P132 – REFERENTIELS SID DES ES - Guidenumerique.anap.fr/medias/MAJ_productions/2248/Referenti... · 2019-06-17 · Synthèse globale Bien gérer ses référentiels de données :

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P132 – REFERENTIELS SID DES ES

SYNTHÈSE GLOBALE

BIEN GERER SES REFERENTIELS DE DONNEES : UN ENJEU

POUR MIEUX PILOTER LA PERFORMANCE DE SON

ETABLISSEMENT

Version 1.0 octobre 2008

Synthèse globale Bien gérer ses référentiels de données : un enjeu pour mieux piloter son établissement

Version 1.0

13/10/08 2/157 P132_Synthese_globale_V1.0

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Octobre 2008 1.0 Publication de l’étude Validé

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REMERCIEMENTS

Le GMSIH remercie pour leur disponibilité et leur implication toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de cette étude, et tout particulièrement les professionnels rencontrés au sein des établissements visités, ainsi que les professionnels sollicités parmi divers organismes ou éditeurs de solutions dans le secteur de la santé.

Grâce à leur participation, et leurs retours d’expérience tant en termes de réussites que de difficultés, ils ont apporté les illustrations et la connaissance du terrain indispensables à la publication de recommandations ciblées et méthodiques.

Les établissements ayant participé aux interviews :

AP-HM Frédéric Laurent

AP-HP (siège) Mireille Bareau Fanny Fage Eric Huet Eve Parier Philippe Tubiana

CHI Elbeuf Julie Cauhape Valérie Raveneau

CHRU de Lille Alexis Grzes Stéphanie Noël

CHRU de Limoges Valérie Arsouze Fadat Pascale Bariant Martine Chatard Damien Dumont Frédéric Ebrard Guillaume Faure Josette Gérald Madeleine Javerliat Mauricette Lacouchie Hervé Léon Laurent Murith David Penneroux François Pourcelot Alain Vergnenegre

CHRU de Montpellier Jean-Pierre Chabalier Laurent Corniqué Yannick Gerbe Marie-Thérèse Harbulot Dominique Privat

CHRU de Nantes Jean-Luc Favereau Pierrick Martin Catherine Michel

CHRU de Reims André Chamla Elisabeth Vidal

CHRU de Rennes Jean-Louis Buard Cédric Cartau Denis Delamarre Annie Fresnel Rachel Galodé Sylvie Lemor Erwan Ollivier Brigitte Sal-Simon

Clinique Groupe 3H (La Roche/Yon) Pierre-Yves André Valérie Morisson

Croix Rouge Française Francois Gugliotta

Hôpital Beaujon (AP-HP, GHU Nord) Florence Favrel-Feuillade

Hôpital Paul Brousse (AP-HP, GHU Sud) Samir Bouam Jérôme Frenkiel

Institut Claudius Regaud (CLCC à Toulouse) Delphine Berchery Marie Bombail Christine Bonhomme Pierre Canal Françoise Foglieni Laurent Vaillé

Institut Gustave Roussy (CLCC à Villejuif) Aymeric Berthomé Marc Buset Sylvain Ducroz Nathanaël Loric Sylvain Renault Michael Schwarzinger Laurent Tréluyer


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Les éditeurs de solutions dans le domaine de la santé :

AGFA : Armand Djomo

GIP CPAGE : Didier Formet

KEYRUS : Cédric Aubin

SIB : Vincent Rivain

Les experts appartenant à divers organismes et instituts :

AFNOR : Alice Rideau

ARH Aquitaine : Nathalie L’Hostis

EHESP : Philippe Peyret

PHAST : Franck Gener


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Sommaire

1. INTRODUCTION .................................................................................................................................................... 10

1.1 PRESENTATION DU GUIDE .......................................................................................................................................... 10 1.2 UTILISATIONS DE CE GUIDE ......................................................................................................................................... 11

2. REFERENTIELS ET NOTIONS ASSIMILEES : QUELQUES DEFINITIONS ...................................................................... 12

2.1 INTRODUCTION ........................................................................................................................................................ 12 2.2 APPROCHE METIER DE LA NOTION DE REFERENTIEL .......................................................................................................... 12

2.2.1 Des données opérationnelles aux données de référence ............................................................................ 12 2.2.2 Métadonnées .............................................................................................................................................. 12 2.2.3 Référentiels ................................................................................................................................................. 12 2.2.4 Dictionnaire de données ............................................................................................................................. 13 2.2.5 Répertoire / Annuaire ................................................................................................................................. 13 2.2.6 Nomenclatures, Classifications, Thésaurus ................................................................................................. 13

2.3 LES IMPLEMENTATIONS TECHNIQUES DES REFERENTIELS ................................................................................................... 14 2.3.1 Au niveau du SIO : le référentiel des données opérationnelles ................................................................... 14 2.3.2 Au niveau du SID : le référentiel de pilotage ............................................................................................... 14 2.3.3 Répertoire / Annuaire ................................................................................................................................. 14 2.3.4 Dictionnaire de données ............................................................................................................................. 15 2.3.5 Serveur de référentiels ................................................................................................................................ 15 2.3.6 Référentiel de Métadonnées ....................................................................................................................... 15 2.3.7 Architecture et urbanisation : rappels......................................................................................................... 16

2.3.7.1 Une définition (origine) ............................................................................................................................................. 16 2.3.7.2 Démarche d'architecture et d’urbanisation, quelques rappels ................................................................................. 17 2.3.7.3 Intégration et Interopérabilité .................................................................................................................................. 19 2.3.7.4 Normes et standards ................................................................................................................................................. 19

2.4 EN SYNTHESE .......................................................................................................................................................... 21

3. LES REFERENTIELS UTILES AU PILOTAGE EN ES ..................................................................................................... 22

3.1 INTRODUCTION ........................................................................................................................................................ 22 3.2 LES REFERENTIELS ETUDIES ......................................................................................................................................... 23

3.2.1 Le référentiel de Structures (ou FICOM : FIchier COMmun de structures) .................................................. 23 3.2.1.1 Enjeux et objectifs : ................................................................................................................................................... 23 3.2.1.2 Notions et définitions relatives au découpage de la structure ................................................................................. 24 3.2.1.3 Exemples d'organisation et d’implémentations en ES .............................................................................................. 29

3.2.2 Le référentiel des Nomenclatures ............................................................................................................... 31 3.2.2.1 Enjeux et objectifs ..................................................................................................................................................... 31 3.2.2.2 Notions et définitions relatives aux nomenclatures ................................................................................................. 31 3.2.2.3 Exemples d’organisation et de solutions implantées en ES ...................................................................................... 36

3.2.3 Le référentiel des Produits de santé ............................................................................................................ 37 3.2.3.1 Enjeux et objectifs ..................................................................................................................................................... 37 3.2.3.2 Notions et définitions relatives au référentiel des produits de santé ....................................................................... 38 3.2.3.3 Exemples de solutions implantées en ES : ................................................................................................................ 42

3.2.4 Le référentiel des ressources humaines (RH)............................................................................................... 44 3.2.4.1 Enjeux et objectifs ..................................................................................................................................................... 44 3.2.4.2 Notions et définitions relatives aux RH ..................................................................................................................... 46 3.2.4.3 Exemples d’organisation et de solutions implantées en ES ...................................................................................... 47

3.2.5 Le référentiel des Patients et des Venues .................................................................................................... 48 3.2.5.1 Enjeux et objectifs ..................................................................................................................................................... 48 3.2.5.2 Couverture fonctionnelle .......................................................................................................................................... 49 3.2.5.3 Exemples de solutions implantées en ES .................................................................................................................. 50 3.2.5.4 Exemples d’organisation ........................................................................................................................................... 50

3.2.6 Autres référentiels ....................................................................................................................................... 52 3.2.6.1 Les référentiels de sécurité (gestion des accès au SI et habilitations) ...................................................................... 52 3.2.6.2 Le référentiel des ressources matérielles ................................................................................................................. 53


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3.2.6.3 Le référentiel des prestations et tarifs associés ........................................................................................................ 53 3.3 EN SYNTHESE .......................................................................................................................................................... 53

4. LES ENJEUX .......................................................................................................................................................... 55

4.1 REFERENTIEL DE PILOTAGE ET REFERENTIEL OPERATIONNEL ............................................................................................... 55 4.1.1 Des référentiels au service des enjeux stratégiques .................................................................................... 56

4.1.1.1 Des référentiels au service de la qualité des soins. ................................................................................................... 56 4.1.1.2 Piloter globalement l’activité et disposer d’une vue transversale ............................................................................ 56 4.1.1.3 Accompagner la démarche d’organisation interne. .................................................................................................. 57 4.1.1.4 Répondre aux recommandations réglementaires..................................................................................................... 58

4.1.2 Des référentiels au service des processus métier ........................................................................................ 58 4.1.3 Des référentiels au cœur des enjeux techniques ......................................................................................... 59

4.2 VALORISATION DES ENJEUX ........................................................................................................................................ 60 4.3 ÉTAT DES LIEUX DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE ...................................................................................................... 62 4.4 LES RISQUES ENCOURUS A NE PAS FAIRE ........................................................................................................................ 62

5. LES PROBLEMATIQUES MAJEURES RENCONTREES ............................................................................................... 63

5.1 INTRODUCTION ........................................................................................................................................................ 63 5.2 UNE ADMINISTRATION DES STRUCTURES PERFECTIBLE ...................................................................................................... 64

5.2.1 Rappel des enjeux ....................................................................................................................................... 64 5.2.2 Les problèmes les plus courants .................................................................................................................. 64

5.2.2.1 Des liens et des hiérarchies à construire ................................................................................................................... 64 5.2.2.2 Un découpage distribué de la structure entraînant incohérences et désynchronisations........................................ 66 5.2.2.3 Pas de vision multidimensionnelle du référentiel de pilotage des structures .......................................................... 67 5.2.2.4 Des limites inhérentes aux outils du SIO ................................................................................................................... 70

5.2.3 Des solutions ............................................................................................................................................... 71 5.2.3.1 Des solutions d’organisation comme 1

er niveau d’intégration.................................................................................. 71

5.2.3.2 Des solutions d’intégration et d’urbanisation possibles ........................................................................................... 73 5.2.3.3 Des solutions d’urbanisation cibles ........................................................................................................................... 76

5.3 UNE ADMINISTRATION DES RESSOURCES HUMAINES PERFECTIBLE ....................................................................................... 78 5.3.1 Rappel des enjeux ....................................................................................................................................... 78 5.3.2 Les problèmes les plus courants .................................................................................................................. 78

5.3.2.1 Des approches multiples de la notion de personnel ................................................................................................. 78 5.3.2.2 Des problèmes d’affectation ..................................................................................................................................... 78 5.3.2.3 Des difficultés pour suivre les personnes effectivement présentes et l’absentéisme par service ............................ 80 5.3.2.4 Des limites inhérentes aux outils du SIO ................................................................................................................... 80

5.3.3 Des solutions ............................................................................................................................................... 81 5.4 DES DONNEES DE REFERENCE DISTRIBUEES ENTRAINANT INCOHERENCES ET DESYNCHRONISATIONS ........................................... 83

5.4.1 Enjeux .......................................................................................................................................................... 83 5.4.2 Les problèmes les plus courants .................................................................................................................. 83

5.4.2.1 Une structure « éclatée » dans les outils du SIO ....................................................................................................... 84 5.4.2.2 Des nomenclatures administratives dupliquées ....................................................................................................... 84 5.4.2.3 Des nomenclatures médicales dupliquées ................................................................................................................ 84 5.4.2.4 Des difficultés de suivi des produits de santé ........................................................................................................... 85 5.4.2.5 Des référentiels RH difficiles à rapprocher ............................................................................................................... 88

5.4.3 Des solutions ............................................................................................................................................... 88 5.4.3.1 Des solutions d’organisation comme 1

er niveau d’intégration.................................................................................. 88

5.4.3.2 Des solutions d’intégration et d’urbanisation possibles ........................................................................................... 91 5.5 DES DONNEES DE REFERENCE NON HISTORISEES.............................................................................................................. 92

5.5.1 Enjeux .......................................................................................................................................................... 92 5.5.2 Les problèmes les plus courants .................................................................................................................. 92

5.5.2.1 Une mauvaise gestion de l’historisation des structures ........................................................................................... 92 5.5.2.2 Des dates d’effet incorrectes pour les nomenclatures ............................................................................................. 93 5.5.2.3 Des dates d’effet mal répercutées pour les affectations de personnel .................................................................... 94

5.5.3 Des solutions ............................................................................................................................................... 94 5.5.3.1 Des solutions d’organisation comme 1er niveau d’intégration ................................................................................ 94 5.5.3.2 Des solutions cibles ................................................................................................................................................... 95


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5.6 UNE MAUVAISE QUALITE DES DONNEES DE MANIERE GENERALE ........................................................................................ 96 5.6.1 Première approche du concept de la qualité des données .......................................................................... 96

5.6.1.1 Un concept variable .................................................................................................................................................. 96 5.6.1.2 Périmètre .................................................................................................................................................................. 96

5.6.2 Les enjeux .................................................................................................................................................... 97 5.6.2.1 Une difficulté pour toutes les organisations… .......................................................................................................... 97 5.6.2.2 …mais des enjeux spécifiques pour le secteur hospitalier. ....................................................................................... 97

5.6.3 Les principaux problèmes de qualité des données ...................................................................................... 98 5.6.3.1 Manque d’aide et de contrôles à la saisie ................................................................................................................. 99 5.6.3.2 Le recueil des données .............................................................................................................................................. 99 5.6.3.3 Rejets fonctionnels ................................................................................................................................................. 100 5.6.3.4 Problèmes de rémanence ....................................................................................................................................... 100 5.6.3.5 Identification du patient ......................................................................................................................................... 100

5.6.4 Les solutions .............................................................................................................................................. 101 5.6.4.1 Première étape : analyser la qualité des données .................................................................................................. 101 5.6.4.2 Des solutions d’organisation comme premier niveau d’intégration ....................................................................... 102 5.6.4.3 Des solutions techniques ........................................................................................................................................ 103 5.6.4.4 Pour aller plus loin .................................................................................................................................................. 105

6. METTRE EN PLACE UN REFERENTIEL DE PILOTAGE ............................................................................................. 106

6.1 COMMENT CONSTRUIRE SON REFERENTIEL DE PILOTAGE ? .............................................................................................. 106 6.1.1 Une démarche globale avant tout ............................................................................................................ 106 6.1.2 Mettre en place un véritable référentiel de pilotage dans le SID .............................................................. 108

