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DES DrsquoORL CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
OBJECTIFS GENERAUX DE CHIRURGIE
Listing des questions ndash Corrigeacutesndashtype ndash Bibliographie
Commission drsquoenseignement
Collegravege Franccedilais Drsquo Oto Rhino Laryngologie et de
Chirurgie de la Face et du Cou
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Lrsquoopeacutereacute et son environnement A Anestheacutesie 1 Question Quels sont les inconveacutenients et les risques de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse
1- Les nauseacutees et les vomissements au reacuteveil sont devenus moins freacutequents avec les nouvelles techniques et les nouveaux meacutedicaments
2 - Les accidents lieacutes au passage de vomissements dans les poumons sont tregraves rares si les consignes de jeucircne sont bien respecteacutees
3 - Lintroduction dun tube dans la tracheacutee (intubation) ou dans la gorge (masque laryngeacute) pour assurer la respiration pendant lanestheacutesie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passager
4 - Des traumatismes dentaires sont eacutegalement possibles Cest pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragiliteacute dentaire particuliegravere
5 - Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont eacuteteacute injecteacutes peut sobserver Elle disparaicirct en quelques jours
6 - La position prolongeacutee sur la table dopeacuteration peut entraicircner des compressions notamment de certains nerfs ce qui peut provoquer un engourdissement ou exceptionnellement la paralysie dun bras ou dune jambe Dans la majoriteacute des cas les choses rentrent dans lordre en quelques jours ou quelques semaines
7 - Des troubles passagers de la meacutemoire ou une baisse des faculteacutes de concentration peuvent survenir dans les heures suivant lanestheacutesie
8 - Des complications impreacutevisibles comportant un risque vital comme une allergie grave un arrecirct cardiaque ou une asphyxie sont extrecircmement rares Quelques cas sont deacutecrits alors que des centaines de milliers danestheacutesies de ce type sont reacutealiseacutees chaque anneacutee Reacutefeacuterence Site Web de la SFAR agrave la page httpwwwsfarorgficheinfoanesthhtml 2 Question Quels sont les critegraveres morphologiques agrave rechercher pour preacutevoir une difficulteacute drsquointubation chez lrsquoadulte Reacuteponse Mesure de lrsquoouverture buccale Evaluation de la classe de Mallanpati
- classe 1 luette et piliers visibles - classe 2 luette partiellement visible - classe 3 voile mou seulement visible - classe 4 palais dur seul visible
Mesure de la distance thyro-mentonniegravere On preacutevoit une intubation difficile si
- lrsquoouverture buccale est lt agrave 35mm - classe de Mallanpati gt 2 - distance thyro-mentonniegravere lt 65mm
Bibliographie - EMC Anestheacutesie-Reacuteanimation 36190 A 10 - httpwwwsfarorgficheinfoanesth - Rapport de la SFORL laquo urgences en ORL raquo 2002
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B Installation de lrsquoopeacutereacute 1 Question Citer les principales complications lieacutees aux malpositions sur la table drsquoopeacuteration de quelles responsabiliteacutes relegravevent-elles Reacuteponse La perte de sensibiliteacute lieacutee agrave lrsquoanestheacutesie empecircche le patient de ressentir la gecircne ou la douleur occasionneacutees par une mauvaise position la freacutequence des leacutesions peacuteripheacuteriques par exemple est de lrsquoordre de 11000 anestheacutesies la responsabiliteacute est partageacutee entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste On peut observer
- des leacutesions nerveuses peacuteripheacuteriques motrices ou sensitives par eacutelongation ou compression Dans les positions utiliseacutees pour la chirurgie cervico-faciale sont surtout toucheacutes le plexus brachial les nerfs brachial et cubital
- Des leacutesions cutaneacutees par protection insuffisante des points drsquoappui des brucirclures au niveau de la plaque de thermo-coagulation des escarres et alopeacutecies
- Des leacutesions oculaires agrave type de conjonctivites keacuteratites par deacutefaut drsquoocclusion palpeacutebrale frottement ou compression
- Des leacutesions vasculaires ischeacutemiques par compression des trajets arteacuteriels sont plus rares - Des leacutesions musculaires agrave type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles
Bibliographie site web de la SFAR httpwwwsfarorgficheinfoanesth
2 Question Inteacuterecirct conseacutequences et risques de lrsquoinstallation de lrsquoopeacutereacute en position proclive en salle drsquoopeacuteration Reacuteponse Lrsquoeffet rechercheacute est une reacuteduction du saignement dans les secteurs ceacutephaliques Les conseacutequences sont
- lrsquoaccumulation de la masse sanguine dans les parties deacuteclives - la diminution du retour veineux - la baisse de la P A systeacutemique au niveau carotidien - une tachycardie - la baisse du volume drsquoeacutejection systolique
Les risques sont - majoration du risque drsquohypoxie ceacutereacutebrale en cas drsquohypotension trop prononceacutee - risque accru drsquoembolie gazeuse lors drsquoeffractions vasculaires
Bibliographie - site web SFAR - DRIZENKO A et SCHERPEREEL P ndash Manuel des positions opeacuteratoires en anestheacutesie ndash Ed PRADEL 1997 - SAMAMA G Lrsquoinfirmiegravere de bloc opeacuteratoire ndash 3deg ed tome 1 MALOINE PARIS
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3 Question Attitude agrave adopter face agrave un patient suspect drsquoallergie au latex Reacuteponse Le bloc opeacuteratoire est une enceinte ougrave le latex est omnipreacutesent La prise en charge doit se faire par lrsquoeacutequipe entiegravere - Informer le patient et si possible lui remettre un document eacutecrit
- Accueillir le patient en premiegravere position apregraves ventilation de la salle drsquoopeacuteration deacutebarrasseacutee de tout le mateacuteriel contenant du latex pendant une nuit
- Proscrire ou isoler le patient des eacuteleacutements suivants Tubulure de perfusion avec site drsquoinjection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes drsquoaiguilles en caoutchouc Elastoplaste et sparadraps Steacutethoscope Mateacuteriel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc
Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste nrsquoest pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 135000 AG Bibliographie - BAUDOUIN et coll Allergie au latex Rev F Allergol 1990 - Le COZ CJ Hyper sensitivity to latex or natural rubber ndash Ann Dermatol Venereol 2001 ndash 128 4 577-578 - DURON JJ Patients surgeons and surgical gloves J Chir 2000 ndash 137 2 108-112 - VIREY-GRIFFATON E et coll Natural latex allergy Primary and secondary prevention in work environment ndash Presse
Med ndash 2000 ndash 29 5 257-262 - FERREIRA MB Latex a complex allergy - Allergol Immunol 1999 ndash 31 1 18-21 - CHOMEL-COSIMO A Latex allergy diagnostic pitfalls ndash - Ann Fr Anesth Reacuteanim 1999- 18 8 901-903 - BARTHELET Y Latex allergy how do you treat an emergency Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 ndash 17 7 769-770
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C Preacutevention de lrsquoinfection 1Question Quelles sont les indications de lrsquoantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical Reacuteponse Notions geacuteneacuterales On sait depuis 1965 drsquoapregraves les travaux drsquoAltemeier que le risque infectieux post-opeacuteratoire est lieacute au type drsquointervention chirurgicale pratiqueacutee ce qui amegravene agrave deacutefinir 4 classes
- classe I (chirurgie propre) reacutealiseacutee dans les meilleures conditions crsquoest agrave dire sans notion de traumatisme ou drsquoinflammation ni drsquoouverture des voies digestives respiratoires ou geacutenito-urinaires - classe II (chirurgie propre contamineacutee) comporte lrsquoouverture des organes preacuteceacutedemment
eacutenumeacutereacutes dans de bonnes conditions sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamineacutee) en preacutesence de liquides biologiques contamineacutes ou
drsquoinflammation aigueuml sans pus - classe IV (chirurgie sale) comprenant les plaies traumatiques souilleacutees la preacutesence de pus de
corps eacutetranger ou de matiegravere feacutecale Le taux drsquoinfection post-opeacuteratoire varie de 1 agrave 2 en classe I agrave 25 agrave 50 en classe IV Lrsquoantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II dans la classe III une antibiotheacuterapie tregraves courte est geacuteneacuteralement insuffisante et le traitement antibiotique doit ecirctre poursuivi Le deacutebut de lrsquoadministration en per-opeacuteratoire trouve ici tout son inteacuterecirct En ORL il nrsquoest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui inteacuteressent les caviteacutes diverticulaires apparemment propres du tractus aeacuterien telles les caviteacutes sinusiennes et lrsquooreille moyenne Lrsquooreille constitue un ensemble drsquoorganes juxtaposeacutes qui jouent des rocircles diffeacuterents vis agrave vis de lrsquoinfection tant pour la contamination per-opeacuteratoire que pour les conseacutequences parfois catastrophiques concernant lrsquooreille interne Lrsquooreille externe se comporte comme un diverticule cutaneacute Lrsquooreille interne peut ecirctre consideacutereacutee comme un eacuteleacutement de lrsquoendocracircne avec les mecircmes conseacutequences neurochirurgicales vis-agrave-vis des germes cependant la chirurgie de lrsquooreille interne se reacutealise habituellement agrave travers lrsquooreille moyenne lui faisant partager le mecircme risque de contamination Lrsquooreille moyenne occupe une place agrave part dans lrsquoorganisme en effet sa continuiteacute avec le pharynx pourrait la faire consideacuterer comme ayant le mecircme potentiel drsquoinfection or lrsquoexpeacuterience montre que la chirurgie sur lrsquooreille moyenne non inflammatoire ne comporte guegravere de risque infectieux Si une antibio-prophylaxie peut ecirctre discuteacutee pour toute chirurgie propre et propre contamineacutee elle nrsquoest pas indiqueacutee agrave titre systeacutematique La reacutecente confeacuterence de Consensus de 1999 concernant lrsquoantibiotheacuterapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre la chirurgie plastique cutaneacutee la chirurgie de lrsquooreille moyenne propre et la chirurgie endonasale Certains auteurs proposent une dose drsquoantibiotique unique type amoxicilline-ac clavulanique ou ceacutefazoline pour la chirurgie de lrsquoeacutetrier Pour lrsquootoneurochirurgie lrsquoantibio-prophylaxie est recommandeacutee Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngeacutee la neacutecessiteacute drsquoune antibiotheacuterapie nrsquoest plus agrave prouver elle se trouve agrave la limite de lrsquoantibio-prophylaxie Cette chirurgie est de type contamineacute Lrsquoantibiotheacuterapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opeacuteratoire mais aussi contre la contamination post-opeacuteratoire lieacutee agrave la mauvaise eacutetancheacuteiteacute muqueuse eacuteventuelle et contre les infections geacuteneacuterales avant tout pulmonaires Plusieurs strateacutegies sont possibles
- soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir eacuteventuellement recours agrave une antibiotheacuterapie secondaire dirigeacutee sur preacutelegravevements en cas drsquoinfection secondaire
- soit faire drsquoembleacutee une antibiotheacuterapie prolongeacutee avec un risque de seacutelection des germes En pratique le recours drsquoembleacutee agrave des associations drsquoantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la caviteacute buccale et de lrsquooropharynx ne semble pas donner des reacutesultats supeacuterieurs aux associations de type Peacutenicilline G ndash Flagyl Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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Lrsquoopeacutereacute et son environnement A Anestheacutesie 1 Question Quels sont les inconveacutenients et les risques de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse
1- Les nauseacutees et les vomissements au reacuteveil sont devenus moins freacutequents avec les nouvelles techniques et les nouveaux meacutedicaments
2 - Les accidents lieacutes au passage de vomissements dans les poumons sont tregraves rares si les consignes de jeucircne sont bien respecteacutees
3 - Lintroduction dun tube dans la tracheacutee (intubation) ou dans la gorge (masque laryngeacute) pour assurer la respiration pendant lanestheacutesie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passager
4 - Des traumatismes dentaires sont eacutegalement possibles Cest pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragiliteacute dentaire particuliegravere
5 - Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont eacuteteacute injecteacutes peut sobserver Elle disparaicirct en quelques jours
6 - La position prolongeacutee sur la table dopeacuteration peut entraicircner des compressions notamment de certains nerfs ce qui peut provoquer un engourdissement ou exceptionnellement la paralysie dun bras ou dune jambe Dans la majoriteacute des cas les choses rentrent dans lordre en quelques jours ou quelques semaines
7 - Des troubles passagers de la meacutemoire ou une baisse des faculteacutes de concentration peuvent survenir dans les heures suivant lanestheacutesie
8 - Des complications impreacutevisibles comportant un risque vital comme une allergie grave un arrecirct cardiaque ou une asphyxie sont extrecircmement rares Quelques cas sont deacutecrits alors que des centaines de milliers danestheacutesies de ce type sont reacutealiseacutees chaque anneacutee Reacutefeacuterence Site Web de la SFAR agrave la page httpwwwsfarorgficheinfoanesthhtml 2 Question Quels sont les critegraveres morphologiques agrave rechercher pour preacutevoir une difficulteacute drsquointubation chez lrsquoadulte Reacuteponse Mesure de lrsquoouverture buccale Evaluation de la classe de Mallanpati
- classe 1 luette et piliers visibles - classe 2 luette partiellement visible - classe 3 voile mou seulement visible - classe 4 palais dur seul visible
Mesure de la distance thyro-mentonniegravere On preacutevoit une intubation difficile si
- lrsquoouverture buccale est lt agrave 35mm - classe de Mallanpati gt 2 - distance thyro-mentonniegravere lt 65mm
Bibliographie - EMC Anestheacutesie-Reacuteanimation 36190 A 10 - httpwwwsfarorgficheinfoanesth - Rapport de la SFORL laquo urgences en ORL raquo 2002
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B Installation de lrsquoopeacutereacute 1 Question Citer les principales complications lieacutees aux malpositions sur la table drsquoopeacuteration de quelles responsabiliteacutes relegravevent-elles Reacuteponse La perte de sensibiliteacute lieacutee agrave lrsquoanestheacutesie empecircche le patient de ressentir la gecircne ou la douleur occasionneacutees par une mauvaise position la freacutequence des leacutesions peacuteripheacuteriques par exemple est de lrsquoordre de 11000 anestheacutesies la responsabiliteacute est partageacutee entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste On peut observer
- des leacutesions nerveuses peacuteripheacuteriques motrices ou sensitives par eacutelongation ou compression Dans les positions utiliseacutees pour la chirurgie cervico-faciale sont surtout toucheacutes le plexus brachial les nerfs brachial et cubital
- Des leacutesions cutaneacutees par protection insuffisante des points drsquoappui des brucirclures au niveau de la plaque de thermo-coagulation des escarres et alopeacutecies
- Des leacutesions oculaires agrave type de conjonctivites keacuteratites par deacutefaut drsquoocclusion palpeacutebrale frottement ou compression
- Des leacutesions vasculaires ischeacutemiques par compression des trajets arteacuteriels sont plus rares - Des leacutesions musculaires agrave type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles
Bibliographie site web de la SFAR httpwwwsfarorgficheinfoanesth
2 Question Inteacuterecirct conseacutequences et risques de lrsquoinstallation de lrsquoopeacutereacute en position proclive en salle drsquoopeacuteration Reacuteponse Lrsquoeffet rechercheacute est une reacuteduction du saignement dans les secteurs ceacutephaliques Les conseacutequences sont
- lrsquoaccumulation de la masse sanguine dans les parties deacuteclives - la diminution du retour veineux - la baisse de la P A systeacutemique au niveau carotidien - une tachycardie - la baisse du volume drsquoeacutejection systolique
Les risques sont - majoration du risque drsquohypoxie ceacutereacutebrale en cas drsquohypotension trop prononceacutee - risque accru drsquoembolie gazeuse lors drsquoeffractions vasculaires
Bibliographie - site web SFAR - DRIZENKO A et SCHERPEREEL P ndash Manuel des positions opeacuteratoires en anestheacutesie ndash Ed PRADEL 1997 - SAMAMA G Lrsquoinfirmiegravere de bloc opeacuteratoire ndash 3deg ed tome 1 MALOINE PARIS
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3 Question Attitude agrave adopter face agrave un patient suspect drsquoallergie au latex Reacuteponse Le bloc opeacuteratoire est une enceinte ougrave le latex est omnipreacutesent La prise en charge doit se faire par lrsquoeacutequipe entiegravere - Informer le patient et si possible lui remettre un document eacutecrit
- Accueillir le patient en premiegravere position apregraves ventilation de la salle drsquoopeacuteration deacutebarrasseacutee de tout le mateacuteriel contenant du latex pendant une nuit
- Proscrire ou isoler le patient des eacuteleacutements suivants Tubulure de perfusion avec site drsquoinjection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes drsquoaiguilles en caoutchouc Elastoplaste et sparadraps Steacutethoscope Mateacuteriel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc
Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste nrsquoest pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 135000 AG Bibliographie - BAUDOUIN et coll Allergie au latex Rev F Allergol 1990 - Le COZ CJ Hyper sensitivity to latex or natural rubber ndash Ann Dermatol Venereol 2001 ndash 128 4 577-578 - DURON JJ Patients surgeons and surgical gloves J Chir 2000 ndash 137 2 108-112 - VIREY-GRIFFATON E et coll Natural latex allergy Primary and secondary prevention in work environment ndash Presse
Med ndash 2000 ndash 29 5 257-262 - FERREIRA MB Latex a complex allergy - Allergol Immunol 1999 ndash 31 1 18-21 - CHOMEL-COSIMO A Latex allergy diagnostic pitfalls ndash - Ann Fr Anesth Reacuteanim 1999- 18 8 901-903 - BARTHELET Y Latex allergy how do you treat an emergency Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 ndash 17 7 769-770
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C Preacutevention de lrsquoinfection 1Question Quelles sont les indications de lrsquoantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical Reacuteponse Notions geacuteneacuterales On sait depuis 1965 drsquoapregraves les travaux drsquoAltemeier que le risque infectieux post-opeacuteratoire est lieacute au type drsquointervention chirurgicale pratiqueacutee ce qui amegravene agrave deacutefinir 4 classes
- classe I (chirurgie propre) reacutealiseacutee dans les meilleures conditions crsquoest agrave dire sans notion de traumatisme ou drsquoinflammation ni drsquoouverture des voies digestives respiratoires ou geacutenito-urinaires - classe II (chirurgie propre contamineacutee) comporte lrsquoouverture des organes preacuteceacutedemment
eacutenumeacutereacutes dans de bonnes conditions sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamineacutee) en preacutesence de liquides biologiques contamineacutes ou
drsquoinflammation aigueuml sans pus - classe IV (chirurgie sale) comprenant les plaies traumatiques souilleacutees la preacutesence de pus de
