Nutrition en postopératoire. Quand indiquer la pharmaco-nutrition en postopératoire ?

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ARTICLE IN PRESSModele +UTCLI-2504; No. of Pages 6

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme xxx (2014) xxx–xxx

Développement professionnel continu

Nutrition en postopératoire. Quand indiquer la pharmaco-nutrition enpostopératoire ?

Postoperative nutrition. When to do pharmaco-nutrition in postoperative period?

Cécile Chambriernité de nutrition clinique intensive, unité transversale de nutrition, centre agréé de nutrition parentérale à domicile, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de

Lyon, 93, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France

ésumé

Le patient opéré est soumis à des modifications métaboliques et à une immunodépression physiologique secondaire à l’intervention chirurgicale,ajorant le risque de complications postopératoires, notamment infectieuses. Différents moyens dont la pharmaco-nutrition permettent d’atténuer

e stress chirurgical et de diminuer la morbidité postopératoire. L’administration postopératoire d’une solution nutritive, contenant trois immuno-utriments (arginine, huiles de poissons et nucléotides) (Impact®), permet de diminuer la morbidité postopératoire dans tout type de chirurgieigestive lourde. L’effet est supérieur si le produit est donné en pré- et postopératoire. Cependant, aucune étude n’a été réalisée avec les techniques’ERAS et les résultats ne sont peut-être pas superposables. La forme intraveineuse de la glutamine (Dipeptiven®) réduit les complicationsnfectieuses et la durée de séjour postopératoire. Son administration est recommandée en cas de complications postopératoires majeures si leatient est sous nutrition parentérale. Il y a plus d’incertitudes sur les effets cliniques des huiles de poissons, riches en acides gras polyinsaturés àongues chaînes (EPA et DHA) administrées par voie intraveineuse. La majorité des études montrent qu’elles tendent à diminuer les complicationsnfectieuses et la durée de séjour. Ainsi, chez les patients sous nutrition parentérale et à haut risque de complications, l’utilisation des émulsionsipidiques contenant des huiles de poissons est probablement souhaitable. Une durée minimale d’administration est nécessaire (au moins cinqours) pour escompter avoir des effets bénéfiques. L’utilisation de pharmaco-nutriments doit s’intégrer dans une prise en charge globale du patientn périopératoire dont l’objectif est de diminuer au maximum l’agression postopératoire.

2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Chirurgie ; Immuno-nutrition ; Glutamine ; Huiles de poisson

bstract

Secondary to surgery, patients are subjected to metabolic changes and physiological immunosuppression that increase the risk of infection andther postoperative complications. Several ways, included pharmaco-nutrition, could attenuate surgical stress and reduce postoperative morbidity.he postoperative administration of a diet, containing three immuno-nutrients (arginine, nucleotides and fish oil) (Impact®), reduces postoperativeorbidity in all types of serious gastrointestinal surgeries. The effect is greater when the product is given pre-and postoperatively. It is noticeable that

he effect of immune-nutrition in patients undergoing ERAS techniques has not been investigated. Several studies showed that intravenous form oflutamine (Dipeptiven®) reduces infectious complications and postoperative hospital length of stay. In patient with major postoperative complicationeceiving parenteral nutrition, glutamine administration is recommended. There is more uncertainty about the clinical effects of intravenous fish
ils (EPA and DHA). Most of studies, conducted in small series of patients, showed a tendency to decrease infectious complications and lengthf stay. Therefore, in patients on parenteral nutrition and with a high-risk of postoperative complications, it is probably indicated to use lipid
Pour citer cet article : Chambrier C. Nutrition en postopératoire. Quand

(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2014.02.003

mulsions containing fish oil. A minimum length of administration is requiharmaco-nutrients must be integrated into an overall management of periope

2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

eywords: Surgery; Immune-nutrition; Glutamine; Fish oils

Adresse e-mail : [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2014.02.003985-0562/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

indiquer la pharmaco-nutrition en postopératoire ? Nutr clin métab

red (at least five days) to expect to have beneficial effects. The use ofrative patient whose objective is to reduce the postoperative aggression.

dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2014.02.003

http://www.sciencedirect.com/science/journal/09850562

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C. Chambrier / Nutrition cliniqu

. Introduction

Quel que soit son état nutritionnel, le patient opéré estoumis à des modifications métaboliques et à une immunodé-ression physiologique secondaire à l’intervention chirurgicale,ajorant les complications postopératoires notamment infec-

ieuses. Dans leur arsenal thérapeutique, les médecins ont, àe jour, plusieurs moyens dont la pharmaco-nutrition pour atté-uer le stress chirurgical et diminuer la morbidité postopératoire1–3]. La pharmaco-nutrition est l’utilisation de nutriments,

des doses supérieures aux doses habituellement apportéesar l’alimentation, pour leurs effets spécifiques sur la réponsenflammatoire, immunitaire et la cicatrisation. L’intérêt de cesutriments est de diminuer la morbidité postopératoire. Dansa période périopératoire, de nombreuses études ont montré que’administration entérale ou intraveineuse de certains pharmaco-utriments, souvent associés, pouvait, en réduisant la réponse à’agression, diminuer les complications postopératoires [4]. Cesharmaco-nutriments sont des acides aminés comme l’arginineArg) et la glutamine (Gln), les nucléotides, les acides gras poly-nsaturés à longue chaîne (acide eicosapentanoïque [EPA] etocosahexaénoïque [DHA]) et certains micronutriments commee sélénium, le zinc, les vitamines E, C, etc. Ils doivent êtressociés à un apport nutritionnel correct et en aucun cas ne leemplacent.

. Modifications physiologiques secondaires à lahirurgie

La chirurgie induit de nombreuses modifications neu-oendocriniennes, métaboliques, immunitaires, inflammatoires,igestives, etc., favorisant l’apparition de complications post-pératoires [1–3,5]. La plupart de ces modifications sontecondaires à la stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysairet du système sympathique entraînant une augmentation de laortisolémie et des catécholamines, et à une sécrétion de cyto-ines pro-inflammatoires.

En ce qui concerne les modifications immunitaires post-pératoires, l’immunité cellulaire est diminuée suite à l’actiononjointe du cortisol et des catécholamines qui induisent unéséquilibre du rapport des lymphocytes T-helper 1/lympho-ytes T-helper 2 (Th1/Th2) au profit de l’activité des Th2. Cecie traduit par une diminution de l’activité des lymphocytes T-elper 1 (Th1) sécrétant des cytokines associées aux réactionsnflammatoires de l’immunité cellulaire (IFN�, TNF, IL3) et uneugmentation de la synthèse de cytokines de type Th2 associées

l’immunité humorale (IL4, IL6, IL10, notamment) [3,5]. Delus, les prostaglandines (PGE2) synthétisées après des lésionsissulaires augmentent également la synthèse de cytokines pares lymphocytes de type Th2.

Or, les cytokines de type Th2 induisent l’expression de’arginase 1 sur les cellules myéloïdes immatures (MDSC),ntraînant une diminution rapide des concentrations plasma-



iques et cellulaires en Arg. L’Arg étant indispensable auxymphocytes, ce déficit induit une diminution des fonctionst de la réponse prolifératives des cellules T, aggravant ainsi’immunodépression secondaire à l’activation de la voie Th2.

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u fait du déficit en Arg chez ces patients, la synthèse d’oxydeitrique (NO) est diminuée. L’équipe d’Ochoa [5] a décrit ainsin syndrome de déficit en Arg avec une diminution de productionu NO (effet négatif sur la microcirculation et la vasodilatation),t une dysfonction des lymphocytes T.

Pour résumer, la réponse neuroendocrinienne (glucocor-icoïdes et catécholamines) et la sécrétion de PGE2 sontesponsables de l’immunodépression cellulaire postopératoirear activation de la sécrétion de cytokines de type Th2 et duéficit postopératoire en Arg par induction de l’expression de’arginase 1 sur les MDSC. L’ampleur et la durée de ces pertur-ations sont proportionnelles à l’intensité de l’agression.

