Orthopédie adulte

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Conférences d'enseignement 2014© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Résumé

Une arthrose douloureuse du poignet peut avoir un retentisse-ment fonctionnel majeur. Elle est habituellement secondaire à des séquelles traumatiques, une pathologie métabolique ou inflam-matoire mais elle est parfois idiopathique.La chirurgie n'est indiquée qu'après échec du traitement conser-vateur. Son principal objectif est de soulager la douleur tout en redonnant de la force. Bien que l'on privilégie habituellement les interventions conservant de la mobilité, la préservation d'une mobilité résiduelle du poignet n'est pas essentielle pour obtenir une bonne fonction.De nombreuses techniques peuvent être utilisées : résections arthroplastiques, arthrodèses partielles ou totales, dénervation, implants partiels ou totaux, et autogreffes chondro-costales. La décision repose sur l'étiologie et l'étendue de l'arthrose, pondé-rées par la mobilité restante, les souhaits et la demande fonction-nelle du patient.La résection de la première rangée (RPR) et l'arthrodèse médio-carpienne avec scaphoïdectomie sont les interventions les plus utilisées dans le traitement de l'arthrose de stade II sur instabilité scapho-lunaire ou pseudarthrose du scaphoïde. Au stade III, la RPR n'est plus indiquée.La dénervation totale est une option satisfaisante chez les patients, quel que soit leur âge, ayant une bonne mobilité et une faible demande fonctionnelle, ainsi que chez les sujets âgés quelle que soit leur mobilité, en raison de sa faible morbidité.L'arthrodèse totale n'est pas seulement une intervention de reprise, elle peut être indiquée de première intention en cas d'activité manuelle lourde avec un poignet raide ou une atteinte articulaire diffuse.La place des implants en pyrocarbone, des greffes ostéo- chondrales et des prothèses totales n'est pas clairement définie, en raison du manque de recul.

AbstRAct

Painful osteoarthritis of the wrist may lead to a severe disabi-lity. It usually results from trauma, metabolic or inflammatory arthropathies, but sometimes it is idiopathic in origin.Surgery is indicated after failure of conservative treatment. The main goal is to alleviate pain while restoring strength. Although a motion-sparing procedure is usually favoured, the preservation of some wrist mobility is not essential to a good function.Many surgical procedures can be used as resection-arthroplasties, partial or total fusions, total wrist denervation, partial implants, total wrist arthroplasty and osteochondral autografts.The decision-making process is based on the aetiology and stage of arthritis weighting by wrist mobility, wishes and functional demand of the patient.Proximal row carpectomy (PRC) and four bone fusion with sca-phoid excision are the most commonly used procedures in the treatment of stage II osteoarthritis secondary to scapholunate instability and scaphoid non-union (SLAC and SNAC wrists). For stage III, PRC is no more indicated.Total denervation is a viable option in patients, whatever their age, with a mobile wrist and a low functional demand and, because of its low morbidity, in old patients whatever their wrist motion.Total wrist fusion is not only a revision procedure, it is also indi-cated as a first-line treatment, for patients who perform heavy manual labour, with a stiff wrist or a diffuse joint involvement.The place of pyrocarbon implants, osteochondral autografts and TWA in the therapeutic arsenal has to be defined with time.

J. Laulan

Osteoarthritis of the wrist

Arthrose du poignet

Mots clés : Poignet douloureux. – Arthrose du poignet. – Résection de la première rangée du carpe. – Arthrodèses du poi-gnet. – Dénervation du poignet.

Key words: Painful wrist. – Wrist osteoarthritis. – Proximal row carpectomy. – Wrist fusions. – Wrist denervation.

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IntroductionL'arthrose est un processus chronique, non inflamma-toire, due à l'atteinte dégénérative du cartilage. Au poi-gnet, elle est le plus souvent secondaire à une séquelle traumatique ou une maladie métabolique et concerne habituellement la région périscaphoïdienne [1].

Longtemps bien tolérée, elle peut être responsable d'un retentissement fonctionnel majeur. En dehors de quelques cas vus à un stade précoce, la chirurgie ne se conçoit qu'après échec du traitement conservateur. Il existe de nombreuses techniques, dites palliatives, parmi lesquelles on choisira en fonction de l'étiologie, la localisation de l'arthrose et le patient [2].

Bien que l'articulation radio-ulnaire distale (rUD) soit associée à celle du poignet, son atteinte dégénéra-tive relève de causes spécifiques et pose des problèmes thérapeutiques différents qui ne seront pas abordés.

