Epidémiologie et diagnostic du SAS

Dr Elisabeth Orvoën-FrijaService de Physiologie

Fédération des pathologies du sommeilHopital Pitié Salpêtrière

Janvier 2008

Définitions

• On définit le « syndrome » d’apnées du sommeil par :

- la présence pendant le sommeil d’événements respiratoires anormaux

- associés à des signes cliniques• La reconnaissance des événements

respiratoires anormaux a évolué au fil du temps

Les événements respiratoires obstructifs

• 1976 : description du SAOS : index d’apnées obstructives > 5/h

• 1988 : les hypopnées : index d’apnées-hypopnées du sommeil > 10/h

• 1991 : le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures

Les événements respiratoires

• Syndrome d’apnées centrales ±respiration de Cheynes-Stokes

• Episodes d’hypoventilation pendant le sommeil

Prévalence

• Définition : proportion d’une population présentant la maladie

Estimation de la prévalence dépend de :la définition de la pathologie (seuil IAH…)les méthodes de mesure (matériel utilisé,

choix des définitions des anomalies…)l’échantillonnage étudié (taille, suivi, choix de

la population…)

Prévalence du SAOS

• Etudes basées sur une population avec un large échantillon de sujets et un enregistrement en laboratoire de sommeil

• 3 cohortes comparables : – La Wisconsin Sleep Cohort Study (Young)– La Southern Pensylviana Cohort (Bixler)– La Vitoria-Gasteiz, Spain Cohort (Dunran)

Prévalence du SAS

Young 1993 :échantillon de 1490 employés, 30 à 60 ans

seuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>5/h hypersomnolence sur un questionnaire subjectif

prévalence : 9% femme, 27% homme

Extrapolation des résultats à la population générale : prévalence : 4% chez l’homme, 2% chez la femme

Prévalence du SAS

Bixler, 2001, 741 hommes, 1000 femmes, 20 à 100 ansseuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>10/h hypersomnolence

prévalence : 3,9% chez l’homme, 1,2 % chez la femme

Duran, 2001, 442 sujets, 30 à 70 ansseuil d’événements respiratoires pathologiques : IAH>10/h hypersomnolenceprévalence : 3,4% chez l’homme, 3% chez la femme

Prévalence d’événements respiratoires anormaux

• A partir de ces cohortes, la prévalence d’un IAH > 5/h lors d’un examen polysomnographique est d’environ 20 %

• La prévalence d’un IAH > 15/h (examen polysomnographique) concerne 1 adulte sur 15

Prévalence du SAOS et clinique

• Prévalence du SAOS symptomatique, nécessitant un traitement :– Stradling : 1001 hommes d’âge moyen

1,5 %

- Neven : 0,5 % des hommes de plus de 35 ans

SAOS et âge

• Young et coll, 2002 : k avec l’âge, effet plateau à partir de 60 ans

• Duran et coll, 2001 : k avec l’âge, OR 2,2 par décade

• Un élément particulier : avec l’âge, plus grande fréquence des SAS centraux (5 % au dessus de 65 ans dans la cohorte de Pensylvanie, 0 % en dessous)

Age et SAS

Relation âge et SAOS : Sleep Hearth Health Study

Bixler et coll, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:144-148

SAS et sexe

2720-991741Pensylvanie714.230-702148Espagne

112539-995615Sleep Hearth Study81230-60602Wisconsin% F% HAgesNpopulation

Résultats pour un IAH>15/h

SAS plus fréquent après la ménopause :→ 2 études, OR entre 2,8 et 4 (si pas de THS)

SAS et grossesse• Grossesse : période à risque ?• Loube (Chest 1996) : 350 femmes enceintes vs 110

témoins14% ronfleuses vs 4%

• Franklin (Chest 2000) : 23 % ronfleuses au moment de l’accouchement

• Pas d’études de la prévalence du SAOS pendant la grossesse mais 1 étude : mise en évidence d’une augmentation des résistances des voies aériennes pendant la grossesse

SAOS et origine ethnique

• La majorité des études épidémiologiques portent sur des sujets caucasiens.

• Etudes sur africo-américains : résultats discordants :

cohorte de Cleveland : prévalence > chez africo-américains avant 25 ans

résultats non retrouvés par la Sleep HealthHeart Study

.

