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Article original

Optimalisation des hiipitaux : conformite aux strat6gies ii long

terrne et aux realites 6conomiques

par A.L. Collins, AAAS e t Ron Noble, A A A S

es hdpi taux canadiens vivent une epoque ou les contraintes 6conomiques sont et vont continuer L &&re un facteur preponderant dans la prestation

des soins de sante. Ces contraintes, associees aux exi- gences croissantes des consommateurs et des interve- nants, ont force les hdpitaux ti examiner de prhs leurs programmes et leurs mkhodes de prestation. Les hbpi- taux canadiens font l’objet de compressions, ils sont ge- rks avec des structures organisationnelles plus souples et on leur demande de faire plus encore avec des res- sources decroissan tes.

Cette experience n’est pas reservee aux services hos- pitaliers du Canada. Van Sumeren’ a declare que l’ex- perience des compressions aux E.-U. etait reliee a des taux d’utilisation decroissants attribuables B une baisse des taux d’admission (en raison de la croissance des OSSI (organisations de soins de la sante integres) et des nouveaux syst5mes de prestation) et des s6jours reduits (attribuables A la modification des encourage- ments financiers, aux modes de pratique et aux amelio- rations technologiques). Etant donne la pression

constante pour remodeler les services de soins de san- te, Van Sumeren pense que la tendance B la baisse de l’utilisation des hdpitaux devrait se poursuivre dans l’avenir previsible. A partir des resultats d‘un sondage de 1’American Management Association en 1988, Greenberg’ a note que, dans l’ensemble, 35 % des re- pondants ont signal6 des reductions significatives de l’effectif au cours des 12 mois prenant fin en juin 1988. En moyenne, on a elimine 150 postes B chaque reduc- tion lorsque les compagnies ont reduit leur effectif d‘environ 10,2 %. En juillet 1988,14,3 % des repon- dants au sondage avaient fait part de r&uctions de l’effectif qui devaient avoir lieu avant le ler juillet 1989. Cette tendance risque de se prolonger. Henof? a cite Daniel Valentino, president de United Research : ~ N O U S allons assister A des reductions spectaculaires au cours des annkes 1990 puisque les entreprises ameri- caines ont encore pres de 25 % d’effectif en trop.” (p. 40) Jane Fulton4, une economiste de la sant6 a l’Uni- versite dOttawa, confirmait egalement cette tendance dans les services hospitaliers au Canada lorsqu’elle a

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mentionne, au cours d'une reunion regionale de la On- tario Hospital Association, que les depenses provin- ciales en soins de sante vont baisser de 33 % & 25 % du budget provincial d'ici 1995.

Au moyen d'un compte rendu de la littkrature et a partir de l'experience pratique, cet article fait la de- monstration d'un processus de compressions, de ses cons6quences et des lecons & en tirer de telle sorte qu'on puisse mettre en oeuvre un exercice d'ccoptimali- sationn pour minimiser les effets des reductions de pro- grammes et d'effectif tout en insistant sur les aspects positifs et 21 long terme de la planification strategique.

Dicider de faire des compressions En janvier 1989, l'hbpital Kitchener-Waterloo etait

un hbpital communautaire regional de soins de courte dur& de 600 lits dont le budget annuel etait d'environ 80 millions de dollars. En janvier 1991, le budget 1990- 1991 etait de 88 millions de dollars, et l'hbpital comp- tait 453 lits de soins de courte duree. L'hbpital entamait une autre annee de &v&res contraintes econo- miques en raison des reglements salariaux et des de- penses &exploitation generales qui depassaient le rajustement economique du financement par le minis- tere de la Sante.

Au cows des annees precedentes, la reaction de l'hb- pita1 aux restrictions budgetaires etait d'effectuer des coupures giinerales, de geler les depenses d'investisse- ment et de bloquer le recrutement. Malgre la reussite & court terme de ces palliatifs, ils ne pouvaient &re pro- long&. Dans le pas&, les fermetures de lits avaient en- train6 le transfert de lits de soins de longue dur& & un nouvel etablissement de la region et la fermeture de lits de chirurgie, de meme que la creation de pro- grammes de chirurgie & &jour de courte duree et de chirurgie de jour.

L'equipe de gestion supbrieure de l'hbpital croyait fermement qu'une rationalisation supplementaire des services devait &re conforme au mandat de l'hbpital, au plan strategique et & l'environnement economique. Pour accomplir cette tiiche, le Conseil de l'hbpital a ap- prouvk un processus strategique de compressions qui comporte l'examen critique des systkmes de prestation des soins aux patients de l'hbpital, de leur productivi- te, des programmes cliniques offerts et de la structure organisationnelle de l'hbpital.