BiomécaniqueLa cohésion du complexe articulaire du poignet est assurée par la forme des os et par plus d'une trentaine de ligaments. Le modèle d'un carpe à deux rangées est le mieux adapté à la compréhension de la bioméca-nique et des lésions intracarpiennes.

Il n'y a aucune insertion tendineuse sur le carpe qui se mobilise donc sous l'effet de forces de compression. La 2e rangée (r2) se comporte comme une structure monobloc, mobilisée par des charges latéralisées tel le fléau d'une balance basculant autour d'un axe instan-tané passant par la tête du capitatum [3].

La première rangée (r1) est une structure déformable dont la cohésion est assurée, en partie, par les liga-ments intrinsèques, scapho-lunaire (SL) et triquétro-lunaire (tL), qui sont soumis à des forces importantes, causes de lésions traumatiques et dégénératives. r1, interposée entre la glène radiale et r2, est le segment intercalaire d'une chaîne à trois maillons. Le déplace-ment de r2 détermine celui des trois os de r1 et, en retour, la cohésion de r1 assure un centrage correct de la tête du capitatum et de r2 [3].

Sous l'action d'une force de compression axiale, le scaphoïde, par sa forme et sa position, se positionne en flexion ; il transforme les forces de compression en forces de flexion. Sur le versant ulnaire, sous l'action d'une force de compression axiale, la forme de la sur-face articulaire triquétro-hamatale impose au triqué-trum un mouvement d'extension ; elle transforme les forces de compression en forces d'extension. La posi-tion équilibrée du lunatum résulte de l'action conjointe de forces opposées appliquées sur ses deux versants. Si cet équilibre est rompu, le lunatum peut basculer soit

en extension, on parle alors de DISI (dorsal intercala-ted segment instability), soit en flexion, on parle alors de VISI (ventral intercalated segment instability).

Alors que la mobilité en flexion-extension est équita-blement répartie entre les articulations radio-carpienne (rc) et médio-carpienne (Mc), la mobilité dans le plan frontal se produit surtout dans la Mc. Le secteur fonc-tionnel pour les activités de la vie courante est de 5 à 10° en flexion, 30 à 35° en extension, 10° en inclinaison radiale (Ir) et 15° en inclinaison ulnaire (IU). En fait, la mobilité du poignet au cours des activités de la vie quo-tidienne, dénommée « dart-throwing motion » (DtM), va de l'extension en Ir à la flexion en IU. Au cours de ce mouvement, la mobilité se fait essentiellement dans la Mc et le lunatum n'est pratiquement pas mobilisé [4]. c'est ce secteur qui est le plus souvent utilisé dans les activités de la vie courante.

Diagnostic étiologique et physiopathologie des arthroses du poignetL'arthrose du poignet est le plus souvent secondaire et la connaissance de son étiologie est importante pour une prise en charge optimale [2]. Les causes trauma-tiques sont dominées par les lésions ligamentaires dis-sociatives de la première rangée (désaxations SL et tL) et les lésions ostéo-articulaires, pseudarthrose du sca-phoïde ou cal vicieux articulaire du radius distal. Elle peut également être secondaire à : • une pathologie inflammatoire ou métabolique, sur-tout la chondrocalcinose articulaire (ccA), plus rare-ment à une goutte ; • une nécrose osseuse primitive (maladies de Kienböck et de Preiser) ; • une malformation telle que la maladie de Madelung [5, 6, 7].

Parfois, il n'y a pas d'étiologie patente, comme dans certaines arthroses scapho-trapézo-trapézoïdiennes (Stt) [7].

L'arthrose après rupture de la première rangéeLes pseudarthroses du scaphoïde et les instabilités dis-sociatives de la première rangée entraînent un collapsus carpien, avec DISI ou VISI, et une arthrose secondaire. À cette notion classique, il faut ajouter que toute rup-ture du segment intercalaire peut être responsable de contraintes en cisaillement au niveau de la Mc, dont l'aboutissant est une arthrose Mc [3].

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Après fracture non consolidée du scaphoïde, une arthrose survient constamment en 5 à 10 ans : l'ap-pellation de « SNAc wrist » (scaphoid non-union advanced collapse) est consacrée par l'usage [5, 8]. L'usure osseuse antérieure progressive avec plicature palmaire du scaphoïde, est responsable d'une perte de hauteur du scaphoïde et d'une instabilité intracapienne adaptative avec bascule en DISI du lunatum qui suit l'extension du pôle proximal du scaphoïde [9]. cette désaxation est associée à une translation radiale et une supination de l'ensemble r2-pôle distal du scaphoïde [8]. Elle est responsable d'abord d'une arthrose stylo-scaphoïdienne (stade I) puis scapho-capitale (stade II) et capito-lunaire (cL) (stade III) [5, 8] (figure 1.1D).

