La sclérose latérale amyotrophique

ou

SLA ou

Maladie de Charcot

Dr. R. REZNIK Mars 2015

SLA : définition

Maladie neurologique, dégénérative

et progressive, touchant les

motoneurones spinaux et bulbaires,

qui va inéluctablement entraîner un

affaiblissement de la musculature

striée jusqu’au décès.

Les motoneurones

Les neurones de la voie motrice, dite

pyramidale .

La voie pyramidale

cerveau

bulbe

Moelle épinière

La voie pyramidale

Aire motrice primaire

F. pyramidal direct

CERVEAU

Muscle

Muscle

(20 % des fibres) (80 % des fibres)

N. MOTEUR

Corne antérieure

N. MOTEUR

Pyramide bulbaire

F. pyramidal croisé

Métamère

Processus pathologique

Dégénérescence du premier et deuxième

neurones de la voie motrice ( = entièreté )

Dénervation des muscles striés de :

- la langue

- les muscles de la mastication

- les muscles respiratoires

- les membres supérieurs

- les membres inférieurs ….

La Présentation clinique

Atteinte neurogène périphérique (2ème NM) : - atrophie musculaire progressive : perte de volume du muscle ,

- fasciculations, crampes ,

- déficit moteur ( perte de force ) d ’évolution progressive, ascendante.

Atteinte pyramidale (1er NM) : - hyperréflexie ostéo-tendineuse ,

- hypertonie spastique : les muscles sont durs et tendus.

Absence de troubles sensitifs objectifs, de troubles

oculomoteurs ou sphinctériens.

Tableau d’amyotrophie fasciculante avec

signes pyramidaux, sans déficit sensitif.

Diagnostic

Electromyogramme (EMG) :

- Mise en évidence de signes d’atteinte du neurone

moteur périphérique.

- VCN normales

- Respect des fibres sensitives.

- comptage des unités motrices : progression

LCR : normal

Biologie : normale

IRM cérébrale et cervicale : normales

Pas d’élément pathognomonique

Critères diagnostics de l’Escorial ( 1990) SLA certaine Signes NMC et NMP dans région bulbaire + 2 régions spinales

Signes NMC et NMP dans 3 régions spinales

SLA probable Signes NMC et NMP dans au moins 2 régions;

+ signes NMC dans un région rostrale par rapport aux signes NMP

SLA possible Signes NMC et NMP dans 1 région

Signes NMC dans 2 à 3 régions

SLA suspectée Signes NMP dans 2 à 3 régions

4 régions : bulbaire – cervicale – thoracique - lombo-sacrée

NMC : motoneurone central

NMP: motoneurone périphérique

World Federation of Neurology

Critères diagnostics

Critères positifs : - Signes d’atteinte du NMP

- Atteinte du NMC

- Progression des symptômes et des signes

■ Critères négatifs : - Signes sensitifs

- Toubles sphinctériens

- Toubles visuels

- Atteinte du SN autonome

- Dysfonction des noyaux de la base

- Démence de type Alzheimer

■ Le diagnostic de SLA est supporté par : - Des fasciculations dans une ou plusieurs régions

- Des modifications en EMG

- Des conductions motrice et sensitive normales

- Absence de blocs de conduction

Meilleur critère diagnostic

Evolution temporelle.

EPIDEMIOLOGIE (1)

Incidence :

2 - 4 nouveaux cas / an / 100 000 pers.

Belgique : 150 nouveaux cas /an

Stable depuis 10 ans

♂/♀ : 1,3 H / 1 F

Prévalence : 7 -10 / 100. 000 Belgique : 500 patients

Responsable de 1/1.000 décès

Epidémiologie (2)

Age moyen de début :

43 – 52 ans: dans les formes familiales

58 – 63 ans : dans les cas sporadiques

Durée d’évolution :

Médiane : 36 mois

Extrêmes: 3 mois à 30 ans.

La sclérose latérale amyotrophique est

une des maladies neurologiques les plus

graves et, si sa prévalence est faible, son

incidence en fait une maladie

neurodégénérative particulièrement

fréquente.

Importance des facteurs exogènes ?

FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX

Excito-toxine de la SLA du Pacifique Ouest : Rôle toxique de la BMAA, analogue du glutamate, présente dans la graine de cycade.

Guam : 100/100.000 (Chamorros)

Exposition chronique au plomb : 200 h – 12 mois – 200 jours : 2-3 fois

Exposition aux pesticides/herbicides : travailleurs agricoles : incidence

Exposition aux solvants : moins probant

Exposition électrique professionnelle – électrocution : incidence 2-3 fois

Activité physique : résultats discordants :

expl: Footballeurs professionnels: incidence de 3 à 8 fois

Tabagisme

……

Facteurs environnementaux et SLA

Il est probable que les facteurs de l’environnement

contribuent à l’apparition de la SLA ;

Toutefois, les maladies du motoneurone clairement causées par l’environnement sont l’exception, pas la règle ;

Les études épidémiologiques sont très peu concluantes et certaines des corrélations identifiées peuvent être éxpliquées par des facteurs confondants ;

Les méthodes sont parfois insuffisantes.