6.1.2.1 Les objectifs ............................................................................................................................................................ 108 6.1.2.2 Comment et avec quels outils ? .............................................................................................................................. 108 6.1.2.3 Assurer le suivi des référentiels .............................................................................................................................. 109

6.1.3 Des choix d’urbanisation ........................................................................................................................... 110 6.1.3.1 Une intégration par le SIO ....................................................................................................................................... 111 6.1.3.2 Une intégration par le SID ....................................................................................................................................... 111 6.1.3.3 Une intégration totale............................................................................................................................................. 113

6.1.4 Modélisation et historisation des référentiels ........................................................................................... 114 6.1.4.1 Une modélisation multidimensionnelle du référentiel de pilotage ........................................................................ 114 6.1.4.2 Introduire et généraliser l’historisation des référentiels ........................................................................................ 115

6.1.5 Des solutions techniques et des outils au service des référentiels ............................................................ 115 6.1.5.1 L’extraction : une phase à industrialiser à l’aide d’un ETL ...................................................................................... 115 6.1.5.2 Un bon ordonnancement des flux d’alimentation des référentiels via un ETL ....................................................... 117 6.1.5.3 Une synchronisation des référentiels possible via l’EAI .......................................................................................... 118 6.1.5.4 Des transcodifications automatisées ...................................................................................................................... 118 6.1.5.5 Contrôles de cohérence et bonne gestion des rejets à l’aide d’un ETL ................................................................... 118

6.2 VIE COURANTE : COMMENT FAIRE EVOLUER ET MAINTENIR SON REFERENTIEL DE PILOTAGE ? ................................................ 122 6.2.1 La prise en charge des demandes d’évolution au niveau du SID ............................................................... 122 6.2.2 L’amélioration continue de la qualité des données ................................................................................... 123 6.2.3 La gestion de l’historique du référentiel de pilotage ................................................................................. 124

6.3 DES FACTEURS CLE DE SUCCES .................................................................................................................................. 127 6.3.1 Implication de la direction......................................................................................................................... 127 6.3.2 Implication des maîtrises d’ouvrage ......................................................................................................... 127 6.3.3 Pragmatisme ............................................................................................................................................. 127 6.3.4 Prise en compte de la technicité du projet ................................................................................................ 127

7. POUR ALLER PLUS LOIN… ................................................................................................................................... 128

7.1 FICHES SYNTHETIQUES CONCEPTS ET NOTIONS............................................................................................................. 128 7.2 LA CODIFICATION INTEROPERABLE ............................................................................................................................. 128 7.3 ILLUSTRATIONS ISSUES D’AUTRES SECTEURS D’ACTIVITE .................................................................................................. 129

7.3.1 Exemple d’un groupe coopératif européen d’agroalimentaire ................................................................. 129 7.3.1.1 Contexte .................................................................................................................................................................. 129 7.3.1.2 Problématique ........................................................................................................................................................ 129 7.3.1.3 Solution envisagée .................................................................................................................................................. 129


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7.3.2 Exemple d’un groupe de distribution en France ........................................................................................ 130 7.3.2.1 Contexte .................................................................................................................................................................. 130 7.3.2.2 Problématique ........................................................................................................................................................ 130 7.3.2.3 Solution envisagée .................................................................................................................................................. 130

7.3.3 Exemple d’un groupe bancaire en France ................................................................................................. 130 7.3.3.1 Contexte .................................................................................................................................................................. 130 7.3.3.2 Problématique ........................................................................................................................................................ 130 7.3.3.3 Solution envisagée .................................................................................................................................................. 131

7.3.4 Exemple d’une société industrielle alimentaire en France ........................................................................ 131 7.3.4.1 Contexte .................................................................................................................................................................. 131 7.3.4.2 Problématique ........................................................................................................................................................ 131 7.3.4.3 Solution envisagée .................................................................................................................................................. 131

8. ANNEXES ............................................................................................................................................................ 133

8.1 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................................... 133 8.1.1 Etudes du GMSIH ...................................................................................................................................... 133 8.1.2 Liens utiles : sites de référence et documentations ................................................................................... 133

8.2 GLOSSAIRE ........................................................................................................................................................... 136 8.3 MODELE CONCEPTUEL DES DONNEES DES STRUCTURES DU CHU DE MONTPELLIER ............................................................. 142 8.4 MODELE CONCEPTUEL DES DONNEES DES STRUCTURES DU CHU DE REIMS ..................................................................... 143 8.5 REPRESENTATION DES AXES D’ANALYSE « STRUCTURES » DU CHU DE LIMOGES .............................................................. 144 8.6 LES GRANDES FAMILLES D'INDICATEURS PAR DOMAINE DU CHU DE NANTES ...................................................................... 145 8.7 LES AXES D'ANALYSE DU CHU DE NANTES .................................................................................................................. 148 8.8 LES AXES D'ANALYSE (CHU DE NANTES)..................................................................................................................... 149 8.9 LA GESTION DES REJETS (CHU DE RENNES) ................................................................................................................. 151 8.10 PROCEDURE DE COMITE STRUCTURES (CHU DE RENNES) ............................................................................................... 153 8.11 PROCEDURE D'ANALYSE DES ANOMALIES IDENTITES (CHU DE RENNES) ............................................................................. 155 8.12 PROCEDURE DE TRAVAIL COLLABORATIF POUR LA FIABILISATION ET L'EVOLUTION DU SID (CHU DE RENNES) ............................ 156 8.13 DECOUPAGE DE L'AXE RESPONSABILITE (CHU DE RENNES) ............................................................................................. 157


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Liste des Figures

Figure 1 : Constitution du référentiel des métadonnées.................................................................................... 16 Figure 2 : Les six vues du cadre de référence d'urbanisation ........................................................................... 17 Figure 3 : Exemple de patrimoine applicatif d'un SIH ....................................................................................... 21 Figure 4 : Les référentiels utiles au pilotage d’un établissement de santé ........................................................ 22 Figure 5: Exemple d'implémentation distribuée du référentiel de Structures opérationnelles .......................... 29 Figure 6: Exemple d'implémentation centralisée du référentiel de Structures opérationnelles ........................ 30 Figure 7 : Exemple d'implémentation distribuée du référentiel de Nomenclatures ........................................... 36 Figure 8 : Exemple d'implémentation centralisée du référentiel de Nomenclatures ......................................... 37 Figure 9 : Ensemble des liens possibles avec le référentiel RH au sein du SIO .............................................. 47 Figure 10 : Exemple d’implémentation distribuée des référentiels Patients et Venues au sein du SIO. .......... 51 Figure 11 : Exemple d’implémentation centralisée des référentiels Patients et Venues au sein du SIO. ........ 51 Figure 12 : Les 4 critères de sécurité ................................................................................................................ 52 Figure 13 : Les 3 enjeux principaux des référentiels du SIH ............................................................................. 55 Figure 14 : Infocentres en silos ne permettant pas de croiser les informations ................................................ 56 Figure 15 : SID transverse autorisant un pilotage efficace................................................................................ 57 Figure 16 : Une vue transverse pour un pilotage efficace du pôle .................................................................... 57 Figure 17 : Le retour sur investissement d'un projet SID .................................................................................. 60 Figure 18 : Les 3 axes d'analyses choisis par l’AP-HP ..................................................................................... 68 Figure 19 : Faible urbanisation du référentiel de Structures au sein du SIH..................................................... 71 Figure 20 : Exemple d’intégration par le SID ..................................................................................................... 74 Figure 21 : Exemple d’intégration par le SIO .................................................................................................... 75 Figure 22 : Exemple d’intégration totale ............................................................................................................ 76 Figure 23 : Des nomenclatures médicales dupliquées ...................................................................................... 84 Figure 24 : Exemple de faible urbanisation du référentiel RH ........................................................................... 89 Figure 25 : Roue de Deming symbolisant l'amélioration continue .................................................................... 96 Figure 26 : Qualité des données : les types d'erreurs rencontrés ..................................................................... 97 Figure 27 : Extrait d'un questionnaire portant sur la qualité des données ...................................................... 101 Figure 28 : Différents niveaux de solutions complémentaires et progressifs .................................................. 106 Figure 29 : Méthodologie générale de gestion d’un projet de SID .................................................................. 107 Figure 30 : Exemple de faible urbanisation du référentiel de Structures au sein du SIH ................................ 110 Figure 31 : Exemple d’intégration par le SID (cas des nomenclatures ........................................................... 111 Figure 32 : Une intégration totale .................................................................................................................... 113 Figure 33 : Les différentes possibilités d’extraction des données du SIO ....................................................... 115 Figure 34 : Extraction de données brutes via les éditeurs .............................................................................. 116 Figure 35 : Partage des responsabilités entre les équipes domaine et SID ................................................... 117 Figure 36 : Responsabilités de l'équipe SID .................................................................................................... 117 Figure 37 : Des contrôles de cohérence et une bonne gestion des rejets ...................................................... 119 Figure 38 : Approche pragmatique : utilisation de valeurs par défaut ............................................................. 120 Figure 39 : Contrôle de cohérence de l’évolution des métadonnées de pilotage par le « comité SID » ........ 122 Figure 40 : Une méthode d'historisation possible............................................................................................ 125 Figure 41 : Création de datamarts par couche de diffusion aux utilisateurs ................................................... 126


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1. INTRODUCTION

1.1 PRESENTATION DU GUIDE

Le GMSIH a mené depuis 2005 quatre projets portant sur le pilotage de la performance dans les établissements de santé et les SID (Systèmes d’Information Décisionnels) :

Un projet de cadrage des besoins et des attentes des établissements de santé dans le domaine ;

Un projet visant à définir en fonction des orientations stratégiques des établissements de santé, des premières propositions de tableaux de bord et d’indicateurs de performance à suivre aux niveaux stratégiques et opérationnels (« Kit de base des tableaux de bord pour les établissements de santé ») ;

Un projet construisant une démarche pour « Lancer, mettre en œuvre, animer un projet de système d’information décisionnel » ;

Une analyse de l’offre éditeurs au 01/09/2007 venant en complément de la méthodologie de mise en œuvre d’un projet de SID pour permettre aux établissements d’effectuer une présélection d’outils ;

L’ensemble de ces travaux est disponible sur le site www.gmsih.fr.

Lors des précédents travaux menés par le GMSIH, il a été mis en évidence que la performance d’un SID était directement liée à la qualité des données qu’il rassemblait :

Il est essentiel de collecter et gérer les données pour le SID. L’accessibilité des données issues du SIO (Système d’Information Opérationnel), leur qualité, leur administration et les capacités d’analyse associées (modélisation des axes et de leurs hiérarchies) sont des enjeux majeurs à prendre en compte dans ce type de projet. L’intégration des données peut représenter jusqu’à 80% des coûts de développement d’un SID. De plus, le rôle du SID est de manipuler de la donnée, c’est donc sa crédibilité vis-à-vis des utilisateurs qui est en jeu.

Au-delà des besoins propres au SID, il est fondamental de créer des référentiels de données uniques, fiables, transverses et cohérents pour l’ensemble du SIO. Il s’agit d’une problématique d’urbanisation.

C’est pourquoi, ce guide s’attache d’une part à définir les principaux concepts fonctionnels et techniques autour des référentiels, d’autre part à accompagner les établissements de santé dans leurs projets en identifiant les grandes problématiques rencontrées classiquement en matière de gestion des données dans un projet SID.

Ce guide est composé comme suit :

Le document présent constitue la trame principale du rapport d’étude, et renvoie vers des annexes détaillées ;

Les annexes présentant un glossaire, des illustrations issues d’autres domaines d’activités, et une bibliographie.

Au-delà de ce guide, ont été créées :

Une note de synthèse externe qui reprend sur quelques pages les grandes conclusions de ce guide ;

Un support de présentation pédagogique démontrant l’intérêt de mener à bien un tel projet, disponible sous forme de document PowerPoint réutilisable librement ;

Le détail de plusieurs concepts applicables au contexte de cette étude sous forme de fiches.

L’ensemble des documents sont disponibles sur le site www.gmsih.fr.

Ce projet a été mené avec la société Business & Decision.

http://www.gmsih.fr/



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1.2 Utilisations de ce guide

Ce guide, ses annexes et son document de présentation ont pour vocation d’accompagner la réflexion autour des référentiels de données dans un établissement de santé. En fonction de son profil, le lecteur trouvera des informations adaptées à ses besoins.

Direction Générale

Ressources Humaines,

Pharmacien, CIV

1, CdG

2...

Maîtrise d’ouvrage

Équipe projet SID

DSIO3

Fixer les enjeux d’un tel projet X

Repositionner les principaux concepts et enjeux pour lancer ce projet

X X

Expliciter une problématique métier que se pose un acteur (ex : la qualité des données pour un contrôleur de gestion)

X X

Accompagner la mise en œuvre d'un projet SID

X X X

Comprendre les spécificités d’urbanisation et les problématiques de gestion des données

X

1 Cellule d’Identito-Vigilance

2 Contrôleur de Gestion

3 Direction des Systèmes d’Information et de l’Organisation


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2. REFERENTIELS ET NOTIONS ASSIMILEES : QUELQUES DEFINITIONS

2.1 INTRODUCTION

L’ensemble des termes utilisés au sein du guide et se rapportant à la notion de référentiel est expliqué dans ce chapitre.

Les définitions apportées font plus particulièrement la distinction entre les référentiels de données opérationnels et le référentiel de pilotage ainsi que les liens qui existent entre eux.

2.2 APPROCHE METIER DE LA NOTION DE REFERENTIEL

2.2.1 Des données opérationnelles aux données de référence

On appelle données opérationnelles toutes les données utilisées par le système d'information opérationnel (SIO). Elles sont, en général, recueillies via une application métier avant d'être traitées par le SIO : ce sont des données à l'état brut par opposition aux données décisionnelles qui, elles, sont des données retraitées (formatées, agrégées, uniformisées).

On appelle données de référence des informations4 importantes auxquelles l’établissement a besoin de se

référer pour des besoins métier ou d’analyse. Elles peuvent être regroupées au sein d’un référentiel dédié, ou se trouver au sein d’une application métier.