Haywood a defini les compressions comme une re- duction specifique de l'effectif visant une reduction predeterminee des coats et un effort global de restruc- turation; et l'optimalisation comme une strategie bien rbdee qui comprend la redefinition du mandat et des objectifs de l'etablissement, la planification de la mise en oeuvre & long terme necessitant des communica- tions precises et breves avec les groupes d'employes et la comprehension et l'appui sans reserve du personnel de gestion cle. Quelle que soit la terminologie,

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plusieurs auteurs ont identifie divers processus pour restructurer un organisme en periode de contrainte economique. Kazemek et Channon6 ont expo& une d& marche de compressions systematique en neuf etapes : effectuer une analyse de productivite klev&, evaluer les programmes et les services, evaluer l'organisation, prkparer des plans de compressions, elaborer un plan de communications, integrer des objectifs de producti- vite aux systemes de budgetisation et de contrble des postes, assurer une formation en gestion, ameliorer la responsabilite de gestion et tenir des Gances de consti- tution d'equipes. Bruce et Patterson7 ont decrit quatre etapes dont il faut tenir compte lorsqu'on met l'accent sur la division des soins infirmiers de l'hbpital : l'eta- blissement des criteres et des attentes (identifier les re- sultats & obtenir, les criteres de jugement, determination de delais et examen des vaches sacrees); l'kvaluation du diagnostic (identifier toutes les possibi- lit& de consolidation de l'organisation, de reduction des coats et d'amelioration des revenus); la planifica- tion de la mise en oeuvre; et la mise en oeuvre. Tomas- ko8 a enonce cinq leqons de compressions : commencer avant dry etre force, se prkparer aux compressions, uti- liser un marteau pas une massue, gerer constamment la taille et la forme et viser plus loin que les coats et les emplois.

I1 est important de noter ces modeles de compres- sions puisque Greenberg a signale que pres de la moi- ti6 des repondants au sondage de l'American Management Association en 1988 et 36 % des repon- dants qui ont actuellement des plans de compressions ont declare qu'ils n'etaient pas bien prepares ou qu'ils ktaient ma1 prepares & un tel evenement.

Dans le pas&, pour reagir aux contraintes budge- taires, les hbpitaux canadiens ont adopt6 des mesures traditionnelles de restriction des coats, notamment des reductions gknerales, des gels du budget d'investisse- ment et des blocages du recrutement. Kazemek et Channon' ont affirm4 que m@me si une demarche ciblee envers les compressions est plus longue mettre en oeuvre que des reductions g6nQales d'effectif, elle donnera lieu a une plus grande equite des coupures de postes, grAce & l'analyse systematique de la producti- vite, de l'orientation stratbgique et de la structure orga- nisationnelle. De plus, la demarche ciblee envers les compressions va susciter des ameliorations du rende- ment et de la rentabilite qui peuvent @tre maintenues & long terme. Enfin, les auteurs du meme article ont de- crit les avantages et les desavantages des demarches non ciblees et ciblees envers les compressions. La d4- marche non ciblee est caractkrisee par une mise en oeuvre plus rapide; mais elle ne tient pas compte de l'orientation strategique du mandat; elle penalise des services efficaces; elle elimine les emplois subalternes; elle aboutit a des series supplementaires de reductions de la main-d'oeuvre; et elle ne tient pas compte des

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competences ou des fonctions necessaires. La d6- marche ciblee envers les compressions a et6 decrite comme exigeant une mise en oeuvre plus longue; elle tient compte de l'orientation strategique et du mandat; elle donne lieu B plus d'equite (et non pas d'egalite) dans les coupures de postes gr6ce 8 l'analyse de la pro- ductivite, de l'organisation et de la structure de ges- tion; et elle aboutit a des ameliorations prolongees et des coupures B tous les niveaux, en particulier dans les fonctions de gestion et de consultation.