corps eacutetranger ou de matiegravere feacutecale Le taux drsquoinfection post-opeacuteratoire varie de 1 agrave 2 en classe I agrave 25 agrave 50 en classe IV Lrsquoantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II dans la classe III une antibiotheacuterapie tregraves courte est geacuteneacuteralement insuffisante et le traitement antibiotique doit ecirctre poursuivi Le deacutebut de lrsquoadministration en per-opeacuteratoire trouve ici tout son inteacuterecirct En ORL il nrsquoest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui inteacuteressent les caviteacutes diverticulaires apparemment propres du tractus aeacuterien telles les caviteacutes sinusiennes et lrsquooreille moyenne Lrsquooreille constitue un ensemble drsquoorganes juxtaposeacutes qui jouent des rocircles diffeacuterents vis agrave vis de lrsquoinfection tant pour la contamination per-opeacuteratoire que pour les conseacutequences parfois catastrophiques concernant lrsquooreille interne Lrsquooreille externe se comporte comme un diverticule cutaneacute Lrsquooreille interne peut ecirctre consideacutereacutee comme un eacuteleacutement de lrsquoendocracircne avec les mecircmes conseacutequences neurochirurgicales vis-agrave-vis des germes cependant la chirurgie de lrsquooreille interne se reacutealise habituellement agrave travers lrsquooreille moyenne lui faisant partager le mecircme risque de contamination Lrsquooreille moyenne occupe une place agrave part dans lrsquoorganisme en effet sa continuiteacute avec le pharynx pourrait la faire consideacuterer comme ayant le mecircme potentiel drsquoinfection or lrsquoexpeacuterience montre que la chirurgie sur lrsquooreille moyenne non inflammatoire ne comporte guegravere de risque infectieux Si une antibio-prophylaxie peut ecirctre discuteacutee pour toute chirurgie propre et propre contamineacutee elle nrsquoest pas indiqueacutee agrave titre systeacutematique La reacutecente confeacuterence de Consensus de 1999 concernant lrsquoantibiotheacuterapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre la chirurgie plastique cutaneacutee la chirurgie de lrsquooreille moyenne propre et la chirurgie endonasale Certains auteurs proposent une dose drsquoantibiotique unique type amoxicilline-ac clavulanique ou ceacutefazoline pour la chirurgie de lrsquoeacutetrier Pour lrsquootoneurochirurgie lrsquoantibio-prophylaxie est recommandeacutee Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngeacutee la neacutecessiteacute drsquoune antibiotheacuterapie nrsquoest plus agrave prouver elle se trouve agrave la limite de lrsquoantibio-prophylaxie Cette chirurgie est de type contamineacute Lrsquoantibiotheacuterapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opeacuteratoire mais aussi contre la contamination post-opeacuteratoire lieacutee agrave la mauvaise eacutetancheacuteiteacute muqueuse eacuteventuelle et contre les infections geacuteneacuterales avant tout pulmonaires Plusieurs strateacutegies sont possibles
- soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir eacuteventuellement recours agrave une antibiotheacuterapie secondaire dirigeacutee sur preacutelegravevements en cas drsquoinfection secondaire
- soit faire drsquoembleacutee une antibiotheacuterapie prolongeacutee avec un risque de seacutelection des germes En pratique le recours drsquoembleacutee agrave des associations drsquoantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la caviteacute buccale et de lrsquooropharynx ne semble pas donner des reacutesultats supeacuterieurs aux associations de type Peacutenicilline G ndash Flagyl Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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B Installation de lrsquoopeacutereacute 1 Question Citer les principales complications lieacutees aux malpositions sur la table drsquoopeacuteration de quelles responsabiliteacutes relegravevent-elles Reacuteponse La perte de sensibiliteacute lieacutee agrave lrsquoanestheacutesie empecircche le patient de ressentir la gecircne ou la douleur occasionneacutees par une mauvaise position la freacutequence des leacutesions peacuteripheacuteriques par exemple est de lrsquoordre de 11000 anestheacutesies la responsabiliteacute est partageacutee entre le chirurgien et lrsquoanestheacutesiste On peut observer
- des leacutesions nerveuses peacuteripheacuteriques motrices ou sensitives par eacutelongation ou compression Dans les positions utiliseacutees pour la chirurgie cervico-faciale sont surtout toucheacutes le plexus brachial les nerfs brachial et cubital
- Des leacutesions cutaneacutees par protection insuffisante des points drsquoappui des brucirclures au niveau de la plaque de thermo-coagulation des escarres et alopeacutecies
- Des leacutesions oculaires agrave type de conjonctivites keacuteratites par deacutefaut drsquoocclusion palpeacutebrale frottement ou compression
- Des leacutesions vasculaires ischeacutemiques par compression des trajets arteacuteriels sont plus rares - Des leacutesions musculaires agrave type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles
Bibliographie site web de la SFAR httpwwwsfarorgficheinfoanesth
2 Question Inteacuterecirct conseacutequences et risques de lrsquoinstallation de lrsquoopeacutereacute en position proclive en salle drsquoopeacuteration Reacuteponse Lrsquoeffet rechercheacute est une reacuteduction du saignement dans les secteurs ceacutephaliques Les conseacutequences sont
- lrsquoaccumulation de la masse sanguine dans les parties deacuteclives - la diminution du retour veineux - la baisse de la P A systeacutemique au niveau carotidien - une tachycardie - la baisse du volume drsquoeacutejection systolique
Les risques sont - majoration du risque drsquohypoxie ceacutereacutebrale en cas drsquohypotension trop prononceacutee - risque accru drsquoembolie gazeuse lors drsquoeffractions vasculaires
Bibliographie - site web SFAR - DRIZENKO A et SCHERPEREEL P ndash Manuel des positions opeacuteratoires en anestheacutesie ndash Ed PRADEL 1997 - SAMAMA G Lrsquoinfirmiegravere de bloc opeacuteratoire ndash 3deg ed tome 1 MALOINE PARIS
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3 Question Attitude agrave adopter face agrave un patient suspect drsquoallergie au latex Reacuteponse Le bloc opeacuteratoire est une enceinte ougrave le latex est omnipreacutesent La prise en charge doit se faire par lrsquoeacutequipe entiegravere - Informer le patient et si possible lui remettre un document eacutecrit
- Accueillir le patient en premiegravere position apregraves ventilation de la salle drsquoopeacuteration deacutebarrasseacutee de tout le mateacuteriel contenant du latex pendant une nuit
- Proscrire ou isoler le patient des eacuteleacutements suivants Tubulure de perfusion avec site drsquoinjection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes drsquoaiguilles en caoutchouc Elastoplaste et sparadraps Steacutethoscope Mateacuteriel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc
Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste nrsquoest pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 135000 AG Bibliographie - BAUDOUIN et coll Allergie au latex Rev F Allergol 1990 - Le COZ CJ Hyper sensitivity to latex or natural rubber ndash Ann Dermatol Venereol 2001 ndash 128 4 577-578 - DURON JJ Patients surgeons and surgical gloves J Chir 2000 ndash 137 2 108-112 - VIREY-GRIFFATON E et coll Natural latex allergy Primary and secondary prevention in work environment ndash Presse
Med ndash 2000 ndash 29 5 257-262 - FERREIRA MB Latex a complex allergy - Allergol Immunol 1999 ndash 31 1 18-21 - CHOMEL-COSIMO A Latex allergy diagnostic pitfalls ndash - Ann Fr Anesth Reacuteanim 1999- 18 8 901-903 - BARTHELET Y Latex allergy how do you treat an emergency Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 ndash 17 7 769-770
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C Preacutevention de lrsquoinfection 1Question Quelles sont les indications de lrsquoantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical Reacuteponse Notions geacuteneacuterales On sait depuis 1965 drsquoapregraves les travaux drsquoAltemeier que le risque infectieux post-opeacuteratoire est lieacute au type drsquointervention chirurgicale pratiqueacutee ce qui amegravene agrave deacutefinir 4 classes
- classe I (chirurgie propre) reacutealiseacutee dans les meilleures conditions crsquoest agrave dire sans notion de traumatisme ou drsquoinflammation ni drsquoouverture des voies digestives respiratoires ou geacutenito-urinaires - classe II (chirurgie propre contamineacutee) comporte lrsquoouverture des organes preacuteceacutedemment
eacutenumeacutereacutes dans de bonnes conditions sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamineacutee) en preacutesence de liquides biologiques contamineacutes ou
drsquoinflammation aigueuml sans pus - classe IV (chirurgie sale) comprenant les plaies traumatiques souilleacutees la preacutesence de pus de
corps eacutetranger ou de matiegravere feacutecale Le taux drsquoinfection post-opeacuteratoire varie de 1 agrave 2 en classe I agrave 25 agrave 50 en classe IV Lrsquoantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II dans la classe III une antibiotheacuterapie tregraves courte est geacuteneacuteralement insuffisante et le traitement antibiotique doit ecirctre poursuivi Le deacutebut de lrsquoadministration en per-opeacuteratoire trouve ici tout son inteacuterecirct En ORL il nrsquoest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui inteacuteressent les caviteacutes diverticulaires apparemment propres du tractus aeacuterien telles les caviteacutes sinusiennes et lrsquooreille moyenne Lrsquooreille constitue un ensemble drsquoorganes juxtaposeacutes qui jouent des rocircles diffeacuterents vis agrave vis de lrsquoinfection tant pour la contamination per-opeacuteratoire que pour les conseacutequences parfois catastrophiques concernant lrsquooreille interne Lrsquooreille externe se comporte comme un diverticule cutaneacute Lrsquooreille interne peut ecirctre consideacutereacutee comme un eacuteleacutement de lrsquoendocracircne avec les mecircmes conseacutequences neurochirurgicales vis-agrave-vis des germes cependant la chirurgie de lrsquooreille interne se reacutealise habituellement agrave travers lrsquooreille moyenne lui faisant partager le mecircme risque de contamination Lrsquooreille moyenne occupe une place agrave part dans lrsquoorganisme en effet sa continuiteacute avec le pharynx pourrait la faire consideacuterer comme ayant le mecircme potentiel drsquoinfection or lrsquoexpeacuterience montre que la chirurgie sur lrsquooreille moyenne non inflammatoire ne comporte guegravere de risque infectieux Si une antibio-prophylaxie peut ecirctre discuteacutee pour toute chirurgie propre et propre contamineacutee elle nrsquoest pas indiqueacutee agrave titre systeacutematique La reacutecente confeacuterence de Consensus de 1999 concernant lrsquoantibiotheacuterapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre la chirurgie plastique cutaneacutee la chirurgie de lrsquooreille moyenne propre et la chirurgie endonasale Certains auteurs proposent une dose drsquoantibiotique unique type amoxicilline-ac clavulanique ou ceacutefazoline pour la chirurgie de lrsquoeacutetrier Pour lrsquootoneurochirurgie lrsquoantibio-prophylaxie est recommandeacutee Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngeacutee la neacutecessiteacute drsquoune antibiotheacuterapie nrsquoest plus agrave prouver elle se trouve agrave la limite de lrsquoantibio-prophylaxie Cette chirurgie est de type contamineacute Lrsquoantibiotheacuterapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opeacuteratoire mais aussi contre la contamination post-opeacuteratoire lieacutee agrave la mauvaise eacutetancheacuteiteacute muqueuse eacuteventuelle et contre les infections geacuteneacuterales avant tout pulmonaires Plusieurs strateacutegies sont possibles
- soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir eacuteventuellement recours agrave une antibiotheacuterapie secondaire dirigeacutee sur preacutelegravevements en cas drsquoinfection secondaire
- soit faire drsquoembleacutee une antibiotheacuterapie prolongeacutee avec un risque de seacutelection des germes En pratique le recours drsquoembleacutee agrave des associations drsquoantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la caviteacute buccale et de lrsquooropharynx ne semble pas donner des reacutesultats supeacuterieurs aux associations de type Peacutenicilline G ndash Flagyl Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Attitude agrave adopter face agrave un patient suspect drsquoallergie au latex Reacuteponse Le bloc opeacuteratoire est une enceinte ougrave le latex est omnipreacutesent La prise en charge doit se faire par lrsquoeacutequipe entiegravere - Informer le patient et si possible lui remettre un document eacutecrit
- Accueillir le patient en premiegravere position apregraves ventilation de la salle drsquoopeacuteration deacutebarrasseacutee de tout le mateacuteriel contenant du latex pendant une nuit
- Proscrire ou isoler le patient des eacuteleacutements suivants Tubulure de perfusion avec site drsquoinjection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes drsquoaiguilles en caoutchouc Elastoplaste et sparadraps Steacutethoscope Mateacuteriel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc
Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste nrsquoest pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 135000 AG Bibliographie - BAUDOUIN et coll Allergie au latex Rev F Allergol 1990 - Le COZ CJ Hyper sensitivity to latex or natural rubber ndash Ann Dermatol Venereol 2001 ndash 128 4 577-578 - DURON JJ Patients surgeons and surgical gloves J Chir 2000 ndash 137 2 108-112 - VIREY-GRIFFATON E et coll Natural latex allergy Primary and secondary prevention in work environment ndash Presse
Med ndash 2000 ndash 29 5 257-262 - FERREIRA MB Latex a complex allergy - Allergol Immunol 1999 ndash 31 1 18-21 - CHOMEL-COSIMO A Latex allergy diagnostic pitfalls ndash - Ann Fr Anesth Reacuteanim 1999- 18 8 901-903 - BARTHELET Y Latex allergy how do you treat an emergency Ann Fr Anesth Reacuteanim 1998 ndash 17 7 769-770
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C Preacutevention de lrsquoinfection 1Question Quelles sont les indications de lrsquoantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical Reacuteponse Notions geacuteneacuterales On sait depuis 1965 drsquoapregraves les travaux drsquoAltemeier que le risque infectieux post-opeacuteratoire est lieacute au type drsquointervention chirurgicale pratiqueacutee ce qui amegravene agrave deacutefinir 4 classes
- classe I (chirurgie propre) reacutealiseacutee dans les meilleures conditions crsquoest agrave dire sans notion de traumatisme ou drsquoinflammation ni drsquoouverture des voies digestives respiratoires ou geacutenito-urinaires - classe II (chirurgie propre contamineacutee) comporte lrsquoouverture des organes preacuteceacutedemment
eacutenumeacutereacutes dans de bonnes conditions sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamineacutee) en preacutesence de liquides biologiques contamineacutes ou
drsquoinflammation aigueuml sans pus - classe IV (chirurgie sale) comprenant les plaies traumatiques souilleacutees la preacutesence de pus de
corps eacutetranger ou de matiegravere feacutecale Le taux drsquoinfection post-opeacuteratoire varie de 1 agrave 2 en classe I agrave 25 agrave 50 en classe IV Lrsquoantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II dans la classe III une antibiotheacuterapie tregraves courte est geacuteneacuteralement insuffisante et le traitement antibiotique doit ecirctre poursuivi Le deacutebut de lrsquoadministration en per-opeacuteratoire trouve ici tout son inteacuterecirct En ORL il nrsquoest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui inteacuteressent les caviteacutes diverticulaires apparemment propres du tractus aeacuterien telles les caviteacutes sinusiennes et lrsquooreille moyenne Lrsquooreille constitue un ensemble drsquoorganes juxtaposeacutes qui jouent des rocircles diffeacuterents vis agrave vis de lrsquoinfection tant pour la contamination per-opeacuteratoire que pour les conseacutequences parfois catastrophiques concernant lrsquooreille interne Lrsquooreille externe se comporte comme un diverticule cutaneacute Lrsquooreille interne peut ecirctre consideacutereacutee comme un eacuteleacutement de lrsquoendocracircne avec les mecircmes conseacutequences neurochirurgicales vis-agrave-vis des germes cependant la chirurgie de lrsquooreille interne se reacutealise habituellement agrave travers lrsquooreille moyenne lui faisant partager le mecircme risque de contamination Lrsquooreille moyenne occupe une place agrave part dans lrsquoorganisme en effet sa continuiteacute avec le pharynx pourrait la faire consideacuterer comme ayant le mecircme potentiel drsquoinfection or lrsquoexpeacuterience montre que la chirurgie sur lrsquooreille moyenne non inflammatoire ne comporte guegravere de risque infectieux Si une antibio-prophylaxie peut ecirctre discuteacutee pour toute chirurgie propre et propre contamineacutee elle nrsquoest pas indiqueacutee agrave titre systeacutematique La reacutecente confeacuterence de Consensus de 1999 concernant lrsquoantibiotheacuterapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre la chirurgie plastique cutaneacutee la chirurgie de lrsquooreille moyenne propre et la chirurgie endonasale Certains auteurs proposent une dose drsquoantibiotique unique type amoxicilline-ac clavulanique ou ceacutefazoline pour la chirurgie de lrsquoeacutetrier Pour lrsquootoneurochirurgie lrsquoantibio-prophylaxie est recommandeacutee Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngeacutee la neacutecessiteacute drsquoune antibiotheacuterapie nrsquoest plus agrave prouver elle se trouve agrave la limite de lrsquoantibio-prophylaxie Cette chirurgie est de type contamineacute Lrsquoantibiotheacuterapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opeacuteratoire mais aussi contre la contamination post-opeacuteratoire lieacutee agrave la mauvaise eacutetancheacuteiteacute muqueuse eacuteventuelle et contre les infections geacuteneacuterales avant tout pulmonaires Plusieurs strateacutegies sont possibles
- soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir eacuteventuellement recours agrave une antibiotheacuterapie secondaire dirigeacutee sur preacutelegravevements en cas drsquoinfection secondaire
- soit faire drsquoembleacutee une antibiotheacuterapie prolongeacutee avec un risque de seacutelection des germes En pratique le recours drsquoembleacutee agrave des associations drsquoantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la caviteacute buccale et de lrsquooropharynx ne semble pas donner des reacutesultats supeacuterieurs aux associations de type Peacutenicilline G ndash Flagyl Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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C Preacutevention de lrsquoinfection 1Question Quelles sont les indications de lrsquoantibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical Reacuteponse Notions geacuteneacuterales On sait depuis 1965 drsquoapregraves les travaux drsquoAltemeier que le risque infectieux post-opeacuteratoire est lieacute au type drsquointervention chirurgicale pratiqueacutee ce qui amegravene agrave deacutefinir 4 classes
- classe I (chirurgie propre) reacutealiseacutee dans les meilleures conditions crsquoest agrave dire sans notion de traumatisme ou drsquoinflammation ni drsquoouverture des voies digestives respiratoires ou geacutenito-urinaires - classe II (chirurgie propre contamineacutee) comporte lrsquoouverture des organes preacuteceacutedemment
eacutenumeacutereacutes dans de bonnes conditions sans contamination anormale - classe III (chirurgie contamineacutee) en preacutesence de liquides biologiques contamineacutes ou
drsquoinflammation aigueuml sans pus - classe IV (chirurgie sale) comprenant les plaies traumatiques souilleacutees la preacutesence de pus de
