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Obésités : rôle du médecin généraliste
Responsabilités, pièges et difficultés àpropos de l’accompagnement despatients en obésité
Pr Philippe Département de médecine générale. Sorbonne-Université. DESC Nutrition 2 décembre 2019
Je n’ai pas de liens d’intérêt
mais…des intérêts pour les liens
Plan• Introduction
Parcours de soins et dispositif
- Les attentes des patients en obésité
• Première partie : pièges et difficultés-
• Responsabilités du médecin généraliste
- Les dix points forts de la « première » consultation
- MG et chirurgie bariatique
Deuxième partie : Regard social sur l’obésité
- Stigmate
- Conformisme et norme
- L’obésité est-elle une maladie ?
- Le quiproquo de l’objectif : l’amaigrissement
- Le conformisme de l’idéal du corps
- Les modèles anthropologiques de Laplantine
- Les représentations des médecins
• Conclusion
Introduction• Contexte
- Une préoccupation mondiale. 15% -17% en France.Disparités sociales (25% < 900€, 7% > 5300€)
⇒ Au cœur des politiques publiques.⇒ le MG l’alpha et l’oméga dans le parcours de soins des sujets en obésité⇒ 500 000 patients opérés de chirurgie bariatique ( 60 000/an, 12 000 IdF)⇒ L’obésité n’existe pas ! (A Basdevant)• Hypothèses : les obstacles
- Les médecins partagent les représentations communes de l’obésité, malgré le« surmoi hippocratique »
- Ces représentations sont sources de stigmatisation• Au-delà de la clinique
- comment le corps idéal s’est-il incarné dans la minceur jusqu’à exclure le corps obèse, alors même que les sociétés occidentales grossissent ?
- Le médecin peut-il construire un système de représentations du corps obèse différent du commun, du seul fait qu’il est médecin ?
- Comment se confrontent les systèmes de représentations autour du corps gros entre les médecins et les patients en obésité ? 4
Le parcours de soins ou le dispositif ?• Le parcours de soins
Ville Institutionnel MGDiététicien(ne)s
Endocrinologues HôpitalNutritionnistes Endocrrino/nutrition.
Diététicien(ne)s
Psychologue
Chirurgiens
Prévention primaire
Dépistage
Soins niveau 1
Soins niveau 2
Soins d’aval/suivi
Classement des huit mots
Supposés des médecins quant aux attentes des pa-
tients
Attentes réelles des patients en obésité
1 Écoute Conseils
2 Conseils et considération Écoute
3 Solution miracle Médica-ments
Suivi
4 Considération Considération
5 Adresse et conseils Adresse
6 Adresse Médicaments
7 Suivi Solution miracle
8 Rien Rien
Les huit mots sont : adresse (de diététicienne ou de nutritionniste), conseils (diététiques), considération, écoute, médicaments, solution miracle, suivi, rien.
Les attentes supposées et réelles des patients en obésité *
* P Cornet. « Corps obèse et société. Regards croisés entre médecins et patients ». 2015
L’obésité est un « dispositif »
• « C’est un ensemble résolument hétérogène (…) Le dispositif lui-même c’est le
réseau qu’on établit entre ces éléments … » M. Foucault (1977).
• « tout ce qui a, d’une manière ou d’une autre, la capacité de capturer, d’orienter,
de déterminer, d’intercepter, de modeler, de contrôler et d’assurer les gestes, les
conduites, les opinions et les discours des êtres vivants. » G. Agamben (2006)
• Les éléments du dispositif « obésité » sont construits sur desantagonismes majeurs en matière de nutrition, d’économie, depolitique, de santé, etc.
• Hétérogène, conflictuel en apparence, mais avec une cohérenceinjonctive : « consommez. Soyez mince ! » et économique « Achetez ».≅ Un cacophonie « orchestrée »
Malgré les composantes de correction (PNNS, associations, acteurs dela santé, …)
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Le parcours de soins ou le dispositif ?
Diét.
Industrie
Média
Plan
obésité
PNNS
Chir.
Grande
distribution
Plan alimentation
MG
Charlatans
Minceur
Sport
Nut.
Le dispositif
Assoc
CPAM
HAS
ARS
Hôpit.
