Cas cliniques

DOI of or1Departme

General Hospi2Departme

Toronto, Onta

CorrespondEndovascularToronto, ON, C

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Nouvelle utilisation d’une endoproth�eseaortique

G. Roche-Nagle,1 M. de Perrot,2 T.K. Waddell,2 G. Oreopoulos,1 B.B. Rubin,1 Toronto, Canada

L’essor et le succ�es du traitement endovasculaire des an�evrysmes de l’aorte abdominale aconduit au d�eveloppement de techniques interventionnelles pour le traitement de pathologiesde l’aorte thoracique. Ces maladies, dont les an�evrysmes de l’aorte thoracique, les dissectionsaigues et chroniques de type B, les ulc�eres p�en�etrants de l’aorte, et les ruptures traumatiques del’aorte, conduisent les chirurgiens �a r�ealiser des r�eparations chirurgicales ouvertes chez despatients �a haut risque. La nature mini-invasive du traitement endovasculaire thoracique estune alternative th�erapeutique attractive. Nous pr�esentons deux cas d’endoproth�eses couvertesd�eploy�ees dans l’aorte thoracique afin de r�ealiser la r�esection de parois aortiques infiltr�ees pardes tumeurs et �eviter ainsi une intervention chirurgicale vasculaire majeure comportant habituel-lement une interposition proth�etique. Ce pourrait devenir une nouvelle modalit�e d’utilisation desendoproth�eses aortiques.

Depuis le premier rapport de r�eparation endovascu-

laire d’un an�evrysme de l’aorte abdominale en

1991,1 la technique a pris une place majeure dans

la r�eparation des an�evrysmes de l’aorte abdominale,

comptant pour plus de 40% des r�eparations�electives des an�evrysmes de l’aorte abdominale aux

Etats-Unis.2 Les endoproth�eses aortiques sont�egalement utilis�ees actuellement dans le traitement

des dissections aortiques,3 des l�esions traumati-

ques,4 et des ruptures d’anevrysmes.5 De plus, un

cas de mise en place d’une endoproth�ese aortique

visant �a faciliter la r�esection d’un carcinome bron-

chique m�etastatique a �et�e d�ecrit, �evitant ainsi une

intervention vasculaire majeure.6 Ici, nous pr�esen-

tons deux autres cas de mise en place d’endo-

proth�eses aortiques utilis�ees comme traitement

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.06.022.

nt of Vascular and Endovascular Surgery, Torontotal, Toronto, Ontario, Canada.

nt of Thoracic Surgery, Toronto General Hospital,rio, Canada.

ance: Graham Roche-Nagle, Department of Vascular andSurgery, Toronto General Hospital, 200 Elizabeth Street,anada, M5G 2C4, E-mail: grnagle@rcsi.ie

2009; 23: 787.e1-787.e5j.acvfr.2010.05.001ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

adjuvant avant r�esection carcinologique en bloc

d’un sarcome et d’un carcinome non �a petites

cellules envahissant la paroi aortique.

OBSERVATION 1

Une patiente de 43 ans aux ant�ec�edents de chrondro-

sarcome r�ecidivant pr�esentait une nouvelle r�ecidive

au niveau de la huiti�eme vert�ebre thoracique (T8)

(Fig. 1A). La tumeur s’�etendait �egalement au

niveau de la face post�erieure de l’aorte en regard de

T8 (Fig. 2). Avant r�esection de la pr�ec�edente r�ecidive,

une radioth�erapie pr�eop�eratoire avait �et�e r�ealis�ee et

l’art�eriographie m�edullaire pr�eop�eratoire identifiait

le niveau de l’art�ere d’Adamkiewicz, qui naissait en

T10. Chez cette patiente, une approche s�equentielle�etait d�ecid�ee en r�eunion pluridisciplinaire. Une

lib�eration post�erieure initiale de la tumeur �etait

associ�ee �a une laminectomie et une reconstruction

spinale. Ensuite, une endoproth�ese couverte thora-

cique (Talent�; Medtronic, Minneapolis, Minnesota,

E-U) de 24 mm de diam�etre et 100 mm de long �etait

mise en place, �epargnant l’art�ere d’Adamkiewicz.