SAS et origine ethnique• Ip et coll : population de Hong Kong, âge 30-60 ans

prévalence 4,1% (H), 2,1% (F)

• Udawaida (2004) : prévalence 7,5 % chez sujets indiens, sexe masculin, âge 35-65 ans

• Kim (2004) : prévalence 4,2% (H) et 3,5 % (F) sujets coréens, âge 40-69 ans

• Rôle d’un facteur maxillofacial spécifique à chaque ethnie?

Relation SAS-Obésité

è Obésité facteur de risque essentiel de SAS

Sleep Heart Health Study sur 5615 sujets41 % obèses si IAH entre 5 et 1549 % obèses si IAH entre 15 et 3061 % obèses si IAH > 30

è Prévalence du SAS dans l’obésité ? 10 % obèses ont un SAS?40 % SAS si obésité massive (classe 3)

SAS et Obésité

è Obésité facteur de risque essentiel de SAS

Phillips et coll. (1999) :53 patients avec un SAS découvert récemment24 témoins appariés pour le sexe, l’âge, l’IMC

Les patients avec SAS ont un gain de poids de +7,4 ± 1,5 Kgvs une stabilité du poids –0,5 ± 1,7 Kg pour les témoinsdans l’année précédente

Variation de l’IAH avec le poidsPeppard et coll. Jama 2000,284,3015-3021

-3-2-1012345

variation moyenne de

l'index

% variation du poids

-20 à -10-10 à -5-5 à +5+5 à +10+10 à +20

î de 10 % du poids ðî de 26% des apnées

Autres facteurs de risque

• Alcool : effet délétère sur la stabilité des voies aériennes en aiguëeffet au long cours?

• Tabac : résultats contradictoires• Rhinite allergique : risque relatif de 1,7

dans la cohorte du Wisconsin

Evolution

• Evolution naturelle : à partir des cohortesen moyenne, une augmentation de 2,6

apnées-hypopnées/h a été observée au sein de la cohorte Wisconsin sur 8 ans

• Cleveland Family : IAH passe de 2,2/h en moyenne à 6,2/h en 5 ans

Un élément intervenant sur l’évolution : le poids

Evolution

• Mortalité excessive chez les 385 patients avec IAH> 20/h refusant le traitement (He, 1988)

• Excès de mortalité cardiovasculaire dans la population non traitée suivie 8 ans (Partinen, 1988)

• L’excès de risque semble dans les études plus récentes lié à l’âge

Mortalité

• Lavie (2005) :14 589 hommes âges 20 - 93 ans SAS : diagnostic en laboratoire de sommeilsuivi médian de 4,6 ansmortalité 5,5/1000 par anrisque accru si IAH> 30/h

A comparaison avec la mortalité générale, les sujets SAS et moins de 5O ans ont un risque accru de mortalité

Diagnostic

• Définition des événements respiratoires et

leurs conséquences

• Les étapes du diagnostic

• La sévérité du SAS et les éléments du

choix thérapeutique

Les événements respiratoires

Définitions

Troubles respiratoires nocturnes de type obstructif– 1976: syndrome d’apnées obstructives du

sommeil, SAOS (IA > 5)– 1988: syndrome d’apnées et hypopnées

obstructives du sommeil, SAHOS (IAH > 10)– 1991: syndrome de résistance des voies

aériennes supérieures, SRVAS– Ronflement

Définitions

ØSyndrome d’apnées et hypopnées centrales ± respiration de Cheyne-Stokes

ØSyndrome d’hypoventilation pendant le sommeil

Définition des événements respiratoires : apnées

• Apnée : interruption du débit aériendurée : 10 secondes minimum

• Les différentes apnées :obstructive : persistance d’efforts respiratoires (mouvements thoracoabdominaux)centrale : arrêt de tout effort respiratoiremixte : début central puis obstructive

Apnées centrales

Apnée mixte et apnée obstructive

Apnées obstructives

oxymétrie(synthèse)

Événements respiratoires(synthèse)

Événements respiratoires

et oxymétrie(une page de lecture)

oxymétrie

Signal naso-buccal

P AP

Poes

Apnées obstructives

Définition des événements respiratoires : hypopnées

Pas de consensus

4diminution d’au moins 50%, 30%...du signal de débit aérien (10 s ou +) (pneumotachographe, thermistances, lunettes nasales, capnographie….)