Exemples :

Les actes CCAM,

Les produits pharmaceutiques,

Les Unités Fonctionnelles de l’établissement,

…

2.2.2 Métadonnées

Littéralement, le préfix « Méta » indique l'autoréférence (réflexion) et une métadonnée est donc une « données de la donnée ». Pratiquement, les métadonnées permettent d'enrichir une donnée en lui définissant un contexte d'usage, de lecture, d'interprétation, de compréhension en général. Elles peuvent avoir une orientation technique (liste des tables sources nécessaires au calcul de l'indicateur), fonctionnelle (définition d'un indicateur de pilotage par exemple), ou qualité (nombre de dossiers patients en anomalie).

Son implémentation technique est décrite au paragraphe 2.3.6 et une fiche concept détaillée est disponible pour de plus amples informations.

2.2.3 Référentiels

Une précédente étude du GMSIH « Déclinaison du référentiel général d’interopérabilité et démarche d’élaboration des référentiels de santé » a permis de proposer une définition générale de la notion de référentiel :

Référentiel : C’est un ensemble d’informations cohérentes qui s’imposent à toutes les applications du Système d’Information qui en ont besoin. Le référentiel, informatisé ou non, permet de gérer ces informations, de garantir leur qualité, leur cohérence et leur unicité. Il représente ainsi la source de «vérité » concernant ces informations pour une partie ou pour l’ensemble du SIH.

Le J.O du 10 Octobre 1998 donne une définition complémentaire de la notion de référentiel : il s’agit d’un « Ensemble structuré d'informations ou de données, utilisé pour l'exécution d'un logiciel, et constituant un cadre commun à plusieurs applications ».

4 Une donnée (couple définition Ŕ mesure) devient une information lorsqu’elle est transmise à un interlocuteur (être humain, autre

système, automate, etc.) capable de l’interpréter (Michel Volle)


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On trouve divers référentiels et implémentations possibles dans un établissement de santé.

Exemples :

L’ensemble des produits pharmaceutiques constitue un référentiel de données permettant d’assurer les fonctions de production relatives à la prescription dans l’unité clinique ou médico technique, à la préparation des produits à la pharmacie ou en unité, aux commandes aux fournisseurs et à la gestion des stocks, à la délivrance qu’elle soit nominative ou globale et à l’administration.

Le référentiel des identités du patient est généralement un fichier informatisé où l’on centralise l’ensemble des informations portant sur l’identité des patients, incluant leur identifiant.

Enfin, le référentiel de structures d’un établissement permet de décrire le découpage retenu de cet établissement en services, unités fonctionnelles ou unités médicales par exemple pour assurer des fonctions aussi diverses que la gestion des mouvements, la production du PMSI, …

La complexité des systèmes d’informations hospitaliers et la diversité des données traitées s’expriment également dans la dénomination de ces référentiels qui recouvrent plusieurs notions similaires ou équivalentes. Selon les cas, on parlera d’annuaires, de dictionnaires, de nomenclature ou de classification.

2.2.4 Dictionnaire de données

Il s’agit d’un référentiel simple dont la composition s’appuie sur la description d’un élément accompagné a minima d’un identifiant (généralement univoque) ou code et d’un libellé ou intitulé.

Un dictionnaire des données doit respecter les contraintes suivantes5 :

Tous les noms doivent être mono-valués et non décomposables ;

Il ne doit pas y avoir d'homonymes, ni de synonymes ;

Les données y sont regroupées par entité ;

Les identifiants sont complètement précisés ;

Les commentaires doivent être pertinents.

2.2.5 Répertoire / Annuaire6

Il s’agit d’un référentiel particulier fréquemment associé à certains domaines fonctionnels de l'organisation. Un annuaire est généralement un référentiel partagé de personnes et/ou de ressources, dont la vocation est de les identifier de manière unique, de les localiser à l’aide de fonctions élaborées de navigation et de recherche, et d’offrir différents services associés du type mécanisme de sécurité pour protéger ces fonctions et pour y accéder (cf. étude GMSIH : déclinaison du Référentiel Général d’Interopérabilité (RGI) et démarche d’élaboration des référentiels de santé, février 2008).

2.2.6 Nomenclatures, Classifications, Thésaurus

Ces termes désignent des référentiels généralement liés au domaine médical ou pharmaceutique, mais également au domaine administratif pour la notion de nomenclature.

La notion de classification introduit l’existence d’une hiérarchie dans les données du référentiel.

Le thésaurus est un type de nomenclature médicale souvent associé à une spécialité, aux codes propres d’un service (exemple : le thésaurus de chirurgie ou d’oncologie).

Ces référentiels peuvent être propres à l’établissement (exemple : certaines nomenclatures administratives ou financière) ou s’appuyer sur des travaux externes issus de sociétés savantes par exemple.

5 Source : Site Wikipédia, lien visité le 15/09/ 2008

6 L’utilisation du terme « annuaire » est souvent associé à une implémentation de type LDAP. L’utilisation du terme « répertoire » est

préférable car il ne présage en rien de l’implémentation technique de ce type de référentiel.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Dictionnaire_de_donn%C3%A9es


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2.3 LES IMPLEMENTATIONS TECHNIQUES DES REFERENTIELS

La notion de référentiel de données se trouve à la croisée de problématiques organisationnelles, système d’information et infrastructure/informatique.

Les référentiels peuvent s’implémenter de manière différente, en termes d’unicité de partage ou de périmètre des données traitées :

Au sein du SIO, pour assurer les fonctions de production opérationnelles au quotidien (prendre en charge les patients, facturer, coder les séjours, …) ;

Au sein du SID dans une logique de pilotage (alimenter la base de l’ENCC pour le domaine de la comptabilité analytique, fournir des tableaux de bord d’activité pour les pôles, …).

2.3.1 Au niveau du SIO : le référentiel des données opérationnelles

Si le périmètre des référentiels métiers pour un établissement de santé est variable, les modalités d’implémentation techniques le sont encore plus.

On observe aujourd’hui le plus souvent une multitude de référentiels de données opérationnelles dans les établissements de santé. Il s’agit d’une approche dite en silos (par métier, ou grands découpages organisationnels ou fonctionnels) où chaque métier (ressources humaines, finances, pharmacie, etc.) dispose de son ou ses propre(s) référentiel(s) qui ne communique(nt) pas toujours avec les autres applications ou référentiels métiers. Il est rare d’observer un unique référentiel opérationnel centralisé qui soit synchronisé avec les référentiels métiers propres à chaque domaine qui contiennent généralement des attributs complémentaires.

2.3.2 Au niveau du SID : le référentiel de pilotage

Le référentiel de pilotage est constitué à partir de référentiels choisis issus du SIO (pouvant faire l'objet de retraitements ou de consolidations) permettant de répondre aux objectifs du SID :

Calculer des indicateurs relatifs aux données de références associées ;

Effectuer des analyses et une navigation sur les axes souhaités : la structure, les nomenclatures, les produits, les ressources humaines, etc. ;

Produire la comptabilité analytique hospitalière ;

Effectuer des simulations d'activités avec, par exemple, la production de l'EPRD.

À titre d'exemple, la nomenclature CCAM est une partie du référentiel opérationnel mais également une partie du référentiel de pilotage.

On considère généralement que les référentiels manipulés dans le SIO, dits référentiels de données opérationnels, vont constituer des axes d'analyses dans le SID.

Le référentiel de pilotage se compose généralement deux éléments :

Le référentiel des métadonnées (ou dictionnaire de données) qui comprend la description des indicateurs (définition, règle de calcul, etc.) ;

Les référentiels métiers (parfois intitulé « référentiel des données de pilotage ») qui sont constitués des données présentes dans les cubes multidimensionnels (par exemple) : détail des valeurs de certaines données de référence pour le pilotage (exemples : nomenclature CCAM, valeurs autorisées pour le sexe, etc.), règles de calcul complémentaires liées aux indicateurs disponibles dans le cube.

2.3.3 Répertoire / Annuaire

L’annuaire est une implémentation d’un référentiel sous une forme technique particulière qui se caractérise par une structuration relationnelle de l’information et qui offre des mécanismes d’accès aux informations et des services.


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Exemples d’implémentation : outre les répertoires des personnels rémunérés, ou travaillant pour le compte de l’établissement de santé, définis dans les outils de gestion de ressources humaines ou de paie, on parle également d’annuaire des utilisateurs ayant accès aux données et aux applications du SIH (exemple : annuaire LDAP) ; il existe d’autres types d’annuaires qui peuvent contenir des informations différentes comme des services techniques ou des services d’information (pages blanches, annuaire UDDI…).

La notion de répertoire/annuaire est utilisée invariablement dans le SIO et dans le SID.

2.3.4 Dictionnaire de données

Point de vue SIO : on peut considérer un dictionnaire des données comme une collection de métadonnées ou de données de référence nécessaire à la conception d'une base de données. Il revêt une importance stratégique particulière, car il est le vocabulaire commun de l'organisation. Il décrit des données aussi importantes que les clients, les nomenclatures de produits et de services, les annuaires, etc. C'est donc le référentiel principal de l'entreprise, sur lequel s'appuient ses décisions. Il est souvent représenté par un tableau à quatre colonnes contenant le nom, le code et le type de donnée ainsi que des commentaires.

Point de vue SID : le dictionnaire de données est constitué de l’ensemble des fiches de données de base, des fiches « indicateurs », des fiches d’axes d’analyse, et de la matrice Indicateurs/axes. Il a pour objectif de mettre en place un langage commun dans l’établissement et d’assurer la traçabilité des données insérées dans l’entrepôt de données :

Au cas où le même indicateur (ou les données servant à le calculer) serait présent dans plusieurs applications sources, bien préciser quelle est l’application de référence de la donnée ;

Au cas où des indicateurs portent le même nom, statuer sur le terme utilisable au sein de l’établissement. En effet, il est nécessaire d’obtenir un consensus. S’il n’est pas possible d’obtenir une vue consensuelle sur un indicateur, celui-ci sera dupliqué dans le dictionnaire de données, en spécifiant à chaque fois la différence de définition ainsi que les utilisateurs présumés (unités organisationnelles) de chacun d’eux. La gestion de ces indicateurs sera plus complexe car elle nécessite de tracer finement les utilisateurs ayant accès à l’une ou l’autre des définitions.

2.3.5 Serveur de référentiels

La notion de serveur de référentiels représente l’ensemble des services et fonctions, qu’un outil informatique peut apporter pour l’administration des référentiels. Les fonctionnalités peuvent concerner :

L’ajout, la modification ou la suppression d’occurrences au sein d’un référentiel ;

L’historisation des valeurs ;

Les services de communication et d’échange ;

Etc.

On peut classer dans cette catégorie des concepts ou des solutions de MDM (Master Data management ou GDR pour Gestion des données de référence) détaillés dans la fiche concept 05.

Exemples d’implémentation :

Le serveur d’identités ;

Le « noyau » de tel éditeur de SIH ;

Etc.

2.3.6 Référentiel de Métadonnées

Fonctionnalités et outils associés

Un système d’information contient de nombreuses métadonnées. Le référentiel ou dictionnaire des métadonnées vise à les valoriser. Il dispose des fonctionnalités suivantes :

Import et mise en cohérence de métadonnées contenues dans des systèmes multiples ;


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Enrichissement par saisie d’informations complémentaires ;

Recherches et analyses d’impact ;

Publication d’informations sur un intranet (exemple : définition des indicateurs).

Schéma explicatif

Chaque étage de l’architecture du SID contient des métadonnées, qui pourront être collectées et valorisées dans le dictionnaire des métadonnées. Par exemple, le dictionnaire des métadonnées pourra récupérer :

La définition des tables sources ;

Les règles de transformation mises en œuvre dans l’ETL ;

La définition des axes d’analyse implémentés dans les bases de données cibles ;

Les indicateurs utilisés dans un tableau de bord, à partir de l’outil de reporting ;

Les définitions métier des indicateurs dans un fichier tableur.

Figure 1 : Constitution du référentiel des métadonnées

Communément appelé soit « référentiel » soit « dictionnaire de données » ou encore « dictionnaire des métadonnées », l’emploi de l’expression « dictionnaire de métadonnées » est préconisé.

2.3.7 Architecture et urbanisation : rappels

Le GMSIH a mené plusieurs études sur le sujet depuis 2003, disponibles en téléchargement sur le site www.gmsih.fr :

Etat des lieux (2003)

Alignement stratégique (2004)

Analyse de l’existant et des besoins (2005)

Architecture et Urbanisation (2006)

Elaboration du SDSI (2007)

Analyse de l’offre (en cours)

2.3.7.1 Une définition (origine)

Par comparaison à une construction d’une ville en ses éléments (zones, quartiers, blocs), la démarche d’urbanisation d’un système d’information a pour objectif de définir l’organisation de celui-ci en différents composants relativement indépendants (référentiels, outils de production, outils de pilotage…) et de décrire les interfaces entre ces composants en alignant sur les objectifs stratégiques et opérationnels, les métiers, les processus fonctionnels et l’architecture applicative et technique de l’entreprise.



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L’intérêt de cette démarche est de construire, à partir de règles d’urbanisation, un système d’information efficient, évolutif et agile. Les cadres d’interopérabilité définissant l’intégration des différents composants entre eux, sont un pré requis nécessaire pour le bon fonctionnement de l’ensemble.

Figure 2 : Les six vues du cadre de référence d'urbanisation

La formalisation de ces vues permet de prendre en considération les besoins et exigences de tous les acteurs, internes (direction générale, directions métier, directions supports, direction des systèmes d’information…) ou externes à l’organisation (clients, fournisseurs, partenaires publics et privés…) de la façon suivante :

La vue stratégique a pour but de formaliser les objectifs stratégiques du système d’information aptes à concourir à l’atteinte des objectifs stratégiques de l’établissement de santé et de permettre d’en assurer la cohérence.

La vue métier a pour but de formaliser l’activité de l’établissement de santé en termes d’acteurs / rôles, de flux d’information, de processus, et d’objets manipulés.

La vue fonctionnelle a pour but de formaliser la partie automatisée des processus et objets définis dans la vue métier en termes de services fonctionnels et d’objets à automatiser, regroupés en blocs fonctionnels cohérents et peu couplés entre eux.

La vue applicative a pour but de formaliser la partie automatisée des processus et objets définis dans la vue métier en termes de services et d’objets applicatifs, regroupés en blocs applicatifs cohérents et peu couplés entre eux.

La vue technique a pour but de formaliser la répartition des composants applicatifs sur l’infrastructure matérielle Ŕ serveurs, postes de travail, moyens de communication, logiciels de base Ŕ système d’exploitation, système de gestion de bases de données…

La vue informationnelle, transversale, a pour but de définir les informations utilisées, ses états (ou statuts), de formaliser les contenus échangés et de préciser les règles de collecte et de représentation.