corps eacutetranger ou de matiegravere feacutecale Le taux drsquoinfection post-opeacuteratoire varie de 1 agrave 2 en classe I agrave 25 agrave 50 en classe IV Lrsquoantibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II dans la classe III une antibiotheacuterapie tregraves courte est geacuteneacuteralement insuffisante et le traitement antibiotique doit ecirctre poursuivi Le deacutebut de lrsquoadministration en per-opeacuteratoire trouve ici tout son inteacuterecirct En ORL il nrsquoest pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui inteacuteressent les caviteacutes diverticulaires apparemment propres du tractus aeacuterien telles les caviteacutes sinusiennes et lrsquooreille moyenne Lrsquooreille constitue un ensemble drsquoorganes juxtaposeacutes qui jouent des rocircles diffeacuterents vis agrave vis de lrsquoinfection tant pour la contamination per-opeacuteratoire que pour les conseacutequences parfois catastrophiques concernant lrsquooreille interne Lrsquooreille externe se comporte comme un diverticule cutaneacute Lrsquooreille interne peut ecirctre consideacutereacutee comme un eacuteleacutement de lrsquoendocracircne avec les mecircmes conseacutequences neurochirurgicales vis-agrave-vis des germes cependant la chirurgie de lrsquooreille interne se reacutealise habituellement agrave travers lrsquooreille moyenne lui faisant partager le mecircme risque de contamination Lrsquooreille moyenne occupe une place agrave part dans lrsquoorganisme en effet sa continuiteacute avec le pharynx pourrait la faire consideacuterer comme ayant le mecircme potentiel drsquoinfection or lrsquoexpeacuterience montre que la chirurgie sur lrsquooreille moyenne non inflammatoire ne comporte guegravere de risque infectieux Si une antibio-prophylaxie peut ecirctre discuteacutee pour toute chirurgie propre et propre contamineacutee elle nrsquoest pas indiqueacutee agrave titre systeacutematique La reacutecente confeacuterence de Consensus de 1999 concernant lrsquoantibiotheacuterapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre la chirurgie plastique cutaneacutee la chirurgie de lrsquooreille moyenne propre et la chirurgie endonasale Certains auteurs proposent une dose drsquoantibiotique unique type amoxicilline-ac clavulanique ou ceacutefazoline pour la chirurgie de lrsquoeacutetrier Pour lrsquootoneurochirurgie lrsquoantibio-prophylaxie est recommandeacutee Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngeacutee la neacutecessiteacute drsquoune antibiotheacuterapie nrsquoest plus agrave prouver elle se trouve agrave la limite de lrsquoantibio-prophylaxie Cette chirurgie est de type contamineacute Lrsquoantibiotheacuterapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opeacuteratoire mais aussi contre la contamination post-opeacuteratoire lieacutee agrave la mauvaise eacutetancheacuteiteacute muqueuse eacuteventuelle et contre les infections geacuteneacuterales avant tout pulmonaires Plusieurs strateacutegies sont possibles
- soit faire une antibio-prophylaxie vraie et avoir eacuteventuellement recours agrave une antibiotheacuterapie secondaire dirigeacutee sur preacutelegravevements en cas drsquoinfection secondaire
- soit faire drsquoembleacutee une antibiotheacuterapie prolongeacutee avec un risque de seacutelection des germes En pratique le recours drsquoembleacutee agrave des associations drsquoantibiotiques majeurs prenant en compte tous les contaminants possibles de la caviteacute buccale et de lrsquooropharynx ne semble pas donner des reacutesultats supeacuterieurs aux associations de type Peacutenicilline G ndash Flagyl Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Deacutefinir lrsquoinfection nosocomiale ndash Comment la preacutevenir au bloc opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire avec un deacutelai drsquoacquisition minimal de 48 heures (exemple infection agrave staphylocoque agrave multiplication rapide) jusqursquoagrave un deacutelai de 1 an (exemple implantation de mateacuteriel eacutetranger type prothegravese de hanche) Lrsquoinfection nosocomiale contracteacutee au bloc opeacuteratoire peut inteacuteresser le site opeacuteratoire (ISO) mais aussi peut ecirctre une infection urinaire agrave la suite drsquoun sondage une infection respiratoire une infection sur catheacuteter Les infections du site opeacuteratoire sont caracteacuteriseacutees selon la profondeur de lrsquoinfection
- infection sus aponeacutevrotique de la cicatrice opeacuteratoire avec preacutesence de pus - infection profonde du site opeacuteratoire dans les tissus et espaces sous aponeacutevrotiques avec
preacutesence de pus LrsquoISO repreacutesente environ 25 de lrsquoensemble des affections nosocomiales et vient en 2egraveme place derriegravere les infections urinaires Leur incidence globale tous types de chirurgie confondus est de 2 agrave 5 des interventions
1 les facteurs de risque des affections nosocomiales contracteacutees au bloc opeacuteratoire sont a La classification drsquoAltemeier en 4 classes
i Classe 1 chirurgie propre risque de 15 agrave 33 ii Classe 2 propre ndashcontamineacutee risque de 33 agrave 77 iii Classe 3 contamineacutee risque de 64 agrave 152 iv Classe 4 sale risque de 8 agrave 40
b Le score anestheacutesique ASA c La dureacutee drsquointervention
2 les facteurs lieacutes agrave la proceacutedure chirurgicale a dureacutee drsquohospitalisation preacute opeacuteratoire prolongeacutee b rasage la veille du temps opeacuteratoire c dureacutee drsquointervention prolongeacutee d technique chirurgicale deacutefectueuse e absence de drainage post-opeacuteratoire ou drainage deacutefectueux
3 reacuteduction des ISO a mesures preacute opeacuteratoires
i correction des facteurs de comorbiditeacute avant lrsquointervention ii reacuteduction de lrsquohospitalisation preacute opeacuteratoire iii traitement de tout site drsquoinfection avant lrsquointervention neacutecessitant un report de
lrsquoacte chirurgical iv douche preacute opeacuteratoire avec un antiseptique v tonsure cutaneacutee ou rasage preacute opeacuteratoire immeacutediat vi antibio-prophylaxie selon la classification drsquoAltemeier
b mesures per opeacuteratoires i lavage protocoliseacute des mains changement de gants reacutegulier au cours de
lrsquointervention ii respect des proceacutedures drsquoantisepsie du site opeacuteratoire iii qualiteacute de la technique opeacuteratoire
c mesures post opeacuteratoires i drainage post opeacuteratoire ii pansement post opeacuteratoire ouvert apregraves 24 agrave 48 h iii respect de la dureacutee drsquoantibio-prophylaxie de 48 h au maximum agrave discuter en ce qui
concerne la canceacuterologie ORL Bibliographie Infections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Critegraveres de choix drsquoun antibiotique dans lrsquoantibio-prophylaxie peacuteri-opeacuteratoire et modaliteacutes de prescription Reacuteponse Critegraveres de choix
- spectre lrsquoantibio-prophylaxie eacutetant par deacutefinition probabiliste le spectre est le premier eacuteleacutement agrave consideacuterer il doit ecirctre adapteacute non seulement aux germes les plus souvent impliqueacutes dans le deacuteveloppement des complications post-opeacuteratoires de la chirurgie consideacutereacutee mais aussi agrave lrsquoeacutecologie du secteur hospitalier concerneacute
- Seacutelections de reacutesistances et modification de la flore commensale lrsquoantibiotique choisi doit induire le moins possible de reacutesistance et modifier lrsquoeacutecosystegraveme au minimum La seacutelection exerceacutee par les antibiotiques agrave large spectre est un argument pour une prophylaxie cibleacutee sur le germe le plus redouteacute En dehors du choix de lrsquoantibiotique la briegraveveteacute de sa dureacutee de prescription en prophylaxie devrait permettre drsquoeacuteviter sa seacutelection
- Pharmacocineacutetique lrsquoantibiotique doit ecirctre administreacute de faccedilon agrave ecirctre preacutesent au sein des tissus exposeacutes en concentration suffisante au moment de la colonisation par les bacteacuteries potentiellement pathogegravenes La demi-vie drsquoeacutelimination de lrsquoantibiotique est eacutegalement agrave consideacuterer si elle est courte des reacuteinjections seront neacutecessaires pour maintenir une concentration tissulaire suffisante lrsquointervalle entre les reacuteinjections est en geacuteneacuteral de lrsquoordre de 2 demi-vies
- Coucirct il doit ecirctre infeacuterieur agrave celui de la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire attendue en lrsquoabsence de preacutevention
- Toxiciteacute dans la mesure ougrave il srsquoagit drsquoune mesure preacuteventive il faut eacuteliminer tous les agents preacutesentant un risque toxique impreacutevisible et grave Le risque allergique doit ecirctre rechercheacute du fait du risque potentiel de choc anaphylactique immeacutediat mortel La plupart des antibiotiques peuvent ecirctre responsables drsquoune colite pseudo membraneuse et certains auteurs rapportent un allongement du temps de saignement avec certaines betalactamines
Modaliteacutes de prescription La voie drsquoadministration intra veineuse est la voie drsquoeacutelection en injection ou perfusion de courte dureacutee assurant ainsi des concentrations plus eacuteleveacutees la voie IM drsquoabsorption lente et aleacuteatoire donne des taux tissulaires efficaces plus tardifs la voie orale plus ou moins bien absorbeacutee semble peu inteacuteressante en ORL La dose doit donner un taux tissulaire eacuteleveacute en pratique on peut ecirctre ameneacute agrave donner une dose unique eacuteleveacutee crsquoest agrave dire 2 agrave 3 fois la dose unitaire habituelle Depuis les travaux de Burke on sait que lrsquoantibio-prophylaxie doit ecirctre deacutebuteacutee avant lrsquoacte chirurgical pour avoir des concentrations tissulaires efficaces au moment de lrsquoincision un deacutelai de 1 agrave 2 heures avant lrsquoincision est conseilleacute En pratique on peut faire lrsquoinjection lors de lrsquoinduction anestheacutesique si lrsquoantibiotique nrsquoa pas une dureacutee de vie trop courte par rapport agrave la dureacutee de lrsquointervention une seule injection est en ce cas suffisante La majoriteacute des auteurs recommandent une dureacutee de traitement ne deacutepassant pas 24 heures Au total cette antibiotheacuterapie doit ecirctre active sur les germes susceptibles de se deacutevelopper ecirctre preacutesente in situ en concentration suffis ante quand le risque de contamination survient degraves lrsquoincision et pendant toute la dureacutee drsquointervention ecirctre bien toleacutereacutee cliniquement induire le moins de reacutesistance dans la flore bacteacuterienne du patient et diminuer la morbiditeacute infectieuse post-opeacuteratoire Les protocoles drsquoantibio-prophylaxie doivent ecirctre eacutetablis localement en concertation entre chirurgiens anestheacutesistes infectiologues et pharmaciens Ils font lrsquoobjet drsquoanalyses eacuteconomiques et leur efficaciteacute doit ecirctre reacuteeacutevalueacutee par la surveillance des taux drsquoinfections post-opeacuteratoires ainsi que lrsquoidentification des micro organismes responsables Bibliographie - Lrsquoantibiotheacuterapie en ORL - Les cahiers drsquoORL ndash 2000 ndash 35 7 - numeacutero theacutematique - Martin C Principes du choix drsquoun antibiotique pour lrsquoantibio-prophylaxie en chirurgie Chirurgie 1994- 119 40-49 - Confeacuterence de Consensus ndash 1992 ndash SFAR Actualisation 1999 ndash site httpwwwsfarorgconsensusantibio 2001
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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D Reacuteanimation 1 Question Diagnostic et moyens theacuterapeutiques agrave mettre en œuvre en cas de pneumothorax post opeacuteratoire Reacuteponse Deacutefinition Un PNO est deacutefini par la preacutesence drsquoair dans lrsquoespace pleural avec pour conseacutequence un
collapsus partiel ou complet du poumon Il peut ecirctre primaire spontaneacute en lrsquoabsence de facteur causal traumatique ou iatrogegravene ou secondaire en preacutesence drsquoune pathologie du tissu pulmonaire sous-jacent La notion de PNO primaire est tregraves relative car il existe dans tous les cas une maladie microscopique du tissu pleuro-pulmonaire la simple eacutevacuation de lrsquoair reacutealise une prise en charge purement symptomatique et nrsquoempecircche donc pas la reacutecidive ulteacuterieure La toleacuterance et les conseacutequences drsquoun PNO sont fonction de lrsquoimportance du collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent le PNO peut constituer une urgence theacuterapeutique vraie dans de rares cas mais le plus souvent la reacuteflexion est possible permettant drsquoinformer le patient sur les possibiliteacutes theacuterapeutiques La prise en charge est domineacutee par la preacutevention des reacutecidives Physiopathologie Un PNO est en regravegle la conseacutequence de la rupture drsquoune alveacuteole pulmonaire
celle-ci peut ecirctre due agrave une augmentation du gradient de pression entre lrsquoalveacuteole et le tissu interstitiel Cette rupture a pour conseacutequence la preacutesence drsquoair extra-alveacuteolaire il srsquoagit du barotraumatisme que lrsquoon peut observer chez le patient ventileacute meacutecaniquement Lrsquoaugmentation de pression alveacuteolaire peut relever drsquoun traumatisme thoracique agrave glotte fermeacutee ou agrave une obstruction bronchique agrave lrsquoexpiration Aregraves rupture drsquoune alveacuteole lrsquoair peacutenegravetre dans le tissu peacuteri-vasculaire et reacutealise ainsi un emphysegraveme interstitiel Lrsquoair peut cheminer le long des vaisseaux jusqursquoau meacutediastin (pneumo meacutediastin) puis vers la base du cou (emphysegraveme sous-cutaneacute) vers lrsquoespace reacutetro-peacuteritoneacuteal (pneumopeacuteritoine) et effondrer la plegravevre parieacutetale entraicircnant alors un penumothorax Un PNO peut aussi ecirctre la conseacutequence de la rupture de caviteacutes aeacuteriques sous-pleurales ou drsquoune leacutesion transpleurale (voie veineuse centrale ponction pleurale fracture de cocircte brossage bronchique plaie par arme blanche ou balle) ou encore drsquoune rupture bronchique lors drsquoun traumatisme thoracique
Incidence Sur 544 patients 209 soit 38 sont iatrogegravenes 179 drsquoorigine traumatique 150 spontaneacutes et 6 drsquoorigine infectieuse Parmi les PNO iatrogegravenes on retrouve 62 massages cardiaques externes 60 voies veineuses centrales 74 ventilations meacutecaniques et 13 causes diverses
Diagnostic Le deacutebut est brutal donc dramatique marqueacute par une deacutetresse respiratoire aigueuml un eacutetat de choc un emphysegraveme parieacutetal etou sous-cutaneacute pouvant diffuser vers le cou la face le thorax voire le scrotum Lrsquoauscultation trouve une diminution du MV et la percussion une hyper sonoriteacute du cocircteacute atteint Le deacuteveloppement progressif drsquoun PNO donne un tableau associant hypoxeacutemie hypercapnie avec augmentation de la pression dans lrsquooreillette droite lrsquoartegravere pulmonaire et les capillaires pulmonaires diminution du deacutebit cardiaque et augmentation des reacutesistances systeacutemiques et pulmonaires En lrsquoabsence de deacutetresse vitale le diagnostic repose sur la Radio Pulmonaire qui montre le deacutecollement du poumon ( La reacutealisation de cet examen qui demande un certain deacutelai peut ecirctre preacutejudiciable pour le patient)
Le diagnostic Rx nrsquoest pas toujours facile du fait drsquoune localisation atypique ou drsquoun PNO incomplet en cas de trouble de conscience chez un patient ventileacute En cas de PNO incomplet le deacutecollement du poumon peut ne pas ecirctre visible sur le clicheacute de face (chez un patient en deacutecubitus dorsal le point le plus haut du thorax ou va se collecter lrsquoair est le cul de sac anteacuterieur une collection aeacuterique situeacutee agrave cet endroit ne deacutecolle pas le poumon de la paroi thoracique lateacuterale et la Rx de face ne permet pas de faire le diagnostic) Plusieurs signes Rx ont eacuteteacute deacutecrits pour reconnaicirctre ces PNO partiels
- aplatissement du diaphragme abaissement drsquoune coupole drsquoau moins un espace inter costal
- deacuteplacement meacutediastinal
- sinus costo-diaphragmatique profond avec angle costo-diaphragmatique clair
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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- cul de sac anteacuterieur hyper clarteacute drsquoun quadrant abdominal supeacuterieur qui dessine une ligne oblique en haut et en dedans de la 11egraveme cocircte au 7egraveme espace intercostal
- double diaphragme hyper clarteacute basale sus diaphragmatique abaissant la face anteacuterieure du diaphragme
- hyper clarteacute de tout le poumon
- hyper clarteacute juxta meacutediastinale
- trop belle visibiliteacute du cœur
Ces PNO partiels anteacuterieurs seraient bien visibles au scanner peu reacutealisable la RX de face en deacutecubitus lateacuteral en expiration cocircteacute suspect en lrsquoair permet de les mettre en eacutevidence au lit du malade
Traitement curatif
o Mise en place drsquoun drain en cas de PNO suffocant sur un patient en deacutecubitus dorsal sous forte concentration drsquoO2 mise en place drsquoun cathlon 14-16 Gauge au niveau de la ligne medio-claviculaire pour deacutecomprimer lrsquoeacutepanchement Un drain (20 agrave 42 French ndash diamegravetre interne 5 agrave 11 mm) sera ensuite mis en place En cas de PNO drsquoorigine traumatique il faut utiliser un calibre de drain important (36 agrave 40) Le point drsquoinsertion du drain est la ligne axillaire moyenne au niveau du 5egraveme espace inter costal
o Efficaciteacute du drainage apregraves mise en place du drain on observe le retour du poumon agrave la paroi mais un eacutepanchement reacutesiduel nrsquoest pas exceptionnel (33) Ces eacutepanchements reacutesiduels sont difficiles agrave drainer et neacutecessitent des drainages multiples surtout srsquoil existe un cloisonnement pleural
o Ablation du drain lrsquoaspiration peut ecirctre interrompue lorsque le poumon est revenu agrave la paroi et srsquoil nrsquoexiste pas de fuite aeacuterique et le drain retireacute au bout de 24 h apregraves clampage La complication la plus freacutequente est la reacutecidive
Reacutesumeacute de la Confeacuterence de Consensus Nord Ameacutericaine sur la prise en charge des PNO spontaneacutes
Taille du PNO - petit lt 3 cm entre lrsquoapex et la coupole
- grand gt 3 cms
Stabiliteacute clinique elle est fonction de
- freacutequence respiratoire lt24mn
- freacutequence cardiaque entre 60 et 120mn
- SaO2 lt 90
- possibiliteacute pour le patient de parler entre deux respirations
Taille des drains petit lt 14F moyen de 16 agrave 22F gros de 24 agrave 36-40F
Prise en charge selon lrsquoeacutetat clinique
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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- patient stable cliniquement avec petit PNO surveillance 3 agrave 6h Rx de controcircle agrave H +6 pour veacuterifier lrsquoabsence drsquoeacutevolutiviteacute du PNO
- patient stable cliniquement avec un gros PNO drainage par cathlon ou drain 16 agrave 22F avec valve de Heimlich ou soupape laisseacute en place jusqursquoagrave reacute expansion du poumon agrave la paroi en cas drsquoeacutechec aspiration sur la soupape
- patient cliniquement instable avec un gros PNO drainage avec un gros drain 16-28F voire 24-28 F si le patient neacutecessite une ventilation meacutecanique en pression positive ou en cas de suspicion de fistule broncho-pleurale aspiration sur dispositif hydrique
Ablation du drain Rx thoracique raquo pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du drainage puis deuxiegraveme clicheacute agrave 24 h pour veacuterifier lrsquoabsence de reacutecidive en cas de persistance au-delagrave de 4 jours reacuteeacutevaluation pour eacuteventuelle indication chirurgicale par thoracoscopie ou thoracotomie pas drsquounanimiteacute sur la pose drsquoautres drains les proceacutedeacutes chimiques ( talc doxycyxline) ne sont pas indiqueacutes sauf lorsque la chirurgie est contre indiqueacutee ou en cas de refus du patient
Preacutevention des reacutecidives uniquement en cas de PNO spontaneacute attendre le 2egraveme PNO prendre en compte les activiteacutes du patient (activiteacutes agrave haut risque plongeacutee activiteacutes aeacuteriennes telles que vol agrave voile) preacutefeacuterer la thoracoscopie agrave une mini thoracotomie Las agents chimiques donnent 78 agrave 91 de succegraves la chirurgie de 95 agrave 100 de succegraves mais les essais cliniques ne montrent pas drsquoefficaciteacute supeacuterieure de la mini thoracotomie par rapport agrave la thoracoscopie
Bibliographie - Insuffisances respiratoires aigueumls ndash Steacute de Reacuteanimation de langue franccedilaise Lib Arnette ndash Paris1999 - Astoul Ph Thomas P Pneumothorax ndash Revue du Praticien 2002- 52 409-416 - Consensus Conference ndash Management of spontaneous Pneumothorax- Chest 2001 ndash 119 2 590-600 - Sahn SA Heffner J E Spontaneous Pneumothorax ndash New Eng J Med 2000-34212
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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E Surveillance et soins de lrsquoopeacutereacute ndash Prise en charge de la douleur 1 Question Pourquoi est-il important drsquoeacutevaluer lrsquointensiteacute drsquoune douleur Reacuteponse l deacutepister les patients requeacuterant un traitement antalgique 2 adapter le traitement agrave 1intensiteacute douloureuse et eacuteviter les conseacutequences de leacutetat douloureux (repli sur