Dans un exercice de compressions, la main-d'oeuvre de l'organisme et ses structures de gestion font l'objet d'une tres grande attention etant donne leur incidence economique sur le budget de fonctionnement. Dans l'a- nalyse des postes, Tomasko' a suggex-6 que l'on doit identifier les postes qui ne contribuent pas B l'action de la strategie ou au mandat de l'organisme et que l'on doit constamment se poser la question suivante : ccquelle serait la consequence de l'elimination de cette activitk du personnel?>> (p. 55). Tomasko declare egale- ment que les gestionnaires hesitent B faire des cou- pures profondes et rapides dans la taille de leur organisme en raison des bouleversements, des coCits humains, des dommages B leur capacitk d'innovation et de la perte de loyaute qui peut en decouler. Suttonl' a constate que Yon a identifie des asymetries entre les processus de croissance et de decroissance, en particu- lier que le personnel administratif est renvoye plus len- tement au cours de la decroissance qu'il n'est ajoute pendant la croissance. Des recherches sociologiques transversales et longitudinales ont gbneralement suggk- re que, B mesure que les organismes decroissent, ils ont moins recours B des moyens bureaucratiques (p. ex., procedures officielles, emplois standardises, aches uni- formisees) de coordination et de contrble, et ils de- vraient donc necessiter moins de postes de gestion. Sutton a aussi propose qu'B court terme, l'anxiete en question sera assez troublante chez les dirigeants et les autres membres de l'organisme pour qu'ils ne remar- quent pas la diminution des besoins de coordination et de contrble. Cette reduction de la main-d'oeuvre accen- tuera la bureaucratisation des structures et des em- plois, mais la diminution des besoins de coordination et de contrble va demeurer dans un organisme de moindre importance; par consequent, B long terme, les structures de l'organisme vont changer de telle sorte que moins de structures et d'emplois bureaucratiques seront en evidence.

L'incidence de la reduction des niveaux de gestion est spectaculaire et dynamique, et il faut du temps pour en assimiler les effets. Nelson" a suggere que l'examen de l'elimination des niveaux de gestion de- vrait tenir compte de ce qui suit : differentiation verti- cale (nombre de niveaux de gestion), differentiation horizontale (degrk de spkialisation des personnes), du- ree du contrdle, centralisation de la prise de decision et

standardisation. Nelson a aussi prevenu que la reduc- tion des niveaux de gestion seulement ne fait qu'exer- cer une pression sur de nombreux et importants systemes organisationnels. Pour reussir B reduire les ni- veaux, il faut preciser avec soin les resultats voulus, et une nouvelle organisation doit &re elaboree de facon B correspondre B ces specifications en maintenant un sain equilibre interne.

Au cours de la restructuration organisationnelle, des changements importants sont improbables B moins

12 que l'organisme ne soit en crise. Conner et Newman ont declare qu'un changement organisationnel devrait etre m i s en oeuvre de facon B minimiser la periode glo- bale necessaire 8 sa reussite, eviter les baisses de rende- ment habituellement reliees B la mise en oeuvre de changements importants et reduire le nombre de vic- times inutiles qui accompagnent habituellement les changements profonds. Tomasko a mentionne qu'un calendrier charge previent l'enlisement du processus. Robert Go, associe et directeur de la restructuration des soins de sant6 dans les services nationaux pour Touche Ross and Company de Detroit, est cite dans un article de HaginI3 qui affirme que les efforts de com- pressions devraient generalement prendre fin en six mois et ne sauraient durer plus d'un an. Selon Go, les compressions ne sont jamais faciles, m@me avec une planification appropriee. I1 s'agit de l'un des processus les plus difficiles qu'un hdpital doive entreprendre.

Tomasko' a fait &at des raisons suivantes pour elimi- ner les niveaux de gestion : abaissement des coCits, prise de decision rapide, reaction acceleree aux actions des concurrents, communications moins denaturees, orientation accrue vers l'action, analyse moins paraly- sante, diffusion plus rapide des nouvelles idees, facili- tation des synergies B l'interieur de l'entreprise, amelioration du moral chez les directeurs generaux, ac- cent sur les besoins des clients et non sur les proce- dures internes, transmission de l'autorite aux gestionnaires qui cbtoient les clients, moyens plus fa- ciles de definir la responsabilite individuelle et produc- tivitk accrue de la gestion. En ce qui concerne la determination du nombre de niveaux de gestion neces- saires, Tomasko' a cite un theoricien, Elliott Jaques, professeur de sociologie qui habite l'hgleterre mais detient un doctorat de Harvard et un doctorat en mede- cine de l'Universit6 John Hopkins. Jaques affirme que m@me la plus importante entreprise multinationale peut &re g M e 8 sept niveaux tout au plus, y compris la supervision d'ateliers et le chef de la direction. Tomasko a suggerk sa regle des six : .que toute com- pagnie avec plus de six niveaux entre le chef de la di- rection et les cadres subalternes et (ou) moins de six rapports directs ar estionnaire peut Gtre surgeree.>> (p. 173) Heenan a identifie plusieurs plaintes au sujet de la souplesse accrue des structures de gestion, no- tamment : une planification strategique sous la