L'arthrose sur instabilité SL ou « SLAc wrist » (sca-pho-lunate advanced collapse) [1] n'est observée que dans les instabilités statiques avec DISI [3]. La rupture des structures de stabilisation SL est responsable d'une horizontalisation et d'une pronation du scaphoïde. Avec la bascule en DISI du lunatum, il se produit une supination de l'ensemble r2–scaphoïde responsable d'une subluxation dorso-radiale du pôle proximal du scaphoïde [3] avec arthrose radio-scaphoïdienne (rS), d'abord localisée (stade I) puis étendue (stade II). Parallèlement, le décentrage de la cL est responsable de contraintes cisaillement avec arthrose Mc progres-sive (stade III) (figure 1.1G).

Dans la majorité des cas, l'interligne radio-lunaire (rL) est préservé [1] car il n'est pas concerné par les forces de cisaillement. cependant, il peut lui aussi être touché par l'arthrose, réalisant un SNAc ou un SLAc

wrist de type IV [5, 9]. Il peut être la séquelle de lésions périlunaires avec déstabilisation partielle du lunatum (figure 1.2) ou d'une ccA.

Si une arthrose Mc peut être évocatrice d'une ccA [6], elle peut aussi être secondaire à une désaxation tL [10] en dehors de toute maladie métabolique (figure 1.3) et il s'y associe des remaniements dégéné-ratifs entre le triquétrum et le lunatum [5].

Il faut aussi connaître la possibilité d'équivalents de luxations périlunaires, non luxées ou spontanément réduites, responsables d'une double instabilité [3, 10]. L'arthrose peut prédominer en rS si la désaxation SL est marquée, mais elle peut n'intéresser que la Mc si la désaxation tL est au premier plan [3] (figure 1.4).

Autres arthrosesL'arthrose rc est fréquente après fracture du radius distal (FrD), surtout en cas de cal vicieux articu-laire. Mais elle peut survenir même si la réduction est anatomique, voire en l'absence de trait articulaire. cependant, elle est généralement bien tolérée, même à long terme [11]. Les problèmes associés au niveau de l'articulation rUD sont fréquents et doivent être pris en compte [12]. L'atteinte peut être limitée à l'articu-lation rL, associée à une « die-punch fracture », une maladie de Kienböck, ou une ccA [6].

L'arthrose Stt, bien que souvent associée à une rhi-zarthrose, peut être strictement isolée. Elle peut être idiopathique ou être secondaire à une ccA ou d'ori-gine traumatique. Elle est souvent asymptomatique

Figure 1.1. Radiographies des deux poignets.Patient ayant un « SLAC wrist » à gauche et un « SNAC wrist » à droite, de stade III. Notez la translation radiale de l'ensemble 2e rangée-scaphoïde.

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et serait sous-estimée sur les radiographies. L'usure prédomine en palmaire, avec une verticalisation pro-gressive du scaphoïde et une DISI adaptative, mais l'arthrose Stt peut aussi être associée à une désaxa-tion SL [5].

L'arthrose piso-triquétrale (Pt) peut être primitive ou secondaire à des lésions traumatiques, microtrau-matiques ou à une instabilité Pt. Elle est responsable de douleurs antéro-ulnaires du talon de la main [13].

Données cliniques et examens complémentairesSi le chirurgien de la main est souvent confronté à ce problème, la prévalence de l'arthrose du poignet n'est pas connue. Elle serait souvent asymptomatique, en particulier après FrD, mais aussi dans les SLAc wrists [3, 11]. Une analyse systématique de 4 000 radiogra-phies de poignets a retrouvé une arthrose dans un peu plus de 5 % des cas, intéressant les articulations autour du scaphoïde dans 95 % des cas [1].

cliniqueLa clinique est assez stéréotypée, associant des dou-leurs mécaniques, une diminution des mobilités et une perte de force. ce tableau est généralement d'installa-tion progressive mais parfois déclenché par un trau-matisme ou une activité soutenue inhabituelle. La survenue d'un épisode inflammatoire aigu doit faire évoquer une ccA.

À l'examen, outre la limitation des mobilités, on peut retrouver une tuméfaction le plus souvent dorso-radiale liée à la fois aux ostéophytes et à une synovite localisée (SLAc et SNAc) ou un empâtement du ver-sant radial du carpe (arthrose Stt). Dans les SLAc et les SNAc wrists évolués, la translation radiale et la supination du carpe peuvent être évidentes (figure 1.5). La palpation doit préciser tous les sites douloureux et explorer aussi l'articulation rUD, dont l'atteinte asso-ciée peut être une source d'échec relatif [2, 12].