La continuité doit être assurée entre ces différents points de vue afin de garantir une cohérence dans la construction du SIH.

2.3.7.2 Démarche d'architecture et d’urbanisation, quelques rappels

La démarche

La démarche d’architecture et d’urbanisation du système d’information intègre et complète la démarche d’alignement stratégique. L’urbanisation du système d’information vise :


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En premier lieu à aider à traduire les axes stratégiques et objectifs des établissements de santé en une architecture métier cible (vue processus métier) partagée par l’ensemble des acteurs du système d’information ;

Ensuite à traduire cette architecture métier en architecture fonctionnelle cible du système d’information (vue fonctionnelle) ;

Enfin à définir des principes directeurs du système d’information.

L’ensemble de ces éléments constitue un plan d’urbanisme qui doit servir de fondement à l’élaboration d’un schéma directeur. Celui-ci transforme une cible métier et fonctionnelle (plan d’urbanisme) en un ensemble cohérent de projets, ordonnancés et hiérarchisés, permettant de construire une architecture applicative adaptée à l’établissement de santé, ses objectifs, ses besoins et son organisation. En visant la construction d’un système d’information opérationnel, le plan d’urbanisme concerne avant tout les utilisateurs eux-mêmes.

Cette démarche s’appuie sur des concepts (processus, activité, acteurs, fonctions, objets métier…) définis au niveau de chacune des vues présentes sur la Figure 2.

Afin de bien comprendre les concepts manipulés, un glossaire est indispensable. Ce glossaire est complémentaire aux représentations ou modèles conceptuels qui sont réalisés à chaque phase de la démarche.

Les enjeux de l'urbanisation7

La démarche d'architecture et d’urbanisation doit normalement permettre de répondre aux exigences suivantes :

Le système d’information hospitalier est composé de solutions hétérogènes. Ce n’est pas un défaut, c’est une réalité imposée par la nécessité de mettre à disposition de métiers différents des solutions diverses. Le système d’information doit supporter l’hétérogénéité.

Le système d’information doit servir la stratégie de l’établissement et anticiper au mieux les changements dans son environnement. La connaissance des processus et des fonctions supports de ces processus permet de faciliter ces évolutions. La réactivité et la capacité à changer vite sans régression sont des éléments vitaux pour un SIH. Le système d’information doit avoir la capacité à faciliter le changement et l’évolution.

La mise en place de réseaux d’échange d’information médicale concernant les patients, la télémédecine, le télédiagnostic, la T2A, le DMP, l’obligation d’offrir au patient un accès à l’information qui le concerne etc. sont autant d’éléments qui plaident en faveur de la nécessaire ouverture du SI. Elle signifie d’abord mettre à disposition à l’ensemble des partenaires médicaux, paramédicaux, autres établissements, réseaux, médecine de ville, patients, des informations et des services liés à la coordination des soins. Elle signifie aussi mettre en œuvre des flux d’échange d’informations (y compris la dématérialisation) permettant plus de flexibilité et un plus faible investissement (solutions d’achats électroniques (e-procurement), pour la pharmacie et les dispositifs médicaux, pour les fournitures, etc.). Le système d’information doit avoir la capacité à faciliter et supporter l’ouverture.

Les échanges doivent se faire dans un cadre contrôlé et sécurisé permettant notamment la protection du secret de l’information médicale, la protection des flux financiers, etc. Sécuriser les flux est une exigence forte dans un système gérant de multiples flux critiques dont la satisfaction nécessite de gérer une authentification de qualité, la confidentialité, l’intégrité des données et échanges et la non répudiation. Le système d’information doit avoir la capacité à sécuriser les flux.

L’hôpital soigne 7 jours sur 7 et 24h sur 24. Le système d’information doit avoir la capacité à assurer la qualité de service.

Enfin, Le système d’information d’un hôpital est un patrimoine. Ses outils informatiques sont des composantes tangibles de ce patrimoine. Il est nécessaire de mettre en œuvre des services d’infrastructure réutilisables et indépendants des évolutions du système d’information et de rationaliser des moyens d’échanges entre applications au travers du respect des normes et des standards. Le système d’information doit avoir la capacité à pérenniser les investissements informatiques.

7 Source : étude architecture et urbanisation, document SI35INT V0.1, 2006


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L’intérêt de l’urbanisation est donc multiple. Elle permet notamment :

De constituer et structurer des ensembles fonctionnels cohérents et suffisamment indépendants sur lesquels il est possible d’intervenir sans remettre en cause le plan global ;

De mettre en place plus rapidement les évolutions ou le remplacement d’un de ces ensembles dans la mesure où il a été bien identifié et qu’il constitue un ensemble fini et bien délimité.

2.3.7.3 Intégration et Interopérabilité

Référentiels et interopérabilité

Le patrimoine informationnel, c’est-à-dire l’ensemble des données, informations et connaissances du SIH est d'autant mieux valorisé qu'il bénéficie d'une intégration efficiente de ces données : c'est le rôle porté par les référentiels.

Intégration

L'intégration des données s’appuie sur quelques composants ou types de solutions distinctes :

Le serveur de référentiels d’un côté, qui peut offrir des services d’échanges et de propagation des données référencées ;

L’EAI, qui assure l’acheminement de messages vers les applications concernées, et qui propose des services de sécurisation d’envoi, et des mécanismes de transformation des données (cf. fiche concept 02) ;

Des solutions mixtes type MDM, qui permettent de centraliser les données de référence en offrant des services tels que des fonctions d’import ou d’export, des fonctions d’administration ou encore une fonction de workflow qui permet de traiter les données dans l’ordre et selon les conditions d’un processus de gestion logique à définir selon le besoin (cf. fiche concept 05).

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)

IHE est une organisation internationale œuvrant pour l’interopérabilité dans la santé et produisant des guides d’implémentation de normes ou de standards pré existants (HL7, DICOM, OASIS, W3C, IETF …) pour supporter des profils IHE

8, c'est-à-dire des familles de scénarios d’interopérabilité tenant compte des

architectures matérielles et logicielles en place ainsi que des terminologies disponibles.

Pour aller plus loin, le lecteur est invité à consulter la Plaquette du GMSIH « Les profils d’intégration IHE » et les autres documents disponibles sur site Internet du GMSIH.

Le document « IHE_France_constraints_on_HL7_data_types_for_IT_V1_FT.pdf », disponible sur le site du GMSIH, décrit les contraintes sur les types de données HL7 v2.5, applicables à tout profil d’intégration du cadre technique ITI exploité dans le contexte français. Des éléments tels que la civilité, la date de naissance du patient, etc. y sont définis précisément. En l’absence de règles établies pour l’établissement concernant ces types de données, il est conseillé de suivre celles présentes dans ce document car l’intégration future entre différents outils s’en trouvera facilitée (pas de transcodification à prévoir).

2.3.7.4 Normes et standards

La garantie de l'interopérabilité, comme dans toute communication, réside dans l'établissement et l'usage d'un langage commun tant dans les domaines techniques que fonctionnels ou métiers.

Il existe de nombreux standards et normes dont certains spécifiques au monde de la santé (exemple : HL7) sur lesquels il est recommandé de s’appuyer pour disposer de ce langage commun, indispensable dans le cadre de la mise en place de référentiels de données.

8 En cours de développement

http://www.gmsih.fr/fre/ihe/ihe_en_france


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Le cadre d'interopérabilité défini par le RGI (Référentiel Général d'Interopérabilité) décliné dans le monde de la santé dans une étude du GMSIH établit des recommandations en matière de normes et standards.

ISO : TC 215 pour l’informatique de santé, www.iso.org/iso/fr/

CEN : Comité Européen de normalisation, TC 251 : comité technique informatique de santé, www.cen.eu/cenorm/

AFNOR : membre français de l’ISO, CNIS : Commission de Normalisation Informatique de Santé, www.afnor.org. Le CNISS mandate les experts travaillant dans les groupes de travail ISO TC 215 et CEN TC 251.

Documents relatifs au RGI sur le site http://www.synergies-publiques.fr

Etude du GMSIH : Déclinaison du Référentiel Général d’Interopérabilité et Démarche d’élaboration des Référentiels de Santé, février 2008

http://www.afnor.org/

http://www.synergies-publiques.fr/


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2.4 EN SYNTHESE

Dans une logique d’urbanisation idéale, on peut imaginer l’architecture applicative suivante :

Figure 3 : Exemple de patrimoine applicatif d'un SIH

Remarque : cette représentation ne prétend pas à l’exhaustivité et a pour objectif d’être compréhensible par tous. Par exemple, le terme « dossier » a été retenu car il est largement utilisé mais la distinction faite, par exemple, entre dossier de soins et dossier médical ne présage rien des usages, implémentations et applications métiers qui peuvent répondre aux besoins des professionnels de santé en charge d’un patient. Il s’agit pour ces acteurs de pouvoir accéder à l’ensemble des informations nécessaires à leurs activités au sein d’un ou plusieurs outils (informatisés ou non) du système d’information. Par souci de simplification, les schémas suivants ne reprendront qu’une partie des éléments proposés ici. Par exemple, les « dossiers » seront regroupés sous l’intitulé générique « Dossier Patient ».


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3. LES REFERENTIELS UTILES AU PILOTAGE EN ES

3.1 INTRODUCTION

Ce paragraphe présente un focus sur les principaux référentiels de données opérationnels qui présentent une utilité dans le cadre du pilotage d’un établissement de santé. Chacun de ces référentiels, utilisés en tant qu’axes d’analyse dans le SID, est décrit d’un point de vue opérationnel et d’un point de vue décisionnel. Le schéma ci-dessous représente synthétiquement (sans être exhaustif) ces référentiels. Ceux qui font l’objet d’un focus particulier sont représentés en couleur, et chaque référentiel conservera la couleur qui lui est attribuée ici tout au long du document.

Figure 4 : Les référentiels utiles au pilotage d’un établissement de santé

Ce schéma présente au même niveau tous les référentiels par soucis de simplification mais il est important de noter que les référentiels se divisent en deux catégories :

Les référentiels internes, créés et gérés par l’établissement : patients, venues, ressources humaines, etc.

Les référentiels externes (en caractères gras), fournis par des sociétés savantes ou des organismes nationaux, qui permettent de faciliter les échanges avec l’extérieur : existants (nomenclatures officielles type CCAM, GHM, tarifs, etc) ou en cours de mise en œuvre (ROR, RPPS, RMESS).


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3.2 LES REFERENTIELS ETUDIES

3.2.1 Le référentiel de Structures (ou FICOM : FIchier COMmun de structures)

3.2.1.1 Enjeux et objectifs :

Le découpage de la structure d’un établissement de santé est une opération de gestion fondamentale. La structure d’un établissement est définie pour répondre à des exigences réglementaires, à des objectifs de gestion au quotidien, et à des choix de management interne.

Enjeux et objectifs du point de vue du SIO

Le découpage de la structure doit :

Permettre de répondre aux contraintes de la réglementation : recommandations du guide méthodologique de la comptabilité analytique hospitalière et du guide ENCC quand l’établissement participe à l’étude, notions imposées par la Statistique Annuelle des Etablissement de santé (SAE), nouvelles contraintes liées à la facturation…

Le découpage de la structure permet ainsi l’affectation des dépenses et des recettes par activité médicale (regroupement de pathologies, discipline), par responsabilité managériale (pôles, regroupement de services…) et l’affectation aux comptes budgétaires adéquats. Tous les secteurs doivent être inclus dans ce découpage qui couvre toutes les activités de l’établissement (médicales, soignantes, médico-techniques, administratives et logistiques).

Permettre de répondre aux besoins multiples de production au quotidien : prendre en charge les patients, saisir l’activité, coder les séjours et produire le PMSI, facturer, etc.

En matière de séjours, les admissions sont réalisées dans un service et/ou une unité fonctionnelle (UF). Les mouvements sont saisis entre UF et/ou unités médicales (UM) répondant aux contraintes du PMSI (exemple : autorisations médicales par UM) et au-delà de la facturation ; La localisation géographique d’un patient se fait également sur la base d’un élément de la structure (Où doit-on distribuer le repas ? Où doit-on envoyer les résultats d’examen ?) ; La capacité en lits et son taux d’occupation se mesurent directement à partir du découpage réalisé en services parfois en UF ou en unités de soins (US) ; Certains éléments matériels sont rattachés à des éléments de structure (GMAO) ; Enfin, les personnels sont affectés à des services, et les plannings sont établis en conséquence.

Permettre une bonne gestion de l’établissement : faciliter la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance avec la mise en place des pôles, fournir l’ensemble des éléments d’analyse opérationnelle au plus proche de l’activité.

Enjeux et objectifs du point de vue du SID

En matière de pilotage, le découpage de la structure impacte directement :

La production d’indicateurs mesurés sur chaque élément de structure (Pôles, Services, UM, UF par exemple) ;

L’élaboration de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) ;

Le suivi du réalisé par élément de structure (CREA9) ;

L’analyse sur l’axe responsabilité des indicateurs d’activité ;

Le calcul a posteriori des coûts par séjour et éventuellement l’alimentation permettant à l'établissement de participer à l’ENCC (Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune).

Deux exemples de Modélisation Conceptuelles des données des Structures du CHU de Montpellier, et du CHU de Reims sont donnés en annexe respectivement aux chapitres 8.3 et 8.4.

9 Cf. travaux de la MEAH dans le domaine de la comptabilité analytique hospitalière :

www.meah.sante.gouv.fr

http://www.meah.sante.gouv.fr/


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Plusieurs exemples de représentations d’axes d’analyse liés aux structures sont présents en annexe :

Les axes d’analyse « Structures » du CHU de Limoges au chapitre 8.5. ;

Le découpage de l'axe responsabilité du CHU de Rennes au chapitre 8.13. ;

Le découpage de l’axe organisationnel du CHU de Nantes au chapitre 8.8.

3.2.1.2 Notions et définitions relatives au découpage de la structure

Le découpage de la structure correspond le plus souvent à une gestion « à plat » ou encore « par vues métier » destinée à répondre à une recommandation réglementaire ou aux besoins de production d’un domaine fonctionnel particulier ; exemples :

Des Sections d’Analyse (SA) pour répondre aux recommandations de la comptabilité analytique hospitalière ;

Des Unités Médicales (UM) pour produire le PMSI.

Plusieurs vues peuvent coexister au sein d’un établissement de santé sans lien entre elles. Ainsi, il peut parfois être délicat de rapprocher des dépenses et des recettes sur un élément de structure donné.