Centres
obésité
Première partie
Parcours, acteur de soin, du cure au care
P. Cornet (2015) « Corps obèse et société. Regards croisés entre médecins et patients. Thèse doctorat sociologie. UPEC
Le rôle du médecin généraliste dans le parcours de soins et CPTS
• Les nouveaux parcours de soins tentent defavoriser la coordination des soins entre lesdifférents acteurs (indicateurs de qualité)
• Les nouvelles fonctions du médecin généralisteau sein des CPTS (communauté professionnelleterritoriale de santé). => mission territorialeautour de l’obésité.
Le rôle du médecin généraliste au cabinet médical
• Tôt ou tard les personnes en obésité croisentleur médecin généraliste ! Peut-il l’ignorer ?
• L’accompagnement de soin des personnes enobésité s’inscrit dans la durée.
• Le risque est le conflit de valeurs et le rapport àla norme (première partie)
Les différentes phases constitutives de l’obésité et rôle du médecin
généraliste.
Phase dynamique
Phase de yo-yo, aggravation
Obésitéconstituée
Rôle du MG
+++
Complications, chirurgie
Réversibilité
Autres pathologies, autres demandes (prise en charge globale centrée patient)
Rôle du MG +++
Chirurgie
bariatrique
Les dix points forts de la « première » consultationBaclet, Cornet, Gross. Obésité, accompagner pour soigner. Doin
1- Ne pas confondre les motifs profonds d’une demande d’amaigrissement avec les moyens de
leur réalisation : le régime
2- Ne pas ignorer le retentissement fonctionnel et métabolique de l’obésité. Ne prescrire des
examens complémentaires à visée étiologique de l’obésité que si la clinique le justifie.
3- Tenir compte des représentations en jeu dans l’obésité (patient et médecin)
4- Ne pas mésestimer la dimension dépressive sous-jacente réclamant des soins spécifiques.
5- Tenir compte de la culture alimentaire du sujet, de ses croyances de santé, de ses traditions
6- S’abstenir de fixer un poids à atteindre et ne pas en arrêter le délai.
7- Garder à l’esprit que le cadre suscite la transgression.
8- Tenir compte des expériences antérieures pour éclairer et guider la stratégie à venir.
9- Valoriser l’activité physique.
10- Repérer les troubles du comportement alimentaire.
Diagnostic éducatif
Quelles bases et dans quels buts ?
Le diagnostic éducatifD’après Ivernois et Gaygnaire
• les questions à se poser pour le diagnostic éducatif :
- Ce qu’il a ?- Ce qu’il fait ?- Ce qu’il sait ?- Ce qu’il croit ?- Ce qu’il ressent ?- Ce dont il a envie ?
Et l’on ajoute :- Ce qu’il peut ?
Le diagnostic éducatif
Troisième étape : Qu’est-ce qu’il sait ?
- Connaissances de la maladie.
- Croyances et représentations de la maladie
Le diagnostic éducatif
Quatrième étape : Qui est-il ?
- Qu’elle est sa personnalité ?- Comment vit-il sa maladie ?
Cinquième étape : que veut-il ?
- À court terme Définir avec le patient ses besoins, ses attentes, ses désirs. - À plus long terme comment projette-t-il son
avenir avec la maladie ?
Le diagnostic éducatifSixième étape :Que peut-il ?
- Qu’est-il prêt à faire ?
- Quand peut-il commencer à le faire ?
- Qu’attend-il du soignant pour l’aider à le faire ?
Conclusion première partie
• Le médecin généraliste, ainsi que les pédiatres, sont les acteurs principaux du dépistage et de la prévention de l’obésité
• Les inégalités sociales de santé renforce la responsabilité du médecin généraliste
• Le médecin généraliste assure le suivi des patients en obésité
• L’accompagnement est global et centré sur la personne et non sur la maladie
Deuxième partie
Les représentations et le « surmoi hippocratique » chez les médecins
P. Cornet (2015) « Corps obèse et société. Regards croisés entre médecins et patients. Thèse doctorat sociologie. UPEC
Représentations
Nous ne pouvons être au monde sans en avoir unereprésentation.
Représentation mentale individuelle et représentationcollective ou sociale.
• « Les représentations sociales sont des systèmes
d’interprétation régissant notre relation au monde et aux
autres qui, orientent et organisent les conduites et les
communications sociales » D. Jodelet (1989)
• « Nous faisons de toute chose une image, notre image » FNietzsche (Le gai savoir)
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Regard social, regard médical
L’obésité est un stigmate social
E Goffman. Stigmate, les usages sociaux du handicap. Ed de Minuit. 1975
Le conformisme du « bon patient »R Ogien. Mes mille et une nuits. La maladie comme drame et comme comédie.