soi refus de se mobiliser augmentation du risque thromboembolique 3 Evaluer lefficaciteacute dun traitement 4 eacutetablir des protocoles theacuterapeutiques en fonction des interventions chirurgicales Bibliographie Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml 2 Question Deacutecrire les meacutethodes drsquoeacutevaluation de lrsquointensiteacute douloureuse Reacuteponse
On distingue lheacuteteacutero eacutevaluation de lauto eacutevaluation Lheacuteteacutero eacutevaluation est reacutealiseacutee par un observateur (soignant) On cocircte alors lintensiteacute douloureuse gracircce agrave des eacutechelles comportementales (ECD eacutechelle du comportement douloureux ou DOLOPLUS eacutechelle du comportement douloureux des personnes acircgeacutees) Lauto eacutevaluation de lintensiteacute douloureuse est leacutevaluation de la douleur reacutealiseacutee par le malade lui-mecircme Plusieurs eacutechelles - unidimensionnelles - sont utilisables - Echelle verbale simple (EVS) on propose 5 qualificatifs dintensiteacute douloureuse au patient - Echelle numeacuterique (EN) On demande au malade de noter sa douleur entre 0 et 10 le zeacutero repreacutesentant 1absence de douleur et dix la douleur maximale imaginable - Echelle visuelle analogique (EVA) On utilise une reacuteglette horizontale sur laquelle le patient deacuteplacera un curseur entre 2 extreacutemiteacutes symboliques laquo pas de douleur gtgt et laquo douleur maximale imaginable raquo tandis que sur lautre face de cette reacuteglette Iobservateur lira directement lintensiteacute douloureuse mesureacutee en millimegravetres Leacutecueil principal rencontreacute avec les eacutechelles EN et EVA est lieacute aux difficulteacutes de compreacutehension et dabstraction de certains patients Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
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4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Deacutecrire les 3 niveaux de lrsquoOMS des antalgiques classiques donner pour chaque niveau des exemples Reacuteponse Niveau I les antalgiques non morphiniques (ou improprement appeleacutes peacuteripheacuteriques) Le Paraceacutetamol LAcide salicylique et les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (AINS) Le Neacutefopam Niveau II les morphiniques mineurs Niveau Ila Dextropropoxyphegravene Niveau IIb Codeacuteine Brupreacutenorphine Tramadol Niveau III la morphine et les opiaceacutes
Chlorhydrate de morphine Fentanyl Hydromorphone Meacutethadone Oxycodone
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
4 Question Donner les principes geacuteneacuteraux de prescription drsquoun traitement antalgique Reacuteponse
Tenir compte du type eacutevolutif de la douleur aigueuml ou chronique Reconnaicirctre le meacutecanisme algogegravene dysfonctionnement ou excegraves de fonctionnement Evaluer lintensiteacute de la douleur pour choisir lantalgique 3 lt EN lt 5 niveau I de la classification de lOMS
5 lt EN lt 7 niveau II EN gt 7 niveau III
Tenir compte du terrain sujet acircgeacute insuffisant reacutenal insuffisant respiratoire insuffisant heacutepatique terrain atopique
Tenir compte des traitements associeacutes hypnotiques deacutepresseurs respiratoires Prescrire un traitement de fond Preacutevoir un traitement de la crise douloureuse aigueuml Preacutevenir les effets secondaires des diffeacuterents meacutedicaments Ne pas heacutesiter agrave associer les antalgiques entre eux afin de favoriser les effets synergiques (AINS +
morphine ou Nefopam + morphine) et diminuer le risque dapparition des effets secondaires De la mecircme faccedilon associer antalgiques classiques et co-antalgiques
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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5 Question Quelles sont les bases de prescription drsquoun traitement par morphine Reacuteponse Mise en route du traitement privileacutegier la voie orale si possible ~ confort maximal
pas de prescription agrave la demandemdashdoses systeacutematiques absence de regravegle posologique ~ inteacuterecirct de la titration et de la prescription dinterdoses preacutevenir systeacutematiquement lapparition des effets secondaires ~ laxatifs et traitement anti-
eacutemeacutetiques tenir compte du terrain et des traitements en cours surveillance de la morphinotheacuterapie
connaicirctre le score de Seacutedation et le score de respiration connaicirctre lorganigramme de la conduite agrave tenir en fonction des scores observeacutes
Adaptation du traitement
Passage de la voie orale agrave la voie parenteacuterale PO -gt IV diviser par 3 PO -gt SC diviser par 2
Calcul de linterdose PO ou SC Iinterdose est eacutegale agrave 16 de la dose totale journaliegravere Passage des formes agrave libeacuteration immeacutediate(LI) aux formes agrave libeacuteration prolongeacutee(LP) diviser la dose totale de morphine LI par 2 et reacutepartir en 2 prises quotidiennes Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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6 Question Evaluation de la douleur chez lrsquoenfant ndash Reacuteponse Lrsquoenfant est le mieux placeacute pour parler de sa douleur Il nrsquoexiste aucun marqueur clinique ou biologique ou radiologique pour authentifier la douleur crsquoest une expeacuterience subjective Lrsquoeacutevaluation doit ecirctre systeacutematique chez les enfants agrave risque (services drsquourgence et de chirurgie) ou suspects drsquoecirctre douloureux (otiteshellip) Lrsquoeacutevaluation de la douleur chez lrsquoenfant est rendue deacutelicate du fait des difficulteacutes de communication lieacutees agrave lrsquoacircge et en raison des speacutecificiteacutes du comportement Si lrsquoeacutevaluation de la phase aigueuml est plus facile car parlante car lrsquoenfant manifeste par des cris ou des pleurs la phase subaigueuml est difficile plus silencieuse se manifestant par un changement drsquoattitude refus de bouger de parler de manger ou de jouer Les conditions drsquoune bonne eacutevaluation
- interrogatoire apregraves mise en confiance la formulation laquo est-ce que tu as mal raquo est peu compreacutehensible chez le petit enfant mieux vaut dire laquo je pense que tu as mal iciuacuteen montrant diffeacuterentes paries du corps lrsquoenfant pourra alors reacutepondre par oui ou non
- eacutechelles drsquoeacutevaluation objectives fiables et reproductibles valideacutees sur le plan statistique
o auto eacutevaluation apregraves 9-10 ans utilisation de questionnaires type QSDA
o auto eacutevaluation apregraves 5 ans EVA avec eacutechelle des 5 visages de Bieri eacutechelle numeacuteriques eacutechelle des jetons et des algo cubes faire remplir un scheacutema de localisation de la douleur il faut deacuteterminer lrsquoeacutechelle basse ou haute (pas mal du tout ou tregraves tregraves mal) de lrsquoEVA pour que lrsquoenfant puisse situer lrsquointensiteacute douloureuse
o entre 3 et 5 ans tenter lrsquoauto eacutevaluation avec deux eacutechelles diffeacuterentes en cas de discordance utiliser lrsquoheacuteteacutero eacutevaluation
o avant 3 ans heacuteteacutero eacutevaluation baseacutee sur lrsquoassociation de comportements eacutevocateurs (cf recommandations de lrsquoANAES) En cas de douleurs aigueumls les eacutechelles proposeacutees sont le PIPP le NFCS l(OPS le CHEOPS ou lrsquoeacutechelle Amiel Tison ou encore lrsquoEDIN et le DEGR Il est important surtout de deacutetecter une perte des activiteacutes spontaneacutees tregraves eacutevocatrices
o Reacuteeacutevaluation neacutecessaire dans lrsquoheure qui suit son administration
Heacuteteacutero eacutevaluation Douleur aigueuml Douleur prolongeacutee Nouveau-neacute DAN (douleur aigueuml du N-neacute)
PIPP(premature infant pain profil NFCS(neonate Facial coding system Score drsquoAmiel-Tison
EDIN
Age gt 1 an CHEOPS OPS gt 8 mois POCIS (pain observe scale for young children PMPP Post OP Pain mesure for parents
DEGR gt 2 ans
Enfant poly handicapeacute Echelle Douleurs enfant San Salvador
Enfant intubeacute Comfort scale
- donneacutees physiologiques modifications des freacutequence respiratoire et cardiaque de la PA de la Sa02 de la sudation palmaire
- Essentiel de la prescription antalgique en peacutediatrie
- Paraceacutetamol per os 15mgkg toutes les 6 heures - Voie rectale 40mgkg dose initiale puis 20 toutes les 6h
- Ibuprofegravene per os 30 agrave 40 mgkgj ou 10 mg 8h - Les cp agrave 200mg peuvent ecirctre prescrits chez lrsquoenfant de gt 20kg
- keacutetoprofegravene profenid IV 1mgkg 2 agrave 3 fois par 24h - toprec sirop 1 mesurekg x 3j
- nalbuphine (ampoule de 2ml=20mg)
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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- 02mgkg4h en IV lent ou 04mgkg par voie rectale
- codeacuteine (1ml=1mg de codeacuteine) AMM agrave 1 an - 1mlkg toutes les 4 agrave 6h jusque 6mgkgj maxi - codoliprane (400mg=20mg de codeacuteine) 1 cp20 kg toutes les 4 agrave 6h - Efferalgan codeacuteineacute (500mg=30mg de codeacuteine) frac12 cp 15kg toutes les 4 agrave 6h - Daffalgan codeacuteineacute (500mg30mg de codeacuteine) 1geacutelule toutes les 4 agrave 6h
- Morphine IV titration neacutecessaire dose de charge de 01mgkg puis injections reacutepeacuteteacutees toutes les 5 min de 0025mgkg jusqursquoagrave analgeacutesie satisfaisante - Perfusion continue 0020mgkgh chez enfant gt 6mois augmentation par paliers de 25
- PCA agrave partir de 6-7 ans voir infos sur wwwsparadraporg - Deacutebit continu souhaitable les 24-48 premiegraveres heures surtout chez les petits OO20mgkgh Bolus initial OO20-0040mgkgh
- Conversion des posologies des morphines IV en per os multiplier par 3 ou 4 la quantiteacute donneacutee IV - Morphine orale agrave libeacuteration immeacutediate 02mgkg 4h avec augmentation de 30 agrave 50 au bout de 12h si persistance de la douleur diffeacuterer la prise si somnolence anormale - Morphine orale retard skenan moscontin une prise 12h - Effets indeacutesirables somnolence baisse de la freacutequence respiratoire nauseacutees vomissements prurit reacutetention drsquourines constipation
Preacutemeacutedication par MEOPA meacutelange eacutequimolaire O2PROTOXYDE drsquoAZOTE entraicircne une analgeacutesie de surface avec anxiolyse seacutedation consciente et modifications des perceptions sensorielles Effets indeacutesirables nauseacutees vomissements seacutedation plus profonde malaise qui sont reacuteversibles spontaneacutement en quelques mns Indications gestes courts (PL myeacutelogramme voie veineuse ablation de corps eacutetranger petite chirurgie pansement sondageuacuteLes contre indications sont rares HTIC PNO et emphysegraveme fracture des os de la face distension gazeuse abdominale Technique rapide sucircre reacuteversible et simple chez un enfant non agrave jeun En dehors du MEOPA nalbuphine rectale 04mgkg 20 mn avant acte douloureux Bibliographie - Recommandations ANAES Evaluation et strateacutegies de prise en charge de la douleur aigueuml en ambulatoire chez lrsquoenfant de 1 mois agrave 15 ans ndash Theacuterapeutique 2001 ndash 59 3-11 - Cahiers drsquoORL 2002 ndash 37 3 159-170 - La douleur de lrsquoenfant ndash Abreacutegeacutes de Peacutediatrie ndash Ed Masson Paris 2002
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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7 Question Citer les principaux effets secondaires et les contre-indications des principaux antalgiques Reacuteponse Meacutedicaments Effets secondaires Contre-indications Paraceacutetamol Heacutepatite meacutedicamenteuse
Allergie Insuffisance heacutepatocellulaire
Acide salicylique Allergie Syndrome de Widal
Heacutemorragie Ulcegravere digestif en pousseacutee 3egraveme trimestre de grossesse
AINS Ulcegravere gastroduodeacutenal eacutepigastralgies nauseacutees troubles du transit Perturbations de lheacutemostase primaire Reacuteaction heacutematologique immuno-allergique Heacutepatite de tout type Asthme Neacutephropathie Syndrome de Reye Allergie
Ulcegravere digestif en pousseacutee Allergie Insuffisance heacutepato-cellulaire Troubles de lheacutemostase Grossesse
Neacutefopam Vomissements somnolence effets atropiniques
Anteacuteceacutedents convulsifs Adeacutenome de prostate Glaucome Grossesse Allaitement
Dextropropoxyphegravene Reacuteaction allergique cutaneacutee hypoglyceacutemie heacutepatite cholestatique
Anteacuteceacutedents drsquoagranulocytose
Codeacuteine Constipation nauseacutees somnolence Rarement allergie et deacutepression respiratoire
Insuffisance reacutenale Insuffisance heacutepatique Anteacuteceacutedents deacutepilepsie Atopie
Tramadol Cytolyse Insuffisance reacutenale (clearance lt 20mlmin)
Morphine Constipation Nauseacutees vomissements Seacutedation Confusion mentale
Bibliographie - Traitement de la Douleur Louis BRASSEUR collection Conduites Ed DOIN - Site web de la SFAR entre autres les pages
httpwwwsfarorgdouleurpostopcconshtml httpwwwsfarorgdouleurpratiquehtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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F Accidents thrombo-emboliques 1 Question Comment calculer le risque thrombo embolique et donner le scheacutema theacuterapeutique adapteacute Reacuteponse Risque lieacute agrave la chirurgie Risque lieacute au patient Risque thrombo
embolique Scheacutema theacuterapeutique
1 Faible Aucun traitement meacutedicamenteux
2 Modeacutereacute
1
3 Modeacutereacute
1 Modeacutereacute
2 Modeacutereacute
Mi-bas de contention ndash Lovenox 20mgJ SC
2
3 Eleveacute
1 Eleveacute
2 Eleveacute
3
3 Eleveacute
Bas de contention ndash Lovenox 40 mgj SC
Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Donner les situations agrave risque thrombo emboliques en fonction du terrain
Reacuteponse Selon le niveau - niveau 1 (faible) absence de facteur thrombo embolique autre que lrsquoacircge - niveau 2 (modeacutereacute)
o acircge
o contraception orale par oestroprogestatifs
o cardiopathie deacutecompenseacutee
o alitement peacuteri-opeacuteratoire supeacuterieur agrave 4 jours
o varices
o infection preacute opeacuteratoire geacuteneacuteraliseacutee ou localiseacutee aigueuml
o post-partum (1 mois)
o obeacutesiteacute - niveau 3 (eacuteleveacute)
o cancer actuel eacutevolutif
o anteacuteceacutedent thrombo-embolique
o paralysie des membres infeacuterieurs
o syndrome myeacuteloprolifeacuteratif
o hypercoagulabiliteacute deacuteficit en proteacuteine S et C AT III reacutesistance agrave la proteacuteine C activeacutee anticoagulant circulant anticorps antiphospholipides
Le risque augmente si plusieurs facteurs de risque srsquoajoutent
Bibliographie GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175 3 Question Enumeacuterer les facteurs de risque thrombo emboliques en fonction de lrsquointervention en chirurgie ORL et cervico-faciale Reacuteponse Selon le niveau on distingue
- niveau 1
o endoscopie ORL
o cervicotomie exploratrice
o thyroiumldectomie
o adeacutenectomie
o parotidectomie
o chirurgie de lrsquooreille
o septoplastie turbinectomie meacuteatotomie
o rhinoplastie
o chirurgie du ronflement simple - niveau 2
o chirurgie carcinologique curages ganglionnaires chirurgie laryngeacutee oropharyngeacutee pharyngeacutee
o cancer thyroiumldien - niveau 3
o neurinome de lrsquoacoustique
o chirurgie avec un temps neurochirurgical
o chirurgie du syndrome drsquoapneacutee du sommeil (avanceacutee bimaxillaire basiglossectomie) Bibliographie - GEERTS WH Et al Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest ( Suppleacutement) 2001 ndash 119 132-175
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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G Transfusions 1 Question Informations agrave donner agrave un patient en cas de transfusion (ou PSL)ndash Bilan preacute transfusionnel obligatoire Reacuteponse Lrsquoinformation preacute transfusionnelle est obligatoire elle doit ecirctre orale et eacutecrite (documents agrave remettre au patient Le consentement eacuteclaireacute du patient doit ecirctre notifieacute dans le dossier meacutedical Les examens obligatoires sont
- Groupe sanguin avec deux deacuteterminations agrave deux moments diffeacuterents - Recherche des agglutinines irreacuteguliegraveres (RAI) datant de moins de 3 jours - Deacutepistage des heacutepatites B et C et du SIDA dosage des transaminases ALAT - Seacuterothegraveque
Ces examens seront reacutealiseacutes une seule fois si les tranfusions sont reacutepeacuteteacutees au cours de la mecircme hospitalisation reacutealiseacutees tous les 6 mois en cas de transfusions iteacuteratives dans le temps (en onco heacutematologie par exemple) Les reacutesultats des examens preacute transfusionnels seront remis au patient En cas de positiviteacute des seacuterologies il faut prescrire un second preacutelegravevement afin de confirmer le reacutesultat Il faut informer le patient et assurer alors sa prise en charge Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997)
httpwwwsfarorg
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Donner les regravegles de prescription de deacutelivrance et de traccedilabiliteacute en cas de transfusion (ou PSL) Reacuteponse
- information orale et eacutecrite du patient et obtention drsquoun consentement eacuteclaire - prescription meacutedicale remplie et signeacutee par le prescripteur - examens preacute transfusionnels obligatoires (cf supra) - les PSL sont deacutelivreacutes dans des boicirctes isothermes il nrsquoy a aucun deacutepocirct dans les frigidaires des
services ou blocs opeacuteratoires Ils sont livreacutes avec une fiche de distribution mentionnant leur nature ( CGR PFC CP) la date et heure de la distribution et lrsquoidentiteacute du receveur
- Une derniegravere veacuterification de concordance entre lrsquoidentiteacute du patient et celle inscrite sur la fiche de distribution la nature des PSL deacutelivreacutes le groupe ABO du CGR et celui du patient cette veacuterification doit ecirctre reacutealiseacutee par la personne qui va transfuser au lit du patient juste avant la transfusion uniteacute par uniteacute
- La transfusion doit ecirctre effectueacutee dans un deacutelai maximum de 6 heures apregraves la distribution par la banque de sang
- La transfusion doit ecirctre reacutealiseacutee en preacutesence drsquoun meacutedecin y compris en urgence ou en garde - Les PSL non utiliseacutes doivent ecirctre retourneacutes agrave la banque - Remplir la 2deg partie de la fiche de distribution et le dossier transfusionnel contenant les
informations des PSL utiliseacutes le nom du meacutedecin prescripteur et de lrsquoinfirmiegravere - Tout incident transfusionnel doit ecirctre deacuteclareacute dans les 8 heures en remplissant la fiche
drsquoincident transfusionnel simplifieacutee cette fiche sera adresseacutee au site transfusionnel de lrsquohocircpital et au meacutedecin responsable drsquoheacutemovigilance
- Srsquoassurer que le patient a bien eacuteteacute informeacute oralement et par eacutecrit des examens agrave reacutealiser dans les 3 mois apregraves transfusion
- Veacuterifier que le dossier transfusionnel est correctement rempli - Mentionner agrave la fin du CR drsquohospitalisation que le patient a eacuteteacute transfuseacute (nature
autotransfusion) - Veacuterifier lors de la reacute hospitalisation de ce patient que les tests post-transfusionnels ont bien
eacuteteacute reacutealiseacutes - Pour tout patient hospitaliseacute rechercher agrave lrsquointerrogatoire les anteacuteceacutedents transfusionnels et
la reacutealisation des tests post-transfusionnels - Remettre au patient agrave sa sortie la fiche drsquoinformation de transfusion lrsquoordonnance des examens
agrave reacutealiser dans les 3 mois le double de sa carte de groupe et les reacutesultats des examens preacute transfusionnels
Bibliographie - Compte rendu du 4deg congregraves drsquoheacutemovigilance 2001 Consensus ANAES (1997) httpwwwsfarorg
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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H Complications per et peacuteri-opeacuteratoires 1 Question Enumeacuterer les causes geacuteneacuterales de deacutetresse respiratoire post-opeacuteratoire Reacuteponse Causes locales
o heacutematome compressif
o complications de lrsquointubation
o deacuteplacement obstruction de la canule de tracheacuteotomie
Autres causes
o embolie pulmonaire
o surinfection broncho pulmonaire