L’endoproth�ese recouvrait le segment suppos�eenvahi par le sarcome, avec des marges de s�ecurit�eproximale et distale au niveau de l’aorte saine

(Fig. 1B). Il n’�etait pas not�e de complication

851.e1

Fig. 1. A Coupe coronale d’imagerie par r�esonance

magn�etique (s�equences short TI inversion recovery/fluid

attenuation inversion recovery [STIR/FLAIR]) montrant une

nouvelle r�ecidive envahissant et d�etruisant la huiti�eme

vert�ebre thoracique ( fl�eche), avec envahissement limit�e

des vert�ebres sus- et sous-jacentes. B Endoproth�ese

Talent couvrant la zone infiltr�ee par la tumeur ( fl�eche),

avec des marges de s�ecurit�e proximale et distale en aorte

saine.

851.e2 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

neurologique postop�eratoire. L’endoproth�ese facili-

tait ensuite la totalisation de la r�esection tumorale en

bloc comprenant des r�esections costales, pulmonai-

res, des corps vert�ebraux, et de paroi aortique par

thoracotomie gauche. Au cours de cette dissection, il�etait n�ecessaire de passer par un plan tissulaire p�eri-

aortique pour rendre possible la r�esection de la masse

tumorale. A la fin de la dissection, une zone d’environ

5x3 mm d’endoproth�ese �etait visible. Les suites

op�eratoires de cette patiente �etaient compliqu�ees par

la survenue d’un empy�eme duthorax etde la colonne

vert�ebrale �a 6 semaines de l’intervention. Ceci

n�ecessitait un large d�ebridement, une d�ecortication,

une thoracoplastie, etune couverture du mur ant�ero-

lat�eral de la colonne vert�ebrale, de la dure-m�ere et de

l’aorte par du tissu sain vascularis�e. La patiente pou-

vait alors sortir et demeurait en bonne sant�e sous

antibioth�erapie au long cours.

OBSERVATION 2

Un homme de 52 ans pr�esentait une masse du lobe

sup�erieur droit envahissant l’art�ere sous-clavi�ere

ainsi que le dome de l’arche aortique (Fig. 3). Le

patient avait eu une pr�ec�edente thoracotomie mais

la tumeur avait alors �et�e consid�er�ee non r�es�ecable

du fait de l’atteinte du dome aortique. Le patient

nous �etait donc adress�e pour prise en charge. Apr�es

concertation multidisciplinaire, il �etait d�ecid�e de

faciliter la r�esection tumorale par mise en place

premi�ere d’une endoproth�ese aortique. La chirurgie

conventionnelle consistant en une r�esection aor-

tique puis une interposition proth�etique sous cir-

culation extra-corporelle, aurait �et�e associ�ee �a la

possible morbidit�e inh�erente �a l’anticoagulation et �al’acc�es vasculaire utilis�e pour l’assistance partielle.7

La strat�egie op�eratoire consistait �a couvrir l’art�ere

sous-clavi�ere gauche et la carotide commune gau-

che avec l’endoproth�ese pour permettre d’avoir une

zone d’ancrage proximale ad�equate, c’est pourquoi

un pontage inter-carotidien �etait n�ecessaire avant le

d�eploiement de l’endoproth�ese. Les interventions�etaient r�ealis�ees de mani�ere s�equentielle. Le patient�etait amen�e au bloc op�eratoire et un pontage inter-

carotidien droit-gauche �etait r�ealis�e avec une pro-

th�ese de 7 mm en Dacron. La carotide gauche �etait

li�ee �a l’origine pour minimiser le risque d’endofuite.

Ensuite, une endoproth�ese thoracique (Talent) de

30 mm de diam�etre et 150 mm de long, �etait

positionn�ee juste apr�es le tronc art�eriel brachio-

c�ephalique sous arret ventriculaire rapide pour

permettre un d�eploiement pr�ecis. Ensuite, un plug

de type Amplatzer� (AGA Medical Corporation,

Fig. 2. Coupes axiales d’imagerie par

r�esonance magn�etique A (STIR/

FLAIR) et B (avec injection de gado-

linium) montrant un chon-

drosarcome envahissant et d�etruisant

la huiti�eme vert�ebre thoracique et

touchant la partie post�erieure de

l’aorte ( fl�eche).

Fig. 3. Tomodensitom�etrie montrant l’infiltration carcinomateuse de la paroi aortique sur les coupes axiales A et

coronales B ( fl�eche).