On trouvera ci-après un rappel des notions potentielles figurant dans le référentiel des structures d’un établissement de santé :

Le découpage juridique de l’établissement : l’entité juridique (EJ) et l’établissement (ET)

Une entité juridique est une entité immatérielle dotée d’un statut juridique, personne morale ou personne physique. Une personne morale exerce son activité dans des établissements. Elle représente juridiquement l’ensemble de ses établissements

10.

Les notions et attributs rattachés à l’entité juridique et à l’établissement sont :

Le numéro FINESS : à chaque établissement et à chaque entité juridique est attribué un numéro FINESS à 9 chiffres dont les 2 premiers correspondent au numéro de département d'implantation. Ce numéro est un numéro de référence, en particulier pour la facturation hospitalière.

Le type d'établissement : les établissements sont caractérisés dans FINESS par leur catégorie et les disciplines qu'ils sont autorisés à exercer. Ces informations sont la traduction d'une réglementation complexe et de la possibilité de pluridisciplinarité des établissements sanitaires.

La catégorie : caractérise le cadre réglementaire dans lequel s'exerce l'activité de l'établissement. Exemples: centre hospitalier régional, centre médico-psychologique, hôpital militaire.

L'équipement : désigne une activité homogène qui est fonction du type de soin (médecine, pédiatrie, chirurgie, etc.) Les autorisations sont décrites par des activités de soin. La liste officielle des activités de soins est disponible sur le site FINESS ou à l’article R6122-25 du code de la santé publique (dernière mise à jour au 19 juin 2008).

Le statut juridique : caractérise la situation juridique de la personne morale dont dépend l'établissement. Il s’agit d’une codification nationale permettant de différencier les établissements de santé. Le code statut juridique est indispensable à la définition de l’entité juridique. Exemple : établissement d'hospitalisation communal, association loi 1901 reconnue d'utilité publique, SARL.

La capacité : pour les établissements sanitaires, la capacité en lits est affichée par grand groupe de disciplines autorisées (par un arrêté) et mises en œuvre (dont l'installation a été constatée et est certifiée conforme). Pour les établissements sociaux, est affichée la capacité totale observée en places par sexe. Pour les établissements d'enseignement, est affiché le nombre de places d'une promotion par discipline d'enseignement.

Autres attributs : les adresses, le tarif, le numéro SIREN (l'identifiant de l'entité juridique) et celui de l'établissement (SIRET) attribué par l'INSEE dans le cadre du système national légal d'identification des entreprises et de leurs établissements.

10

Source http://finess.sante.gouv.fr

http://finess.sante.gouv.fr/


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Les numéros FINESS juridique et géographique sont tous les deux nécessaires en attendant la mise en œuvre du référentiel RMESS car l’un ou l’autre peut être utilisé selon les cas. Exemples : FINESS géographique dans un axe géographique pour suivre l’activité dans les différents établissements d’un groupe ; dans le cadre de la psychiatrie, ce sont les deux FINESS qui doivent être recueillis ; pour le recueil PMSI des champs MCO, SSR et HAD, les établissements sous ex DGF doivent utiliser le numéro FINESS juridique tandis que les établissements sous ex OQN utilise le FINESS géographique.

Le Répertoire Mutualisé des Entités Sanitaires et Sociales (RMESS) remplacera prochainement l’actuel répertoire des établissements sanitaires et sociaux FINESS (90 000 établissements). Il permettra l’identification unique des établissements de santé et d’action sociale en s’alignant sur les numéros de l’INSEE (SIRET/SIREN) pour tous les échanges d’information.

Remarque : les nomenclatures liées aux structures présentées dans ce paragraphe s’appuient sur la situation actuelle, le modèle de données RMESS aura certainement des impacts sur l’existant.

Le Centre de Responsabilité (CR)

Définition : il s’agit d’un découpage budgétaire de l’établissement correspondant à un niveau où les objectifs d’activité et de moyens sont négociés entre le responsable et la direction de l’établissement. Ce découpage est libre en fonction de l’organisation de l’établissement. Il permet d’effectuer le suivi budgétaire par centre de responsabilité et d’évaluer la performance des responsables par rapport aux objectifs fixés.

11

Cette notion de CR tend à disparaître aujourd’hui avec l'arrivée des pôles. Elle est parfois équivalente à la notion de service, de département ou de secteur.

Hiérarchiquement, un établissement peut être vu comme un regroupement de CR, le CR pouvant à son tour être vu comme un regroupement de Sections d’analyse (SA), qui enfin peut être vu comme un regroupement d’unité fonctionnelles (UF), comme le synthétise l'illustration suivante :

L’Unité Fonctionnelle (UF)

Selon les recommandations du guide de comptabilité analytique hospitalière, c’est la plus petite entité de l’hôpital à partir de laquelle la collecte des informations (d’activités et/ou économiques) peut être réalisée et utilisée dans les fichiers informatiques.

Cette unité fonctionnelle ne correspond pas obligatoirement à l’unité fonctionnelle médicale au sens du code de la santé publique (Article initial : L714-20).

Le nouveau code de la santé publique a prévu un nouvel article précisant :

Article L6146-1 :

11

Source : guide de comptabilité analytique hospitalière, la réédition 2007 du guide paru au Bulletin officiel N0 2004/4 bis Fascicule spécial est disponible sur le site www.meah.sante.gouv.fr

http://www.meah.sante.gouv.fr/


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« Pour l'accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux sont organisés en services ou en départements créés par le conseil d'administration sur la base du projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2.

Les services et les départements sont placés sous la responsabilité d'un médecin, biologiste, odontologiste ou pharmacien hospitalier.

Les unités fonctionnelles sont les structures élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médico-technique, identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.

Les services sont constitués d'unités fonctionnelles de même discipline.

Les départements sont constitués d'au moins trois unités fonctionnelles.

A titre exceptionnel, lorsqu'une unité fonctionnelle ne présente pas de complémentarité directe avec d'autres unités de même discipline ou qu'il n'existe pas d'unité ayant la même activité, elle peut constituer un service. »

Les attributs et propriétés potentiellement rattachés à la notion d’UF sont les suivants :

Un type d’activité (Hospitalisation Complète, Hospitalisation de Jour, Hospitalisation de nuit, etc.)

Une discipline d’équipement12

(classification hiérarchique ; exemple : {court séjour {chirurgie {chirurgie digestive, chirurgie générale….},…},...}) ;

Une notion de coût13

(DMT : Discipline Médico-Tarifaire, exemples : curiethérapie, maladies infectieuses, néonatalogie) ;

Un nombre de lits et/ou places ;

Un responsable.

Selon les implémentations (évoquées plus loin dans ce chapitre) on rencontrera plusieurs notions complémentaires, qui représentent des instances particulières de la notion d’UF :

« L’UF de moyen » :

Cette notion est parfois utilisée pour décrire l'organisation en ressources et en moyens (locaux, équipements, ressources humaines) permettant de produire de l'activité.

« L’Unité de Soins » :

Le découpage en chambres et en lits et places est souvent rattaché à ce type d’UF. On peut par exemple observer les liens suivants :

Cette notion est équivalente à la suivante.

12

Cf. nomenclatures de la SAE 13

Cf. ameli


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« L’UF d’hébergement » :

Cette notion permet de considérer le lieu où est pris en charge le patient et où les charges de personnel et d’hôtellerie peuvent être saisies, alors que le patient dépend d’une spécialité ou d’une responsabilité relevant d’une autre UF.

« L’UF d'activité » ou « UF d’hospitalisation » (UH) est une unité élémentaire de structure où il est possible de saisir de l’activité.

Certains établissements ont défini une notion à la place de l’UF : « l’UIC » unité d’imputation comptable. Il s’agit de la plus petite entité de l’hôpital, à partir de laquelle la collecte des informations (d’activités et/ou économiques) peut être réalisée. L’imputation des dépenses, le recueil de l’activité (actes médico-techniques, mouvements) sont réalisés au niveau de l’UIC. Dans ce cas précis, les UM sont définies à partir d’un regroupement d’UIC. Ce regroupement permet un découpage médicalement cohérent des séjours hospitalier en Résumé d'Unité Médicale.

L’UF est considérée comme l’élément de structure le plus fin permettant de saisir des dépenses (humains, matériels, etc..) et des recettes, et sur la base de laquelle on rapporte des unités d’œuvre (journées, ICR, etc.).

Cependant, on observe sur certains établissements la création d’un niveau plus fin que l’UF pour résoudre certains problèmes en termes de mesure d’activité. Exemple : notion d’ « UF clinique »

14 permettant à un chef

de service d’effectuer un suivi particulier sur un médecin en charge d’une activité particulière. Ce niveau de découpage est trop fin pour une analyse des coûts et ces structures sont alors regroupées dans des UF dites « analytiques ». Une autre solution pour permettre un suivi de l’activité particulière d’un médecin consiste à mettre en place une saisie (ou une récupération automatique) de l’identifiant du médecin lors du codage de l’activité.

Le découpage analytique et budgétaire : La Section d’Analyse (SA) et la Section d'Imputation (SI) 15

Selon le guide de la comptabilité analytique hospitalière, la SA est un compartiment d’affectation des charges analytiques et suppose généralement une homogénéité de l’activité. Le découpage en SA se situe à l’articulation entre les activités et les centres de responsabilité (CR).

La nomenclature (découpage en sections d’analyse) a été conçue pour pouvoir répondre, à travers le calcul du coût des SA, aux cinq objectifs suivants que peut poursuivre simultanément ou séparément un établissement de santé :

Comparer ses charges de court séjour avec les charges d'un hôpital fictif produisant le même case-mix valorisé selon les résultats de la base nationale de coûts ;

Isoler, dans le compte administratif, les charges faisant l'objet d'un retraitement comptable dans le nouveau mode d'allocation budgétaire (utilisation de la notion de Section d’Imputation) ;

Calculer le coût des séjours (agrégés ensuite en Groupes Homogènes de Malades : GHM) ;

Calculer le coût des activités et des fonctions ;

Calculer les coûts par centres de responsabilité.

Cette nomenclature est volontairement détaillée pour correspondre aux activités décrites dans la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) et pour préciser les contenus des fonctions ou activités de niveau 2 (se reporter au guide de comptabilité analytique hospitalière pour plus d’informations).

Le niveau de précision du découpage résultera exclusivement des objectifs d'analyse des coûts poursuivis par l'établissement.

Liens et hiérarchies :

14

Source : http://www.creer-hopitaux.fr/fr/home/les-reformes/tous-les-articles/?articles_id=349

15

Source : guide de comptabilité analytique hospitalière

http://www.creer-hopitaux.fr/fr/home/les-reformes/tous-les-articles/?articles_id=349


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Sur la base des recommandations du guide, et selon le découpage interne choisi, les liens suivants peuvent être définis :

SA Ŕ UF

Lorsque le découpage en CR existe, le lien SA Ŕ CR doit être défini.

Par ailleurs, le découpage en SA doit être cohérent avec le découpage en unités médicales pour rapprocher sans ambiguïté activité et moyens. Les envois à l’ATIH imposent de plus un lien SA Ŕ UM pour participer à l’ENCC. Par conséquent le lien SA Ŕ UM peut également être défini.

Enfin, les sections d'analyse permettant l'affectation des charges aux différentes activités de l'hôpital sont, conformément au Plan Comptable Général, rassemblées dans le groupe de comptes 92. Le lien SA Ŕ Compte peut donc également être défini.

La notion de Section d’Imputation est, quant à elle, utilisée dans le cadre du Compte Administratif Retraité (CAR). Avec l’instauration de la réforme de la tarification à l’activité, la finalité du retraitement comptable a été modifiée : il s’agit d’identifier les dépenses financées par l’assurance maladie et celles qui sont à la charge des assurés et non assurés sociaux. Le retraitement comptable consiste à imputer aux secteurs utilisateurs (appelés sections d’imputation) les ressources mises à leurs dispositions au cours de l’exercice.

Le découpage en unités médicales : L’UM.

UM : l’Unité Médicale reste l’unité de base pour la gestion du PMSI à partir de laquelle on mesure les recettes.

Le découpage en unités médicales est indispensable dans le cadre du recueil de l'information médicale dans l'hôpital. Le passage du malade dans une unité médicale donne lieu à la production d'un RUM (ou d’un RHS dans le cas du SSR). Ce découpage doit prendre en compte les types d’autorisation permettant d’identifier des activités donnant droit à des suppléments (exemples : 01 : réanimation hors pédiatrie, 13 : réanimation pédiatrique, 02 : soins intensifs hors unité neurovasculaire, etc.). Les établissements disposant d’une autorisation d’activité ou d’une reconnaissance contractuelle pour une ou plusieurs des activités suivantes doivent identifier dans le découpage la (ou les) unité(s) médicale(s) concernée(s).

Le découpage en SA doit être cohérent avec le découpage en unités médicales pour rapprocher sans ambiguïté activité et moyens. La finesse du découpage analytique et du découpage en unités médicales peut être différente selon la précision du recueil qu'on souhaite réaliser dans l'un et l'autre domaine. Mais pour rapprocher activité et dépenses, il faut être capable de superposer une section d'analyse (ou un regroupement de SA) avec une unité médicale (ou un regroupement d'unités médicales).

Liens et hiérarchies :

On peut donc trouver le lien : UM Ŕ UF et le lien SA Ŕ UM.

Le découpage « management » ou « de responsabilité » : Le pôle.

La notion de pôle, propre aux établissements publics et introduite par la nouvelle gouvernance hospitalière correspond à un choix de management et une organisation en responsabilités au sein de l’hôpital.

Cette notion n’est pas encore pleinement inscrite dans les outils déployés sur les établissements. Certaines solutions d’éditeurs de SIH offrent la possibilité de paramétrer cette notion sur un axe « responsabilité » en liaison avec la notion d’établissement, de centre de responsabilité ou d’UF.

D’autres établissements choisissent de paramétrer cette notion au niveau « département » ou « service » lorsque leur référentiel opérationnel de structures le permet, et que cette notion n’est pas exploitée.

Lorsque cette notion n’existe pas au sein du SIO, elle est parfois créée spécifiquement au sein du SID avec des choix de rattachement correspondant aux règles d’organisation arrêtées par l’établissement.