A. Ludolph, Stockholm, 11/09/2012

L’histoire

ARAN ( 1848) et Cruveilhier ( 1853) ont fait les

premières descriptions de la maladie.

En 1869, Charcot a définit et identifié la maladie.

A cette époque, il a dit que la SLA n’était jamais d’origine

génétique.

En 1950, Kurland et Mulder reportèrent une série de 58

P, dont 10 % avait une histoire familiale.

FORMES FAMILIALES DE SLA

Pour certains 5 -10 % des SLA (8.6% en Belgique) ;

pour d’autres, la majorité des cas

Au niveau mondial : entre 5 % et 23 % des cas seraient

des formes familiales, génétiques

Pas de différence avec les formes sporadiques pour :

sexe, durée, mode évolutif

Âge début plus précoce ± 10 ans (50 vs 60)

Transmission souvent autosomique dominante

(1 enfant – 50% de risque importance du conseil

génétique)

Dans 20% des cas: mutation du gène SOD1

(chromosome 21)

Importance des gènes

Genes Vieillisse

ment

environne

ment

SLA

SLA familiale : 10% � SLA sporadique : 90 % �

SOD 1 TDP – 43 FUS / TLS C9ORF72 VAPB Profilin UBQLN2 SCA2 VCP OPTN Angiogenin Dynactin FIG4 SETX Alsin

Les avancées génétiques

La SLA familiale n’est pas synonyme de SLA héréditaire

La prévalence des formes de SLA familiales rapportées varie entre 1 et 21 % ;

17 gènes et 8 loci sont associés avec le développement de la SLA ;

La mutation dans le gène SOD1sont retrouvées dans ~ 5 à 6 % des SLA ;

La recherche de SOD1, FUS, TARDBP, OPTN, ALSIN et ANG peuvent confirmer, apporter des informations pronostiques et des conseils génétiques plus précis pour l’entourage.

Formes cliniques de début

- Début au niveau des membres supérieurs :

forme brachiale

- Début au niveau des membres inférieurs :

forme pseudopolynévritique

- Début au niveau du bulbe :

forme bulbaire

FORMES CLINIQUES (1)

Forme commune, brachiale : 40%

Début unilatéral, distal avec amyotrophie (main

d’Aaran Duchesne ou de singe)

Amyotrophie des muscles de la main ,

creusement des espaces inter-osseux

Amyotrophie importante : main de singe

FORMES CLINIQUES (1)

Forme commune, brachiale : 40%

Début unilatéral, distal avec amyotrophie (main

d’Aaran Duchesne ou de singe)

Evolution ascendante,

Atteinte rapide du coté hétérolatéral.

FORMES CLINIQUES (2)

Forme pseudo-polynévritique : 30 %

Déficit distal des membres inférieurs (steppage),

Asymétrie ,

Hyperréflexie souvent absente,

Fasciculations, hypertonie

pas de signe sensitif objectif.

FORMES CLINIQUES (3)

Forme bulbaire : 19-35% (B : 20%)

Le bulbe

- Région basse du

cerveau

- Très importante car elle

contient les noyaux des

nerfs de la face, de la

langue, de la

respiration, de l’éveil.

- Voie de passage des

faisceaux qui vont et

viennent au cerveau (

sensitifs et moteurs ).

Sillon bulbo-protubérantiel

XI

XII : n. grand hypoglosse

VI: n. oculomoteur externe

VIII : n. auditif

XI: n. spinal

X : n. vague ou

pneumogastrique

IX : n. glosso-pharyngien

VII: n. facial

VII bis : n. intermédiaire

SLA bulbaire: présentation clinique

- La voix nasonnée devient mal articulée bientôt incompréhensible ,

- Le trouble phonatoire est compliqué par l’atteinte expiratoire

- La langue est ravinée et animée de fasciculations; sa protraction

devient impossible

- Le voile du palais est flasque

- Le flux de salive est important et a tendance à s’écouler par les

lèvres, insuffisamment fermées

- Les muscles masséters sont atrophiés

- La déglutition est d’abord lente et pénible. Les liquides refluent par

le nez. Les fausses-routes sont importantes.

FORMES CLINIQUES (3)

Forme bulbaire : 19 - 35% (B : 20%)

Troubles de la phonation et de l’élocution donnant

une voix nasonnée

Amyotrophie linguale avec fasciculations,

Dysphonie, gêne respiratoire,

Voile flasque et aréactif

Dysphagie qui prédomine pour les liquides

Paralysie labio - glosso - pharyngée,

Atteinte secondaire des membres supérieurs puis

des membres inférieurs.

L’ atteinte bulbaire en SLA

Atteinte constante

Atteinte progressive des noyaux des dernières paires de nerfs crâniens ( X, XI, XII) en épargnant la moitié supérieure du visage

Conditionne le pronostic de survie

Evolue rapidement.