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moyenne, des services de consultation infkrieurs (c.-A- d. qu'on a prouve que les fonctions de consultation se developpent avec moins de succes sous la gouverne de l'unite fonctionnelle par rapport au niveau de l'organi- sation), une perte de contrale (des divisions ou des ser- vices trop dynamiques cr&nt des conseillers trop faibles pour surveiller et contrbler leurs unites fonc- tionnelles), une rupture des communications (la perte de conseillers pour passer au travers de masses d'infor- mation et produire des solutions viables) et de fausses economies.

Agencernent des dbcisions de compressions 2 la stratigie h long terme

Avant de prendre des decisions de compressions ca- pitales, il etait imperatif que Yon s'assure d'abord que l'hbpital Kitchener-Waterloo etait dirige efficacement et que les decisions de compressions allaient correspon- dre h la strategie B long terme de l'hbpital. En raison de la situation fiscale tendue de 1989-1990 et de 1990- 1991, le chef de la direction a demand6 un examen ope- rationnel en profondeur de l'hbpital aupres du sous- ministre de la Sante; on a nomme le directeur des fi- nances d'un hdpital d'enseignement et un membre cl6 du comite de financement transitoire du ministere pour examiner les operations de l'hapital. A la suite de pres de 12 mois de collecte des donnees, d'entrevues et d'analyse des donnees, l'examen a demontre que l'hb- pita1 etait un des producteurs B faible coiit de son groupe de pairs (coiit des cas pondere selon l'intensite des ressources de 1 678 $ par cas contre un moyenne pour le groupe de pairs de 1 807 $), et que les frais g6- neraux d'administration de l'hbpital etaient inferieurs h la moyenne du groupe de pairs. Etant donne ces in- formations, l'equipe de la gestion superieure de l'hbpi- tal a jug6 que l'on ne pouvait obtenir d'6conomies substantielles grsce B des ameliorations de la producti- vit6; l'hbpital devait plutbt proceder B un examen criti- que de l'exkcution des programmes et etudier la rationalisation des services.

ques existants B sa stratkgie h long terme, l'hbpital a Cree un processus d'examen des programmes. L'exa- men ne visait pas h determiner le seul ajustement des programmes h sa strategie B long terme, mais aussi A clarifier les principaux aspects des programmes de l'hapital en fonction de sa strategie B long terme. Bien que l'on ait entrepris l'examen des programmes ii des fins de planification strategique B long terme, le calen- drier de l'examen coi'ncidait avec le processus budge- taire de l'hbpital. Cela a donne lieu A une compression des decisions budgetaires prises selon les informations obtenues grgce B l'examen des pro ammes. La d6- marche est appuyee par Tomasko qui mentionne que le plan strategique de l'organisme est le meilleur point

Pour determiner l'agencement des programmes clini-

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de reference pour decider quels devraient &re les r6sul- tats des compressions. A partir d'avril1991, deux groupes de travail in-

ternes et multidisciplinaires ont ete choisis pour exami- ner les programmes de consultation externe et interne de l'hapital en fonction de leur agencement aux man- dats et aux ressources accessibles A l'hbpital. Ces objec- tifs 6taient :

d'evaluer les programmes hospitaliers et de consul- tation externe assures par l'hbpital Kitchener-Water- loo en fonction de son mandat, des ressources consommkes, de la contribution aux principaux programmes hospitaliers et de l'etat de sante de la collectivite; de conseiller la direction superieure sur l'incidence sur la collectivite de la reorientation des programmes hospitaliers;

programmes, de modifications et (ou) de collabora- tion entre les organismes;

consolides et (ou) dont l'hbpital pourrait se departir. En l'espace de huit jours, on a examine et resume un

total de 42 programmes de consultation externe et de 37 programmes hospitaliers. Une journke de consolida- tion des resumes a ete consacree A l'examen simultane des programmes de consultation externe et des pro- grammes hospitaliers et 8 l'achevement des rapports et des recommandations des groupes de travail h I'equipe de la gestion superieure de l'hbpital.

