rfilf(fremmd(tdtIr

d

NJ

c

M

LdelSdrLlpadtltlcsltLuLécfiLfSpedpPpl

Actualités (jeudi 18 mars 2010 — 16 h 00—18 h 00)

une prise en charge chirurgicale urgente. Il s’agit d’exclure laporte d’entrée en remplacant l’aorte ascendante et de traiter,selon les cas, l’insuffisance aortique, l’atteinte coronaire et celledes TSA. En cas d’extension de la dissection, les deux chenaux del’aorte distale sont rapprochés puis encollés pour leur faire suppor-ter l’anastomose prothétique. Malgré les améliorations techniquesvisant à une protection myocardique et à une réanimation opti-males, cette chirurgie reste grevée d’une mortalité de 25 %. Lesfacteurs intrinsèques aux patients sont les déterminants de ce pro-nostic. Une alternative endovasculaire concerne certains patientsâgés ou porteurs de comorbidités sévères, jugés à risque chirur-gical prohibitif. La mise au point d’endoprothèses couvertes del’aorte ascendante se heurte, néanmoins, à de sérieuses difficultésanatomiques et hémodynamiques.Les dissections de type B épargnent l’aorte ascendante. Leur ported’entrée se situe à proximité de l’ostium de l’artère sous-clavièregauche. Le contrôle de l’hypertension artérielle est toujours indis-pensable. Selon la disposition du lambeau séparant le vrai dufaux-chenal, la survenue d’un arrachement de ce lambeau à proxi-mité d’une collatérale ou d’une compression hémodynamique d’unostium, le caractère circulant ou non du faux-chenal et son effetcompressif sur le vrai chenal, peut survenir une malperfusion vis-cérale ou des membres. Cette malperfusion constitue une urgencechirurgicale. Le plus souvent, une chirurgie « ad hoc » permet derétablir la circulation sans intervenir directement sur l’aorte dis-séquée. Parfois peut être effectuée une fenestration intimale,visant à ouvrir le lambeau pour obtenir une perfusion adéquatedes deux chenaux. Les techniques endovasculaires permettentd’effectuer cette fenestration ou d’ouvrir l’ostium d’une collaté-rale par voie percutanée. Le traitement de la porte d’entrée parmise en place d’une endoprothèse couverte est également unealternative. Les résultats tardifs de cette procédure sont en coursd’évaluation. Les formes d’emblée anévrismales peuvent justifierun remplacement aortique conventionnel, effectué chaque fois quepossible au-delà du 15e jour pour obtenir des zones de suturesplus solides.

doi:10.1016/j.jmv.2010.01.071

Pourquoi dépister une sténose des artères rénales(SAR) chez l’insuffisant cardiaque (IC) ?A. Karras , E. Guiard , M. Roland , C. d’Auzac , C. Jacquot ∗Service de néphrologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20,rue Leblanc, 75015 Paris, France∗Auteur correspondant.

Mots clés : Sténose ; Artères rénales ; Insuffisant cardiaque

Les SAR bilatérales ou sur rein unique > 70 %, les seules rete-nues ici car les seules susceptibles d’avoir un retentissementhémodynamique, peuvent avoir une responsabilité dans la décom-pensation d’une IC. Dans l’association IC réfractaire-SAR bilatérale,l’angioplastie permet habituellement de faire régresser l’IC, etsouvent l’insuffisance rénale, et disparaître des œdèmes aigus dupoumon (OAP) itératifs. Dans la pratique quotidienne, la préva-lence des SAR au cours de l’IC est méconnue et une SAR rarementcherchée. La prévalence des SAR bilatérales est de 1,6 % dans unesérie de 1235 patients (pts) consécutifs soumis à un cathétérismecardiaque gauche ou à une coronarographie avec exploration sys-tématique des artères rénales. Au cours de l’IC avec FE < 40 %,27 % des pts ont une SAR et 7 % une SAR bilatérale ou sur reinunique. Lorsqu’elle est cherchée systématiquement une SAR estmise en évidence chez 68 % des pts présentant simultanément une