. Mécanismes physiologiques des effets desharmaco-nutriments

À côté de l’intérêt indéniable d’apporter rapidement, en post-pératoire, des nutriments via le tube digestif [6], l’utilisationériopératoire de certains nutriments permet de diminuer lesomplications postopératoires en particulier infectieuses [7].

Il s’agit essentiellement des solutions nutritives complexesites immuno-modulatrices (Impact®) contenant de l’Arg, de’EPA, du DHA et des nucléotides (voie digestive) ou de la Glnt des huiles de poissons (voie intraveineuse [IV]). En périopé-atoire, peu d’études ont concerné les micronutriments. Leursffets ne seront pas abordés dans ce document.

.1. L’arginine

La L-Arg est un acide aminé indispensable en période deroissance. En raison de ses propriétés sur le maintien des fonc-ions des lymphocytes T et de ses effets sur les processus deicatrisation, l’Arg est considéré comme un acide aminé semi-ssentiel chez le sujet agressé. Les apports alimentaires sont’environ 5 à 6 g/j et la production endogène supérieure à 15 g/j.lle est synthétisée principalement au niveau du rein à partir de

a citrulline (Cit). Il existe une relation directe entre la biodis-onibilité de la Gln, la capacité de l’intestin à produire de la Cit

partir de la Gln et la synthèse rénale d’Arg.Dans les situations physiologiques, l’Arg joue un rôle impor-

ant dans la synthèse protéique, le cycle de l’urée, la régénératione l’ATP, la synthèse de la créatine. Elle stimule la sécrétion deH et d’insuline. Elle est le substrat des NO synthases (NOS)

synthèse de NO) et des arginases (qui conduisent à la synthèse’ornithine et de polyamines) et est indispensable à la cicatri-ation et au maintien du système immunitaire. Le NO est unadical libre, puissant bactéricide. Il a par ailleurs de multiplesffets : vasodilatation, augmentation de la perméabilité vascu-aire, médiation immunitaire, neurotransmetteur, inhibition de’agrégation plaquettaire et intervention dans la signalisation cel-ulaire. Les polyamines sont nécessaires à la croissance cellulairet particulièrement des fibroblastes, à la synthèse du collagène, àa néo-angiogenèse, à la réponse lymphocytaire aux mitogènes,


la cytotoxicité des monocytes et à l’activité des cellules NK8].

Selon le type d’agression, en fonction de l’induction auiveau des MDSC de l’expression soit de la NOS soit de

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’arginase de type 1, le métabolisme de l’Arg est orienté vers’une ou l’autre des deux voies métaboliques avec des effets tout

fait différents. Comme nous l’avons vu, la chirurgie et les trau-atismes induisent, par l’intermédiaire des cytokines de typeh2, l’expression d’arginase 1 avec orientation du métabolismeers les polyamines et l’ornithine. L’apport d’Arg chez le patientraumatisé ou opéré permet de corriger les effets secondaires auéficit en Arg. À l’inverse, le sepsis favorisant la sécrétion deytokines pro-inflammatoires de type Th1 (IL1, TNF�, IFN�)nduit l’expression de NOS et la synthèse en quantité impor-ante de NO. C’est probablement pour cette raison que chezes patients septiques, l’administration d’Arg est associée à uneugmentation de la mortalité [9].

Récemment, une équipe a montré chez la souris que l’Argaintenait la perméabilité intestinale et diminuait le nombre de

ranslocations bactériennes [10].