o pneumothorax
o ateacutelectasie
o OAP
o Deacutecompensation respiratoire drsquoune BPCO
o surdosage en analgeacutesique Association eacuteventuelle avec
- Delirium tremens - Deacutecompensation drsquoun diabegravete - Hyperosmolariteacute
Bibliographie SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion 2 Question Choc heacutemorragique deacutefinition eacutetiologies principes theacuterapeutiques en urgence Reacuteponse Deacutefinition crsquoest une hypoperfusion tissulaire aigueuml par diminution de la masse sanguine circulante entraicircnant une inadeacutequation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygegravene Etiologies
- heacutemorragies exteacuterioriseacutees - heacutemorragies internes traumatiques ou non - heacutemorragie post-opeacuteratoire rupture vasculaire ou heacutematome
Examen clinique recherche une pacircleur des conjonctives deacutecoloreacutees une tachycardie une hypotension lt 80 mm une oligoanurie En urgence
- poser des voies veineuses efficaces et sucircres - remplissage avec des macromoleacutecules en attendant - groupage transfusion de CGR - oxygeacutenotheacuterapie nasale - position deacuteclive pour limiter le risque ceacutereacutebral drsquoanoxie - reacutealiser en urgence NFS Heacutematocrite et numeacuteration plaquettaire ainsi qursquoun bilan drsquoheacutemostase
Bibliographie - SAMII K Anestheacutesie-Reacuteanimation Chirurgicale - 2deg eacutedition 1995 Ed Med Sc Flammarion
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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Principes et regravegles de chirurgie geacuteneacuterale A Cicatrisation et reacuteparation 1 Question Quelles sont les diffeacuterences entre une cicatrisation de premiegravere intention et celle de seconde intention Deacutecrire les 3 phases de la cicatrisation et son eacutevolution Reacuteponse La cicatrisation de premiegravere intention est celle qui se produit perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges drsquoune plaie est reacutealiseacute la prolifeacuteration du tissu conjonctif en est la caracteacuteristique principale Elle est rapide et ne neacutecessite aucun soin particulier sa ranccedilon cicatricielle est minimale La cicatrisation de seconde intention est celle qui a lieu perte de substance ou non lorsque lrsquoaccolement des berges de la plaie nrsquoest pas reacutealiseacute (absence de suture traction) ou du fait drsquoune deacutesunion secondaire ( en cas drsquoinfection par exemple) Sa caracteacuteristique principale est le tissu de granulation La cicatrisation est retardeacutee par le bourgeon charnu elle est longue responsable de reacutetraction et neacutecessite des soins locaux approprieacutes pour controcircler le bourgeon et acceacuteleacuterer lrsquoeacutepitheacutelialisation Les trois phases de la cicatrisation sont
- la phase exsudative avec deacutetersion de la plaie - la phase prolifeacuterative avec deacuteveloppement du tissu de granulation - la phase de diffeacuterenciation avec maturation du tissu collagegravene le deacuteveloppement eacutepitheacutelial - la cicatrisation proprement dite
Lrsquoeacutevolution ulteacuterieure est marqueacutee par lrsquoinflammation et la reacutegression scleacutereuse qui srsquoeacutetalent sur plusieurs mois et doivent faire eacuteviter au maximum toute reacute intervention sur le site cicatriciel Bibliographie Cahiers drsquoORL 2002 - 20 37 ndeg1 et 2 Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010 2 Question Enumeacuterer les aspects microscopiques des processus de cicatrisation Reacuteponse
- vasoconstriction puis vasodilatation - augmentation de la permeacuteabiliteacute capillaire - migration des leucocytes - accumulation de macrophages et granulocytes au niveau de la plaie - reacute eacutepitheacutelialisation agrave partir des berges de la plaie - peacuteneacutetration des fibroblastes qui organisent la matrice cicatricielle - neacuteoangiogeacutenegravese sous lrsquoinfluence de la baisse de la pO2 - augmentation de la pO2 et synthegravese du collagegravene - apparition du tissu de granulation - acceacuteleacuteration de la migration eacutepitheacuteliale - reacutetraction sous lrsquoinfluence des proteacuteines contractiles des myofibroblastes - phase de remodelage deacutecoloration relacircchement des tractions assouplissement
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Citer les principaux facteurs geacuteneacuteraux et locaux nuisant agrave la cicatrisation Reacuteponse Facteurs geacuteneacuteraux
- malnutrition - obeacutesiteacute - diabegravete - tabac - acircge - stress - meacutedicaments de lrsquoimmuniteacute et de lrsquoinflammation
Facteurs locaux
- irradiation anteacuterieure du site - deacuteficit sensitif loco-reacutegional - deacuteficit de vascularisation par neacutecrose infection heacutematome - leacutesions osteacuteo-peacuteriosteacutees musculaires ou cartilagineuses sous-jacentes
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
4 Question Citer les caracteacuteristiques propres agrave la reacutegion cervico-faciale qui influencent la cicatrisation des plaies Reacuteponse Eleacutements favorables
- Richesse de lrsquoinnervation et de la vascularisation sont des eacuteleacutements favorables agrave la cicatrisation Eleacutements deacutefavorables
- La difficulteacute pour immobiliser certaines zones et en particulier la musculature superficielle - La proximiteacute orificielle - La proximiteacute drsquoeacuteleacutements cartilagineux - La preacutesence de salive etou drsquoaliments - Le reflux gastro-oesophagien
Bibliographie - Cicatrisation cutaneacutee ndash EMC ndash Techniques chirurgicales ndash CPRE 45010
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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B Canceacuterologie 1 Question Donner les principes de la classification T N M (1998) et nommer les diffeacuterentes localisations ORL Reacuteponse La classification TNM tient compte de trois eacuteleacutements pour deacutefinir lrsquoextension de la pathologie
- la tumeur primitive T - la preacutesence ou non de ganglions reacutegionaux N et leur importance - la preacutesence ou non de meacutetastases agrave distance M
Chaque site tumoral est deacutecrit selon les donneacutees suivantes
- anatomiques pour la localisation tumorale - scheacutemas des aires ganglionnaires - classification anatomo clinique de la tumeur primitive - classification anatomo clinique des ganglions - classification anatomo clinique des meacutetastases
En ORL les diffeacuterentes localisations sont
- Legravevres et caviteacute buccale - Pharynx oro- naso- hypopharynx - Larynx supra glottique glottique et sous glottique - Sinus maxillaire et ethmoiumldal - Glandes salivaires - Glande thyroiumlde
Pour les groupes ganglionnaires on distingue - ganglions sous mentaux
- laquo sous mandibulaires - laquo jugulaires craniaux ( cervicaux profonds) - laquo jugulaires moyens (cervicaux profonds) - laquo jugulaires codaux (cervicaux profonds) - laquo cervicaux dorsaux (cervicaux superficiels) - laquo sus claviculaires - laquo preacute laryngeacutes et preacute tracheacuteaux - laquo reacutetro pharyngiens - laquo parotidiens - laquo buccaux - laquo retro auriculaires et occipitaux
bibliographie - TNM Atlas 4deg eacutedition HERMANEK P et al Ed SPRINGER VERLAG France 1998
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Deacutecrire briegravevement les principes geacuteneacuteraux de la chirurgie oncologique Reacuteponse Le traitement chirurgical a pour but drsquoobtenir un controcircle loco-reacutegional La chirurgie peut ecirctre
- le seul traitement du cancer et doit comporter une exeacuteregravese complegravete pour assurer la gueacuterison - srsquointeacutegrer dans des strateacutegies theacuterapeutiques associant chirurgie radiotheacuterapie
chimiotheacuterapie - utiliseacutee agrave titre palliatif elle a alors pour but drsquoassurer une qualiteacute de vie acceptable autorisant
alimentation respiration et controcircle des douleurs Dans le cadre drsquoun traitement agrave viseacutee curative lrsquoacte chirurgical doit toujours comporter une exeacuteregravese large avec reacutesection en bloc de la tumeur et des tissus voisins de maniegravere que les limites drsquoexeacuteregravese soient en zone saine Les ganglions satellites de la tumeur sont reacuteseacutequeacutes dans le mecircme temps opeacuteratoire dans la majoriteacute des cas Le risque de disseacutemination tumorale peropeacuteratoire a fait proposer des techniques telles que la ligature premiegravere des peacutedicules vasculaires et les techniques dites laquo no touch raquo qui limitent la manipulation de la tumeur Bibliographie - ANDRIEU JM COLONNA P LEVY R Cancers ndash guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance
Ed ESTEM PARIS 1997
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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C Anatomopathologie 1 Question Principes indications et limites de lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute per opeacuteratoire Reacuteponse Crsquoest un examen indispensable en chirurgie oncologique Il est pratiqueacute au cours de lrsquointervention chirurgicale Crsquoest un examen drsquoorientation diagnostique proposant un diagnostic de preacutesomption Il est obligatoirement compleacuteteacute par un examen deacutefinitif avec inclusion en paraffine Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est indiqueacute lorsque la reacuteponse du pathologiste conditionne un choix immeacutediat entre deux gestes theacuterapeutiques chirurgicaux Par exemple
- chirurgie drsquoune tumeur salivaire distinction entre tumeur beacutenigne et maligne donc deacutecision du geste vis-agrave-vis des ganglions
- chirurgie thyroiumldienne nature beacutenigne ou maligne drsquoun nodule donc deacutecision vis agrave vis du reste du corps thyroiumlde et des ganglions
- nature drsquoune adeacutenopathie cervicale dite primitive Lrsquoexamen anatomo-pathologique extemporaneacute est eacutegalement indiqueacute pour lrsquoeacutetude des limites de reacutesection dans le cadre des tumeurs malignes et lrsquoeacutetude de lrsquoextension meacutetastatique ganglionnaire dans le cadre drsquoun eacutevidemment cervical Ses limites certaines tumeurs sont de diagnostic difficile en extemporaneacute (tumeurs du tissu lymphoiumlde et tumeurs osseuses) Les tumeurs de petite taille (lt 1 cm) sont drsquointerpreacutetation difficile Lrsquoeacutetude des limites drsquoexeacuteregravese donne parfois une fausse seacutecuriteacute Lrsquoeacutetude des ganglions pour la poursuite drsquoun eacutevidement cervical risque drsquoignorer les micromeacutetastases Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Principes de lrsquoenvoi drsquoun preacutelegravevement tissulaire au laboratoire drsquoanatomie pathologique Reacuteponse Le chirurgien doit toujours reacutediger un rappel de la pathologie preacuteciser lrsquoacte reacutealiseacute et souligner les eacuteleacutements speacutecifiques qursquoil souhaite voir preacuteciser La valeur des biopsies agrave viseacutee diagnostique repose sur
- la taille du preacutelegravevement - le nombre de fragments - la bonne qualiteacute du mateacuteriel biopsieacute (non eacutecraseacute) - la validiteacute des zones biopsieacutees
Les biopsies multiples inteacuteressant un mecircme territoire doivent ecirctre adresseacutees dans des flacons seacutepareacutes et reacutepertorieacutes Les piegraveces opeacuteratoires
- doivent ecirctre orienteacutees fixeacutees sur planche en liegravege avec si besoin des fils de repegravere - Les reacutegions anatomiques doivent ecirctre repeacutereacutees pour faciliter lrsquointerpreacutetation des limites de
reacutesection - Les aires ganglionnaires sont repeacutereacutees sur les piegraveces drsquoeacutevidemment pour connaicirctre le siegravege
exact des meacutetastases ganglionnaires - La fixation des preacutelegravevements ou de la piegravece opeacuteratoire est une eacutetape essentielle dans la
preacuteparation tissulaire elle est sous la responsabiliteacute du chirurgien Elle a pour but de conserver aux tissus une structure la plus proche possible de la structure in vivo Elle se fait par immersion dans un liquide fixateur et reacutepond agrave des regravegles strictes qui imposent le transfert des preacutelegravevements rapidement vers le laboratoire La fixation dans une solution de formol agrave 10 permet lrsquoutilisation des tissus fixeacutes pour lrsquoimmunohistochimie les techniques de biologie moleacuteculaire ou la cytomeacutetrie de flux toutefois le pathologiste demandera dans certains cas des preacutelegravevements frais (compresse humide) qui devront ecirctre achemineacutes dans les plus brefs deacutelais au laboratoire
Bibliographie - AUDOUIN J de MAUBLANC MA MOLINA T Anatomie et cytologie pathologiques Apports des nouvelles meacutethodes
et leur deacuteveloppement - Cancers guide pratique drsquoeacutevaluation de traitement et de surveillance Ed ESTEM PARIS 1997 pp292-323
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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D Le polytraumatiseacute 1 Question Un polytraumatiseacute arrive agrave lrsquohocircpital avec les leacutesions suivantes
- traumatisme cranio enceacutephalique avec embarrure - plaie laryngo-tracheacuteale soufflante - fracture ouverte de jambe - traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
Dans quel ordre doit ecirctre effectueacutee la prise en charge et pourquoi La prise en charge drsquoun polytraumatiseacute est multidisciplinaire mais neacutecessite la coordination des diffeacuterents intervenantsdans le cas ci-dessus lrsquourgentiste le chirurgien ORL le reacuteanimateur le neurochirurgien le chirurgien orthopeacutediste sont concerneacutes Ordre de prise en charge
1 Plaie laryngo-tracheacuteale soufflante
2 Traumatisme cracircnio-enceacutephalique avec embarrure
3 Fracture ouverte de jambe
4 Traumatisme thoracique gauche non compliqueacute avec fracture costale simple
1 La plaie laryngo-tracheacuteale soufflante est une urgence vitale neacutecessitant la restauration immeacutediate de la ventilation Les modaliteacutes deacutependront du siegravege de la plaie (laryngeacutee tracheacuteale ou laryngo-tracheacuteale)
Intubation tracheacuteale Tracheacuteotomie Crico-thyroiumldotomie
eacuteventuellement lrsquourgence commandera drsquoutiliser la plaie pour la ventilation
Dans le mecircme temps la fracture de jambe aura eacuteteacute immobiliseacutee dans une attelle et couverte drsquoun pansement steacuterile on se sera assureacute de lrsquoabsence de complication vasculaire Le traitement osseux eacutetant remis agrave plus tard Les preacutelegravevements sanguins preacute-opeacuteratoires sont faits 2 Le scanner cracircnien est reacutealiseacute sitocirct la ventilation assureacutee le neuro chirurgien prend le patient en charge 3le traitement deacutefinitif de la fracture de jambe est ensuite fait par le chirurgien orthopeacutediste 4Le traitement du trauma costal comporte celui de la douleur puis la surveillance pour deacutepister des complications secondaires pleuro-pulmonaires
pneumothorax heacutemothorax infection broncho-pulmonaire
si la fracture costale gauche est basse il faudra srsquoassurer par une eacutechographie de lrsquoabsence de leacutesion spleacutenique Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY
PRESS 1994 - LENFANT F HONNART D COUDERT M FREYSZ M Strateacutegie des examens du polytraumatiseacute Confeacuterences
drsquoactualisation SFAR 1998 ndash ed ELSEVIER PARIS
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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E Chirurgie de la base du cracircne 1 Question Principales complications de la chirurgie des tumeurs de lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux Reacuteponse
A complications preacutecoces (moins de 24 heures) a HTIC par dilatation ventriculaire et blocage de lrsquoaqueduc de Sylvius
i Les signes paralysie oculo-motrice mydriase alteacuteration de conscience agitation ii CAT scanner en urgence et deacuterivation ventriculaire en externe puis
eacuteventuellement interne b Complications vasculaires
i Heacutematome de lrsquoangle ponto-ceacutereacutebelleux 1 signes baisse du niveau de conscience deacuteficit moteur 2 CAT TDM en urgence reacute intervention si heacutematome compressif et
eacutevolutif ii AVC du tronc ou du cervelet par ischeacutemie de lrsquoAICA
1 signes heacutemipareacutesie paralysie oculo motrice syndrome ceacutereacutebelleux +- signe drsquoHTIC
2 CAT TDM surveillance et deacuterivation si HTIC associeacutee si syndrome de Wallenberg (PICA) sonde gastrique +-tracheacuteotomie
iii ischeacutemie veineuse du lobe temporal thrombose veineuse extensive des sinus peacutetreux supeacuterieurs
1 signes deacuteficit moteur ceacutephaleacutees troubles visuels et HTIC 2 CAT IRM en urgence traitement anticoagulant agrave discuter traitement
anti oedemateux (Mannitol) et deacuterivation ventriculaire si neacutecessaire
c Complications infectieuses meacuteningites en particulier i Signes ceacutephaleacutees fiegravevre vomissements photophobieuacute ii CAT PL en urgence puis antibiotheacuterapie cibleacutee drsquoembleacutee sur le staphylocoque
doreacute antibiotheacuterapie agrave orienter en fonction du reacutesultat de la PL iii Preacutevention antibio-prophylaxie asepsie opeacuteratoire+++
B complications semi-preacutecoces
a fuite de LCR persistance drsquoun trajet fistuleux par insuffisance de fermeture du systegraveme pneumatique
i par la plaie ou par le nez rhinorrheacutee ceacutereacutebro spinale ii CAT restriction hydrique ponction lombaire soustractive et recherche de
meacuteningite prise de pression intra cracircnienne et discuter une deacuterivation en cas drsquoHTIC Glycerol per os Reprise chirurgicale en cas drsquoeacutechec fermeture de la fuite voire exclusion de lrsquooreille moyenne en particulier si le patient est cophoseacute
iii Preacutevention eacuteviter lrsquohyper pression ne pas se moucher eacuteviter les eacuteternuements bloqueacutes
b paralysie faciale secondaire apparaissant agrave J8-J10 atteinte virale herpeacutetique probable i Traitement par Zovirax agrave discuter agrave dose de 80mgkg3
c complications thrombo emboliques i Preacutevention par bas de contention et HBPM agrave partir de J2
Bibliographie Rapport de la SFORL Neurinome de lrsquoacoustique - O Sterkers et JP Bebear ndash 2001 Ed Arnette Paris
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Quelles sont les voies drsquoabord de lrsquoangle pontoceacutereacutebelleux en citant leurs avantages et leurs limites Reacuteponse La voie de la fosse moyenne (voie sus-peacutetreuse) Avantages
- controcircle direct du fond du CAI souvent possible - voie essentiellement extra-durale - fermeture simple inconveacutenients - exposition du nerf facial en premier au-dessus de la tumeur - mauvaise vision du plancher du fond du CAI - anatomie tregraves variable et difficulteacutes de repeacuterage du CAI - risque de fuite de liquide ceacutereacutebro spinal Indications - petites tumeurs du CAI deacutebordant peu dans lrsquoangle ponto ceacutereacutebelleux
La voie reacutetro sigmoiumlde Avantages
- rapiditeacute (voie directe) - fermeture simple Limites - non controcircle direct du fond du CAI - voie intra-durale stricte - ceacutephaleacutees post-opeacuteratoires - eacutecartement du cervelet souvent neacutecessaire - risque drsquoœdegraveme reacuteactionnel - risque de fuite de LCR par - ouverture des cellules peacuterimeacuteatiques Indications tumeurs de tout volume en particulier les plus volumineuses
La voie trans labyrinthique Avantages
- seacutecuriteacute par rapport au nerf facial repeacutereacute au fond du CAI au niveau de la Billrsquosbar - pas de compression ceacutereacutebelleuse directe Inconveacutenients - sacrifice de lrsquoaudition reacutesiduelle - deux voies drsquoabord chirurgicales (abord pour preacutelever la graisse abdominale) - risque infectieux theacuteoriquement supeacuterieur - risque de fuite de LCR par les cellules de lrsquoapex peacutetreux Indications - tumeurs de tout volume en particulier volumineuses - non indiqueacutee en cas de petite tumeur agrave audition preacuteserveacutee
La voie retro labyrinthique Avantages