tion la plus efficiente et la plus efficace possible et d'etablir des pratiques pour assurer l'exkcution constante d'excellents programmes de soins de sante. Les membres des groupes de travail etaient sensibles B l'accroissement de la concurrence pour l'obtention des ressources economiques, les services de soins de sante suivraient l'exemple des autres industries en crois- sance; c.-a-d. que les intervenants commenceraient B mettre l'accent sur des domaines specifiques de l'exe- cution des programmes de soins de sante et qu'ils ces- seraient de s'efforcer que cctout le monde y trouve son compte,,. L'examen comportait les hypotheses sui- vantes : 1. L'hbpital et la collectivite tireraient parti de la

d'identifier les possibilites de changements aux

d'identifier les programmes qui pourraient &re

L'objectif global de l'examen etait de batir l'organisa-

rationalisation par l'hbpital de sa specialisation dans les principaux programmes, ce qui permettrait l'utilisation plus efficace des ressources pour mieux repondre aux besoins de la collectivite.

Waterloo continueraient &&re l'obst6trique/gyn6cologieJ la pediatrie, la psychiatrie, l'insuffisance rknale au stad? ultime, l'oncologie, les soins prolong& et les services d'urgence, la chirurgie et la medecine.

2. Les principales specialites de l'hbpital Kitchener-

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3. Pour les groupes jug& non essentiels aux program- mes principaux, l'hbpital agirait de faqon respon- sable avec d'autres organismes et services communautaires pour identifier des etablissements et des intervenants de rechange.

l'hbpital se reoriente afin de repondre aux besoins en soins de santk de la collectivite.

4. Des economies devraient @tre realisees pour que

Pour preciser les programmes offerts par l'hbpital, on a demand6 aux gestionnaires de programmes de remplir un questionnaire de huit pages qui donne une description generale du programme, des activites clini- ques du programme, des problemes particuliers au programme, des informations sur l'etablissement des coQts du programme et des statistiques sur la charge du programme. Le service des finances a analyse les coats de main-d'oeuvre et d'approvisionnement, les ni- veaux d'activite et les recettes de chaque programme. Les archives medicales ont analys6 les groupes de cas de l'hbpital, et elles ont evalue le melange des cas en fonction de chaque unite de soins infirmiers.

Ensuite, on a demand6 aux gestionnaires de pro- grammes de faire un expos6 de cinq minutes et de consacrer 10 minutes i la discussion de chaque pro- gramme devant les groupes de travail. Bien que les ges- tionnaires de programmes aient pens6 que l'exa men etait trop rapide, on leur a donne un mois pour rem- plir les questionnaires et les expos6s se sont deroulks sur une periode de trois semaines. Les questionnaires et les expos6s etaient precieux pour les groupes de tra- vail pour l'evaluation des programmes. Avant de rem- plir un compte rendu pour chaque programme, tous les membres des groupes de travail devaient s'enten- dre sur la charge de travail et les donnees financieres presentees, en plus de, sur l'evaluation des pro- grammes (au moyen d'une echelle de cotation en qua- tre points) en tenant compte du besoin defini pour le programme, sur l'agencement avec le mandat, sur le besoin d'etre situi? dans un etablissement hospitalier, sur l'aspect essentiel ou non du programme pour les autres principaux programmes de l'hbpital, sur l'emp@- chement par le programme de l'admission a l'hbpital ou l'acckleration de la sortie et sur la valeur perque des ressources affectees au programme.

Les groupes de travail ont eu beaucoup de difficult6 i evaluer l'i-propos des divers programmes que de- vrait offrir l'hbpital Kitchener-Waterloo; ils pensaient que la plupart des programmes devaient &re offerts par l'hbpital et que la collectivite avait besoin de tous les programmes. L'examen a toutefois identifie un nombre limit6 de programmes qui n'avaient pas be- soin d'@tre offerts mais, evidemment, cela ne supposait pas que ces programmes etaient inutiles dans la collec- tivitk. Fait intkressant, les programmes identifies comme non essentiels pour les principaux pro- grammes de l'hbpital provenaient du domaine des

epreuves speciales. Ces programmes ont habituelle- ment et4 mis en oeuvre en fonction de leur capacite de produire des recettes, et il etait devenu evident que la composante des frais techniques du b a r h e des frais de l' Assurance-sant6 de l'Ontario n'a pas contre-balan- ce les coats veritables de l'offre du service. Cependant, on ne pourrait pas se departir de ces programmes parce qu'ils sont essentiels au soutien des services hos- pitaliers (p. ex., 61ectroencephalogramme, electromyo- gramme, echocardiographie et epreuves d'effort).

