Orientations ministérielles pour le TRAUMATISME ...repar.veille.qc.ca/info-tcc/IMG/pdf/orientations_traumatisme.pdf · REMERCIEMENTS La responsable du projet, Mme Anne-Claire Marcotte,

Orientations ministérielles pour leTRAUMATISME

CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER

20052010

Orientations ministérielles pour leTRAUMATISME

CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER

2005 2010

Le Collège des médecins du Québec entérine les Orientationsministérielles pour le TCCL et leur mise en application.

© Gouvernement du Québec

Dépôt légal - Bibliothèque nationale du Québec, 2005

ISBN: X-XXX-XXXXX-X

Direction générale des services de santé et médecine universitaire

Programme de traumatologie

Direction de la vigie, de l’expertisemédicale et du partenariat

Service de la programmation en réadaptation

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2005 2010Message du sous-ministre

Au nom du ministre de la Santé et des Services sociaux, monsieur Philippe Couillard, j’ai leplaisir de présenter les «Orientations ministérielles pour le traumatisme craniocérébralléger (TCCL) ». Le ministère de la Santé et des Services sociaux et son partenaire privilégié,la Société de l’assurance automobile du Québec, ont uni leurs efforts afin d’assurer uneapproche unique et concertée au Québec. C’est dans cette foulée que je vous livre le présentdocument.

L’objectif visé est de baliser l’organisation des services à mettre en place afin d’améliorer l’accessibilité, la continuité et la qualité des services à cette clientèle et de permettre une plusgrande efficience. Cela s’inscrit parfaitement dans la démarche amorcée par la mise en placede véritables réseaux de services intégrés dans l’ensemble du secteur de la santé et desservices sociaux.

Dans le présent document, la section A porte sur les paramètres d’organisation des servicestant cliniques qu’organisationnels pour les TCCL, alors que la section B concerne le cadre deréférence clinique. Ainsi, en s’appuyant sur les plus récentes données probantes et sur l’étatactuel des pratiques, cinq zones d’amélioration y ont été identifiées: l’efficacité du repérage, ladétermination du diagnostic, celle du pronostic, l’intervention préventive et l’orientation de cespersonnes traumatisées. La réalisation d’un projet régional de trajectoire de services contribuera à garantir une juste adéquation entre les besoins mis en évidence et l’offre deservice.

Je remercie l’ensemble des partenaires ayant contribué par leur expertise à ce document etje suis fier d’ajouter que le Collège des médecins du Québec nous a donné sans hésitationson appui dans la poursuite de la démarche et de la mise en application de ces orientationsministérielles.

Le sous-ministre,

Juan Roberto Iglesias

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2005 2010Responsable du projetRédaction, section AAnne-Claire Marcotte, MSSS

Recherche Rédaction, section BMichelle Gadoury, SAAQ

Membres du comité aviseur ministériel sur letraumatisme craniocérébral légerLes personnes suivantes ont participé à lapréparation du présent document :

Dr Donald AUBINDirecteur adjoint des services professionnelsComplexe hospitalier de la Sagamie, jusqu’en mai 2004Représentant : AHQDirecteur des services de santé, des affairesmédicales et universitairesADRLSSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean, à compter de mai 2004

M. Denys BERNIERAgent de planification, programmation et rechercheADRLSSSS de la Capitale nationaleReprésentant : Agences urbaines

Mme Mitra FEYZChef du programme de neurotraumatologie CUSM (HGM)Représentante : AHQ (jusqu’en mai 2005)Représentante : AQESSS (à compter de juin 2005)

Dr Pierre FRÉCHETTEDirecteur adjoint des services professionnels CHAUQ, Pavillon Enfant-JésusCoordonnateur médical du Programme québécois de traumatologie – MSSS

Mme Michelle GADOURYConseillère aux programmesSAAQReprésentante : SAAQ

Dr Jean LAPOINTEDirecteur médical préhospitalier et traumatologieADRLSSSS de Chaudière-AppalachesReprésentant : Agences limitrophes

Mme Louise LAVERGNEDirectrice généraleCRDP Chaudière-AppalachesReprésentante : AERDPQ

Mme Marie-France LORDDirectrice généraleRAPTCCQReprésentante : RAPTCCQ

Mme Anne-Claire MARCOTTEExperte-conseilProgramme québécois de traumatologieMSSSResponsable du projet

Mme Pauline PLOURDEConseillère à la liaisonCH CLSC, sous région de LongueuilReprésentante : ACCQ (jusqu’en mai 2005)Représentante : AQESSS (à compter de juin 2005)

Personne-ressource ayant pris part aux travaux

Mme Chantal BOURQUEConseillère aux programmes – Clientèle pédiatriqueSAAQ

Les personnes suivantes ont également participéau processus d’élaboration du document (voletdiagnostic et gestion du risque de mortalité oude complications médicales graves). Comité desmédecins-conseils en traumatologie :

Dr Jean-François GiguèreHôpital du Sacré-Cœur de MontréalResponsable du comité

Dr Jeffrey AtkinsonHôpital de Montréal pour enfants – CUSM

Dr Serge Bernard BergeronCSSS de Chicoutimi

Dre Valérie CaronCSSS de Gatineau

Dre Josée FortierCentre hospitalier régional de Trois-Rivières

Dr Marcel GermainCentre hospitalier universitaire de Sherbrooke

Dre Marie Laberge-MaloHôpital Sainte-Justine

Dr Jacques LeblancCHAUQ, Pavillon Enfant-Jésus

Dr Simon TinawiHôpital général de Montréal – CUSM

S’est aussi ajouté pour son expertise en neurochirurgie pédiatrique

Dr André TurmelCHAUQ, Pavillon Enfant-JésusNeurochirurgien

Les personnes suivantes ont, de plus, participéau processus de consultation du document enreprésentant les associations les plus concernéespar la problématique :

M. Gabriel CabanneAERDPQ

Dr Léo CantinAssociation des neurochirurgiens du Québec

M. Mario DeBellefeuilleAQESSS

Mme Marie-France LordRAPTCCQ

Dr François PaquetAssociation des médecins d’urgence du Québec

Dr Ernest PrégentAssociation des spécialistes en médecined’urgence du Québec

Il faut ajouter aussi que dans le contexte de laconsultation, l’ensemble de la Direction généraledes services de santé et médecine universitaire,de la Direction générale des services sociauxainsi que des groupes-conseil en traumatologie,volets santé physique et réadaptation/soutien àl’intégration, ont accueilli favorablement lesorientations ministérielles pour le TCCL.

Enfin, plusieurs agences nous ont fait part deleurs commentaires et, malgré certaines nuancesou précisions qui ont été prises en compte danscette version finale, ces dernières ont égalementsouscrit aux orientations proposées.

TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER

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Orientations ministérielles pour le

LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS

ACCQ Association des CLSC et des CHSLD du Québec

ADRLSSSS Agence de développement de réseaux locaux des services de santé et des services sociaux

AERDPQ Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec

AHQ Association des hôpitaux du Québec

APT Amnésie post-traumatique

AQESSS Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux

CAU Centre affilié universitaire

CH Centre hospitalier

CHAUQ Centre hospitalier affilié universitaire de Québec

CHSLD Centre hospitalier de soins de longue durée

CHU Centre hospitalier universitaire

CLSC Centre local des services communautaires

COMITÉ AVISEUR Comité aviseur ministériel sur le TCCL

CRDP Centre de réadaptation en déficience physique

CSSS Centre de santé et des services sociaux

CUSM Centre universitaire de santé McGill

GLASCOW Échelle de coma de Glasgow

HGM Hôpital général de Montréal

IHV Impact à haute vélocité

IU Institut universitaire

MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux

OMS Organisation mondiale de la santé

PC Perte de conscience

RAPTCCQ Regroupement des associations de personnes traumatisées craniocérébrales du Québec

RUIS Réseau universitaire intégré en santé

SAAQ Société de l’assurance automobile du Québec

SPU Services préhospitaliers d’urgence

TASK FORCE Who Task Force on Mild Traumatic Brain Injury

TCC Traumatisme craniocérébral

TCCL Traumatisme craniocérébral léger

TDM Tomodensitométrie 7

2005 2010

REMERCIEMENTS

La responsable du projet, Mme Anne-Claire Marcotte,tient à remercier de façon toute particulière, Mme Michelle Gadoury, conseillère à la SAAQ,pour son expertise et sa contribution à larecherche et rédaction du cadre de référenceclinique, de même que M. Denys Bernier, agentde planification, programmation et recherche à l’ADRLSSSS de la Capitale nationale pour sa contribution à la rédaction du chapitre surl’organisation des services pour les personnesvictimes d’un TCCL.

Nos remerciements sont également adressés àtous les membres du comité aviseur ministérielpour leur contribution aux travaux, leur soutienet leur expertise dans la révision du document.

La réalisation du document a pu se faire grâce à la collaboration de l’équipe de secrétariatcomposée de Mesdames Hélène Michaud de laSAAQ et de Maud Auclair du MSSS.

Il convient également de remercier toutes lespersonnes qui ont contribué à la validation dudocument par leurs commentaires et encourage-ments et particulièrement Dr Yolaine Galarneaupour son soutien à la réalisation du produit final.


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TABLE DES MATIÈRES

PRÉAMBULE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

SECTION A – INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1. LE CONTEXTE DE MISE EN ŒUVRE DE L’ORGANISATION DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1.1 L’ÉTAT D’AVANCEMENT DES CONNAISSANCES EN MATIÈRE D’INTERVENTIONS AUPRÈS DES PERSONNESVICTIMES D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1.2 LA MODERNISATION DE L’ÉTAT APPLICABLE AU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

1.3 LES ACQUIS DU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE TRAUMATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

1.4 L’APPORT DE GROUPES COMMUNAUTAIRES REPRÉSENTANT LES USAGERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

2. L’ÉTAT DE LA SITUATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

2.1 L’ORGANISATION ACTUELLE DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

2.2 L’ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

2.3 LA CONTINUITÉ DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

2.4 LA QUALITÉ DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

2.5 L’ÉQUITÉ DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3. LA CLIENTÈLE, SES BESOINS ET LES SERVICES NÉCESSAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3.1 L’ÉPIDÉMIOLOGIE ET LES FACTEURS DE RISQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3.2 LA DÉFINITION DU TCC ET DE SES NIVEAUX DE GRAVITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3.3 LE PROCESSUS D’INTERVENTION NÉCESSAIRE À LA SUITE D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

3.3.1 La gestion du risque de mortalité ou de complications médicales graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

3.3.2 La gestion du risque de morbidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

4. L’ORGANISATION DES SERVICES POUR LES PERSONNES VICTIMES D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

4.1 LA FINALITÉ RECHERCHÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

4.2 LES ORIENTATIONS PRÉCONISÉES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

4.3 L’ORGANISATION RÉGIONALE DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

4.4 DES BALISES POUR L’ORGANISATION DES SERVICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

5. LES MÉCANISMES D’AMÉLIORATION CONTINUE DES SERVICES OFFERTS À LA CLIENTÈLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

5.1 L’ASSURANCE QUALITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

5.2 L’ENSEIGNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

5.3 LA RECHERCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

6. LES MODALITÉS D’ACTUALISATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

6.1 LA STRATÉGIE D’IMPLANTATION PRÉCONISÉE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

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2005 2010

SECTION B – INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

7. MÉTHODE UTILISÉE PAR LE TASK FORCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

8. ÉPIDÉMIOLOGIE DU TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

9. PROCÉDURE DIAGNOSTIQUE ET DE PRISE EN CHARGE INITIALE POUR LE TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

9.1 DÉFINITION DU TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

9.2 PROCESSUS D’ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ET DE GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES . . . . . . . . . . . . .74

9.2.1 Étape 1 Établissement du diagnostic (clientèle adulte et pédiatrique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

9.2.2 Étape 1a Évaluation et gestion du risque de mortalité ou de complications médicales graves concernant la clientèle adulte . . . .76

9.2.3 Étape 1b Évaluation et gestion du risque de mortalité ou de complications médicales graves concernant la clientèle pédiatrique . . . .83

9.2.4 Étape 2 Gestion du risque de morbidité ou de symptômes persistants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

9.2.5 Étape 2a Détermination des différents symptômes aigus et persistants découlant du TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

9.2.5.1 Évaluation des symptômes aigus et persistants associés au TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

9.2.5.2 Détermination des indicateurs de morbidité précoce ou tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

9.2.6 Étape 2b Prévention de la persistance des symptômes aigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

10. MODÈLE D’INTERVENTION PRÉCONISÉ PAR LE COMITÉ AVISEUR À LA SUITE D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

10.1 PROTOCOLE D’INTERVENTION DANS LE CAS DU TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER POUR LES CENTRES HOSPITALIERS ET LES AUTRES RESSOURCES NON SPÉCIALISÉES EN NEUROTRAUMATOLOGIE (CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) . . . . . . . . . . . . . .104

10.2 PROTOCOLE D’INTERVENTION DANS LE CAS DU TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL LÉGER POUR LES CENTRES HOSPITALIERS DE NEUROTRAUMATOLOGIE (CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

11. DÉFINITION DES DIFFÉRENTES FONCTIONS CLINIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

ANNEXE I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

ANNEXE II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

ANNEXE III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

ANNEXE IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133


10


LISTE DES FIGURES

SECTION A

FIGURE 1 MODÈLE QUÉBÉCOIS DE GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MÉDICALES ET FONCTIONNELLES À LA SUITE D’UN TCCL, CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

SECTION B

FIGURE 1 ALGORITHME DÉCISIONNEL PROPOSÉ PAR LE TASK FORCE POUR LA GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES À LA SUITE D’UN TCCL CHEZ L’ADULTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

FIGURE 2 ALGORITHME DÉCISIONNEL POUR LA GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES GRAVES À LA SUITE D’UN TCCL, CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

FIGURE 3 MODÈLE QUÉBÉCOIS DE GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONS MÉDICALES ET FONCTIONNELLES À LA SUITE D’UN TCCL, CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

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2005 2010

LISTE DES TABLEAUX

SECTION A

TABLEAU 1 CATÉGORIES DE GRAVITÉ DU TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

TABLEAU 2 RISQUES DE COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AIGUËS, D’UNE INTERVENTION CHIRURGICALE ET DE COMPLICATIONS TARDIVES CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT À LA SUITE D’UN TCCL (TASK FORCE 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

TABLEAU 3 MORTALITÉ ET PRONOSTIC FAVORABLE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT EN FONCTION DU RÉSULTAT OBTENU DE L’ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW À LA SUITE D’UN TCCL (TASK FORCE 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

SECTION B

TABLEAU 1 RÉPARTITION DES ARTICILES ANALYSÉS ET RETENUS PAR LE TASK FORCE PAR CATÉGORIES DE SUJETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

TABLEAU 2 CATÉGORIES DE GRAVITÉ DU TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

TABLEAU 3 RISQUES DE COMPLICATIONS NEUROLOGIQUS AIGUËS, D’INTERVENTION CHIRURGICALE ET DE COMPLICATIONS TARDIVES CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT À LA SUITE D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

TABLEAU 4 MORTALITÉ ET PRONOSTIC FAVORABLE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT EN FONCTION DU RÉSULTAT OBTENU DE L’ÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW À LA SUITE D’UN TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

TABLEAU 5 INDICATEURS CLINIQUES ET NIVEAUX DE RISQUE CONCERNANT L’OBJECTIVATION D’UNE LÉSION TRAUMATIQUE NÉCESSITANT UNE CHIRURGIE OU UNE ADMISSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

TABLEAU 6 MESURES PRONOSTIQUES ET FRÉQUENCE D’APPARITION DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES À LA SUITE D’UN TCCL . . . . . . . .78

TABLEAU 7 FACTEURS DE RISQUE CONCERNANT UN RÉSULTAT POSITIF À L’IMAGERIE CÉRÉBRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

TABLEAU 8 SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS APPARAISSANT AVEC UNE CERTAINE RÉGULARITÉ À LA SUITE D’UN TCCL CHEZ L’ADULTE . . .86

TABLEAU 9 SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS APPARAISSANT AVEC UNE CERTAINE RÉGULARITÉ À LA SUITE D’UN TCCL CHEZ L’ENFANT . . .87

TABLEAU 10 FACTEURS ET NIVEAUX DE RISQUE DE MORBIDITÉ ASSOCIÉS AU TCCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94


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PRÉAMBULE

Le présent document s’inscrit dans un projet dedéfinition de l’offre de service aux personnesvictimes d’un traumatisme craniocérébral léger(TCCL)1. Il s’intéresse, entre autres, à l’orga-nisation des services à mettre en place pourcette clientèle en fonction de ses besoins.

Rappelons que le ministère de la Santé et desServices sociaux (MSSS) a convenu de se donnerun système efficace et efficient de soins et servicesintégrés en matière de traumatologie majeureafin de faciliter l’atteinte des objectifs 10 et 19énoncés dans la Politique de santé et du bien-êtremise en œuvre en 1992 (PSBE 1992) :

• «D’ici l’an 2002, réduire de 20% la mortalité et la morbidité dues aux traumatismes quisurviennent sur la route, à domicile, au travailet lors d’activités récréatives et sportives(objectif 10)»;

• «D’ici l’an 2002, diminuer les situations quientraînent un handicap pour les personnesayant des incapacités, quelles que soient l’origineet la nature de ces incapacités (objectif 19)».

C’est pourquoi le MSSS a décidé d’utiliser unestratégie de développement de chacun desmaillons de la chaîne du réseau québécois detraumatologie de manière à créer un effet domino,de mettre au point des interfaces entre ces maillons,soit les grands ensembles de services que sont la santé physique (soins aigus et réadaptationprécoce), les services spécialisés de réadaptationet les mesures de soutien à la participation sociale,et, ultérieurement, de procéder par segmentationde la clientèle victime d’un traumatisme.

Or, plusieurs transformations profondes sontsurvenues dans le réseau de la santé et desservices sociaux depuis le début du dévelop-pement de ce système. À ce titre, notons leschangements apportés par diverses mesures misesen avant dans le but de réduire les dépensesgouvernementales au cours des années 90. Deplus, dans un contexte de rationalisation desdépenses publiques et par souci d’efficacité et

d’efficience dans le réseau de la santé et desservices sociaux, de multiples fusions d’établis-sements et transformations ont été faites.

Précisons que, sans aucun doute, l’avènement auQuébec du réseau québécois de traumatologie alargement contribué à la diminution de la morta-lité liée aux traumatismes. Une étude récente2

validée et publiée à l’échelle internationale adémontré que, de 1992 à 2002, le taux de mortalitéchez les personnes victimes d’un traumatismegrave a chuté de 51,8 à 8,6% au Québec.

Par ailleurs, dans le but de faciliter les liensnécessaires entre les services de santé physiqueet ceux de réadaptation, une approche préconi-sant l’instauration d’un continuum de servicesofficiel en réponse aux besoins spécifiques decertaines clientèles a été retenue. Enfin, desconsortiums d’établissements pour la clientèleayant subi un traumatisme craniocérébral modéréou grave (adultes et enfants ou adolescents) ont été implantés au Québec pour favoriser lecontinuum de services à cette clientèle et faire en sorte que les organisations qui offrent desservices aient à rendre des comptes à la population.

Deux cadres de référence clinique portant surl’ensemble de la problématique du traumatismecraniocérébral, du traumatisme mineur autraumatisme grave, ont été élaborés et validés en1999 pour bien délimiter les particularités de cetype de déficience et déterminer les besoins deservices, soit un pour la clientèle adulte et l’autrepour la clientèle pédiatrique (Bourque3, Gadoury4,Gervais et Dubé5).

Toutefois, dans une optique d’organisation desservices visant spécifiquement les personnesvictimes d’un TCCL et compte tenu de l’évolutionde la situation, les autorités du MSSS ont résolude définir les services offerts à l’intention decette clientèle. Ainsi, une approche similaire a étéchoisie dans le cas du TCCL, mais un seul cadrede référence clinique a été jugé nécessairecompte tenu du peu de divergences dans lesconstats et les recommandations pour ces deuxtypes de clientèle (adulte et pédiatrique).

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2005 2010

1 Pour ne pas alourdir le texte, l’utilisation de personnes victimes d’un traumatisme craniocérébral léger fait référence aussi à celles qui sontsusceptibles de l’être à moins que le contexte ne s’applique pas.

2 M. LIBERMAN, D. MULDER, A. LAVOIE, JS SAMPALIS « Implementation of a Trauma Care System: Evolution Trough Evaluation», Journal ofTrauma-Injury Infection & Critical Care. 56(6):1330-1335, June 2004.

3 Chantal BOURQUE, Cadre de référence clinique pour l’élaboration de programmes de réadaptation pour la clientèle ayant subi un TCC (voletenfants/adolescents), 2e éd. rév., Québec, SAAQ, 2001.

4 Michelle GADOURY, Cadre de référence clinique pour l’élaboration de programmes de réadaptation pour la clientèle ayant subi un TCC (voletadultes), 2e éd. rév., Québec, SAAQ, 2001.

5 Marie GERVAIS et Sylvie DUBÉ, «Étude exploratoire des besoins et services offerts à la clientèle TCC au Québec», texte non publié, 1999.

6 J. David CASSIDY (dir.), «Best Evidence Synthesis on Mild Traumatic Brain Injury: Results of the Who Collaborating Center for Neurotrauma,Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury», Journal of Rehabilitation Medicine, n° 43, février (supplément) 2004, 144 p.

7 La répartition des montants s’est effectuée ainsi : 50% la Suède et 50% des trois assureurs canadiens.

L’objectif poursuivi ici est de baliserl’organisation des services à mettre en placepour les personnes victimes d’un TCCL, danschacune des régions du Québec, en vue d’uneplus grande efficacité et efficience desressources.

Précisons que la section A du présent documentportera sur les paramètres d’organisation desservices à mettre en place pour le TCCL danschacune des régions du Québec. De plus, unesection B, soit un cadre de référence clinique,clientèle adulte et pédiatrique, viendra soutenir lapremière section en énonçant les balises cliniquesà tenir compte dans l’organisation des servicesprojetée. Cette deuxième section a été largementmis à profit dans la préparation de la premièresection et vient la compléter sur le plan clinique.

Afin de réaliser ce travail, un comité aviseurministériel sur le TCCL composé de représentantsdes principales organisations visées par cetteoffre de service a été constitué pour alimenter laréflexion à ce sujet et proposer au ministre uneorganisation des services répondant aux besoinsspécifiques de ces personnes. Il s’agit de définirparticulièrement la trajectoire de services depremière ligne pour les TCCL. Le présent documentconstitue le résultat des réflexions du comitéaviseur et servira donc de véhicule pour sespropositions et recommandations.

Notons que, depuis le commencement destravaux du comité aviseur ministériel au débutde 2003, un événement majeur a eu un impactcapital sur l’orientation prise au regard des personnes atteintes d’une blessure traumatiquelégère. Il s’agit de la publication du rapport du

WHO Collaborating Centre for Neurotrauma,Prevention, Management and Rehabilitation TaskForce on Mild Traumatic Brain Injury (Cassidy etautres6), un groupe de travail international quis’est penché sur la problématique du TCCL.

Parrainés par l’Organisation mondiale de la santé(OMS), les experts membres de ce groupe detravail avaient pour mandat de dégager lesstandards de pratique ou les lignes directricespour le traumatisme craniocérébral léger enfonction des preuves scientifiques les plusévidentes (evidence-based standards andguidelines). Les travaux débutés en 1997 étaientsubventionnés majoritairement par la Suède et trois assureurs canadiens7 (la Société del’assurance automobile du Québec, la SaskatchewanGovernment Insurance et l’Insurance Corporationof British Columbia). Le Task Force était présidépar un neurochirurgien de l’Institut de neuro-traumatologie Karolinska à Stockholm, uninstitut associé à l’OMS. Des chercheurscanadiens, américains, britanniques et suédoisont participé aux travaux d’analyse ou devalidation du groupe d’experts.

Comme les standards de pratique ou les lignesdirectrices pour le TCCL, dégagés par ce comitéinternational, en fonction des preuves scienti-fiques les plus évidentes, s’avèrent la meilleuresource de connaissances sur cette problématique,il a donc été décidé de tenir compte globalementdes recommandations du Task Force pour aiderle comité aviseur à formuler les siennes (voirl’annexe I) en vue de la mise en œuvre desparamètres d’organisation.


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PARAMÈTRES D’ORGANISATION DESSERVICES POUR LE TRAUMATISME

CRANIOCÉRÉBAL LÉGER

ASection

SECTION A – INTRODUCTION

La section A, soit les paramètres d’organisationdes services, décrira tout d’abord le contexte demise en œuvre de l’organisation des services.Par la suite, elle fera état de la situation actuellequant à l’offre de service à cette clientèle et deséléments qui doivent être pris en considérationdans le contexte de la mise en place ou de laconsolidation de l’organisation des services.

Cette section confirmera aussi une définition dela clientèle et des besoins en fait de servicesrequis par celle-ci ainsi que la finalité recherchéepour améliorer l’offre de service aux personnesvictimes d’un TCCL. Elle proposera des balisesen mettant en évidence des paramètres enca-drant la démarche au niveau régional, pour lesvolets tant organisationnel que clinique en vuede la mise en œuvre d’une organisation régionaledes services. Elle proposera par la suite desmécanismes d’amélioration continue des servicesofferts à cette clientèle et énoncera les modalitésd’actualisation du présent projet de définition desparamètres d’organisation des services pour leTCCL.

L’ensemble de cette première section constitueraainsi un guide d'action pour l'organisation desservices, sur le plan régional, pour les personnesvictimes d’un TCCL.

Soulignons que l’organisation des servicesdestinés aux enfants ou aux adolescents faitpartie intégrante des paramètres retenus et qu’ila été convenu de faire ressortir les spécificitésliées à cette clientèle en fonction de ses besoinsparticuliers.

Enfin, comme mentionné plus haut, les élémentshautement cliniques sont présentés dans lasection B du présent document, soit un Cadre deréférence clinique – clientèle adulte et pédiatrique,cadre auquel la section A se référera lorsque celasera nécessaire. Dans le but de faciliter la lectureet la compréhension de la première section,certains extraits du cadre de référence clinique yont été insérés. Le comité aviseur recommandedonc que les instances visées adhèrent auxrecommandations du Cadre de référence cliniquetant pour les enfants ou les adolescents que pourles adultes et qu’elles tiennent compte desmodalités cliniques retenues.

À noter que les travaux pour l’amélioration desservices offerts à d’autres clientèles victimes d’untraumatisme ont aussi servi à la préparation duprésent document.

Recommandations du comité aviseur

1. Le comité aviseur recommande que lesinstances visées adhèrent auxrecommandations du Cadre de référenceclinique tant pour les enfants ou lesadolescents que pour les adultes et qu’ellestiennent compte des modalités cliniquesretenues.

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2005 2010

LE CONTEXTE DE MISE EN ŒUVRE DE L’ORGANISATION DES SERVICES

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2005 20101. LE CONTEXTE DE MISE EN ŒUVRE DE L’ORGANISATION

DES SERVICES

Avant de décrire les éléments ayant pu influersur le projet de définition des paramètresd’organisation des services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL, il importe depréciser la démarche et le processus de réali-sation utilisés dans l’élaboration du présentprojet de définition des paramètres d’organi-sation des services pour le TCCL. Voici donc lesprincipales étapes :

a) Mandat conféré aux responsables duProgramme québécois de traumatologie afind’analyser davantage la problématique observéeau regard du développement ou de la consoli-dation de l’offre de service de première ligneaux personnes victimes d’un TCCL et de for-muler les recommandations appropriées envue d’accroître l’accessibilité, l’efficacité et l’efficience de ce secteur d’activité;

b) Mise sur pied d’un comité aviseur composéde représentants des principales organisationstouchées par cette problématique;

c) Définition des paramètres d’organisation à privilégier dans le développement ou laconsolidation de l’offre de service auxpersonnes victimes d’un TCCL à partir desproblématiques observées et comportantnotamment une proposition en vue de samise en place progressive;

d) Bonification par un processus de consultationdes paramètres d’organisation et desmodalités d’implantation préconisées auprèsdes entités visées;

e) Présentation des paramètres d’organisationbonifiés aux autorités du MSSS, y compris les recommandations d’actions pertinentes.

À noter que le comité aviseur a dû tenir compte,pour actualiser son mandat, de certains facteursdu contexte québécois ayant pu influer, en lafacilitant ou en la contraignant, sur l’organisationdes services. Ceux-ci relèvent autant des orien-tations définies par le MSSS et applicables à laproblématique particulière des personnes victimesd’un TCCL que des éléments de l’environnementassociés aux services offerts à cette clientèle.Parmi ceux-ci, soulignons les facteurs suivants :

• l’état d’avancement des connaissances enmatière d’interventions auprès des personnesvictimes d’un TCCL;

• la modernisation de l’État applicable auréseau de la santé et des services sociaux;

• les acquis du Programme québécois detraumatologie et l’applicabilité de ce modèle à ce projet de définition des paramètresd’organisation des services pour le TCCL;

• l’apport de groupes communautairesreprésentant les usagers comme acteurs dansl’organisation des services.

1.1 L’ÉTAT D’AVANCEMENT DES CONNAISSANCES ENMATIÈRE D’INTERVENTIONS AUPRÈS DES PERSONNESVICTIMES D’UN TCCL

Le Task Force a analysé vingt ans de littératurescientifique sur le TCCL publiée en langueanglaise de 1980 à 2002. Des 38 806 résumésjugés pertinents, 743 articles ont été retenus etsoumis à une analyse rigoureuse de leur qualitéméthodologique et scientifique. Au total, 313publications ont été conservées pour dégager lesrecommandations du Task Force. Ce dernier aretenu cinq grands thèmes: l’épidémiologie duTCC, le diagnostic, le pronostic, l’interventionnécessaire et le coût associé à cette pathologie.

Malgré un volume plutôt impressionnant depublications, plusieurs zones d’incertitudepersistent concernant le TCCL en raison de faillesmajeures sur le plan méthodologique et scien-tifique qui sont communes à de nombreusesétudes publiées. De fait, peu d’études ayant unevaleur de confirmation ont été publiées pour lescinq thèmes retenus, et il est impératif que desrecherches valides méthodologiquement soientmenées à brève échéance.