.2. La glutamine

La Gln est l’acide aminé libre le plus abondant de l’organismet est essentiellement relarguée dans la circulation sanguinear le muscle. La concentration plasmatique varie entre 0,4 et,7 mM alors que la concentration intracellulaire varie de 2 à0 mM selon le type cellulaire. La Gln est indispensable auonctionnement de nombreuses cellules et aux organes à renou-ellement cellulaire rapide (intestin, foie, rein, etc.). Elle este principal transporteur d’azote et a un rôle central dans le

étabolisme intermédiaire [11,12]. En situation d’agression,a concentration plasmatique chute essentiellement par uneodification de son volume de distribution. Ses concentrations

ntracellulaires diminuent probablement par modifications duotentiel de membrane et de l’activité des transporteurs. Bienue la chute de Gln soit corrélée à la morbidité et mortalité pos-agressives, celle-ci n’est probablement pas liée directement auéficit en Gln mais plutôt à la sévérité de la réaction à l’agression12,13]. Plusieurs études ont montré un intérêt clinique (dimi-ution des infections et de la mortalité) à la supplémentationn Gln. Les mécanismes qui seraient impliqués dans ses effetsénéfiques sont [11,12] :

amélioration de la protection tissulaire grâce à la stimulationde l’expression des Heat Shock Protein ; moindre altérationde la barrière intestinale et diminution de l’apoptose ;

atténuation de la réponse inflammatoire et immuno-modulation. La Gln permet une moindre activation de NF-KB,de la voie des kinases, prévient la dégradation de la protéineinhibitrice I-KB et stimule PPAR � au niveau intestinal ce quiatténue les lésions intestinales d’ischémie-reperfusion ;

préservation de l’activité métabolique des cellules en main-tenant le niveau d’ATP intracellulaire ; atténuation del’insulino-résistance postagressive ;



activité antioxydante en augmentant le niveau de glutathionet selon les tissus, atténuation ou induction de NOS après deslésions d’ischémie-reperfusion ou sepsis ;

synthèse de NADPH par le catabolisme de la Gln en�-oxoglutarate.

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.3. Les nucléotides

Les nucléotides sont composés de bases puriques ou pyri-idiques avec un ribose et au moins un phosphate. Ils sont

isponibles rapidement pour la synthèse des ADN, ARN, de’ATP. Il a été montré que l’apport alimentaire de nucléotides estndispensable à la maturation des lymphocytes T et à la réponseux antigènes. Il diminue les réactions de rejet après une greffe.es nucléotides maintiennent l’intégrité de la barrière intestinalet ont un rôle de probiotiques [7].

.4. L’acide eicosapentanoïque (EPA) et leocosahexaénoïque (DHA) (ou huiles de poissons)

Les acides gras essentiels (n-3 et n-6) sont importants car ilsont des constituants des membranes cellulaires et les précur-eurs des prostaglandines, leukotriènes et thromboxanes. Lescides gras n-3 entrent en compétition avec les acides grase la série n-6 ; ainsi la synthèse d’EPA et de DHA est enompétition avec la synthèse d’acide arachidonique. Les acidesras n-6 sont les précurseurs de leucotriènes et de prostaglan-ines ayant des effets plutôt pro-inflammatoires. Les acidesras n-3, ont une activité anti-inflammatoire, principalementn entrant en compétition avec l’acide arachidonique. L’EPAt le DHA ont des propriétés anti-inflammatoires indirectes duait de leur incorporation dans les membranes cellulaires à lalace de l’acide arachidonique ; par la synthèse d’eicosanoïdesPGE3 et LTB1) non pro-inflammatoires et par la diminution de’activation de NF-KB et du facteur de transcription AP-1 [14].ar ailleurs, PGE3 ne stimule pas la production de cytokines de

ype Th2 comme le fait PGE2, et de ce fait diminue le recru-ement des MDSC et l’expression de l’arginase 1. Enfin, cescides gras n-3 diminuent la production de NO par diminutione l’expression de la NOS. Il y a donc une interaction entre l’Argt les acides gras polyinsaturés n-3 [5,9].

Chez le sujet sain, il est recommandé d’avoir un ratio n-6/n- inférieur à 5 et un apport d’EPA + DHA d’au moins 500 mgar jour.

De nombreuses études cliniques ont montré qu’un apportlevé d’EPA et de DHA (2 à 3 g/j per os et 0,1 à 0,2 g/kgar jour en IV) modulaient la production de cytokines pro-nflammatoires, diminuaient les perturbations immunitairesiées à l’agression.