4diminution de 50%, 25% ou 75 % des mouvements thoracoabdominaux (10s ou +) ...

Définition des événements respiratoires : hypopnées

ر association à une désaturation– > 3%– > 4%

Ø ± responsable d’un micro-éveil, sans autre cause de micro-éveil

Ø Durée ≥ 10 sec

Définition des événements respiratoires : hypopnées

Proposition de la Task Force(ASDA, ATS, ERS, ASA)

Diminution d’au moins 50% d’un signal de débit validé

OuDiminution significative (<50%) associée soit à une

désaturation >3% soit à un microéveil

Définition des évènements

Syndrome de haute résistanceDescription initiale

(Guilleminault, 1993)ØPlainte clinique de somnolence diurneØ IAH < 5 ØEpisodes de crescendo de la dépression

œsophagienne responsables de micro-éveils Ø Index de µ-éveils liés à des efforts respiratoires

> 10

Définition des événements respiratoires• RERA: respiratory effort related arousals

• Augmentation des efforts respiratoires pendant le sommeil se manifestant par une augmentation progressive de la dépression oesophagienne entrainant un microéveil.

• Manifestation du syndrome de haute résistance décrit par Guilleminault en 1993

Le syndrome de haute résistance fait partie du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (proposition de la Task Force)

La limitation de débit, s’accompagne d’une augmentation de la PoesLa limitation de débit est progressivement levée par la PPC, la Poes m

Débit aérien

Poes

PPC

Définition des événements respiratoires

• Calculs des index : nombre d’événementsdivisé par la durée du sommeil

• Seuils pathologiquesIA > 5/hIAH > 10/hEnsemble des événements > 5/H

Définition des événements respiratoires

• Majorité des SAS sont de type obstructif : plus de 80% d’apnées obstructives

• SAS central : plus raredéfini par plus de 50% d’apnées de type central

• SAH central, obstructif : plus difficiles àdéfinir

Définition des syndromesProposition de la Task Force

SAHS =Présence des critères A et/ou B + critère CA. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs

B. Deux au moins des critères suivants:Ronflement sévèreArrêts respiratoires nocturnesEveils nocturnes répétésSommeil non réparateurFatigue diurneAltération de la concentration

Définition des syndromesProposition de la Task Force

Critère C = Critère polysomnographique

uApnées + Hypopnées + RERA ≥ 5 par heure de sommeil

RERA = micro-éveils liés à des efforts respiratoires

Conséquences immédiates

Reprise ventilatoire : réaction d’éveil (perçue ou non par le sujet)

4Déstructuration du sommeil : disparition du sommeil lent et paradoxal

• Episodes répétés d’hypoxémie : effets délétères sur l’organisme (système cardiovasculaire, SNC en particulier)

Conséquences immédiates

• Dysfontionnement du système nerveux végétatif : activation du système sympathique au détriment du système parasympathique

• Variations importantes de la pression intrathoracique

Enregistrement d’un sujet apnéique

Le diagnostic

Les étapes du diagnostic

• Suspicion clinique

• Examen clinique

• Polysomnographie

Suspicion clinique

• Deux signes majeurs :

– Le ronflement

– La somnolence diurne

Ronflement

Le ronflement

• quasi constant, sonore• ancien mais aggravé au fil des ans• gênant dans la vie personnelle• quotidien

symptôme très sensible mais peu spécifiqueè différencier ronfleur occasionnel et

quotidien

Ronflement

0

10

20

30

40

50

60

30-39 40-49 50-60

%

Répartition des ronfleurs selon l’âge et le sexeEtude de Young, 1993, N England J Med

FH

Ronflement

0

10

20

30

40

50

60

30-39 40-49 50-59 60-69

%

Proportion de ronfleurs quotidiens dans une population de ronfleurs

QO

La somnolence diurne

Somnolence diurne

• Envie de dormir à des moments inappropriés

• d’abord passive, puis active

• souvent négligée ou méconnue

• dépendante des habitudes de sommeil

Somnolence diurne

è Procéder à un interrogatoire soigneux∗ préciser les circonstances de survenue, la fréquence des épisodes∗ analyser les habitudes de sommeil