Malgré ces limites opérationnelles sérieuses, leTask Force a pu départager, parfois selon l’âge, leniveau optimal de recommandation pour chacundes cinq grands thèmes retenus, toujours enfonction de la pertinence des preuves scientifiquesactuellement connues. Le Task Force recommandepar ailleurs que ses conclusions soient réviséesdans un délai de cinq ans, lorsque certaines desambiguïtés conceptuelles et factuelles auront étérésolues par un travail d’exploration scientifiquevalide.

À cet égard, plusieurs pistes de recherche sontindiquées dans chacun des chapitres du rapportpour les thèmes où les études sont manquantesou moins concluantes. Au regard des priorités de recherche, on retient d’abord l’évaluation dela valeur prédictive des signes et symptômesinitiaux d’un TCCL chez l’enfant afin de permettreune gestion sécuritaire du risque de complica-tions médicales graves, la validation à l’aided’études rigoureuses des facteurs pronostiqueschez l’adulte, particulièrement chez la personneâgée, et la mise en évidence des cibles et desmodalités d’intervention optimales chez l’adultequi présente des symptômes persistants.

1.2 LA MODERNISATION DE L’ÉTAT APPLICABLE AURÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX

Considérant les changements que traverse actuel-lement le réseau de la santé et des servicessociaux, il est apparu essentiel de mettre enperspective le projet de définition des paramètresd’organisation des services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL en tenant comptede la réorganisation des services de santé encours de développement.

Le gouvernement actuel a annoncé six grandstravaux dans le contexte de la modernisation del’État : l’un a trait à la réorganisation des servicesde santé. À cet effet, le MSSS a proposé un plande travail portant sur la révision de l’ensembledes programmes et des structures. S’appliquantà ce contexte, des travaux ont été amorcés dansle but de définir les responsabilités des diverspaliers de services au sein du réseau. Une orga-nisation des services hiérarchisés et intégrésdestinée à l’ensemble du Québec semble consi-dérée comme la priorité : «Suite à l’adoption dela Loi sur les agences de développement deréseaux locaux de services de santé et de servicessociaux (ADRLSSSS), en décembre 2003, lesnouvelles agences ont eu pour mission de définiret de proposer un modèle d’organisation basésur un ou plusieurs réseaux locaux de services8.«Les réseaux ainsi formés devront permettre«une organisation des services intégrés visant à rapprocher les services de la population et àfaciliter le cheminement de toute personne dansle réseau des services de santé et des servicessociaux».

Ainsi, à la création des centres de santé et desservices sociaux est associée une vision novatricede l’organisation et de la prestation des services.Ce renouveau législatif a permis de poser, durantla première phase, les balises du volet organi-sationnel. La deuxième phase pour concrétisercette évolution du système de santé et desservices sociaux concerne l’élaboration et la miseen œuvre du projet clinique. Cette modalitéproposée pour structurer l’organisation desservices envisagée devient la pierre angulaire dumouvement de modernisation.

Par ailleurs, dans la suite logique de la mise enplace des réseaux universitaires intégrés ensanté (RUIS), trois niveaux de classification des services9 sont retenus, soit les services de première ligne, de deuxième ligne et detroisième ligne (spécialisés et surspécialisés).Cette classification fait référence à l’organisationdes services de santé et des services sociauxdans une perspective d’accessibilité, de conti-nuité et de disponibilité, peu importe le lieu deprestation de ces services. Cela tend à orienter la vision du MSSS quant à l’organisation dessoins et services d’une façon hiérarchisée. Celle-ci assurerait à la fois un accès continu et près de la personne à ces services et pourcertaines problématiques par la nécessité deconcentrer l’expertise par une offre de servicesurspécialisé. Antérieurement, on y faisaitréférence sous l’angle de l’organisationterritoriale qui précisait l’endroit de prestation et d’intégration des services : local, régional,suprarégional.

1.3 LES ACQUIS DU PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE TRAUMATOLOGIE

Le réseau québécois de traumatologie doitenglober de façon intégrée toutes les étapes ducontinuum de services exigés par les victimes detels traumatismes, soit les services de promotionet de prévention, les services préhospitaliersd’urgence (SPU), les services de soins aigus etde réadaptation précoce, les services spécialisésde réadaptation ainsi que les services de soutienà la participation sociale.

Comme cela a été mentionné dans le préambule,la stratégie de développement retenue a consistéà mettre au point chacun des maillons de cette


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8 Louise ROUSSEAU, Irma CLAPPERTON, Nadia ABDELAZIZ, Michel DUVAL, Projet clinique, Cadre de référence pour les réseaux locaux de servicesde santé et de services sociaux, document principal, MSSS, Direction générale de la coordination Québec, octobre 2004.

9 André Gariépy et autres, Harmonisation des termes à partir du concept de lignes de services, document interne, MSSS, Direction de la santéphysique, Direction générale des services à la population, Québec, 12 janvier 2004.

chaîne de services, à les relier étroitement entreeux et par la suite à accroître, sur une basecontinue, l’efficacité et l’efficience de cette chaîne.Il a également été convenu de procéder ulté-rieurement par segmentation de clientèle et dedéfinir une offre de service pour des clientèlesspécifiques, dont les personnes victimes d’unTCCL.

Le réseau québécois de traumatologie compteactuellement :

• 4 centres tertiaires;

• 2 centres pédiatriques de niveau tertiaire;

• 24 centres secondaires;

• 29 centres primaires;

• 12 services de stabilisation médicale;

• 2 centres d’expertise pour les blessésmédullaires;

• 17 établissements offrant des servicesspécialisés de réadaptation enneurotraumatologie;

• 7 consortiums régionaux d’établissementsoffrant des services aux personnes victimesd’un TCC modéré ou grave;

• 8 consortiums interrégionaux offrant desservices aux personnes victimes d’un TCCmodéré ou grave.

À noter que six centres tertiaires ainsi que quatrecentres secondaires ont une mission de neuro-traumatologie. Parmi ces centres secondaires,deux sont maintenant des CSSS.

Les principales caractéristiques associées à ceréseau de services sont les suivantes :

• une structure hiérarchisée des services faisantappel à un réseau de centres de traumatologiepar palier (niveau d’expertise) et par étaped’intervention répartie sur l’ensemble duterritoire québécois;

• la désignation de chaque établissement pourune durée limitée et l’application d’unprocessus de suivi régulier de la performancede chacun;

• la mise en place de corridors de servicesbidirectionnels officiels (ententes écrites)assurant la répartition des personnes victimesd’un traumatisme en phase aiguë en fonctionde la gravité de leurs atteintes et du niveaud’expertise des établissements interpellés etpar la suite les diriger vers des services deréadaptation spécialisée, autant à l’internequ’à l’externe, selon les besoins;

• la désignation de consortiumsd’établissements responsables de l’offre deservice à des clientèles particulières;

• l’application d’un programme d’améliorationcontinue reposant sur le principe d’auditexterne, l’utilisation de matrices d’évaluationofficielles reflétant des standards de qualitéreconnus internationalement, ainsi que surdes données probantes tirées du Registre destraumatismes du Québec.

1.4 L’APPORT DE GROUPES COMMUNAUTAIRESREPRÉSENTANT LES USAGERS

La participation des usagers à la déterminationdes services qui leur sont nécessaires et, de parle rôle de soutien qu’ils exercent auprès de leursmembres, la participation des groupes commu-nautaires qui se consacrent à l’amélioration de lacondition de vie des personnes victimes d’unTCC apparaissent incontournables.

Dans tous les continuums de services mis enplace actuellement en traumatologie au Québec,les groupes communautaires sont partie prenanteaux échanges concernant l’organisation desservices à des clientèles particulières.

Dans le contexte de l’implantation des consor-tiums d’établissements offrant des services auxpersonnes ayant subi un TCC modéré ou grave,les responsabilités des associations d’usagers ont été bien définies en collaboration avec leurspartenaires.

Le rôle général de promotion et de défense desdroits des personnes ayant subi un TCC qui estattribué aux associations d’usagers est égale-ment mis à contribution dans les limites desdémarches menées en vue de l’améliorationcontinue des services aux clientèles victimesd’un traumatisme.

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2005 2010

L’ÉTAT DE LA SITUATION

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2005 20102. L’ÉTAT DE LA SITUATION

Les constats de l’état de la situation s’appuientsur l’expérience, les connaissances et lacompréhension des membres du comité aviseurconcernant l’organisation actuelle des servicesdestinés aux personnes victimes d’un TCCL. Ladiversité des expertises et la représentativité desorganisations et des instances au sein du comitéaviseur lui permettent de tracer un portrait, qu’ilcroit fidèle, de l’état actuel des services offerts àl’intention des personnes victimes d’un TCCL. Ceportrait est toutefois complexe à réaliser comptetenu notamment des particularités suivantes :

• la masse critique élevée et la dispersion de laclientèle sur l’ensemble du territoire québécoiset selon des territoires géographiques vastes,soit à caractère urbain, semi-urbain ou rural;

• la présence de nombreux acteurs participant àl’offre de service (clinique privée, centre hospi-talier (CH) avec mission en traumatologie ousans mission en traumatologie, CH avec missionen neurotraumatologie, CRDP, CLSC, SPU, etc.)10;

• des lacunes dans la compréhension de laproblématique, notamment par certainsintervenants travaillant en clinique privée ou dans les urgences des centres sansprogramme de traumatologie principalementdû au fait qu’il n’y a pas encore de consensussur une définition de la clientèle TCCL auQuébec;

• le niveau de connaissances incomplet etvariable des acteurs sur l’interventionnécessaire auprès de cette clientèle;

• l’absence de base de données provincialepour l’ensemble de cette clientèle;

• la difficulté d’accès à certains services médicauxtels qu’offerts par les médecins de famille;

• l’accès inégal aux services pour la clientèlesans agent-payeur;

• le problème systémique de continuité desservices;

• la présence de plusieurs modèles différents et,parfois, l’absence d’organisation des servicesd’une région à l’autre;

• l’absence d’orientations nationales;

• la gouverne bicéphale MSSS-SAAQ.

De façon à développer une meilleurecompréhension de l’état de la situation actuelleet pour faciliter la détermination subséquente des pistes d’amélioration nécessaires, la problé-matique sera abordée sous l’angle de l’organi-sation actuelle des services offerts, del’accessibilité, de la continuité, de la qualité et de l’équité des services offerts à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL.

2.1 L’ORGANISATION ACTUELLE DES SERVICES

Dans un premier temps, soulignons l’existenced’une double gouverne quant à l’organisationactuelle des services destinés aux personnesvictimes d’un TCCL. Dans un contexte où lesconnaissances et l’expertise sont en constanteévolution, et en raison notamment du fait quecertains résultats d’une étude internationaleétaient en attente, le MSSS n’avait pas encoredéfini à ce jour ses paramètres d’organisationdes services pour les personnes victimes d’unTCCL. Toutefois, comme la Société de l’assuranceautomobile du Québec (SAAQ) avait la volontéde satisfaire de façon appropriée les besoins despersonnes accidentées de la route et victimesd’un TCCL, tout en assumant son rôle d’assureuren minimisant le coût d’indemnisation, desententes de services ont été conclues entre la SAAQ et les centres avec mission enneurotraumatologie ainsi que les établissementsde réadaptation.

À ce titre, plusieurs organisations sont absentesde l’offre officielle de service actuelle, comme lesCH sans mission en traumatologie et certainsavec mission en traumatologie, des CSSS, lescliniques privées. Ainsi, en l’absence d’orienta-tions définitives en matière d’organisation desservices destinés aux personnes victimes d’unTCCL, une confusion existe actuellement dansle réseau.

Différents modèles d’organisation des services se sont développés d’une région à l’autre auQuébec et sont parfois, semble-t-il, inégaux en matière d’efficacité. Ainsi, on trouve danscertaines régions une offre de service auxpersonnes victimes d’un TCCL dans le centreavec mission en neurotraumatologie ou dans un établissement de réadaptation, que ce soit

10 Dans le contexte de la réorganisation des services de santé, certains de ces établissements font dorénavant partie des centres de santé et deservices sociaux.

avec un mandat local ou, plus rarement, unmandat régional. Dans certaines régions, aucunmodèle n’existe et l’offre de service est alorsaléatoire.

D’autre part, en raison d’un manque decompréhension du personnel médical ouparamédical de cette problématique particulière,on constate une difficulté organisationnelle enfait d’accessibilité et de continuité des servicesqui s’est installée au fil des ans.

2.2 L’ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES

Les personnes victimes d’un TCCL doiventpouvoir accéder aux services médicaux spécialisésou aux autres services qu’exige leur condition, etce, sans délai, afin d’éviter, pour les personnes àrisque, d’avoir des complications à la suite decette atteinte légère.

Sachant que la masse critique est élevée et queles territoires géographiques sont différents auQuébec par leur caractère urbain, semi-urbain ourural, et comme certaines difficultés associées aurepérage et au dépistage des personnes victimesd’un TCCL ont été relevées, particulièrementlorsqu’il n’existe pas de programme régional,il est essentiel d’introduire rapidement une archi-tecture des services répondant aux besoinsspécifiques de cette clientèle.

Par ailleurs, il importe de reconnaître que la vastemajorité de la clientèle a un pronostic favorable etrécupère bien, spontanément, sur une période detrois à douze mois pour les adultes et majoritai-rement dans un délai de trois mois pour lesenfants. Quant aux personnes qui présentent descomplications, la persistance des symptômes estsouvent due à des facteurs autres que le TCCL.Ces personnes ont déjà un mauvais pronosticclinique et, par le fait même, les soins à recevoirengendrent un coût social très élevé.

Plusieurs acteurs sont actuellement engagésdans l’offre de service à cette clientèle, dont lescliniques privées, les CH avec ou sans missionen traumatologie, les CH avec mission enneurotraumatologie, les CRDP, les CSSS et lesSPU11, ce qui complexifie l’uniformité desservices destinés aux personnes victimes d’unTCCL. De plus, comme la SAAQ a établi desententes de services avec les centres avec

mission en neurotraumatologie et les établisse-ments de réadaptation, celle-ci et certains parte-naires ont constaté une problématique12 de« sur-référence » dans ces deux types d’orga-nisations, surtout lorsqu’il y a absence de critèresd’admissibilité.

Aussi, on constate des lacunes dans lacompréhension de la problématique, notammentpar certains intervenants; il y a alors interférencedans le processus de repérage et de dépistagede la clientèle et, possiblement, dans l’accès auxservices. Il importe donc de mettre en place desmesures permettant la formation de ces inter-venants.

2.3 LA CONTINUITÉ DES SERVICES

Outre l’absence d’organisation uniforme quant àl’offre de service aux personnes victimes d’un TCCL,on remarque souvent un manque de continuitéentre chacun des maillons de la chaîne deservices, que ce soit intra- ou inter-établissementsou au niveau interrégional. Ce constat n’estcependant pas propre au Québec mais communà la plupart des sociétés modernes.

Le repérage et le dépistage de cette clientèlenécessitent une connaissance de la problé-matique de la part de plusieurs acteurs et dedifférentes disciplines venant de divers typesd’organisations réparties sur le territoirequébécois.

Le manque de concertation entre les acteursauprès des personnes victimes d’un TCCLoccasionne parfois des délais néfastes entrechacune des étapes d’intervention nécessaires.

Il faut admettre que l’absence actuelle deconsensus au Québec quant à une définitionuniforme de cette clientèle, laquelle permettraitde segmenter l’offre de service en fonction duniveau de gravité des blessures, du pronostic derécupération et du niveau de services nécessairespour y répondre de manière appropriée, faitactuellement défaut.


28


11 Dans le contexte de la réorganisation des services de santé, certains de ces établissements font dorénavant partie des centres de santé et deservices sociaux.

12 Document interne SAAQ, été 2002 (élaboré en collaboration avec des représentants de l’AERDPQ).

13 Document interne SAAQ, été 2002 (élaboré en collaboration avec des représentants de l’AERDPQ).

2.4 LA QUALITÉ DES SERVICES

Une étude rétrospective13 réalisée au Québec surles services offerts à l’intention des personnesvictimes d’un TCCL a remis en questionl’approche mise en place au courant desdernières années. Il appert que certainesapproches utilisées ont généré un coût desservices élevé et ont contribué à l’augmentationsignificative de la persistance des symptômes decertaines personnes ainsi prises en charge.

Les difficultés chroniques de recrutement et demaintien des effectifs professionnels danscertaines régions du Québec posent problèmequant au développement et au maintien del’expertise voulue pour ces personnes, ce quiengendre des effets négatifs sur la qualité desservices offerts.

Enfin, l’absence de mécanismes officielsd’assurance qualité et d’amélioration continuedes services offerts à cette clientèle de mêmeque l’absence d’un système d’information quiserait susceptible de contribuer à ces fins doiventégalement être soulignées à titre de contraintesrelativement à la qualité des services offerts.

2.5 L’ÉQUITÉ DES SERVICES

Certains problèmes ont également été mis enévidence quant à l’offre de service aux personnesvictimes d’un TCCL selon la présence oul’absence d’agent-payeur et lorsqu’il n’existe pasde programme régional spécifique.

Ainsi, on constate une iniquité dans l’offre deservice entre les régions soit parce que certainsservices sont peu développés, soit par difficultéde recrutement ou de maintien du personnelqualifié.

Le modèle d’organisation qui sera préconisédevra tenir compte des contraintes citéesprécédemment.

En conclusion, au regard de cet état de lasituation, des paramètres d’organisation desservices seront définis en vue d’améliorerl’accessibilité aux services, la continuité et laqualité des soins ainsi que l’équité surl’ensemble du territoire québécois à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL.

29

2005 2010

LA CLIENTÈLE, SES BESOINS ET LES SERVICES NÉCESSAIRES

3

33

2005 20103. LA CLIENTÈLE, SES BESOINS ET LES SERVICES

NÉCESSAIRES

Les informations contenues dans cette sectionsont tirées de la section B : Cadre de référenceclinique. Les éléments essentiels en ont étéextraits en vue de brosser un tableau global dela problématique de la clientèle cible et de sesbesoins. Pour plus de détails, le lecteur pourras’y référer.

3.1 L’ÉPIDÉMIOLOGIE ET LES FACTEURS DE RISQUE

Les cas de traumatismes craniocérébraux légersconstituent chez l’adulte de 70 à 90 % del’ensemble des TCC traités initialement en milieuhospitalier (Task Force de l’OMS 2004). Un tauxsimilaire est rapporté en pédiatrie (de 80 à 90%).Le taux de fréquence calculé à partir de statis-tiques dans le milieu hospitalier varie de 100 à 300cas par 100 000 habitants (Task Force de l’OMS2004). Par ailleurs, il est connu qu’une largeproportion des personnes blessées ne consulterapas un médecin à l’urgence, et l’on estime que letaux de fréquence réel se situerait plutôt à 600 caspar 100 000 habitants (Task Force de l’OMS 2004).Les hommes ont un risque deux fois plus élevéque les femmes de subir un TCCL. La fréquenceest nettement plus forte à l’adolescence et audébut de l’âge adulte (de 18 à 23 ans, le risqueest près de quatre fois (3,8) plus élevé) (TaskForce de l’OMS 2004).

Bien que les proportions varient d’une étude àl’autre et en fonction de l’âge, les causesprincipales du TCCL sont les accidents de la routeet les chutes. Les activités sportives et récréativesoccupent également une place importante chezl’enfant et chez l’adulte (Task Force de l’OMS 2004).

3.2 LA DÉFINITION DU TCC ET DE SES NIVEAUX DEGRAVITÉ

Certaines recommandations du rapport du TaskForce entraînent des modifications significativesaux orientations québécoises adoptées en 1999pour l’ensemble de la clientèle qui a subi un TCC.Le premier changement concerne la définition dutraumatisme craniocérébral léger. La définitionactuelle retenue par le comité aviseur est celle quia été proposée par l’Organisation mondiale de lasanté en 2004 par l’entremise du récent rapport duTask Force, recommandation qui se trouve dans leCadre de référence clinique, section B du présentdocument.

LA DÉFINITION DU TCCL SELON LE TASK FORCE DE L’OMS

Le traumatisme craniocérébral léger est uneatteinte cérébrale aiguë résultant d’un transfertd’énergie d’une source externe vers le crâne etles structures sous-jacentes.

Opérationnellement, il se traduit par :

1. l’objectivation d’au moins un des élémentssuivants :

• une période d’altération de l’état de conscience (confusion ou désorientation);

• une perte de conscience de moins de 30 minutes;

• une amnésie post-traumatique de moins de 24 heures; ou

• tout autre signe neurologique transitoirecomme un signe neurologique localisé, une convulsion ou une lésion intracrâniennene nécessitant pas une intervention chirurgicale;

2. un résultat variant de 13 à 15 sur l’échellede coma de Glasgow 30 minutes ou plusaprès l’accident, lors de l’évaluation à l’urgence.

Ces manifestations d’un TCCL ne doivent pasêtre dues à une intoxication à l’alcool, auxdrogues illicites ou à la médication, ni êtrecausées par d’autres blessures ou le traitementdes autres blessures (lésions systémiques,faciales, intubation), ni résulter d’autresproblèmes (traumatisme psychologique,barrière linguistique ou autres pathologiescoexistantes chez l’individu), ni être causéespar un traumatisme craniocérébral de naturepénétrante.

Source : rapport du Task Force, chap. 12, p. 115.

Le second changement touche la segmentationdes niveaux de gravité de l’atteinte traumatique.Résultat d’un consensus d’un groupe d’expertsquébécois, quatre niveaux de gravité avaient étéretenus au Québec en 1999 concernant le TCC:mineur, léger, modéré et grave. Pour sa part, leTask Force retient la catégorisation internationaleen trois niveaux pour le TCC, soit léger, modéréet grave. Le comité aviseur du présent projet surl’organisation des services pour le TCCL adhère à cette position et recommande l’adoption de laposition internationale quant aux catégories degravité du TCC, comme cela est proposé dans le Cadre de référence clinique, section B.

En conséquence, la position adoptée en 1999 estmodifiée, et le tableau 1 présente la nouvellecatégorisation diagnostique.

3.3 LE PROCESSUS D’INTERVENTION NÉCESSAIRE À LASUITE D’UN TCCL

Le traumatisme craniocérébral léger est unepathologie très fréquente, habituellement sanscomplications médicales aiguës ni conséquencesfonctionnelles durables. Ce type d’atteinte asuscité de nombreuses controverses au coursdes dix dernières années au regard de sadéfinition, des symptômes aigus et persistantsconsécutifs et des services thérapeutiquesnécessaires. Les travaux du Task Force ontpermis de délimiter plus clairement cettecatégorie diagnostique, ses conséquencesfonctionnelles et les besoins de services despersonnes atteintes.

Il est maintenant établi qu’un certain nombred’individus rapporteront des symptômes aigusdivers durant les premières semaines ou lespremiers mois suivant l’atteinte traumatique.Ceux-ci devraient s’estomper rapidement aucours des trois premiers mois. Si le pronostic de récupération est d’emblée excellent pour lagrande majorité des personnes atteintes, un petitnombre d’individus rapportera malgré tout dessymptômes persistants, au-delà de trois mois,qui ne semblent toutefois pas être associés demanière exclusive et durable avec l’atteinteneurologique initiale.


34


Tableau 1Catégories de gravité du traumatisme craniocérébral

CARACTÉRISTIQUESTRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL

CATÉGORIES DE GRAVITÉ

LÉGER MODÉRÉ GRAVE

Durée de la perte ou De 0 à 30 minutes, Généralement entre Souvent > 24 heures àde l’altération* au maximum 30 minutes et 6 heures, plusieurs jours, maisde la conscience mais durée limite de obligatoirement > 6 heures

24 heures

Résultat obtenu à l’échelle De 13 à 15 De 9 à 12 De 3 à 8de coma de Glasgow à l’urgence ou 30 minutes après le traumatisme

Lésions objectivées (fracture Imagerie cérébrale : Imagerie cérébrale : Imagerie cérébrale :ou lésion intracrânienne) positive ou négative généralement positive positive

Examen neurologique Examen neurologique positif Examen neurologique positif Examen neurologique positifpossible (signes focaux (signes focaux) (signes focaux)possibles)

Amnésie post- Variable mais doit Variable, mais généralement Plusieurs semainestraumatique (APT) être ≤ 24 heures entre 1 et 14 jours

* La notion d’une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC modérés ou graves sont plutôt associés à uneperte de conscience initiale d’une durée variable mais qui respecte les durées maximales indiquées.

La finalité du processus d’intervention est derepérer le petit nombre d’individus qui présenteun risque de complications médicales aiguës oufonctionnelles persistantes, de leur offrir desinterventions thérapeutiques curatives en vue de prévenir les quelques rares décès ou desinterventions préventives pour contrer lapérennisation des plaintes fonctionnelles initiales.

Pour ce faire, il faut d’abord repérer l’ensembledes personnes qui présentent des signes et dessymptômes témoignant possiblement d’uneatteinte traumatique aiguë, établir le diagnostic,évaluer le niveau de risque de complicationsmédicales graves, évaluer le pronostic derécupération fonctionnelle, documenter lessymptômes post-TCCL aigus et offrir les servicesappropriés en fonction du diagnostic maissurtout du pronostic pour éviter la persistancedes plaintes initiales.

Le Task Force préconise une approche de gestiondu risque d’apparition des rares complicationsassociées au TCCL, tant à l’étape du diagnosticqu’à celle du pronostic. Il scinde en deux étapesle processus d’intervention à la suite d’un TCCL:

• ÉTAPE 1 GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉ OU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES(CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) :

a. poser le diagnostic de TCCL;

b. déceler les rares complicationsneurologiques graves qui compromettentpotentiellement la survie et nécessitent uneintervention chirurgicale ou quicommandent une admission en milieuhospitalier;

• ÉTAPE 2 GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉ OU DE SYMPTÔMES PERSISTANTS(CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) :

a. déceler rapidement les différentssymptômes aigus découlant du TCCL;

b. prévenir la persistance des symptômes àlong terme par une approche préventiveprécoce.

Le Task Force a proposé un algorithmedécisionnel basé sur des preuves scientifiquespour la gestion du risque de complicationsmédicales graves chez l’adulte, algorithme quiest présenté dans le Cadre de référence clinique,section B. Cependant, cet algorithme n’est pasapplicable en pédiatrie, car aucune combinaisonde signes n’a été jugée suffisamment valide oufiable dans la prédiction des complicationsgraves chez l’enfant. En l’absence derecommandations claires du Task Force pour lapédiatrie, le comité aviseur a donc choisi deconsulter un groupe d’experts québécois enneurotraumatologie pédiatrique afin de mettre enévidence les facteurs de risque et les modalitésde gestion des complications médicales gravespour ce sous-groupe de clientèle. Le comitéaviseur a par la suite élaboré un nouvelalgorithme décisionnel qui, tout en respectantl’ensemble des recommandations du Task Force,a été adapté aux modalités de fonctionnement etaux critères de transfert du réseau québécois detraumatologie. Cet algorithme s’appliqueindistinctement aux centres spécialisés entraumatologie ou en neurotraumatologie ainsiqu’à la clientèle adulte et pédiatrique. Il estprésenté dans le Cadre de référence clinique.

Le comité aviseur recommande l’utilisation del’algorithme décisionnel adapté pour le réseauquébécois de traumatologie pour la gestion durisque de complications neurologiques graves àla suite d’un TCCL (clientèle adulte etpédiatrique) par tous les partenaires pouvant êtrevisés, tel que cela est décrit dans le Cadre deréférence clinique, section B.

Le comité aviseur a également choisi d’illustrerglobalement le modèle de gestion en deuxétapes du risque de complications médicales etfonctionnelles à la suite d’un TCCL à l’aide d’unarbre décisionnel qui se trouve à la figure 1. Cemodèle illustre l’application de l’ensemble desrecommandations du Task Force à l’intérieur duréseau québécois de traumatologie.

35

2005 2010

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3.3.1 LA GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉ OU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES

Le TCCL est très rarement associé à des compli-cations médicales graves, à un décès ou à unpronostic fonctionnel réservé (voir les tableaux 2 et 3). Néanmoins, ce risque existe, et il estprimordial d’utiliser des indicateurs cliniques et des outils valides et fiables qui permettrontd’établir avec précision le diagnostic et dedésigner les personnes qui nécessitent uneanalyse ou une intervention médicale pluseffractive.

3.3.2 LA GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉ

Le TCCL entraîne fréquemment, au cours despremières semaines ou des premiers moisd’évolution, un ensemble de symptômes cognitifs,psychologiques et physiques objectivables, tantchez l’enfant que chez l’adulte. Ces symptômesdevraient disparaître très rapidement dans lagrande majorité des cas, particulièrement chezl’enfant (entre deux semaines et trois mois).Lorsqu’on observe une persistance des symp-tômes au-delà de trois mois, des facteurs autresque la gravité de l’atteinte neurologique initiale

37

2005 2010

Tableau 2Risques de complications neurologiques aiguës, d’une intervention chirurgicale et de complications tardives chez l’adulteet l’enfant à la suite d’un TCCL (Task Force 2004)

COMPLICATIONSÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW

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Imagerie cérébrale positive 5,00 % 20,00 % ± 30,00 %

Lésion chirurgicale 0,08 % 1,00 %

Complication tardive (> 24 h) 0,80 %

Fracture du crâne* 1,00 %

< 5,00 %

(si PC : risque de fx est 10 X +h)

Lésions hémorragiques 10,00 %intracrâniennes** (si fx du crâne : risque augmente à 38 %)

Épilepsie tardive 0,70 %

* PC = perte de conscience; fx = fracture.**Ces pourcentages ne sont pas applicables à l’ensemble de la clientèle pédiatrique, car le risque de complications peut varier en fonction de l’âge.