Figure 1.3. Arthrose médiocarpienne sur désaxation triquétro-lunaire.Il existe une flexion conjointe du couple scapholunaire et une exten-sion du triquétrum, associées à une marche d'escalier triquétro-lunaire sur l'arche carpienne proximale.

Figure 1.2. Radiographie de face d'un « SNAC wrist » apparemment de stade III.Le scanner met en évidence un interligne radio-lunaire dégénératif (SNAC IV).

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Radiographies et autres examensLes radiographies doivent être réalisées dans des conditions strictes, en prono-supination neutre. Elles permettent le plus souvent de préciser le diagnostic étiologique mais l'agrément inter- et intra-observateur est modéré pour le classement des SLAc et limité pour celui des SNAc wrists.

Il faut aussi évaluer l'index rUD car un ulna long peut être responsable d'un conflit ulno-carpien après

une arthrodèse aussi bien radio-scapholunaire, que Mc ou totale.

Dans la mesure où les indications sont basées sur les interlignes touchés et ceux préservés [5], l'analyse radiologique doit être soigneuse.

La présence de calcifications du ligament triangulaire sera aussi recherchée ainsi qu'une arthrose des articula-tions métacarpo-phalangiennes, en faveur d'une ccA.

Des incidences spécifiques peuvent être utiles comme un cliché de profil à 20 ou 30° de supination pour dia-gnostiquer une arthrose piso-triquétrale [13].

La réalisation d'un scanner ou mieux d'un arthro-scanner doit être systématique avant une arthrodèse partielle pour confirmer la bonne qualité de l'inter-ligne restant, ainsi qu'avant une rPrc pour préciser l'état du cartilage de la tête du capitatum.

L'IrM n'a d'intérêt que pour une maladie de Kienböck à la recherche d'une synovite et pour préci-ser l'état structurel du capitatum avant une éventuelle rPrc.

Techniques chirurgicalesDe nombreuses techniques dites « palliatives » ont été décrites : résections arthroplastiques, arthrodèses par-tielles ou totale, arthroplasties prothétiques partielles ou totales, arthroplasties par interposition et greffes chondro-costales. Enfin, la dénervation est un traite-ment purement symptomatique n'agissant que sur la douleur.

Figure 1.4. Arthrose médiocarpienne sur instabilité périlunaire.Bien que l'instabilité triquétro-lunaire et l'arthrose médio-carpienne soient manifestes, les douleurs ont été attribuées à l'instabilité scapholu-naire (diagnostiquée par arthroscopie !) qui a été traitée par arthrodèse scapho-capitale. Le patient est, bien sûr, toujours douloureux.

Figure 1.5. Aspect clinique d'une forme évoluée de SLAC ou SNAC wrist.Notez la translation radiale et la supination du carpe.

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Résections arthroplastiques ± interpositionStyloïdectomie radialeLa styloïdectomie radiale, éventuellement sous arthros-copie, peut supprimer un conflit stylo-scaphoïdien symptomatique dans les SNAc wrists 1. réalisée iso-lément, elle ne prévient pas la récidive des symptômes, et elle doit être limitée pour ne pas intéresser l'insertion des ligaments radio-carpiens.

Excision du pôle proximal du scaphoïdeL'excision du pôle proximal du scaphoïde, asso-ciée à une interposition, a été proposée dans les arthroses rS des SNAc mais aussi des SLAc wrists. Différents matériaux ont été utilisés comme arthro-plastie d'interposition, dominés actuellement par l'implant en pyrocarbone [14]. Une autogreffe ostéo-chondrale peut être proposée dans les mêmes indications [15].

Résection de la première rangée du carpeLa résection de la première rangée du carpe (rPrc) n'est réalisable que si les cartilages de la fossette lunarienne du radius et de la tête du capitatum sont respectés [13, 16]. L'incongruence articulaire rela-tive est responsable d'une augmentation des pres-sions et de mouvements de translation de la tête du capitatum dans la fossette lunarienne [17]. Il existe donc un risque de dégénérescence précoce de la néo- articulation radio-capitale (figure 1.6) bien que celle-ci ne semble pas corrélée à la clinique [16, 18, 19]. Si des échecs précoces sont possibles, de l'ordre de 5 à 12 % [13, 19], les bons résultats se maintiennent à long terme avec un taux de survie de 65 % à plus de 20 ans [16]. Environ 50 % des patients sont indolores, les résultats étant moins satisfaisants chez les travail-leurs manuels lourds [19] et moins durables chez les sujets jeunes [16]. Elle préserve en moyenne 2/3 de la mobilité et 3/4 de la force avec 80 % à 90 % de patients satisfaits [7, 16, 18, 19].