SYMPTOMES VITAUX

Toujours en relation avec l’ atteinte bulbaire :

Troubles de la déglutition

Troubles ventilatoires

A savoir !

Les troubles de la déglutition entraînent

rapidement une perte de poids qui est un

facteur de survie négatif.

Quelles autres atteintes ?

Jusque très récemment, la SLA était considérée comme une dégénérescence motrice pure bien que le collègue de Charcot, Marie ait décrit des symptômes cognitifs.

La présence d’une atteinte cognitive n’a pas été entièrement admise dans la littérature anglophone avant la dernière décade du XXeme siècle.

Actuellement, il existe assez de preuves ( neuropsychologiques, épidémiologiques, d’imagerie et de génétique) pour reconnaître un considérable overlap entre la SLA et la démence fronto-temporale.

Atteinte des fonctions supérieures

Atteinte cognitive : 20 – 50 % des cas

Démence de type fronto-temporale :

5 à 15 % des cas.

Spectre SLA - démence

ALS : sclérose latérale amyotrophique FTLD : démence fronto- temporale

L’atteinte de la sangle abdominale entraîne des difficultés pour l’élimination des selles par insuffisance de poussée.

Les muscles sphinctériens peuvent également être atteints.

Une incontinence fécale est possible à la période tout à fait terminale de la maladie.

Les traitements combattant la constipation peuvent entraîner une incontinence.

Troubles sphinctériens

TRAITEMENT de la SLA

2 axes principaux :

Ralentir l’évolution

(modifier l’évolution naturelle)

Améliorer les symptômes et

privilégier le confort.

Traitement médicamenteux de la SLA

Riluzole (Rilutek ®) :

Seule molécule ayant démontré une certaine efficacité dans la maladie.

Inhibiteur du glutamate.

Mécanismes d’action : mal élucidés

Utilisée depuis 1997.

100 mg /j ( en 2 prises)

Diminution du risque relatif de décès

- 30 % à 12 mois et 18 mois

- prolonge la survie d’environ 3 mois après 18 mois de

traitement.

N.B : les études n’ont pas inclus des patients débutants.

Riluzole (Rilutek ®)

Effet identique dans formes bulbaires et spinales

Remboursé chez les patients avec une CV respiratoire

égale ou supérieure à 60 %

Effets secondaires : rares : asthénie, nausées, douleurs

abdominales, HTA, perturbation des tests hépatiques, ..

Traitements symptomatiques

Sialorrhée

Encombrement bronchique

Troubles de déglutition

Les troubles de la parole

Rires et pleurs spasmodiques

Les crampes

La spasticité

La dépression et l’anxiété

L’insomnie et la fatigue

L’hypercapnie

La perte de force des membres

La perte de mobilité

Traitements symptomatiques

Sialorrhée

Encombrement bronchique

Troubles de déglutition

Les troubles de la parole

Rires et pleurs spasmodiques

Les crampes musculaires

La spasticité

La dépression et l’anxiété

Insomnie et la fatigue

L’hypercapnie

La perte de force des membres

La perte de mobilité

Les rires et pleurs spasmodiques

Expression de rires ou de pleurs inappropriée, réflexe.

Souvent génantes socialement

Traitement : certains anti dépresseurs sérotoninergiques

réponse clinique en quelques jours.

Les crampes musculaires

Définition : contractions involontaires des muscles, souvent douloureuses.

Traitement le plus utilisé depuis les années 1930 – 1940 : sulfate de quinine: entre 200 et 500 mg /j

Effets secondaires :

- allongement de l’espace QT avec troubles de rythme cardiaque,

- atteinte des lignées sanguines ( thrombopénie, anémie hémolytique, pancytopénie )

- coagulation intra –vasculaire, …

Fin 2006 : la FDA désapprouve ce traitement

Symptomatic treatment for muscle cramps ( an evidence-based review) : report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology ( Neurology 2010; 74;691-6 ) : aucune thérapeutique disponible.

Traitements des symptômes vitaux

Dépistage précoce

Suivi adapté tous les 3 mois

Discussion claire avec le patient et son entourage à

chaque étape

La ligne de conduite

La prise en charge optimale des patients

nécessite un diagnostic précoce et la mise

en place de thérapeutiques

symptomatiques pour maintenir la qualité

de vie.

Les intervenants

Le malade

Objectifs communs

Les troubles de déglutition

Les troubles respiratoires et ventilatoires

La ventilation non -invasive

La ventilation invasive

La perte de motricité

La perte de tonus des muscles du cou

Les troubles de la parole et de l’articulation

La tétraplégie

Les escarres

La prise en charge adaptée permet d’améliorer la qualité et la longévité de vie des patients.

Fin de vie

Il est important de discuter avec le patient des

choix thérapeutiques et de leurs alternatives.

Une discussion claire est souvent la meilleure

approche.

Les possibilités de choix de fin de vie doivent

être évoquées.

Si le patient le souhaite, les informations sur

l’arrêt des soins et l’euthanasie doivent être

données.