Tableau 3Mortalité et pronostic favorable chez l’adulte et l’enfant en fonction du résultat obtenu de l’échelle de coma de Glasgow àla suite d’un TCCL (Task Force 2004)

ÉCHELLE DE COMA ADULTE ENFANTDE GLASGOW MORTALITÉ PRONOSTIC + MORTALITÉ PRONOSTIC +

15 0,01 % 98,00 % 0,00 % De 99,00 à 100,00 %

14 95,00 %

13 1,10 % 76,00 % De 0,00 à 0,25 %

(si détériorationpostadmission)


38


entraînent, selon toute vraisemblance, la péren-nité des plaintes. Chez l’adulte, les indicateurs les plus probants d’une évolution pathologiqueconcernent des facteurs personnels : une dyna-mique d’indemnisation, l’âge avancé (plus élevéque 40 ans), une intégrité neurologique compro-mise en prémorbide et la présence de nombreuxstresseurs antérieurement à l’accident. Aucunindicateur n’est suggéré pour la pédiatrie,puisqu’aucune problématique de pérennisationdes plaintes n’a été retenue par le Task Force.Par contre, un doute subsiste pour les enfantstrès jeunes (de moins de 2 ans) ou pour l’impactsur le processus de récupération de l’enfantd’une réaction parentale anxieuse marquée.

Le Task Force conclut de manière définitive, sur la foi d’études solides, que l’on constate unerésolution rapide des plaintes à l’intérieur despremières semaines et qu’il n’y a pas, dans latrès grande majorité des cas, de symptômescognitifs objectivables qui soient attribuablesau TCCL après un à trois mois d’évolution, et ce,particulièrement chez l’enfant.

En outre, le Task Force conclut que la grandemajorité des personnes atteintes (adultes etenfants) ne nécessitent pas d’évaluation nid’intervention intensive ou spécialisée pour lessymptômes initiaux objectivés à la suite de leurtraumatisme craniocérébral léger. Pour l’ensembledes individus, la récupération est très rapide ets’effectue sans complication médicale ou fonc-tionnelle notable.

Le constat est semblable pour les personnes auxprises avec des symptômes persistants. Desdonnées probantes indiquent que les traitementsou encore les évaluations intensives ou spécia-lisées ne sont pas nécessaires ni bénéfiques pource petit sous-groupe d’individus.

Cela étant dit, le Task Force recommande tout de même certaines interventions structurées enphase précoce d’évolution, surtout de naturepréventive, pour limiter la morbidité et favoriserun retour rapide aux activités antérieures.

Le but ultime est d’éviter, chez les individusporteurs de facteurs de risque, une contaminationphénoménologique par les éléments personnelset une pérennisation indue des plaintes. Celanécessite obligatoirement le repérage et ledépartage des causes réelles des plaintes en vuede déterminer correctement si une interventionest nécessaire, pertinente et justifiable en

fonction des éléments objectivés de l’atteinte etde ses répercussions fonctionnelles initiales, dupronostic et de l’évolution habituellementassociés au TCCL.

Ces interventions structurées de nature préventive,peu intensives et à court terme vont cependantau-delà de la simple remise d’un feuillet d’infor-mation. Elles devraient permettre de bien informerla personne touchée (ou les parents) quant auTCCL, la nature des symptômes habituellementtransitoires, leur rythme de récupération et lepronostic de récupération. De la rassurance, desconseils ou des stratégies pour limiter l’impactdes symptômes aigus transitoires, des encoura-gements pour une mobilisation rapide et unencadrement approprié pour un prompt retouraux activités antérieures sont égalementessentiels.

Ces recommandations englobent les besoins dela très grande majorité de la population cible quiévoluera de manière favorable. Les cas de TCCLcomplexes, pour leur part, pourraient avoir uneévolution plus lente et des besoins immédiats de services légèrement différents en fonction de l’incapacité présente initialement, de l’âge et, bien sûr, des autres blessures. Par ailleurs, le Task Force a conclu que le pronostic derécupération neurologique demeure largementfavorable pour l’ensemble des TCCL, aucuneétude n’ayant établi de liens de causalité entre la présence de lésions intracrâniennes ou d’unefracture du crâne et des troubles aigus oupersistants ou encore un mauvais pronostic.

Selon le Task Force, une intervention intensiveou multidisciplinaire et spécialisée n’est pas utileni bénéfique dans les rares cas où les symptômessont demeurés persistants, quelles qu’en aientété la ou les causes. Aucune étude valide dontl’échantillon est véritablement aléatoire n’adémontré que le traitement de ces symptômespersistants entraînait une diminution ou unedisparition des plaintes résiduelles. L’uniquestratégie consisterait donc à tenter de prévenirrapidement l’apparition des symptômes persis-tants puisqu’il semble qu’une fois cristallisés ilsdemeurent très réfractaires aux interventionsthérapeutiques courantes.

39

2005 2010Recommandations du comité aviseur

2. Le comité aviseur recommande l’utilisation del’algorithme décisionnel adapté pour le réseauquébécois de traumatologie pour la gestiondu risque de complications neurologiquesgraves à la suite d’un TCCL (clientèle adulte etpédiatrique) par tous les partenaires pouvantêtre touchés, tel que cela est décrit dans leCadre de référence clinique, section B.

3. Le comité aviseur a choisi d’illustrerglobalement le processus d’intervention àl’aide d’un arbre décisionnel tant pour lesadultes que pour les enfants ou lesadolescents, soit le modèle de gestion durisque de complications médicales etfonctionnelles à la suite d’un TCCL, qui est leprocessus retenu en fonction de l’organisationactuelle du réseau québécois detraumatologie.

L’ORGANISATION DES SERVICES POUR LES PERSONNES VICTIMES D’UN TCCL

4

14 La promotion des environnements sécuritaires et la prévention des traumatismes sont des objectifs prévus dans le Programme national de santépublique et dans le Plan d’action de santé publique de chaque région.

15 Les responsabilités de l’instance locale, de l’Agence et du Ministère devront s’harmoniser avec la prochaine loi sur les services de santé et desservices sociaux.

43

2005 20104. L’ORGANISATION DES SERVICES POUR LES

PERSONNES VICTIMES D’UN TCCL

4.1 LA FINALITÉ RECHERCHÉE

La finalité visée par le MSSS dans le cas de lapersonne atteinte est de contribuer à la réductionde l’incapacité et des situations de handicap chezles personnes victimes d’un TCCL.

Pour contribuer à l’atteinte de la finalité recherchée,le MSSS entend améliorer, en collaboration avecses partenaires, l’accessibilité aux services, lacontinuité et la qualité des soins ainsi que del’équité, sur l’ensemble du territoire québécois,de l’offre de service à l’intention des personnesvictimes d’un TCCL.

L’atteinte de ces objectifs organisationnels s’inscriten continuité avec la démarche, enclenchée par leMSSS en 1999, en vue d’implanter, sur tout leterritoire québécois, des continuums régionaux et interrégionaux de services à l’intention despersonnes victimes d’un TCC modéré ou grave.

En effet, après avoir désigné les établissementset reconnu les consortiums régionaux et inter-régionaux offrant des services aux personnesayant subi un TCC modéré ou grave, le MSSSvise maintenant l’amélioration de l’offre deservice aux personnes victimes d’un TCCL.

En s’appuyant sur les plus récentes donnéesprobantes et sur l’état actuel des pratiques et de l’organisation des services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL, le MSSSprivilégie cinq zones14 d’amélioration :

• l’efficacité du repérage des personnessusceptibles d’être victimes d’un TCCL;

• la détermination du diagnostic de TCCL ainsique l’évaluation et la gestion du risque decomplications médicales graves;

• la détermination du pronostic de même quel’évaluation et la gestion du risque decomplications fonctionnelles;

• l’intervention préventive (information etrassurance, relance téléphonique sélective,entrevue dirigée);

• l’orientation de la personne victime d’un TCCLvers les services appropriés, selon la naturede ses besoins.

Au terme de cette démarche d’amélioration, lespersonnes victimes d’un TCC, qu’il soit léger,modéré ou grave, pourront avoir accès à desservices continus et à des soins de qualité surl’ensemble du territoire québécois.

4.2 LES ORIENTATIONS PRÉCONISÉES

Les cinq zones d’amélioration, identifiéesprécédemment, concerne l’organisation desservices de première ligne. Compte tenu desresponsabilités qui sont dévolues aux CSSS, il leur revient d’implanter, sur leur territoirerespectif, une trajectoire de services à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL. Cette dernièredevra inclure les mécanismes d’orientation desTCCL vers les services spécialisés lorsque requis,notamment ceux offerts par les établissements duréseau québécois de traumatologie qui constituentun partenaire privilégié des CSSS. Le réseau dela traumatologie a développé une expertise depointe auprès des personnes victimes d’un TCCmodéré ou grave ainsi qu’auprès des TCCLprésentant des complications médicales oufonctionnelles. C’est notamment par unemeilleure convergence des actions des CSSS et des établissements du réseau québécois detraumatologie que se fera l’amélioration desservices à l’intention des personnes victimesd’un TCCL.

Le comité aviseur recommande que le projetrégional de trajectoire de services, à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL, tiennecompte :

• de la Loi sur les agences de développementde réseaux locaux de services de santé et deservices sociaux, notamment au regard de laresponsabilité populationnelle des CSSS, de la hiérarchisation des services et des respon-sabilités confiées aux établissements àvocation locale et régionale, à chaque agencerégionale et au MSSS15;


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• des orientations, des paramètres d’organi-sation des services, des désignations desétablissements du réseau québécois de trauma-tologie ainsi que des protocoles d’ententeactuellement en application et des méca-nismes de concertation existants en trauma-tologie ou en neurotraumatologie (ex : comitérégional de traumatologie, comité régionalpour les TCC modéré ou grave etc.…);

• du projet clinique des CSSS, notamment levolet lié aux services généraux.

De plus, chaque projet régional d’organisationdes services pour le TCCL, axé sur la pratiqueclinique, devra respecter les balises cliniques etles recommandations du Cadre de référenceclinique pour le traumatisme craniocérébral léger– clientèle adulte et pédiatrique, qu’on retrouve à la section B.

4.3 L’ORGANISATION RÉGIONALE DES SERVICES

Le comité aviseur recommande au MSSS qu’ildemande à chaque agence d’assurer l’implantationd’une trajectoire de services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL. En tenant comptedes caractéristiques populationnelles et organi-sationnelles de sa région, chaque agence devrasoumettre, à l’approbation du MSSS, un projetd’organisation des services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL. Ce projet régionaldevra comprendre les éléments suivants :

• un état de la situation sur la capacité régionaled’offrir, actuellement et compte tenu des cinqzones d’amélioration, des services auxpersonnes victimes d’un TCCL;

• les objectifs régionaux poursuivis en fonctiondes cinq zones d’amélioration;

• la trajectoire régionale de services retenuepour les personnes victimes d’un TCCL16;

• le processus régional de monitorage, de suivide gestion et d’évaluation des services àl’intention des personnes victimes d’un TCCL;

• un plan d’implantation triennal du projetrégional d’organisation des services auxpersonnes victimes d’un TCCL.

4.4 DES BALISES POUR L’ORGANISATION DES SERVICES

Le comité aviseur recommande que chaqueprojet régional indique le cheminement despersonnes victimes d’un TCCL au sein de l’orga-nisation régionale des services et précise lesmodalités retenues pour assurer l’accessibilitéaux services, la continuité des soins et lareddition de comptes des fournisseurs deservices. Chaque projet régional doit indiquer :

• les rôles et les responsabilités (repérage,diagnostic, pronostic, intervention préventive et orientation vers les services appropriés)dévolus à chaque partenaire engagé dans latrajectoire de services (complémentarité), touten respectant la hiérarchisation des services et les responsabilités des CSSS et des établis-sements du réseau québécois de traumatologie;

• les moyens retenus pour assurer l’engage-ment et la responsabilité de chaque partenaireengagé dans la trajectoire de services;

• les mécanismes assurant la continuité dessoins (communication, orientation intra- etinter-établissements) dans la trajectoire deservices à l’intention des personnes victimesd’un TCCL;

• les portes d’entrée et d’entrée tardive dans la trajectoire de services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL;

• les modalités de coordination régionale desservices et des ressources engagées dans la trajectoire de services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL en tenantcompte des mécanismes existants, notam-ment ceux en lien avec le projet clinique des services généraux et ceux du réseau de la traumatologie (ex : comité régional detraumatologie, comité régional pour les TCCmodéré ou grave etc.…);

• les modalités permettant d’assurer uneaccessibilité équitable aux services néces-saires pour les personnes victimes d’un TCCL,indépendamment de l’agent-payeur;

16 La trajectoire de services se limite aux services nécessaires pour traiter le TCCL, de l’étape du repérage jusqu’à l’intervention préventive. Lorsque lapersonne présente une double problématique ou un mauvais pronostic, les fonctions d’orientation de la trajectoire de services permettent de la dirigervers les services appropriés du réseau de la santé et des services sociaux: santé physique, déficience physique, santé mentale, gériatrie, pédiatrie, etc.

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2005 2010• les modalités permettant de rendre acces-

sibles, le plus près possible du milieu de viede la personne victime d’un TCCL, les servicesexigés par sa situation, tout en tenant comptedu niveau de spécialisation des services enquestion (première ligne, deuxième ligne,troisième ligne17);

• le processus de reddition de comptes régionalconcernant le niveau d’atteinte des objectifsrégionaux et l’efficacité de la trajectoire deservices à l’intention des personnes victimesd’un TCCL, selon une approche d’améliorationcontinue de l’organisation des services.

Chaque projet régional doit également préciserles modalités de réponse des acteurs auxbesoins des personnes victimes d’un TCCL. Ils’agit de garantir une juste adéquation entre lesbesoins mis en évidence et l’offre de serviceauprès de la personne victime d’un TCCL.Chaque projet régional doit donc préciser :

• les mesures pour maintenir ou développer,conformément aux données probantes et aux standards de qualité internationaux, lescompétences des cliniciens engagés dans latrajectoire de services;

• les mesures pour diffuser les connaissancesauprès des différents partenaires visés par latrajectoire de services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL.

En ce qui concerne les étapes de réalisation desprojets régionaux d’organisation des servicespour le TCCL, il faudrait se référer au chapitre 6de cette présente section sur les modalitésd’actualisation. Tout en favorisant une organisationdes services adaptée aux particularités popula-tionnelles et organisationnelles de chaque région,le MSSS veut développer une vision cohérente et de portée nationale concernant les objectifs de santé et de bien-être, les pratiques cliniqueset l’offre de service à l’intention des personnesvictimes d’un TCCL. De plus, il veut consolider le partenariat entre les nombreux acteurs visés et mettre en place une trajectoire de services oùles rôles, les responsabilités et la reddition decomptes de chacun – MSSS, agence, établissementou organisation, professionnel, associationd’usagers – seront mieux définis.


4. Le comité aviseur recommande que le projetrégional de trajectoire de services, à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL, tiennecompte de la Loi sur les agences de dévelop-pement de réseaux locaux de services de santéet de services sociaux, des orientations, desparamètres d’organisation des services, desdésignations des établissements du réseauquébécois de traumatologie ainsi que desprotocoles d’entente actuellement en appli-cation et des mécanismes de concertationexistants en traumatologie ou en neuro-traumatologie. De plus, chaque projet régionald’organisation des services pour le TCCL, axésur la pratique clinique, devra respecter lesbalises cliniques et les recommandations duCadre de référence clinique pour le trauma-tisme craniocérébral léger – clientèle adulte etpédiatrique et s’inscrire dans le projet cliniquedes CSSS, notamment pour le volet desservices généraux.

5. Le comité aviseur recommande au MSSS qu’ildemande à chaque agence d’assurer l’implan-tation d’une trajectoire de services à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL.

6. Le comité aviseur recommande que chaqueprojet régional indique le cheminement despersonnes victimes d’un TCCL au sein del’organisation régionale des services et préciseles modalités retenues pour assurer l’acces-sibilité aux services, la continuité des soins etla reddition de comptes des fournisseurs deservices.

17 Antérieurement, on faisait référence aux services généraux, spécialisés et sur-spécialisés.

LES MÉCANISMES D’AMÉLIORATION CONTINUE DES SERVICES OFFERTS

À LA CLIENTÈLE

5

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2005 20105. LES MÉCANISMES D’AMÉLIORATION CONTINUE DES

SERVICES OFFERTS À LA CLIENTÈLE

5.1 L’ASSURANCE QUALITÉ

La qualité des services offerts est largementtributaire du niveau de connaissances et de lacompétence des divers acteurs mis à contributionselon les besoins de la clientèle et à chacune desétapes à franchir selon son état. Il appert que lesbanques de données actuelles, que ce soitMed-Écho, le registre des traumatismes duQuébec ou le système d’information TCC Québec,ne peuvent répondre à certains besoins expriméspour mieux connaître et suivre l’évolution del’organisation des services à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL (volume, notionde gravité, mécanisme de production desblessures, services utilisés, etc.).

Une démarche est présentement en cours en vuede déterminer des indicateurs dans le but d’amé-liorer le monitorage évaluatif de la performanceaffichée par les diverses composantes du réseauquébécois de traumatologie tant pour le volet dela santé physique que pour le volet de la réadap-tation, lesquels indicateurs seront intégrés dansun tableau de bord.

Actuellement, la priorité devrait être accordéedavantage au monitorage du plan d’implantationtriennal du projet régional d’organisation desservices à l’intention des personnes victimesd’un TCCL.

Par ailleurs, étant donné qu’un mécanisme d’auditexterne est déjà instauré au Québec pour lescentres de traumatologie, les établissementsde réadaptation pour la clientèle victime d’unneurotraumatisme ainsi que pour les consortiumsd’établissements offrant des services auxpersonnes ayant subi un TCC modéré ou grave, le comité aviseur recommande d’intégrerl’évaluation de l’organisation des services auxpersonnes victimes d’un TCCL aux mécanismesdéjà existants en traumatologie. Ainsi, le groupe-conseil devra être représentatif des partenairesimpliqués dans l’offre de service aux TCCL.

De plus, le comité aviseur recommande qu’unsuivi annuel sur l’implantation de chaque projetrégional soit transmis au MSSS pendant unepériode de trois ans, conformément aux attentesadministratives convenues entre le MSSS etchacune des agences, notamment la cible

relative au Plan directeur en traumatologie. Cette démarche permettra d’assurer un suivi duprojet régional selon une approche d’améliorationcontinue de l’organisation des services auxpersonnes victimes d’un TCCL. À cette fin, desindicateurs de suivi seront définis par le MSSS.

5.2 L’ENSEIGNEMENT

Un contenu de formation provinciale sera rendudisponible afin de soutenir les aspects cliniquesde l’implantation des projets régionaux. Parailleurs, chaque projet régional d’organisationdes services pour le TCCL devra égalementindiquer des mesures pour s’assurer d’unediffusion des connaissances cliniques auprès desprofessionnels travaillant avec les personnesvictimes d’un TCCL sur un territoire donné etauprès des différents partenaires visés.

5.3 LA RECHERCHE

Comme cela se produit dans d’autres secteursd’activité en traumatologie, le comité aviseurpréconise de favoriser des activités de rechercheau sein des différents comités sur la rechercheen traumatologie ayant pour objet l’améliorationcontinue des services offerts aux personnesvictimes d’un TCCL.


7. Le comité aviseur recommande d’intégrerl’évaluation de l’organisation des services auxpersonnes victimes d’un TCCL auxmécanismes déjà existants en traumatologie.Ainsi, le groupe-conseil devra êtrereprésentatif des partenaires impliqués dansl’offre de service aux TCCL.

8. Le comité aviseur recommande qu’un suiviannuel sur l’implantation de chaque projetrégional soit transmis au MSSS pendant unepériode de trois ans, conformément auxattentes administratives convenues entre leMSSS et chacune des agences, notamment lacible relative au Plan directeur entraumatologie. Cette démarche permettrad’assurer un suivi du projet régional selonune approche d’amélioration continue del’organisation des services aux personnesvictimes d’un TCCL. À cette fin, desindicateurs de suivi seront définis par leMSSS.


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9. Le comité aviseur recommande qu’un contenude formation provinciale soit élaboré etdiffusé afin de soutenir les aspects cliniquesde l’implantation des projets régionaux.

10. Le comité aviseur recommande que chaqueprojet régional d’organisation des servicespour le TCCL indique des mesures pours’assurer de la diffusion des connaissancescliniques auprès des professionnels travaillantavec les personnes victimes d’un TCCL sur un territoire donné et auprès des différentspartenaires visés.

11. Le comité aviseur préconise de favoriser desactivités de recherche au sein des différentscomités sur la recherche en traumatologieayant pour objet l’amélioration continue desservices offerts aux personnes victimes d’unTCCL.

LES MODALITÉS D’ACTUALISATION

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6. LES MODALITÉS D’ACTUALISATION

6.1 LA STRATÉGIE D’IMPLANTATION PRÉCONISÉE

De par ses responsabilités, le MSSS doit établirles orientations en matière de politiques socio-sanitaires. En conséquence, une des premièresfonctions qui lui est dévolue est la planificationdans une optique de gestion axée sur les résultats.Il a aussi la responsabilité de définir l’offre deservice à rendre accessible à la population duQuébec.

L’environnement actuel touchant à l’organisationrégionale des services aux personnes victimesd’un TCCL démontre que diverses modalités ontdéjà été enclenchées, que ce soit sur le planrégional ou local. De plus, comme ce projet dedéfinition des paramètres d’organisation desservices pour le TCCL s’inscrit en continuité descontinuums régionaux de services offerts auxpersonnes ayant subi un TCC modéré ou grave,il est primordial que le tout s’harmonise avec lavision organisationnelle, tant provinciale querégionale, déjà existante.

Le comité aviseur recommande que les princi-pales étapes de réalisation d’un tel projet dedéfinition des paramètres d’organisation desservices pour le TCCL et menant à l’adoption desprojets régionaux d’organisation des servicessoient suivies tel que cela est indiqué sommai-rement dans les lignes suivantes.

Rappel des principales étapes de réalisation

1. À la suite de l’approbation des autorités duMSSS des orientations ministérielles à l’inten-tion des personnes victimes d’un TCCL, recoursau groupe-conseil en neurotraumatologie entenant compte de la représentation des diversacteurs concernés en vue de l’analyse desplans d’implantation régionaux;

2. Diffusion des attentes aux agences afin qu’ellessoumettent au MSSS un plan d’implantationtriennal du projet régional d’organisation desservices à l’intention des personnes victimesd’un TCCL, indiquant notamment les étapesd’implantation, les moyens utilisés, le partagedes responsabilités, les échéanciers convenuset les mécanismes de contrôle du pland’implantation;

3. Élaboration et dépôt, par chaque agencerégionale, de son plan d’implantation;

4. Analyse et recommandations du groupe-conseil en neurotraumatologie pour les TCCLsur la proposition de plan d’implantation de chacune des régions; rencontres despersonnes visées dans les régions, au besoin,afin de compléter l’information contenue auxdossiers soumis;

5. Acceptation des recommandations du groupe-conseil en neurotraumatologie pour les TCCLpar une résolution officielle du conseil d’admi-nistration de chaque agence et acheminementde cette résolution au MSSS;

6. Approbation par le MSSS du plan d’implan-tation triennal du projet d’organisation desservices aux personnes victimes d’un TCCL;

7. Chaque agence s’assure de la mise en œuvredu plan d’organisation des services à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL selon lesmodalités et l’échéancier convenus;

8. Dépôt du suivi annuel sur l’état d’avancementdu projet d’implantation triennal.


12. Le comité aviseur recommande que les principales étapes de réalisation d’un telprojet de définition des paramètres d’orga-nisation des services pour le TCCL et menantà l’adoption des projets régionaux d’organi-sation des services soient suivies.

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BSection

CADRE DE RÉFÉRENCE CLINIQUEPOUR LE TRAUMATISMECRANIOCÉRÉBAL LÉGER

SECTION B – INTRODUCTION

Le texte qui suit ne se veut pas une traduction ni une application intégrale du rapport du TaskForce. Des adaptations ou ajouts seront proposésen vue de faciliter la mise en œuvre de sesrecommandations à l’intérieur de l’organisationactuelle du réseau québécois de traumatologie.En revanche, tous les éléments des différentschapitres du rapport pouvant être utiles à laprésente démarche seront intégrés. Les grandesconclusions tirées par le Task Force plutôt quel’ensemble de l’argumentaire des auteurs durapport ou des articles originaux serontprésentées.

Quelques études capitales seront explorées plusen profondeur pour faciliter la compréhension desrecommandations du comité aviseur ministériel.Chacune de ces recommandations ou prises de position sera mise en exergue à la fin desdifférentes sections du document. Enfin, dansl’ensemble du texte, les éléments propres à laclientèle pédiatrique seront traités parallèlementà ceux qui concernent la population adulte.

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MÉTHODE UTILISÉE PAR LE TASK FORCE

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7. MÉTHODE UTILISÉE PAR LE TASK FORCE

La best evidence synthesis est un processusscientifique systématique de sélection, d’analyse,de synthèse et de classement des données ourésultats générés par la recherche clinique selonleur valeur probante (Slavin18). Le recours à ungroupe de travail utilisant les principes rigoureuxde la best evidence synthesis est une stratégiequi a fait ses preuves dans le domaine médicalaussi bien dans la mise en évidence de pratiquescliniques valides que dans l’assignation efficientedes ressources de santé. Citons, entre autres, lestravaux du Quebec Task Force on Whiplash (Spitzeret autres19), qui ont eu un impact considérablesur le plan de l’avancement des connaissancescliniques et de la gestion des ressources médi-cales et de réadaptation nécessaires dans ledomaine. Le recours à ce type de méthodecomporte de multiples avantages :

1) l’utilisation d’une méthode scientifiquementéprouvée de sélection exhaustive et d’analyserigoureuse de la qualité méthodologique etscientifique des études publiées qui est baséesur des critères stricts;

2) le recours à une évaluation impartiale, parplusieurs experts indépendants, de la qualitéobjective des articles retenus;

3) l’établissement d’un consensus par un grouped’experts quant à la validité des preuvesscientifiques, des conclusions tirées et de leurpotentiel de généralisation;

4) l’appréciation objective de la littérature publiéemenant à une amélioration des connaissancescliniques pour le sujet à l’étude;

5) l’élaboration de recommandations validesscientifiquement et fondées sur des preuvescliniques évidentes ayant une utilité cliniqueet organisationnelle relativement aux servicesde santé nécessaires.

Cette méthode comprend cependant certaineslimites. Le principe inhérent de sélection desétudes élimine plusieurs articles sur la base decritères d’inclusion dont le non-respect n’invalidepas automatiquement toutes les recommandations

ou conclusions tirées par les auteurs. De la mêmemanière, le respect de ces critères et l’accep-tation d’une étude donnée n’impliquent pasautomatiquement que la totalité des analyses etdes conclusions des chercheurs soient retenuesou généralisables à l’ensemble de la populationatteinte (pensons, par exemple, au biais desélection des sujets qui limite le potentiel degénéralisation des conclusions comme l’élimi-nation, dans l’échantillon expérimental, despatients dont le résultat à l’échelle de coma deGlasgow est de 13 ou ayant des lésions cérébralesou encore des patients qui prennent desanticoagulants).

Autre fait important, le Task Force n’a effectuéaucune étude dans les domaines où les preuvesscientifiques sont manquantes ou de piètrequalité. En conséquence, ses recommandationssont souvent morcelées, et plusieurs zonesd’incertitude persistent malgré une approcherigoureuse d’analyse.

Néanmoins, le comité aviseur ministériel a choisid’adhérer aux recommandations du Task Forcecar il les juge incontournables compte tenu del’ampleur et de la qualité des travaux d’analyseet de synthèse menés. Mentionnons égalementque l’organisme américain de suivi et de régle-mentation des maladies, le Center for DiseaseControl and Prevention20, adoptait, dans sondocument d’orientation, une définition du TCCLet une approche thérapeutique presque identiquesà celles qui sont proposées par le Task Force.

Le Task Force21 a analysé vingt ans de littératurescientifique sur le TCCL publiée en langue anglaisede 1980 à 2002. Des 38 806 résumés jugés perti-nents, 743 articles ont été retenus et soumis àune analyse rigoureuse de leur qualité méthodo-logique et scientifique. Au total, 313 publicationsont été conservées pour dégager les recomman-dations du Task Force (voir tableau 1).

Lorsqu’on considère l’ensemble des sujets faisantl’objet de l’étude (épidémiologie, diagnostic,pronostic, intervention et coût), environ 42% desarticles ont été jugés de qualité satisfaisante pouren tirer des conclusions fiables basées sur despreuves scientifiques évidentes. Cependant, bien

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18 R.E. SLAVIN, «Best Evidence Synthesis: An Alternative to Metha-Analytic and Traditional Reviews», Educational Researcher, 1986.

19 W.O. SPITZER et autres, Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash – Associated Disorders: Redefining «Whiplash» and itsManagement Spine, 20 (supplément 8), 1995, 73 p.

20 DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, Heads up : Facts for Physicians aboutMild Traumatic Brain Injury. The National Center for Injury Prevention and Control, [En ligne], avril 2003, [www.cdc.gov/ncipc/pub-res/tbi_too/kit/physicians/mtbi/in-dex.htm].

21 Ibid., chap. 4, p. 11-14.

22 Ibid., p. 118.

qu’elle ait été estimée correcte, la qualité métho-dologique de ces études varie grandement d’unthème à l’autre, ce qui a parfois limité la portéedes recommandations du Task Force.

La valeur des preuves scientifiques a été déter-minée et graduée, entre autres, en fonction del’adéquation entre la méthode scientifiquesélectionnée et la question faisant l’objet del’étude de même que la qualité de l’appariemententre les analyses statistiques effectuées et laméthode retenue. La nature du schème expé-rimental et l’utilisation de groupes témoins appro-priés confèrent à l’étude une valeur descriptive(phase I, lien de causalité potentiel), exploratoire(phase II, lien partiellement établi) ou confirmative(phase III, lien de causalité confirmé) et indiquentle degré de généralisation des conclusions. Ainsi,certaines recommandations du Task Force sonttrès fermes lorsque la concordance entre ceséléments est élevée (des études de phase III ouplusieurs études convergentes de phase II), alorsque d’autres sont plus nuancées en raison d’unsoutien scientifique moins probant (études dephase I ou II dont les conclusions n’ont pas étéconfirmées par d’autres études de même niveauou de phase III).