Vol. 23, No. 6, 2009 Cas cliniques 851.e3

Plymouth, Minnesota, E-U) �etait positionn�e dans

l’art�ere sous-clavi�ere gauche proximale pour �eviter

les endofuites. L’endoproth�ese couvrait la zone

concern�ee par l’infiltration tumorale, avec des mar-

ges de s�ecurit�e proximale et distale de 4 cm en aorte

saine (Fig. 4). Cinq jours plus tard, le patient avait

une lobectomie sup�erieure gauche avec r�esection en

bloc de la paroi d’aorte thoracique infiltr�ee, sacrifiant

l’art�ere sous-clavi�ere gauche, le nerf phr�enique

gauche et le nerf r�ecurrent gauche. La zone res�equ�ee

incluait l’adventice et la quasi-totalit�e de l’�epaisseur

de la m�edia, sur environ 3 cm de large et un quart de

la circonf�erence aortique. Aucun clampage aortique,

ni anastomose proth�etique vasculaire n’�etait

n�ecessaire pour la r�esection tumorale. Les marges�etaient n�egatives �a l’examen des coupes congel�ees et

permanentes. L’examen histologique concluait �aun ad�enocarcinome pulmonaire peu diff�erenci�e(T4N0M0), et une radioth�erapie ainsi qu’une chi-

mioth�erapie postop�eratoire �etaient recommand�ees.

Fig. 4. Tomodensitom�etrie apr�es r�eparation endovasculaire de l’aorte thoracique avant r�esection du carcinome en

coupes axiales A et coronales B ( fl�eche).

851.e4 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

Le patient sortait au onzi�eme jour postop�eratoire et

restait en bonne sant�e au dernier suivi.

DISCUSSION

La plupart des pathologies de l’aorte thoracique sont

graves et/ou menacantes. Leur traitement chirurgi-

cal est associ�e �a des taux relativement �elev�es de

mortalit�e (7-12% apr�es traitement �electif et jusqu’�a40% en cas d’urgence).8,9 Le d�eveloppement r�ecent

des endoproth�eses aortiques avait pour but de

r�eduire la morbidit�e et la mortalit�e cons�ecutives au

traitement des diff�erentes pathologies de l’aorte

thoracique.

De nombreuses �etudes ont d�ecrit une r�esection

combin�ee de l’aorte thoracique chez les patients

ayant une tumeur thoracique.10-12 Les diff�erents

aspects techniques des cas de r�esection aortique pour

envahissement tumoral local ont �et�e d�ecrits dans la

litt�erature chirurgicale thoracique g�en�erale. Certains

chirurgiens pr�ef�erent utiliser un shunt passif entre

l’aorte ascendante et l’aorte descendante pour �eviter

d’utiliser une circulation extra-corporelle,13,14 alors

que d’autres pr�ef�erent une circulation extra-corpo-

relle partielle qu’ils consid�erent comme un support

s�ecuris�e et valid�e.7,15 Cependant, malgr�e l’am�eliora-

tion des techniques chirurgicales, une intervention

chirurgicale combin�ee oncologique et aortique est

associ�ee �a un risque de complications majeures.

Les infections d’endoproth�eses thoraciques ont �et�erarement rapport�ees.16 Cependant, la visualisation

directe d’une endoproth�ese repr�esente une possibilit�erare et potentiellement menacante au cours de l’ex-

ploration chirurgicale, comme cela �etait le cas dans

notre seconde observation. L’endoproth�ese expos�ee

pr�esente un risque h�emorragique �a court terme et

infectieux �a long terme. La priseen charge optimale et

les r�esultats �a long terme de ces endoproth�eses

expos�ees restent peu clairs. Meme si il semble rai-

sonnable de pr�eserver une endoproth�ese expos�ee

couverte par du tissu autog�ene, peu de donn�ees

supportent cette strat�egie th�erapeutique.17 Les

r�esultats �a court terme de cette approche sont

encourageants mais les cons�equences �a long terme

restent inconnues. Les auteurs recommandent

cependant la couverture tissulaire de toute proth�ese

expos�ee lors de la r�esection. L’ablation de l’endo-

proth�ese et la r�eparation art�erielle reviendrait �aconfronter le chirurgien �a tous les probl�emes tech-

niques que ce dernier esp�erait �eviter en utilisant une

endoproth�ese de premi�ere intention. Il est important

de noter que si une r�eparation aortique ouverte avait�et�e r�ealis�ee dans ce cas, des d�efis identiques auraient

exist�es. Il est impossible d’estimer la proportion de

circonf�erence art�erielle qu’il est possible d’exposer

avec s�ecurit�e, mais les auteurs pensent que<50% de

circonf�erence expos�ee est une limite acceptable.18

Notre exp�erience, comme celle d’autres auteurs6

d�emontre qu’une endoproth�ese aortique peut tout �afait etre utilis�ee pour permettre la r�esection carci-