Résection-arthroplastique de l'articulation STTLa résection-arthroplastique de l'articulation Stt peut être proposée pour traiter une arthrose Stt en associa-tion à une interposition (tendon ou pyrocarbone) [20, 21].

cependant, il existe un risque d'instabilité secondaire en extension de la première rangée et il faut vérifier l'absence d'instabilité Mc dorsale, d'arthrose Mc et de lésion SL associées [20]. La résection du fragment distal du scaphoïde a été proposée isolément dans cer-taines pseudarthroses récalcitrantes du scaphoïde ; elle doit obéir aux mêmes restrictions et le fragment proxi-mal doit représenter au moins 50 % du scaphoïde.

Arthrodèses partielles (AP)Elles s'adressent aux arthroses localisées avec per-sistance d'un interligne de bonne qualité permettant d'assurer durablement une mobilité résiduelle du poignet dans un secteur fonctionnel [22].

L'avivement doit être réalisé jusqu'en os sous-chon-dral et il faut compenser l'épaisseur de la résection par une greffe spongieuse [12]. L'ostéosynthèse de réfé-rence est l'embrochage.

La durée d'immobilisation varie de 4 à 8 semaines selon la localisation et les auteurs.

Globalement, la mobilité moyenne restante est de 50 à 67 % après arthrodèse intéressant soit la rc avec résection du pôle distal du scaphoïde, soit la Mc [7]. L'indolence complète n'est obtenue que dans 50 à 60 % des cas [12, 23] avec une EVA moyenne de 2 à 3/10.

Surtout, elles sont associées à un pourcentage impor-tant de complications, qui peut atteindre 40 %, domi-nées par les pseudarthroses [22] et, en dépit d'une reprise, le résultat est souvent décevant [2].

Figure 1.6. Exemple de résection de la première rangée à long terme.Notez les importants remaniements dégénératifs de la néo-articula-tion radio-capitale.

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Arthrodèse MCL'arthrodèse Mc (AMc) est, le plus souvent, associée à une scaphoïdectomie et concerne donc les quatre os internes [1, 5]. Elle préserve la surface articulaire phy-siologique rL et expose moins au risque de dégénéres-cence que la rPrc [17, 18].

Elle est indiquée dans les arthroses Mc sur désaxa-tion tL et surtout dans les SLAc et SNAc wrists [5].

Il est important corriger la DISI et la subluxation Mc pour diminuer le risque de conflit dorsal et obte-nir une extension optimale [23] (figure 1.7).

Elle préserve 50 à 60 % de la mobilité avec un débattement d'une cinquantaine de degrés mais elle supprime la mobilité dans le secteur du DtM et est ressentie comme contraignante [Wolfe in 24]. Elle diminue la douleur préopératoire de 50 à 60 %, l'in-dolence complète étant obtenue une fois sur deux avec une force qui varie de 60 à 80 % et des résultats qui restent satisfaisants au-delà de 10 ans [25].

Le risque de pseudarthrose, lié à l'utilisation de plaques circulaires, est moindre avec la dernière géné-ration ; l'utilisation de broches permet d'éviter tout conflit en extension. Des complications initiales ne sont pas rares, le taux de pseudarthrose est de 3 à 9 % et le taux de conversion en At varie de 2 à 36 %.

Elle peut être limitée à une arthrodèse cL, la sca-phoïdectomie étant ou non associée à l'ablation du triquétrum. Elle pourrait donner de meilleurs résultats fonctionnels [26] mais avec un risque, peut-être, plus important de pseudarthrose [23, 26]. L'interligne rL pouvant être touché lui aussi [5, 9], il est impératif de faire un arthro-scanner avant toute AMc.

Arthrodèses radio-scapho-lunairesLes arthrodèses radio-scapho-lunaires (ArSL) tra-ditionnelles procurent une mobilité limitée et sont associées à un taux non négligeable de complications, dominées par les pseudarthroses et l'arthrose Mc. cependant, la résection associée du pôle distal du sca-phoïde (figure 1.8) améliore les mobilités en particulier en flexion et en Ir ; elle améliore en outre le taux de consolidation et évite le risque secondaire d'arthrose

Figure 1.7. Exemple d'arthrodèse médiocarpienne avec scaphoïdectomie.Notez la bonne correction de la DISI mais la présence de matériel dorsal peut représenter une source potentielle de conflit en extension.

Figure 1.8. Arthrodèse radio-scapho-lunaire pour séquelles douloureuses d'une fracture du radius distal.Notez la résection associée du pôle distal du scaphoïde et de la tête ulnaire.

