Stratégies radiologiques en pathologie ostéo-articulaire

courante

• L’environnement et l’époque– Sinusite 1980 Radio 2000 Scanner– Douleur abdo: 1970 Laparo, 1980 Echo, 1990

Scanner

• Le niveau d’expertise dans un processus hypothético-déductif

• Les contre-indications

Facteurs intervenants dans une prescription radiologique

• Mme Y, 50 ans, grande sportive, se plaint d’une douleur du genou apparue quelques jours après un footing sur la plage. Le genou est rouge, gonflé, très douloureux à la palpation. La patiente est fébrile mais dit s’être enrhumée lors de son footing. Elle a une petite plaie au-dessous du pied.

• Quel est votre première hypothèse diagnostique?• Quel(s) examen(s) demandez-vous en première

intention et pourquoi?

Quels facteurs interviennent dans une prescription

radiologique ?

Questions posées à un médecin en ville

– Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire– Radiographie standard: recherche d’un

épanchement.

Mêmes questions posées à un radiologue connaissant l ’échographie

• Arthrite septique jusqu’à preuve du contraire• Echographie articulaire

• Recherche d’une synovite inflammatoire

• Recherche de complications: érosions osseuses, abcès parties molles

• Pour guider un geste de ponction ou de biopsie synoviale

Examen radiologique et contre -indications

• Mme Z, 34 ans se plaint d’une difficulté à marcher depuis deux semaines avec l’impression que sa jambe gauche se dérobe à la marche. Elle ne présente pas d’antécédent particulier en dehors d’une baisse de l’acuité visuelle survenue il y a trois ans non explorée car rapidement résolutive et de paresthésies de la main droite l’année dernière disparues au bout d’un mois. Elle n’a pas d’autres antécédents ou traitement particulier.

• Quel est votre principale hypothèse diagnostique et quels examens demanderez-vous ?

• Quelles sont les contre-indications de l’examen radiologique que vous demandez ?

Mme Z, 34 ans se plaint d’une difficulté à marcher depuis deux semaines avec l’impression que sa jambe gauche se dérobe à la marche. Elle ne présente pas d’antécédent particulier en dehors d’une baisse de l’acuité visuelle survenue il y a trois ans non explorée car rapidement résolutive et de paresthésies de la main droite l’année dernière disparues au bout d’un mois. Elle n’a pas d’autres antécédents ou traitement particulier.

Quand ne faut-il pas prescrire ?

• Radio et femme enceinte

• Pacemaker et IRM

• Allergie à l’iode

• Insuffisance rénale et produit de contraste

• Toute irradiation non indispensable

Comment faut-il prescrire ?

« Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou droit pour Mme S, 45 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente.

Bien confraternellement »

Dr Z

Qu’en pensez-vous ?

«Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou droit pour Mme S, 55 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente.

Bien confraternellement  Dr Z»

1. Est-ce que l’examen ou d’autres examens ont déjà été réalisés chez cette patiente ?

2. Est-ce que j’en ai réellement besoin ?

3. Est-ce que j’en ai besoin maintenant?

4. Est-ce que je demande le meilleur examen?

5. Est ce que je donne convenablement les renseignements?

«Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 55 ans, que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente.

Bien confraternellement  Dr Z»

• Est-ce que l’examen ou d’autres examens ont déjà été réalisés chez cette patiente ?

«Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 65 ans, insuffisante cardiaque que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente.

Bien confraternellement  Dr Z»

Est-ce que j’en ai réellement besoin ? A quoi cette imagerie va-t-elle servir ?

• Est-ce que je demande le meilleur examen ?– Arthroscanner > IRM chez les personnes > 40 ans pour l’étude des lésions méniscales car elles s’associent plus souvent à des lésions

cartilagineuses mieux vues à l’arthroscanner.

«Cher confrère, peux-tu réaliser une IRM du genou gauche pour Mme S, 65 ans, insuffisante cardiaque que je vois aujourd’hui pour la première fois et qui se plaint depuis des années de douleurs chroniques du genou. Je pense que cet examen devrait permettre d’éliminer une lésion méniscale sous-jacente.

Bien confraternellement  Dr Z»

Autre exemple...

« Cher confrère, pourrais-tu effectuer un scanner pour Mr Z qui présente une image suspecte du col fémoral droit découverte fortuitement lors d’une radiographie que j’avais prescrite pour lombalgie et non décrite par le radiologue. J’aurais préféré une IRM mais le patient est claustrophobe.Le patient ne présente pas de symptômes particuliers mais cette image l’inquiète»

« Cher confrère, pourrais-tu effectuer un scanner pour Mr Z qui présente une image suspecte du col fémoral droit découverte fortuitement lors d’une radiographie que j’avais prescrite pour lombalgie et non décrite par le radiologue. J’aurais préféré une IRM mais le patient est claustrophobe.