Malgré un volume plutôt impressionnant depublications, plusieurs zones d’incertitude persistentconcernant le TCCL en raison de failles majeuressur le plan méthodologique et scientifiquecommunes à de nombreuses études publiées. De fait, peu d’études de phase III sont publiées

pour les cinq thèmes retenus, et il est impératifque des recherches valides méthodologiquementsoient menées à brève échéance.

De prime abord, l’absence d’une définitionconsensuelle de ce que constitue une atteintecérébrale légère présente un obstacle conceptuelde taille. Cela limite l’analyse et la comparaisondes résultats d’une étude à l’autre et rend extrê-mement difficile l’élaboration de recommandationsgénéralisables à l’ensemble de la population encause.

Malgré ces limites opérationnelles sérieuses, leTask Force a pu départager, parfois selon l’âge, leniveau optimal de recommandation pour chacundes cinq grands thèmes retenus, toujours enfonction de la qualité des preuves scientifiquesactuellement connues. Le Task Force22 recom-mande par ailleurs que ses conclusions soientrévisées dans un délai de cinq ans, lorsquecertaines des ambiguïtés conceptuelles etfactuelles auront été résolues par un travaild’exploration scientifique valide. À cet égard,plusieurs pistes de recherche sont indiquéesdans chacun des chapitres du rapport du TaskForce pour les thèmes où les études sontmanquantes ou moins concluantes.


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Tableau 1Répartition des articles analysés et retenus par le Task Force par catégories de sujets

SUJET ARTICLES ANALYSÉS* ARTICLES RETENUS* TAUX(%)

Épidémiologie 169 121 72

Diagnostic 228 73 32

Pronostic 428 120 28

Intervention 45 16 36

Coût 16 7 44

Total 886* (743) 337* (313) 38* (42)

* Certains articles touchent plus d’un sujet et sont comptés plus d’une fois.



13. Le comité aviseur constate que la méthodeutilisée par le Task Force, bien qu’elle soitrigoureuse, comporte certaines limites quiont restreint la portée des conclusions etrecommandations formulées dans le rapportpublié en février 2004. La piètre qualité desschèmes expérimentaux et des études réper-toriées a limité grandement la capacité duTask Force de prononcer des recommanda-tions fermes sur plusieurs des aspectscentraux du TCCL. Par ailleurs, aucun autreeffort d’analyse et de synthèse de la litté-rature qui soit comparable ou de qualitésupérieure n’est à la disposition des expertsactuellement. Le rapport en question estdonc un constat ou un point de départ, peut-être imparfait, mais sur lequel un consensuss’est établi au sein du comité aviseur. Ainsi,bien que le Task Force n’ait pu résoudrel’ensemble des préoccupations cliniquescourantes, le comité aviseur choisit d’adhérerglobalement à ses recommandations qui sontfondées sur les meilleures preuves scienti-fiques publiées au cours des vingt dernièresannées. Des adaptations, ajouts ou mises engarde dans l’application de ces recommanda-tions cliniques seront proposés relativementà l’organisation actuelle du réseau québécoisde traumatologie. Conformément aux recom-mandations du Task Force, le comité aviseurpréconise une mise à jour des connaissancesdans un délai de cinq ans lorsque de nouvellesrecherches auront été effectuées.

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ÉPIDÉMIOLOGIE DU TCCL

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23 Ibid., chap. 7, p. 28-60.

8. ÉPIDÉMIOLOGIE DU TCCL

Les études répertoriées par le Task Force23

concluent que les cas de TCCL constituent, chezl’adulte, de 70 à 90% de l’ensemble des TCCtraités initialement en milieu hospitalier. Un tauxsimilaire est rapporté en pédiatrie (de 80 à 90 %).Le taux de fréquence calculé à partir de statis-tiques en milieu hospitalier varie de 100 à 300 caspar 100 000 habitants. Par ailleurs, il est connuqu’une large proportion des personnes blesséesne consulteront pas un médecin à l’urgence, etl’on estime que le taux de fréquence réel sesituerait plutôt à 600 cas par 100 000 habitants.Les hommes ont un risque deux fois plus élevéque les femmes de subir un TCCL. La fréquenceest nettement plus forte à l’adolescence et audébut de l’âge adulte (de 18 à 23 ans, le risqueest près de quatre fois (3,8) plus élevé).

Bien que les proportions varient d’une étude à l’autre et en fonction de l’âge, les causesprincipales du TCCL sont les accidents de laroute et les chutes (variation de 20 à 60 % desTCCL causés par une chute et de 30 à 60 %, parun accident de la route). Les activités sportives et récréatives occupent également une placeimportante chez l’adulte et chez l’enfant.

Au regard de la prévention, le rapport du TaskForce fait état d’un large consensus au sein des études publiées dans divers pays quant à la diminution importante du nombre de TCCrépertoriés et de leur gravité lorsqu’un cadrelégislatif oblige le port du casque protecteur, tant pour les motocyclistes que les cyclistes. De 30 à 40% des TCC qui résultent d’un accidentde motocyclette sont légers, les autres atteintesétant de nature modérée ou grave. Le port ducasque diminuerait de moitié le risque de subirce type de blessure et leur gravité. Chez lescyclistes, la proportion des atteintes mineuresvarie plutôt de 80 à 90%. La diminution globaledu risque est légèrement plus marquée avec leport du casque et elle dépasserait 50%.

Le Task Force recommande donc fortement lamise en place à l’échelle internationale de mesureslégislatives et éducatives structurées au regarddu port du casque protecteur pour les motocy-clistes et les cyclistes. Pour sa part, le comitéaviseur fait sienne cette conclusion et des recom-mandations seront formulées sous peu auxinstances visées.


14. Le comité aviseur recommandera aux ins-tances visées que soient adoptées desmesures préventives et législatives concernantle port du casque protecteur pour les cyclistes.Il recommandera également que des mesuressimilaires soient prises pour toutes les autresactivités sportives associées fréquemment àdes blessures craniocérébrales ou cervicalescomme le ski alpin, le ski sur bosses, le patinà roues alignées ou la planche à roulettes.

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PROCÉDURE DIAGNOSTIQUE ET DE PRISEEN CHARGE INITIALE POUR LE TCCL

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9. PROCÉDURE DIAGNOSTIQUE ET DE PRISE EN CHARGEINITIALE POUR LE TCCL

Certaines recommandations du Task Forcecommandent toutefois des modificationssignificatives aux orientations québécoisesadoptées en 199924 pour l’ensemble de la clientèlequi a subi un TCC. Le premier changement d’impor-tance concerne la définition et la segmentationdes niveaux de gravité de l’atteinte traumatique.Résultat du consensus d’un groupe d’expertsquébécois, quatre niveaux de gravité du TCCavaient été retenus en 1999 concernant le TCC:mineur, léger, modéré et grave.

Le Task Force, pour sa part, retient la catégo-risation internationale en trois niveaux pour leTCC: léger, modéré et grave. Le comité aviseuradhère à cette position et recommande l’adoptionde la position internationale quant aux catégoriesde gravité du TCC. En conséquence, la positionadoptée en 1999 est modifiée et le tableau 2présente la nouvelle catégorisation diagnostique.

D’autres recommandations du Task Force aurontdes répercussions sur la compréhension de laproblématique du TCCL et elles seront traduitesdans l’ensemble du document. En fonction despreuves scientifiques actuellement à la dispo-sition des chercheurs, le Task Force25 suggèred’éliminer les appellations «commotion céré-brale», «symptôme postcommotionnel» ou« syndrome postcommotionnel » et « étatpostcommotionnel chronique» ou «syndromepostcommotionnel chronique», puisqu’il jugecette nomenclature imprécise, incorrecte ettendancieuse, car ces tournures supposent unlien de causalité fiable et durable entre uneatteinte cérébrale traumatique légère et ungroupe de symptômes précis. Selon le TaskForce, aucune preuve scientifique ne justifie leurutilisation, la recherche n’ayant pas démontréqu’un groupe de symptômes est associé demanière spécifique, prévisible et durable au TCCLdans les suites immédiates de l’atteinte ou mêmetardivement.

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24 C. BOURQUE, op. cit., note 1, p. 36.

25 J.D. CASSIDY (dir.), loc. cit., note 4, p. 99.

Tableau 2Catégories de gravité du traumatisme craniocérébral

CARACTÉRISTIQUESTRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL

CATÉGORIES DE GRAVITÉ

LÉGER MODÉRÉ GRAVE

Durée de la perte ou De 0 à 30 minutes, Généralement entre Souvent > 24 heures àde l’altération* au maximum 30 minutes et 6 heures, plusieurs jours, maisde la conscience mais durée limite de obligatoirement > 6 heures

24 heures

Résultat obtenu à l’échelle De 13 à 15 De 9 à 12 De 3 à 8de coma de Glasgow à l’urgence ou 30 minutes après le traumatisme

Lésions objectivées (fracture Imagerie cérébrale : Imagerie cérébrale : Imagerie cérébrale :ou lésion intracrânienne) positive ou négative généralement positive positive

Examen neurologique Examen neurologique positif Examen neurologique positif Examen neurologique positifpossible (signes focaux (signes focaux) (signes focaux)possibles)

Amnésie post- Variable mais doit Variable, mais généralement Plusieurs semainestraumatique (APT) être ≤ 24 heures entre 1 et 14 jours

* La notion d’une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC modérés ou graves sont plutôt associés à uneperte de conscience initiale d’une durée variable mais qui respecte les durées maximales indiquées.

Le Task Force26 recommande plutôt d’employerles termes suivants : « traumatisme craniocérébralléger », « symptômes aigus post-TCCL » et«symptômes persistants au-delà de trois mois».Ces appellations seront donc privilégiées dans leprésent document.

9.1 DÉFINITION DU TCCL

Comme cela a été mentionné précédemment, iln’y a pas de définition universellement acceptéedu TCCL. Le Task Force27 a recensé au fil desquelque 300 articles étudiés plus de 35 définitionsdifférentes basées sur divers agencements designes et de symptômes cliniques. Parmi leschercheurs, 62% utilisent l’échelle de coma deGlasgow pour définir leur groupe expérimental(n = 130). La majorité de ces auteurs incluent lesrésultats se situant entre 13 et 15 (81%, n = 105),tandis que certains limitent leur échantillon aurésultat de 15 (12 %, n = 16) et d’autres auxrésultats se situant à 14 et à 15 (6 %, n = 8). Une seule étude a englobé les résultats allant de12 à 15 à l’échelle de coma de Glasgow (0,8%).

La perte de conscience et l’amnésie post-traumatique sont les seuls signes pathognomo-niques utilisés pour établir le diagnostic de TCCLdans 38 % des études (n = 54). Les duréesvarient habituellement de 0 à 30 minutes pour la perte de conscience et moins de 15 minutes et 24 heures pour l’amnésie post-traumatique.

Mentionnons que les signes cliniques témoignantd’une atteinte cérébrale localisée et l’objectiva-tion de lésions cérébrales ou d’une fracture ducrâne, tout comme la nécessité d’avoir recours à une intervention neurochirurgicale, sont inclusdans la catégorie du TCCL par certains auteurs,alors que ce sont là des critères d’exclusion pourd’autres.

Un petit nombre de chercheurs (8%, n = 23) sesont basés sur l’abbreviated injury score (AIS), le maximum AIS of traumatic brain injury (MAIS)ou sur la classification internationale des maladies(CIM-9 et 10) pour sélectionner leur groupeexpérimental. Notons que, selon le Task Force,l’utilisation de la classification internationale pour diagnostiquer et graduer la gravité du TCC

demeure peu fiable (CIM-9 et CIM 10). Elle génèrede nombreux faux négatifs et faux positifs (CIM-9 :le code 850 est le plus retenu) et ne permet pasde bien préciser la gravité de l’atteinte (le code850 sert aussi à désigner des TCC modérés ougraves). Il n’est donc pas recommandé d’avoirrecours à ce système de classification pourdiagnostiquer le TCC, pour statuer quant à lagravité de l’atteinte ou pour sélectionner unéchantillon clinique dans un cadre de recherche.

Fait à remarquer, 86 études (29%) ont opté pourdiverses variations plus ou moins précises de ladéfinition de commotion cérébrale en vue dedélimiter leur groupe expérimental. Le TaskForce28, de son côté, conclut qu’aucune desdéfinitions existantes de commotion cérébralen’est soutenue par des preuves scientifiques. Ilen va de même pour les différents systèmes degradation des symptômes en plusieurs niveauxde gravité de commotion cérébrale et les recom-mandations qui y sont jointes pour encadrer lareprise des activités sportives ou d’une autrenature. Aucune étude n’a démontré de manièreconcluante le bien-fondé de ces stratifications etrecommandations, ni les conséquences néfastesassociées au non-respect de ces directives. De cefait, cette appellation devrait être éliminée auprofit d’une nomenclature plus uniforme concer-nant le TCCL. Le comité aviseur entérine cetteposition et recommande qu’aucune utilisation del’appellation « commotion cérébrale » ne soitfaite, par les professionnels de la santé ou autresindividus, dans aucun contexte, que ce soit sur leplan clinique ou de la recherche.

Conscient de l’impact majeur sur le plan cliniquede cette ambiguïté conceptuelle persistante et en l’absence d’un positionnement unanime desdiverses études publiées, le Task Force29 aproposé une définition qui prend en considérationles données les plus probantes sur les signes etles symptômes associés au TCCL et le pronosticou la morbidité consécutive.

Cette définition est analogue à celle qui a étéproposée par le Mild Traumatic Brain InjuryCommittee30 du Head Injury InterdisciplinarySpecial Interest Group de l’American Congress of Rehabilitation Medicine.


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26 Ibid., p. 97 et 99.

27 Ibid., chap. 12, p. 114-115.

28 Ibid., chap. 11, p. 109.

29 Ibid., chap. 12, p. 115.

30 «Definition of Mild Traumatic Brain Injury», Journal of Head Trauma Rehabilitation, vol. 8, 1993, p. 86-87.

LA DÉFINITION DU TCCL SELON LE TASK FORCE DE L’OMS

Le traumatisme craniocérébral léger est uneatteinte cérébrale aiguë résultant d’un transfertd’énergie d’une source externe vers le crâne etles structures sous-jacentes.Opérationnellement, il se traduit par :

1. l’objectivation d’au moins un des élémentssuivants :

• une période d’altération de l’état deconscience (confusion ou désorientation);

• une perte de conscience de moins de 30 minutes;

• une amnésie post-traumatique de moins de24 heures; ou

• tout autre signe neurologique transitoirecomme un signe neurologique localisé, uneconvulsion ou une lésion intracrânienne nenécessitant pas une intervention chirurgicale.

2. un résultat variant de 13 à 15 à l’échelle decoma de Glasgow 30 minutes ou plus aprèsl’accident, lors de l’évaluation à l’urgence.

Ces manifestations d’un TCCL ne doivent pasêtre dues à une intoxication à l’alcool, auxdrogues illicites ou à la médication, ni êtrecausées par d’autres blessures ou le traitementdes autres blessures (lésions systémiques,faciales, intubation), ni résulter d’autresproblèmes (traumatisme psychologique,barrière linguistique ou autres pathologiescoexistantes chez l’individu), ni être causéespar un traumatisme craniocérébral de naturepénétrante.


À noter que la définition du Task Force apportecertaines nuances importantes qui permettent demieux délimiter les frontières de l’entité TCCL.De prime abord, cette pathologie ne génère pasun profil initial uniforme de signes et de symp-tômes. Diverses combinaisons sont possibles et vont du TCCL le plus banal (résultat de 15 àl’échelle de coma de Glasgow à l’urgence, sansperte de conscience, brève confusion et amnésiemais aucun signe localisateur d’une atteinteneurologique) au plus grave (résultat de 13 àl’échelle de coma de Glasgow, perte de cons-cience de 30 minutes, amnésie de 24 heures,

fracture du crâne et lésion cérébrale objectivablemais non chirurgicale). En revanche, il y a unetrès forte prédominance des cas où le résultat àl’échelle de coma de Glasgow s’élève à 15 sansatteinte cérébrale objectivable ou de TCCLaccompagnés de lésions traumatiques sanscomplication médicale ni retentissementfonctionnel notable.

Le résultat à l’échelle de coma de Glasgowdemeure déterminant dans l’évaluation du niveaude gravité. Indépendamment de la combinaisondes autres signes et atteintes objectivés, un résultatcoté de 13 à 15 à l’urgence situe l’atteinte trauma-tique dans la catégorie du TCCL (par exemple,avec ou sans perte de conscience, avec ou sanslésions intracrâniennes ou fracture du crâne).

Le Task Force précise par ailleurs qu’il estessentiel, dans un contexte de polytraumatisme,d’éliminer toutes les autres causes qui pourraientinduire des signes et des symptômes semblablesà ceux d’un TCCL, avant de conclure à uneorigine neurologique traumatique des élémentsobjectivés ou rapportés par l’individu (signesvitaux non stabilisés, état de choc, hypothermie,qui peuvent tous avoir un effet délétère sur lesfonctions neurologiques, etc.).

Autre élément important, le Task Force résoutl’imbroglio quant à l’inclusion de signes localisa-teurs d’une atteinte crânienne ou cérébrale dansla catégorie du TCCL. Selon lui, un TCCL peutêtre accompagné d’une fracture du crâne linéaireou légèrement enfoncée, de lésions intracrâ-niennes vasculaires ou contusionnelles et designes neurologiques focaux. Le Task Forceapporte par contre des clarifications quant à lanature de la blessure et de l’intervention médicalenécessaire. Ainsi, considérant les preuvesscientifiques actuellement connues, lorsque lalésion intracrânienne n’est pas de nature chirurgi-cale et si le traumatisme est non pénétrant, il estpermis de considérer ces atteintes comme faisantpartie de la catégorie du traumatismecraniocérébral léger.

Sont plutôt du registre des atteintes modéréesou graves les blessures pénétrantes, les saigne-ments importants détériorant soudainement l’étatde conscience et entraînant des signes d’engage-ment ou de souffrance cérébrale aiguë quinécessitent une intervention chirurgicale urgente,

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31 J.D. CASSIDY (dir.), loc. cit., note 4, chap. 9, p. 76.

les œdèmes cérébraux associés à de l’hyperten-sion intracrânienne significative, les pertes deconscience de plus de 30 minutes ou les étatsconfusionnels de genèse neurologique perdurantau-delà de 24 heures et les signes localisateursfrancs qui acquièrent un caractère depermanence.

9.2 PROCESSUS D’ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ETDE GESTION DU RISQUE DE COMPLICATIONSMÉDICALES GRAVES

Le TCCL est une pathologie très fréquente quin’est que fort rarement associée à des compli-cations médicales graves, à un décès ou à unpronostic fonctionnel réservé (voir tableaux 3 et 4).Néanmoins, ce risque existe, et il est primordiald’utiliser des indicateurs cliniques ainsi que desoutils valides et fiables qui permettront d’établiravec précision le diagnostic et de choisir lespersonnes qui nécessitent une analyse ou uneintervention médicale plus effractive31.

Le diagnostic de TCCL repose avant tout sur desdonnées cliniques (histoire de la maladie, examenphysique et neurologique). Il s’établit en fonctiond’un ensemble de signes et de symptômes, leplus souvent évanescents, qui sont présents chezl’individu dans les suites immédiates du faitaccidentel. La grande majorité des personnesatteintes n’auront pas de signes neurologiquesfranchement localisateurs à l’examen ni d’objec-tivation d’une atteinte osseuse ou du substratanatomique au test d’imagerie cérébrale (ce sera le cas de plus de 70% d’entre elles selonl’ensemble des études répertoriées).

Le processus diagnostique doit donc servir àclarifier deux grandes questions : est-ce untraumatisme limité aux tissus mous de la tête ou du visage ou bien a-t-il touché le crâne et le cerveau? Dans le cas d’un TCCL, est-ilaccompagné d’une atteinte osseuse, tissulaire ouvasculaire potentiellement chirurgicale, voiremortelle, s’il ne devait pas y avoir d’intervention?


74


Tableau 3 Risques de complications neurologiques aiguës, d’intervention chirurgicale et de complications tardives chez l’adulte etl’enfant à la suite d’un TCCL

COMPLICATIONSÉCHELLE DE COMA DE GLASGOW

15 14 13

Imagerie cérébrale positive 5,00 % 20,00 % ± 30,00 %

Lésion chirurgicale 0,08 % 1,00 %

Complication tardive (> 24h) 0,80 %

Fracture du crâne* 1,00 %

< 5,00 %(si PC, risque 10 fois + h)

Lésion hémorragique 10,00 %intracrâniennes** (si fx du crâne, risque augmente à 38,00 %)

Épilepsie tardive 0,70 %

* PC = perte de conscience; fx = fracture.**Ces pourcentages ne sont pas applicables à l’ensemble de la clientèle pédiatrique, car le risque de complications peut varier en fonction de l’âge.

Source : rapport du Task Force, sommaire des données tirées des articles analysés, chap. 8, p. 61-75.

S’inspirant des études de Stiell et autres32, Stiellet autres33 ainsi que de celles de Haydel etautres34, le Task Force préconise une approche degestion du risque d’apparition des rarescomplications associées au TCCL, tant à l’étapediagnostique qu’à celle du pronostic. Le TaskForce scinde en deux étapes le processusd’intervention nécessaire à la suite d’un TCCL35.

• ÉTAPE 1 GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉ OU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES(CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) :

a) poser le diagnostic de TCCL;

b) déceler les rares complications médicalesgraves qui compromettent potentiellement lasurvie et nécessitent une intervention chirur-gicale ou qui commandent une admission enmilieu hospitalier.

• ÉTAPE 2 GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉ OU DE SYMPTÔMES PERSISTANTS (CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE) :

c) déceler rapidement les différents symptômesaigus découlant du TCCL;

d) prévenir la persistance des symptômes à longterme par une approche préventive précoce.

9.2.1 ÉTAPE 1 ÉTABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC (CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE)

Deux types de critères diagnostiques sonthabituellement utilisés pour caractériser untraumatisme craniocérébral : les critères rattachésaux mécanismes de production de la blessure oudu traumatisme et les critères liés aux signes etaux symptômes présents chez l’individu dans lessuites immédiates du traumatisme.

Les mécanismes accidentels à l’origine du trau-matisme permettent d’anticiper la nature et lagravité des blessures résultantes. Une justeappréciation de ces composantes facilite l’établis-sement, selon toute probabilité, d’un diagnosticde TCC et est essentielle à l’estimation du risquede complications médicales aiguës à la suite d’unTCCL.

Il existe deux mécanismes de production de lablessure cérébrale. Notons que ceux-ci ne sontpas mutuellement exclusifs et peuvent s’addi-tionner selon les mécanismes accidentels encause :

• le mécanisme direct est un mécanisme deproduction de la blessure cérébrale impliquantun impact quelconque sur la tête objectivépar la présence d’une ou de plaie(s) à la têteou au crâne (lésion cérébrale par coup oucontrecoup), comme lors d’un assaut avec unobjet contondant, une blessure par balle, unechute, un contact de la tête avec l’habitacled’un véhicule, etc.;

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32 I.G. STIELL et autres, «The Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury», Lancet, vol. 357, 2001, p. 1391-1396.

33 I.G. STIELL et autres, «Multicenter Prospective Validation of the Canadian CT Head Rude», Academy of Emergency Medicine, vol. 10, 2003, p. 539.

34 M.J. HAYDEL et autres, «Indications for Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury», New England Journal of Medicine, vol. 343, 2000, p. 100-105.


Tableau 4Mortalité et pronostic favorable chez l’adulte et l’enfant en fonction du résultat obtenu de l’échelle de coma de Glasgow àla suite d’un TCCL

ÉCHELLE DE COMA ADULTE ENFANTDE GLASGOW

MORTALITÉ PRONOSTIC + MORTALITÉ PRONOSTIC +

15 0,01 % 98,00 % 0,00 % De 99,00 à 100,00 %

14 95,00 %

13 1,10 % 76,00 % De 0,00 à 0,25 %

(si détérioration postadmission)

Source : rapport du Task Force, sommaire des données tirées des articles analysés, chap. 10, p. 84-105.

• le mécanisme indirect est un mécanisme deproduction de la blessure cérébrale secondaireou indirect (lésion par accélération/décélération)comme dans le cas d’une fracture cervicaleaccompagnée ou non d’une blessure médul-laire, d’une entorse cervicale grave ou d’unpolytraumatisme associé à une haute vélocité(éjection du véhicule, piéton heurté, chute de1 m ou plus, etc.).

Il faut pouvoir confirmer la présence d’un indica-teur d’un dommage direct ou indirect cohérentavec les circonstances entourant l’apparition dela blessure et d’au moins un signe ou un symptômeclinique indiqué dans la définition du TCCL afinde poser, selon toute probabilité, un diagnosticde TCCL.

Précisons que l’utilisation de techniques d’ima-gerie cérébrale n’est pas essentielle à l’établis-sement du diagnostic, mais elle peut êtreindispensable pour valider une hypothèsediagnostique en présence d’éléments confon-dants sur le plan clinique (par exemple, uneintoxication à l’alcool) ou pour certifier l’absencede lésions crâniennes ou intracrâniennes quinécessiteraient une intervention chirurgicale.

L’accès à un appareil de tomodensitométrie ou lapossibilité de recourir aux services de neuro-chirurgiens n’est pas uniforme dans l’ensembledes centres hospitaliers qui peuvent recevoir laclientèle ayant subi un TCC. Il devient alors fortutile de pouvoir dégager un ensemble d’indica-teurs cliniques qui permettront une prise dedécision rapide et sécuritaire au regard de l’utilitéd’un examen par tomodensitométrie (TDM) oude la nécessité d’un transfert à un autre centrehospitalier plus spécialisé lorsqu’une indicationchirurgicale s’impose. Tous les signes etsymptômes n’ont pas la même valeur probantepour repérer les quelques personnes qui souf-friront de complications neurologiques graves.Ainsi, Stiell et autres36, Stiell et autres37 de même

que Haydel et autres38 ont démontré qu’un sous-groupe des signes et des symptômes associés auTCCL permet de prédire de manière efficace, dumoins chez l’adulte, la présence d’une atteintecrânienne ou intracrânienne significative ouchirurgicale.

9.2.2 ÉTAPE 1A ÉVALUATION ET GESTION DU RISQUE DEMORTALITÉ OU DE COMPLICATIONS MÉDICALESGRAVES CONCERNANT LA CLIENTÈLE ADULTE

Stiell et autres39, Stiell et autres40 de même queHaydel et autres41 ont mis en évidence, à partirde l’ensemble des différents signes et symptômesdu TCCL objectivés initialement, onze facteurs derisque différents qui permettent d’encadrer demanière très sécuritaire42 la prise de décisioninitiale quant à la nécessité, devant un individublessé, de procéder à un examen par TDM, del’hospitaliser ou de l’opérer.

Pour leur part, Stiell et autres43, Stiell et autres44

ont suggéré sept facteurs de risque qui permettentde découvrir une lésion cérébrale nécessitant uneintervention chirurgicale ou une lésion cérébralesignificative justifiant une admission en milieuhospitalier, facteurs qu’ils ont subdivisés enniveau de risque élevé (cinq facteurs), modéré(ajout de deux autres facteurs) et faible (troisfacteurs). Tous les patients inclus dans leur étudeavaient une histoire de traumatisme craniocérébral(coup direct ou force d’accélération/décélération),une perte ou une altération de la conscience, uneamnésie rétrograde, antérograde ou du faitaccidentel, un résultat à l’échelle de coma deGlasgow variant de 13 à 15 à l’urgence. En outre,ils étaient âgés de plus de 16 ans (voir tableaux5 et 6).

Une analyse statistique comparant 24 critèrescliniques et 20 combinaisons de critères a permisde dégager sept indicateurs cliniques quiobtiennent un taux de sensibilité (Se) très élevé:cinq facteurs de risque élevé ont un taux de


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36 I.G. STIELL et autres, loc. cit., note 19.


38 M.J. HAYDEL et autres, loc. cit., note 21.




42 L’évaluation du risque est basée sur la mesure de sensibilité (Se) et de valeur prédictive négative (VP –), c’est-à-dire la capacité à départager avecprécision les vrais positifs et négatifs des faux positifs et négatifs.



100 % de probabilité de recours à une inter-vention neurochirurgicale, tandis que les deuxfacteurs de risque modéré, ayant un taux de 98%(valeur prédictive négative (VP -) = 99,7 %),permettent d’objectiver une lésion cérébralesignificative mais non chirurgicale.

Les caractéristiques de cet échantillon de TCCLsont les suivantes : 11% des individus avaientune atteinte crânienne ou cérébrale, ou les deuxà la fois, aiguë objectivable, 67% ont été soumisà un examen par TDM et 33% ont seulement étéobservés et suivis à l’aide d’une relance télépho-nique après 14 jours, tandis que 1% de l’échantillona dû subir une intervention chirurgicale et que0,1% des patients sont décédés de complicationsassociées à leur TCC (ces quatre patients avaientaussi subi une chirurgie). Les chercheurs ontainsi décelé une fracture du crâne chez 2% desindividus, une lésion significative mais nonchirurgicale chez 8 % (les plus fréquentes étantune contusion cérébrale importante, une hémor-ragie sous-arachnoïdienne, un hématome sous-dural ou épidural) et une lésion non significativechez 4% (les plus fréquentes étant une hémor-ragie sous-arachnoïdienne localisée ou unecontusion isolée inférieure à 5 mm).

De leur côté, Haydel et autres45 suggèrent égale-ment sept facteurs de risque mais qui diffèrentlégèrement de ceux que proposent Stiell etautres46, Stiell et autres47. Contrairement à cesderniers, l’objectif visé dans l’étude de Haydel et autres était de déceler toute lésion ou fracturevisible à l’examen par tomodensitométrie et nonde procéder à une quantification ou à unegradation du risque de complications. Leuréchantillon était composé de personnes ayantune histoire de traumatisme craniocérébralqualifié de mineur et accompagné d’une perte de conscience et d’un résultat de 15 à l’échellede coma de Glasgow. Elles étaient toutes âgéesde 2 ans et plus48. Certes, le critère d’inclusion deces chercheurs exigeait une perte de conscience,mais leur définition opérationnelle spécifiait qu’ilpouvait s’agir d’une altération ou d’une perte deconscience, objectivée ou rapportée par l’individublessé ou un témoin. Les sept indicateursproduisent un taux de sensibilité (Se = 100% etVP = 100%) comparable à celui qu’ont obtenuStiell et autres49, Stiell et autres50 (voir tableau 7).