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Stt [12]. L'intérêt de l'ArSL est de préserver la mobi-lité Mc et donc le DtM [12].

L'arthrodèse peut être limitée à l'interligne rL dans les séquelles de die-punch fracture ou certaines mala-dies de Kienböck. Elle préserve plus de mobilité que l'ArSL classique. Il est important d'interposer une greffe pour éviter l'ascension du lunatum et un conflit ulno-lunaire [12].

Arthrodèse STTL'arthrodèse Stt (AStt) peut se discuter soit en cas d'arthrose Stt isolée, soit dans une forme évoluée de maladie de Kienböck.

L'AStt, popularisée par Watson, préserve 70 à 80 % de la mobilité en flexion-extension et 2/3 en inclinaison frontale. Elle améliore la force mais celle-ci reste dimi-nuée. Le taux de complications est de 43 %, avec 14 % de pseudarthroses, et 49 % des patients conservent des douleurs [22, 23]. Le risque d'arthrose secondaire est limité si le scaphoïde est fixé entre 40 et 60° de flexion. Watson préconise une styloïdectomie partielle, pour prévenir un conflit qui surviendrait dans un tiers des cas.

Arthrodèse totale (At)Il paraît préférable de réaliser l'At en légère exten-sion et légère inclinaison ulnaire. Avec l'utilisation de plaques dédiées le taux de consolidation atteint 98 à 100 % [2, 27]. Après avivement des différents inter-lignes, à l'exception de la Stt, et greffe spongieuse, la partie distale de la plaque est fixée sur le 3e métacarpien mais l'articulation cMc ne doit pas être avivée sous peine d'être douloureuse après ablation de la plaque.

Elle est le plus souvent réalisée après échec d'une ou plusieurs interventions préservant de la mobilité [27] alors qu'elle donne de moins bons résultats dans ces conditions [2]. L'At donne des résultats fiables sur la douleur et la force. La perte de la mobilité est rarement ressentie comme un problème avec un taux de satisfac-tion de 80 à 100 % [27].

Si elle est réalisée de première intention, on peut pré-voir une EVA moyenne de 2/10 et une force de 80 à 90 % et elle permet le plus souvent de reprendre le même travail [2].

Elle est indiquée chez le manuel actif avec un poignet raide et une atteinte articulaire diffuse ou une forme évoluée de maladie de Kienböck [2, 27].

Dénervation totaleLes dénervations totales donnent de meilleurs résultats que les partielles. Des échecs immédiats et une dégra-

dation du résultat sont possibles les premières années mais, au-delà, les résultats semblent stables [28]. Le taux de reprises varie de 0 à 16 %.

Au prix d'une faible morbidité et d'un arrêt de tra-vail court, elle permet de préserver la mobilité voire de l'améliorer, au moins à moyen terme [28]. On peut en attendre un soulagement efficace de la douleur dans 70 à 75 % des cas et 80 % de patients satisfaits, avec une EVA de 2 à 3. ce résultat favorable semble aussi retrouvé dans le cas spécifique des SLAc et SNAc wrists. Le résultat n'est pas lié à l'âge mais le soulage-ment est insuffisant chez les manuels lourds [28].

Ses meilleures indications sont les patients, séden-taires ou manuels légers, avec de bonnes mobilités et les sujets âgés, quelle que soit leur mobilité, en raison de sa faible morbidité [2, 13]. Elle peut aussi être uti-lisée quand l'arthrose touche l'interligne rL (SLAc et SNAc de stade IV).

Implants en pyrocarboneLe pyrocarbone est un matériau biocompatible avec un faible coefficient de frottement et un module de Young proche de l'os, sans ostéo-intégration [14, 29]. Différents implants d'interposition ont été proposés, qui semblent bien tolérés mais exposés au risque de luxation [20] (figure 1.9).

L'implant APSI® (adaptative proximal scaphoid implant), destiné à remplacer le pôle proximal du scaphoïde, a une forme ovoïde permettant une mobi-lité adaptative et assurant sa stabilité au cours des mouvements. Il a un rôle de spacer mobile qui per-mettrait de garder la hauteur du carpe et de limiter

Figure 1.9. Implant STPI® luxé avec désaxation médio- carpienne.

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l'évolution vers le collapsus [14]. Il peut être aussi posé sous arthroscopie, ce qui ne met pas à l'abri d'une luxation.

L'implant StPI® (scaphoid trapezium interposition implant) est utilisé dans le traitement de l'arthrose Stt comme implant d'interposition avec résection arthro-plastique du pôle distal du scaphoïde. Il préviendrait le risque de déstabilisation Mc avec peu ou pas de complications à court terme [21].