- possibiliteacute de preacuteservation auditive - voie trans-peacutetreuse - pas de ceacutephaleacutee post-opeacuteratoire - peut ecirctre utiliseacutee pour les tumeurs de stade II et III agrave audition preacuteserveacutee Inconveacutenients - difficulteacutes techniques dans certaines situations anatomiques - pas de controcircle du fond du CAI - neacutecessiteacute de deux voies drsquoabord (preacutelegravevement de graisse abdominale) Indications - tumeurs de stades I II et III agrave audition conserveacutee - Indication limite en cas de peacuteneacutetration jusqursquoau fond du CAI
Bibliographie Neurinome de lrsquoAcoustique ndash O Sterkers et JP Bebear Rapport de la SFORL ndash Lib Arnette Paris 2001
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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F Chirurgie thoracique 1 Question Enumeacuterer les eacuteleacutements anatomiques de lrsquoeacutetage supeacuterieur du meacutediastin anteacuterieur Reacuteponse
- la tracheacutee - la loge thymique - le tronc arteacuteriel brachio-ceacutephalique - lrsquoartegravere sous-claviegravere gauche - la carotide commune gauche - les veine brachioceacutephaliques droite et gauche - les veines thyroiumldiennes infeacuterieures - le nerf pneumogastrique gauche
Bibliographie FERNER H STAUBESAND J SOBOTTA Atlas of human anatomy 2 Baltimore ndash URBAN et SCHWARTZENBERG 1983 ndash371 BOUCHET A CUILLERET J Anatomie topographique et fonctionnelle Tome 2 PAIRS Ed SIMEP 1991
2 Question deacutecrire briegravevement la technique de sternotomie Reacuteponse La position est identique agrave la chirurgie cervicale ( deacutecubitus dorsal Le champ opeacuteratoire doit ecirctre deacutegageacute jusqursquoagrave lrsquoextreacutemiteacute infeacuterieure de la xyphoiumlde Lrsquoincision cutaneacutee est verticale et meacutediane du manubrium agrave la xyphoiumlde Le fascia pectoralis est inciseacute puis le peacuterioste est sectionneacute au bistouri eacutelectrique Le ligament interclaviculaire est sectionneacute prudemment en prenant garde de ne pas leacuteser les eacuteleacutements vasculaires voisins Le sternum est sectionneacute sur la ligne meacutediane agrave la scie oscillante Lrsquoanestheacutesiste reacuteduit alors les efforts ventilatoires du patient pour eacuteviter le risque de blessure pulmonaire Une fois le sternum seacutepareacute les deux fragments sont eacutecarteacutes par un eacutecarteur autostatique et on reacutealise lrsquoheacutemostase du peacuterioste Bibliographie FRY WA Thoracic incisions In SHIELDS TW General Thoracic Surgery 4th edition ndash Baltimore Ed Williams and Wilkins 1994 pp381-390
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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G Chirurgie abdominale et drsquourgence 1 Question Eleacutements de diagnostic drsquoun ventre aigu chirurgical Clinique +++ Biologie Imagerie
Situations Drsquoembleacutee
1 noter les signes vitaux 2 eacutevaluer lrsquoaspect geacuteneacuteral 3 palper rapidement lrsquoabdomen
Etat de choc masse pulsatile
Contracture geacuteneacuteraliseacutee
Conditions demandant un acte
chirurgical immeacutediat
1 Appeler immeacutediatement le chirurgien 2 voie drsquoabord pour perfusion 3 preacutelever pour groupe NFS ionogramme 4 sondes urinaire et naso-gastrique 5 gaz du sang
Ailleurs agrave partir de quelques questions des hypothegraveses diagnostiques sont poseacutees qui sont confirmeacutees ou infirmeacutees par de nouvelles donneacutees de lrsquointerrogatoire par lrsquoexamen clinique par des examens compleacutementaires Ainsi un diagnostic preacutecis peut ecirctre retenu lorsque par exemple les caractegraveres drsquoune douleur sont eacutevocateurs douleur brutale lateacuteraliseacutee sans position antalgique drsquoune colique neacutephreacutetique lrsquoabdomen eacutetant souple la bandelette urinaire reacuteveacutelant une heacutematurie Ailleurs lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen orienteront vers un syndrome peacuteritoneacuteal ou vers un syndrome occlusif dont les examens compleacutementaires preacuteciseront la cause et donc le traitement Enfin souvent la douleur abdominale neacutecessite alors que toute urgence vitale a eacuteteacute eacutelimineacutee une quecircte systeacutematique des donneacutees plusieurs examens compleacutementaires une surveillance en reacutepeacutetant les examens cliniques
La clinique est essentielle et avant tout lrsquointerrogatoire qui doit ecirctre preacutecis questions simples pour obtenir des reacuteponses utiles il guide lrsquoexamen clinique puis la demande drsquoexamens compleacutementaires
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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Donneacutees cliniques
Clinique
Interrogatoire +++ Anteacuteceacutedents Douleur deacutebut brutal ou progressif
irradiations continue ou intermittente avec paroxysmes position antalgique
transit vomissements alimentaires
bilieux feacutecaloiumldes
gaz ++ derniegraveres selles diarrheacutee sang heacutemateacutemegravese ou meacuteleacutena
Examen
Inspection cicatrice abdominale meacuteteacuteorisme diffus ou localiseacute Palpation souple douleur
deacutefense contracture masse
touchers pelviens douleur masse sang orifices herniaires libres ou hernie eacutetrangleacutee organes geacutenitaux externes percussion tympanisme matiteacute disparition de la matiteacute heacutepatique auscultation bruits hydro-aeacuteriques souffle
signes geacuteneacuteraux aspect du faciegraves pacircleur cyanose cireux
fiegravevre pouls TA respiration marbrures les examens compleacutementaires ne seront demandeacutes qursquoen fonction de la clinique
Examens compleacutementaires
Biologie
Groupe NFS hyper leucocytose deacuteglobulisation Iono eacutetat hydro-eacutelectrolytique Bilan heacutepatique amylase Troponine parfois lorsque la symptomatologie nrsquoest pas rattacheacutee agrave une pathologie
Abdominale CRP
Imagerie
ASP pneumopeacuteritoine Niveaux hydro-aeacuteriques plus larges que haut( intestin grecircle )
plus haut que larges( colon ) dilatation gazeuse
calcifications
Echographie foie voies biliaires Epanchement peacuteritoneacuteal Collection liquidienne
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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Calculs biliaires ou urinaires Aorte (aneacutevrysme)
Scanner habituellement apregraves eacutechographie devant lrsquoinsuffisance de celle-ci
Aneacutevrysme de lrsquoaorte Pancreacuteatite Abcegraves sigmoiumldien
Drsquoautres examens sont demandeacutes selon les cas UIV lavement opaque angiographie Endoscopies
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Quels sont les eacuteleacutements de surveillance post-opeacuteratoire chez un patient opeacutereacute par voie abdominale Reacuteponse
Certains eacuteleacutements de surveillance deacutependent de lrsquointervention reacutealiseacutee drsquoautres deacutependent du
patient il est donc essentiel de 1 Savoir quelle intervention a eacuteteacute reacutealiseacutee
quelles en sont les complications possibles lire le compte rendu opeacuteratoire
2 Connaicirctre ou prendre connaissance des anteacuteceacutedents du patient (pathologies et traitement)
La surveillance est avant tout clinique
Signes geacuteneacuteraux -pouls -tension arteacuterielle -tempeacuterature -rythme respiratoire -diuregravese
Signes abdominaux -douleur la douleur abdominale est habituelle dans les suites preacutecoces mais elle doit
rester laquo supportable raquo et surtout diminuer progressivement la reacuteapparition de douleurs croissantes (ou la persistance drsquoun niveau douloureux eacuteleveacute ) peut annoncer ou reacuteveacuteler une complication
-transit digestif crsquoest un eacuteleacutement essentiel de la surveillance drsquoun opeacutereacute abdominal la plupart des complications intra abdominales srsquoaccompagnent de troubles du transit Crsquoest pourquoi il faut laquo guetter raquo la reprise du transit ( un ileacuteus post-opeacuteratoire est normal drsquoautant plus prolongeacute que lrsquointervention aura eacuteteacute longue et agrave ventre ouvert )
Les Gaz +++ ils traduisent veacuteritablement la reprise de lrsquoactiviteacute motrice digestive Les selles se meacutefier de selles liquides qui reacuteveacuteleraient un faux transit
- les vomissements ou les liquides drsquoaspiration digestive aspect et quantiteacutes lors de la reprise du transit les quantiteacutes recueillies diminuent nettement et inversement en cas de non-reacutetablissement
-lrsquoexamen de lrsquoabdomen souvent deacutelicat dans les suites opeacuteratoires il faut neacuteanmoins surveiller le meacuteteacuteorisme palper avec une laquo douceur attentive raquo pour deacutemasquer une deacutefense
-surveillance des cicatrices propres inflammatoires eacutecoulements
Surveillance des drains
quantiteacutes recueillies (courbes) qualiteacutes des liquides sang seacuterositeacutes lymphorreacutee liquides purulents de
caractegravere digestif bilieux urine Les principales complications sont
Abdominales parieacutetales eacutevisceacuteration abcegraves intra abdominales heacutemorragies preacutecoces ( problegraveme drsquoheacutemostase ou trouble de la
coagulation) occlusions post opeacuteratoires ( inflammatoire ou meacutecanique) infectieuses ( abcegraves peacuteritonite )
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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deacutesunion de sutures digestives (fistules Extra abdominales
Cardiaques Phleacutebites et embolies pulmonaires Respiratoires encombrement et infections insuffisance respiratoire Reacutenales insuffisance
Les examens compleacutementaires
Ils seront demandeacutes selon les renseignements fournis par la clinique biologie NFS pour confirmer ou surveiller une deacuteglobulisation
Ionogramme pour deacutepister une insuffisance reacutenale une acidose ou pour surveiller lrsquoefficaciteacute des apports parenteacuteraux
Drsquoautres examens sont prescrits selon les circonstancesuacute(bilans heacutepatiques gaz du sang chimie et bacteacuteriologie des liquides de drains)
Imagerie lrsquoeacutechographie et le scanner sont les moyens les plus efficaces pour confirmer les complications abdominales Une symptomatologie en faveur de complications extra abdominales neacutecessitera des examens approprieacutes agrave chaque cas Conclusion la surveillance drsquoun patient opeacutereacute de lrsquoabdomen deacutepend
de lrsquointervention reacutealiseacutee du patient de la surveillance clinique des examens compleacutementaires
Bibliographie - Les urgences reconnaicirctre comprendre traiter MGOULON Edisem Maloine 1994 - Les urgences diagnostic et traitement John MillsMD Mary THoMD PICCIN 1992 - OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY Volume 1 PETER JMORRIS and RONALD A MALT OXFORD UNIVERSITY PRESS 1994
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Diagnostic et prise en charge drsquoune reacutetention aigueuml drsquourine post-opeacuteratoire Reacuteponse Epideacutemiologie ndashPhysiopathologie Les reacutetentions post-opeacuteratoires ne constituent quenviron 2 des eacutetiologies des reacutetentions aigueumls durine chez lhomme Les types dintervention impliqueacutes sont plus particuliegraverement la chirurgie pelvienne anorectale aortique mais tous les types dinterventions peuvent ecirctre en cause Facteurs geacuteneacuteraux En cas danestheacutesie (en particulier peacuteridurale) les drogues utiliseacutees peuvent inhiber lactiviteacute veacutesicale par effet para sympathicomimeacutetique pendant plusieurs heures Lhyper diuregravese lieacutee aux perfusions per et post-opeacuteratoire immeacutediates peut en labsence de sondage distendre la vessie et entraicircner une inhibition reacuteflexe voire un claquage du deacutetrusor Un deacutefaut temporaire doxygeacutenation la survenue daccegraves algique peuvent ecirctre la source deacutepisode de reacutetention veacutesicale Les facteurs meacutecaniques preacuteexistant avant lintervention Ils se surajoutent aux facteurs geacuteneacuteraux lieacutes agrave lanestheacutesie Il sagit essentiellement de pathologies obstructives du bas appareil urinaire hypertrophie beacutenigne de prostate (HBP) maladie du col veacutesical Ces pathologies preacuteexistantes peuvent se deacutecompenser sur le mode reacutetentionnel en post-opeacuteratoire dans 30 agrave 50 des cas Sil existe un obstacle veacutesico-sphincteacuterien (connu ou non) la difficulteacute agrave uriner en position allongeacutee lexistence de signes fonctionnels urinaires (nycturie dysurie pollakiurie) une deacutebitmeacutetrie anormale sont de facteurs preacutedictifs potentiels de la deacutecompensation de lobstacle en post-opeacuteratoire Ils peuvent justifier une exploration urologique preacute-opeacuteratoire LHBP ne constitue pas la seule eacutetiologie obstructive agrave prendre en compte Les reacutetreacutecissements iatrogegravenes de luregravetre (sondage traumatique) sont en freacutequence croissante Strateacutegie de prise en charge initiale - Des mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques simples sont efficaces chez bon nombre de patients revalidation rapide reacutegularisation du transit intestinal (eacutevacuation de feacutecalome++) allegravegement degraves que possible des theacuterapeutiques seacutedatives - Alpha bloquant per os Alfuzosine (25 mg 3cpjour ou 10 mg 1cpjour) Doxasozine 1cpjour) Tamsulozine(04 mg 1cpjour) Teacuterazozine (1cp 2 agrave 3jour) Les alpha-bloquants agissent en relachant le col veacutesical le muscle lisse et la capsule prostatique Ils agissent sur la composante fonctionnelle de lobstruction prostatique pas sur lHBP Leur effet clinique est tregraves rapide et sinstalle en 2 agrave 3 jours avec un maximum defficaciteacute atteint degraves le 15e jour - le drainage veacutesical est obligatoire en preacutesence dun globe veacutesical - Sondage ureacutetral aseptique et atraumatique avec une sonde ureacutetrale siliconeacutee de calibre suffisant (Charriegravere 16 ou 18) Le dispositif de recueil des urines doit ecirctre en systegraveme clos - catheacuteter sus-pubien si fausse route ureacutetrale lors du sondage reacutetention feacutebrile suspicion de steacutenose ureacutetrale de pyeacuteloneacutephrite de dilatation reacutenale (distendu agrave urine claire)
- Dans les cas habituels lablation de sonde peut-ecirctre tenteacutee apregraves quelques jours de traitement par alpha-bloquants Les lavages de vessie systeacutematiques sont deacuteconseilleacutes voire dangereux (hyper pression veacutesicale reflux durines septiques vers le haut-appareil) Le clampage veacutesical avant ablation de la sonde pour reacuteeacuteducation veacutesicale nest jamais justifieacute Le deacutetrusor est un muscle lisse un muscle lisse ne se reacuteeacuteduque pas
- La reprise des mictions est documenteacutee au mieux par leacutetablissement dun catalogue mictionnel freacutequence et quantiteacute des mictions si possible mesure du reacutesidu post-mictionnel par eacutechographie sus-pubienne (bladder-scan) ou par le catheacuteter sus-pubien Si le reacutesidu est infeacuterieur (ou au maximum identique) au volume urineacute le patient peut sortir sans sonde - Le bilan urologique en urgence est surtout clinique et doit comporter la veacuterification dabsence de complications et de retentissement sur le haut appareil lexistence dun obstacle ou dun facteur local aggravant palpation des fosses lombaires toucher rectal ECBU controcircle de la creacuteatinineacutemie dosage de PSA (antigegravene speacutecifique de prostate) Chez la femme bien que la reacutetention aigueuml par obstacle soit rare une anomalie organique source dobstruction doit ecirctre rechercheacutee cliniquement fibrome uteacuterin pathologie ureacutetrale feacutecalome
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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En labsence de reprise des mictions il faut - Assurer un drainage veacutesical prolongeacute (deacuteclampage du catheacuteter sus-pubien qui peut ecirctre laisseacute 6 agrave 8 semaines ou agrave nouveau sondage ureacutetral) environ 6 agrave 8 semaines Si la reacutetention persiste passeacute ce deacutelai une pathologie veacutesico-sphincteacuterienne est tregraves probablement la cause de la reacutetention post-opeacuteratoire - Le bilan urologique speacutecialiseacute est reacutealiseacute agrave distance et agrave pour but de confirmer lobstacle eacutechographie prostatique eacutechographie reacutenale Sil ny a pas dobstacle prostatique net des explorations reacutetrogrades peuvent ecirctre indiqueacutees fibroscopie ureacutetro-cystographie bilan urodynamique pour confirmer lobstacle et lindication theacuterapeutique dablation de cet obstacle source de reacutetention est 3 mois apregraves lacte chirurgical Un avis urologique agrave distance est conseilleacute devant toute reacutetention post-opeacuteratoire mecircme reacutesolutive
Bibliographie
- Grise P Sibert L Reacutetentions aigueumls durine complegravetes Encycl Med Chir (Elsevier Paris) Neacuteprologie-Urologie 18-207-D-10 1996 7p - Guide pratique de lhypertrophie beacutenigne de la prostate monographie de lAFU 1993 MSD Ed - Lanson Y Teillac P Fourcade R Les reacutesultats du traitement chirurgical de lhypertrophie beacutenigne de la prostate Rapport du 87e congregraves de lAssociation Franccedilaise dUrologie (AFU) Progregraves en Urologie 1993 5 823-906 - Parcours du Praticien en Urologie AFU 1997 Ed Syntheacutelabo - ANDEM Traitement de lhypertrophie beacutenigne de la prostate recommandations et reacutefeacuterences meacutedicales ANDEM tome 1 Paris 1997 - La prostate Dossier FMC Impact Meacutedecin Hebdo 1998409 17-21
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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Obligations leacutegales eacutethiques et scientifiques A Le bloc opeacuteratoire 1 Question Rocircle de la charte de bloc opeacuteratoire et du conseil de bloc Reacuteponse La charte deacutefinit par eacutecrit les modaliteacutes de fonctionnement du bloc opeacuteratoire Crsquoest un outil de travail commun valideacute par tous les acteurs qui interviennent dans le bloc opeacuteratoire Crsquoest lrsquoeacutelaboration drsquoun cahier des charges deacutefinissant clairement une organisation admise par tous Elle respecte les principes et regravegles imposeacutes par le code de deacuteontologie le code de la santeacute publique le code de la seacutecuriteacute sociale et les diverses recommandations et guides de bonnes pratiques Ce document est annexeacute au projet meacutedical drsquoeacutetablissement Les conseacutequences sur lrsquoorganisation du bloc sont
- drsquoaffirmer la primauteacute de lrsquooutil sur lrsquointeacuterecirct particulier pour optimiser le projet meacutedical et eacuteviter ainsi le double emploi et les surinvestissements
- drsquoobliger les praticiens agrave organiser leur activiteacute dans le respect des impeacuteratifs de fonctionnement du bloc
- la speacutecialisation technique des sites pour atteindre les meilleurs niveaux drsquoeacutequipements et drsquointerventions
- la participation aux systegravemes drsquoinformation et drsquoeacutevaluation Elle permet la constitution drsquoun conseil de bloc qui a pour mission la programmation opeacuteratoire en tenant compte des moyens en personnel des regravegles de seacutecuriteacute anestheacutesiques des types drsquointervention des caracteacuteristiques des patients en liaison avec les consultations les services drsquohospitalisation et de reacuteanimation Le conseil de bloc doit arbitrer et reacutesoudre tout dysfonctionnement mettre en place les protocoles drsquohygiegravene valider les protocoles theacuterapeutiques speacutecifiques au bloc et proposer des actions de formation continue meacutedicale et parameacutedicale en lien avec lrsquoeacutevolution des techniques lrsquoadaptation des compeacutetences et des objectifs de deacuteveloppement de lrsquoeacutetablissement Bibliographie article D712-42 Circulaire novembre 1999 http wwwsantegouvfr
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Quelles sont les mesures agrave adopter en cas de suspicion de prion Reacuteponse Objectif limiter le risque de contamination par des proceacutedures codifieacutees de preacutedesinfection nettoyage deacutesinfection et steacuterilisation Les tissus consideacutereacutes comme infectants sont par ordre de risque deacutecroissant le systegraveme nerveux central (y compris lrsquohypophyse la dure megravere et le LCR) lrsquoœil et le nerf optique les formations lymphoiumldes organiseacutees comportant des centres germinatifs tels rate ganglions lymphatiques amygdales appendice plaques de Peyer La proceacutedure varie selon la classe de risque