Le patient ne présente pas de symptômes particuliers mais cette image l’inquiète»

UN AVIS RADIOLOGIQUE

CAR CETTE IMAGE EST NORMALE !!

Qu’auriez-vous demandé à la place du médecin traitant ?

A Une nouvelle radiographie standardB Une échographieC Un scannerD Une IRME Autres

nécrose algodystrophie tendinite

ALGORITHME 108 a

anormale

arthrose arthrite tendinite calcifiante tumeur nécrose algodystrophie dysplasie...

DOULEUR MONO-ARTICULAIRE

radio de l'articulation

ostéochondromatose

normale

scintigraphie ou IRM

normalesanormales

arthrographie et arthroscanner

nécrose algodystrophie tendinite

ALGORITHME 108 a

anormale

arthrose arthrite tendinite calcifiante tumeur nécrose algodystrophie dysplasie...

DOULEUR MONO-ARTICULAIRE

radio de l'articulation

ostéochondromatose

normale

scintigraphie ou IRM

normalesanormales

arthrographie et arthroscanner

épreuve de Leclerc pour recherche de rupture de coiffe

+

arthrographie et IRM pour bilan de rupture

arthrographie + infiltration corticoïde si capsulite rétractile

arthropathiecalcification péri-articulaire normale

biopsie synoviale

lavage extraction

écho ou IRM pour recherche de tendinite

ALGORITHME 108 b

radio d'épaule face et profil avec plusieurs rotations

EPAULE DOULOUREUSE NON TRAUMATIQUE

épaule douloureuse bloquée

épaule douloureuse pseudo-paralytique

épaule douloureuse simple

épreuve de Leclerc pour recherche de rupture de coiffe

+

arthrographie et IRM pour bilan de rupture

arthrographie + infiltration corticoïde si capsulite rétractile

arthropathiecalcification péri-articulaire normale

biopsie synoviale

lavage extraction

écho ou IRM pour recherche de tendinite

ALGORITHME 108 b

radio d'épaule face et profil avec plusieurs rotations

EPAULE DOULOUREUSE NON TRAUMATIQUE

épaule douloureuse bloquée

épaule douloureuse pseudo-paralytique

épaule douloureuse simple

ALGORITHME 108 d.1

radiographie de hanches face et profil + échographie à la recherche d'épanchement

épanchement articulaire

lésion osseuse : épiphysiolyse, dysplasie, ostéochondrite, ostéochondrose ischio-pubienne, tumeur

contexte infectieux

normale

radiographies de genoux et de rachis

pas de contexte infectieux : synovite aiguë transitoire ou coxite rhumatismale

bilan pré-opératoire si nécessaire

ponction

contrôle à 10 jours à la recherche d'épiphysiolyse ou d'ostéochondrite

normale

DOULEUR DE HANCHE NON TRAUMATIQUE

DE L'ENFANT

ALGORITHME 108 d.1

radiographie de hanches face et profil + échographie à la recherche d'épanchement

épanchement articulaire

lésion osseuse : épiphysiolyse, dysplasie, ostéochondrite, ostéochondrose ischio-pubienne, tumeur

contexte infectieux

normale

radiographies de genoux et de rachis

pas de contexte infectieux : synovite aiguë transitoire ou coxite rhumatismale

bilan pré-opératoire si nécessaire

ponction

contrôle à 10 jours à la recherche d'épiphysiolyse ou d'ostéochondrite

normale

DOULEUR DE HANCHE NON TRAUMATIQUE

DE L'ENFANT

ALGORITHME 109

EPANCHEMENT DU GENOU

radio standard, cliché rayon horizontal

post-traumatique

lipohémarthrose hémarthrose

tomographies scanner

arthrographie ou IRM (si clinique)

fracture épiphysaire

radio standard

spontané

diagnostic incertain

diagnotic évident

ponction

hydarthrose (faire une recherche de microcristaux)

épanchement inflammatoire

hémarthrosedégâts ligamentaires ou méniscaux

biopsie synoviale

ALGORITHME 109

EPANCHEMENT DU GENOU

radio standard, cliché rayon horizontal

post-traumatique

lipohémarthrose hémarthrose

tomographies scanner

arthrographie ou IRM (si clinique)

fracture épiphysaire

radio standard

spontané

diagnostic incertain

diagnotic évident

ponction

hydarthrose (faire une recherche de microcristaux)