Ed. Albin Michel. 2017
Corps obèse. Le corps désirableT de Saint Pol. Le corps désirable. Hommes et femmes face à leur poids.
PUF. 2010
Le « surmoi hippocratique »
« Quand on est médecin, je pense que l ‘aspect
physique de son patient ne doit pas entrer en
ligne de compte […] qu’il soit obèse, maigre,
juif, arabe, ou noir, blanc ou jaune, on s’en fout (MH1) »
Un fantasme nécessaire…
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L’obésité est-elle une maladie ?
• La maladie est une construction sociale
• Obésité facteur de risque ou maladie ?
• L’obésité n’est pas une identité
D Le Breton. Disparaître de soi. Ed. Métaillié. 2015
Je ne suis pas une métonymie !
L’obésité est-elle une maladie ?les médecins sont unanimes à la considérer comme une maladie :
« Des problèmes de santé énormes, le cœur, problèmes urologiques, les membres, c’est des complications assez importantes (MH3) »
« Les gros ça meurent et c’est vrai que les gros meurent plus vite que les minces »
Les patients sont partagés :
« Là en fait je me rends compte qu’il y a des inconvénients de la vie de tous les jours, et il y a ce que je risque
après, même si pour l’instant je ne le mesure pas, j’arrive pas à anticiper. Mais voilà, c’est le fait que ma fille
court dans la rue, je suis incapable de la rattraper. C’est le fait que je reste une demi-heure debout, j’ai les
genoux qui n’en peuvent plus. (F4) »
« C’est une vraie maladie. Il faut être prête dans sa tête à faire des efforts (F51) »
« Non, ça peut occasionner des complications, mais ce n’est pas une maladie d’être gros (F52) »
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Le quiproquo de l’objectif : l’amaigrissement
Faut-il toujours faire maigrir « les gros » ? Si oui, y arrive-t-on ?
Mon prénom est Christiane. Je suis une femme grosse. Une de ces femmes qui necroisent aucun regard, mais qui les attirent tous. Je suis de celles quiimmanquablement suscitent la réprobation : « Comment peut-on devenir commeça ? ». Le ça, c’est la chose, l’opposé de l’être, c’est à ce prix que l’autre se défendd’imaginer devenir ce que je suis. (…) À y repenser, tout c’est accéléré dans maquatorzième année. Je profitais chaque été des vacances auprès de mes cousines àla ferme d’un oncle maternel. (…) Nous jouions à cligne musette quand j’entendis,sans comprendre, que mon père n ’ était pas mon père.(…) Au début je pense avoir oublié ce fait, je ne me rappelle pas qu’ il m’aittourmentée. En revanche j’ai commencé à manger de façon excessive, j’ai cherchél’enflure sans préméditation, mais une chose intérieure que je ne peux nommer, maisplus forte que moi, m’a poussée à me remplir par vagues, comme une pulsion qui necesse que quand elle est satisfaite, et seulement quand elle est satisfaite.(…) Je suis devenue une femme grosse par amour, aux dépens de l’estime de moi, aurisque de l’aversion des autres ; par amour pour cet homme que je ne devrais plusappeler mon père, qui était gros, qui était la tendresse, la douceur et celui qui m’adonné un nom. Moi, Christiane, la femme grosse qui attire tous les regards sansjamais les croiser, j’ai seulement voulu prouver au monde que cet homme était bienmon père puisque je suis grosse comme il était gros. Ph Cornet. XXelle à paraître
A propos de Christiane
Fondements de l’idéal du corps
La notion de canon et de canon esthétique
Quand l’idéal devient la norme
Grèce antique : émergence d’un canon
esthétique• Le primum de la mathématique
• Le canon de Polyclète : le Doryphore (440 av. J-C)
30
Le canon esthétique et le hors norme
Ron Mueck 31
La Renaissance et le corps féminin• La question du corps féminin comme canon
esthétique
« Remarque, avant d’aller plus loin, les mesures exactes de l’homme que je vais te donner. Celles de la femme, je n’en parlerai pas, elle n’a aucune mesure parfaite. » Cennino Cennini (1437)
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Idéal du corps : fusion norme et beauté• Construction progressive d’un pouvoir esthétique :
la beauté devient la norme • L’idéal de minceur rejoint l’idéal du corps, La
« norme » de l’IMC est réduite aux valeurs les plus basses
• Corps obèse : voir et penser le bizarre, transgression du fantasme du modèle comme norme.