Le rapport final sur l'examen du programme conte- nait 48 recommandations axees sur la rationalisation de l'execution des programmes, l'efficacite de l'exkcu- tion des programmes, la consolidation des pro- grammes, la reduction des services et, dans certains cas, l'ajou t de nouvelles ressources pour appuyer les decisions de reduction des services (p. ex., l'augmenta- tion des effectifs en salle d'urgence, la creation d'une equipe d'evaluation geriatrique).

En precisant les principaux programmes de l'hbpital par rapport a la strategie long terme de celui-ci, la gestion superieure etait en mesure de recommander de difficiles decisions de compressions en consultation avec les effectifs medicaux et les fournisseurs de ser- vices. De m@me qu'une strategie a long terme et des restrictions budgetaires, le Conseil &administration de l'hbpital a approuve les recommandations suivantes :

fermer 10 lits en chirurgie; fermer trois lits a l'unite de soins coronariens et com- biner les soins coronariens et les soins coronariens intermediaires dans une unite plus efficace de 16 lits; pratiquer la chimiothkrapie 3 l'hbpital six jours par semaine au lieu de sept; fermer quatre lits de l'unite de soins intensifs et utiliser plus efficacement les lits actuels en resserrant les criteres d'admission et de sortie; fermer 12 lits en medecine dont l'incidence serait contrebalancee par la creation d'un service de con- sultation geriatrique pour reduire le skjour des patients 8ges et optimiser les liens avec les autres or- ganismes et services communautaires. De plus, on a cr& une unite de diagnostic m6dical pour fournir des epreuves diagnostiques en consultation externe et au cows de brefs sejours; crker un service d'oncologie et de soins palliatifs regroupant les patients qui presentent des besoins speciaux dans une seule unite; etudier la faisabiIit6 d'un hbpital psychiatrique de jour pour 15 i 20 patients afin de prodiguer des soins prolong& aux patients qui en ont besoin, mais qui se portent assez bien ou qui ont le soutien necessaire pour retourner i leur domicile en fin de journee. Cette initiative pourrait fermer 10 lits en phychiatrie sans incidence appreciable sur la qualite des services; fermer 10 lits de readaptation generale et restruc- turer l'unite de readaptation de 20 lits pour recevoir

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les patients de I‘orthopedie qui sont en readaptation et en convalescence, ce qui permettrait la fermeture de 10 lits supplementaires en chirurgie. AprPs que l’on ait pris les decisions de rationalisa-

tion, on a distribue un questionnaire d’Pvaluation d tous les gestionnaires de programmes et aux medecins qui ont participe au processus d’examen. En resume, les participants pensaient que le processus d’examen etait utile, complet et participatif; ils croyaient toute- fois que le processus aurait dti &re prolong6 et qu’on aurait dQ les consulter davantage pour les recomman- dations finales.

Incidence sur l‘effectif Lorsque l’on a decide de faire des compressions et

que le processus de mise en oeuvre a commence, il est essentiel que l’organisme tienne compte de l’incidence de ces decisions sur ses ressources humaines. Bun- ningI6 a constate que les emotions sont exacerbees au cows de cette periode OG des situations difficiles vont se presenter, comme un employe atteint dune maladie ou un parent unique qui perd une source de revenu ou des avantages sociaux, un changement des membres de l’equipe ou un changement d’horaire qui influe sur les arrangements de garderie. Isabella a mentionne qu’en essayant de situer l’evenement dans son contexte, les employes s’interrogent sur l’incidence de la decision sur eux-mGmes, de son effet sur leur travail ou leur capacite de s’acquitter de leurs responsabilites dans l’organisme et de son effet sur leur avancement et leur croissance professionnelle. Dans un organisme professionnel, les employes s‘interessent vraiment avant tout A leur avenir professionnel. Isabella a aussi declare que les compressions provoquent un trauma- tisme, et qu’aucun gestionnaire ou professionnel ne veut affronter la realit6 de possibilites limitees ou re- duites, et que les compressions amenent precikment la personne A affronter cette realite. Tomasko a identi- fie les consequences des compressions comme suit : re- tard professionnel, personnes qui souffrent, perte de credibilite et travail d‘equipe avec les gestionnaires qui restent, tendance A courir moins de risques et impor- tance accrue de la &curit6 d’emploi. Selon l’experience de l’hbpital Kitchener-Waterloo, il est devenu evident que personne dans l’organisme ne peut eviter l’expP- rience douloureuse relike A une decision de compres- sions. Greco et Woodlock’’ croient que la direction devrait non seulement tenir compte de la douleur pro- voquee par la perte relative aux compressions, mais pennettre et peut-@tre faciliter le processus de deuil dans toute la mesure du possible; le deuil doit toute- fois prendre fin d un moment donne. Foxman et P01sky’~ ont identifie neuf phases du processus de transition : stabilite, paralysie (choc), refus, colhre, n6- gociation, honte, depression, examen et acceptation. I1 est intkressant de noter que ces phases sont Ptroite- ment reliees au processus de deuil dkrit par