épanchement inflammatoire

hémarthrosedégâts ligamentaires ou méniscaux

biopsie synoviale

Seulement si

radios normales ou signes de compression médullaire

ou radiculaire

IRMSpondylodiscite

Scanner RX non recommandé

Spondylodiscite

CommentaireRecommandationSituation clinique

Spondylodiscite

Métastases vertébrales

Diagnostic et complications

IRM rachidienne

recommandée

Métastases vertébrales

Non recommandé comme examen de dépistage

Intérêt dans le bilan préthérapeutique

Scanner non recommandé

Métastases vertébrales

CommentaireRecommandationSituation clinique

signe

biopsie radioguidée

scintigraphie ± IRM

ALGORITHME 111.1

avec syndrome infectieux

avec syndrome médullaire

radio standard

pas de signe

radio standard et myélographie ou mieux IRM

radio standard

Scheuermann chondrocalcinose spondylolysthésis SPA

arthrose postérieure

tassement ou syndrome tumoral

infiltration radioguidée

biopsie radioguidée

isolée

DORSALGIE OU LOMBALGIE

signe

biopsie radioguidée

scintigraphie ± IRM

ALGORITHME 111.1

avec syndrome infectieux

avec syndrome médullaire

radio standard

pas de signe

radio standard et myélographie ou mieux IRM

radio standard

Scheuermann chondrocalcinose spondylolysthésis SPA

arthrose postérieure

tassement ou syndrome tumoral

infiltration radioguidée

biopsie radioguidée

isolée

DORSALGIE OU LOMBALGIE

• Monsieur X, 35 ans, se plaint d’une douleur lombaire apparue brutalement hier alors qu’il essayait de soulever un carton. Il présente par ailleurs une douleur s’étendant de la fesse gauche jusqu’au gros orteil. Examen clinique normal en dehors d’un syndrome rachidien et radiculaire d’allure mécanique. Pas d’antécédent particulier

• Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ?• Quel examen d’imagerie demandez-vous en

première intention ?

Exemple de demande

Quel examen radiologique en première intention ? ?

• Aucun si l’interrogatoire et l’examen clinique n’orientent pas vers une cause tumorale ou infectieuse ou une sciatique compliquée.

• Les outils qui peuvent vous aider pour guider la prescription– Références médicales opposables (RMO)– Recommandations

LOMBOSCIATIQUE

suspicion de tumeur ou de spondylodiscite

lombosciatique commune

lombosciatique hyperalgique ou paralysante

lombosciatique avec syndrome de la queue de cheval

radio standard guérison

normal, baillement ou pincement discal

tumeur ou infection

radio standard et scanner

chirurgie

IRM ou saccoradiculographie

chirurgie

scanner guérison

canal lombaire étroit ou arthrose

arthrose articulaire postérieure ou kyste intracanalaire

saccoradiculographieinfiltration radioguidée

pas de hernie ou douteux

IRM, discoscanner ou saccoradiculographie

ALGORITHME 111.2

* sauf si hernie exclue

traitement médical (15 jours)

traitement médical (1 à 2 mois)

hernie isolée

récidive guérison

IRM

fibroserécidive herniaire

chirurgie

nucléotomie* nucléolyse* chirurgie

bilan

LOMBOSCIATIQUE

suspicion de tumeur ou de spondylodiscite

lombosciatique commune

lombosciatique hyperalgique ou paralysante

lombosciatique avec syndrome de la queue de cheval

radio standard guérison

normal, baillement ou pincement discal

tumeur ou infection

radio standard et scanner

chirurgie

IRM ou saccoradiculographie

chirurgie

scanner guérison

canal lombaire étroit ou arthrose

arthrose articulaire postérieure ou kyste intracanalaire

saccoradiculographieinfiltration radioguidée

pas de hernie ou douteux

IRM, discoscanner ou saccoradiculographie

ALGORITHME 111.2

* sauf si hernie exclue

traitement médical (15 jours)

traitement médical (1 à 2 mois)

hernie isolée

récidive guérison

IRM

fibroserécidive herniaire

chirurgie

nucléotomie* nucléolyse* chirurgie

bilan

• Mr A, agriculteur, se présente aux urgences pour un traumatisme crânien.

• Quels éléments recherchez vous à l’interrogatoire?

• Que recherchez-vous à l’examen clinique?

• Quel(s) examens radiologiques demandez-vous ?

Exemple de demande

Aucun intérêt des radiographies standards du crâne

Traumatisme crânien Votre diagnostic?

