Outils et formulaires utiles en clinique

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Outils et formulaires

utiles en clinique

Objectif de la présentation

• Présenter des outils et formulaires qui sont à ladisposition des chiropraticiens afin de favoriser :• une bonne tenue de dossiers

• un suivi objectif de l’évolution des patients

• des communications efficaces entre chiropraticiens etavec les autres professionnels

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Dre Danica Brousseau, chiropraticienne D.C., M.Sc. Dr Eric Boisseau, chiropraticien D.C., M.Sc. (cand)

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Objectif de la présentation

• Présentation en deux parties• Formulaires

• Questionnaires et outils sélectionnés

• Contenu non-exhaustif• Plusieurs autres outils validés sont disponibles!

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FORMULAIRESDOSSIER PATIENT

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Dossier patient

• Lors d’une première visite d’un patient, ledossier doit contenir des éléments de base :• Information au sujet du patient

• Entrevue clinique / anamnèse en lien avec lemotif de consultation

• Historique de santé / trauma / familial / etc.

• Examen physique en lien avec le motif deconsultation

• Examens complémentaires

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Dossier patient

• Suite à cette première visite le dossier doitcontenir :• Interprétation des examens complémentaires

• Diagnostic et diagnostic différentiel

• Description du plan d’intervention• Traitements et modalités proposés

• Fréquence de soin proposée

• Objectifs des soins

• Date prévue de réévaluation

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Dossier patient

• Si le patient opte pour des soinschiropratiques :• Documentation de l’obtention du

consentement éclairé aux soins

• Notes évolutives (« SOAP »)

• Réévaluations périodiques

Et possiblement

• Des communications interprofessionnelles

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FORMULAIRES - OCQ

• Ouverture de dossier• Questionnaire d’admission• Anamnèse• Examens

• Colonne complète, mb sup, mb inf, neuro

• (Consentement éclairé)• Notes évolutives (SOAP) – 2 modèles• Réévaluation• Fiche synthèse• Note à MD / autre intervenant / progrès• Transmission d’information du dossier

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Ouverture de dossier

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Informations du patient Coordonnées Source de référence CSST/SAAQ/IVAC/etc. Contact d’urgence

Consentement àl’examen

Admission nouveau patient

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Motifs de consultation Antécédents de santé Antécédents de traumatismes Revue des systèmes Habitudes de vie Antécédents familiaux

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Anamnèse

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ANNOTATIONS PLUS DÉTAILLÉES PORTANT SUR:

Motifs de consultation Antécédents de santé Antécédents de traumatismes Revue des systèmes Habitudes de vie Antécédents familiaux

Examens physiques (4)

• Colonne complète• C-T-L-bassin

• ADM, posture, observation, vasculaire

• Orthopédie

• Inclut neurologie de base (MS/MI)

• Membre supérieur

• Membre inférieur

• Examen neurologique détaillé

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Dr Danica Brousseau, D.C.,Chiropraticienne, Dr Eric Boisseau, D.C., Chiropraticien

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Examens physiques (4)

• Exemple: examen neurologique• Signes vitaux et observation

• Coordination

• État mental

• Démarche et équilibre

• Motricité

• Sensibilité

• Réflexes ostéo-tendineux

• Nerfs crâniens

• Coordination

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Suivi (SOAP) – 2 modèles

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Suivi (SOAP) – 2 modèles

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Réévaluation

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Dernier Dx Anamnèse Examen

Nouveau Dx Nouveau plan d’interventions

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Fiche synthèse

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Imagerie Dx et DDX Plan interventions Pronostic Références et suivis Examens effectués

Suivi Dx au verso

Notes / Communications (3)

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Référence MD

Référence autre

Rapport de progrès

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Notes / Communications (3)

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Autorisation de transmission

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Où trouver les formulaires?

• Site Internet OCQ

• Section membre• # membre + mot de passe

• Menu de gauche• Formulaires

Dre Danica Brousseau, chiropraticienne D.C., M.Sc.

