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PFIC1
Nouvelles techniques pour préserver les glandes
parathyroïdes en chirurgie thyroïdienne
DM Hartl, F DeLeeuw, I Breuskin, H Mirghani, M Abbaci, H Mirghani, C Laplace-Builhé
Département de Cancérologie Cervico-Faciale
Plate-Forme Imagerie et Cytométrie, UMR 8081
PFIC
Introduction
Préservation de la fonction parathyroïdienne en chirurgie thyroïdienne> Identification
> Dissection sous-capulaire de la thyroïde> Préservation de la vascularisation> Réimplantation éventuellement
Malgré ces précautions> Hypoparathyroïdie transitoire 20-50% > Hypoparathyroïdie permanente 1-10%
Lorente-Poch et al, BJS 2015;102:359Fewins J et al, Otolaryngol Clin N Am 2003;36:189Rios-Zambudio A et al, Ann Surg 2004;240:18Dalbridge et al, Arch Surg 1999;134:1389Wilson RB et al, World J Surg 2000;24:722
PFIC
Introduction
Imagerie de fluorescence dans le spectre proche-infra-rouge> Illumination avec une lumière laser 700-785 nm
• Absorption d’énergie lumineuse
> Puis émission d’une autre énergie lumineuse• Détectée >785-800 nm• Détectée par une sonde ou une caméra infra-rouge
>La molécule fluorescente peut être naturelle in-situ ou bien injectée : fluorophore (vert d’indocyanine)
PFIC4
Vahrmeijer A et al Nat Rev Clin Oncol. 2013 September ; 10(9): 507.
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PFIC
Imagerie de Fluorescencedans le proche infra-rouge
Émissions lumineuses dans le proche infra-rouge (>800nm)
La lumière peut-être détectée jusqu’à 5mm de profondeur
Les structures lumineuses plus profondes ne seront pas détectées
13/09/2017
5
PFIC
NIR avec vert d’indocynanine : carcinome hépato-cellulaire
Verbeekl FP et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:626
Rutger M et al. World J Surg 2015;39:1069
PFIC
Applications
Cartographie tumorale Ganglion sentinelle Angiographie
>Anastomoses digestives
> Lambeaux de reconstruction Parathyroïdes :
> 1/ Autofluorescence : identification des glandes PTH avec une fluorescence naturelle
> 2/ Angiographie : vérification de la vascularisation en injectant un fluorophore
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PFIC8
Autofluorescence
Détection peropératoire des glandes parathyroïdes SANS INJECTION D’AGENT DE CONTRASTE Illumination par une source lumineuse laser à 785 nm Autofluorescence dans le proche infrarouge : 800-850 nm
McWade MA et al,J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4574
PFIC9
Illumination à 785 nm (Paras C et al, J Biomed Optics 2011;16:067012)
Autofluorescence
PFIC10
World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.
PFIC11
Autofluorescence
• Fluobeam® 800 de Fluoptics (Grenoble)
• λex: 750nm • λem: >800nm
• Non-invasif• Haute sensibilité • Bonne résolution• Interface de contrôle
via PC
PFIC12
Autofluorescence des glandes parathyroïdes
PFIC13
AutofluorescenceÉtude pilote
Étudier l’imagerie per-opératoire par autofluorescence in-vivo des glandes parathyroïdes
Comparée à l’identification visuelle par le chirurgien
L’autofluorescence est-elle constante ?
La détection d’autofluorescence est-elle réalisable en pratique ? (au bloc opératoire)
PFIC15
Patients et méthodes
- Identification visuelle positive de la PTH par le chirurgien : Gold Standard
- Comparée à la visualisation de la PTH sur l’écran, avec autofluorescence
- Vrais positifs/faux positifs
- Vrai négatifs/faux négatifs
PFIC
13/09/2017
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Patients et méthodes
P4 droit
Fil de vicryl
« Vrai positif »
PFIC
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Patients et méthodes
P3 gauche
Vicryl
« Vrai positif »
PFIC
Patients et méthodes
Ganglion : vrai négatif
PFIC20
Nombre de parathyroïdes identifiées
81
Vrais Positifs 80
Vrais Négatifs 25
Faux Positifs 10
Faux Négatif(PTH à l’examen extemporané)
1
Sensibilité 98,8%
Specificité 71,4%
Exactitude 89,7%
Premiers résultatsRésultats
Nombre de patients:
35
PFIC
Faux positifs
Colloïde
PFIC
Faux positifs
PTH
Graisse brune
Vicryl
PFIC
Faux positifs
Graisse brune
PFIC24
Adénome parathyroïdien
PFIC25
ValidationEx Vivo
Histologie = PTH
Laryngectomie totale
PTHPTH
L’autofluorescence persiste >1 h ex-vivoPersiste après fixation
PFIC
Autofluorescence des glandes parathyroïdes
World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.
Intraoperative near-infrared autofluorescence imaging of parathyroid glands.Ladurner R, Smmerey S, Arabi NA, Hallfeldt KK, Stepp H, Galwas JK.
Surg Endosc 2016 Nov 14. [Epub ahead of print]
PFIC28
Détection signal fluorescent Dissection Mise en evidence de la PTH
Aide à la détection des parathyroïdes
C’est une sorte de « neuromonitorage » des glandes parathyroïdes
PFIC
Video (Quest®)
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PFIC
Autofluorescence des parathyroïdes
Non-invasive Rapide et facile Très sensible Possible avec
différentes machines
Faux positifs> Graisse brune
Signal variable parfois faible
Pas de localisation en profondeur
Subjective
PFIC
Angiographie
Réalisée après identification des PTH Injection intraveineuse du vert d’indocyanine Visualisation de la vascularisation des PTH Visualisation de la perfusion des PTH
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PFIC
Angiographie
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Br J Surg 2016 Apr;103(5):537
PFIC
ICG score 2
ICG score 1
ICG score 0 Br J Surg 2016
Apr;103(5):537
Patients avec score 2 = aucune hypocalcémie à J1
PFIC
Angiographie
Étude prospective randomisée
138 patients avec angiographie score 2
Bras 1 : dosage de la calcémie et supplémentation habituelle
Bras 2 : ni dosage ni supplémentation
ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780
PFIC
Angiographie
Critère de jugement principal : calcémie normale à J10
Si les 2 bras sont équivalents, on peut surseoir au dosage de la calcémie et à la supplémentation pour patients ayant un score angiographique >2
ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780
PFIC
Conclusion
L’autofluorescence dans le proche infrarouge après illumination par laser à 750-785 nm permet d’identifier les PTH avec une haute Se et Sp
L’angiographie dans le proche infrarouge permet de vérifier la vascularisation des PTH
À l’avenir : IDENTIFIER & VERIFIER Les études futures doivent :
> Standardiser l’autofluroescence pour la rendre plus objective et mesurable
> Evaluer l’effet de la combinaison des 2 techniques sur le taux d’hypocalcémie post-opératoire
PFIC39
MERCI