L'implant Amandys® est un implant mobile, d'interpo-sition à la fois rc et Mc. Il remplace le lunatum, les 2/3 proximaux du scaphoïde et une partie de la tête du capita-tum. Il est envisagé en alternative aux At et aux prothèses dans les atteintes étendues symptomatiques et les reprises. Il donne un bénéfice sur la douleur mais avec une EVA moyenne proche de 4/10 et un DASH entre 35 et 40 [29].

Prothèses partiellesLes implants radiaux évitent les problèmes liés au des-cellement de l'implant distal des prothèses totales.

La prothèse KinematX Midcarpal Hemiarthroplasty® est indiquée dans l'arthrose [Wolfe in 24]. Elle rem-place la 1re rangée et « resurface » le radius distal pour s'articuler avec r2 et préserve ainsi le secteur du « dart-throwing motion ». Elle est indiquée dans l'ar-throse rc, les SLAc et SNAc de type II.

L'implant rcPI® (resurfacing capitate pyrocarbon implant) assure un resurfaçage de la tête du capita-tum et permet d'étendre les indications de la rPrc aux SLAc et SNAc de stade III. Deux séries, avec un recul moyen d'environ 4 ans, ont rapporté une mobi-lité d'environ 50 % et une force de 60 % [Marcuzzi et al, Morchick in 24]. Les mauvais résultats seraient surtout le fait d'une altération de la surface lunarienne du radius [Morchick in 24].

Prothèses totales de poignet (PtP)Même si les dernières séries rapportent des résultats plus favorables, l'évolution de la fixation de l'implant distal reste problématique [24].

Parmi les PtP, la prothèse reMotion® semble don-ner des résultats prometteurs dans les poignets dégé-nératifs avec 92 % de survie à 4 ans de recul moyen et un taux de satisfaction de 95 % [30]. Mais son taux de descellements est déjà de 18 %.

Greffes chondro-costalesLes greffes ostéo-chondrales autologues d'origine cos-tale peuvent être utilisées à la fois comme spacer ou en resurfaçage.

Obert et al. les ont utilisées dans l'arthrose dégéné-rative, pour traiter des SLAc et SNAc wrists, des cals vicieux limités à la surface lunarienne du radius et des maladies de Kienböck de stade IV [15]. Ils ont rap-porté des résultats favorables à la fois sur la douleur et la fonction, avec des greffons viables.

Indications thérapeutiquesObjectifs du traitementEn cas d'échec du traitement médical [7], le choix thé-rapeutique est d'abord basé sur l'étiologie et l'étendue de l'arthrose, pondérées par les mobilités restantes, l'âge et la demande fonctionnelle du patient. Il faut aussi prendre en compte ses possibilités de reconver-sion professionnelle.

chaque intervention a des complications poten-tielles et des limites que le patient doit connaître et auxquelles il s'adaptera plus ou moins en fonction du contexte psycho-social. Le risque d'une 2e opération est aussi à prendre en compte : en cas d'échec précoce, la nécessité d'une 2e opération va retarder la réintégra-tion socio-professionnelle du patient et augmenter le risque que même l'At soit un échec.

La préservation d'un débattement articulaire doit faire partie des objectifs mais il ne faut pas avoir le « culte de la mobilité à tout prix » : les études montrent que le retentissement fonctionnel est comparable, que la limitation de la mobilité soit partielle ou complète et que presque toutes les tâches peuvent être réalisées quel que soit le degré de limitation de la mobilité [13, 27]. Pour les patients, la préservation de la mobilité est importante mais : • 59 % sont prêts à la sacrifier pour améliorer le résultat sur la douleur ; • et après chirurgie, si le principal regret est la restric-tion de mobilité, la principale source d'insatisfaction est la douleur [2].

Ainsi, le traitement doit privilégier le soulagement de la douleur par rapport à la préservation de la mobilité.

Indications en fonction de l'étiologie et de la localisation de l'arthrose (figure 1.10)

Maladie de KienböckDans les formes évoluées de la maladie, le traitement palliatif s'impose le plus souvent. certains discutent à ce stade l'arthrodèse Stt ou Sc, qui permet de décharger le lunatum, mais son taux d'échec est supérieur à celui de l'At [22]. L'utilisation d'un

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spacer de cartilage costal n'est pas encore validée à long terme [15].

chez le sujet jeune et/ou ayant un travail manuel lourd, seule l'At peut donner un résultat fiable [2] (figure 1.11). chez les sujets sédentaires avec des mobilités préservées, ou les patients âgés, la dénerva-tion peut éviter une immobilisation et les complica-tions potentielles des arthrodèses [13, 28].