Au total, 7 % des individus composant cetéchantillon ont eu un résultat positif concernantl’imagerie cérébrale et 0,4% ont dû subir uneintervention chirurgicale. Tous les patients dontla TDM s’est avérée positive avaient au moins unfacteur ou une combinaison des sept facteurs derisque mis en évidence. Les atteintes structuralesles plus fréquentes étaient les contusionscérébrales et les hématomes sous-duraux.

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46 I.G. STIELL et autres, loc. cit., note 19; I.G. STIELL et autres, loc. cit., note 20.

47 Ibid.

48 Par contre, le volume réel d’enfants inclus dans le groupe expérimental n’étant pas connu, les résultats ne peuvent être généralisés à la populationpédiatrique.

49 Ibid.

50 Ibid.


78


Tableau 5Indicateurs cliniques et niveaux de risque concernant l’objectivation d’une lésion traumatique nécessitant une chirurgie ou une admission

NIVEAUX DE RISQUE

RISQUE ÉLEVÉ RISQUE MODÉRÉ RISQUE FAIBLE*(LÉSION CHIRURGICALE) (LÉSION SIGNIFICATIVE ET (LÉSION DE TOUT TYPE)

ADMISSION EN MILIEUHOSPITALIER)

• Résultat à l’échelle de coma • Amnésie rétrograde > 30 minutes • Résultat à l’échelle de comade Glasgow < 15 deux heures de Glasgow = 15 au momentaprès l’accident de l’évaluation à l’urgence

• Suspicion d’une fracture du • Mécanisme lésionnel dangereux • Aucune perte de consciencecrâne ouverte ou enfoncée

• Tout signe d’une fracture • Aucune amnésiede la base du crâne

• Deux épisodes ou plus de vomissements

• 65 ans et plus

* Stiell et autres considèrent ces atteintes traumatiques comme étant de nature triviale et estiment que ces personnes ne nécessitent ni un examenpar TDM ni une admission en milieu hospitalier, leur risque de complications étant très faible.

IND

ICAT

EURS

CLI

NIQ

UES

Tableau 6Mesures pronostiques et fréquence d’apparition de complications médicales graves à la suite d’un TCCL

MESURES PRONOSTIQUES

LÉSION CLINIQUEMENT LÉSION CLINIQUEMENT INTERVENTION FRACTURE DÉCÈSNON SIGNIFICATIVE SIGNIFICATIVE CHIRURGICALE DU CRÂNE

(4%) (8%) (1%) (2%) (0,1%)

• Contusion cérébrale • Contusion cérébrale (5 %) • Craniotomie (0,9%) • Linéaire (2 %) • n = 4 isolée ≤ 5 mm (1 %) • Hémorragie • Élévation d’une • À la base du (lésion significative

• Sang dans l’espace sous-arachnoïdienne (4 %) fracture enfoncée crâne (2 %) et chirurgie)

sous-arachnoïdien d’une • Hématome sous-dural (3%) du crâne (0,3 %)épaisseur ≤ 1 mm (1%) • Hématome épidural (1 %) • Intubation en

• Hématome sous-dural • Pneumocéphalie (0,7 %) raison du TCC≤ 4 mm d’épaisseur (0,5 %) (0,2%)

• Pneumocéphalie • Hématome intracérébralisolée (0,2 %) (0,6 %)

• Fracture enfoncée du crâne • Fracture enfoncée (0,5 %)qui ne touche pas la table • Hémorragieinterne (0,1 %) intraventriculaire (0,5 %)

• Œdème diffus (0,2 %)

ADMISSION EN MILIEU ADMISSION EN MILIEU HOSPITALIER NÉCESSAIREHOSPITALIER NON

NÉCESSAIRE

Source: I.G. STIELL et autres, «The Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury», The Lancet, vol. 357, 2001, p. 1391-1396; I.G. STIELLet autres, «Multicenter Prospective Validation of the Canadian CT Head Rule», Academy of Emergency Medicine, vol. 10, 2003, p. 539 (abstract).

Selon le Task Force, les critères proposés dansl’étude de Haydel et autres51 sont moins nuancéset ne permettent pas de distinguer les lésionscliniquement non significatives et celles quinécessitent potentiellement une interventionchirurgicale. De ce fait, leur application pourraitgénérer une utilisation excessive de l’examen partomodensitométrie ou de l’admission en milieuhospitalier. Malgré certaines réticences, lesmembres du Task Force52 adoptent toutefois uneapproche précautionneuse quant à l’évaluationdu risque initial d’être victime de complicationset ils recommandent d’incorporer les onze facteursmis en évidence par les deux groupes dechercheurs (Stiell et autres53, Stiell et autres54

de même que Haydel et autres55). Le Task Force a ainsi proposé un algorithme décisionnel basésur des preuves scientifiques évidentes quantaux risques de subir des complications médicalesgraves à la suite d’un TCCL, algorithme qui estprésenté à la figure 1. Celui-ci n’est applicableque chez l’adulte, aucune combinaison de signesn’ayant été jugée suffisamment fiable dans laprédiction de l’apparition de complicationsgraves chez l’enfant56.

Il peut sembler étonnant que des signes cliniquescomme la perte de conscience et l’amnésie del’accident n’aient pas été retenus dans la listedes facteurs de risque. Certes, ces éléments ont

été pris en considération par les deux groupesde chercheurs, mais il n’a pas été démontré demanière statistiquement significative qu’ils étaientdes indicateurs fiables de la présence d’unelésion crânienne ou cérébrale. Ces signesdemeurent toutefois des critères diagnostiquesvalides et ils doivent être considérés à l’étapediagnostique. En revanche, ils ne permettent pasde prédire la présence de lésions traumatiquesobjectivables chez le sous-groupe de patients quiauront des complications neurologiques gravesentraînant une chirurgie ou nécessitant uneadmission en milieu hospitalier.

À remarquer que la présence d’une céphalée,localisée ou diffuse, n’est ressortie comme étantstatistiquement significative que dans l’étude deHaydel et autres57. Toutefois, le Task Force, fidèleà son approche, recommande de tenir compte dece symptôme bien qu’il s’agisse d’un élémenttrès peu spécifique. Le jugement clinique dupersonnel soignant devrait permettre d’en évaluerla pertinence dans l’ensemble du contextetraumatique au moment où ce symptôme estrapporté.

Par ailleurs, l’intoxication à l’alcool n’a pas étéretenue par Stiell et autres58, Stiell et autres59,leur approche ayant été un peu différente à cetégard. Leur étude a démontré que l’intoxication à

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Tableau 7Facteurs de risque concernant un résultat positif à l’imagerie cérébrale

FACTEURS DE RISQUE MESURE PRONOSTIQUE

• Céphalée • 7 % de TDM positive

• Vomissement - hématomes sous-duraux

• Âge > 60 ans - contusions cérébrales

• Intoxication à l’alcool ou aux drogues

• Trouble de la mémoire récente

• Évidence de trauma au-dessus des clavicules • 0,4 % d’interventions neurochirurgicales

• Convulsion

Source : J.M. HAYDEL et autres, «Indications for Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury», New England Journal of Medicine,vol. 343, 2000, p. 100-105.

l’alcool n’était pas associée de manière statisti-quement significative à une atteinte cérébrale,mais qu’elle pouvait rendre compte de résultatsinitialement anormaux à l’échelle de coma deGlasgow. Par ailleurs, en présence d’une intoxi-cation, lorsque le résultat à l’échelle de coma deGlasgow ne s’était pas normalisé à 15 deuxheures après l’accident, ils considéraient cespatients comme étant à risque et ils effectuaientalors une évaluation par imagerie cérébrale.

Parmi les combinaisons possibles des différentsfacteurs de risque, le Task Force distingue troisprofils de risque de complications médicalesgraves associés au TCCL:

• le TCCL trivial (trivial injury or low risk), soitle cas où le résultat à l’échelle de coma deGlasgow se situe à 15, sans perte de cons-cience ni amnésie au moment de l’examen à l’urgence60;

• le TCCL simple (uncomplicated MTBI), soit le cas où le résultat à l’échelle de coma deGlasgow varie de 13 à 15, sans lésionintracrânienne ni fracture du crâne61;

• le TCCL complexe (complicated MTBI), soit le casoù le résultat à l’échelle de coma de Glasgowoscille entre 13 et 15, aggravé par des lésionsintracrâniennes ou une fracture du crâne62.

Dans les suites immédiates du traumatisme,chacun de ces groupes commande une approchedécisionnelle et une intervention qui lui sontpropres :

1. Un patient présentant un résultat de 15 àl’échelle de coma de Glasgow au moment del’évaluation à l’urgence sans aucun des onzefacteurs de risque ni d’autres blessuresjustifiant une admission en milieu hospitalierpourra être libéré sans examen complémen-taire par tomodensitométrie63;


80



59 II.G. STIELL et autres, loc. cit., note 20.


61 Ibid., chap. 9, p. 82.

62 Ibid., chap. 10, p. 96.

63 Ibid., chap. 8, p. 93.

Figure 1Algorithme décisionnel proposé par le Task Force pour la gestion du risque de complications médicales graves à la suited’un TCCL chez l’adulteFacteurs de risque

Source : Rapport du Task Force, chap. 8, p. 68.

HISTOIRE1. Âge > 60 ans2. Mécanisme dangereux

de production du trauma3. Vomissement4. Céphalée5. Convulsion6. Amnésie antérograde

ou rétrograde > 30 minutesEXAMEN PHYSIQUE7. Glasgow < 158. Intoxication à l’alcool

ou aux drogues9. Fracture du crâne

(possibilité de fracture ouverte ou enfoncée ou signes d’une fracture de la base)

10.Évidence de traumatisme au-dessus des clavicules

≥1

Tous-

TDM

Congé etobservation à domicile

TDM – et

Glasgow 15

+ ou Glasgow 13-14Admission à l’hôpital

et consultation enneurochirurgie

2. Le même résultat qui s’accompagne d’aumoins un facteur de risque justifie un examenpar imagerie cérébrale. Lorsque l’évaluationest négative, le patient peut être libéré, s’il nesouffre d’aucune autre blessure. Une évaluationpositive exige une consultation en neuro-chirurgie ou une admission de 24 heures enmilieu hospitalier, à moins qu’un évaluateurcompétent ne juge que l’atteinte (vasculaire,contusionnelle ou osseuse) n’est pascliniquement significative (voir tableau 6)64;

3. Un résultat de 13 ou 14 à l’échelle de comade Glasgow à l’urgence commande le recoursimmédiat à un examen par TDM, une consul-tation en neurochirurgie ou une admission enmilieu hospitalier. Le cas échéant, la nature dela lésion objectivée déterminera les suites àdonner et la durée de l’hospitalisation (lésionchirurgicale, significative ou non significative)65;

4. Dans tous les cas, l’absence d’un appareild’imagerie cérébrale peut être compensée parune période d’observation de 24 heures enmilieu hospitalier66.

Le comité aviseur ministériel tient toutefois àpréciser que l’application de l’algorithme déci-sionnel proposé par le Task Force doit se fairedans le respect des critères généraux de transfertdes blessés graves ou neurotraumatisés utilisésdans le réseau québécois de traumatologie, desdifférents protocoles provinciaux ou régionauxexistants et des règles dérogatoires pour certainesrégions éloignées. Ainsi, les cas où le résultat àl’échelle de coma de Glasgow est inférieur à 14ou lorsqu’il y a détérioration de l’état neurolo-gique du patient, les présomptions de fractureouverte ou enfoncée du crâne, les signes d’unefracture de la base du crâne et les TDM positivessont tous des signes cliniques qui nécessitent untransfert immédiat au centre de neurotrauma-tologie secondaire ou tertiaire désigné à cette fin pour chacune des régions (voir le modèled’intervention proposé au chapitre 10). La déci-sion du Task Force d’amalgamer les critères des

études de Stiell et autres et Haydell et autrespeut sembler arbitraire au plan scientifiquemalgré que la valeur prédictive de tous cescritères ait été élevée dans ces deux études. Lejugement clinique du professionnel qui effectuel’évaluation du risque de complications demeureprioritaire pour pondérer la valeur individuelle et globale des signes et symptômes cliniquesinitiaux.

Le Task Force énonce certaines recommandationstrès précises dans la gestion au processus déc-isionnel initial qu’il convient de bien respecter :

• Le modèle proposé de gestion de risque basésur les signes et les symptômes précoces esttrès fiable pour la clientèle adulte mais paspour les jeunes et les très jeunes enfants67;

• La première mesure à l’échelle de coma deGlasgow effectuée à l’urgence ou 30 minutesaprès le traumatisme doit être utilisée pourévaluer le risque de complications médicalesgraves. Les mesures accessoires documentéesau site de l’accident ou après la stabilisationdes signes vitaux à l’urgence peuvent êtreprises en considération lorsqu’une évaluationvalide dans le délai prescrit n’a pas été faiteou si elle est impossible68;

• La notion de mécanisme lésionnel dangereuxcomprend trois conditions : un piéton heurtépar un véhicule automobile, un passageréjecté d’une voiture ou une personne qui faitune chute d’une hauteur de plus de 1 m ou de cinq marches (Stiell et autres69, Stiell etautres70). Ces trois situations ont en communde générer une haute vélocité ou une forcelésionnelle qui outrepasse la capacité decompensation mécanique du corps humain. À ce titre, la notion de vélocité doit faire partieintégrante de toute évaluation du risque deblessure ou de complications, quel que soit le mécanisme lésionnel en cause;

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2005 2010

64 Ibid., chap. 8, p. 74.

65 Ibid.

66 Ibid.

67 Ibid., chap. 8, p. 61.

68 Ibid., chap. 8, p. 73.



• Les blessures incluses dans l’appellation«traumatisme au-dessus des clavicules»englobent principalement des atteintessignificatives ou fractures au niveau cervical,facial ou crânien (Haydel et autres71);

• Toute amnésie antérograde qui persiste aupremier site d’évaluation doit être considéréecomme un facteur de risque (Haydel et autres72);

• Une amnésie rétrograde égale ou supérieure à 30 minutes est un facteur de risque selonStiell et autres73, Stiell et autres74. Les deuxindicateurs relatifs à la présence d’uneamnésie sont donc intégrés dans l’algorithmedécisionnel75;

• Les vomissements, qu’il s’agisse d’un épisodeunique ou multiple, doivent être considéréscomme un facteur de risque (Stiell et autres76,Stiell et autres77, Haydel et autres78). De lamême manière, dans un contexte de trauma-tisme craniocérébral, la céphalée, qu’elle soitlocalisée ou diffuse, est considérée comme unindicateur valide de complications (Haydel etautres79);

• Lorsqu’un appareil de tomodensitométrie nepeut être utilisé, on doit prévoir une périoded’observation de 24 heures et un suivi clini-que ultérieur pour clarifier le risque decomplications médicales graves (le comitéaviseur rappelle que cette recommandationdoit être appliquée en respectant d’abord lescritères de transfert en traumatologie et lesprotocoles ou règles dérogatoires existants)80;

• La radiographie simple du crâne dans la miseen évidence d’une lésion cérébrale est peupertinente et son emploi n’est pasrecommandé à cet égard81;

• L’influence de la prise d’anticoagulants sur le risque d’apparition de lésions cérébrales à la suite d’un TCCL n’a pas été confirmée niinfirmée de manière définitive par aucune desétudes retenues (résultat non concluant,clientèle exclue d’emblée de l’échantillon,etc.). Le Task Force82 ne formule donc aucunerecommandation à ce sujet;

• L’évaluation des fonctions cognitives à l’aided’épreuves neuropsychologiques standardiséesne contribue pas de façon satisfaisante àl’établissement du diagnostic de TCCL enphase initiale. Le Task Force83 ne prononceaucune recommandation quant à son inté-gration dans un protocole diagnostiqueprécoce. L'emploi de grilles sommaires, commele Standardized Assessment of Concussion, aobtenu une certaine validation, tout commel'utilisation précoce de questions pour évaluerla mémoire à court terme plutôt que la simpleorientation dans les trois sphères pour statuerquant à la présence d’un état confusionnel;

• Il a été suggéré par le passé que la durée del’amnésie post-traumatique était un meilleurindicateur de la gravité du TCC que le résultatobtenu à l’échelle de coma de Glasgow. Poursa part, le Task Force84 conclut qu’aucuneétude valide ne permet de soutenir cetteaffirmation;


82



72 Ibid.



75 Le rapport du Task Force fait mention (p. 67, tableau IV) de ce facteur de risque relevé dans l’étude de Stiell et autres (2001). Par contre, le textedescriptif de l’article (p. 66) et l’algorithme (p. 68) n’incluent pas cet élément. Comme aucune explication n’est fournie par l’auteur de ce chapitre,force est de considérer que c’est là un oubli ou une erreur de rédaction. Ce facteur de risque a donc été ajouté au modèle québécois.




79 Ibid.


81 Ibid., chap. 8, p. 69.

82 Ibid.

83 Ibid., chap. 11, p. 110.

84 Ibid., chap. 8, p. 71.

• La validité de la ségrégation du risque enfonction des données cliniques initiales chezl’enfant doit faire l’objet d’études rigoureuses,tout comme l’établissement du pronosticfonctionnel associé à une tomodensitométrieinitiale négative. Aucune combinaison defacteurs n’a été démontrée statistiquementfiable dans la mise en évidence de lésionscérébrales chez l’enfant, particulièrement chezceux qui sont âgés de 2 ans ou moins85;

• Les personnes âgées présentent un taux decomplications et de lésions cérébrales accru et un pronostic fonctionnel plus sombre. Larecherche doit par contre mettre en évidenceavec plus de précision les facteurs de risqueassociés à l’âge avancé86.

9.2.3 ÉTAPE 1B ÉVALUATION ET GESTION DU RISQUE DEMORTALITÉ OU DE COMPLICATIONS MÉDICALESGRAVES CONCERNANT LA CLIENTÈLE PÉDIATRIQUE

La recherche publiée au regard du diagnostic deTCCL et de la gestion du risque de mortalité oude complications médicales graves en pédiatriecomporte globalement des failles méthodologi-ques importantes. Les processus cliniques d’utili-sation courante en pédiatrie répertoriés par leTask Force sont basés sur des consensus d’experts.Compte tenu de l’absence de validationscientifique des lignes directrices actuelles, leTask Force ne formule pas de recommandationsbien arrêtées quant à leur utilisation ou à lagestion de l’intervention médicale initiale.

En l’absence de recommandations claires du TaskForce pour cette étape initiale cruciale, le comitéaviseur a décidé de consulter un groupe d’expertsquébécois dans le domaine de la neurotraumato-logie pédiatrique afin d’élaborer un algorithmedécisionnel qui s’inspire des lignes directricesaméricaines publiées en 199987 et en 2001(Schutzman et autres88, American Academy ofPediatrics89) et de la procédure utilisée par lescentres hospitaliers québécois de neurotrauma-tologie. Le comité aviseur a choisi d’amalgamerles recommandations proposées par le grouped’experts québécois pour la pédiatrie à celles quiont été faites par le Task Force pour la clientèle

adulte et de créer un nouvel algorithme adaptéau réseau québécois de traumatologie. Cetalgorithme décisionnel est présenté à la figure 2(voir chapitre 10 du document qui porte sur lemodèle d’intervention préconisé par le comitéaviseur).

Par ailleurs, le Task Force est d’avis que la défi-nition et les critères diagnostiques associés auTCCL s’appliquent indistinctement aux enfants et aux adultes (résultats variant de 13 à 15 àl’échelle de coma de Glasgow, perte de conscienceou altération de la conscience inférieure ou égaleà 30 minutes, APT inférieure ou égale à 24 heures,signes neurologiques, lésion ou fracture nonchirurgicale). La fréquence d’apparition decomplications graves est généralement comparableà celle qui est observée chez l’adulte, quoiquecertaines variations se manifestent en fonctionde l’âge de l’enfant (voir tableau 3). En revanche,la prédictibilité des signes et des symptômesinitiaux quant à la présence de lésions signifi-catives ou de complications est moindre quechez l’adulte. La clientèle pédiatrique comporteplusieurs particularités liées au développementdes structures cérébrales qui limitent l’applicationde règles strictes quant à la détermination decomplications neurologiques graves. En règlegénérale, la validité des signes et des symptômesaugmente avec l’âge de l’enfant. Lorsque lesjeunes sont âgés de 5 à 17 ans, la gestion durisque s’apparente davantage à celle qui esteffectuée chez l’adulte. Cependant, la situationsemble être particulièrement difficile chez les très jeunes enfants (âgés de 2 ans ou moins), et ce, tant sur le plan de l’évaluation que sur leplan de la validité des signes et des symptômesobjectivés.


15. Le comité aviseur recommande l’adoption de la position internationale quant auxcatégories de gravité du TCC: «TCC léger»,«TCC modéré» et «TCC grave». La catégoriedu «TCC mineur» est donc supprimée de lanomenclature québécoise.

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85 Ibid., chap. 11, p. 110.

86 Ibid., chap. 8, p. 63 et chap. 10, p. 96.

87 Bien qu’il ait analysé les lignes directrices américaines, le Task Force n’a pas retenu l’application de leurs recommandations, car celles-ci ont étéétablies à la suite d’un consensus d’experts et n’ont pas été validées par de la recherche clinique.

88 S.A. SCHUTZMAN et autres, «Evaluation and Management of Children Younger than Two Years Old with Apparently Minor Head Trauma:Proposed Guidelines», Pediatrics, vol. 107, 2001, p. 983-993.

89 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, «The Management of Minor Closed Head Injury in Children», Pediatrics, vol. 104, 1999, p. 1407-1415.

90 J.D. CASSIDY (dir.), loc. cit., note 4, chap. 10, p. 84-105.

16. Le comité aviseur entérine les recommanda-tions du Task Force en vue d’éliminer lesappellations suivantes: «commotion cérébrale»,«symptôme postcommotionnel» ou «syndromepostcommotionnel» et «état postcommo-tionnel» ou «syndrome postcommotionnelchronique». Les termes «traumatisme cranio-cérébral léger», «symptômes aigus post-TCCL» et «symptômes persistants au-delà detrois mois» seront donc privilégiés dansl’ensemble du document.

17. Le comité aviseur souscrit à la définition duTCCL proposée par le Task Force, définitionqui s’applique autant à l’adulte qu’à l’enfant,ainsi qu’au modèle proposé de gestion durisque de mortalité ou de complicationsmédicales graves chez l’adulte.

18. Le comité aviseur a élaboré un algorithmedécisionnel qui, tout en respectant l’ensembledes recommandations du Task Force, a étéadapté aux modalités de fonctionnement etaux critères de transfert du réseau québécoisde traumatologie. Il s’applique indistinctementaux centres de traumatologie et de neurotrau-matologie ainsi qu’à la clientèle adulte etpédiatrique. Le comité aviseur recommandel’utilisation de cet algorithme par tous lespartenaires.

19. Le comité aviseur formule un commentairequant à l’utilisation des facteurs de risque decomplications médicales graves. La décisiondu Task Force d’amalgamer les critères desétudes de Stiell et autres et Haydell et autrespeut sembler arbitraire au plan scientifiquemalgré que la valeur prédictive de tous cescritères ait été élevée dans ces deux études.Le jugement clinique du professionnel quieffectue l’évaluation du risque de complica-tions demeure prioritaire pour pondérer lavaleur individuelle et globale des signes etsymptômes cliniques initiaux.

20. Le comité aviseur formule un commentairequant à l’utilisation des facteurs de risquesuivants : présence d’une céphalée ou devomissements. Ces éléments peu spécifiquesdoivent être interprétés et utilisés avecprudence dans la gestion du risque decomplications médicales et en vue d’uneutilisation efficiente des ressources de santé(ex.: recours à un examen par TDM, admissionen milieu hospitalier ou transfert à un centre

hospitalier). Il faut s’assurer qu’il s’agit d’untraumatisme dont l’intensité est suffisantepour mener potentiellement à l’établissementd’un diagnostic de traumatisme craniocérébralet donc qui déborde de la lésion mineure auxtissus mous du crâne. Ces symptômes oufacteurs de risque doivent être interprétés en prenant en considération l’ensemble dessignes et des symptômes et les mécanismesaccidentels ou lésionnels en cause. Parexemple, un résultat de 13 à l’échelle de comade Glasgow qui est accompagné de vomisse-ments est cliniquement plus significatif que sile résultat atteint 14 ou 15. Ainsi, le nombrede vomissements et leur association à d’autressignes de souffrance cérébrale confèrent unevaleur prédictive accrue à ce signe clinique.

21. Le comité aviseur formule une mise en gardeconcernant les personnes qui prennent desanticoagulants. Bien que le Task Force, enraison de l’absence de preuve irréfutable surle plan scientifique, n’ait pas réussi à infirmerl’effet délétère de la prise d’anticoagulantssur le risque d’apparition de saignementsintracrâniens en présence d’un TCCL, ilconvient tout de même de faire montre deprudence dans l’estimation du risque decomplications que présentent ces personnes.L’anticoagulothérapie ayant été un critèred’exclusion de plusieurs échantillons cliniquesutilisés par les auteurs, l’état actuel de larecherche ne permet pas de statuer aveccertitude sur le niveau de risque potentielconsécutif. Cet élément est donc considérécomme un facteur de risque dans le modèleproposé par le comité aviseur (voir figure 2).

22. Le comité aviseur entérine les recommanda-tions du Task Force quant au rôle de l’éva-luation neuropsychologique et reconnaît quecette dernière ne doit pas être une partieintégrante d’un protocole diagnostique.

9.2.4 ÉTAPE 2 GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉ OU DE SYMPTÔMES PERSISTANTS

Le Task Force90 aborde l’évaluation et la préven-tion de la morbidité consécutive au TCCL toujoursselon une approche de gestion du risque d’appa-rition des complications précoces ou tardives. Enfonction de la qualité des preuves scientifiques àsa disposition, il met en évidence les symptômesaigus et les indicateurs fiables d’une évolutionvicieuse, d’emblée rarissime à la suite d’un TCCL.


84


Mentionnons que les études publiées à cet égardsouffrent de faiblesses méthodologiques impor-tantes, et ce, particulièrement chez l’adulte. Lamajorité des études retenues sont du type phaseI ou II91 et ne permettent pas d’établir des liensde causalité définitifs, pas plus qu’elles ne permet-tent de généraliser les conclusions à l’ensemblede la clientèle qui a subi un TCCL. Très peu derecherches s’intéressant au pronostic de lapopulation adulte sont de phase III (on ne compteque deux études ayant évalué le risque de voir semanifester des signes de démence ou apparaîtreune tumeur cérébrale à la suite d’un TCCL, toutescatégories d’âge et de gravité confondues). Enconséquence, les causes de la morbidité et lesindicateurs pronostiques ne se démarquent pastous de manière très précise ou fiable chezl’adulte puisque l’impact des facteurs confondantsn’a pas été éliminé par l’utilisation de groupestémoins appropriés dans la majorité des recherchescliniques répertoriées par le Task Force92.

Par ailleurs, plusieurs études probantes de phaseII ont été publiées concernant l’enfant. Il existe à cet égard une très grande convergence desconstats faits par les différents auteurs et deleurs conclusions. Les recommandations duTask Force sont donc plus arrêtées quant à leurpronostic de récupération et quant aux indi-cateurs de morbidité précoce ou tardive.

Une évaluation formelle ou une quantification du pronostic à l’aide d’outils ou de mesurescliniquement éprouvées pour cette clientèle estexceptionnel dans l’ensemble des publicationsrépertoriées94. Parmi les outils documentés,l’échelle pronostique de coma de Glasgow, dontla version allongée est d’utilisation fréquente(Glasgow Outcome Scale – Extended Version ou GOSE). Elle permet d’établir une prédictionglobale en fonction de cinq grandes catégoriespronostiques (mort, état végétatif, incapacité grave(conscient mais dépendant), incapacité modérée(indépendance fonctionnelle avec incapacitérésiduelle significative) et bonne récupération (peut inclure une incapacité résiduelle légère).

Autre élément problématique majeur, les chercheursou cliniciens consacrent ordinairement peud’efforts à la distinction de l’impact des autresblessures, du traitement médical ou pharmacolo-gique des blessures, de la douleur, de la détressepsychologique ou de conditions prémorbides,dans la genèse des symptômes de TCCL aigusou persistants. Or, il s’agit là d’une considérationfondamentale selon le Task Force95. Aucun liende causalité concluant ne peut être établi entreun phénomène et son déclencheur (ex.: morbiditésignificative et TCCL) sans avoir préalablementéliminé la contribution de tous les facteursconfondants qui pourraient induire les symp-tômes précoces ou persistants et la morbidité oucontribuer à les aggraver.

Malgré ces limites, le Task Force est d’avisqu’une appréciation juste des symptômeshabituellement transitoires, du pronostic et duprofil attendu de récupération à la suite d’uneatteinte traumatique légère est possible pourl’ensemble de la clientèle compte tenu despreuves scientifiques évidentes qui ont étérépertoriées (adultes et enfants de tous âges).

D’emblée, le pronostic de récupération est qualifiéd’excellent dans l’ensemble des différents profilsd’atteintes traumatiques légères, tant pour lesadultes que les enfants. La morbidité significativeinitiale et tardive est rare (GOSE incapacitémodérée ou grave : de 0 à 2% chez l’adulte; de 0 à 1% chez l’enfant, bonne récupération, adulte :98 % (résultat de 15 à l’échelle de coma deGlasgow), 95 % (résultat de 14 à l’échelle decoma de Glasgow ) et 76 % (résultat de 13 àl’échelle de coma de Glasgow 13); enfant : de 99 à 100% (résultat variant de 13 à 15 à l’échellede coma de Glasgow96).

Au regard du profil de récupération, le TaskForce97 conclut qu’il devrait y avoir dans lagrande majorité des cas une disparition ou unediminution rapide des plaintes résiduelles aucours des premières semaines ou mois suivant le TCCL, et ce, indépendamment de l’âge ou dela gravité objective de l’atteinte traumatique(atteintes triviales, simples ou complexes).