è S’aider des réponses du partenaire

Somnolence diurne

Quantifier la somnolenceè échelles de somnolence : EVA

Epworthè tests objectifs : test itératif de latenced’endormissement (TILE)

test de maintien d’éveiltest d’Osler

Echelle de somnolence d’Epworth

Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un embouteillage ou à un feu rouge

Assis au calme après un repas sans alcool

Assis en train de parler à quelqu’un

Allongé dans l’après-midi lorsque les circonstances le permettent

Passager d’une voiture ou d’un transport en commun roulant sans depuis une heure

Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion).En train de regarder la télévision

Assis en train de lirenombreSituation

0 ne somnolerait jamais Score Maximum 241 faible chance de s’endormir pathologique > 102 chance moyenne de s’endormir3 forte chance de s’endormir

Mesures objectives de la somnolence

• Tests réalisés en laboratoire de sommeil

• Utilisés pour confirmer une somnolence : TILE

• Utilisés pour apprécier le niveau de vigilance et l’aptitude au travail : TME, Osler

Autres signes

• polyurie nocturne, énurésie• pauses constatées par l’entourage• sommeil agité, non reposant• mouvements segmentaires ou globaux• réveils avec sensation d’asphyxie nocturne• sueurs nocturnes• insomnie plus rarement

Autres signes

• asthénie au réveil• céphalées matinales• troubles de l’humeur• pertes de mémoire, troubles de

l’attention• perte de la libido

Eléments cliniques

Eléments cliniques

→ Obésité à prédominance viscérale→ Cou court, volumineux→ Anomalies ORL évidentes : voile

volumineux, hypertrophie amygdalienne, hypertrophie luette

→ dysmorphose faciale

Eléments cliniques

→Pathologies cardio-vasculaires associées, en particulier hypertension artérielle difficile à équilibrer

→ Pathologies endocriniennes: diabète, hypothyroidie, acromégalie

SAS et Obésité

è Obésité facteur de risque essentiel de SAS

Sleep Heart Health Study sur 6132 sujets :

} 41 % obèses si IAH entre 5 et 15} 49 % obèses si IAH entre 15 et 30} 61 % obèses si IAH > 30

Diagnostic

Estimation indirecte de la masse grasse è indice de masse corporelle ( IMC )

l poids/taille² (kg/m²)

l meilleur reflet de l’adiposité que le poids

d'aprd'aprèès WHO (1998)s WHO (1998)

ObObéésitsitéé –– ddééfinition (OMS)finition (OMS)

d'aprd'aprèès WHO (1998)s WHO (1998)

MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5Poids souhaitablePoids souhaitable 18,5 18,5 -- 24,924,9

SurpoidsSurpoids 25,0 25,0 -- 29,929,9Obésité ≥ 30,0Classe I : modérée 30,0 - 34,9

ou communeClasse II : obésité sévère 35,0 - 39,9

Classe III : obésité massive ≥ 40,0 ou morbide

Classification IMC (kg/m²)

CaractCaractéériser lriser l’’obobéésitsitééMesures anthropomMesures anthropoméétriques simplestriques simples

èè Tour de tailleTour de taille mesurmesuréé en position debout et en en position debout et en expiration douceexpiration douce

A miA mi--chemin entre le rebord costal infchemin entre le rebord costal inféérieur et la rieur et la crête iliaquecrête iliaque

> 88 cm chez la femme, > 102 cm chez l> 88 cm chez la femme, > 102 cm chez l ’’hommehomme

èè obobéésitsitéé abdominaleabdominale

èè Mesure du Mesure du ppéérimrimèètre cervicaltre cervical

d'aprd'aprèèss 1 1 WHO (1998), WHO (1998), 2 2 Lean (1995)Lean (1995)

Périmètre cervical et SAS

Olson et coll., 1995, Am J Respir Crit Care Med, 152:711-716

4137.735.5PC

595351Age

23.26.74.5IAH

SASRonf.Non Ronf.

Périmètre cervical et SAS

SAS - SAS +

Hotel-Dieu IMC 51.9 ± 10.7 46.9 ± 10.6

PC 41.1 ± 3.5 45.5 ± 4.6

Hoffstein IMC 28.3 ± 4.7 28.1 ± 3.5

PC 39.1 ± 3.7 41.2 ± 3.5

Diagnostic du SAS

• Peut-on connaître la probabilité de SAS àpartir des données cliniques?