nologique en bloc d’une tumeur ainsi que de la paroi

aortique infiltr�ee sans n�ecessiter de clampage ni

d’assistance circulatoire, r�eduisant ainsi potentiel-

lement la morbidit�e et la mortalit�e associ�ee �a ce type

de chirurgie. La nature mini-invasive des endo-

proth�eses thoraciques en fait une alternative

attractive lors de l’envahissement tumoral des

art�eres de gros calibre. Nous pr�esentons deux cas

d’endoproth�eses couvertes d�eploy�ees dans l’aorte

thoracique afin de r�ealiser une r�esection en bloc de

la tumeur avec la paroi aortique, permettant d’�eviter

Vol. 23, No. 6, 2009 Cas cliniques 851.e5

une intervention vasculaire majeure avec inter-

position conventionnelle d’une proth�ese vasculaire.

Dans nos deux cas, des marges n�egatives �etaient

obtenues et les patients sortaient rapidement de

l’hopital apr�es la proc�edure chirurgicale principale.

Nous anticipons que les endoproth�eses aortiques

pourraient devenir une nouvelle arme valide dans

l’arsenal du chirurgien vasculaire confront�e �a des

r�esections oncologiques.

R�EF�ERENCES

1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intralumi-

nal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann

Vasc Surg 1991;5:491-499.

2. Dillavou ED, Muluk SC, Makaroun MS. Improving

aneurysm-related outcomes: nationwide benefits of endo-

vascular repair. J Vasc Surg 2006;43:446-451.

3. Verhoye JP, Miller DC, Sze D, Dake MD, Mitchell RS.

Complicated acute type B aortic dissection: midterm results

of emergency endovascular stent-grafting. J Thorac Cardio-

vasc Surg 2008;136:424-430.

4. Alsac JM, Boura B, Desgranges P, Fabiani JN, Becquemin JP,

Leseche G for the PARIS-VASC. Immediate endovascular repair

for acute traumatic injuries of the thoracic aorta: a multicenter

analysis of 28 cases. J Vasc Surg 2008;48:1369-1374.

5. Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW.

Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic

aneurysm. Cochrane Database Syst. Rev 2007 (1):CD005261.

6. Marulli G, Lepidi S, Frigatti P, Antonello M, Grego F, Rea F.

Thoracic aorta endograft as an adjunct to resection of a

locally invasive tumor: a new indication to endograft. J Vasc

Surg 2008;47:868-870.

7. de Perrot M, Fadel E, Musot S, de Palma A, Chapelier A,

Dartevelle P. Resection of locally advanced (T4) non-small

cell lung cancer with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac

Surg 2005;79:1691-1696.

8. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta.

N Engl J Med 1997;336:1876-1888.

9. Mastroroberto P, Chello M. Emergency thoracoabdominal

aortic aneurysm repair: clinical outcome. J Thorac Cardio-

vasc Surg 1999;118:477-481.

10. Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, et coll. Surgical resection

for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta.

J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:804-808.

11. Watanabe Y, Kashihara S, Kiyonari N, Tsuji Y, Hisano K,

Okada M. Combined resection of the thoracic esophagus

and thoracic descending aorta. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg

1999;47:495-498.

12. Takahashi T, Suzuki K, Ito Y, Takinami M, Yamashita K,

Kazui T. Aortic arch resection under temporary bypass

grafting for advanced thymic cancer. Jpn J Thorac Cardio-

vasc Surg 2002;50:302-304.

13. Nakahara K, Ohno K, Mastumura A, et coll. Extended

operation for lung cancer invading the aortic arch and

superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:

428-433.

14. Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H, et coll. Extended resec-

tion of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer.

Ann Thorac Surg 1994;57:960-965.

15. Borst HG, Jurmann M, Buehner B, Laas J. Risk of replace-

ment of descending aorta with a standardized left heart

bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:

126-133.

16. Jackson MR, Joiner DR, Clagett GP. Excision and auto-

genous revascularization of an infected aortic stent graft

resulting from a urinary tract infection. J Vasc Surg 2002;36:

622-624.

17. Costanza M, Amankwah K, Gahtan V. Local tissue coverage

for the management of exposed endografts. Vascular

2008;16:44-47.

18. Sasahara H, Sueyoshi S, Tanaka T, Fujita H, Shirouzu K.

Evaluation of an aortic stent graft for use in surgery on

esophageal cancer involving the thoracic aorta: experi-

mental study. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004;52:

231-239.