Dr Eric Boisseau, chiropraticien D.C., M.Sc. (cand)

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QUESTIONNAIRES ET OUTILS UTILES :

Mesures de l’incapacité

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Évaluation de la douleur

• Les patients viennent nous consulter pour desproblématiques très souvent reliées à des douleursou des malaises menant à une incapacité de niveauvariable

• Pour bien évaluer et faire un suivi de l’évolution del’état des patients, il est important d’avoir desdonnées mesurables, objectivables

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• L’évaluation de la douleur se fait à la première visiteet aux réévaluations régulières

• Trois outils indispensables et simples• Échelles de douleur

• Questionnaire Oswestry pour les lombalgies

• Questionnaire d’incapacité cervicale (NDI)

• + DASH + LEFS

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• Échelles de douleur

• Échelle visuelle analogue

• Échelle numérique

• Échelle verbale

• Échelles pédiatriques

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Échelle visuelle analogue (VAS)

• Sensible, reproductible, fiable

• Validée pour douleurs aiguës et chroniques

• À partir de 6 ans

• Sous forme papier : trait de 10 cm non gradué

• Le patient trace une marque à l’endroit quicorrespond à l’intensité de sa douleur

• Sous forme de règle en plastique

• Le patient glisse un curseur sur une règle

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Échelle numérique

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• Forme orale• Demander au patient de chiffrer la douleur

• Forme écrite ou règle• Échelle graduée de 0 à 10 ou encercler chiffre

• À partir de 8 ans

• Moins sensible, moins précis que VAS

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Échelle verbale simple

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Douleur et pédiatrie• Probablement mieux exprimée avec un outil

qu’avec des mots

• Échelle visuelle analogue• Comprise vers l’âge de 6 ans

• Échelle numérique• Comprise vers l’âge de 8 ans

• Échelle des jetons• Présenter 4 jetons, l’enfant choisit le nombre de jetons

correspondant à l’intensité de sa douleur• 4 jetons plus forte douleur• Comprise dès l’âge de 3 ans

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Échelle de visagesComprise dès l’âge de 4 ans

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Incapacité liée aux douleurs lombaires


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Lombalgie: Oswestry

• Permet d’évaluer les capacitésfonctionnelles d’un patient atteint dedouleurs lombaires• Questionne la capacité d’une personne à

compléter plus ou moins facilement desactivités de la vie quotidienne

• Questionnaire fiable et valide• 10 questions• Réponses compilées sur 50• Score sur 100 est dérivé, qui représente le

niveau d’incapacité du patient• (adaptable si questions pas toutes complétées)

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OSWESTRY

• Intensité de douleur

• Soins personnels

• Soulever des objets

• Marcher

• S’asseoir

• Se tenir debout

• Dormir

• Travail personnel ou professionnel (vie sexuelle dans le questionnaire original)

• Vie sociale

• Se déplacer


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• Interprétation du Oswestry sur 100

• 0-20 %: aucune incapacité

• 21-40 %: incapacité légère

• 41-60 %: incapacité modérée

• 61-80 %: incapacité sévère

• 81 % et plus: incapacité complète

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Oswestry

• Références:

• Fairbank JCT & Pynsent, PB (2000) The OswestryDisability Index. Spine 25(22):2940-2953.

• http://www.rehab.msu.edu/_files/_docs/Oswestry_Low_Back_Disability.pdf

• http://www.douleur-info.com/wp-content/uploads/2016/12/oswestry.pdf

• https://www.mcgill.ca/ruischronicpain/files/ruischronicpain/questionnaire_oswestry.pdf

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Incapacité liée aux douleurs cervicales


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Incapacité cervicale (NDI)• Dérivé du questionnaire Oswestry

• Questionnaire fiable et valide

• Questionne la capacité d’une personne àcompléter plus ou moins facilement desactivités de la vie quotidienne

• 10 questions, compilées sur 50 (ou moins siitems non répondus)

• Peut être reproduit sur 100 comme Oswestry

• Le score représente le niveau d’incapacité dupatient (même calcul que Oswestry)

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• Interprétation du NDI sur 50 ou en %)

• 0-4: aucune incapacité (ou 0-8%)

• 5-14 %: incapacité légère (ou 10-28%)

• 15-24: incapacité modérée (ou 30-48%)

• 25-34: incapacité sévère (ou 50-68%)

• 35 et plus: incapacité complète (70%+)


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NDI – incapacité cervicale

• Intensité de douleur

• Soins personnels

• Soulever des objets

• Lecture

• Maux de tête

• Concentration

• Travail (personnel ou professionnel)

• Conduite

• Sommeil

• Loisirs


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NDI – incapacité cervicale

• Références:

• Vernon HT, Mior SA. The Neck Disability Index: a study ofreliability and validity. J Manip Physiol Ther 1991;14:409-415.

• Vernon H. The Neck Disability Index: State-of-the-art, 1991-2008. JManip Physiol Ther 2008;31:491-502.

• http://www.cmcc.ca/document.doc?id=52

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Pour trouver des outilsex: DASH, LEFS, Tinetti, SF36, etc.

• Français:

http://fr.scale-library.com/index.php

• Anglais:

http://www.rehabmeasures.org/default.aspx

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Insérer les résultats dans vos formulaires et réévaluations !

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Documents

Outils et formulaires utiles en clinique