=> Double rupture avec l’image idéale du corps et renoncement à être sculpteur de son corps. Faiblesse des formes et de l’esprit.
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Modèles étiologiques de la maladie(F. Laplantine)
• Endogène/exogène (victime ou coupable)
Génétique/sollicitation extérieure (comportements passifs vs sélectifs)
• Additif/soustractif
Trop de nourriture/manque de volonté, défaut d’éducation nutritionnelle
• Maléfique/ bénéfique
Aliments bons pour soi ou les aliments bons en soi ( terroir, santé)
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Les « gros » sont des « grosses » … déprimées
• Résultat des séances de Photolangage avec les étudiants en médecine (3ème cycle)
Une personne en obésité vous dit : « Docteur je ne supporte plus ce poids, ce n’est pas la gourmandise je n’ai pas eu de chance ».
- 29 étudiants- 23 : une personne = une femme- 5 : un homme- 1 pas de représentation de genre
= > L’obésité féminine est davantage stigmatisée= > l’obésité féminine est associée à la dépression 35
Les « gros » sont des « grosses » … déprimées
• Résultat des séances de Photolangage avec les étudiants en médecine (3ème cycle)
Une personne en obésité vous dit : « Docteur je ne supporte plus ce poids, ce n’est pas la gourmandise je n’ai pas eu de chance ».
- 29 étudiants- 23 : une personne = une femme- 5 : un homme- 1 pas de représentation de genre
= > L’obésité féminine est davantage stigmatisée= > l’obésité féminine est associée à la dépression 36
« L’obèse » victime de la toxicomanie alimentaire et des aliments sataniques
« Ce sont des gens qui sont des ‘’addict’’. Y’en a c’est la drogue, c’est la cigarette, eux c’est la bouffe. (MH1)
« On a l’impression que pour certain il y a un phénomène un peu addictif. […] Il y a un élément addictif dans la prise alimentaire et que ça aurait pu être autre chose. (MH7) »
« (s’il) mange tous les jours des grecs, toc, alors là c’est mort (MH3) »
« Ce que j’en pense ? C’est Mac Donald (MH4) »
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« L’obèse » et la dépression.la mollesse des fonctions psychiques.
« la femme a vraiment des problème psychologiques pour ne pas arriver à gérer son poids (…) l’homme a le côté bon vivant, social qui joue (MH18) »
la perte du contrôle et maladie de la volonté
« Comme tout le monde, gros égal la plupart du temps une mauvaise image de quelqu'un qui se néglige essentiellement. Quelqu'un qui n'arrive pas à maîtriser ses émotions (MF3) ».
Pourquoi la bouffe prend autant de place ? On ne peut pas dire qu’ils ne savent pas, dans une société hyperinformée comme la nôtre (MH23) ».
« j’ai grossi d’une manière exponentielle au fur et à mesure des responsabilités, au fur et à mesure du stress qui grandissait » (F5)
« On appelle les aliments qui soignent, les alicaments. Moi je les appelle les alicalmants (F28)
38
Le découragement et l’échec
• « Je trouve que c’est démoralisant parce que les gens ne
font pas ce qu’ils devraient faire donc c’est comme un
insuffisant respiratoire qui continue à fumer. Faut les
prendre en charge mais c’est très décevant ! (MH12) »
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Intérêt des médecins (1)
« je pense effectivement qu'il y a des tas de choses dont on
s'occupe peu parce que ce ne sont pas des choses nobles.
L'obésité ce n’est pas noble… dans un monde du paraître,
si on est gros on est moche et voilà. (Silence) Il y a quand
même en médecine des maladies qui intéressent, enfin qui
sont plus nobles que d'autres (MF2) »
40
Intérêt des médecins (2)(du désintérêt à la vulgarité)
Q : « Est-ce que vous avez des patients obèses dans votre patientèle ?