- classe I patient standard sans facteur de risque mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o proceacutedeacute de groupe 3 preacute deacutesinfection nettoyage steacuterilisation agrave 134deg pendant 18mn pour le mateacuteriel thermosensible preacute deacutesinfection double nettoyage puis deacutesinfection habituelle
- classe II patient preacutesentant un facteur de risque drsquoESST classique anteacuteceacutedent de traitement par hormone de croissance anteacuteceacutedents geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents drsquointervention neurochirurgicale agrave risque) mateacuteriel utiliseacute dans un acte agrave risque
o concernant le tissu lymphoiumlde mecircme consignes que dans la classe I
o concernant le systegraveme nerveux central et lrsquoœil proceacutedeacute de groupe IV preacute deacutesinfection nettoyage deacutesinfection chimique (soude ou javel) et steacuterilisation pour le mateacuteriel thermosensible proceacutedure renforceacutee drsquoinactivation par la soude 2 M agrave deacutefaut destruction sauf pour les dispositifs ophtalmologiques en contact bref avec la corneacutee qui peuvent ecirctre traiteacutes par un proceacutedeacute du groupe 3
- classe III patient atteint ou suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob mateacuteriel utiliseacute pour tout acte quel que soit le risque drsquoinfectiositeacute
o seacutequestration apregraves deux nettoyages manuels successifs et destruction si le diagnostic est confirmeacute
o sinon reacuteutilisation possible apregraves proceacutedeacute de groupe III (comme classe 1) Bibliographie Circulaire DGS SCDHOE22001138 du 14 mars 2001 httpwwwsantegouvfr
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Quelles sont les diffeacuterences entre deacutecontamination deacutesinfection steacuterilisation
Reacuteponse Deacutecontamination Selon la SF HH le terme de deacutecontamination doit ecirctre supprimeacute dans le domaine de la lutte anti infectieuse Il doit ecirctre reacuteserveacute agrave des opeacuterations de nature physico-chimique visant agrave diminuer un risque de contamination radioactive ou chimique Il est preacutefeacuterable drsquoutiliser le terme de preacute-deacutesinfection pour deacutesigner cette eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection Elle est reacutealiseacutee soit par immersion dans une solution deacutesinfectante soit par implication ou pulveacuterisation Trois paramegravetres interviennent la concentration le temps de contact et le spectre drsquoactiviteacute du produit deacutesinfectant
Preacute deacutesinfection Opeacuteration utilisant un produit deacutetergent contenant au moins un principe actif reconnu pour ses proprieacuteteacutes bacteacutericides fongicides sporicides ou virucides crsquoest un produit deacutetergent deacutesinfectant
La preacute-deacutesinfection constitue une eacutetape preacutealable agrave la deacutesinfection ou agrave la steacuterilisation Deacutesinfection Opeacuteration au reacutesultat momentaneacute permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes etou drsquoinactiver les virus indeacutesirables porteacutes par des milieux inertes contamineacutes en fonction des objectifs fixeacutes Le reacutesultat de cette opeacuteration est limiteacute aux micro-organismes preacutesents au moment de lrsquoopeacuteration Lrsquousage du terme laquo deacutesinfection raquo en synonyme de laquo deacutecontamination raquo est prohibeacute Terme geacuteneacuterique deacutesignant toute action agrave viseacutee anti-microbienne quel que soit le niveau de reacutesultat utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprieacuteteacutes autorisant agrave le qualifier de deacutesinfectant ou drsquoantiseptique Il devrait logiquement toujours ecirctre accompagneacute drsquoun qualificatif et lrsquoon devrait ainsi parler de
- deacutesinfection de dispositifs meacutedicaux (du mateacuteriel meacutedical) - deacutesinfections des sols - deacutesinfection des surfaces par voie aeacuterienne - deacutesinfection des mains
Steacuterilisation Proceacutedeacute qui rend un produit steacuterile et qui permet de conserver cet eacutetat pour une peacuteriode de temps preacuteciseacute
Opeacuteration permettant drsquoeacuteliminer ou de tuer les micro-organismes porteacutes par des milieux inertes contamineacutes le reacutesultat de cette opeacuteration eacutetant lrsquoeacutetat de steacuteriliteacute Bibliographie Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoHygiegravene Hospitaliegravere
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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4 Question Devant une plaie accidentelle du personnel meacutedical et parameacutedical lors drsquoune intervention chirurgicale avec contamination sanguine quelles sont les modaliteacutes de deacuteclaration Reacuteponse Lrsquoaccident drsquoexposition au sang (AES) est deacutefini comme tout contact percutaneacute (piqucircre) muqueux ou sur peau leacuteseacutee avec du sang ou un produit biologique contenant du sang Trois infections sont prises en compte
- lrsquoheacutepatite B risque de 20 agrave 40 apregraves une piqucircre contaminante chez un sujet non vaccineacute Preacutevention par la vaccination
- lrsquoheacutepatite C risque de 1 agrave 10 Pas de vaccination - VIH risque de 03 de seacuteroconversion apregraves piqucircre contaminante et de 003 apregraves contact
muqueux Conduite agrave tenir
- lavage immeacutediat et abondant de la plaie par lrsquoeau de javel ou du Dakin - recherche chez la personne source drsquoune infection par trois seacuterologies anticorps et antigegravenes
HBs anticorps et antigegravenes HBc et VIH - seacuterologie de lrsquoagent contamineacute - deacuteclaration leacutegale drsquoaccident du travail aupregraves de la Meacutedecine du travail - suivi seacuterologique de lrsquoagent contamineacute et des transaminases - vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite B
o si la vaccination est agrave jour ou le taux drsquoanticorps correct abstention
o si absence de vaccination ou protection par un taux drsquoanticorps insuffisant il convient de deacutebuter une vaccination complegravete et une administration drsquoimmunoglobuline anti HBs
- vis agrave vis drsquoune contamination par lrsquoheacutepatite C
o pas de prophylaxie - vis agrave vis drsquoune contamination par le VIH
o si la personne source est VIH + tri theacuterapie
o si le statut seacuterologique VIH de la personne source est inconnu reacutealiser une seacuterologie VIH en urgence pas test rapide puis traitement par tri theacuterapie en urgence en fonction du reacutesultat
Bibliographie Affections nosocomiales P Veyssier et Y Domart Abreacutegeacutes Ed Masson Paris
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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5 Question Protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans la chirurgie au laser sous anestheacutesie geacuteneacuterale Reacuteponse La protection du malade et du personnel de salle drsquoopeacuteration dans le cadre de la chirurgie au laser a pour but drsquoeacuteviter les complications dont les plus freacutequentes sont ignition de la sonde drsquointubation ou drsquoautres mateacuteriels endotracheacuteaux avec explosion endotracheacuteale brucirclures faciales pneumothorax preacutesence sur le site drsquoexeacuteregravese de tissu de carbonisation agrave lrsquoorigine drsquoheacutemorragie œdegraveme et peacuteri chondrite brucirclures muqueuses agrave lrsquoorigine de steacutenose iatrogegravene La preacutevention
- connaissance des proprieacuteteacutes physiques des lasers utiliseacutes - controcircle preacuteopeacuteratoire systeacutematique de lrsquoeacutequipement (alignement des faisceaux pour le laser
CO2 controcircle des puissances controcircle de la focalisation du spot drsquoimpact) - protection des yeux et du visage du patient par de larges champs humides imbibeacutes de seacuterum
physiologique - protection des personnels par des lunettes adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute - port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant la fumeacutee pour le personnel en salle - utilisation drsquoune sonde drsquointubation proteacutegeacutee - mateacuteriel drsquoendoscopie eacutevitant la reacuteflexion du rayon laser - ventilation agrave lrsquoair avec enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition
de la sonde drsquointubation - eacutevacuation de la fumeacutee par au moins 2 aspirateurs puissants - ablation permanente par lrsquoopeacuterateur du tissu de carbonisation - veacuterification permanente par la panseuse que le rayon laser est parfaitement centreacute dans
lrsquoendoscope - reacutealisation si neacutecessaire drsquoune eacutelectrocoagulation conventionnelle pour lrsquoheacutemostase
compleacutementaire Bibliographie
- OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser laryngoscopy In Marvin and Fried The Larynx a multidisciplinary approach ndash 2deg ed St LOUIS - MOSBY 1996
- BRASNU D Deacutesobstruction laryngeacutee au laser CO2 - EMC Techniques chirurgicales ndash Tecircte et Cou ndash 1993 ndash 46-375
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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6 Question Quels sont les impeacuteratifs pour la chirurgie laser (mateacuteriel salle) Reacuteponse Le laser est un instrument chirurgical tregraves largement utiliseacute en chirurgie ORL Il est remarquable par sa preacutecision mais aussi par son potentiel dangereux Il doit toujours ecirctre utiliseacute avec prudence Les complications les plus seacuterieuses sont les brucirclures oculaires lrsquoignition des champs et de la sonde drsquointubation Les impeacuteratifs sont les suivants Salle drsquoopeacuteration
o Identification agrave lrsquoexteacuterieur de la salle drsquoopeacuteration par un affichage speacutecifiant danger chirurgie au laser
o Lrsquoaccegraves de la salle drsquoopeacuteration doit ecirctre controcircleacute
o Preacutevenir toute personne entrant dans la salle qursquoune intervention chirurgicale au laser est en cours
Protection oculaire du patient et du personnel
o Protection des yeux du patient par de larges champs imbibeacutes de seacuterum physiologique (laser CO2) ou par des lunettes avec protection lateacuterale speacutecifique agrave la longueur drsquoonde utiliseacutee (Nd YAG KTP argon laser agrave colorant)
o Protection du visage et des teacuteguments du patient par une double eacutepaisseur de champs imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Port impeacuteratif de lunettes protectrices adapteacutees agrave la longueur drsquoonde du laser utiliseacute pour toute personne preacutesente dans la salle drsquoopeacuteration
Protection contre lrsquoeacutevacuation des fumeacutees
o Utilisation drsquoun aspirateur en permanence par le chirurgien
o Aspirateur additionnel inteacutegreacute dans lrsquoendoscope
o Port drsquoun masque chirurgical speacutecial filtrant pour tout le personnel de la salle drsquoopeacuteration pour eacuteviter une contamination virale (HPV)
o Eventuellement eacutevacuateur de fumeacutee avec filtre La laser et son utilisation
o Preacutesence obligatoire sur lrsquoappareil drsquoune cleacute drsquoarrecirct drsquourgence
o Veacuterification du bon fonctionnement du laser avant la preacutesence du patient dans la salle drsquoopeacuteration avec simulation sur un abaisse langue en bois pour controcircler la focalisation du spot drsquoimpact le bon alignement des faisceaux (absence de divergence) entre le laser coaxial (helium-neon) et le laser CO2 controcircle des puissances de tir
o Si le laser est deacutefectueux preacutevenir le chirurgien en charge du malade avant que le patient soit en salle drsquointervention
o Preacutesence permanente drsquoune IBODE agrave proximiteacute du laser Preacutecautions anestheacutesiques
o Laser CO2 utilisation drsquoune sonde drsquointubation non inflammable au mieux meacutetallique avec mise en place drsquoune protection du ou des ballonnets par des cotonoiumldes imbibeacutes par du seacuterum physiologique
o Le ou les ballonnets de la sonde drsquointubation doivent ecirctre gonfleacutes avec du seacuterum physiologique coloreacute au bleu de meacutethylegravene pour certains
o Laser Nd YAG utilisation de sondes drsquointubation en polyvinyle incolore ou en silicone
o Ventilation agrave lrsquoair avec un enrichissement en O2 de 30 sans deacutepasser 40 pour eacuteviter lrsquoignition de la sonde drsquointubation
Mateacuteriel chirurgical
o Les instruments en matiegravere plastique sont formellement contre indiqueacutes du fait du risque drsquoignition
o Utilisation drsquoendoscopes et drsquoinstruments speacutecifiques agrave la chirurgie laser eacutevitant la reacuteflexion du faisceau laser (instruments de couleur noire ou sableacutes)
Bibliographie - OSSOF RH DUNCAVAGE JA FRIED MP COUREY MS Laser endoscopy In Marvin P FRIED The larynx a multidisciplinary approach second edition MOSBY ndash St Louis 1996 397-411 - OSSOF RH REINISCH L GARETT CG Laser surgery basic principles and safety considerations In CUMMINGS CW Otolaryngology Head and Neck Surgery 3egraveme eacutedition MOSBY ndash St Louis 1998 197-215
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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B La responsabiliteacute meacutedicale 1 Question Quelles sont les bases juridiques de lrsquoinformation du meacutedecin agrave lrsquoeacutegard de son malade Quelles informations doit-on donner Comment en apporter la preuve Reacuteponse - Obligation deacuteontologique fondeacutee sur lrsquoarticle 35 du code de deacuteontologie meacutedicale
- Article 16-3 du code civil - Arrecirct Cousin sur lrsquoinversion de la preuve de lrsquoinformation - Arrecirct du Conseil drsquoEtat appliquant la jurisprudence en milieu hospitalier - Les informations sont donneacutees par le meacutedecin ou lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
- Destination de lrsquoinformation patients proches parents - Contenu de lrsquoinformation
- eacutetat de santeacute objectif du traitement nature dureacutee risques graves mecircme exceptionnels alternatives theacuterapeutiques conduite agrave tenir en cas de complications
- Le meacutedecin peut apporter la preuve de lrsquoinformation par tout moyen testimoniale
par preacutesomption la preuve eacutecrite avec fiche drsquoinformation compreacutehensible et valideacutee par les Socieacuteteacutes savantes compleacuteteacutee drsquoune attestation signeacutee - information mentionneacutee dans le dossier - lettre au meacutedecin traitant (photocopie dans le dossier) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Guide juridique - Information et consentement en meacutedecine geacuteneacuterale Laboratoires Rhocircne Poulenc - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical N Gombault - Ch Sicot - La deacuteontologie meacutedicale JP Almeras - H Pequignot - Edition Litec - feacutevrier 1996 - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL 2003 (agrave paraicirctre)
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Deacutefinir le secret professionnel (article 4 du code de deacuteontologie) Reacuteponse
- droit agrave lrsquoinformation (art 35 code de deacuteontologie) - son manquement ( article 22613 du code peacutenal Violation du secret)
- communication du dossier meacutedical - au patient (JO du 05 03 2002) - aux compagnies drsquoassurances - aux experts (saisie judiciaire du dossier) - ses deacuterogations leacutegales obligation de deacuteclaration - des naissances - des deacutecegraves - des maladies contagieuses - des maladies veacuteneacuteriennes - Sida - certificat drsquointernement - alcooliques dangereux - incapables majeurs - accidents du travail et maladies professionnelles - permissions de la loi
- mauvais traitements infligeacutes agrave un mineur de 15 ans ou agrave une personne incapable de se proteacuteger
- seacutevices permettant de preacutesumer des violences sexuelles - lrsquoobligation drsquoeacutetablir des certificats
- certificats meacutedicaux en matiegravere de coups et blessures involontaires de violence et voies de faits volontaires - certificats de vaccination obligatoires certificats de santeacute IVG pour motif theacuterapeutique
bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question Quelles sont les principales fautes susceptibles de mettre en cause la responsabiliteacute des meacutedecins Reacuteponse Au peacutenal - atteinte involontaire agrave la vie et agrave lrsquointeacutegriteacute physique (homicide ou blessures involontaires) - neacutecessiteacute drsquoune faute meacutedicale caracteacuteriseacutee
- autres cateacutegories de deacutelits - Non-assistance agrave personne en danger - violation du secret professionnel - faux certificats - expeacuterimentation sur une personne humaine en lrsquoabsence de consentement - interruption illeacutegale de grossesse - mise en danger drsquoautrui Responsabiliteacute disciplinaire
- plainte au Conseil de lrsquoOrdre lieacutee agrave un manquement aux regravegles deacuteontologique sanctions avertissement blacircme interdiction temporaire ou permanente drsquoexercer radiation de lrsquoOrdre
Responsabiliteacute civile - deacutelai de prescription de 30 ans - manquement agrave lrsquoobligation de moyens (obligation contractuelle arrecirct Mercier) - obligation de seacutecuriteacute reacutesultat en matiegravere drsquoinfection nosocomiale - manquement agrave lrsquoobligation drsquoinformer Cas particulier des remplacements en libeacuteral confrontation aux trois reacutegimes de responsabiliteacute bibliographie - La responsabiliteacute meacutedicale en France Le Sou Meacutedical - N Gombault et Ch Sicot - Obligation et responsabiliteacute de lrsquoORL Y Cheacutemama - Edition EM Inter 2000 - Guide juridique sur lrsquoinformation et le consentement en meacutedecine geacuteneacuterale - Rhocircne Poulenc - Rapport du Congregraves Franccedilais drsquoORL de 2003 ( agrave paraicirctre)
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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3 Question la responsabiliteacute de lrsquointerne dans le cadre de ses activiteacutes hospitaliegraveres Reacuteponse La responsabiliteacute de lrsquointerne peut ecirctre engageacutee sous trois plans 1deg - en responsabiliteacute civile la victime visant agrave lrsquoobtention de dommages et inteacuterecircts Cependant pour tout praticien hospitalier y compris lrsquointerne les fautes de service dans lrsquoexercice de la fonction engagent la responsabiliteacute de lrsquoadministration hospitaliegravere Le praticien ne peut pas ecirctre personnellement condamneacute agrave indemniser les conseacutequences de ses fautes (sauf en cas de faute deacutetachable de la fonction ougrave lrsquointerne peut ecirctre condamneacute sur ses deniers personnels agrave indemniser le preacutejudice subi par son patient) Aussi est-il conseilleacute agrave lrsquointerne pendant ses fonctions de contracter une assurance professionnelle 2deg - en responsabiliteacute peacutenale la faute reprocheacutee constitue une infraction Le but du plaignant est lrsquoobtention drsquoune condamnation du praticien agrave une peine drsquoamende ou de prison La responsabiliteacute peacutenale constitue un risque beaucoup plus important avec des proceacutedures pour homicide involontaire atteinte agrave lrsquointeacutegriteacute physique non-assistance agrave personne en danger mise en danger drsquoautrui Lrsquointerne peut ecirctre directement concerneacute par une proceacutedure peacutenale et ne peut ecirctre proteacutegeacute par lrsquoArticle 3 du deacutecret du 02 09 1983 modifieacute qui preacutecise qursquoun interne agit par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Les condamnations au peacutenal vont de lrsquoamende agrave la prison voire agrave lrsquointerdiction drsquoexercer la profession 3deg - responsabiliteacute disciplinaire et poursuites ne peuvent srsquoeffectuer qursquoau sein de lrsquohocircpital ou de lrsquouniversiteacute En effet le code de deacuteontologie meacutedicale ne srsquoapplique qursquoaux meacutedecins inscrits au tableau de lrsquoOrdre Les fautes des internes ne concernent pas le Conseil de lrsquoOrdre sauf en cas de remplacement Les regravegles de compeacutetence des internes sont fixeacutees par le deacutecret ndeg 99-930 du 10 11 1999 Selon son statut lrsquointerne exerce des fonctions de preacutevention de diagnostics et de soins par deacuteleacutegation et sous la responsabiliteacute du praticien dont il relegraveve Ainsi lrsquointerne ne peut intervenir que - pour des interventions courantes - dans la mesure ou au preacutealable le senior srsquoest livreacute agrave une appreacuteciation de ses capaciteacutes - sous la surveillance directe et effective du chef de service ou de lrsquoun des praticiens du service apte agrave laquo reprendre la main en cas de besoin raquo Cependant lrsquointerne peut ecirctre ameneacute agrave agir en cas drsquourgence sous peine de se voir reprocher une omission de porter assistance agrave personne en danger Notons cependant qursquoune circulaire du 22 11 1974 enjoint lrsquointerne agrave mettre tout moyen en oeuvre pour joindre le chef de service ou son assistant et de les deacutecider agrave intervenir ce nrsquoest que dans le cas ou ni lrsquoun ni lrsquoautre ne peuvent ecirctre joint ou tarderait agrave arriver lrsquoeacutetat du malade ne permettant pas drsquoattendre que lrsquointerne est autoriseacute agrave intervenir Quels sont les actes que lrsquointerne peut pratiquer Selon une circulaire du 08 12 1988 lrsquointerne peut signer les prescriptions de meacutedicaments de traitements et drsquoappareillage pour les patients hospitaliseacutes ou consultants sans autorisation expresse du praticien dont il relegraveve