SLAC et SNAC wristsPour certaines pseudarthroses du scaphoïde avec une arthrose stylo-scaphoïdienne isolée (SNAc wrist I), une greffe osseuse associée à une styloïdectomie est parfois réalisable, sinon le traitement repose sur des interventions palliatives [8].

Une méta-analyse comparant les séries de rPrc et d'AMc n'a pas montré de différence quant au soulage-

Figure 1.10. Organigramme de prise en charge de l'arthrose du poignet (d'après Laulan et al., 2011).STT, scapho-trapézo-trapézoïdienne ; SC, scapho-capitale ; RL, radio-lunaire ; RSL, radio-scapho-lunaire ; MC, médiocarpienne ; CL, capito-lunaire ; PT, piso-triquétrale ; RPRC, résection de la première rangée du carpe ; AMC, arthrodèse médiocarpienne ; AT, arthrodèse totale.

Figure 1.11. Maladie de Kienböck de stade 4 traitée par arthrodèse totale de première intention.Il s'agit d'un manuel lourd qui a repris la même activité 16 semaines après.

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ment de la douleur, la force et le résultat subjectif [18]. Une analyse décisionnelle retrouvait, dans les formes précoces d'arthrose, un léger avantage de la rPrc sur l'AMc [in 2]. La rPrc est techniquement plus simple, avec une faible morbidité qui contrebalance le risque d'échec précoce inhérent à cette intervention et elle pré-serverait une dizaine de degrés supplémentaires [17, 18].

Le choix dépend de l'étendue de l'arthrose et du ter-rain. Dans les stades II, chez un patient ayant un travail manuel lourd, l'AMc paraît plus logique car la dégra-dation de l'interligne serait plus tardive et la rPrc est à éviter dans ce contexte surtout chez des patients jeunes [16, 18, 19]. chez un patient ayant une acti-vité manuelle légère ou sédentaire, peuvent se discuter la rPrc ou la dénervation, en fonction de l'âge, des mobilités et des désirs du patient. Pour les stades III, il n'y a plus de place pour la rPrc et, en fonction de l'âge et de l'activité, on discute entre AMc et dénervation.

Dans les atteintes diffuses avec un poignet raide et dou-loureux, le choix se fera entre l'At chez un patient manuel jeune et la dénervation chez un sédentaire. chez un sujet âgé, l'intervention de première intention est la dénerva-tion. Il n'y a qu'en cas d'échec qu'une arthroplastie d'in-terposition (Amandys®) ou une PtP peut être discutée.

Arthroses localiséesDans les arthroses rc secondaires à une FrD, l'inter-vention de référence est l'ArSL associée à une résec-tion du pôle distal du scaphoïde [12].

Dans les formes localisées à l'interligne rL, peuvent être envisagées soit une arthrodèse rL, soit une greffe ostéo-chondrale [15].

Dans l'arthrose Stt isolée, le traitement de réfé-rence reste l'AStt (figure 1.12). Peut aussi se discuter une résection du pôle distal scaphoïde avec interposi-tion, avec les réserves que nous avons vues pour éviter une instabilité Mc en extension [20].

Enfin, dans l'arthrose piso-triquétrale symptoma-tique, l'ablation sous-périostée du pisiforme est le trai-tement de choix [7, 13].

Arthroses diffuses, échecs d'une intervention palliativeSeront discutées At, PtP ou arthroplastie d'interposi-tion en fonction de l'âge et de la demande fonctionnelle.

ConclusionIl faut insister sur l'intérêt de la dénervation chez les sujets âgés du fait de sa faible morbidité et l'absence de contraintes importantes. Elle soulage efficacement

trois quarts des patients et permet de préserver la mobilité restante.

Sinon, la rPrc et l'AMc sont les deux interven-tions de référence pour les SLAc et les SNAc de stade II. Au-delà des inconvénients précoces qui leurs sont spécifiques, elles donnent des résultats fonctionnels satisfaisants qui se maintiennent à long terme.

L'At ne doit pas être réservée aux échecs : dans certaines situations, c'est l'opération qui donnera au patient le plus de chances de reprendre une activité manuelle lourde et de ne pas se retrouver désocialisé.

Enfin, les implants partiels, les greffes chondro-costales et les PtP ont probablement une place dans l'arsenal thérapeutique mais celle-ci reste à définir pré-cisément avec plus de recul.

Déclaration de conflit d'intérêt : aucun.

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Figure 1.12. Arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne à 15 ans de recul. Le patient conserve un excellent résultat fonctionnel.

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