nov 2005

Induction au masqueInduction au masqueSévoflurane chez l’AdulteSévoflurane chez l’Adulte

Gilles AMOIGNON

Hugues DERIAZ

Hôpital St Antoine PARIS

nov 2005

Induction au masqueInduction au masqueBut

InhalationInhalation

Atteindre un degré suffisant d’anesthésieAtteindre un degré suffisant d’anesthésie

nov 2005

Profondeur d’anesthésieProfondeur d’anesthésieGuédel - 1937

Stade 1Stade 1 Répond aux ordres simples Analgésie, amnésie, sédation

Stade 2 (= DANGER)Stade 2 (= DANGER) Inconscient : chute d’objetInconscient : chute d’objet MydriaseMydriase Hyperréactivité réflexeHyperréactivité réflexe

Vomissements, toux, spasmesVomissements, toux, spasmes agitationagitation,,

Stade 3 (Masque laryngé)Stade 3 (Masque laryngé) Perte réflexe ciliairePerte réflexe ciliaire Pupilles divergentesPupilles divergentes

Stade 3 profond (Intubation)Stade 3 profond (Intubation) Ventilation diaphragmatique Pupilles recentrées

puis resserrées

nov 2005

Anesthésie par InhalationAnesthésie par Inhalationprincipes

Constante de tempsConstante de temps = Volume / Débit= Volume / Débit SolubilitéSolubilité

sang/gaz = 13/20 = 0,65

= . Vol / Débit

8 LGaz : 20 Mol

Sang : 13 Mol

0,95

3 τ

4 L/min

= 8/4 = 2 min

nov 2005

CinétiqueCinétiqueAccélération de l’Induction

SolubilitéSolubilitésang/gaz

étape pulmonaire limitante

VentilationVentilation= apports en anesthésique= apports en anesthésique

ConcentrationConcentration Effet concentrationEffet concentration

NN22O seulement (vol O seulement (vol )) Conc cérébrale utileConc cérébrale utile

= effet seuil= effet seuil

Effet 2Effet 2ee gaz N gaz N22OO Mais dysfonction évaporateur Addition

SynergieSynergieHypnotique IV, morphiniqueHypnotique IV, morphinique

nov 2005

CinétiqueCinétiqueFrein à l’Induction

Dépression respiratoireDépression respiratoire Récepteurs O2 déprimés dès 0,1 MAC Réponse déprimée à CO2, proportionnelle à sévoflurane

Blocage des VASBlocage des VAS Hyperréactivité réflexe stade 2 GuédelHyperréactivité réflexe stade 2 Guédel

Vomissements, toux, spasmesVomissements, toux, spasmes agitationagitation,,

Canule, assistance ventilatoire : trop tôtCanule, assistance ventilatoire : trop tôt

HypotensionHypotension Rare en ventilation spontanéeRare en ventilation spontanée

nov 2005

PratiquePratiqueConcentrations

Consensus : 8 vol%Consensus : 8 vol%

D’emblée = rapideD’emblée = rapide

ProgressifProgressif EvaporateurEvaporateur

x 2 ou 1 vol% / 2cyclesx 2 ou 1 vol% / 2cycles Circuit réinhalationCircuit réinhalation

Débit Débit 3 L/min 3 L/min

nov 2005

PratiquePratiqueVentilation

Capacité vitaleCapacité vitale Vol réserve Exp+Insp 45 sec au moins Conscient, coopérant

Ventilation profondeVentilation profonde Vol réserve InspVol réserve Insp

Ventilation spontanéeVentilation spontanée Vol courantVol courant

Yurino, Can J Anesth 1993

Yurino, Anesthesia 1995

nov 2005

PratiquePratiqueApnée

Liée à dépression des centres respiratoires bulbairesLiée à dépression des centres respiratoires bulbaires Montée rapide conc cérébrale Hyperventilation

PrévenuePrévenue réinhalationréinhalation

Pancaro, Can J Anesth 2005

Guracha, BJA 1999

nov 2005

PratiquePratiqueDivers

N2ON2O Etudes contradictoires mais souvent complexes Comparaisons (sévo+O2) / (sévo+O2) + N2O

Accélère la traversée des premiers stades Réduit fréquence incidents au stade 2 Pas d’effet sur apnée ou les temps tardifs

DénitrogénationDénitrogénation Sécurité : 6 à 8 min d’apnée avant hypoxie (SpO2 Sécurité : 6 à 8 min d’apnée avant hypoxie (SpO2 < 96%)< 96%) Non indispensable : ventilation préservéeNon indispensable : ventilation préservée

Ventilation assistéeVentilation assistée A éviter avant stade 3A éviter avant stade 3

divergence des pupillesdivergence des pupilles apnéeapnée

Indispensable pour intuber (autrement 6 à 8 min)Indispensable pour intuber (autrement 6 à 8 min) Hypotension Hypotension

nov 2005

PratiquePratiqueCoût

250 ml sévoflurane = 31 inductions250 ml sévoflurane = 31 inductions 8 ml / induction à 8 vol% et 5-8 L/min= x €

PropofolPropofol 31 ampoules = x €31 ampoules = x €

ThiopentalThiopental 16 flacons de 1g = x€16 flacons de 1g = x€ 31 flacons de 1g = x €31 flacons de 1g = x €

nov 2005

PratiquePratiqueIndications

De principeDe principebonne tolérance

De choixDe choix Absence de voie veineuseAbsence de voie veineuse Intubation difficileIntubation difficile

Contre-indications relativesContre-indications relatives HIC, épilepsieHIC, épilepsie

Contre-indications absoluesContre-indications absolues Hyperthermie maligneHyperthermie maligne Estomac plein (induction longue)Estomac plein (induction longue)

nov 2005

ConclusionConclusion

Schéma standardSchéma standard Dénitrogénation 8 vol% Haut débit (8 L/min) de o2/N2O 50/50 (ou 30/70) ventilation profonde

Con : intubation tardive, apnéePro : traversée rapide du st 2, hémodynamique stable

Schéma rapideSchéma rapide Schéma standardSchéma standard Assistance ventilatoire dès l’apnée Assistance ventilatoire dès l’apnée

Con : baisse tensionnelleCon : baisse tensionnellePro : intubation en moins de 3 minPro : intubation en moins de 3 min

Schéma amélioréSchéma amélioré Schéma standardSchéma standard Baisser conc à 4 vol% par paliers de 1 vol% / 2-3 cycles, puis remonter à 8 vol% en Baisser conc à 4 vol% par paliers de 1 vol% / 2-3 cycles, puis remonter à 8 vol% en

palierspaliersPro : Rapide, réduction des apnées (fréquence, durée)Pro : Rapide, réduction des apnées (fréquence, durée)