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Exemple de liens hiérarchiques possibles :

Une gestion à plat et un découpage « par vues » qui présentent des limites

Ces découpages montrent la complexité des liens et des hiérarchies potentielles à gérer au sein d’un même référentiel. Les outils mis à disposition des professionnels de santé, et dont une première description est proposée dans le chapitre suivant, répondent rarement à l’ensemble des besoins fondamentaux d’un référentiel de structures opérationnel ; citons par exemple :

Une vision et une appréhension transversale ;

Une cohérence et une unicité entre les notions des différents niveaux de découpage ;

Une gestion des liens hiérarchiques ou relationnels.

Une liste de problématiques concrètes posées par l’absence d’un référentiel efficient de structures au sein du SIO est mise en exergue dans la suite du document, ainsi que la nécessité de modéliser son référentiel de manière multidimensionnelle pour prendre en compte l’ensemble des besoins métiers de l’établissement.

3.2.1.3 Exemples d'organisation et d’implémentations en ES

Plusieurs types d’urbanisation peuvent se présenter :

Dans le premier cas, les structures sont distribuées au sein de chaque applicatif métier, pour leur domaine propre, la consolidation de l’ensemble et la création des liens associés étant réalisées le plus souvent à l’aide d’un fichier externe géré manuellement. Les applications sont alors peu intégrées et proviennent le plus souvent d’éditeurs différents si bien que les fichiers de structures sont différents. On peut parfois trouver également des développements spécifiques.

Figure 5: Exemple d'implémentation distribuée du référentiel de Structures opérationnelles


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Dans le second cas, le fichier de structures est centralisé, externalisé (au sens applicatif) et permet une administration unique des structures de l’établissement avec une diffusion possible vers les applicatifs métiers qui les exploitent. Certaines notions spécifiques à une approche métier peuvent rester décentralisées dans l’applicatif métier.

Il peut s’agir de solutions proposées par des éditeurs SIH dans le cadre de leur suite logicielle ou de développements spécifiques.

Figure 6: Exemple d'implémentation centralisée du référentiel de Structures opérationnelles


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3.2.2 Le référentiel des Nomenclatures

3.2.2.1 Enjeux et objectifs

Des enjeux généraux du point de vue du SIO :

Les nomenclatures nécessaires au fonctionnement du SIO sont de deux natures :

Les nomenclatures « externes » ou officielles distribuées par des organismes extérieurs (numéros FINESS des établissements de santé, CCAM, codes postaux, …)

Les nomenclatures « internes » gérées au sein de l’établissement de santé et constituées par ses soins (nomenclature des protocoles…).

La frontière entre ces deux catégories est parfois ténue, puisque des thésaurus ou des codes propres sont souvent créés sur la base d’extraits d’une nomenclature officielle externe.

On ne traitera pas ici les produits de santé qui font l’objet du chapitre suivant : 3.2.3.

Comme pour les structures, un référentiel de nomenclatures au niveau du SIO a pour objectif de centraliser la définition et le contenu des nomenclatures pour en faciliter la maintenance et la distribution auprès des applicatifs du SIH qui l’exploitent.

Des enjeux pour le SID et le pilotage de l’établissement

Au sein du SID, la mise en œuvre d’un référentiel de pilotage pour les nomenclatures répond à plusieurs objectifs ; il s’agit d’un élément fondamental pour garantir la cohérence et la qualité des données exploitées en permettant notamment :

De calculer des indicateurs sur la base des nomenclatures retenues ;

D’utiliser certaines nomenclatures comme axes d’analyse (exemples : les GHM, les GHS et tarifs associés, les actes CCAM, …)

On s’intéressera en priorité ici aux nomenclatures qui ont vocation à être communes entre plusieurs domaines fonctionnels du SIO et celles qui sont généralement remontées au niveau du SID comme axe d’analyse possible :

Les nomenclatures à caractère médical et médico-technique ;

Les nomenclatures liées aux ressources humaines ;

Les nomenclatures à caractère non médical (« administratives ») (exemple la discipline d’équipement), financières ou comptables utilisées à des fins de gestion dans le cadre de la T2A ou de la comptabilité analytique.

Exemples d’utilisations au sein du SID :

L’indicateur mensuel par pôle « Durée moyenne de séjour » peut être calculé et réparti par GHM,

Parmi les objectifs de la comptabilité analytique, le calcul des coûts peut être effectué par GHS,

Etc.

3.2.2.2 Notions et définitions relatives aux nomenclatures

Informations et notions manipulées par le référentiel de Nomenclatures pour le SIO

Les informations incluses dans ce référentiel sont utilisées par les divers applicatifs métiers impliqués dans la production au quotidien (outils de GAM, GEF, GRH, PMSI, solutions médico-techniques et de spécialité, …). La liste ci-dessous n’est pas exhaustive et se concentre sur les principales nomenclatures.

Les nomenclatures pour les ressources Humaines

Elles sont détaillées dans le chapitre 3.2.4 : Le référentiel des Ressources humaines.


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Les Nomenclatures pour les Structures (exemples)

En complément du chapitre précédent décrivant le référentiel de structures, des propriétés servant directement à la définition des structures peuvent être regroupées au sein de nomenclatures décrites ci-dessous (exemples non exhaustifs, certains sont des rappels du chapitre concernant les structures) :

Statut juridique

Catégorie d’établissement

Régions et Secteurs sanitaires : chaque région sanitaire est éclatée en secteurs (exemple : Paris Sud, Paris Nord, Yvelines Sud, etc.).

Secteurs de psychiatrie : il existe trois grands types de secteurs de psychiatrie : secteur de psychiatrie générale, secteur de psychiatrie infanto-juvénile et secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Un numéro de secteur doit être renseigné dans les fichiers de remontée d’activité vers l’ATIH (cf. guide méthodologique de psychiatrie).

Groupes et disciplines d’équipement : ces nomenclatures sont utilisées pour la définition des UF. Un guide NODESS édité en 1990 a fait l’objet de circulaires publiant les modifications successives relatives à la nomenclature des Disciplines d’équipement. La DREES publie par ailleurs un guide des nomenclatures de la SAE tous les ans qui contient entre autres les groupes et disciplines d’équipement.

Type d’activité : Il s’agit d’une nomenclature officielle SAE. Exemples de valeurs : Consultations et soins externes, Bloc opératoire, etc. Le type d’activité permet de distinguer l’activité portée par un élément de structure comme l’UF. Cette nomenclature peut se retrouver dans plusieurs composantes du SIO (GAM et GEF par exemple) et peut servir de niveau d’agrégation dans le SID pour certains indicateurs.

Modes de traitement et disciplines de prestation : éléments de paramétrage des UF. Exemples de mode de traitement : hospitalisation de jour, hospitalisation de nuit, accueil aux urgences, etc. Exemples de discipline de prestation : scanographie X, radiothérapie externe (césium, cobalt), etc.

Les Nomenclatures financières et comptables (exemples)

Lettres budgétaires : il s’agit de la table des lettres de la M21, à la base de la gestion budgétaire des établissements, elles sont nécessaires au paramétrage des unités fonctionnelles et du plan comptable pour chacun des budgets.

Plan comptable : caractérisé par un numéro de compte et un libellé, un compte est rattaché à 0 ou n sections d’analyse et/ou à une lettre budgétaire.

Ces nomenclatures présentes dans la GEF vont constituer des axes d’analyse dans les outils de comptabilité analytique par exemple, la production des EPRD par pôles, etc.

Autres nomenclatures administratives (exemples)

Banques : établissements et guichets : Cette nomenclature est utile pour la saisie des prises en charge par exemple. Il s’agit de la liste des établissements bancaires référencés par le Banque de France.

Villes / Villes Cedex : c’est un fichier externe qui peut être délivré par la Mediapost (filiale de la Poste), cette nomenclature peut être complétée en interne pour des besoins géographiques autres

16. Cette (ces)

nomenclature (s), généralement présente dans l’outil de GAM (Gestion Administrative des Malades), est souvent utilisée dans le SID pour calculer des indicateurs permettant de mesurer l’origine géographique des patients. De la même façon, il est possible de s’appuyer sur des nomenclatures comme les cantons, les départements, les régions, les pays. Plus généralement, ces référentiels « géographiques » sont présents dans toutes les applications ou systèmes mettant en œuvre une dimension d’adresse (postale ou autre), nationale ou internationale.

16

Il existe un ensemble de référentiels normalisés disponibles soit auprès de Mediapost soit auprès de l’INSEE par exemple concernant

les caractéristiques générales d’une adresse (rue, abréviations, codes postaux et Cedex, etc.).


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S’agissant de ces nomenclatures, des profils d’intégration IHE ont été définis, avec des standards en la matière (exemple « Patient Registration », « PAM Patient Administration Management » dont les publications sont disponibles sur le site du GMSIH : http://www.gmsih.fr/fre/ihe/documents_de_reference)

Les Nomenclatures médicales (exemples)

CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) : la classification CCAM, remplaçant les actes CDAM et NGAP (pour les actes techniques uniquement), est une liste codée de libellés médicaux, commune à l’ensemble des modes d’exercice de la médecine (à titre libéral ou à titre salarié) que ce soit en ville, en établissement de santé sous ex OQN ou en établissement de santé sous ex DG. Son utilisation permet d'identifier sans ambiguïté chaque acte médical par un code particulier, et sert à la fois à produire la facturation et le codage PMSI.

Pour rappel, la CCAM est structurée par des subdivisions constituant 4 niveaux hiérarchiques différents : chapitres, sous-chapitres, paragraphes, sous paragraphes.

La codification s’appuie sur un code semi-structuré composé de 7 caractères calés sur la structuration des libellés :

T T ● A T ● 9 9 9 où :

Les deux premiers caractères (T T) représentent la topographie,

Les deux caractères suivants ( A T ) représentent l’action puis l’accès (ou la technique),

Les trois derniers caractères (9 9 9 9) constituent un compteur.

Exemple : résection anastomose // de trachée // sans abaissement du larynx // par cervicotomie

GEFA012

La nomenclature CCAM est généralement dupliquée (pour tout ou partie) au sein des différents outils décentralisés de saisie de l’activité et de groupage PMSI.

NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) : c’est la liste de l’ensemble des actes réalisables par les professionnels de santé pris en charge par la sécurité sociale, ces actes sont côtés en lettres clés (exemples : C - Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme ; CS - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié ; CsC - Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires) qui ont chacune une valeur de prise en charge par la sécurité sociale. Depuis la mise en oeuvre de la CCAM, cette nomenclature reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale) : il s’agit d’une base de données recensant tous les actes de biologie côtés en B, ainsi que les actes d’anatomie et de cytologie pathologiques, côtés en B et en P. Cette nomenclature est organisée en chapitres (exemple : hématologie).

La table nationale de codage de biologie est créée par la direction déléguée à la gestion de l'offre de soins (DDGOS) de la CNAMTS, et gérée en concertation par la DDGOS, les professionnels de santé et les autres régimes dans le cadre d’un groupe d’experts émanant de la Commission de la NABM.

17

CdARR : Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation concernant le PMSI Ŕ Soins de Suite ou de Réadaptation.

CIM : les diagnostics contenus dans les RUM pour les activités MCO ; la finalité de prise en charge, la manifestation morbide principale, l’affection étiologique et les diagnostics associés contenus dans les RHS dans le cas des activités SSR, sont codés à l'aide de la Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes. Sa 10ème révision (CIM-10) a été publiée par l'Organisation Mondiale de la Santé -O.M.S.- en 1993. La CIM-10 est organisée en 21 chapitres couvrant l'éventail complet des états morbides classés par organe ou appareil fonctionnel. La CIM-10 a un système de codage alphanumérique.

17

Source : CNAMTS (http://www.codage.ext.cnamts.fr/)

http://www.gmsih.fr/fre/ihe/documents_de_reference

http://www.codage.ext.cnamts.fr/


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Afin de permettre une description plus précise de certains types de patients, les codes de la CIM-10 sont enrichis d'extensions élaborées par le PERNNS (Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé) de 1996 à 2002, puis par l’ATIH (reprenant entre autres les activités du PERNNS) à partir de janvier 2003.

18

La CIM s’appuie sur une classification hiérarchique19

:

SNOMED 20

: nomenclature pluri axiale couvrant tous les champs de la médecine et de la dentisterie humaine, ainsi que la médecine animale. Il s'agit d'un système de classification permettant de normaliser l'ensemble des termes médicaux utilisés par les praticiens de santé. La SNOMED a pour fonction d'attribuer un code à chaque concept permettant un grand nombre de combinaisons entre eux. Elle comprend également une liste des diagnostics interfacée avec la CIM 10. La SNOMED permet ainsi de stocker des informations médicales individuelles dans des entrepôts de données afin d'établir des outils d'analyse décisionnelle, de faciliter des décisions thérapeutiques, de contribuer aux études épidémiologiques et à l'enseignement. L'utilisation de SNOMED garantit l'universalité du vocabulaire médical.

La première traduction française de la SNOMED a été réalisée en 1998. Des mises à jour de cette version SNOMED 3.5 VF ont été effectuées depuis 1998 indépendamment des évolutions et mises à jour de la SNOMED International, actuellement utilisée dans sa version SNOMED CT. Il existe donc des différences entre la SNOMED 3.5 VF et la SNOMED International CT.

En France, le GIP-DMP possède une licence de distribution de la SNOMED V3.5 VF (ensemble de fichiers Excel).

CM : Catégorie Majeure. C’est le premier niveau de classement des RSS. Elle correspond le plus souvent à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l’œil, de l’appareil respiratoire…) et sont alors dites Catégories Majeures de Diagnostic (CMD) car c’est le diagnostic principal du RSS qui détermine le classement. Mais un certain nombre de GHM appartiennent à des catégories majeures dans lesquelles l’orientation des RSS ne dépend pas du diagnostic principal. C’est le cas de la CM 24 Séjours de moins de 2 jours dans laquelle c’est la durée de séjour qui est déterminante, et de la CM 27 Transplantations d’organes dans laquelle c’est la réalisation d’un acte de transplantation. La liste des catégories majeures est fournie par l’ATIH. Le niveau de classement équivalent pour les RHS (domaine SSR) est la Catégorie Majeure Clinique (CMC).

18

Source : ATIH : http://www.atih.sante.fr (chapitre : qu’est-ce-que la CIM ?) 19

Source : F. KOHLER, http://www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler/CIM10/CIM10Stru.htm, lien visité le 01/10/2008 20

Source : GIP DMP (https://www.d-m-p.org/snomed/snomed/index.php)

http://www.atih.sante.fr/

http://www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler/CIM10/CIM10Stru.htm

https://www.d-m-p.org/snomed/snomed/index.php


Version 1.0


GHM : Groupe Homogène de Malade. Il s’agit d’un système de classification de la totalité des séjours MCO enregistrés dans le champ décrit par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information ou PMSI et présentant une similitude médicale en terme de prise en charge. Tout séjour aboutit après traitement par la fonction groupage fournie par l’ATIH dans l’un des groupes de la classification.

