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Pilotage de la démarche
Accréditation V210/12/2007
Conception : F.PEUGNIEZ, D.MATHIEUX
Clinique Saint Amé – Lambres les Douai
LE SOMMAIRELE SOMMAIRE
1. Présentation de la clinique2. Historique qualité3. Les grandes lignes de préparation- groupes de travail/de synthèse- Implication des médecins/EPP- Usagers et prestataires- La politique de communication- Gestion documentaire
4. La visite5. Nos résultats
Présentation de la clinique
• Activité chirurgicale : 15 000 interventions /an pour 9 salles de bloc
• Activité en Hospitalisation : 145 lits
dont 102 lits de chirurgie4 de médecine6 de SRC33 de maternité
• Activité en Ambulatoire : 19 postes
• 2ème maternité privée du Nord Pas de Calais avec 1 700 accouchements / an
• Service d’Urgences : 11 000 passages / an
Présentation de la clinique
Historique qualitéHistorique qualité
-Certification Iso 9002 sur 5 périmètres certification en 2000 + 2 audits de renouvellement (2001 et 2002)
-Accréditation V1 accréditation en Déc 2002
-Label audit label en Fév 2005 audit de renouvellement en Mai 2007
- Accréditation V2 certification en Déc 2006 (V2 1ère version)
« Culture qualité »
Les grandes lignes du déroulement de la V2Les grandes lignes du déroulement de la V2
De mai à octobre 2005
-constitution d’un COPIL-constitution des groupes de travail et groupes de synthèse, nomination de pilotes-1ère autoévaluation « à blanc » axes prioritaires de travail-réalisation d’un planning de travail et suivi des actions
De octobre à Décembre 2005Choix des EPP avec l’implication active des médecins
De janvier à Juin 2006Réunion des groupes de travailFiches navettes et fiches synthèse sécurité
De juillet à Octobre 2006Réunion des groupes de synthèse
Politique
de
Communication
+++
Constitution du COPILConstitution du COPIL
Constitué de :
-Direction-Président de CME-Professionnels des services-RAQ
Missions :
- être garant de l’avancement de la démarche
- fixer les axes stratégiques de la démarche
- réorienter les actions d’amélioration de la qualité
Constitution des groupes de travailConstitution des groupes de travail
Découpage du manuel HAS :-Selon les instances existantes-Selon les référentiels du label-Selon les thématiques
Groupes de travail :-Multidisciplinaires-Participation basée sur le volontariat (réunions d’info)-Encadré par un pilote-Avec un planning et axes de travail précis
Rôle des groupes de travail:-Description de l’existant-Proposition et mise en œuvre d’actions d’amélioration-Information
Nous avons constitué 14 groupes de travail
Constitution des groupes de synthèseConstitution des groupes de synthèse
5 groupes de synthèse :- pour le chapitre 1- pour le chapitre 2- pour le chapitre 3- pour le chapitre 4 (hors EPP)- pour les EPP
Rôle des groupes de synthèse :-Validation des actions d’amélioration proposées par les groupes de travail-Rédaction définitive de l’autoévaluation
Déroulement - Planning général des réunions
Implication des médecins/EPPImplication des médecins/EPP
• Présentation en bureau de CME et en CME
• Désignation d’un praticien Responsable par EPP
• Choix du sujet pour chaque EPP entre les membres du COPIL et les praticiens concernés
• Constitution de groupe de travail multidisciplinaire par EPP
• Points d’étape
• Présentation de chaque EPP par le praticien Responsable accompagné de son groupe de travail
Place des usagersPlace des usagers
Souhait de faire participer les usagersles usagers à la démarche de certification :
- aux groupes de travail
- aux groupes de synthèse
- à la rédaction de certaines réf. 2-26-31-51
-à la réalisation d’audit
afin de les informer sur la qualité et de prendre en compte leurs attentes
Implication à la qualité en général
Place des prestatairesPlace des prestataires
Souhait de faire participer les prestatairesles prestataires lors de l’autoévaluation : -imagerie médicale, -laboratoire, -service restauration, -service lingerie-Collecte des déchets-….
afin d’améliorer les coordinations entre les différents services ou prestations
Implication dans les groupes de travail et de synthèseAuditsMise en commun de procéduresInformation
La politique de communicationLa politique de communication
Dès l’engagement dans la démarche auprès :
-Des médecins (EPP)-Des instances (qui constituent des groupes de travail (CLIN, CLUD, COVIR,…)-Du personnel (groupes de travail)-Des prestataires (groupes de travail/synthèse)-Des usagers (groupes de travail/synthèse)
Différents procédés :
-Information par messagerie -Réunion d’information du personnel (jour/nuit) -Journal qualité (interne)-Affichage-Lors des réunions des instances (CME, CLUD,CLIN,CLAN, …)
Gestion documentaireGestion documentaire
Fiche synthèse sécurité-A préparer à l’avance
Documents de preuves destinés aux EV-Mise à la disposition d’une pochette/référence contenant les documents relatifs à la référence-Travail +++-À faire au fur et à mesure
Le Jour JLe Jour J
4 experts-visiteurs pendant 4 jours
-Planning pré-établi respecté
-Rencontre d’une grande partie du personnel
-Bilan journalier chaque matin en comité restreint (Direction, Président CME, DSI, RAQ) annonce des écarts et/ou points positifs constatés, demande de docs si besoin, de compléments d’information…
-Restitution à l’ensemble du personnel, praticiens, prestataire
Nos résultatsNos résultats
Le 7 décembre 2006,
La Clinique Saint Amé est certifiée avec :
1 recommandation de Type 1 sur la traçabilité des informations dans le dossier du patient
1 action exemplaire sur l’accueil personnalisé
Merci de votre attentionMerci de votre attention