IC sévère et une IR mais chez seulement 18 % des pts n’ayantpas d’IR. Dans l’IC, la présence d’une SAR est associée à unmoindre recours aux IEC/ARA II, une surmortalité et un double-ment du nombre et de la durée des hospitalisations. Or dans unesérie rétrospective de 196 pts avec SAR et IR, le pronostic vital et

rcrp

d

95

énal est meilleur chez les pts traités par IEC qu’ils aient béné-cié ou non d’une angioplastie préalable. T.G. Pickering a décrit

e premier en 1988 la disparition des OAP et l’amélioration de laonction rénale avec un recul moyen de 28 mois après angioplastie8 pts) ou revascularisation chirurgicale (3 pts) chez 11 pts souf-rant d’OAP itératifs, d’HTA, d’IRC et de SAR bilatérales ou surein unique (9 pts) ou unilatérale (2 pts). Un résultat peu différentst obtenu chez 17 pts après revascularisation chirurgicale des 2 ARais avec un décès, un OAP et une IRC terminale après un suivioyen de 2,4 mois. La seule angioplastie rénale permet également’améliorer les angors instables. Dans une série récente de 39 pts7 normotendus) avec OAP flash et/ou IC congestive malgré un trai-ement « maximal », IRC et SAR bilatérale, l’angioplastie est suivie’une diminution drastique du nombre et de la durée des hospi-alisations, d’une augmentation du nombre de pts recevant desEC, et chez 51 %, d’entre eux d’une amélioration de la fonctionénale.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.072

ouvelles imageries du cœur.-N. Dacher

Service de radiologie centrale, CHU de Rouen, 76031 Rouenedex, France

ots clés : Imagerie cardiaque ; TDM ; IRM

’imagerie cardiaque a été bouleversée par l’apparition de l’IRM etu scanner multidétecteur (MDCT). Une communauté est apparuen France composée de radiologues et de cardiologues investis idéa-ement en binômes selon la recommandation du groupe d’interfaceFR—SFC. Cette communauté s’est structurée autour de recomman-ations de bonne pratique, d’un DIU national et de protocoles deecherche (Evascan).es avantages de l’IRM sont nombreux, au premier rang desquels’absence de radiation ionisante. Il s’agit d’un examen de référenceour la fonction systolique, l’étude du myocarde, du péricarde. Lesnalyses fonctionnelles sont précises en l’absence de zone d’ombre,’approximation géométrique (masse, cinétique globale et segmen-aire, de repos ou avec stress inotrope). De même, on peut analysera perfusion de repos ou sous vasodilatateurs. Le rehaussementardif est une technique essentielle, la seule capable de montrer’extension transmurale d’une nécrose, la fibrose dans le cadre desardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées. L’IRM est indispen-able dans les suspicions de syndrome coronaire aigu car elle permete diagnostic différentiel entre infarctus, myocardite, cardiomyopa-hie de tako-tsubo.’IRM est précise dans l’analyse de la viabilité du myocarde avantne procédure de revascularisation.es limites de l’IRM concernent essentiellement la disponibilité desquipements et la complexité de la mise en œuvre des examensardiaques qui requièrent un fort investissement intellectuel etnancier.e MDCT est une technique plus récente, dont les progrès ont étéulgurants. Il permet une analyse synchronisée à l’ECG très résolue.a capacité à éliminer une maladie coronaire (VPN) chez un patientrésentant une douleur atypique et un risque prétest intermédiairest bien établie. Son inconvénient principal réside dans l’irradiationélivrée aux patients et doit rendre son utilisation prudente, enarticulier avant 40 ans et chez la femme.armi les autres applications du MDCT, on citera l’exploration desontages aortocoronaires, les anomalies de naissance ou de trajet,e suivi des cardiopathies congénitales opérées, le bilan préopé-

atoire des valvulopathies. La place du scanner coronaire dans leadre de l’évaluation du risque et du bilan préopératoire d’une chi-urgie lourde n’est pas encore clairement établie, même si cetteratique a tendance à augmenter.

oi:10.1016/j.jmv.2010.01.073