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Kubler-Ross2’ (refus et isolement, colere, negociation, depression, acceptation).

Pour minimiser l’effet des compressions sur l’effectif, il est imperatif que la direction et la gestion superieure de l’hbpital jouent un r8le actif. Jacobs” a identifie cinq etapes que peut emprunter la gestion :

Etablir un dialogue qui prPcise les sentiments des employes et trouver ensuite comment les guider de telle sorte qu’ils se sentent moins comme des vic- times des circonstances et qu’ils exercent davantage de maitrise sur eux-m@mes; S’efforcer d’amkliorer les communications avec la gestion superieure et les pairs, de m@me que les employes; Envisager la planification de la transition pendant la periode intenmaire pour favoriser la prevention et le soulagement du stress; Creer un climat positif dans les services et soutenir les employes lorsqu’ils en ont le plus besoin; Evaluer les realisations et identifier les problPmes en puissance dans le cadre de la gestion normale.

En communiquant la dkision des compressions aux employes, l’hbpital s’assure que le personnel touche soit avise des changements au cours de reunions gene- rales ou au moyen de communiques avant que toute information ne soit transmise aux ma ias locaux. Les seances generales avec le personnel ont donne l’occa- sion A l’hbpital de discuter de la logique des decisions de compressions, et elles ont donne la possibilite au personnel de mettre en question les decisions prises et dexprimer leurs frustrations. Ce processus etait en ac- cord avec les suggestions de Bunning16 selon lequel les communications devraient &re claires, franches et com- pletes dans un h8pital. I1 a aussi note qne les communi- cations devraient presenter les Pcheances, comporter un enonce clair de regrets, transmettre un message uni- forme, identifier le personnel de liaison des ressources humaines et les delais de reaction et permettre l’expres- sion de la frustration, du choc, de la tristesse et de la co- lhre.

AprPs que la decision de compressions a etP prise et mise en oeuvre, il est imperatif que l’h8pital augmente les competences en gestion des superviseurs et gestion- naires qui restent, dans la mesure OG l’on s‘attend A ce qu‘ils fassent plus avec moins. Imberman’’ a mention- ne que malgre l’austeritk des operations de resserre- ment, les efforts de perfectionnement de la gestion qui encouragent l’innovation et la cr6ativitP 5 long terme son t une partie indispensable d’un programme global pour faciliter la remise sur pied d‘une entreprise en dif- ficult& Cela est repris par Tomasko8 qui a affirm6 que la cl6 du changement de culture et de la gestion dans un environnement defavorable est l’equipe, la confiance et la formation.

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Bailey et S ~ e r d ? ~ ont note que le probleme le plus frequent des compagnies qui ont procede B des com- pressions est d’avoir elimine les emplois sans avoir re- duit la charge de travail. Ces compagnies doivent determiner quel travail on doit effectuer, et eliminer ou reduire le reste. Henof? pense que, dans les annees 1990, les compressions vont &re axees sur la reduction de la charge de travail et non seulement de la main- d’oeuvre au moyen de l’etude et du changement de la facon dont les compagnies fabriquent, rapportent, comptent, supervisent, inspectent, evaluent, commer- cialisent et prodiguent les soins de sante. Tomasko’ a note qu’il peut &re beaucoup plus difficile de conser- ver les compressions que de les effectuer en raison d‘une pression constante pour revenir aux anciens ni- veaux de dotation. Tomasko pense aussi qu’une nou- velle race de gestionnaires peut &re necessaire dans les organismes ayant subi des compressions : la personne qui reussira sera capable d‘obtenir l’engagement du personnel envers les plans de l’entreprise, demeurer en accord avec la strategie globale de la compagnie, &re en mesure de surveiller les indicateurs de rendement des services cles et @tre souple, independante (entrepre- nante), B l’aise pour donner et recevoir de la reconnais- sance et avoir la capacite de diriger comme si elle etait proprietaire. De plus, le gestionnaire reussira s’il ex- celle dans des contextes oh l’on a besoin d’analyses rea- liskes par des experts, mais oh ces derniers sont absents et oh l’on exige un contrble serre des depenses. Tomasko a aussi mentionne que pour maintenir la ra- tionalisation, une compagnie doit modifier ses strate- gies de ressources humaines en compliquant le recrutement et en eloignant ceux qui ont un mauvais rendement, en ralentissant la mobilite uniquement as- cendante et en empechant le systeme de paie de re- creer une gestion excessive dans la compagnie.