. Effets cliniques des pharmaco-nutriments ;ndication en postopératoire

En raison du risque de complications postopératoires favori-ées par la réponse physiologique à l’agression chirurgicale, ilpparaît intéressant d’essayer de limiter ou de contrebalancerette réaction pour limiter les complications postopératoires.’utilisation périopératoire de pharmaco-nutriments s’insèreans cette démarche et pourrait être utile après tout acte chi-


urgical entraînant une agression importante et/ou à haut risquee complications infectieuses. Elle pourrait aussi concerner lesopulations à haut risque de complications comme les patientsénutris et/ou atteints de cancer. À côté de l’utilisation de

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harmaco-nutriments, tous les moyens doivent être mis en œuvreour réduire le stress opératoire. Le fait de débuter cette supplé-entation avant l’acte chirurgical devrait permettre d’obtenir un

ffet optimal pour prévenir ou atténuer la réaction au stress.

.1. Solution nutritive immuno-modulatrice (IMPACT®)

L’IMPACT® (oral ou entéral) est le seul mélange oral ountéral de pharmaco-nutriments disponible en France et la plu-art des études ont été réalisées avec ce produit. Il associe de’Arg (17,7 ou 13 g/L), de l’EPA et du DHA (2,7 ou 5 g/L) etes nucléotides (1,3 g/L ou 1,81 g/L). Les premières études ontté réalisées en postopératoire puis en périopératoire et enfin enréopératoire. La grande majorité des patients étudiés avaienténéficié d’une chirurgie carcinologique digestive sus- ou sous-ésocolique. Une majorité d’études a démontré l’efficacité de ce

roduit en termes de diminution des complications infectieuses−50 %) et de réduction de la durée de séjour (−2 à −3 jours).es effets sur les autres complications et la mortalité sont hété-

ogènes. Les méta-analyses confirment les données des études15–18]. Cependant, il faut souligner l’hétérogénéité des étudesn ce qui concerne l’état nutritionnel des patients (dénutris eton dénutris) et le type de chirurgie (carcinologique ou non etus ou sous-mésocolique). Ces études souffrent d’autres limites :

les voies d’abord chirurgicales (laparotomie ou laparoscopie)et le type d’anesthésie sont rarement précisés, alors que cestechniques peuvent modifier considérablement la réponse àl’agression [1] ;

la quantité réellement recue est rarement précisée ; souvent l’apport nutritionnel administré dans les groupes

témoins n’est pas isocalorique, iso-azoté.

Tenant compte des résultats de ces études, la Société francaise’anesthésie-réanimation (SFAR) et la Société francophoneutrition clinique et métabolisme (SFNEP) ont proposé danseurs dernières recommandations [19] que tout patient candi-at à une chirurgie carcinologique digestive, quel que soit sontat nutritionnel, doit recevoir de l’Impact® en préopératoireendant au moins cinq jours. L’administration doit être poursui-ie en postopératoire chez le patient dénutri. La dose usuellet efficace dans les études est voisine de 1000 mL ou troisompléments/j. Une durée minimum d’administration est néces-aire pour obtenir un effet (environ cinq jours).

En ce qui concerne l’administration postopératoire, celle-i est généralement initiée entre les 6e et 36e heure aprèsa chirurgie et poursuivie pendant cinq à sept jours jusqu’àe que les patients aient un apport oral suffisant (supérieur à0 % de leurs besoins). L’apport calorique visé est entre 25 à0 kcal/kg par jour soit de 1 à 1,5 L/j. Dans la méta-analysee Marimuthu et al. [17], concernant des patients de chirur-ie digestive (15 études), la pharmaco-nutrition postopératoireomparée à une nutrition entérale standard diminue significati-



ement la survenue de complications infectieuses (risque relatifRR] : 0,68), non infectieuses (RR : 0,81) et la durée de séjour−2,44 j). Parmi ces études, trois études relataient une adminis-ration périopératoire ; les risques de complications infectieuses,

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on infectieuses et la durée de séjour étaient respectivement de,53 ; 0,68 ; −2,71 jours [17]. Dans la méta-analyse de Ceran-ola et al. [15], retenant huit études en postopératoire respectantes mêmes modalités de sélection, les résultats étaient compa-ables : odds ratio (OR) de toutes complications confondues

