Organisations des soins en psychiatrie

Dr N Younès

Centre Hospitalier de VersaillesUVSQ

27 Septembre 2013

Introduction

• Chapitre important pour comprendre la spécialité = QCM à l’examen aussi sur ce chapitre

• SOINS EN PSYCHIATRIE - Soins des troubles psychiatriques (to cure) et soins à la personne du patient et son entourage (to care)- Pas seulement les médicaments psychotropes +++ mais aussi l’abord relationnel et l’abord social de la personne

• L’ORGANISATION des soins en psychiatrie est spécifique par rapport à d’autres spécialités, avec un regroupement de différents professionnels, du fait de l’histoire de la psychiatrie et de la nature des troubles psychiatriques. Originalité du « secteur » psychiatrique.

• Soins sous contrainte possibles légiférés

Les questions auxquelles le cours vise à répondre

• Les soins en psychiatrie passent-ils avant tout par l’hôpital spécialisé? Quels sont les autres acteurs?

• Expliquer en quoi le secteur psychiatrique est un acteur incontournable des soins en psychiatrie

• Comment déterminer le secteur d’une personne?

• Devant un trouble (exemple une dépression caractérisée), citer les leviers de soins qui sont à ma disposition

• De quand datent les psychotropes? Quand sont nés les asiles? Et le secteur?

• Les troubles mentaux sont-ils fréquents dans notre société?

Les questions auxquelles le cours vise à répondre

• La schizophrénie est-elle le trouble mental le plus fréquent?

• Pourquoi la majorité des personnes qui ont un trouble mental ne consultent pas?

• Quel est le professionnel le plus fréquemment consulté en cas de trouble anxieux ou dépressif?•Qui prescrit des psychotropes en France?

• Vers qui orienter une personne présentant un trouble anxieux ou un trouble dépressif?• Vers qui orienter une personne présentant un trouble schizophrénique?• Vers qui orienter une personne présentant un dépendance à l’alcool?

Les questions auxquelles le cours vise à répondre

• Connaître les grandes classes de psychotropes

• Peut-on hospitaliser une personne en psychiatrie sans son accord?

• Quelles en sont les conditions?

• La majorité des hospitalisations en psychiatrie en France se font-elles avec l’accord du patient?

• Quelle est la durée moyenne d’une hospitalisation en psychiatrie?

PLAN

1. Les grands leviers thérapeutiques en psychiatrie

2. Histoire de la psychiatrie et des étapes amenant à l’organisation des soins actuelle

3. Enjeux de santé publique pour les troubles mentaux : fréquence, trop faible recours aux soins, encore trop de stigmatisation

4. Organisation des soins actuelleA. Soins ambulatoiresB. Soins hospitaliers

1. Les leviers thérapeutiques

en psychiatrie

Les prises en charge « psychologiques »

- des symptômes : les thérapies cognitivo-comportementales- du sujet : les psychothérapies analytiques- des mécanismes : la remédiation cognitive

Les prises en charge des famillesAccompagnement, thérapies familiales, techniques psycho-éducatives

Mesures d’hébergement et d’insertion

Les psychotropes et les traitements biologiques

Les hospitalisations (épisodes, psychothérapie institutionnelle)

Les psychotropes

• Médicaments qui exercent leur effet principal sur le psychisme et les comportements par une action sur le système nerveux central

• Révolution pour les soins psychiatriques lors de leur apparition dans les années 50 (seulement)

• Différentes classes médicamenteuses- Hypnotiques (inducteurs de sommeil)- Anxiolytiques (traitement ponctuel de l’anxiété)- Neuroleptiques ou antipsychotiques (réduisant les symptômes psychotiques) - Antidépresseurs (redressent l’humeur dépressive et traitement des troubles anxieux)- Thymorégulateurs (régulateurs de l’humeur, traitement épisodes thymiques aigus et sur la prévention des épisodes)

Les psychothérapies

• Toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et, d’une manière plus précise la relation du thérapeute et du malade (Laplanche Pontalis).