«Oui, malheureusement ( …) Je ne suis pas du tout spécialiste
de l'amaigrissement et de l'obésité. Je n’ai pas envie de le
devenir d'ailleurs parce que ça me fait chier (MH5) »
« L’obésité ça m’ennuie ! Comme ça c’est clair », « je vous dis
ça me gonfle, parce que c’est chiant, c’est une psychologie
particulière (MH17) »
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Apparence corporelle et esthétique, rapport au corps obèse (1)
Médecins :« Je vois ce corps de manière humaine, comme n’importe quel corps (MH3) »
« La graisse c’est laid, c’est laid, ça m’évoque la laideur (MF1) »
« Si c'est une femme, c'est fréquemment du dégoût (MH5) »
« Je n’ai jamais aimé les gros ! C’est dégueulasse de dire ça. Gras, dégoûtant
et mou, que ça soit une femme ou un homme, c’est pareil. Je n’aime pas
vraiment les gens gros (MH15) ».
Patients : dupes ou pas dupes !« C’est médical, ils n’ont pas à juger (F8) »
« Identique au commun des mortels, c’est un avis négatif (H2) »
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Apparence corporelle et esthétique, rapport au corps obèse (2)
Médecins« Car pour moi une femme doit être belle et jolie et je ne peux pas trouver une femme grosse jolie (MH18) » « J'ai une certaine répulsion, ça c'est sûr. Si c'est une femme qui est obèse je m'en fiche parce que je ne vais pas avoir de commerce avec elle (sourire) mais pour un homme c'est différent. Je vous dis ça ne serait pas un objet sexuel pour moi, quelqu'un d'obèse (MF1) » PatientsIls ne se sentent pas jugés par les médecins lorsqu’ils se déshabillent « et s’ils jugent (les médecins), ils ne vont pas forcément le dire (F8) »Ou de se défendre :« les naturistes sur la plage, ils ne sont pas toujours très beaux, la plupart sont vraiment vilains (F3) » 43
Questions et commentaires
Conclusion• Les représentations du corps sont à l’œuvre dans l’exercice de
la médecine• Elles sont guidées par l’idéal du corps comme norme
médicale mais aussi comme norme esthétique • Elles trouvent leurs fondements dans un imaginaire collectif
de l’idéal du corps• Elles sont à l’origine de discrimination et de stigmatisation
des personnes en obésité, particulièrement les femmes• La stigmatisation c’est la négation de l’exception par rapport à
la norme, elle relève d’un conformisme de la représentation• « le surmoi hippocratique » est un fantasme qui ne tient pas
face au réel• Les patients se croient protégés des représentations
communes dans la relation de soins.
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Bibliographie• Baclet N., Cornet P., Douilly V. et al. (2002). Obésité. Accompagner pour soigner. Paris, coll. « Conduites », éd.
Doin.• Basdevant A. et al. (2011) Traité Médecine et chirurgie de l’obésité. Médecine Sciences. Lavoisier• Basdevant A. (2014). « Trajectoire de poids » in Le poids du corps à l’adolescence (dir. Birraux A., Lauru D.).
Paris, éd. Albin Michel.• Boëtsch G. (2013). « Le corps entre normes biologiques et normes sociales ». Conférence du 8 octobre
2013. Les nouvelles d’Archimède (la revue culturelle de Lille 1), oct. 2013.• Cornet P, Touizer E. « Prise en charge en médecine générale » in traité médecine et chirurgie. Basdevant A. et
al. Médecine Sciences. Lavoisier (2011)• Cornet P. (2015) Corps obèse et société. Regard croisés entre médecins et patients. Thèse doctorat
sociologie UPEC• Dargent J. (2005). Le corps obèse. Obésité, sciences et culture. Seyssel, éd. Champ Vallon, Coll. « milieux ».
• Drémont M. (2015). Analyse comparative des représentations entre les attentes réelles des patients en obésité et celles que leur attribut leur médecin généraliste. (Dir. P.Cornet). Thèse de doctorat en médecine. Université Paris VI.
• Goffman E. (1963). Stigmate. Les usages sociaux des handicaps. Paris, éd. de Minuit (1975).• Grangeard C. (2012). Comprendre l’obésité. Une question de personne, un problème de société. Paris, éd. Albin
Michel.• Laplantine F. (1986). Anthropologie de la maladie. Bibliothèque scientifique Payot, éd. Payot (1992).• Poulain J.-P. (2009). Sociologie de l’obésité. Paris, PUF, coll. Sciences sociales et société.• Saint Pol T. de (2010). Le corps désirable. Hommes et femmes face à leur poids. Le lien social. PUF. Paris.• Vigarello G. (2010). Les métamorphoses du gras. Histoire de l’obésité. Paris, éd. Le Seuil.
Je vous remercie de votre attention
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