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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La possibiliteacute de reacutediger des certificats est subordonneacutee agrave lrsquoobtention du diplocircme de Docteur en Meacutedecine Les internes sont soumis au regraveglement des eacutetablissements dans lesquels ils exercent leurs activiteacutes Ils doivent deacutefeacuterer aux reacutequisitions dont ils peuvent faire lrsquoobjet En cas de faute dans lrsquoexercice de son activiteacute professionnelle lrsquointerne peut ecirctre soumis agrave la proceacutedure disciplinaire des eacutetablissements publics (article 29 de la loi du 26011984 Apregraves avis du Conseil de discipline la faute peut ecirctre sanctionneacutee drsquoun avertissement drsquoun blacircme drsquoune exclusion nrsquoexcluant pas 5 ans Bibliographie 1- La responsabiliteacute de lrsquoeacutetudiant en meacutedecine du reacutesident et de lrsquointerne M GOMBAULT Ch SICOT Le Sou Meacutedical - Edition du Roule 1999 2 - Statut des meacutedecins hospitaliers Les eacutetudes hospitaliegraveres 3egraveme eacutedition 2001 3 - Le guide des responsabiliteacutes juridiques et professionnelles des personnels des eacutetablissements de santeacute Edition Weka 4 Question Peut-on opposer le secret meacutedical aux droits du malade agrave lrsquoinformation - article 4 du code de deacuteontologie
- article 35 du code de deacuteontologie - communication du dossier meacutedical
- au patient - en expertise - aux compagnies drsquoassurances
- accegraves direct du patient agrave son dossier meacutedical (JO du 05 03 2002) bibliographie - Droit et dommage corporel Y Lambert Faivre - Dalloz - 1996 - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - Ordre National des meacutedecins Edition 1996
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
55
2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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5 Question Quels sont les principes geacuteneacuteraux du code de deacuteontologie meacutedicale Reacuteponse - Principes geacuteneacuteraux
- respect de la primauteacute de la personne (meacutedecin au service de lrsquoindividu) - respect de la vie humaine de la personne et de sa digniteacute - secret meacutedical - principe de la liberteacute de lrsquoinformation du patient - principe du consentement eacuteclaire - liberteacute du meacutedecin - contrat de soins
- indeacutependance professionnelle du meacutedecin responsable de ses actes compeacutetent disponible sans discrimination
- confraterniteacute Bibliographie - Ordre des Meacutedecins - Commentaires du code de deacuteontologie meacutedicale - eacutedition 1996 - Site Internet http wwwleacutegifrancegouv - Le secret professionnel et lrsquohocircpital Edition assistance publique des hocircpitaux de Paris - Gestions hospitaliegraveres - avril 1989 - avril 1995 - juin 1995 - Guide juridique meacutedical -Medilex - Edition le quotidien du meacutedecin 1996 - Protocole relatif aux rapports entre lrsquohocircpital les autoriteacutes de police de gendarmerie et de
justice - mars 1998 - Les cahiers hospitaliers Berger Levrault
6 Question Quels documents doivent figurer impeacuterativement sur une ordonnance reacutedigeacutee pour un patient adulte et enfant Reacuteponse - Le nom lrsquoadresse et le numeacutero du prescripteur
- la date - nom et preacutenom du malade poids (chez lrsquoenfant) - meacutedicaments posologie dureacutee du traitement avec eacuteventuellement le nombre de
renouvellement dont la dureacutee ne peut exceacuteder 6 mois - signature manuelle lisible
Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
7 Question Reacutedaction drsquoun certificat meacutedical ndash son contenu Reacuteponse La reacutedaction drsquoun certificat meacutedical est un acte grave de lrsquoactiviteacute meacutedicale Il doit ecirctre eacutecrit en langue franccedilaise lisiblement et clairement et doit comporter les eacuteleacutements suivants
51
- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
52
8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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- nom qualiteacute et adresse du meacutedecin - nom preacutenom eacuteventuellement sexe date de naissance eacuteventuellement profession domicile de
lrsquointeacuteresseacute laquo selon ses dires raquo - la date de lrsquoexamen - lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant les deacuteclarations du demandeur ou de son entourage - la description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen - la conclusion srsquoil y a lieu par exemple en ce qui concerne lrsquoincapaciteacute de travail - la date sans abreacuteviation - la signature du meacutedecin
Contenu du certificat meacutedical Le certificat doit ecirctre remis en main propre Il est recommandeacute de faire mention sur le certificat laquo certificat deacutelivreacute sur la demande deuacute et remis en mains propres leuacute raquo Ne mentionner un diagnostic que sur la demande expresse du patient Le certificat peut ecirctre remis agrave des tiers Certificats drsquoaccidents du travail drsquointernement drsquohospitalisation ou destineacutes agrave lrsquoadministration des pensions militaires drsquoinvaliditeacute Si sujet mineur il sera remis au tuteur leacutegal Aucune clause de contrat drsquoassurance ne peut deacutelier le meacutedecin du secret meacutedical Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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8 Question Que doit comporter un certificat meacutedical initial en cas drsquoaccident de la circulation Reacuteponse Certificat initial Pour ecirctre correctement reacutedigeacute un certificat doit comporter les rubriques suivantes
- nom qualiteacute eacuteventuellement speacutecialiteacute adresse du meacutedecin signataire srsquoils ne figurent pas sur le papier agrave en-tecircte
- lrsquoeacutenonceacute en lui attribuant des deacuteclarations du blesseacute - les circonstances dans lesquelles le blesseacute a eacuteteacute examineacute lieux de lrsquoaccident cabinet clinique
hocircpital avec la date et heure de lrsquoexamen - preacuteciser son eacutetat geacuteneacuteral obnubileacute agiteacute choc inconscienceuacute - description des symptocircmes et des leacutesions constateacutees au cours de lrsquoexamen sans oublier les
leacutesions minimes ou noteacutees les jours suivants topographie des ecchymoses et des plaies (taille siegravege avec rapports anatomiques couleur)
- localisation des douleurs et gecircne fonctionnelle - description clinique et radiologique deacutetailleacutee des fractures - interventions subies - eacutevaluation de la dureacutee probable de lrsquoincapaciteacute totale temporaire - date en toutes lettres - signature lisible
Il faut toujours garder un double de ce certificat qui doit demeurer dans le dossier et conseiller au patient de faire des duplicata en conservant lrsquooriginal Certificat de prolongation Il doit mentionner les eacuteleacutements drsquoordre meacutedical qui justifient la prolongation de la peacuteriode drsquoI T T ceci doit ecirctre fait avec la plus grande objectiviteacute car il ne faut pas oublier que le patient nrsquoest pas seul en cause Certificat de consolidation Ce certificat doit
- apporter tous les eacuteleacutements de justification permettant agrave lrsquoexpert drsquoenteacuteriner la date proposeacutee par le signataire
- mentionner la nature et lrsquoimportance des seacutequelles physiques - indiquer les troubles fonctionnels alleacutegueacutes par le blesseacute en les situant de faccedilon preacutecise dans le
temps Il nrsquoest pas souhaitable de faire eacutetat drsquoun taux drsquoincapaciteacute permanente en regravegle partielle tacircche deacutevolue agrave lrsquoexpert Bibliographie http wwwconseil-national-medecinfr
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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9 Question Quelles sont les regravegles de reacutedaction drsquoun compte rendu opeacuteratoire Reacuteponse La reacutedaction du compte rendu opeacuteratoire est un temps tregraves important de lrsquohospitalisation du patient il constitue en effet une des piegraveces majeures du dossier meacutedical Il est la trace eacutecrite drsquoun acte theacuterapeutique unique ou reacutepeacutetitif engageant lrsquoavenir du patient et la responsabiliteacute du meacutedecin Ce document dont la reacutedaction est obligatoire doit reacutepondre agrave trois obligations
- professionnelles formulation eacutecrite de la nature de lrsquoacte theacuterapeutique de ses conditions de reacutealisation ainsi que drsquoeacuteventuels aleacuteas
- juridique attestation de lrsquoexeacutecution du geste opeacuteratoire et justificatif pouvant ou devant ecirctre remis agrave toute personne habiliteacutee agrave en prendre connaissance
- pratiques moyen drsquoinformation de toute lrsquoeacutequipe soignante aussi bien en milieu hospitalier qursquoagrave la sortie afin de permettre le suivi du patient et la continuiteacute des soins
Cette reacutedaction doit obeacuteir agrave certaines regravegles portant sur le contenu la forme et le support
1 Regravegles concernant le contenu Il doit ecirctre reacutedigeacute simplement clairement en ayant recours au langage scientifique preacutecis et approprieacute eacutevitant tout raccourci ou longueur avec toute la sinceacuteriteacute neacutecessaire sans rien dissimuler Renseignements administratifs
- nom de lrsquoeacutetablissement - nom et preacutenom du patient avec le numeacutero du dossier - date de lrsquointervention (avec heure de deacutebut et de fin drsquointervention) - nom de lrsquoopeacuterateur (et de ses aides) - nom de lrsquoanestheacutesiste (et de ses aides) - nom du meacutedecin traitant etou du confregravere qui a adresseacute le patient eacuteleacutements facultatifs
Renseignements meacutedicaux description de lrsquoeacutetat pathologique avec le diagnostic preacute opeacuteratoire et les motivations de lrsquoacte chirurgical libelleacute de lrsquointervention chirurgicale ( son KKc) la position opeacuteratoire la description des diffeacuterents temps de la technique preacuteciser le mode de drainage le type de fermeture noter si un preacutelegravevement agrave viseacutee bacteacuteriologique ou anatomo-pathologique a eacuteteacute reacutealiseacute si une biopsie extemporaneacutee a eacuteteacute demandeacutee en notifier le reacutesultat En cas de changement technique il faut motiver la deacutecision en cas drsquoutilisation de mateacuteriel protheacutetique en preacuteciser ses origines et ses caracteacuteristiques 2 Regravegles concernant la forme elle est laisseacutee agrave lrsquoinitiative du reacutedacteur lrsquoutilisation drsquoune grille preacute
imprimeacutee adapteacutee agrave chaque speacutecialiteacute et agrave ses pratiques professionnelles est tout agrave fait possible du moment qursquoelle remplit les conditions preacuteciseacutees preacuteceacutedemment (style clair et concis en langage scientifique)
3 Regravegles concernant le support tous les supports sont bons y compris le support informatique agrave condition que - la confidentialiteacute dans lrsquousage et lrsquoarchivage soit garantie - sa reproductibiliteacute soit illimiteacutee rapide et facile
En conclusion le CRO doit ecirctre un document sincegravere descriptif et preacutecis unique mais reproductible reacutedigeacute clairement mais de faccedilon exhaustive afin drsquoeacuteviter tout quiproquo ulteacuterieur de deacutesagreacutements en cas drsquoexper-tise judiciaire Bibliographie - Bulletin du RNR ndeg24-25 ndash mai 1999 p27 - Bulletin de lrsquoOrdre des Meacutedecins juin 1990 p50 et Deacutecembre 1992 p 325-326
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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C Meacutethodologie de lecture et de reacutedaction 1 Question Deacutecrire briegravevement la structure drsquoun article original et les objectifs de chaque chapitre Reacuteponse
- respecter scrupuleusement les instructions aux auteurs les phrases doivent ecirctre courtes et claires
- page de titre le titre doit ecirctre clair et bref sans abreacuteviation le mot le plus important doit ecirctre en premier
- reacutesumeacute il doit respecter impeacuterativement le nombre de mots autoriseacutes le reacutesumeacute doit ecirctre structureacute
- lrsquointroduction reacutepond agrave la question pourquoi le travail a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutecrit lrsquoobjectif et les buts du travail Elle fournit au lecteur les connaissances actuelles suffisantes sur le sujet pour suivre lrsquoarticle Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee Il faut employer le temps passeacute
- mateacuteriel et meacutethodes ce chapitre deacutecrit comment le travail a eacuteteacute reacutealiseacute il faut employer le temps passeacute la meacutethodologie statistique doit ecirctre expliciteacutee
- reacutesultats ils sont exposeacutes sans aucun commentaire - discussion il srsquoagit de lrsquointerpreacutetation des reacutesultats de la critique de la meacutethodologie des
limites de lrsquoeacutetude et la comparaison avec les donneacutees de la litteacuterature Chaque affirmation doit ecirctre reacutefeacuterenceacutee
- reacutefeacuterences toutes les reacutefeacuterences doivent ecirctre appeleacutees dans le texte le manuscrit doit ecirctre reacutedigeacute selon les regravegles de la laquo National Library of Medicine raquo et les normes de Vancouver les reacutefeacuterences doivent ecirctre impeacuterativement complegravetes et exactes
- tableaux et figures doivent ecirctre appeleacutes dans le texte et comporter titre et leacutegendes Bibliographie HUGUIER M MAISONNEUVE H La reacutedaction meacutedicale de la thegravese agrave lrsquoarticle original La communication orale - Ed DOIN ndash PARIS 1992
LACCOURREYE O MANACH Y BRASNU D Comment reacutediger un article scientifique et ougrave le publier Ann Otolaryngol Chir Cervico-Fac 1993 110 423-428
D Evolution des pratiques et recherche 1Question Connaicirctre les grands principes de lrsquoinvestigation chez lrsquohomme et les deacutemarches pratiques que sa mise en œuvre impose Preacuteciser les acteurs et les actions neacutecessaires agrave la mise en œuvre de tout protocole de recherche Reacuteponse Connaicirctre dans le cadre de la loi HURIEZ-SERUSCLAT
- les actes - les personnes se precirctant agrave la recherche - les acteurs de la recherche - les lieux de la recherche - lrsquoinformation aux personnes et le consentement - le comiteacute consultatif des protections des personnes (CCPPRB) - la lettre drsquointention - lrsquoassurance responsabiliteacute civile
Bibliographie le guide pratique de lrsquoinvestigateur httpwwwchu-rouenfrdrrcguidehtm
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
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2 Question Comment sont eacutelaboreacutees les recommandations et reacutefeacuterences professionnelles Reacuteponse Les recommandations professionnelles sont deacutefinies comme des propositions deacuteveloppeacutees selon une meacutethode explicite pour aider le professionnel de santeacute et le patient agrave rechercher les soins les plus approprieacutes dans des circonstances cliniques donneacutees Les Meacutethodes
1 les confeacuterences de consensus Cette meacutethode repose sure une analyse bibliographique et une preacutesentation publique de rapports drsquoexperts faisant la synthegravese des derniegraveres connaissances acquises au terme de laquelle un jury multidisciplinaire et multiprofessionnel arrecircte les points drsquoaccord et de divergence de la communauteacute scientifique De ce consensus sont tireacutees les recommandations utiles aux professionnels
2 les recommandations pour la pratique clinique Cette meacutethode repose sur la seacutelection la synthegravese et lrsquoanalyse objectives drsquoune litteacuterature abondante par un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel chargeacute drsquoeacutelaborer les recommandations au terme drsquoune prise en compte de lrsquoavis drsquoexperts Cette deacutemarche neacutecessite une excellente connaissance des meacutethodes de synthegravese de lrsquoinformation et lrsquointeacutegration de donneacutees drsquoorigines diverses En reacuteponse agrave la demande des partenaires conventionnels lrsquoANAES eacutelabore en utilisant la meacutethode RPC des reacutefeacuterences meacutedicales Ce travail se fait en amont et est agrave lrsquoorigine des reacutefeacuterences meacutedicales opposables RMO LrsquoANAES poursuit cette activiteacute ainsi que lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels concernant le suivi des affections longue dureacutee
3 les recommandations professionnelles non meacutedicales LrsquoANAES a deacuteveloppeacute une meacutethode comportant litteacuterature scientifique documents professionnels et pratique professionnelle Cette deacutemarche correspond agrave un besoin exprimeacute par des professionnels de santeacute tels que chirurgiens dentiste masseurs kineacutesitheacuterapeutes infirmiegraveres orthophonistes qui srsquoengagent dans lrsquoeacutelaboration de reacutefeacuterentiels professionnels concernant les pratiques de soins dans lrsquooptique de rationaliser et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de leurs pratiques
4 les enquecirctes de pratiques elles permettent de connaicirctre les pratiques professionnelles drsquoorienter le choix des questions agrave aborder au cours de lrsquoeacutelaboration des recommandations et drsquoappreacutecier lrsquoeacutevaluation des pratiques sous lrsquoinfluence notamment des recommandations LrsquoANAES incite les professionnels agrave srsquoapproprier de maniegravere opeacuterationnelle les enquecirctes de pratiques
Bibliographie httpwwwanaesfr 3 Question Quelles sont les missions du CCPPRB Reacuteponse Les CCPPRB sont une eacutemanation de la loi HURIET-SERUSCLAT du 201288 modifieacutee le 230190 Ils sont chargeacutes de donner leur accord sur une demande eacutemanant drsquoun promoteur concernant des essais et expeacuterimentations organiseacutes et pratiqueacutes sur lrsquoecirctre humain en vue du deacuteveloppement des connaissances biologiques et meacutedicales En bref tout p^projet de recherche biomeacutedicale doit avoir lrsquoavis favorable drsquoun CCPPRB Celui-ci rend un avis agrave partir drsquoun dossier qui comporte en particulier les eacuteleacutements suivants
- rationnel scientifique - meacutethodologie deacutecrite et reacutesultats attendus - critegraveres drsquoinclusion t drsquoexclusion des personnes susceptibles de participer agrave lrsquoeacutetude - promoteur identifieacute ( eg CNRS INSERM Hocircpital Laboratoire Pharmaceutique industriel - investigateur principal - attestation drsquoassurance - formulaires drsquoinformations et de consentement eacuteclaireacute
Bibliographie Le guide pratique de la recherche biomeacutedicale au CHU de Rennes ndash Instruction drsquoun projet de recherche
clinique reacutegi par la loi Huriet httpsunaimeduniv-rennes1frcgrbGUIDERECHERCHEhtml