0,39, OR des complications infectieuses à 0,53 et réductione la durée de séjour de 2 jours. La méta-analyse de Oslandt al. [18], incluant 14 études de chirurgie carcinologique diges-ive, a montré les mêmes tendances. Dans ce travail, l’effet sures complications non infectieuses n’est retrouvé que lorsque’immuno-nutrition est donnée en postopératoire. Toujours chezes patients atteints de cancer, en postopératoire, Zhang et al.16] (11 études concernant 1246 patients), ne retrouvaient pas’effet sur les complications non infectieuses. Aucune de ces

éta-analyses n’a montré un effet sur la mortalité. Les effets’une immuno-nutrition postopératoire paraissent toujours infé-ieurs à celle d’une immuno-nutrition périopératoire. À partires études individuelles, il n’est pas possible de dégager desopulations qui pourraient tirer plus de bénéfice de l’immuno-utrition comme les patients dénutris, les patients atteints deancer ou la chirurgie sus-mésocolique qui représente un stressévère. À signaler, deux études de qualité méthodologie discu-able montrant l’inefficacité clinique de l’immuno-nutrition dansa chirurgie œsophagienne [20,21].

En chirurgie ORL, les études sont moins nombreuses et lesésultats sont plus discordants mais la tendance est identique22].

En conclusion, l’administration d’Impact® permet de dimi-uer la morbidité postopératoire dans tous types de chirurgiesigestives lourdes. L’effet est supérieur si le produit est donné enré- et postopératoire. Cependant, aucune étude n’a été réaliséevec les techniques d’ERAS et les résultats ne sont peut-être pasuperposables, le principe de l’ERAS étant de diminuer le stresspératoire pour diminuer les complications postopératoires.

.2. La glutamine

La plupart des études cliniques périopératoires ont concernéa Gln intraveineuse associée à une nutrition parentérale (NP).ompte tenu de son instabilité, la Gln destinée à une adminis-

ration IV doit être administrée sous forme d’un dipeptide vian soluté séparé. En France, seul le dipeptide alanine-Gln estisponible (Dipeptiven®). Ce peptide est rapidement hydrolyséans le plasma en Gln et alanine.

Près d’une vingtaine d’essais randomisés ont été réalisés enostopératoire pour la plupart en chirurgie digestive. Les patho-ogies étaient très hétérogènes comme l’état nutritionnel et lesndications de NP pas toujours justifiées. Trois études seule-

ent avaient l’effectif nécessaire à une pertinence statistique23–25]. La Gln a été administrée entre deux et dix jours après’intervention, à la posologie de 0,2 à 0,5 g/kg par jour de dipep-ide. Dans trois études, la dose était faible et fixée quel queoit le poids de 20 à 50 g/j. Les résultats individuels étaient très


iscordants. Cependant, les dernières méta-analyses concluentue l’administration postopératoire de Gln permet de réduire laurée d’hospitalisation de deux à quatre jours et de diminuer lesomplications infectieuses avec un RR entre 0,61 et 0,69 ; il n’y

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aucun effet sur la mortalité [26,27]. Dans la méta-analyse deollhader et al. [27] incluant des études en chirurgie et en soins

ntensifs, une réduction de la mortalité, de la durée de séjourt du nombre de complications infectieuses n’a été observéeue dans les études où la Gln a été donnée précocement après’agression (avant la 48e heure), pendant une durée suffisam-

ent longue (supérieure à 9 jours) et à une dose supérieure à,2 g/kg par jour (soit 0,3 g/kg par jour de Dipeptiven®). Parmiix études cliniques présentant un effectif suffisant et incluantes patients présentant des complications postopératoires, quatreontraient une réduction significative des complications infec-

ieuses [24,28–32].La Gln a été très peu utilisée par voie entérale en périopéra-

oire. Les études de Schulman et al. [33,34] ne montraient aucunffet sur la mortalité et les complications à la dose de 0,6 g/kgar jour. En fait, à cette dose, la Gln franchit peu la barrièreplanchnique.