GHS et Tarifs : Le groupe homogène de séjour est la traduction tarifaire du GHM. Pour rappel, Les séjours des patients sont mesurés à partir de critères précis :

Durée de séjour (> ou < à 2 jours) ;

Diagnostics principaux ;

Actes pratiqués figurant sur la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;

Diagnostics associés considérés comme Complications ou Morbidités Associées (CMA)

Ces séjours sont ensuite classés dans des Groupes Homogènes de Malades (GHM). Les principes de la T2A consistent à affecter un tarif à chacun de ces GHM qui devient alors GHS (Groupe Homogène de Séjour). Il y a aujourd’hui plus de 703 GHS dont les tarifs doivent couvrir la totalité des dépenses réalisées au cours d’un séjour hospitalier, dont celles :

D’hébergement ;

De consommables ;

De Dispositifs Médicaux (DM) ;

De Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) ;

D’autres équipements à usage collectif (radiologie…).

GHJ : en SSR les RHS sont actuellement classés dans des Groupes Homogènes de Journées. Des travaux sont en cours pour la mise en place d’un modèle de financement à l’activité pour le SSR, pouvant remettre en cause cette notion.

GHT21

: la rémunération de la structure d’HAD (Hospitalisation A Domicile) consiste essentiellement dans le versement d'un forfait journalier de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Tarifs (GHT), dont le montant résulte des pondérations associées aux combinaisons autorisées de quatre variables fondamentales recueillies dans le système d'information décrit dans le guide : un mode de prise en charge principal (par exemple : pansements complexes, soins palliatifs, nutrition parentérale…), un mode de prise en charge associé éventuellement, un indice de dépendance Ŕ l’indice de Karnofsky Ŕ et une durée de prise en charge. Le classement dans un groupe tarifaire peut être réévalué au cours du séjour et varie selon la durée de prise en charge. Le détail des nomenclatures utiles pour suivre l’activité d’HAD est présent dans le guide méthodologique HAD.

À cette première liste de nomenclatures peuvent s’ajouter d’autres nomenclatures dont il serait trop long d’établir une liste et des définitions exhaustives.

Informations et notions manipulées dans le référentiel de Nomenclatures pour le SID

Au sein du SID, on cherche généralement à récupérer ou à reconstituer les différents axes d’analyse basés sur les nomenclatures.

Les constats effectués sur le terrain montrent que les axes principaux utilisés comme axes d’analyse sont les suivants :

Nomenclatures médicales : exemple la CCAM ; cette nomenclature sert à calculer nombre d’indicateurs du domaine PMSI permettant de mesurer l’activité produite ou consommée par tel ou tel service.

En complément des nomenclatures PMSI, la nomenclature OAP (Outil d’Analyse PMSI) permet de décomposer les GHM selon trois branches : une première regroupant les GHM en lignes de produits puis en segments d’activité, la deuxième les regroupant en activités de soins, la troisième décrivant la lourdeur de prise en charge.

21

Source : guide méthodologique HAD disponible sur le site de l’ATIH


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Tarifs et GHS : en comptabilité analytique, les coûts par GHS ont vocation à être comparés aux tarifs officiels.

Origine géographique des patients : les indicateurs correspondants visent à mesurer l’attractivité de l’établissement et la zone d’influence de l’établissement au sein de son territoire.

Catégories et nomenclatures liées aux personnels : tous les indicateurs de ressources humaines (effectifs, absentéisme, masse salariale a minima) s’appuient sur des niveaux d’agrégations et des capacités d’analyse basés sur ces nomenclatures. Les pôles cherchent souvent au sein du SID à rapprocher l’activité produite des effectifs réels en se basant sur des niveaux de nomenclatures communs entre données issues des ressources humaines et de l’activité.

Afin de disposer de niveaux de regroupement intéressants pour l’analyse de l’activité médicale, on pourra exploiter au sein du SID le caractère hiérarchique de certaines nomenclatures. Dans le cas de la CCAM, il peut être pertinent de gérer les libellés des topographies correspondant aux deux premières lettres des codes CCAM ; pour la CIM, on pourra s’intéresser aux chapitres ; les deux premiers caractères des GHM correspondent aux CMD ; etc.

Des nomenclatures complémentaires peuvent être gérées au sein du SID pour permettre une approche de type santé publique, le SID est alors souvent fortement médicalisé (c’est parfois le cas des CLCC notamment). On se trouve alors à la limite du SID de Gestion.

Exemples :

La nomenclature ADL Katz 1963 (Activité de la vie quotidienne ou « Activitity of Daily living ») : il s’agit d’une échelle permettant de mesurer la capacité à réaliser des actions relatives à la toilette, l’habillage, l’utilisation des W.C, les déplacements, l’alimentation, mais aussi d’estimer la continence.

Les localisations de lésions ;

Etc.

Les exemples donnés ici sont orientés MCO car il s’agit aujourd’hui du domaine d’activité le mieux couvert par les SID existants. Les analyses concernant les domaines SSR, et PSY sont amenées à se développer quand les modèles de financement seront arrêtés.

3.2.2.3 Exemples d’organisation et de solutions implantées en ES

Figure 7 : Exemple d'implémentation distribuée du référentiel de Nomenclatures

On rencontrera principalement en établissements de santé une situation où les différentes nomenclatures sont distribuées au sein des composants applicatifs du SIO.


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Les risques de désynchronisation des nomenclatures médicales entre les divers outils de saisie de l’activité et l’outil de groupage utilisé pour le PMSI sont précisés au paragraphe 5.4.

Seuls quelques établissements ont mis en œuvre une gestion centralisée d’un ensemble de nomenclatures. Cependant, ce référentiel reste généralement cantonné à quelques nomenclatures partagées entre deux ou trois outils du SIH seulement (Dossier Médical et PMSI Groupage par exemple).

Figure 8 : Exemple d'implémentation centralisée du référentiel de Nomenclatures

3.2.3 Le référentiel des Produits de santé

Le terme produit dans ce chapitre fait référence à la notion de produit de santé tel que défini dans le chapitre 3.2.3.2. Si nécessaire, par rapport au contexte, la notion de produit sera alors précisée.


Pour les établissements de santé, disposer de référentiels produits de santé (regroupant principalement les médicaments et les dispositifs médicaux) à jour et interopérables permet de répondre efficacement aux enjeux suivants :

Respecter les contraintes réglementaires (certification par l’HAS, Contrat de Bon Usage (CBU), T2A, déclarations à l’AFSSAPS

22 : pharmacovigilance, matériovigilance , hémovigilance, etc.) ;

Mieux maîtriser les coûts : un dossier consacré à la pharmacie dans la revue Gestions Hospitalières de novembre/décembre 2007 met en évidence que les budgets consacrés par les établissements de santé publics aux produits pharmaceutiques ont beaucoup augmenté ces dernières années pour atteindre désormais plus de 10% des budgets d’exploitation, surtout si on comptabilise les dispositifs médicaux stériles. Il s’agit d’un enjeu financier important ;

Obtenir le remboursement des médicaments onéreux ;

Améliorer la prise en charge thérapeutique des patients ;

Améliorer le pilotage.

Voici quelques problématiques liées aux produits qui pourront avoir un impact sur les référentiels produit au sein du SIO et du SID :

22

Agence Française De Sécurité Sanitaire Des Produits De Sante (AFSSAPS) placée sous la tutelle du ministre chargé de la santé


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La Dispensation Individuelle Nominative (DIN)

L’informatisation du circuit du médicament doit permettre de réduire les erreurs de médication à la prescription, la transcription, la dispensation, et à l’administration.

La traçabilité est obligatoire pour certains produits (médicaments dérivés du sang ou médicaments sous ATU nominative par exemple), ce qui nécessite des solutions informatiques adaptées.

Le développement de la dispensation à délivrance individuelle et nominative tend à faire augmenter la charge de travail des personnels de la pharmacie. Dans un tel contexte, l’amélioration des processus logistiques, plus simples à gérer, est une problématique d’actualité : réduction de la charge de travail pour les personnels de la pharmacie, diminution du nombre de commandes urgentes, amélioration de l’efficience des réapprovisionnements et des commandes aux fournisseurs, optimisation de la quantité de médicaments stockés dans les unités cliniques, etc.

La facturation

Dans le cadre de la T2A, quels que soient les médicaments et dispositifs médicaux consommés lors d’un séjour, l’établissement recevra une somme correspondant au GHS dans lequel a été groupé le séjour. Cependant, certains médicaments et DMI particulièrement onéreux peuvent être facturés en sus des GHS. La liste de ces produits est publiée au JO et disponible sur www.ameli.fr.

Les établissements doivent fournir à leurs ARH la consommation globale et individuelle de ces médicaments et DMI en sus des GHS. Ces informations ne sont pas toujours simples à rassembler de façon fiable.

Depuis 2005, les établissements sont incités par des mesures financières à signer un Contrat de Bon Usage (CBU) avec leurs ARH. Ces mesures poussent à l’informatisation du circuit du médicament, qui doit améliorer la prise en charge thérapeutique des patients et faciliter la production des données de suivi réglementaires.

Exemples de spécificités à gérer en facturation :

Les produits sanguins labiles sont soumis à des règles de facturation particulières : prise en charge dans le tarifs du GHS pour les séjours MCO, prise en charge sur la base d’un tarif fixé par arrêté ministériel en ce qui concerne la psychiatrie ou le SSR, forfait de transport de PSL pour les établissements privés pour la psychiatrie et le SSR.

Les médicaments rétrocédés peuvent appartenir à deux catégories : les médicaments codés en UCD et les médicaments non codés, ainsi les factures comportent (entre autres) soit l’identifiant UCD du médicament et son libellé, soit le nom du médicament en clair (dénomination commerciale ou dénomination des substances actives).

Il est donc nécessaire d’obtenir une traçabilité individuelle des produits et de leur consommation.

3.2.3.2 Notions et définitions relatives au référentiel des produits de santé

Les produits de santé définis à l’article L5311-1 du code de la santé publique regroupent notamment :

Les médicaments, y compris les préparations magistrales, hospitalières et officinales, les substances stupéfiantes, psychotropes ou autres substances vénéneuses utilisées en médecine, les insecticides, acaricides et antiparasitaires à usage humain, les huiles essentielles et plantes médicinales, les matières premières à usage pharmaceutique ;

Les produits contraceptifs et contragestifs ;

Les biomatériaux et les dispositifs médicaux ;

Les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro ;

Les produits sanguins labiles ;

Les organes, tissus, cellules et produits d'origine humaine ou animale, y compris lorsqu'ils sont prélevés à l'occasion d'une intervention chirurgicale ;

Etc.

Dans le cadre de notre étude, un focus particulier a été fait sur les médicaments et les dispositifs médicaux.

http://www.ameli.fr/


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Médicament : toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. (Définition du code de la santé publique, L 5111-1) Un médicament peut être prescrit :

soit en dénomination commune (DC ou DCI : Dénomination Commune Internationale) ;

soit sous son nom de fantaisie ;

soit en dénomination commune ou scientifique assortie d’une marque ou du nom du fabricant.

Spécialité Pharmaceutique : c’est un médicament commercialisé (donc qui dispose d’une autorisation). Définition du code de la santé publique, article L5111-2 : on entend par spécialité pharmaceutique, tout médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale.

Substances actives : composant d'une spécialité pharmaceutique reconnu comme possédant des propriétés thérapeutiques. La pharmacie peut élaborer des préparations à partir de substance actives.

Un ouvrage réglementaire destiné à être utilisé par les professionnels de santé, la Pharmacopée, participe à la protection de la santé publique en élaborant des spécifications communes et reconnues pour les matières premières à usage pharmaceutique. La Pharmacopée constitue un référentiel scientifique régulièrement mis à jour

23.

La Pharmacopée comprend :

La nomenclature des drogues, des médicaments simples et composés, des articles officinaux ;

Une liste des dénominations communes de médicaments ;

Les tableaux de posologie maximale et usuelle des médicaments pour l'adulte et pour l'enfant ;

Des renseignements qui peuvent être utiles au pharmacien pour la pratique pharmaceutique.

Elle indique les caractéristiques des médicaments, les moyens qui permettent de les identifier, les méthodes d'essai et d'analyse à utiliser pour assurer leur contrôle, les procédés de préparation, de stérilisation, de conservation desdits médicaments ainsi que les règles de leur conditionnement, leurs principales incompatibilités et un ensemble de données qui peuvent être utiles au pharmacien pour leur préparation et leur délivrance. Toute substance présentée sous une dénomination scientifique ou commune de la pharmacopée en vigueur répond aux spécifications de celle-ci. (définition du code de la santé publique, article

R5112-1)

Mise sur le marché : il existe aujourd’hui trois procédures (deux européennes et une française) pour obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) français :

Procédure centralisée : la demande d’AMM centralisée est déposée auprès de l’EMEA (European Medicine Agency). Le CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use, comité des médicaments à usage humain) donne un avis à la Commission européenne, qui délivre (ou refuse) l’AMM. L’autorisation est obtenue simultanément dans les 27 états membres. (Règlement CE 726/2004 du 31 mars 2004). Une AMM conditionnelle peut également être attribuée pour une année, renouvelable chaque année.

AMM par reconnaissance mutuelle (Articles R. 5121-43 et 5121-44 du CSP)

AMM nationale : toute spécialité pharmaceutique ou tout autre médicament fabriqué industriellement qui ne fait pas l'objet d'une AMM européenne doit faire l'objet, avant sa mise sur le marché ou sa distribution à titre gratuit, d'une autorisation de mise sur le marché délivrée par l’AFSSAPS. L'autorisation est accompagnée du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit), tel qu'il est approuvé par le directeur général de l'AFSSAPS. Il comporte notamment les indications thérapeutiques et la posologie. (Article L 5121-8 du CSP)

23

La pharmacopée est consultable sur le site de l’AFSSAPS http://afssaps.sante.fr/htm/pharma/indpharm.htm

http://afssaps.sante.fr/htm/pharma/indpharm.htm


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Médicaments sous Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) : Il est possible d'utiliser, à titre exceptionnel, certains médicaments sans AMM destinés à traiter des maladies graves ou rares lorsqu'il n'existe pas de traitement approprié. Il s'agit de médicaments sous ATU. (article L 5121-12 du CSP). Cette ATU peut être :

de cohorte : l'efficacité et la sécurité de ces médicaments sont fortement présumées, au vu des résultats d'essais thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d'une demande d'AMM, et que cette demande a été déposée ou que le demandeur s'engage à la déposer dans un délai déterminé. Lorsqu’un médicament bénéficie d’une ATU de cohorte, tous les patients répondant à l’indication de l’ATU y ont accès ;

nominative : elle est accordée par l’AFSSAPS à la demande d’un médecin pour un patient donné pour la durée du traitement, au maximum pour un an et est renouvelable. Il peut être accordé des ATU nominatives pour un seul patient ou pour plusieurs patients, le cas échéant, dans des indications différentes. Le laboratoire n’intervient pas dans la procédure d’autorisation.