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91 Phase I : lien de causalité potentiel (descriptive); phase II : lien de causalité partiellement établi (exploratoire); phase III : lien de causalité confirmé(confirmative). Le type d’étude indique le degré de généralisation des conclusions tirées.

92 Ibid., chap. 10, p. 96.

93 Ibid., chap. 10, p. 85, 88 et 101.

94 Ibid., chap. 10, p. 88.

95 Ibid., chap. 10, p. 102.

96 Ibid., chap. 10, p. 88.

97 Ibid.

Le processus de récupération peut être diviségrossièrement en deux étapes98 : la phase dessymptômes aigus, qui peut s’étendre jusqu’à troismois, et la phase des symptômes persistants,d’une durée variable, mais qui devrait se terminerà l’échéance des douze mois pour les casd’évolution lente d’étiologie mixte et occulte.

Un petit nombre d’individus (adultes et enfants)rapportent des symptômes persistants (supérieursà trois ou à douze mois) de toutes sortes, dontl’origine demeure largement méconnue en raisonde la faiblesse des preuves scientifiques connues,mais ces symptômes ne semblent pas être liésde manière convaincante ou exclusive au TCCL.

Tout comme à l’étape diagnostique, les compli-cations tardives sont rares, mais elles ont desretentissements fonctionnels invalidants auregard de la capacité des individus à reprendrerapidement leurs habitudes de vie antérieures.Parmi l’ensemble des personnes atteintes, cesont les rares individus qui demeurent aux prisesavec une incapacité persistante qu’il faut déceleret traiter rapidement afin de prévenir ou d’endiguer

la morbidité. La mise en évidence de marqueursou d’indicateurs précoces et fiables de morbiditéest donc une étape essentielle et complexe duprocessus de dépistage et d’intervention à lasuite d’un TCCL.

9.2.5 ÉTAPE 2A DÉTERMINATION DES DIFFÉRENTS SYMPTÔMES AIGUS ET PERSISTANTS DÉCOULANTDU TCCL

Selon le Task Force, des preuves scientifiquesévidentes (études de phases I et II) confirment laprésence fréquente chez l’adulte et l’enfant desymptômes objectivables au cours des premiersjours ou des premières semaines qui suivent unTCCL100. On rapporte principalement des cépha-lées, de la fatigue, de l’insomnie, des difficultésd’attention, de mémoire et de vitesse de traite-ment de l’information (voir tableau 8).

Très peu d’études dont l’échantillon est véritable-ment aléatoire ont servi à explorer les liens decausalité unissant les divers symptômes associéshistoriquement à un TCCL. Ces symptômes peuspécifiques apparaissent couramment à la suited’un TCCL, mais ils sont tout aussi communément


86


98 Ibid., chap. 10, p. 97.

99 Le Task Force retient l’échéance de douze mois bien qu’il ne soit pas possible d’en confirmer la validité avec certitude. Fréquemment, la durée dusuivi et la fréquence des mesures de progrès ou du pronostic effectuées par les chercheurs étaient trop espacées ou limitées pour permettre dedéterminer avec précision le moment exact où la personne avait atteint un niveau maximal de fonctionnement (ex. : évaluation à un, trois et douzemois ou à trois et douze mois)

100Ibid., chap. 10, p. 89.

Tableau 8 Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité à la suite d’un TCCL chez l’adulte

SYMPTÔMES AIGUS SYMPTÔMES PERSISTANTS*(DE 0 À 3 MOIS) (DE 0 À 12 MOIS ET PLUS)

• Céphalées

• Fatigue

• Étourdissements (surtout dans le cas d’un accident de sport)

• Vision embrouillée (surtout dans le cas d’un accident de sport)

• Difficulté à dormir

• Problème d’attention ou de vitesse de traitement de l’information

• Problème de mémoire

* Ces symptômes peuvent varier à travers le temps : ils peuvent augmenter, s’aggraver, diminuer ou demeurer stables.

Source : rapport du Task Force, sommaire des études retenues, chap. 10, p. 84-105.

• Céphalées

• Fatigue

• Étourdissements


• Problème d’attention

• Dépression


• Anxiété

• Irritabilité

• Autres problèmes cognitifs

associés à d’autres affections comme la douleurou la fatigue chronique, des blessures physiquesdiverses, dont l’entorse cervicale101, et dans lapopulation générale sans phénomène patholo-gique durable précis. De l’avis du Task Force102,une attention de tout instant doit être accordée àla distinction des autres causes potentielles desplaintes initiales et des symptômes persistantsrapportés par l’individu à la suite d’une atteintetraumatique légère, qu’elle soit accompagnée ounon d’autres blessures (ex. : difficultés prémor-bides, autres blessures, traitement des autresblessures, réaction d’anxiété, douleur, médication,nouveau diagnostic de dépression, pathologieantérieure).

À noter que des conclusions similaires quant à laprésence et quant à l’évolution des symptômesneuropsychologiques consécutifs à un TCCL sonttirées de l’ensemble des études sur la clientèlepédiatrique (voir tableau 9). Les recherches à cetégard sont hautement convergentes, d’excellentequalité sur le plan méthodologique et leursconclusions sont généralisables à l’ensemble dela clientèle pédiatrique. Aussi, le TCCL n’aurait

pas ou très peu d’impact à court, à moyen ou à long terme sur le fonctionnement cognitif,comportemental ou scolaire des enfants103-104. La persistance des symptômes au-delà de troismois, plus rarissime encore que chez l’adulte,serait liée à des facteurs prémorbides (ex. :histoire d’hyperactivité ou de trouble attentionnel)ou réactionnels chez l’enfant (ex. : anxiété,agitation, symptômes cognitifs) ou encore chezles parents (anxiété parentale qui contamineraitla réaction de l’enfant blessé).

Le Task Force105 conclut de manière définitive surla foi d’études solides (phases I et II), que l’onconstate une résolution rapide des plaintes àl’intérieur des premières semaines suivant le TCCLet qu’il n’y a pas, dans la très grande majorité descas, de symptômes cognitifs objectivables quisoient attribuables au TCCL après un à trois moisd’évolution, et ce, particulièrement chez l’enfant.

Quelle que soit la forme qu’ils adoptent (domi-nante cognitive, psychologique, physique, etc.),les symptômes persistants chez l’adulte et chezl’enfant seraient donc majoritairement liés à des

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101 Les troubles cognitifs, affectifs et autres de la lignée des symptômes post-TCCL observables à la suite d’une entorse cervicale ne refléteraient pasune atteinte neurologique, mais ils seraient plutôt secondaires et relèveraient de la douleur, de l’anxiété, de l’insomnie ou de la médication prescrite.

102 Ibid.

103 En addenda au chapitre sur le pronostic de récupération, le Task Force cite deux recherches exploratoires (phase II) récentes (McKinlay et autres,2002, 2003) qui suggèrent qu’un TCCL subi par un enfant avant l’âge de 5 ans pourrait avoir des conséquences tardives plus marquées(hyperactivité, trouble attentionnel ou de comportement). Ces observations, qui contredisent les autres recherches de phase II publiéesprécédemment, devront être revues et confirmées par des études de phase III avant de pouvoir être généralisées à l’ensemble de la populationpédiatrique ayant subi un TCCL.

104 Ibid., chap. 10, p. 85.

105 Ibid., chap. 10, p. 101.

Tableau 9 Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité à la suite d’un TCCL chez l’enfant

SYMPTÔMES AIGUS* SYMPTÔMES PERSISTANTS*(DE 0 À 3 MOIS) (DE 0 À 12 MOIS ET PLUS)

• Céphalées

• Fatigue

• Problème d’attention ou de vitesse de traitementde l’information



• Hyperactivité légère**

* Ces symptômes sont généralement moins prononcés que chez l’adulte avec un temps de rémission plus court. On observe un taux et des difficultés similaires chez des enfants ayant subi d’autres types de blessures physiques sans TCC.

**C’est le cas dans une étude, où les auteurs concluent que cela pouvait tout aussi bien être la cause du TCC que le résultat.

• Hyperactivité légère (suivi 5 ans après le TCCL)**

• Pronostic négatif noté dans une étude lors du suivi d’un enfant 6 mois après le TCC (TDM + et détérioration ≤ 24 heures)

• Autres troubles cognitifs (?)

facteurs personnels (prémorbides ou réactionnelset familiaux pour les enfants), aux autres blessures(la douleur étant un élément important) ou à larecherche d’une compensation financière pourles blessures subies (clientèle adulte seulement106).

9.2.5.1 Évaluation des symptômes aigus et persistants associésau TCCL

Le Task Force a révisé les différentes lignes direc-trices existantes au regard du mode optimald’évaluation des plaintes résiduelles. En particulier,il s’est attaché au rôle de l’évaluation neuropsy-chologique dans la mise en évidence des symp-tômes cognitifs aigus et persistants apparaissantà la suite d’un TCCL. Aucune position unanimen’a été dégagée de ces articles, que ce soit parrapport à son utilité ou au moment opportunpour y avoir recours. En règle générale, l’évaluationneuropsychologique n’est pas recommandéedurant la phase précoce d’évolution (moins deun mois ou de un à trois mois). Le Task Force107

conclut donc qu’elle est davantage utile enprésence de plaintes persistantes pour illustrer la nature réelle des symptômes cognitifs, dépar-tager l’origine des difficultés et recommanderune avenue thérapeutique appropriée en fonctionde l’ensemble de la problématique. Aucun testcognitif particulier n’est recommandé, mais leTask Force suggère de donner priorité auxépreuves mesurant les fonctions d’attention, de traitement de l’information et de mémoire.

L’évaluation sommaire des plaintes initiales estprivilégiée108. Le Rivermead Post-concussionSymptoms Questionnaire et le Rivermead HeadInjury Follow-up Questionnaire, le StandardizedAssessment of Concussion, le Problem Checklistde même que le SF-36 ont obtenu une confir-mation de leur utilité dans l’objectivation dessymptômes initiaux et de leur évolution.

Par ailleurs, il est recommandé de faire preuvede discernement dans le choix des outils (quidoivent être valides et standardisés) et deprudence dans l’interprétation de donnéescliniques basées sur une évaluation purementsubjective des plaintes formulées par lespersonnes atteintes (questionnaires d’autoéva-luation). Un biais est fréquemment introduit par

ce type de mesure amenant l’individu blessé àsous-estimer son état antérieur, c’est-à-dire àocculter la présence, la fréquence ou la gravitéde ces problèmes prémorbides, et à assignererronément tous les symptômes ressentis outoutes les difficultés éprouvées au TCCL ou àl’accident109.

9.2.5.2 Détermination des indicateurs de morbidité précoce outardive

Aucune recherche retenue par le Task Force n’a établi de lien de causalité fiable entre lesdifférents marqueurs de gravité du TCCL (ex. :perte de conscience, résultat de 13 à l’échelle decoma de Glasgow, fracture du crâne ou lésionintracrânienne) et la présence de symptômescognitifs, psychologiques ou somatiques aigusou persistants110. Une seule étude de phase I(lien de causalité potentiel), suggère que le TCCLaggravé par une fracture du crâne ou une lésionintracrânienne aurait un ratio plus bas de bonnerécupération telle qu’elle a été mesurée par leGOSE. De nature descriptive, cette étude nepermet cependant pas d’établir de causalitéprobable ni de généraliser cette observation àtous les TCCL complexes111. Dans l’ensemble des études, la gravité du TCCL n’apparaît pasdéterminante dans la morbidité à court ou à longterme. Un doute subsiste toutefois pour les casoù le résultat à l’échelle de coma de Glasgowatteint 13 (76 % de bonne récupération), mais lespreuves scientifiques existantes n’ont pas permisde statuer de manière définitive sur un impactfonctionnel différencié à court ou à long termeassocié à ce résultat initial.

Il s’agit là d’un constat lourd de sens. Celasuppose que la morbidité pourrait apparaître demanière imprévisible et varier indépendammentde la gravité objective de l’atteinte traumatiqueoriginelle. Ainsi, les atteintes traumatiques légèresjugées initialement triviales, simples ou complexesauraient théoriquement une propension équiva-lente à l’apparition de symptômes aigus etpersistants. De fait, certaines études ont démontréune inversion pronostique marquée, les personnesqui présentent le moins de signes aigus d’uneatteinte neurologique démontrant le plus d’inca-pacité tardive, parfois aussi grave que celle qui


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106 Ibid.107 Ibid., chap. 10, p. 110.108 Ibid., chap. 10, p. 97.109 Ibid., chap. 10, p. 101.110 Ibid., chap. 10, p. 88 et 95.111 Ibid., chap. 10, p. 96.

est observée à la suite d’une atteinte modérée ougrave (Greiffenstein, Baker et Gola112, Binder etautres113, Binder et Rohling114).

Dans son analyse des études publiées au coursdes vingt dernières années, le Task Force arépertorié de nombreux facteurs rattachés àl’individu qui ont été associés à un pronosticdéfavorable ou à une morbidité élevée à la suited’un TCCL. Il s’agissait exclusivement d’étudesdescriptives ou exploratoires (phases I et II), dontles résultats n’ont pas été confirmés par d’autreschercheurs ni par des études confirmatives (phaseIII). Citons, entre autres, chez l’adulte : être âgé de40 ans ou plus, être de sexe féminin, être sansemploi, être marié, être étudiant, avoir subi unTCCL dans un accident de la route, être respon-sable ou non de l’accident, avoir eu initialementplusieurs blessures concomitantes ou plusieurssymptômes de la lignée dite postcommotionnelle,avoir une histoire de troubles psychologiques oude la personnalité, d’atteintes neurologiques(TCC ou AVC) ou de limites physiques et avoirété soumis à de nombreux stresseurs au coursdes mois précédant l’accident115.

Les éléments liés à la présence d’une histoire detroubles psychiatriques et de la personnalité ainsique les réactions anxieuses post-traumatiquesont suscité un intérêt particulier chez les cher-cheurs. Le Task Force116 retient de ses analysesdeux faits importants. D’une part, les difficultéspsychologiques apparaissant en phase précoceou tardive d’évolution du TCCL refléteraient uneaggravation des éléments problématiques anté-rieurs sur le plan de la personnalité plutôt que detraduire de réelles séquelles post-traumatiques.D’autre part, une histoire de troubles psychia-triques, quel que soit le diagnostic retenu,augmenterait les risques d’apparition de vivesréactions anxieuses précoces qui évolueraient

fréquemment vers un état de stress post-traumatique. Ce type de réaction serait observérégulièrement à la suite d’un accident de la routeindépendamment de la nature des blessures résul-tantes, c’est-à-dire qu’il y ait eu ou non un TCCL.

Chez l’adulte, le point le plus déterminant, toutescatégories de facteurs confondues, est la présenced’une indemnisation pour dommages corporelsou d’un litige médico-légal lié aux blessures ou au fait accidentel117. Le Task Force tire cetteconclusion des études de phase II de Paniak etautres118, Paniak et autres119 et de la méta-analyse portant sur dix-sept articles de Binder et Rohling120. Ces deux groupes de chercheursont démontré de manière concluante que larecherche d’une compensation financière est un indicateur puissant de la gravité et de lapersistance des symptômes associés à un TCCL,indépendamment de la gravité objective duTCCL, de l’accident ou des blessures concomi-tantes. En revanche, il ne faudrait pas conclurehâtivement et erronément que toutes les personnesindemnisées ont d’emblée un pronostic assombriou qu’elles manipulent volontairement leurssymptômes au gré du processus d’indemnisation.

Pour leur part, Paniak et autres121 ont constatéque plus de 50% des personnes engagées dansune dynamique de compensation financièreavaient une composante importante de simu-lation ou d’exagération des séquelles post-traumatiques. De plus, lorsqu’un agent-payeurétait impliqué, le retour au travail était nettementplus tardif (avec agent-payeur : moyenne de 67 jours, médiane se situant à plus de 95 jours,75e rang percentile à plus de 95 jours; sansagent-payeur : moyenne de 19 jours, médiane à 3 jours, 75e rang percentile à 14 jours).

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112 M.F. GREIFFENSTEIN, W.J. BAKER et T. GOLA, «Comparison of Multiple Scoring Methods for Rey’s Malingered Amnesia Measures», ToxicoloLetter, vol. 11, 1996, p. 283-293.

113 L.M. BINDER et autres, «The Rey AVLT Recognition Memory Task Measures Motivational Impairment after Mild Head Trauma», Archives ofClinical Neuropsychology, vol. 8, 1993, p. 137-147.

114 L.M. BINDER et M.L. ROHLING, «Money Matters: A Meta-Analytic Review of the Effects of Financial Incentives on Recovery after Closed-headInjury», American Journal of Psychiatry, vol. 153, 1996, p. 7-10.


116 Ibid.

117 Ibid., chap. 10, p. 89.

118 C. PANIAK et autres, «Prediction of Vocational Status Three to Four Months after Treated Mild Traumatic Brain Injury», Journal of MusculoskeletalPain, vol. 8, 2000, p. 193-200.

119 C. PANIAK et autres, «A Longitudinal Study of the Relationship between Financial Compensation and Symptoms after Treated Mild TraumaticBrain», Neuropsychology, vol. 24, 2002, p. 187-193.

120 L.M. BINDER et M.L. ROHLING, loc. cit., note 95.

121 C. PANIAK et autres, loc. cit., note 100.

Chez l’enfant, une gamme de facteurs personnels(prémorbides et réactionnels) et familiaux ontaussi été associés de manière plus ou moinsconvaincante à la présence de symptômes aigusou persistants : une histoire d’hyperactivité ou detrouble attentionnel, une atteinte neurologiqueantérieure, la pauvreté, la présence de stresseursantérieurs, la présence d’autres blessures et uneréaction parentale initiale négative importante122.Le Task Force123 conclut de ces différentes analysesqu’il n’existe pas de preuves évidentes suggérantla présence de troubles cognitifs, comportementauxou scolaires persistants liés au TCCL chez l’enfant,la probabilité d’une guérison complète étantexcellente et meilleure que chez l’adulte (bonpronostic variant de 99 à 100%). Par ailleurs,selon certaines études, les rares symptômesaigus que l’on a tenté d’associer au TCCLpourraient résulter davantage du traumatismepsychique associé au fait d’avoir subi unaccident, d’être hospitalisé et isolé du milieufamilial ou bien découler des autres blessures,puisque ce type de symptômes est observérégulièrement lors d’atteintes physiques diversesne touchant pas la sphère neurologique124.

Selon toute apparence, la morbidité découlantd’un TCCL, toutes catégories d’âge confondues,naîtrait de l’interaction viciée de facteurs trau-matiques, péritraumatiques et personnels, cesderniers étant les plus déterminants dans l’aggra-vation du pronostic. En prenant en considérationla valeur probante des études consultées, le TaskForce125 retient les quatre indicateurs suivants demorbidité chez l’adulte : une dynamique d’indem-nisation, l’âge avancé (plus de 40 ans), uneintégrité neurologique compromise avant le TCCLet la présence de nombreux stresseurs anté-rieurement à l’accident. Aucun indicateur n’estsuggéré pour la pédiatrie, la problématique depérennisation des plaintes n’ayant pas étéretenue par le Task Force. Par contre, un doutesubsiste pour les enfants de moins de 2 ans oudans le cas de l’impact d’une réaction parentaleanxieuse marquée dans le processus de récupé-ration de l’enfant.

L’évaluation du pronostic ou du risque de morbi-dité à la suite d’une atteinte traumatique légèreest une tâche complexe nécessitant l’inclusion et la pondération de multiples facteurs, dontcertains demeurent difficilement quantifiables(par exemple, l’aggravation potentielle d’une

condition personnelle psychique). Le seul facteurde risque commun aux étapes diagnostique etpronostique est l’âge avancé. En définitive, forceest de conclure que les risques de mortalité et de morbidité varient en fonction d’indicateurstrès différents qui ne sont pas nécessairementcohérents les uns par rapport aux autres. Àl’étape diagnostique, la gravité de l’accident etdes signes et des symptômes initiaux détermi-nerait la gravité de l’atteinte et le niveau derisque de complications médicales graves. Àl’étape pronostique, ce lien de cohérence estfréquemment rompu et la gravité objective del’accident, du TCCL ou des symptômes initiauxne permet pas d’anticiper précisément le risquede complications fonctionnelles tardives.

De l’ensemble de ces données, il appert que le traumatisme craniocérébral léger entraînefréquemment durant les premières semaines oules premiers mois d’évolution un ensemble desymptômes cognitifs, psychologiques et physiquesobjectivables, tant chez l’enfant que chez l’adulte.Ces symptômes devraient disparaître très rapi-dement dans la grande majorité des cas, parti-culièrement chez l’enfant (dès les deux premièressemaines ou jusqu’à trois mois après l’événementdéclencheur). Lorsqu’on observe une persistancedes symptômes au-delà de trois mois, des facteursautres que la gravité de l’atteinte neurologiqueinitiale entraînent selon toute vraisemblance lapérennité des plaintes. Chez l’adulte, les indi-cateurs les plus probants d’une évolution patho-logique concernent des facteurs personnels, dontcertains ne sont pas modifiables par une inter-vention clinique (l’âge ou l’état antérieur de santé).


23. Le comité aviseur entérine globalement lesconstats et les recommandations du TaskForce au regard des symptômes post-TCCLaigus et persistants, de leur évolution et desfacteurs de risque de complications chezl’adulte et l’enfant.

24. Le comité aviseur recommande l’utilisation de grilles sommaires pour évaluer lessymptômes aigus post-TCCL comme leRivermead Post-concussion SymptomsQuestionnaire et le Rivermead Head InjuryFollow-up Questionnaire ou le StandardizedAssessment of Concussion.


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124 J.D. CASSIDY (dir.), loc. cit., note 4, chap. 10, p. 85 et 88.

125 Ibid., chap. 10, p. 85.

25. Le comité aviseur, conformément aux conclu-sions du Task Force, reconnaît que la morbiditéprécoce ou tardive de la clientèle pédiatriqueest qualitativement différente de celle qui estobservée chez l’adulte. Il appert que l’onconstate, dans la grande majorité des études,l’absence d’une problématique de persistancedes symptômes post-TCCL chez l’enfant.

26. Le comité aviseur entérine la position du TaskForce au regard des indicateurs pronostiqueschez l’adulte qui sont : une problématique decompensation, l’âge (plus de 40 ans), unfonctionnement neurologique compromis etla présence de nombreux stresseurs au coursdes mois précédant l’accident.

9.2.6 ÉTAPE 2B PRÉVENTION DE LA PERSISTANCE DES SYMPTÔMES AIGUS

Les études sur l’intervention nécessaire à la suited’un TCCL sont peu nombreuses et généralementde piètre qualité méthodologique. Aucunerecherche de phase III n’a été indiquée pouraucun groupe d’âge. En conséquence, lesrecommandations du Task Force sont moinsarrêtées à cet égard et elles témoignent de lapauvreté des preuves scientifiques.

Le Task Force126 conclut que la grande majoritédes personnes atteintes (adultes et enfants) nenécessitent pas d’évaluation ni d’interventionintensive ou spécialisée pour les symptômesinitiaux objectivés à la suite de leur TCCL. Pourl’ensemble des individus, la récupération est trèsrapide et s’effectue sans complication médicaleou fonctionnelle notable.

Le constat est semblable pour les personnes aux prises avec des symptômes persistants. Desdonnées probantes indiquent que les traitementsou encore les évaluations intensives ou spécia-lisées ne sont pas nécessaires ni bénéfiques pource petit sous-groupe d’individus127.

Cela étant dit, le Task Force recommande tout demême certaines interventions en phase précoced’évolution, surtout de nature préventive, pourlimiter la morbidité et favoriser un retour rapideaux activités antérieures. Pour ce faire, il128

s’inspire, entre autres, des études de Paniak etautres129, Paniak et autres130. Ces derniers ontcomparé les effets de deux techniques d’inter-vention brève auprès d’un groupe de personnesqui ont subi un TCCL.

Un groupe de patients obtenait, par l’entremised’une entrevue dirigée, de l’information sur leTCCL, le pronostic. De la rassurance quant auxsymptômes initiaux et des conseils pour faciliterla reprise des activités étaient donnés. Un secondgroupe recevait, en plus de cette entrevue, uneévaluation neuropsychologique complète, destraitements en physiothérapie et, au besoin, toutautre traitement souhaité qui était alors offertaux consultations externes. L’intervention débutaità l’intérieur d’un délai de trois semaines aprèsl’accident. Un contact mensuel était planifié avecles participants des deux groupes pour quantifierles progrès. Une évaluation formelle des résultatsa été effectuée après trois mois et après douzemois.

Très peu d’interventions supplémentaires ont été demandées par les participants du secondgroupe après l’entrevue initiale, la médiane sesituant à 1 heure avec un écart de 0 à 10 heuresde thérapie supplémentaire totales. Fait à noter,les autres blessures physiques ont nécessité enmoyenne plus de consultations ultérieures que le TCCL (médecin traitant, chiropraticien etphysiothérapeute (cinq contacts ou visites)). Il n’y avait aucune différence entre les deux groupesen fait de résultats après trois mois et aprèsdouze mois. Le retour au travail s’était effectuéen moyenne trois semaines après l’accident pourles deux groupes. Paniak et autres131 concluentqu’une approche éducationnelle simple, limitée àune entrevue dirigée, est suffisante pour prévenirla morbidité et faciliter la reprise des activitésantérieures, et ce, dans la grande majorité descas de TCCL (le groupe expérimental ne contenaitque des cas de TCCL non compliqués par deslésions crâniennes ou cérébrales). L’ajout d’unprogramme thérapeutique plus poussé n’engen-drait pas de gains cliniques supérieurs pour cesindividus.

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126 Ibid., chap. 9, p. 76-81.

127 Ibid., chap. 9, p. 82.

128 Ibid.

129 C. PANIAK et autres, «A Randomized Trial of Two Treatments for Mild Traumatic Brain Injury», Brain Injury, vol. 12, 1998, p. 1011-1023.

130 C. PANIAK et autres, loc. cit., note 99.

131 Ibid.; C. PANIAK et autres, loc. cit., note 100.


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Pour leur part, Relander, Troupp et Björkesten132,cités par le Task Force, ont comparé deux groupesde patients hospitalisés à la suite de leursblessures qui incluaient un TCCL. Un grouped’individus étaient encouragés à être actifs trèsrapidement dans l’unité de soins, de l’informationsur le TCCL et les séquelles étant prodiguéed’office ainsi que de la rassurance. Un suivi auxconsultations externes par la même équipemédicale et paramédicale était planifié d’embléepour encadrer la reprise rapide des activités. Lesecond groupe ne bénéficiait pas d’encoura-gements particuliers, l’information sur le TCCLétait donnée à la demande et aucun suivi n’étaitprévu par l’équipe soignante. Les chercheurs ontconstaté une différence statistiquement signifi-cative entre les deux groupes, notamment ausujet du retour au travail, celui-ci ayant éténettement plus prompt et sans heurt pour lesindividus du premier groupe qui avaient bénéficiéd’une intervention précoce structurée et continue.

Chez l’enfant, une seule étude a été retenue, soitcelle de Casey, Ludwig et McCormick133. Ceschercheurs ont comparé deux modes d’interventionofferts aux parents d’enfants âgés de 6 mois à 14 ans qui avaient subi un TCC qualifié de mineursans perte de conscience ni admission en milieuhospitalier. Dans un groupe, les parents recevaientde l’information écrite générale sur les risques de complications médicales, alors que, dans lesecond groupe, un suivi individualisé était offertpar une infirmière. Celle-ci donnait de l’informationspécifique sur le TCCL aux parents, en particuliersur les symptômes et leur évolution. Des instruc-tions et des conseils pour encadrer la reprise desactivités scolaires étaient également inclus demanière automatique. Un suivi après un moisétait effectué pour l’ensemble des sujets en vuede mesurer les résultats. Il n’y avait pas dedifférence significative entre les deux groupes.Par ailleurs, lorsque des difficultés persistaientchez l’enfant, dans un groupe comme dansl’autre, l’anxiété des parents plutôt que le TCCLsemblait être la cause des problèmes vécus.Selon le Task Force, ces résultats sont diffici-lement généralisables à l’ensemble de la popu-lation pédiatrique, car le groupe expérimentaln’incluait que des atteintes triviales et le suivi

clinique était d’une durée trop limitée pourpermettre une évaluation précise du pronostic à long terme.

Ainsi, les différentes études retenues par le TaskForce134 l’amènent à conclure que, pour la trèsgrande majorité des TCCL (adultes et enfants) qui ne sont pas aggravés par des lésions intra-crâniennes ou des fractures du crâne, des inter-ventions préventives précoces très limitées sontsuffisantes (qu’il y ait eu hospitalisation ou non).Ces interventions structurées, de nature préventive,peu intensives et à court terme vont cependantau-delà de la simple remise d’un feuillet d’infor-mation. Elles doivent avoir pour objet de bieninformer la personne (ou les parents) quant auTCCL, les symptômes habituellement transitoires,leur rythme de récupération et le pronostic derécupération. De la rassurance, des conseils oudes stratégies pour limiter l’impact des symptômesaigus transitoires, des encouragements pour unemobilisation rapide et un encadrement appropriépour un prompt retour aux activités antérieuressont également essentiels. Selon le Task Force,ces interventions doivent être amorcées dans un délai de sept jours suivant le traumatisme,pendant la phase d’hospitalisation ou aux consul-tations externes après le congé. Dans la trèsgrande majorité des cas de TCCL, des évaluationscomplémentaires ou des interventions intensivesou spécialisées de réadaptation à la suite d’unTCCL ne sont pas utiles ni bénéfiques

Ces recommandations englobent les besoins dela très grande majorité de la population cible qui évoluera de manière favorable. Les TCCLcomplexes135, pour leur part, pourraient avoirune évolution plus lente et des besoins immé-diats de services légèrement différents en fonctionde l’incapacité présente initialement, de l’âge et,bien sûr, des autres blessures (selon certainesétudes, les cas où le résultat initial à l’échelle decoma de Glasgow est de 13 (pronostic favorabledans 76% des cas) pourraient évoluer sembla-blement aux atteintes complexes). Par ailleurs, le Task Force136 a conclu que le pronostic derécupération neurologique demeure largementfavorable pour l’ensemble des TCCL, aucuneétude n’ayant établi de liens de causalité entre

132 M. RELANDER, H. TROUPP et G. BJÖRKESTEN, «Controlled Trial of Treatment for Cerebral Concussion», British Medical Journal, vol. 4, 2002, p. 777-779.