Compte tenu des résultats de ces études cliniques, il n’y pas lieu de modifier les dernières recommandations de laFAR-SFNEP qui indiquaient qu’en chirurgie programmée nonompliquée, il n’est probablement pas recommandé de prescrireystématiquement de la Gln en périopératoire mais qu’en cas deomplications postopératoires majeures, il est recommandé derescrire de la Gln par voie intraveineuse, à forte dose (0,2 à,4 g/kg par jour soit 0,3 à 0,6 g/kg par jour de Gln sous formee dipeptide) [19].

.3. L’EPA et le DHA (huiles de poissons)

L’effet de l’EPA et du DHA a été essentiellement étudié enostopératoire sous forme IV associé à une NP. En France,rois émulsions lipidiques (ELI) contenant des huiles de pois-ons en quantité non négligeable sont disponibles. Une d’entrelles ne contient que des huiles de poisson (Omegaven®).es deux autres sont des mélanges complexes contenant 10 à0 % d’huiles de poissons (Lipidem® et SMOFlipide®). Uneingtaine d’essais randomisés ont été publiés. La posologietait entre 0,1 à 0,2 g/kg par jour d’huiles de poissons pendantinq à sept jours. La majorité concernait la chirurgie abdo-inale sus- ou sous-mésocolique, carcinologique ou non. Les

atients n’étaient généralement pas dénutris. Les indications deP étaient loin d’être justifiées. Peu d’études avaient un effec-

if suffisant. Les résultats sont très hétérogènes et montrent lelus souvent une simple tendance à la réduction du risque infec-ieux et/ou de la durée de séjour. Il n’y a aucun effet sur la

ortalité. Globalement, en colligeant certaines de ces études,es trois revues et méta-analyses publiées suggèrent, sur deaibles effectifs, que les huiles de poissons réduiraient la duréee séjour d’environ trois jours et diminueraient de moitié lesomplications infectieuses postopératoires [35–37]. Deux autrestudes publiées plus récemment non incluses dans ces méta-nalyses, incluant des effectifs plus larges (76 et 226 patients),onfirment ces impressions cliniques [38,39].



Pour conclure, chez les patients devant recevoir une NP post-pératoire, les recommandations de la SFAR-SFNEP restent’actualités : « Un support nutritionnel enrichi en acides grasolyinsaturés oméga-3 à une posologie au moins égale à 0,1 g/kg

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ar jour pourrait être utile en postopératoire » [19]. Des étudesien conduites sont encore nécessaires pour pouvoir donner desecommandations non équivoques.

Une supplémentation par voie orale ou entérale n’a fait l’objetue de quatre études en chirurgie œsophagienne ou gastriqueans bénéfice clinique [40–43]. Seuls Kenler et al. [40] observentne réduction des complications infectieuses.

. Conclusion

L’administration postopératoire de pharmaco-nutrimentsepose sur des bases physiopathologiques solides. Une duréeinimale d’administration est nécessaire (au moins cinq jours)

our escompter avoir des effets bénéfiques. Elle doit s’intégrerans une prise en charge globale du patient en périopératoireont l’objectif est de diminuer au maximum l’agression post-pératoire. Chez les patients en nutrition entérale postopératoire,’Impact® est conseillé lorsque l’acte chirurgical et/ou l’étaténéral du patient est associé à un risque de complicationsostopératoires important. Pour une meilleure efficacité, ceraitement devrait être commencé au moins cinq jours en pré-pératoire. Chez les patients sous NP postopératoire, l’utilisation’huiles de poissons peut éventuellement être proposée pour lesatients les plus à risque de complications et la Gln IV doit êtretilisée lorsqu’une complication postopératoire sévère apparaît.

éclaration d’intérêts

Avec les laboratoires Aguettant, Baxter, B. Braun, Fresenius-abi, Nestlé Clinical Nutrition.

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Nutrition en postopératoire. Quand indiquer la pharmaco-nutrition en postopératoire ?