Traumatisme crânien Votre diagnostic?

- radio du crâne - radio du rachis - radio du thorax - radio du bassin

POLYTRAUMATISME

trauma du rachis et suspicion de lésion abdominale

écho abdominale avant intervention ou scanner rachidien et coupes abdominales

suspicion de lésion crânienne et doute sur thorax et/ou abdomen

scanner crânien, thoracique et/ou abdominal

lésion quelconque et suspicion de rupture isthmique de l'aorte

artériographie aortique thoracique

traumatisme du bassin et déglobulisation importante

artériographie abdominale et pelvienne et embolisation pelvienne si nécessaire

lésion orthopédique et disparition d'un pouls

artériographie du membre

ALGORITHME 115

- radio du crâne - radio du rachis - radio du thorax - radio du bassin

POLYTRAUMATISME

trauma du rachis et suspicion de lésion abdominale

écho abdominale avant intervention ou scanner rachidien et coupes abdominales

suspicion de lésion crânienne et doute sur thorax et/ou abdomen

scanner crânien, thoracique et/ou abdominal

lésion quelconque et suspicion de rupture isthmique de l'aorte

artériographie aortique thoracique

traumatisme du bassin et déglobulisation importante

artériographie abdominale et pelvienne et embolisation pelvienne si nécessaire

lésion orthopédique et disparition d'un pouls

artériographie du membre

ALGORITHME 115

D ’autres algorithmes

guérison

radiographie des clavicules de face (incidence de la radio pulmonaire), radiographie d'épaule de face et en profil de Lamy ou de Bloom Obatta

EPAULE TRAUMATISEE RECENTE

ALGORITHME 114

luxation de tête humérale

traitement

récidive ou épaule instable

épaule de face, profil de Bernageau, arthroscanner

entorse ou luxation acromio-claviculaire

traitement

lésion osseuse

traitement

TASSEMENT VERTEBRAL

radio standard

douteux signes de malignitésignes de bénignité

biopsie radioguidée

ALGORITHME 112.2

GENOU DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE

radio de genou face, profil et incidences axiales

douleur mécanique

douleur inflammatoire

douleur avec blocage

ponction et/ou biopsie synoviale si besoin

goutte, CCA, arthrite septique, arthrite inflammatoire chronique

ostéochondrite, apophysite

anomalie fémoro-patellaire

scanner et arthroscanner ou IRM

arthrose du sujet âgé

cliché d'ensemble des membres inférieurs

tumeur scanner et IRM

normal scanner et/ou IRM

plica, chondromalacie, bilan de dysplasie, ostéochondrite rotulienne

ostéochondrite, ostéochondromatose

arthrographie, arthroscanner ou IRM si besoin

ostéochondrite, ostéochondromatose, lésion méniscale

ALGORITHME 108 c

radiographie standard

POLYARTHRITE

nodule para-articulaire, interligne normal, érosion péri-articulaire

ostéophytes, pincement localisé

arthrite métabolique

arthrose (touche les mains et les grosses articulations)

épanchement, pincement uniforme

rhumatisme

atteinte asymétrique touchant les grosses articulations, les sacro-iliaques et le rachis

atteinte symétrique des petites articulations, déminéralisation, désaxation

atteinte symétrique des petites articulations avec calcifications sous-cutanées

SPA, reiter, psoriasis

polyarthrite rhumatoïde, lupus, dermatomyosite

sclérodermie

La chondrocalcinose ou pseudo-goutte peut donner des signes inflammatoires se rapprochant des rhumatismes et des signes dégénératifs se rapprochant de l'arthrose. La visualisation du liséré calcique est capitale au diagnostic.

ALGORITHME 110

jeune malabsorption néphropathie hépatopathie barbituriques

radio standard

signes de déminéralisation

signes d'ostéomalacie

signes d'ostéoporose

signes d'hyperparathyroïdie

signes de maladie infiltrative

hypogonadisme cushing diabète addison hyperthyroïdie paralysie corticothérapie héparinothérapie ostéogénèse imparfaite

myélome leucémie

ALGORITHME 112.1

FRACTURE, DOULEUR, ETC...

radiographie face et profil avec si possible rayon horizontal

anomalie du tendon d'Achille et du triangle de Kager

épanchement articulaire et hématome sous- cutané

fracture visible ou lipohémarthrose

échographie et IRM

clichés ou scanner complémentaire

clichés dynamiques

entorse bénigne

TRAUMATISME DE CHEVILLE

entorse grave

arthrographie

ALGORITHME 113