Brèche ostéo méningée post chirurgie otologique

Introduction :La chirurgie de l’oreille peut donner lieu, comme toutes les

chirurgies à des complications.On parle de complication lorsqu’un imprévu intervient

pendant ou après l’acte opératoire.Les risques de la chirurgie de l’oreille pour otite moyenne

chronique compliquée sont liés à: - environnement anatomique qui peut être vasculaire; méningée ou neurosensoriel.

(Il faut prendre en considération la grande variabilité anatomique individuelle et les modifications induites par la pathologie).

- la microbiologie de l’oreille moyenne. - les problèmes de cicatrisation.

Buts:

- Attirer l’attention du praticien sur cette complication.

- savoir diagnostiquer la brèche méningée et ses complications secondaires .

- connaitre son mode de révélation.

- décrire la conduite à tenir face à cette complication.

Observation: un patient de 24ans, hospitalisé en urgence au service ORL de

l’HCA pour otorrhée avec hypoacousie bilatérale à prédominance gauche compliquée de vertige (signe de la fistule +) .

Aux antécédents d’épisodes d’otorrhées fétides depuis l’enfance.

L’examen clinique otologique retrouve à l’otoscopie :oreille gauche : des sécrétions purulentes dont l’aspiration

provoque un vertige avec des nausées (signe de la fistule) une lyse de la paroi postérieure du CAE, une poche de rétraction rompue de siège mésotympanique.

Valsalva négatif. oreille droite normale.Le reste de l’examen ORL est sans particularité.

Examens complémentaires:Audiogramme:

TDM: aspect d’une OMCC bilatérale avec lyse du tegmen antro-attical.

-Le patient a bénéficié d’une antro atticotomie:Lésions per-OP: cholestéatome antro-attical comblant

une cavité préformée avec lyse du CSCL, de la BDE.

-les suites opératoires sont marquées à J8 par des céphalées intenses avec otorrhées et une crise convulsive tonico-clonique généralisée.

Une TDM en urgence a été demandée objectivant une brèche ostéoméningée et un pneumencéphalocèle suivi quelques jours après par une 2eme TDM retrouvant l’image d’un abcès temporal gauche avec pneumatisation.

Un avis en infectiologie et en neuro-chirurgie ont été demandés; suite auxquels une PL a été faite (revenue normale).

Patient mis sous claforan 12g/j arrêté après une allergie suite à son injection.

voncomycine 3g/j amoxicilline 3g/j solumedrol 40mg 3x/jGardenal 50mg 2x/JDiamox 2x/jAvec réhydratation et Surveillance clinique (T°+++).

Le patient a présenté une otoliquorrhée qui c’est tari au bout d’une semaine.

Il a été convenu de poursuivre le traitement médical pendant 45jours avec ajout de flagyl 500mg 3x/j

et ceprofloxacine 400mg 2x/j .

Le patient a eu une bonne évolution clinique et scannographique sous traitement médical.

Discussion:Définition du cholesteatome: pseudo tumeur

inflammatoire épithéliale caractérisée par la production de squames qui envahit les cavités de l’oreille moyenne et érode les structures osseuses et ossiculaires .

Son traitement est chirurgical; Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être réalisées : tympanoplastie en technique fermée, tympanoplastie en technique ouverte, évidement pétro-mastoïdien.

Discussion :Définition de la brèche ostéo méningée: solution de

continuité ostéoméningée entrainant une communication anormale avec les cavités aeriques de la base du crane.

C’est une complication sérieuse dont les conséquences sont graves.

Sa gravité est liée au risque d'infection du système nerveux central.

Dans la majorité des cas elle survient sur des zones de faiblesses (une dure mère amincie et fragile).

Elle peut passer inaperçue ou alors être responsable d’une fuite avec otoliquorrhée, de pneumocephalie et d’abcès cérébral secondaire.

La suspicion est clinique:Les modes de révélations sont:- Otorrhée de LCR unilatérale.- Rhinorrhée de LCR parfois positionnelle

unilatérale.- céphalées- Infections récidivantes du SNC notamment à

pyogènes : méningite+++,empyème, abcès, méningo-encéphalite, ostéite.

- Thrombose veineuse cérébrale.

Etiologies :

dans notre cas elle est traumatique iatrogène au décours d’une chirurgie de l’oreille moyenne pour otite moyenne chronique cholestéatomateuse compliquée de lyse du tegmen.

( l’étiologie traumatique qu’elle soit accidentelle ou bien iatrogène représente 96% des causes des brèches méningées).

Exploration biologique: Toute liquorrhée doit être prélevée pour des tests et

dosages biologiques.le dosage biochimique du liquide d'écoulement

permet de quantifier les taux de protides et glucides.

Un taux de protide compris entre 0.45 et 2 g/l et un taux de glucide supérieur à 0,4 g/l sont en faveur d'un prélèvement de LCR mais ces dosages restent peu spécifiques et peu sensibles.

Le test de laboratoire le plus sensible et le plus spécifique est la recherche de bêta-2-transferrine par immunoélectrophorèse .

Intérêt de l’imagerie:• Confirmer la suspicion clinique.• Diagnostic topographique.

La TDM est l’examen de 1ere intentionC’est un examen qui reste disponible et sensible à

92%.Objective : - une solution de continuité osseuse . - une solution de continuité osseuse

associée à une pneumencéphalie .

L’IRM et la citerno-IRM:La brèche est confirmée lorsqu'il existe une

interruption de l'hyposignal ostéoméningé par une colonne de liquide cérébro-spinal en hypersignal T2 et/ou par du parenchyme cérébral.

Cisterno scanner : examen de 2ème ligne; technique invasive ses indications sont actuellement limitées.

La cisternographie isotopique.

Prise en charge:

Une exploration chirurgicale doit être réalisée devant : toute liquorrhée abondante et/ou persistante sous traitement médical (visant à réduire la pression intracrânienne) et/ou grevée de complications infectieuses récurrentes.

De même, les brèches iatrogènes secondaires à l'abord d'un neurinome de l'acoustique (voie trans-pétreuse) ou de l'oreille moyenne sont à reprendre chirurgicalement lorsqu’elles ne se ferment pas spontanément .

Conclusion:

La prévention de ce type de complication repose sur: l’analyse de l’imagerie pré opératoire

( éventuelle procidence des méninges ou déhiscence osseuse du tegmen) afin de définir une bonne stratégie opératoire +++.