Lecons apprises La haute direction a tire plusieurs lecons critiques de

la reorientation de l’hbpital en conformite avec sa stra- tegie a long terme et son environnement economique. I1 etait essentiel, etant donne la decision de compres- sions de l’hbpital, que celui-ci atteigne des taux effi- caces de productivite. Le processus d’examen des programmes etait d’une utilite inestimable pour inciter la gestion superieure B prendre des decisions de com- pressions appropriees, conformement aux principaux programmes de l’hbpital et a l’orientation B long terme de la prestation des soins de s a n k Le calendrier du processus d’examen etait toutefois ma1 choisi parce que les employes de l’hbpital ont confondu l’objectif de l’examen des programmes avec le processus et le ca- lendrier budgetaire.

Etant donne les Gveres contraintes de temps aux- quelles l’hbpital etait soumis pour atteindre les avan- tages economiques de la decision de compressions, le personnel medical a cru qdon ne l’avait pas suffisam-

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ment consult& Dans des conditions ideales, il aurait ete beaucoup plus approprie que le processus de plani- fication des compressions se wit deroule sur une periode plus longue afin de mieux consulter les inter- venants cles.

La lecon qui est peut-@tre la plus importante serait d’entamer le processus de planification bien avant d’@tre force de faire des compressions pour dkider en toute connaissance de cause.

Conclusions Bien que les compressions soient une decision diffi-

cile, l’hbpital Kitchener-Waterloo a 6t6 capable d’elabo- rer et de mettre en oeuvre un plan qui minimise l’incidence sur les services et les effectifs de l’hbpital. Une reduction des depenses de plus de 2 millions de dollars a 6te realisee sans avoir B mettre en disponi- bilite un seul employe permanent de l’hbpital. Ce resul- tat a ete obtenu par des programmes de rationalisation et par la reduction des postes de gestion, de supervi- sion et de premier niveau, ce qui a donne lieu a l’elimi- nation de 50 postes B plein temps et equivalents au moyen de l’attrition.

En definitive, le Conseil d’administration de l’hbpi- tal, la haute direction, le personnel medical et les em- ployes de l’hbpital ont accept6 qu’on ait pris une decision d’optimalisation, ce qui a minimis6 l’inci- dence negative de la restructuration sur la prestation des services, sur les employes de l’hbpital et la collecti- vite desservie. Au terme de ce processus, l’hbpital avait mieux dkfini son principal objectif de planifica- tion B long terme, il avait atteint ses objectifs financiers et il avait minimis6 le traumatisme d’une reduction d’effectif chez ses employes.

RifLrences et notes 1.

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Gestion des soins de sant6 17

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Management Review 76(11) : 32-8.

Answers: Executive Challenge

a) Wrong. This issue is central for an organization and must be undertaken at a corporate level. b) Wrong. This is an important and politically sensitive issue and would be undertaken at a corporate level. c) Wrong. This issue is fundamental and would be addressed at the corporate level. d) Wrong. This question is a broad overview issue and therefore must be conducted at a corporate level. e) Correct. This issue involves broad external investigation and would be undertaken at lower organiza-

tional levels.

Rkponses : Dkfi administratif

a) Faux. Cette question est essentielle pour une organisation, et on doit y repondre au niveau de la direc-

b) Faux. Cette question est importante et politiquement delicate, et il faudrait y repondre au niveau de la

c) Faux. Cette question est fondamentale, et il faudrait y repondre au niveau de la direction. d) Faux. Cette question embrasse une large perspective, et on devrait donc y repondre au niveau de la

e) Exact. Cette question fait appel B une enquOte externe de grande envergure, et il faudrait y repondre B

tion.

direction.

direction.

des echelons inferieurs de l'organisation.

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