• Cours spécial

Le choix des leviers thérapeutiques

• Le choix du levier thérapeutique dépend du trouble et des moments du trouble. Exemple : un tableau dépressif sévère impose un traitement médicamenteux et l’indication d’une psychothérapie pourra être discutée quand la personne est moins « envahie » par la dépression.

• Plusieurs leviers peuvent être associés : médicament et psychothérapie par exemple

2. Histoire de la psychiatrie = 2 siècles d’existence

Les troubles mentaux sont identifiés depuis l’antiquité

La psychiatrie apparaît en Europe comme une spécialité médicale à la fin

du 18ème siècle (avec une pratique et une institution hospitalière propre). En France : P Pinel (Bicêtre puis à la Salpêtrière) reconnaît un « reste de raison » chez tout « insensé », permettant le traitement moral « bienveillant et raisonnable ». Individualisation des troubles mentaux d’autres troubles du comportement.

En 1795, à l'hôpital de la Salpêtrière à Paris, les aliénés sont libérés de

leurs chaînes sous les yeux de Philippe Pinel (et Pussin!).

Tableau de T Robert-Fleury (1876).

5 grandes étapes -> organisation des soins actuelle

1) Fin 18ème, 19ème siècle

Loi 30 juin 1838 = asiles d’aliénés

2) Années 60/70

Circulaire 15/3/1960 = secteurs psychiatriques

3) Années 80, 90

Autres lieux médicaux (hôpital général, intersecteur, la médecine générale, psychiatres libéraux)

4) 21ème siècle

offre de soin mixteLoi droits des patients 2004, Loi 5 juillet 2011

AMBULATOIRE +++

Loi du 30 juin 1838

- Crée les asiles d'aliénés dans chaque département pour l’accueil et lesoins des malades mentaux (mettre fin aux pratiques barbares detraitement de la maladie mentale prévalentes jusqu'alors).- L’asile est conçu d’abord comme un refuge pour le malade, il deviendraun lieu d’enfermement et d’exclusion : un citoyen pouvait être, contre songré, interné dans un asile d'aliénés (majorité des séjours, toute une vie àl’asile, vie en autarcie). Les soins psychiatriques n’étaient alors ne

sont qu’hospitaliers

- Les principes aliénistes seront petit à petit remis en question (années1920, 1930, 1950)- Par ailleurs, apparition des médicaments psychotropes à partir desannées 50.

1) 19ème siècle : les asiles

- Vous habitez à une certaine adresse : vous avez l’équipe du secteur qui évalue/répond à vos besoins de soins psychiatriques ambulatoires et hospitaliers. Exemple la carte des secteurs pour adultes à Paris

2) Années 60-70 : le secteur psychiatrique

Le « Secteur » : les principes

- établi selon le domicile de la personne. Le secteur est une aire

géographique, pour laquelle une équipe soignante en santé mentale

pluridisciplinaire dirigée par un psychiatre (psychiatres, AS, infirmiers, psychologues, ergothérapeutes,…) a la charge d’assurer la prise en charge de l’ensemble des besoins psychiatriques, sans limitation de durée.

- Apparition du secteur après la 2nde guerre mondiale à une époque où l’on souhaitait :1) « dés – institutionnalisation », moins utiliser les asiles pour développer les soins ambulatoires dans la communauté.2) Empêcher la ségrégation (le secteur ne peut ni refuser, ni abandonner)3) Poser une continuité des soins (entre hôpital et soins ambulatoires), d’où la même équipe.