• Plusieurs études è équations tenant compte des symptômes les plus fréquents et d’éléments cliniques (PC, HTA, IMC..)Valeur prédictive positive entre 75 et 85%

• Aide au choix des examens diagnostiques

Polysomnographie

• A pour objet - l’analyse de la qualité du sommeil- la reconnaissance des troubles du

sommeil qui sont très nombreux

• Parmi ceux-ci, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est un des plus fréquent

Polysomnographie

Les capteurs indispensables :

• EEG : électro encéphalogramme• EOG : électro oculogramme• EMG : électro myogramme

Apprécier la fonction cardiorespiratoire

• Enregistrement de la respiration nasobuccale : lunettes nasales, micro.thoracoabdominale : sangles…

• Enregistrement de l’électrocardiogramme

• Enregistrement de la saturation en oxygène : oxymètre de pouls

Polysomnographie

• Autre capteur utile : capteur de position

• D’autres enregistrements pendant le sommeil sont possiblesutiles pour des études physiologiques et/ou physiopathologiques

Polysomnographie (PSG)

Examen de référenceRéalisée de nuit

Permet de:∗ analyser la structure du sommeil∗ reconnaître les événements respiratoires∗ les quantifier∗ apprécier les conséquences sur l’oxygéna-tion nocturne

Polysomnographie

• Le sommeil des sujets atteints de SAHOS est déstructuré :

disparition du SLPdiminution du SPprésence de nombreuxchangements de stade avec deséveils et microéveils

Polysomnographie

• Apnées généralement plus longues en SP

• Apnées plus longues et rapprochées au fur et à mesure que la nuit se déroule, quelque soit le stade de sommeil

• Apnées sont souvent plus sévères en position dorsale

Hypnogramme d’un sujet normal

S. paradoxal

Éveil

SL léger1

2

3

4SLprofond{

{Sommeil lent

Cycle de sommeil

Enregistrement d’un sujet apnéique

Sujet apnéique

Sujet apnéique sévèreDésaturations plus sévères en sommeil paradoxal

Polysomnographie

• Examen « contraignant », réalisable en structure spécialisée

• Idéal : nuit d’habituation suivie d’une nuit diagnostic

• Délais de rendez-vous très long• SAS parfois sévère, à traiter rapidement• Nécessité d’examens de dépistage

Examens de dépistage

• Analyse de la saturation en oxygène• Mouvements du poignet : actimétrie• Variations de la fréquence cardiaque• Temps de transit du pouls• Polygraphie ventilatoire

Examens de dépistageAlternance bradycardie-tachycardie non utilisée pour le moment. En cours de développement des holter ECG couplé à un système de reconnaissance des événements respiratoires

Actimétrie seule : indications sur sommeil uniquement

Temps de transit du pouls : reflet indirect des efforts respiratoires. Appréciation des microéveils (?) ñdemande à être validé

Oxymétrie nocturne

Principe : mesurer en continu la saturation en oxygène avec un oxymètre de pouls

Analyse : quantification du nombre d’épisodes de désaturations de 4% ou 3 % par rapport à la valeur basale par heure d’enregistrement

Résultats : courbe en peigneindex de désaturation (ODI) : >10/H

Oxymétrie nocturne

Avantage : simplicité, coût faibleLimites : choix du seuil (3%, 2%?)

autres causes de désaturation (obésité, IRC)Sensibilité correcte, spécificité moyenneInconvénient : pas de IAH

Polygraphie ventilatoire(PV)

→ Enregistrement des paramètres ventilatoires∗ sons trachéaux et/ou débit nasobuccal∗ mouvements thoracoabdominaux

→ Oxymétrie→ Position du Patient→ Ronflements

Avantage : simplicitéInconvénient : pas de contrôle du sommeil

Ronfleur simple

SAS très sévère

PSG vs PV

• Le choix de l’examen est déterminé par la clinique : intérêt de l’interrogatoire

• Deux symptômes majeurs dans la réflexion:

- le ronflement et ses caractéristiques- l’hypersomnolence

PSG vs PV

• La polygraphie ventilatoire est indiquée dans la majorité des cas de suspicion de SAS et permet très souvent de prendre en charge les patients

• La polysomnographie apporte des éléments sur la qualité du sommeil et recherche d’autres pathologies

Polysomnographie

• Permet de reconnaître - le syndrome de haute résistance des

voies aériennes- des pathologies souvent associées au

SAS comme le syndrome des jambes sans repos

- de vérifier le contrôle de l’ensemble des problèmes respiratoires sous PPC

PSG vs PV

• La polysomnographie est indispensable pour la prise en charge de la PPC si l’index d’apnées-hypopnées est inférieur à30/h : elle permet alors de comptabiliser les micro-éveils liés aux problèmes respiratoires : > 10/h permet la prise en charge du traitement

PSG vs PV

• Ronfleur et hypersomnolent : PV

• Hypersomnolent et non ou peu ronfleur : PSG

• Ronfleur non hypersomnolent : PV

Clinique

Ronflements +++Somnolence +++

Ronflements +/-Somnolence +++

Ronflements +++Somnolence +/-

Probabilité de SAS élevée

Probabilité de SASmodérée

Ronfleur simple ?

PV PSG PV

SAS + SAS ? SAS ?

RonflementsVentilation normaleDécision thérapeutique

Pas de ronflements

Conditions d’enregistrement

• Il est possible d’enregistrer les patients au laboratoire ou à domicile

• Chaque technique a des avantages et des inconvénients en termes :

- d’efficacité- de confort pour le sujet- de coût par examen

Modalités d’enregistrement

Conditions habituelles sommeil

Risque de perte d’un signal

CoûtDomicileCoût

Difficultés àdormir ailleurs

Surveillance permanente

LaboratoireInconvénientsAvantagesConditions

Interprétation des examens

• Aucune lecture automatique n’est totalement fiable

• Quelque soit l’examen, PSG ou PV, la relecture est obligatoire avant de conclure

• C’est un acte médical

Bilan complémentaire• Examen ORL nécessaire dans tous les cas :

naso fibroscopie ± imagerie

• Gaz du sang,EFR : au moins si obésité et/ou pathologie associée (BPCO, Maladie neuromusculaire…)

• Bilan cardiovasculaire et métabolique, adapté au contexte

Eléments de gravité du SASIndex d’apnées-hypopnées :

> 30/h à sévère15-30/h à modéré< 15/h à léger

Sévérité des désaturations : T < 90%Sa O2 moyenneSa O2 minimale

Pas de consensus actuel sur la désaturation

Eléments de gravité du SAS

Sévérité de la somnolence

Complications associées: HTA sévère, hypoventilation alvéolaire, troubles du rythme

SAS et somnolence au volantSAS et somnolence au volant

→ Findley 1988 : les apnéiques ont un risque X7.

→ Aldrich 1989 : accidents liés à somnolence chez13% des apnéiques et 5% des témoins.

notion de presqu’accident lié à la somnolencechez 51% des apnéiques et 16% des témoins.

9 presqu’accidents par somnolence chez apnéiques.pour 1 presqu’accident par somnolence chez témoins.

Accidents de la circulation et SAS

>106.321

> 58.229Terran-Santos(1999)

582.660Barbé (1998)

>15788

5-153133Young (1997)

IAHORn

ANTADIR 1996Presqu’accidents liés à la

somnolence

ANTADIR 1996Presqu’accidents liés à la

somnolence

151

32

670

58

Nombrede patientsconcernés

Nombre total depresqu’ accidents par

somnolence

Avant PPC

Après PPC

SAS et somnolenceSAS et somnolence

170 travailleurs apnéiques adressés à l’Hôtel Dieuappariés à 110 témoins.170 travailleurs apnéiques adressés à l’Hôtel Dieuappariés à 110 témoins.

Somnolence au travail :

68,6% vs 24,5% p=0,0001

Somnolence dans les transports :

58,4% vs 4% le matin p = 0,0001

62% vs 26,5% le soir p = 0,0001

En conclusion

• Le diagnostic repose sur des arguments d’interrogatoire et un contexte clinique évocateur

• La confirmation passe par un examen complémentaire, PV ou PSG, en sachant que la PSG reste l’examen de référence