133 R. CASEY, S. LUDWIG et M.C. MCCORMICK, «Minor Head Trauma in Children: An Intervention to Decrease Functional Morbidity», Pediatrics,vol. 80, 1987, p. 159-164.

134 J.D. CASSIDY (dir.), loc. cit., note 4, chap. 9, p. 81 et 82.

135 Ibid., chap. 9, p. 82.

136 Ibid., chap. 9, p. 76.

137 Ibid., chap. 9, p. 82.

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2005 2010la présence de lésions intracrâniennes ou d’unefracture du crâne et des troubles aigus ou persis-tants ou encore un mauvais pronostic. La distinc-tion entre les niveaux d’atteinte triviale, simple etcomplexe s’avère donc utile avant tout à l’étapeinitiale d’évaluation et de gestion du risque decomplications neurologiques ou médicales graves.

Le Task Force ne formule donc aucune recom-mandation supplémentaire quant à l’interventionprécoce ou tardive nécessaire pour ce sous-groupe d’individus. Ainsi, en règle générale, uneintervention précoce préventive, ponctuelle etciblée en fonction de la nature et de la causeréelle des symptômes, pourrait être utile etsuffisante pour ce petit groupe d’accidentés (l’âgeavancé pouvant être un facteur d’aggravation).

Les recommandations du Task Force137 sontbeaucoup moins précises pour les individus quin’ont pas évolué favorablement en raison soit duTCCL (ex. : TCCL complexe), soit de l’intricationcomplexe du TCCL avec les facteurs personnels(prémorbides ou réactionnels) et familiaux chezl’enfant et les autres blessures. Selon le TaskForce, une intervention intensive ou multidisci-plinaire et spécialisée n’est pas utile ni bénéfiquedans les rares cas où les symptômes sont demeuréspersistants, quelles qu’en aient été la ou lescauses. Aucune étude valide dont l’échantillonest bien réparti au hasard n’a démontré que letraitement de ces symptômes persistants entraînaitune diminution ou une disparition des plaintesrésiduelles. L’unique stratégie consisterait donc à tenter de prévenir l’apparition des symptômespersistants puisqu’il semble que, une fois cristal-lisés, ils demeurent très réfractaires aux interven-tions thérapeutiques courantes.

Malgré cette vacuité de preuves scientifiques, il est possible de délimiter les paramètres d’uneintervention précoce préventive, peu intensive et brève pour limiter ou endiguer la morbiditéinitiale liée au TCCL. Le but ultime sera d’éviter,chez les individus présentant des facteurs derisque, une contamination phénoménologiquepar les éléments personnels et une pérennisationindue des plaintes. Cela nécessite donc obliga-toirement la mise en évidence et le distinctiondes causes réelles des plaintes en vue dedéterminer correctement si une intervention estnécessaire, pertinente et justifiable en fonctiondes éléments objectivés de l’atteinte et de sesrépercussions fonctionnelles initiales, du pronosticet de l’évolution habituellement associés au TCCL.

Si un lien de causalité fiable et durable ne peutêtre établi entre les plaintes rapportées et leTCCL ou les autres blessures, ou encore si lessymptômes traduisent majoritairement l’aggrava-tion de problématiques psychologiques ou psy-chosociales antérieures, le comité aviseur estd’avis qu’il faudra faire preuve de circonspectiondans le choix de l’option thérapeutique afin dene pas utiliser à mauvais escient le réseauquébécois de traumatologie. Par exemple,l’individu qui présente des symptômes psychiquestémoignant d’une aggravation d’une conditionantérieure ou d’éléments réactionnels, sansatteinte physique justifiant une prise en chargeen réadaptation spécialisée, devrait être orientévers les ressources spécialisées normalementoffertes dans sa région d’origine pour soutenirles personnes aux prises avec ce type de problé-matique (centre local de services communautaires(CLSC), service externe de psychiatrie ou depsychologie, etc.). En résumé, la cause majeurede la problématique clinique ou séquellairedevrait déterminer la nature du service choisi.

Il en va de même de la gestion de l’effet perni-cieux possible découlant de la présence d’unagent-payeur. La nature, la pertinence, la duréeet l’intensité des services nécessaire à la suited’un TCCL doivent être établies en évaluant et en pondérant de manière précise et continuel’impact du processus d’indemnisation de lavictime sur la problématique clinique initiale et évolutive. L’encadrement pour la reprise desactivités antérieures se doit donc d’être plusprécoce, rigoureux et sans faille lorsque cetélément contribue à la pérennisation des plaintes.

Cela étant dit, le Task Force a retenu certainsindicateurs pronostiques fiables liés à desfacteurs personnels, dont la présence de nombreuxstresseurs en prémorbide. L’impact néfaste detroubles psychologiques ou psychiatriques anté-rieurs sur l’apparition de nouvelles pathologies(réaction anxieuse) et l’aggravation de problé-matiques déjà présentes avant l’accident ontégalement été mentionnés. Ces différentes problé-matiques sont toutes susceptibles de répondrefavorablement à une intervention ponctuelle,précoce et à court terme pour stabiliser l’impactnégatif potentiel de ces éléments sur la récupé-ration à la suite du TCCL.

Les facteurs personnels prémorbides etréactionnels confondants ou aggravants doiventêtre décelés et circonscrits rapidement,

idéalement durant le premier mois aprèsl’accident, et ce, pour limiter efficacement leurimpact sur la morbidité résiduelle. Un bilanpronostique précoce et sommaire est donc utilepour une partie de la clientèle ayant subi unTCCL et présentant un ou plusieurs des facteursde risque validés chez l’adulte, en vue dedépartager de manière appropriée le danger de complications à court et à long terme. Uneintervention brève, très bien ciblée en fonctionde la zone de fragilité, peu intensive et ayantpour objet d’endiguer les éléments confondantsest alors indiquée.

Dans la segmentation initiale du risque decomplications, il faut donner priorité à laprésence d’une problématique d’indemnisationdes victimes pour leurs blessures et séquellesdans le contexte d’un accident de la route ou du travail. En effet, ce facteur primordial peutinfluencer négativement un individu visé surdeux et il devrait, à ce titre, être utilisé pourscinder en deux grands groupes le niveau premierde risque de morbidité excessive (voir tableau10). Les interventions ultérieures devraient êtredéterminées en fonction du niveau de risqueétabli.


27. Le comité aviseur entérine les conclusions duTask Force quant aux besoins d’évaluations etd’interventions précoces ou tardives néces-saires à la suite d’un TCCL. Ainsi, la grandemajorité des personnes atteintes (adultes etenfants) ne nécessitent pas d’évaluation nid’intervention intensive ou spécialisée pourles symptômes initiaux objectivés à la suite de leur traumatisme craniocérébral léger.

28. Le comité aviseur est conscient, bien que laprésence des atteintes traumatiques crâniennesou cérébrales initiales n’ait pas été associéede manière définitive avec un pronostic fonc-tionnel plus pauvre, que certaines personnesprésentent un pronostic de récupération plusdéfavorable à la suite d’un TCCL (TCCLcomplexe, morbidité selon l’échelle de comade Glasgow, respectivement, résultat de 15 = 2%, 14 = 5%, 13 = 24%). Ces individuspourraient évoluer négativement et avoirbesoin de services spécialisés non seulementen fonction de leur diagnostic mais surtoutcompte tenu des facteurs personnels quiviennent aggraver le pronostic de récupéra-tion pourtant d’emblée favorable.


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Tableau 10 Facteurs et niveaux de risque de morbidité associés au TCCL

NIVEAUX DE RISQUE DE MORBIDITÉ

RISQUE ÉLEVÉ RISQUE FAIBLE RISQUE INCERTAIN

• Problématique d’indemnisation • Sans problématique • Résultat initial à l’échelle d’indemnisation de coma de Glasgow se situant à 13

• Âge ≥ 40 ans • Âge < 40 ans • Histoire de troubles psychologiques,psychiatriques ou de la personnalité

• Intégrité neurologique • Aucune histoire • Très jeune âge (≤ 2 ans)compromise avant le TCCL d’atteinte neurologique

• Stresseurs antérieurs • Aucune histoire de stresseurs • Anxiété parentale

• Gravité du TCCLIND

ICAT

EURS

CLI

NIQ

UES

29. Le comité aviseur reconnaît que certainesinterventions de nature préventive en phaseprécoce d’évolution sont nécessaires pourlimiter la morbidité et favoriser un retourrapide aux activités antérieures (information,rassurance, conseils pour diminuer l’impactdes symptômes aigus).

30. Le comité aviseur est d’avis que, si un lien decausalité fiable et durable ne peut être établientre les plaintes rapportées et le TCCL oules autres blessures (ex. : profil gériatrique)ou encore si les symptômes traduisent majo-ritairement des problématiques psychologi-ques ou psychosociales antérieures, il faudrafaire preuve de circonspection dans le choixde l’orientation et de l’option thérapeutiquepour éviter d’utiliser à mauvais escient leréseau québécois de traumatologie.

31. Le comité aviseur accepte le constat du TaskForce selon lequel il faut donner priorité, lorsde l’évaluation du risque de morbidité, à laprésence d’une problématique d’indemni-sation d’une victime pour ses blessures etséquelles dans le contexte d’un accident de la route ou du travail. Les interventionsultérieures devraient être déterminées enfonction du niveau de risque établi.

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MODÈLE D’INTERVENTION PRÉCONISÉ PAR LE COMITÉ AVISEUR

À LA SUITE D’UN TCCL

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10. MODÈLE D’INTERVENTION PRÉCONISÉ PAR LECOMITÉ AVISEUR À LA SUITE D’UN TCCL

Le comité aviseur propose ci-dessous un modèled’intervention ou de gestion du risque de compli-cations médicales ou fonctionnelles qui respecteglobalement les recommandations du Task Forcemais qui a été adapté au réseau québécois detraumatologie (le modèle et l’algorithme déci-sionnel sont présentés aux figures 2 et 3). Lescentres hospitaliers de traumatologie désignés deniveau primaire, secondaire ou tertiaire ont desrôles et responsabilités officiellement établis quise sont traduits par des protocoles d’admissionet de transfert vers un niveau supérieur d’exper-tise en fonction de la gravité des blessures, ycompris l’atteinte neurologique. L’organisationdes services nécessaires pour le traumatismecraniocérébral léger doit donc s’intégrer à cettearchitecture provinciale hiérarchisée. L’implan-tation du modèle de gestion du risque en deuxétapes proposé par le Task Force a aussi étésubordonnée aux principes organisateursquébécois en matière de traumatologie.

En conséquence, deux protocoles d’interventionont été élaborés. Le premier est destiné auxcentres hospitaliers de traumatologie ou àd’autres ressources qui ne sont pas spécialiséesen neurotraumatologie, tandis que le seconds’adresse aux centres hospitaliers deneurotraumatologie.

Précisons que les centres de neurotraumatologiedevront voir à l’ensemble de l’évaluation et de lagestion du risque de mortalité ou de complicationsmédicales graves pour les personnes orientéesinitialement chez eux et pour les patients qui leuront été transférés d’autres régions ou centres.

Les interventions de nature préventive pour gérerle risque de morbidité ou de symptômes persis-tants pourront être offertes par différents parte-naires en tenant compte de l’organisationrégionale des services de traumatologie. Pourl’ensemble des régions, l’agence régionale dedéveloppement devra préciser le rôle desdifférents partenaires régionaux et du centre deneurotraumatologie désigné pour la région dansla gestion du risque de la morbidité précoce outardive. Le centre de neurotraumatologie, selonl’orientation initiale du patient, pourrait assumeren tout ou en partie ces interventions. Le caséchéant, l’agence devra désigner une ressourcerégionale qui aura la responsabilité de compléter

la démarche amorcée par les centres hospitalierset d’autres ressources non spécialisées en neuro-traumatologie ou par le centre de neurotrauma-tologie désigné pour la région.

Dans un modèle comme dans l’autre, lespartenaires devront déterminer sur le planrégional et local les modalités d’entrée, de sortieet de rentrée tardive dans le système à l’une oul’autre des deux étapes, si la condition médicaleou fonctionnelle de la personne visée se dété-riorait au-delà des prévisions habituelles ou del’estimation initiale du risque de complications.

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Éléments d’interprétation de l’algorithmeconcernant la clientèle adulte

• La première mesure selon l’échelle de comade Glasgow effectuée à l’urgence ou 30 minutesaprès le traumatisme doit être utilisée pourévaluer le risque de complications médicalesgraves. Les mesures accessoires documentéesau site de l’accident ou après la stabilisationdes signes vitaux à l’urgence peuvent êtreprises en considération lorsqu’une évaluationvalide dans le délai prescrit n’a pas été faiteou si elle est impossible.

• Un patient présentant un résultat de 15 àl’échelle de coma de Glasgow au moment de l’évaluation à l’urgence sans aucun autrefacteur de risque ni d’autres blessures justi-fiant une admission en milieu hospitalierpourra être libéré sans examen complé-mentaire par tomodensitométrie.

• Si le même résultat est accompagné d’aumoins un facteur de risque, cela justifie unexamen par imagerie cérébrale. Lorsque lerésultat est négatif, le patient peut être libéré,s’il ne souffre d’aucune autre blessure. Unrésultat positif exige un transfert vers lecentre de neurotraumatologie désigné ou une admission à celui-ci, où un évaluateurcompétent pourra juger de la gravité deslésions et du besoin d’admission en milieuhospitalier ou d’intervention chirurgicale.

• Conformément aux règles régissant lestransferts dans le réseau québécois detraumatologie, un résultat initial à l’échelle de coma de Glasgow inférieur à 14 ou un état neurologique qui se détériore entraînel’admission de la personne visée en milieuhospitalier de neurotraumatologie ou sontransfert immédiat au centre de neurotrau-matologie désigné.

• Un résultat de 14 à l’échelle de coma deGlasgow à l’urgence commande le recoursimmédiat à une TDM. Le cas échéant, laprésence et la nature de la lésion objectivéedétermineront les suites (admission en milieuhospitalier de neurotraumatologie ou transfertau centre de neurotraumatologie).

• L’influence de la prise d’anticoagulants sur le risque d’apparition de lésions cérébrales àla suite d’un TCCL n’a pas été confirmée niinfirmée de manière définitive dans aucune

des études retenues par le Task Force (résultatnon concluant, clientèle exclue d’emblée del’échantillon, etc.). Il convient toutefois d’êtreprudent à cet égard, et le comité aviseur achoisi d’inclure cet élément dans la liste desfacteurs de risque de complications.

Éléments d’interprétation de l’algorithmeconcernant la clientèle pédiatrique

1. RECOMMANDATIONS POUR UN TCCL,RÉSULTAT VARIANT DE 13 À 15 À L’ÉCHELLEDE COMA DE GLASGOW:

• Gestion du risque de complicationsmédicales aiguës comme chez l’adulte;

• Élimination de la radiographie du crâne :cette étape intermédiaire est peu utile dansla détermination du risque de complications;

• Observation d’une durée de six heures pourclarifier le niveau de risque;

• Chez les enfants de 0 à 2 ans, remise enquestion de la fiabilité de l’évaluationneurologique, ce qui fait du très jeune âgeun facteur de risque de complicationsnécessitant d’emblée une TDM;

• La perte de conscience n’est pas un facteurde risque si le résultat à l’échelle de comade Glasgow est à 15 au moment de l’éva-luation à l’urgence, elle représente alors unsigne d’une atteinte traumatique;

• La présence de vomissements (au-delà dunombre) ou d’une céphalée acquiert unevaleur prédictive s’ils persistent plus de 6 heures. Leur objectivation dans les suitestrès immédiates du traumatisme est peusignificative ou fiable.

2. FACTEURS DE RISQUE CHEZ UN ENFANTDANS UN CONTEXTE DE TCCL:

1) âge inférieur à 3 ans et céphalhématomeaigu (un céphalhématome est moins ou peusignificatif chez un enfant plus âgé);

2) plaie pénétrante;

3) signes neurologiques focaux;

4) signes cliniques d’une fracture de la basedu crâne (signe de Battle, yeux de ratonlaveur, otorragie, etc.);

5) coagulopathie/coagulothérapie;101

2005 2010


102


6) impact à haute vélocité;

7) convulsion;

8) suspicion d’abus;

9) intoxication aux drogues ou à l’alcool;

10) barrière linguistique ne permettant pasune évaluation clinique fiable de l’étatmental ou neurologique.

3. COMMENTAIRES OU ÉLÉMENTSD’INTERPRÉTATION DU SCHÉMADÉCISIONNEL:

• L’objectivation d’au moins un facteur derisque commande l’utilisation immédiated’une TDM, que le résultat à l’échelle decoma de Glasgow soit à 13, à 14 ou à 15;

• Tout comme chez l’adulte, un transfert aucentre de neurotraumatologie est nécessairedans les cas où le résultat à l’échelle decoma de Glasgow est inférieur à 14 ou s’il y a détérioration de l’état neurologique dupatient;

• Dans le cas où le résultat à l’échelle de comade Glasgow se situe à 15 avec vomissementset céphalée, sans autre facteur de risquechez un enfant plus âgé (ex. : 14 ans), unepériode d’observation de 6 heures estrecommandée pour clarifier le niveau derisque. Si l’enfant n’est plus symptomatique,il peut être libéré et l’on remettra auxparents un feuillet d’information spécifiantles modalités de suivi et d’action en cas dedétérioration;

• Si le résultat à l’échelle de coma deGlasgow est toujours à 15 après 6 heuresd’observation et que l’enfant est encorenauséeux et a mal à la tête, une TDM estindiquée. Si cette dernière est positive, ondoit transférer ou admettre l’enfant enneurotraumatologie où un évaluateurcompétent pourra juger de la gravité deslésions afin de décider si une admission enmilieu hospitalier ou une chirurgie estnécessaire. Si elle est négative, uneadmission de 24 heures pour observationest recommandée;

• Dans le cas où le résultat à l’échelle decoma de Glasgow se situe à 14 sans signesneurologiques focaux chez un enfant quipeut être nauséeux, somnolent ou quivomit, celui-ci doit être observé pour unepériode de 6 heures. S’il est toujourssymptomatique ou si son état se détériore,un transfert ou une admission enneurotraumatologie et une TDM sontobligatoires;

• Toute détérioration, indépendamment dustatut initial, commande une admission ouun transfert en neurotraumatologie et uneseconde TDM ainsi qu’une consultation enneurochirurgie.

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10.1 PROTOCOLE D’INTERVENTION DANS LE CAS DU TCCLPOUR LES CENTRES HOSPITALIERS ET LES AUTRESRESSOURCES NON SPÉCIALISÉES EN NEUROTRAU-MATOLOGIE (CLIENTÈLE ADULTE ET PÉDIATRIQUE)

Les responsabilités confiées aux centres hospi-taliers ou aux autres ressources non spécialiséesen neurotraumatologie sont les suivantes :

ÉTAPE 1 : GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉOU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES

Activités à réaliser :

• Étape 1a : poser le diagnostic de TCCL;

• Étape 1b : évaluer sommairement le risque demortalité ou de complications neurologiquesaiguës graves et transférer sans délai aucentre de neurotraumatologie désigné pour larégion les personnes qui satisfont aux critèreset aux protocoles de transfert en vigueur dansle réseau québécois de traumatologie.

Outils recommandés :

• Algorithme décisionnel adapté pour le réseauquébécois de traumatologie à partir de celuiqui a été proposé par le Task Force pour laclientèle adulte et pédiatrique (voir figure 2);

• Modèle québécois de gestion du risque decomplications médicales et fonctionnelles (voir figure 3).

ÉTAPE 2 : GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉOU DE SYMPTÔMES PERSISTANTS


• Étape 2a: évaluer sommairement les symptômespost-TCCL aigus pour les personnes qui nesatisfont pas aux critères de transfert aucentre de neurotraumatologie et qui sonthospitalisées en raison des autres blessures;

• Étape 2b : évaluer sommairement le risque demorbidité précoce et tardive pour les patientsqui ne satisfont pas aux critères de transfertau centre de neurotraumatologie (admis enmilieu hospitalier ou libérés à la suite d’uneévaluation à l’urgence) et orienter lespersonnes à risque vers le partenaire régionalqui pourra faire le suivi nécessaire.


• Étape 2a : grille de Rivermead ou sonéquivalent;

• Étape 2b : liste des facteurs de risqueconcernant l’apparition de complicationsfonctionnelles persistantes (adulte et enfant)(voir tableau 10).

ÉTAPE 1 : GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉOU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVESPOUR LES CENTRES HOSPITALIERS OU LESAUTRES RESSOURCES NON SPÉCIALISÉES ENNEUROTRAUMATOLOGIE

La première étape du processus d’interventionconsiste principalement à bien évaluer et gérer le risque d’apparition des rares complicationsmédicales graves qui sont associées au TCCL.L’équipe médicale doit décider de l’orientation ou de l’intervention nécessaire à la suite del’application de l’algorithme décisionnel québécois.La majorité de la clientèle ne nécessitera pas untransfert au centre de neurotraumatologie ni uneadmission en milieu hospitalier et sera libéréerapidement avec ou sans suivi ultérieur. Pour lespersonnes qui n’ont pas été transférées au centrede neurotraumatologie et qui ont été admises enmilieu hospitalier ou libérées rapidement, l’équipesoignante doit décider du besoin de suiviultérieur en fonction du risque de morbiditéprécoce et tardive. Elle évalue ce risque à l’aidedes quatre principaux indicateurs suivants : 1)présence d’une problématique d’indemnisation;2) âge égal ou supérieur à 40 ans; 3) intégriténeurologique compromise avant le TCCL; et 4)présence de nombreux stresseurs au cours desmois qui ont précédé le fait accidentel (voirtableau 10). Si au moins un de ces facteurs derisque est présent, la personne doit être dirigéevers la ressource désignée à l’échelle régionalepour achever le processus de dépistage etd’intervention préventive en vue de procéder auxinterventions nécessaires.

Trois options sont donc possibles à la fin del’étape 1, en fonction du profil de risque demortalité et de morbidité :

1. Transfert au centre de neurotraumatologiedésigné pour la région selon les critères,protocoles ou règles dérogatoires en vigueur(adulte et enfant) :


104


• Si le résultat à l’échelle de coma de Glasgowest inférieur à 14 et si l’état neurologique dupatient se détériore, les présomptions defracture ouverte ou enfoncée du crâne, lessignes d’une fracture de la base du crâne etles TDM positives sont tous des signes clini-ques qui nécessitent un transfert immédiat aucentre de neurotraumatologie secondaire outertiaire désigné;

2. Congé de l’urgence avec ou sans suiviultérieur à domicile :

• Il n’y aura pas de suivi ultérieur, en règlegénérale, s’il s’agit d’un enfant ou si le niveaude risque de morbidité est jugé faible chezun adulte :

• Fonction I, information et rassurance (voir la description détaillée de ces fonctions auchapitre 11) : remise du feuillet d’informationsur le TCCL spécifiant, entre autres, la super-vision nécessaire et les actions à accomplir encas de détérioration de l’état de santé ou deconscience au cours des 24 premières heures.Le document doit également comprendre lenom et les coordonnées d’une personne-ressource désignée à l’échelle régionale pourterminer le processus de dépistage et d’inter-vention préventive. Cette personne-ressourcepourra être jointe si l’évolution du TCCL serévèle inhabituelle durant les quatre à sixpremières semaines après l’événementdéclencheur;

• Un suivi doit être prévu par le centre régionaldésigné pour terminer le processus de dépis-tage et d’intervention préventive si au moinsun facteur de risque de morbidité précoce outardive est décelé chez un adulte ou, excep-tionnellement, chez un enfant;

3. Admission pour observation (TCCL) outraitement médical pour les autres blessureset le TCCL (patients qui ne satisfont pas auxcritères de transfert) :

• Il faut appliquer la procédure cliniquespécifique pour le TCCL (pendant l’admissionou aux consultations externes si la durée del’admission est courte, c’est-à-dire inférieureou égale à trois jours) :

• Fonction I, information et rassurance: remisedu feuillet d’information sur le TCCL pendantl’admission en milieu hospitalier;

• Fonction II, évaluation de la morbidité aiguëou persistante (voir la description détaillée de ces fonctions au chapitre 11) : évaluationsommaire des symptômes post-TCCL aiguset, lorsque au moins un facteur de risque duniveau élevé est présent, orientation de lapersonne après le congé vers le centre régionaldésigné pour terminer le processus de dépis-tage et d’intervention préventive pour le TCCL;

• Déterminer l’option thérapeutique selon leprofil clinique : congé à domicile avec ou sansservice, transfert à un centre hospitalier desoins de longue durée (CHSLD), vers un centrehospitalier (CH) en attente de placement, versun centre de réadaptation si la gravité desautres blessures le justifie (adulte et enfant),ressources régionales pour les profilsgériatriques, etc.

10.2 PROTOCOLE D’INTERVENTION DANS LE CAS DUTCCL POUR LES CENTRES HOSPITALIERS DE NEUROTRAUMATOLOGIE (CLIENTÈLE ADULTE ETPÉDIATRIQUE)

Les responsabilités confiées aux centres deneurotraumatologie pour la clientèle cibleorientée directement chez eux ou qui leur esttransférée sont les suivantes :

ÉTAPE 1 : GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉOU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVES


• Étape 1a : poser le diagnostic de TCCL;

• Étape 1b : évaluer et gérer le risque demortalité ou de complications médicalesgraves.

Outils recommandés:

• Algorithme décisionnel adapté pour le réseauquébécois de traumatologie adapté à partir decelui qui a été proposé par le Task Force pourla clientèle adulte et pédiatrique (voir figure 2);

• Modèle québécois de gestion du risque decomplications médicales et fonctionnelles (voirfigure 3).

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ÉTAPE 2 : GESTION DU RISQUE DE MORBIDITÉOU DE SYMPTÔMES PERSISTANTS


• Étape 2a : déceler rapidement les différentssymptômes aigus découlant du TCCL;

• Étape 2b : évaluer le risque de morbiditéprécoce et tardive et prévenir la persistancedes symptômes par l’utilisation d’uneapproche préventive.


• Étape 2a : grille de Rivermead ou sonéquivalent;

• Étable 2b : liste des facteurs de risqueconcernant l’apparition de complicationsfonctionnelles persistantes (adulte et enfant)(voir tableau 10).

ÉTAPE 1 : GESTION DU RISQUE DE MORTALITÉOU DE COMPLICATIONS MÉDICALES GRAVESEN CENTRE DE NEUROTRAUMATOLOGIE

La première étape du processus d’interventionconsiste principalement à bien évaluer et gérer le risque d’apparition des rares complicationsmédicales graves qui sont associées au TCCL. Àla suite de l’application de l’algorithme décisionnelquébécois, lorsque l’équipe médicale a terminéson estimation du risque, elle doit décider del’intervention nécessaire. La majorité de la clientèlene nécessitera pas une admission en milieuhospitalier ni une intervention neurochirurgicaleet elle sera libérée rapidement avec ou sans suiviultérieur par l’équipe de réadaptation précoce entraumatologie. L’équipe soignante décide alorsdu besoin de suivi en fonction du risque demorbidité précoce et tardive. Elle évalue cerisque à l’aide des quatre principaux indicateurssuivants : 1) présence d’une problématiqued’indemnisation; 2) âge égal ou supérieur à 40 ans; 3) intégrité neurologique compromiseavant le TCCL; et 4) présence de nombreuxstresseurs au cours des mois qui ont précédé le fait accidentel (voir tableau 10). Si au moinsun de ces facteurs de risque est présent, lapersonne doit être signalée à l’équipe deréadaptation précoce en traumatologie quiprocédera aux interventions nécessaires.

Deux options sont donc possibles à la fin del’étape 1, en fonction du profil de risque demortalité ou de morbidité :

1. Congé de l’urgence avec ou sans suiviultérieur aux consultations externes :

• Il n’y a pas de suivi ultérieur, en règlegénérale, s’il s’agit d’un enfant ou si le niveaude risque de morbidité est jugé faible chez unadulte :

- Fonction I, information et rassurance (voirla description détaillée de ces fonctions auchapitre 11): remise du feuillet d’informationsur le TCCL spécifiant, entre autres, la super-vision nécessaire et les actions à accompliren cas de détérioration de l’état de santé ou de conscience durant les 24 premièresheures. Le document doit également indi-quer le nom et les coordonnées d’unepersonne-ressource (désignée à l’échellerégionale, si le patient vient d’une autrerégion) qui pourra être jointe dans l’éven-tualité où l’évolution du TCCL serait inhabi-tuelle pendant les quatre à six premièressemaines;

• On doit prévoir un suivi ultérieur si le risquede morbidité est jugé élevé ou incertain chezun adulte ou exceptionnellement chez unenfant (voir tableau 10). L’équipe de réadap-tation précoce en traumatologie doit exécuterles tâches suivantes :

- Fonction I, information et rassurance;

- Fonction II, évaluation de la morbidité aiguëou persistante (voir la description détailléede ces fonctions au chapitre 11) : relancesélective et, au besoin, entrevue dirigée; oubien, si le patient vient d’une autre région,orientation de la personne vers la ressourcedésignée à l’échelle régionale qui pourraterminer le processus d’évaluation et d’inter-vention préventive (voir la descriptiondétaillée des fonctions au chapitre 11);


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2. Admission pour observation ou traitementmédical ou de réadaptation précoce pour lesautres blessures ou le TCCL:

• Voici les tâches que l’équipe de réadaptationprécoce en traumatologie doit exécuter pendantl’admission en milieu hospitalier ou auxconsultations externes si la durée de l’admissionest courte (égale ou inférieure à trois jours) :

- Fonction I, information et rassurance;

- Fonction II, évaluation de la morbidité aiguëou persistante;

- Fonction III, interventions préventivesciblées, au besoin (voir la descriptiondétaillée de ces fonctions au chapitre 11);

• Il y a orientation vers le centre désignérégionalement après le congé selon le profilclinique : congé à domicile avec ou sansservice, transfert à un CHSLD, à un CH enattente de placement, à un centre de réadap-tation si la gravité des autres blessures lejustifie (adulte et enfant), ressources régionalespour les profils gériatriques ou les troublespsychologiques, etc.