3) Années 80-90 : autres lieux et échelles

- La psychiatrie se développe à l’HOPITAL GENERAL (années 80)

Retour de la psychiatrie vers la médecine, plateau technique : intrications psychiatrie/somatique et psychiatrie de liaison (équipe psychiatrique intervenant en MCO)Elargissement du champ d’action : organisation de l’urgence psychiatrique dans les services d’accueil d’urgence

- Développement de la PSYCHIATRIE LIBERALE (plus de la moitié des psychiatres français sont actuellement en cabinet)

3) Années 80-90 : autres lieux et échelles

- Mise en évidence du rôle de la MEDECINE GENERALE. Les médecins

généralistes sont les principaux pourvoyeurs des soins des troubles mentaux.Nécessaire coordination entre médecine générale et soins psychiatriques.

- Réponses INTERSECTORIELLES, organisées à l’échelle du

département ou de la région ou à l’échelle nationale : unités pour malades difficiles, pour personnes âgées, adolescents, troubles des conduites alimentaires, addictions, centres experts…

4) Soins dans le 21ème siècle

Modèle complexe avec :

- Beaucoup de lieux, complémentarité des offres

- Reconnaissance du soins par les pairs, GEM (groupe d’entraide mutuelle) créés avec la loi du 12 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances et la citoyenneté des personnes handicapées

- Place des soins en médecine générale

- L’hospitalisation n’est réservée qu’aux épisodes et est désormais d’usage limitée.

- Equipes mobiles, hospitalisation à domicile

- Soins ambulatoires diversifiés : secteurs mais aussi des réponses intersectoriels

- Urgences, liaison

3. Enjeux de santé publique des troubles mentaux

1. Troubles de l’humeur

Dépression 4 à 12% (prévalence année précédente)Trouble bipolaire 0.2 – 1.1

2. Troubles anxieux

Tout trouble anxieux 20% (prévalence année précédente)

3. Troubles liés à une substance

Alcool drogues 5 à 10%

4. Troubles délirants chroniques

Schizophrénie (1%)Autres troubles psychotiques : 0.2 – 2.6

Troubles mentaux

fréquents

Troubles mentaux

rares

Fréquence des troubles mentaux

- Environ 1 personne sur 4 présentera un trouble mental au cours de sa vie

- Enquêtes internationales en population générale (américaines, européennes avec l’étude ESEMED) (Moffitt TE et al 2010 Bijl RV 2003)

Impact sociétal des troubles mentaux

- Au sein des affections médicales, les troubles mentaux sont parmi les plus

gros pourvoyeurs de handicap

Étude internationale sur la Charge globale de la maladie (Murray Lopez 1996; Olesen J 2003). Définition du Handicap (« ajusté sur la vie ») : somme des années perdues en raison d’une mortalité prématurée ou d’un trouble du fonctionnement.

Dépression majeure unipolaire : = 4ème cause mondiale de handicap, avant les cardiopathies ischémiques. En 2020, serait la 2ème cause mondiale de handicap.= 2ème cause dans les pays développés (après les cardiopathies ischémiques et

avant les maladies cérébrovasculaires).

Insuffisance de recours aux soins

50% des personnes ayant un trouble mental en population générale

n’ont pas de soins(Wittchen et al 2011, Alonso J 2004 et 2007 Etude ESEMED)

Pourquoi si peu?

Cela dépend de :- la sévérité et de la gêne ressentie par le sujet- des représentations sur les troubles et les soins (reconnaissance du problème et confiance dans l’aide des soins)- la stigmatisation des troubles mentaux qui reste grande « le fou, plus ou moins dangereux»- ensuite, la disponibilité des soins et leur coût

4. Organisations des soins en psychiatrie actuellement

A. SOINS AMBULATOIRES ++++ (>80% soins)La grande majorité des soins en psychiatrie, quelque soit la sévérité du trouble

B. SOINS HOSPITALIERS (>20%)

Rôle clé du secteur psychiatrique mais il n’est pas le seul interlocuteur : savoir le solliciter à bon escient

A. Soins ambulatoires

Troubles mentaux fréquents (humeur, anxieux)

Libéral +++

MG médecins généralistes ++ (en première ligne)

