Nouveautés en chirurgie : ADK gastrique

Utilité de la cœlioscopie +

lavage

S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh

Reims 1

Adk gastrique : Carcinose non vue l’imagerie

- Carcinose macro. chez 20% des patients

-Lavage positif chez 13% des patients sans carcinose macro.

Coelio préop :

Carcinose ou cy+ chez 36% des patients

Bilan radio négatif

Valeur pronostic des CY+

Méta-analyse sur rôle pronostic CY+ •64 études •12 883 patients •Détectées par :

•Cytology •Immunohistochimie •PT-PCR

•Facteur de mauvais pronostic en multivarié (HR 2.45; 95% CI 2.04 - 2.94)

Septembre 2015

Cy- Cy+

Valeur pronostic des CY+

Que disent les référentiels

• Tous plutôt en faveur d’une coelio + lavage – NCCN guidelines staging laparoscopy + à partir de IB – ESMO, ESSO, ESTRO guidelines staging laparoscopy avec ou sans lavage à partir de IB

• Pas de consensus sur la les conséquences de CY+

– NCCN guidelines CY+ = pas de traitement curateur – Guidelines Européens ne commentent pas les conséquences de CY+ – Guideline allemand CY+ =M1

Dans notre pratique au CHU

Coelio + lavage + pose de PAC quasi systématique sauf rare T1

Si CY+ PC- patients pris en charge à visée curative mais … •Refaire une coelio après chimio adjuvante ?

Prise en charge des patients CY+PC-

Survie à 2 ans

Survie à 5 ans

Faveur chir Faveur chir+CIP

Faveur chir Faveur chir+CIP

CY+ carcinose –

Survie des patients à 2 ans et à 5 ans

Amélioré par la CIP

+++si associée lavage péritonéale Survie à 2 ans

Faveur chir+chip Faveur lavage + chir+CIP

Nouveautés en chirurgie : ADK gastrique

Chirurgie palliative

S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh

Reims 9

Place de la chirurgie palliative pour les cancers

localement avancées

20–75 ans avec adk gastrique et un critère de non guérison

• 2 à 4 MH (1 à 5cm)

•Carcinose (diaphragm or peritoneum caudal to the transverse colon without massive ascites or intestinal obstruction)

• ADP métastatique para-aortic audessus du troncoeliaque ou au dessous de l’AMI

Lancet oncology mars 2016

Étude fermée à l’analyse intermédiaire pour futilité

• Survie à 2 ans

chir + chimio = 25·1% (16·2–34·9)

chimio seule = 31·7% (21·7–42·2)

Nouveautés en chirurgie : ADK pancréas

Chimiothérapie néoadjuvante

S. Deguelte

Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh Reims

11

Étude rétrospective base de données américaines 2002-2011

Analyse en ITT

Stade III = T4 M0 envahissement du tronc cœliaque ou de l’AMS

Surgery 2016

Survie chez les R0

Ouverture de l’essai Panda prochainement

Nouveautés en chirurgie : ADK pancréas

Complications de la DPC

S. Deguelte

Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh Reims

13

Mortalité à 90 jours

Mortalité conditionnelle = exclusion des décès survenus avant 30j

Mortalité à 90 jours double celle de 30jours

Mortalité 2 fois plus élevé si centre de petit volume pour chir pancréatique

Nouveautés en chirurgie : TNE

Curage mésentérique des TNE du grêle

S. Deguelte Service de chirurgie digestive et endocrinienne du Pr Kianmanesh

Reims

15

Présentation des TNE du grêle 16

(1) Walter T, Hépato-Gastro 2013 (2) Norlén O, World journal of surgery 2012

Métastases hépatiques (30-50% )

Carcinose péritonéale (15-20%)

ADP mésentérique (> 80%)

Primitif < 20 mm Xple 30%

2013

2013

Lymphadénectomie régionale (>8 ganglions)

+ résection du primitif

Améliore survie des TNE du grêle

Original Paper

Neuroendocrinology DOi: 10 .1159 / 000441423

Recetvvd: y 1-4, 21' Acc ted fter revis Publlshed on!lf'l9: O.

Toward a Preoperative Classification of Lymph Node Metastases in Patients with Small Intestinal Neuroendocrine Tumors in the Era of lntestinal-Sparing Surgery

Sophie Lardière -Deguelte • Louis de Mesti erb François Appér é• Marie-Pierre Vullierm ed Magaly Zappa d Christi n e Hoeffe l< Marleny Noaves• Hedia Brixib Olivia Henticr Philippe Rus zniew skir Guillaume Cadiot b Yves Panis • Reza Kianm anesh •

1

Quelle chirurgie : Facilement résécable (0, 1, 2) 20

Economiser du grêle 8 ganglions

2

OUI +/- résection iléo-caecale selon localisation du primitif

Quelle chirurgie : Facilement résécable (0, 1, 2 )

Palper tout le grêle Tumeurs multiples ++++

22

Quelle chirurgie : difficilement résécable (3)

• +/- Colectomie droite • Épreuve de clampage de

l’AMS

3

Ne pas considérer à tort comme non résécable

Metformine dans les TNE

• Metformine (biguanide, effets anti hyperglycémiants,) – Mécanisme d'action complexe

• augmente la sensibilité à l'insuline des tissus utilisateurs de glucose, participe à l'inhibition de la néoglucogenèse et diminue la résorption intestinale du glucose

• activité antiproliférative diminue les niveaux d'insuline et d'IGF 1 • inhibe la voie mTOR en favorisant l'activation de l'AMP-activated protein kinase (AMPK)

– 0,1 € /comprimé

• Amélioration de la survie dans de nombreux cancer (rein, CHC, pancréas, sein…)

ESMO 2016

ienne

Metformine dans les TNE

• Etude multicentrique rétrospective ital – N = 445 patients TNE pancréatique traitée par everolimus +/- sandostatine – 53% des patients étaient diabétiques

• 25,2% metformine • 20,4% insuline • 7,7% conseils hygiéno-diététiques

– SSP • metformine 44.2 mois (36.4-61.9) • patients non diabétiques 15.1 mois (11.3-20.1) • patients diabétiques sous insuline 20.8 mois (16.5-29.5) (p<0.00001)

– Multivariée prise de metformine

• facteur pronostic + indépendant (HR=0.45 ; 0.26-0.76 ; p=0.003)

• Par activité anti mTor, pourrait avoir une synergie d’action avec l’everolimus ?

ESMO 2016

Merci de votre attention