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Ù DÉFINITION DES DIFFÉRENTES FONCTIONS CLINIQUES

11

11. DÉFINITION DES DIFFÉRENTES FONCTIONS CLINIQUES

Les interventions de nature préventive indiquéesaux étapes 2a et 2b ont été regroupées en troisgrandes fonctions cliniques graduées selon leprofil de risque de morbidité.

Fonction I, information et rassurance

Définition : Activité qui consiste à offrir à lapersonne atteinte et à son entourage del’information complète et juste sur le TCCL,son évolution et les moyens à utiliser pourcontrer l’impact des symptômes transitoiressur la reprise des activités usuelles. Cetteactivité s’applique à tous les cas de TCCL,admis ou inscrits en CH de neurotraumatologieou ailleurs, quel que soit le profil initial derisque médical (atteinte triviale, simple oucomplexe), l’âge ou le profil de risque demorbidité précoce ou tardive ou encore lepronostic. Cette fonction doit être assuméepar tous les partenaires.

Moyen: Remise d’un feuillet d’information parun membre du personnel de l’urgence avantle départ du CH (tous les CH) ou d’une autrepersonne-ressource ou par un membre del’équipe de réadaptation précoce en trauma-tologie si la personne y est admise (centre de neurotraumatologie). Ce feuillet devraitcontenir toute l’information pertinente sur leTCCL, dont la supervision à effectuer et lesactions à accomplir durant les premièresheures ou les premiers jours qui suivent leretour à la maison si l’état neurologique de la personne se détériore. Ce feuillet doitégalement comprendre le nom et les coor-données d’une personne (au centre deneurotraumatologie) ou d’une personne-ressource désignée à l’échelle régionale à joindre en cas de difficultés persistantes ou d’une évolution inhabituelle malgré unpronostic initial de récupération jugé favorable.

Fonction II, évaluation de la morbidité aiguë ou persistante

Définition : Évaluation des symptômes initiauxpost-TCCL et, le cas échéant, exploration desfacteurs de risque liés au TCCL ou des facteurspersonnels (réactionnels ou prémorbides) quipourraient assombrir le pronostic de récu-pération. Cette évaluation s’applique lorsquela personne (que ce soit un adulte ou excep-tionnellement un enfant) présente au moins

un facteur de risque de morbidité rattaché auTCCL (TCCL complexe, résultat à l’échelle decoma de Glasgow se situant à 13) ou bien desfacteurs personnels ou familiaux (pédiatrie)qui peuvent contrecarrer la récupérationnormalement attendue (voir tableau 10). Cette fonction devra être assumée par lecentre de neurotraumatologie en fonction desresponsabilités qui lui sont confiées ou par lecentre désigné à l’échelle régionale.

Moyens: Relance téléphonique ou, au besoin,entrevue dirigée.

(1) Relance sélective

Relance téléphonique d’une durée moyennede 30 minutes effectuée par une infirmière ouune personne d’une autre discipline pertinentedans un délai de sept à dix jours après leTCCL lorsque le niveau de risque de morbiditéest élevé ou exceptionnellement incertain :

1. Passer la grille de Rivermead (version relance)ou un autre outil semblable pour documenterla présence de symptômes post-TCCL aigus etleur évolution depuis l’accident;

2. Utiliser un bref questionnaire d’entrevue pourdétecter la présence de conditionspersonnelles pouvant influer négativement surl’évolution (stresseur, histoire de troubles dela personnalité ou psychiatriques, réactionanxieuse marquée, etc.). Exploration del’impact du ou des facteurs de risque demorbidité indiqués initialement à l’étape 1;

3. Documenter la reprise des activitésantérieures (professionnelles ou scolaires) oudes démarches entreprises à cet effet par lapersonne atteinte. Au besoin, fournir desencouragements et des stratégies pouraccélérer et optimiser le retour à l’activité;

4. Déterminer une option thérapeutique selon leprofil clinique:

• Fin des interventions, si aucun symptômepost-TCCL n’est relevé ou si l’estimation dupronostic est favorable (adulte et, le caséchéant, enfant). Mentionner à la personnequ’en cas de besoin elle pourra joindre aucours des prochaines semaines la personne-ressource mentionnée dans le feuillet;

• Planification du suivi ultérieur nécessairecomme une entrevue dirigée ou un transfert 111

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vers des ressources spécialisées en fonctiondu pronostic si la personne est symptoma-tique ou si l’on objective des signes decomplications précoces (anxiété marquée,augmentation des plaintes, apparition denouveaux symptômes depuis le congé,réticences ou inconfort quant à la reprisedes activités antérieures, etc.).

(2) Entrevue dirigée

Entrevue ou rencontre aux consultationsexternes avec un médecin ou un autreprofessionnel de la santé d’un domainepertinent durant les quatre premièressemaines suivant le TCCL lorsque la personneest symptomatique, que le niveau de risquede morbidité demeure élevé et que lapremière relance a laissé voir des difficultéspersistantes possibles :

1. Explorer, à l’aide d’un examen complémen-taire, les aspects problématiques relevés lorsde la relance sélective. Cela peut être unexamen médical si de nouvelles plaintes sontapparues dans la sphère physique ou uneentrevue clinique dirigée si les plaintes sontplutôt de nature cognitive ou affective;

2. Passer la grille de Rivermead (version relance)ou un autre outil;

3. Effectuer un bilan pronostique sommaire enprêtant attention particulièrement aux quatreprincipaux facteurs de risque connus, notam-ment les éléments liés à la présence d’uneproblématique d’indemnisation;

4. Offrir de la rassurance, des conseils et possi-blement des stratégies d’action pour faciliterla reprise des activités;

5. Déterminer une option thérapeutique ultérieureoptimale en fonction des plaintes et del’information recueillie sur les élémentsprémorbides ou réactionnels qui pourraientralentir l’évolution clinique ou y faire obstacle.Suivre la trajectoire habituelle en fonction dela problématique :

• Orientation vers le médecin de famille si unsuivi des aspects physiques ou médicauxest nécessaire;

• Orientation vers la ressource régionaleappropriée compte tenu des éléments quiassombrissent le pronostic CSSS (CLSC),clinique de psychologie ou de psychiatrie,ressource privée, ressource d’aide dans lemilieu scolaire, services courants deréadaptation, services de gériatrie, etc.);

• Lorsqu’il s’agit d’un risque élevé de morbiditérattaché principalement à la présence d’uneproblématique de compensation, poursuited’une intervention préventive ciblée pourstabiliser l’aggravation d’une conditionpersonnelle antérieure (dans la sphèrepsychique) ou pour encadrer la reprise deshabitudes de vie.

Fonction III, intervention préventive ciblée

Définition : Intervention clinique brève (appeltéléphonique ou entrevue à quelques reprises)qui s’ajoutent aux deux premières pour unindividu qui demeure symptomatique (que ce soit un adulte ou, exceptionnellement, un enfant) malgré les premiers efforts derassurance et d’information ou encore quiprésente des facteurs de risque dont l’impactnégatif est modifiable par de l’interventionclinique à court terme ciblée en fonction du facteur assombrissant le pronostic (parexemple, gestion de l’anxiété, atténuation de l’impact des stresseurs antérieurs quipourraient influer sur la récupération, encadre-ment pour la reprise des activités lorsquel’indemnisation risque de ralentir ou decomplexifier le processus).

L’impact de certains facteurs pronostiquesréactionnels négatifs est rapidement modi-fiable par une intervention précoce efficiente.C’est le cas d’une réaction anxieuse impor-tante apparaissant à la suite de l’accident quipourra être éliminée par un suivi pharmacolo-gique ou psychothérapeutique à court terme.D’autres facteurs comme l’âge, une histoirepsychiatrique ou l’état neurologique antérieursont peu modifiables par des interventionscliniques ou des interventions brèves. Onpourra tenter de limiter l’aggravation ou bientempérer son impact par une interventionspécialisée, mais il est possible que cesindividus nécessitent une intervention à pluslong terme par d’autres partenaires que ceuxde la traumatologie ou de la réadaptation.

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annexe 1

Moyen: Relance téléphonique ou entrevuescliniques offertes à quelques reprises par unmembre de l’équipe de réadaptation précoceen traumatologie.

Tâches :

1. Offrir le soutien et l’information nécessairepour contrer l’impact transitoire des symp-tômes aigus et de la réaction normaled’anxiété qui survient à la suite de l’accidentet empêcher une détérioration fonctionnellede s’installer;

2. Prévenir l’aggravation d’une conditionantérieure sur le plan psychologique oupsychiatrique en offrant un traitementpsychologique adapté en vue de limiter l’impactnégatif de cet élément du prémorbide;

3. Favoriser un retour rapide aux activitésusuelles en recommandant les adaptationsnécessaires à l’horaire et aux tâches de travail,en enseignant des stratégies de compensationefficaces et en offrant le soutien professionnelvoulu pendant la réintégration sociale etprofessionnelle;

4. Offrir un traitement médical approprié concer-nant les conditions associées qui pourraientcompliquer la récupération (douleur, céphalée,vertige, insomnie, anxiété, etc.);

5. Suivre l’évolution de la condition clinique etobtenir les évaluations complémentaires oules diagnostics différentiels nécessaires dansle but de préciser les modalités d’interventionoptimales;

6. Dans les rares cas de complications fonction-nelles significatives persistantes, déterminerune option thérapeutique ultérieure optimale :transférer sans délai la personne vers lesressources spécialisées appropriées selon lanature des difficultés dès que l’interventiondéborde en nature, en durée ou en intensitédu cadre d’intervention préventive ciblée.

CONCLUSION

À l’aide du présent document, le comité aviseura voulu faire état des problématiques liées àl’organisation actuelle des services, de l’acces-sibilité, de la continuité, de la qualité et del’équité des services offerts à l’intention despersonnes victimes d’un TCCL. Il veut égalementénoncer les balises cliniques à tenir compte dansl’organisation des services projetée tant pour laclientèle adulte que pédiatrique.

Il faut se rappeler la masse critique élevée et ladispersion de cette clientèle sur l’ensemble duterritoire québécois. Par ailleurs, il importe dereconnaître que la vaste majorité des personnesvictimes d’un TCCL ont un pronostic favorable etrécupèrent bien, spontanément, sur une périodede trois à douze mois pour les adultes et majori-tairement dans un délai de trois mois pour lesenfants.

De plus, notons que, en même temps que sedéroulaient les travaux du comité aviseur, lerapport du Task Force, groupe de travail inter-national, était publié en février 2004 dans leJournal of Rehabilitation Medicine. Le comitéaviseur a décidé de tenir compte globalementdes recommandations du Task Force. On remar-quera que ce groupe international recommandeque ses conclusions soient révisées dans undélai de cinq ans.

Pour une meilleure compréhension, on retrouvedans la section B, un cadre de référence cliniquetant pour les enfants ou les adolescents que pourles adultes qui a été élaboré en vue de tracer unportrait global de la problématique de la clientèleet de ses besoins et qui contient plusieurs recom-mandations. Le comité aviseur demande auxinstances visées d’y adhérer et de tenir comptedes modalités cliniques retenues.

Tout au long de la présente démarche, le comitéaviseur a tenté de centrer ses préoccupations surles besoins particuliers des personnes victimesd’un TCCL. Celles-ci doivent pouvoir accéder auxservices médicaux spécialisés ou aux autresservices exigés par leur condition afin d’éviter,dans le cas des personnes à risque, d’avoir descomplications à la suite de cette atteinte légère.

Compte tenu des dernières données probantes,de l’état actuel des pratiques de même que del’organisation présente du réseau québécois dela traumatologie, le comité aviseur propose untype d’organisation en vue de l’amélioration del’offre de service aux personnes victimes d’unTCCL s’inscrivant dans la continuité de la démarcherégionale d’implantation du continuum deservices aux personnes ayant subi un TCCmodéré ou grave, tout en tenant compte desnouvelles responsabilités attribuées aux CSSS,notamment au regard la responsabilitépopulationnelle et l’élaboration du projet clinique.

Précisons que, même avec cet important niveaude complexité relative à la problématique despersonnes victimes d’un TCCL, l’organisation desservices préconisée ne devrait permettre qu’auxpersonnes à risque d’être orientées vers unniveau de services plus spécialisés selon lanature de leurs besoins et pour une meilleureutilisation des ressources.

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Annexe I

ANNEXE IRECOMMANDATIONS DU COMITÉ AVISEUR MINISTÉRIEL

SECTION A: PARAMETRES D’ORGANISATIONDES SERVICES

1. Le comité aviseur recommande que lesinstances visées adhèrent auxrecommandations du Cadre de référenceclinique tant pour les enfants ou lesadolescents que pour les adultes et qu’ellestiennent compte des modalités cliniquesretenues.

2. Le comité aviseur recommande l’utilisation del’algorithme décisionnel adapté pour le réseauquébécois de traumatologie pour la gestiondu risque de complications neurologiquesgraves à la suite d’un TCCL (clientèle adulte etpédiatrique) par tous les partenaires pouvantêtre touchés, tel que cela est décrit dans leCadre de référence clinique, section B.

3. Le comité aviseur a choisi d’illustrer globa-lement le processus d’intervention à l’aided’un arbre décisionnel tant pour les adultesque pour les enfants ou les adolescents, soitle modèle de gestion du risque de complica-tions médicales et fonctionnelles à la suited’un TCCL, qui est le processus retenu enfonction de l’organisation actuelle du réseauquébécois de traumatologie.

4. Le comité aviseur recommande que le projetrégional de trajectoire de services, à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL, tiennecompte de la Loi sur les agences de dévelop-pement de réseaux locaux de services desanté et de services sociaux, des orientations,des paramètres d’organisation des services,des désignations des établissements duréseau québécois de traumatologie ainsi quedes protocoles d’entente actuellement enapplication et des mécanismes de concer-tation existants en traumatologie ou enneurotraumatologie. De plus, chaque projetrégional d’organisation des services pour leTCCL, axé sur la pratique clinique, devrarespecter les balises cliniques et les recom-mandations du Cadre de référence cliniquepour le traumatisme craniocérébral léger –clientèle adulte et pédiatrique, section B ets’inscrire dans le projet clinique des CSSS,notamment pour le volet des servicesgénéraux.

5. Le comité aviseur recommande au MSSS qu’ildemande à chaque agence d’assurer l’implan-tation d’une trajectoire de services à l’intentiondes personnes victimes d’un TCCL.

6. Le comité aviseur recommande que chaqueprojet régional indique le cheminement despersonnes victimes d’un TCCL au sein del’organisation régionale des services et préciseles modalités retenues pour assurer l’acces-sibilité aux services, la continuité des soins etla reddition de comptes des fournisseurs deservices.

7. Le comité aviseur recommande d’intégrerl’évaluation de l’organisation des services auxpersonnes victimes d’un TCCL aux mécanismesdéjà existants en traumatologie. Ainsi, legroupe-conseil devra être représentatif despartenaires impliqués dans l’offre de serviceaux TCCL.

8. Le comité aviseur recommande qu’un suiviannuel sur l’implantation de chaque projetrégional soit transmis au MSSS pendant unepériode de trois ans, conformément auxattentes administratives convenues entre leMSSS et chacune des agences, notamment la cible relative au Plan directeur en trauma-tologie. Cette démarche permettra d’assurerun suivi du projet régional selon une approched’amélioration continue de l’organisation desservices aux personnes victimes d’un TCCL. À cette fin, des indicateurs de suivi serontdéfinis par le MSSS.

9. Le comité aviseur recommande qu’un contenude formation provinciale soit élaboré etdiffusé afin de soutenir les aspects cliniquesde l’implantation des projets régionaux.

10. Le comité aviseur recommande que chaqueprojet régional d’organisation des servicespour le TCCL indique des mesures pours’assurer de la diffusion des connaissancescliniques auprès des professionnels travaillantavec les personnes victimes d’un TCCL surun territoire donné et auprès des différentspartenaires visés.

11. Le comité aviseur préconise de favoriser desactivités de recherche au sein des différentscomités sur la recherche en traumatologieayant pour objet l’amélioration continue desservices offerts aux personnes victimes d’unTCCL. 119

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12. Le comité aviseur recommande que lesprincipales étapes de réalisation d’un telprojet de définition des paramètres d’orga-nisation des services pour le TCCL et menantà l’adoption des projets régionaux d’organi-sation des services soient suivies.

SECTION B: CADRE DE REFERENCE CLINIQUEPOUR LE TRAUMATISME CRANIOCEREBRALLEGER

13. Le comité aviseur constate que la méthodeutilisée par le Task Force, bien qu’elle soitrigoureuse, comporte certaines limites quiont restreint la portée des conclusions etrecommandations formulées dans le rapportpublié en février 2004. La piètre qualité desschèmes expérimentaux et des étudesrépertoriées a limité grandement la capacitédu Task Force de prononcer des recomman-dations fermes sur plusieurs des aspectscentraux du TCCL. Par ailleurs, aucun autreeffort d’analyse et de synthèse de lalittérature qui soit comparable ou de qualitésupérieure n’est à la disposition des expertsactuellement. Le rapport en question estdonc un constat ou un point de départ, peut-être imparfait, mais sur lequel un consensuss’est établi au sein du comité aviseur. Ainsi,bien que le Task Force n’ait pu résoudrel’ensemble des préoccupations cliniquescourantes, le comité aviseur choisit d’adhérerglobalement à ses recommandations qui sontfondées sur les meilleures preuves scientifi-ques publiées au cours des vingt dernièresannées. Des adaptations, ajouts ou mises engarde dans l’application de ces recommanda-tions cliniques seront proposés relativementà l’organisation actuelle du réseau québécoisde traumatologie. Conformément auxrecommandations du Task Force, le comitéaviseur préconise une mise à jour desconnaissances dans un délai de cinq anslorsque de nouvelles recherches auront étéeffectuées.

14. Le comité aviseur recommandera aux ins-tances visées que soient adoptées desmesures préventives et législatives concer-nant le port du casque protecteur pour lescyclistes. Il recommandera également quedes mesures similaires soient prises pourtoutes les autres activités sportives associéesfréquemment à des blessures craniocéré-brales ou cervicales comme le ski alpin, le skisur bosses, le patin à roues alignées ou laplanche à roulettes.

15. Le comité aviseur recommande l’adoption dela position internationale quant auxcatégories de gravité du TCC: «TCC léger»,«TCC modéré» et «TCC grave». La catégoriedu «TCC mineur» est donc supprimée de lanomenclature québécoise.

16. Le comité aviseur entérine les recommanda-tions du Task Force en vue d’éliminer lesappellations suivantes : «commotion céré-brale», «symptôme postcommotionnel» ou«syndrome postcommotionnel» et «étatpostcommotionnel» ou «syndrome postcom-motionnel chronique». Les termes «traumatismecraniocérébral léger», «symptômes aiguspost-TCCL» et «symptômes persistants au-delàde trois mois» seront donc privilégiés dansl’ensemble du document.

17. Le comité aviseur souscrit à la définition duTCCL proposée par le Task Force, définitionqui s’applique autant à l’adulte qu’à l’enfant,ainsi qu’au modèle proposé de gestion durisque de mortalité ou de complicationsmédicales graves chez l’adulte.

18. Le comité aviseur a élaboré un algorithmedécisionnel qui, tout en respectant l’ensem-ble des recommandations du Task Force, aété adapté aux modalités de fonctionnementet aux critères de transfert du réseau québécoisde traumatologie. Il s’applique indistincte-ment aux centres de traumatologie et deneurotraumatologie ainsi qu’à la clientèleadulte et pédiatrique. Le comité aviseurrecommande l’utilisation de cet algorithmepar tous les partenaires.


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annexe 2

19. Le comité aviseur formule un commentairequant à l’utilisation des facteurs de risque decomplications médicales graves. La décisiondu Task Force d’amalgamer les critères desétudes de Stiell et autres et Haydell et autrespeut sembler arbitraire au plan scientifiquemalgré que leur valeur prédictive de tous cescritères ait été élevée dans ces deux études. Le jugement clinique du professionnel quieffectue l’évaluation du risque de complica-tions demeure prioritaire pour pondérer lavaleur individuelle et globale des signes etsymptômes cliniques initiaux.

20. Le comité aviseur formule un commentairequant à l’utilisation des facteurs de risquesuivants : présence d’une céphalée ou devomissements. Ces éléments peu spécifiquesdoivent être interprétés et utilisés avec pru-dence dans la gestion du risque de compli-cations médicales et en vue d’une utilisationefficiente des ressources de santé (ex.: recoursà un examen par TDM, admission en milieuhospitalier ou transfert à un centre hospitalier).Il faut s’assurer qu’il s’agit d’un traumatismedont l’intensité est suffisante pour menerpotentiellement à l’établissement d’undiagnostic de traumatisme craniocérébral etdonc qui déborde de la lésion mineure auxtissus mous du crâne. Ces symptômes oufacteurs de risque doivent être interprétés en prenant en considération l’ensemble dessignes et des symptômes et les mécanismesaccidentels ou lésionnels en cause. Par exem-ple, un résultat de 13 à l’échelle de coma deGlasgow qui est accompagné de vomisse-ments est cliniquement plus significatif que si le résultat atteint 14 ou 15. Ainsi, le nombrede vomissements et leur association àd’autres signes de souffrance cérébraleconfèrent une valeur prédictive accrue à cesigne clinique.

21. Le comité aviseur formule une mise en gardeconcernant les personnes qui prennent desanticoagulants. Bien que le Task Force, enraison de l’absence de preuve irréfutable surle plan scientifique, n’ait pas réussi à infirmerl’effet délétère de la prise d’anticoagulantssur le risque d’apparition de saignementsintracrâniens en présence d’un TCCL, il

convient tout de même de faire montre deprudence dans l’estimation du risque decomplications que présentent ces personnes.L’anticoagulothérapie ayant été un critèred’exclusion de plusieurs échantillonscliniques utilisés par les auteurs, l’état actuelde la recherche ne permet pas de statueravec certitude sur le niveau de risquepotentiel consécutif. Cet élément est doncconsidéré comme un facteur de risque dansle modèle proposé par le comité aviseur (voirfigure 2).

22. Le comité aviseur entérine les recommanda-tions du Task Force quant au rôle de l’éva-luation neuropsychologique et reconnaît quecette dernière ne doit pas être une partieintégrante d’un protocole diagnostique.23.Le comité aviseur entérine globalement lesconstats et les recommandations du TaskForce au regard des symptômes post-TCCLaigus et persistants, de leur évolution et desfacteurs de risque de complications chezl’adulte et l’enfant.

24. Le comité aviseur recommande l’utilisationde grilles sommaires pour évaluer les symp-tômes aigus post-TCCL comme le RivermeadPost-concussion Symptoms Questionnaire et le Rivermead Head Injury Follow-upQuestionnaire ou le Standardized Assessmentof Concussion.

25. Le comité aviseur, conformément aux conclu-sions du Task Force, reconnaît que la morbiditéprécoce ou tardive de la clientèle pédiatriqueest qualitativement différente de celle qui estobservée chez l’adulte. Il appert que l’onconstate, dans la grande majorité des études,l’absence d’une problématique de persistancedes symptômes post-TCCL chez l’enfant.

26. Le comité aviseur entérine la position du TaskForce au regard des indicateurs pronostiqueschez l’adulte qui sont : une problématique decompensation, l’âge (plus de 40 ans), unfonctionnement neurologique compromis etla présence de nombreux stresseurs au coursdes mois précédant l’accident.

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27. Le comité aviseur entérine les conclusions duTask Force quant aux besoins d’évaluations et d’interventions précoces ou tardives néces-saires à la suite d’un TCCL. Ainsi, la grandemajorité des personnes atteintes (adultes etenfants) ne nécessitent pas d’évaluation nid’intervention intensive ou spécialisée pourles symptômes initiaux objectivés à la suite de leur traumatisme craniocérébral léger.

28. Le comité aviseur est conscient, bien que laprésence des atteintes traumatiques crâniennesou cérébrales initiales n’ait pas été associéede manière définitive avec un pronostic fonc-tionnel plus pauvre, que certaines personnesprésentent un pronostic de récupération plusdéfavorable à la suite d’un TCCL (TCCLcomplexe, morbidité selon l’échelle de comade Glasgow, respectivement, résultat de 15 = 2%, 14 = 5%, 13 = 24%). Ces individuspourraient évoluer négativement et avoirbesoin de services spécialisés non seulementen fonction de leur diagnostic mais surtoutcompte tenu des facteurs personnels quiviennent aggraver le pronostic de récupé-ration pourtant d’emblée favorable.

29. Le comité aviseur reconnaît que certainesinterventions de nature préventive en phaseprécoce d’évolution sont nécessaires pourlimiter la morbidité et favoriser un retourrapide aux activités antérieures (information,rassurance, conseils pour diminuer l’impactdes symptômes aigus).

30. Le comité aviseur est d’avis que, si un liende causalité fiable et durable ne peut êtreétabli entre les plaintes rapportées et le TCCLou les autres blessures (ex. : profil gériatri-que) ou encore si les symptômes traduisentmajoritairement des problématiques psycho-logiques ou psychosociales antérieures, ilfaudra faire preuve de circonspection dans le choix de l’orientation et de l’option théra-peutique pour éviter d’utiliser à mauvaisescient le réseau québécois de traumatologie.

31. Le comité aviseur accepte le constat du TaskForce selon lequel il faut donner priorité, lorsde l’évaluation du risque de morbidité, à laprésence d’une problématique d’indemnisa-tion d’une victime pour ses blessures etséquelles dans le contexte d’un accidentde la route ou du travail. Les interventionsultérieures devraient être déterminées enfonction du niveau de risque établi.

Annexe II

ANNEXE II

CRITÈRES DE TRANSFERT DES PERSONNES VICTIMESD’UN TRAUMATISME CRANIOCÉRÉBRAL TANT POUR LESADULTES QUE POUR LES ENFANTS OU LES ADOLESCENTSVERS LES CENTRES DE NEUROTRAUMATOLOGIE

A-1 Traumatisme craniocérébral :

A-1.1 Résultat de 13 et moins à l’échellede Coma de Glasgow;

A-1.2 Résultat à l’échelle de Coma deGlasgow qui se détériore;

A-1.3 Présomption de fracture ouverte ducrâne ou d’un enfoncement localisé;

A-1.4 Toute plaie pénétrante;

A-1.5 Signes de fracture de la base du crâne :

a) hémotympan;

b) yeux de raton laveur;

c) otorrhée;

d) rhinorrhée;

e) signe de Battle;

A-1.6 Tout patient présentant uneanomalie à la tomodensitométriecraniocérébrale.

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Annexe III

ANNEXE III

RÈGLES DÉROGATOIRES CONCERNANT LE TRANSFERTDES PERSONNES VICTIMES D’UN TRAUMATISMECRANIOCÉRÉBRAL DU RÉSEAU QUÉBÉCOIS DE TRAUMA-TOLOGIE POUR CERTAINES RÉGIONS ÉLOIGNÉES

Lorsque le résultat obtenu à l’échelle de Comade Glasgow est inférieur à 14 et qu’il n’y a paseu d’impact à haute vélocité (IHV), et lorsqu’il y aprésence d’une composante d’intoxication, legroupe-conseil en traumatologie recommande desuivre le processus suivant :

1. Toutes les personnes victimes d’unneurotraumatisme ayant un résultat inférieur à 14 à l’échelle de Coma de Glasgow et unindice d’impact à haute vélocité (IHV) devrontêtre transférées vers le centre deneurotraumatologie désigné;

2. Toutes les personnes victimes d’un neuro-traumatisme ayant un résultat inférieur à 14 à l’échelle de Coma de Glasgow, n’ayant pasd’indice d’impact à haute vélocité (IHV) etprésentant une tomodensitométrie (TDM)craniocérébrale avec anomalie devront êtretransférées vers le centre deneurotraumatologie désigné;

3. Toutes les personnes victimes d’un neurotrau-matisme ayant un résultat inférieur à 14 àl’échelle de Coma de Glasgow, n’ayant pasd’indice d’impact à haute vélocité (IHV) etprésentant une TDM craniocérébrale sansanomalie devront être transférées vers lecentre de neurotraumatologie désigné si,après 24 heures d’observation, il n’y a pasd’amélioration de leur résultat à l’échelle deComa de Glasgow.

N. B. Ces règles dérogatoires ne s’appliquentqu’aux régions de l’Abitibi-Témiscamingue,de la Côte-Nord, de la Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine et du Nord-du-Québec.

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Annexe IV

ANNEXE IV

CRITÈRES D’IMPACT À HAUTE VÉLOCITÉ

Dynamique

- Éjection de l’auto

- Décès d’un des occupants

- Décarcération de plus de 20 minutes

- Chute de plus de 6 mètres – 7 mètres (20 pieds)

- Capotage avec signe(s) d’impact(s)significatif(s)

Statique

- Vitesse dépassant 65 km/h (40 mph)

- Déformation du véhicule de plus de 50 cm (20 pouces)

- Intrusion dans l’habitacle de plus de 30 cm(12 pouces) ou déformation

Autres

- Accident auto-piéton ou auto-vélo à unevitesse supérieure à 8 km/h

- Piéton projeté ou écrasé

- Accident de moto à une vitesse supérieure à35 km/h

N.B. : Ces critères sont ceux utilisés par leréseau québécois de traumatologie. Lesrésultats des études retenues par le TaskForce amènent un éclairage nouveauquant à leur potentiel de risque dans lecontexte d’un TCCL.

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2005 2010

Une réalisation de :• Ministère de la Santé et Services sociaux• Société de l’assurance automobile du Québec

Une réalisation de :• Ministère de la Santé et Services sociaux• Société de l’assurance automobile du Québec

2005

2010

C-4

454

(05-

10)

Documents

Orientations ministérielles pour le TRAUMATISME ...repar.veille.qc.ca/info-tcc/IMG/pdf/orientations_traumatisme.pdf · REMERCIEMENTS La responsable du projet, Mme Anne-Claire Marcotte,