Psychiatres (+), psychologues libéraux (-) notamment en deuxième ligne

Abus substances (alcool, tabac, cannabis, héroïne, médicaments)

Structures publiques spécialisées ++

CSAPA +++

Libéral

Troubles psychotiques Structures Publiques ++

Centres Médico-psychologiques (secteur)

A. Soins ambulatoires

Troubles de la personnalité Libéral, Public

Troubles enfance, adolescence Pédopsychiatrie (jusqu’à 16 ans) : libéral (peu), public (CMPP centre médico psychologique pédagogique)

Recours soins effectifs (12 mois) : place des soins ambulatoires (Etude européenne ESEMeD)

MG seuls MG+ Psychiatre Psychiatres Psychologues

Trouble mental 33.4 28.0 19.6 13.5

Troubles anxieux 31.1 26.2 21.6 14.4

Troubles humeur 34.6 10.5 21.4 10.5

Troubles alcool 7.2 33.2 13.5 46.0

-> Relativité de la participation des psychiatres aux soins des troublesmentaux les plus fréquents en population générale.

-> Soins pour ces troubles fréquents : médicaments psychotropes dans 34%, psychothérapies dans 18%, les deux pour 27%

Les professionnels du libéral

- Médecins généralistes : 71 467 en France (2009 CNOM). Médecin en position pour le dépistage des troubles mentaux, la prescription de psychotropes (prescripteurs de 80% des psychotropes en France) et l’articulation avec les spécialistes (but des réseaux de soins)

- Médecin psychiatres : 11 631 pour adultes et 1 179 infantojuvéniles (2009 CNOM). Plus de la moitié travaillent en libéral. Accès direct (parcours de soins sauf pour les jeunes adultes)Prescription de psychotropes mais surtout réalisent des psychothérapies plus ou moins structurées. Remboursement par la Sécurité Sociale en partie

- Psychologues : formation en faculté de psychologie (pas en médecine), pas de prescription médicamenteuse. Psychothérapie. Chiffre en France non chiffré (36 000?). Non remboursé par la Sécurité Sociale.

Les professionnels du public : le Secteur

- Avant tout, pour les prises en charge des pathologies lourdes et invalidantes socialement, dans le temps ou si difficultés financières.

- Un secteur psychiatrique couvre une zone géographique de 70 000 habitants (secteur de psychiatrie pour adultes, 829 secteurs en France) ou de 210 000 habitants (secteur de psychiatrie pour enfants adolescents, 321 secteurs) + 26 secteurs pénitentiaire

- Centré sur le Centre Médico-psychologique (CMP) : unité de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organise des actions de prévention, des soins ambulatoires et des interventions à domicile. Différents moyens : consultations gratuites (psychiatre, psychologue, infirmiers, assistante sociale), visites à domicile, groupes de parole, ergothérapie, foyers, centre de jour, ateliers thérapeutiques (en vue d’un réentrainement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale), centre d’accueil thérapeutiques à temps partiel, centre d’accueil permanents, centre de crise, hôpitaux de nuit, appartements thérapeutiques,…. (offre variable selon les secteurs)

Les professionnels du public : le Secteur

- Un hôpital (1/3 en hôpital général) pour les hospitalisations éventuellement sous contrainte. Parfois les mêmes personnes, parfois la même équipe.

- Savoir qu’il y a des disparités entre les secteurs et des fonctionnements différents selon les secteurs : certains sont encore très hospitalo-centrés, d’autres sont très majoritairement ambulatoires (cela se voit par exemple au nombre variable d’équivalent temps plein infirmier sur le CMP)

Le public intersectoriel

Equipes de liaison : psychiatres, infirmiers, psychologues intervenant dans les services de MCO en hôpital général. Moyens variables selon les hôpitaux.

Equipes d’urgences psychiatriques : psychiatres, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux. Moyens variables selon les hôpitaux (+-lits de crise).

Consultations spécialisées telles que les centres experts (troubles schizophréniques, bipolaires, troubles anxieux, troubles des conduites alimentaires)

Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie

(CSAPA), résultant du regroupement des services spécialisés pour l’alcool et les drogues (CCAA et CSST). Ils sont territorialisés également.

B. Soins hospitaliers

2/3 des hospitalisations en France sont LIBRES, 1/3 sous

contraintes.

Trois types de lieux pour les hospitalisations (France : 60 000 lits temps complet avec une DMS 1 mois environ),

1. Hôpitaux publics 87% lits (hospitalisations libres ou sous contraintes)PUBLICS 73% Centres Hospitaliers Spécialisés ou Etablissement Public de Santé (>50%) (ex EPS JM Charcot dans les Yvelines). Hôpitaux généraux, services hospitalo-universitaires (20%) (ex Centre Hospitalier de Versailles dans les Yvelines).

PRIVES PARTICIPANT AU SERVICE PUBLIC 14%. Etablissements issus du monde religieux, caritatif ou mutualiste (ex Institut Marcel Rivière dans les Yvelines).

2. Etablissements privés : cliniques 13% lits

(hospitalisations libres seulement). Cliniques conventionnées ou agréées.

Les soins hospitaliers sous contrainte

- La psychiatrie est la seule spécialité médicale ayant la possibilité d’hospitaliser un patient sous contrainte (loi du 29 Juin 1990, modifiée le 5 juillet 2011)

- Il faut que la personne présente un trouble mental comportant un

danger pour elle ou pour autrui qui rend temporairement

impossible la demande de soin.

- Le patient a le droit de contester la mesure.

- La procédure de soins psychiatriques est légiférée (nombre de certificat médicaux, justificatif d’identité, absence de parenté) et elle est sous le contrôle du Juge de la détention et des libertés (pour toute hospitalisation complète de 15 jours ou en cas de contestation par le patient) et la commission départementale des soins psychiatriques

Les soins hospitaliers sous contrainte

- La loi du 5 juillet 2011 autorise aussi de contraindre à des programmes de soins en ambulatoire.

- C’est moins la sévérité du trouble que le danger que le trouble représente pour la personne ou autrui, notamment en lien avec son degré d’adhésion aux soins qui fait poser l’indication d’une hospitalisation sous contrainte

2 formes de soins sous contrainte

- SPDT ou SDT (soins psychiatriques à la demande d’un tiers éventuellement en urgence SDTU et SPI soins psychiatriques avec péril imminent quand il n’y a pas de tiers) lorsqu’il existe un trouble mental présentant un danger pour la personne elle-même. Gérés par l’ARS (agence régionale de la santé) et par délégation, les directeurs des hôpitaux.Le tiers = quelqu’un se souciant du patient famille (conjoint, ascendants, descendants majeurs), ami ou connaissanceExemple : dépression avec urgence suicidaire élevée

- SPDRE ou SDRE (soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état, ex hospitalisation d’office) lorsque les troubles mentaux présentent un danger pour autrui et l’ordre public. Géré par la préfectureExemple : état délirant avec persécution ciblée et menaces

Les soins hospitaliers sous contrainte (fin)

Les admissions sous contrainte ont lieu dans des établissements

hospitaliers « habilités » par cette même loi (services de psychiatrie adulte de secteur, dépendant du lieu de domicile du patient selon la sectorisation)

Toutefois, utilisation limitée des hospitalisations en psychiatrie- Elles sont utilisées pour les épisodes pathologiques d’intensité

sévère lorsqu’il y a un risque pour la sécurité de la personne ou de l’entourage.

- L’alliance avec le patient est toujours recherchée ++ : les hospitalisations sont majoritairement « libres » (2/3 des cas)

Ce qui est à retenir

• Pouvoir répondre aux questions posées en début de cours

Je vous remercie de votre attention