Les listes des ATU de cohorte et nominatives sont consultables sur le site www.afssaps.sante.fr.

Dispensation : (définition du code de la santé publique, article R4235-48)

Le pharmacien doit associer à la « délivrance » des médicaments - acte physique - un acte intellectuel consistant en :

Une analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale si elle existe ;

La préparation éventuelle des doses à administrer ;

La mise à disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage des médicaments.

Rétrocession : le décret 2004-546 du 15 juin 2004 donne les nouvelles dispositions liées à la vente de médicaments au public et l’arrêté du 17 décembre 2004 fixe la liste des médicaments que les établissements de santé sont autorisés à vendre. Cette liste est régulièrement mise à jour.

Dispositif médical : (définition du code de la santé publique, article L5211-1) : tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens.

On utilise souvent les acronymes DMI et DMS pour Dispositif Médical Implantable et Dispositif Médical Stérile.

Les dispositifs médicaux doivent faire l’objet d’un marquage CE24

avant leur libre circulation au sein de l’Union européenne. Le marquage CE est assuré par un organisme notifié qui pour la France est le LNE/G- MED, organisme notifié dans le domaine médical et dans le domaine de la santé.

Une grande diversité de référentiels

Certains produits de santé nécessitent un suivi particulier faisant appel à des référentiels que les établissements de santé doivent maintenir à jour :

Molécules Onéreuses (ou Médicaments coûteux) facturables en sus des GHS ;

Dispositifs médicaux implantables facturables en sus des GHS ;

Médicaments contenant des substances vénéneuses ;

Médicaments soumis à prescription restreinte ;

Médicaments sous ATU de cohorte ou ATU nominative ;

PSL (Produits Sanguins Labiles) ;

Médicaments dérivés du sang ;

Etc.

24

A propos du marquage CE : http://www.eic.ccip.fr/informations/marquage/ , lien visité le 01/10/2008

http://www.afssaps.sante.fr/

http://www.eic.ccip.fr/informations/marquage/


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Par ailleurs, plusieurs métiers sont impliqués dans le circuit du médicament et des dispositifs médicaux avec leurs propres besoins : gestion de la logistique, connaissance médicale, facturation, etc.

Par conséquent, de nombreux référentiels produit coexistent aujourd’hui en établissement de santé.

Voici les principaux référentiels disponibles et utilisés :

Les médicaments

La Dénomination Commune Internationale (DCI) : l’OMS publie une liste des principes actifs (par exemple, paracétamol). Cette nomenclature permet d’identifier sans ambiguïté la substance active d’un médicament. Par exemple, en France, il existe plus de 8000 noms commerciaux pour 1700 substances (DCI) seulement.

Codes UCD (Unité Commune de Dispensation) : il s’agit d’une codification établie par le Club Inter Pharmaceutique qui correspond à la plus petite unité intègre utilisée pour la dispensation des médicaments dans les établissements de santé (par exemple le comprimé). Une ou plusieurs présentations (soit codes CIP) d’un médicament peuvent être rattachées à un même code UCD. Les codes UCD constituent la référence pour les échanges économiques et la gestion interne des établissements de santé.

Codification CIP (Code Identifiant de Présentation) : définie par le Club Inter Pharmaceutique, elle permet de connaître la présentation d’un produit, comme par exemple s’il s’agit d’une boîte de 10 ou de 20 comprimés, d’une poudre ou de gélules, d’un dosage à 3 ou 6 grammes. A compter du premier janvier 2009, le code CIP à 7 chiffres sera remplacé par un code CIP à 13 chiffres (construit à partir du système de codification international EAN-UCC développé par GS1). Le code CIP est l’identifiant qui correspond à l'autorisation de mise sur le marché d'une présentation d'un médicament. Un code CIP est lié à un code UCD et à une quantité d’UCD.

Liste des molécules onéreuses : liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. Les médicaments y sont identifiés par leur code UCD.

Listes des ATU25

: listes publiées par l’AFSSAPS.

Classification ATC : définie par l’OMS, et traduite en français par le CNHIM (Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament), elle classe les médicaments selon un critère d’anatomie, et leurs caractéristiques thérapeutiques et chimiques. Cette classification dispose de cinq niveaux hiérarchiques. On y retrouve également les doses journalières établies pour des substances actives seules.

Exemple : A - VOIES DIGESTIVES ET METABOLISME A01 Préparations stomatologiques A01A Préparations stomatologiques A01AA Médicaments prophylactiques anticaries A01AA01 Sodium fluorure Source : classification ATC traduite en français par le CNHIM

Classification EphMRA (European Pharmaceutical Marketing Research Association) : classification traduite en français par le CNHIM qui comporte 3 niveaux (anatomique, pharmacothérapeutique, chimique).

Répertoire des Spécialités Pharmaceutiques : l’AFSSAPS publie la liste des spécialités pharmaceutiques ayant fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché, identifiées par leur code CIS (Code Identifiant de Spécialité). Ce répertoire donne les présentations (dont le code CIP), les dénominations, les compositions en substances actives, le nom des laboratoires, la date de l’AMM. Le répertoire contient de plus parfois le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) et la notice patient. Le RCP fournit notamment des informations sur les contre-indications, les modalités d'utilisation et les effets indésirables des médicaments (iatrogénie).

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Les listes sont disponibles à l’adresse suivante http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/atu/atu.htm?reload_coolmenus, lien visité le 01/10/2008

http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/atu/atu.htm?reload_coolmenus


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Bases de données scientifiques : Thériaque, VIDAL, Base Claude Bernard, Thésorimed (GIE SIPS), PubMed (articles), Pharmacorama, BIAM (activités reprises par VIDAL). Elles contiennent notamment des informations importantes de pharmacovigilance, le plan de gestion des risques, le référentiel national des interactions médicamenteuses, des informations liées à la grossesse et l’allaitement…

Référentiels de bon usage : l’HAS publie des fiches de bon usage des médicaments contenant notamment la DCI du médicament, ses présentations, ses indications…

Catégorie pour la rétrocession : l’AFSSAPS publie la liste des médicaments que l’on peut rétrocéder. Il existe en réalité cinq catégories qui correspondent à différentes possibilités de prescription et de délivrance.

CIOsp (Codification InterOpérable des spécialités pharmaceutique) : référentiel d’interopérabilité mis au point par l’association Phast

26. Phast fournit également le standard MIO (Marchés

InterOpérables) destiné à permettre le dialogue dématérialisé Hôpitaux et Fournisseurs dans les marchés publics

À noter : la CNAMTS fournit un fichier des codes UCD contenant l’ensemble des codes UCD pour la rétrocession ainsi que les codes UCD des médicaments facturés en sus des GHS.

Les dispositifs médicaux et autres produits de santé

CLADIMED (Association pour le développement d'une Classification des Dispositifs Médicaux et autres Produits de Santé) : recensement et classification de dispositifs médicaux. L’organisation de la classification CLADIMED est calquée sur la logique de la classification ATC. Elle comprend 5 niveaux : famille, sous-famille, gamme, sous-gamme et composant.

Euro-pharmat : l’association Euro-Pharmat fournit entre autres une nomenclature des produits, un répertoire des fabricants…

Liste des Produits et Prestations (LPP) : il s’agit de la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. L’Assurance Maladie publie de plus la liste des produits facturables en sus des GHS, identifiés par leur code LPP.

Référentiels de bon usage : la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations (CEPP) de l’HAS a en charge l’élaboration des référentiels de bon usage des dispositifs médicaux hors GHS. Ces référentiels sont également transmis pour avis à l’Afssaps ainsi qu’à l’INCa pour les DM à usage cancérologique.

Base scientifique Vidal

ACL (Association de Codification Logistique) : cette association met à disposition une base de données pour les dispositifs médicaux et les produits non soumis à AMM (réactifs de laboratoires, aliments diététiques ou produits parapharmaceutiques par exemple). Elle est destinée à faciliter la chaîne de distribution. Le code ACL propose une identification normalisée, simple et nationale. Le code à 7 positions sera remplacé par un code 13 caractères offrant plus de possibilités et la structure EAN13 a été retenue, comme pour les médicaments identifiés par le code CIP.

CIOdm (Codification InterOpérable des dispositifs médicaux) : référentiel d’interopérabilité mis au point par l’association Phast.

3.2.3.3 Exemples de solutions implantées en ES :

Les référentiels produit dans le SIO :

L’informatisation du ou des référentiels produit permet de supporter les processus suivants :

Achats, approvisionnement, et gestion de stock

Facturation et rétrocession

Prescription, planification des soins et administration

Dispensation

Traçabilité

Etc.

26

Le paragraphe 7.2 décrit les codifications interopérables CIOsp et CIOdm.


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Ainsi, on trouve communément dans le SI des référentiels produit différents selon leur finalité métier :

Référentiel des spécialités pharmaceutiques et des dispositifs médicaux, avec des informations sur les fournisseurs, les conditionnements, etc.

Référentiel de médicaments avec le détail par unité de dispensation ;

Référentiel des produits spécifiques aux chimiothérapies ;

Livret thérapeutique ;

Base(s) scientifique(s) contenant des informations sur les contre indications, les interactions, les recommandations, etc.

Référentiels des médicaments et dispositifs médicaux remboursés en sus des GHS ;

Etc.

Les référentiels produit peuvent être implantés dans plusieurs sous ensembles ou applications du SIO :

Noyau

GEF

Gestion de stock

Dossier médical

Pharmacie

Chimiothérapie

Etc.

Certains établissements maintiennent de plus des codifications et classifications internes, plus ou moins liées aux référentiels externes.

La liste des produits facturés en sus des GHS est parfois maintenue « à la main ».

L’intégration entre les différents référentiels produit n’est pas toujours assurée et il est parfois nécessaire d’effectuer des saisies multiples.

L’utilisation de la CIO permet de faciliter les échanges entre les applications.

Les référentiels produit dans le SID :

Peu de SID contiennent aujourd’hui un véritable référentiel de produits.

Dans un premier temps, il est conseillé de s’appuyer les codes UCD pour les médicaments et sur les codes LPP pour les dispositifs médicaux puisqu’il s’agit de la codification officielle permettant d’identifier les médicaments et les dispositifs médicaux facturés en sus des GHS.

Dans le SID, le référentiel des produits de santé permettra par exemple :

Une analyse de l’activité de la pharmacie ; la Société Française de Pharmacie Clinique a publié les indicateurs de Pharmacie Hospitalière en février 2006. Cette première édition a été utilisée par de très nombreux pharmaciens pour améliorer le fonctionnement de leur service et pour démarrer la nécessaire valorisation des actes et des processus pharmaceutiques. L’ensemble des remarques et suggestions faites ont été intégrées dans une version 2 parue en janvier 2008 ;

Une analyse des dépenses et recettes (rétrocession comprise) de l’établissement en produits de santé ;

Une analyse des coûts par séjour : les établissements ne disposent cependant pas toujours du lien entre produits consommés et séjours. Ce suivi est obligatoire pour les molécules onéreuses ou pour les dispensations à délivrance individuelle nominative (DIN). Mais dans les autres cas, on ne dispose souvent que de l’information « quantité de médicament délivrée par unité médicale », ce qui limite l’analyse des coûts par séjour)


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L’alimentation des données nécessaires à la participation à l’ENCC : à ce niveau, on devra identifier les charges selon les catégories suivantes : spécialités pharmaceutiques facturables en sus des prestations d’hospitalisation, spécialités pharmaceutiques non facturables en sus des prestations d’hospitalisation, médicaments sous ATU, Produits Sanguins Labiles, DMI facturables en sus des prestations d’hospitalisation, DMI non facturables en sus des prestations d’hospitalisation, autres consommables médicaux.

L’analyse des processus relatifs aux médicaments : gestion des stocks, circuit du médicament

Dans une approche santé publique du SID, il est également envisageable d’utiliser certaines bases scientifiques et leur caractère hiérarchique pour faire certaines études épidémiologiques.

Certains établissements utilisent le SID pour intégrer les données en provenance de plusieurs applications et compléter ainsi les fonctionnalités du SIO, par exemple en constituant les fichiers de consommation de médicaments coûteux par patient.

3.2.4 Le référentiel des ressources humaines (RH)


Des enjeux généraux du point de vue du SIO

Le GMSIH a publié dans une étude récente intitulée « Mise en œuvre des annuaires dans les établissements de santé », des spécifications fonctionnelles et techniques de référence portant notamment sur l’annuaire des personnes. Ce chapitre s’appuie sur les items majeurs développés dans cette étude et vise à fournir des compléments en vue de construire un référentiel de pilotage.

Dans le contexte de l'application, dans les établissements de santé, de la tarification à l'activité (T2A) et de la Loi de l’Assurance Maladie (LAM, réformes induites : parcours de soins, participation forfaitaire, …), la cohérence des référentiels (annuaires, nomenclatures, sécurité, …) du SIH est une nécessité.

La mise en place d'un répertoire/annuaire d'établissement, source unique de publication de l'identité et des caractéristiques de personnes et de structures, participe à cette cohérence au même titre que l’identifiant unique des patients, la base unique des nomenclatures et la sécurité.

Le décret confidentialité du 15 mai 2007 rend obligatoire le respect des référentiels définis par des arrêtés et impose aux professionnels de santé à ordre l’utilisation d’une carte CPS pour accéder à des informations médicales à caractère personnel.

27

Des enjeux liés à la satisfaction des patients :

Des délais d’attente trop longs, des repas servis froids, etc. ont un impact direct sur la qualité de service perçue par le patient. Si un établissement de santé souhaite améliorer son taux d’attractivité, ces aspects ne doivent pas être négligés. Ainsi, certains établissements de santé mesurent des délais d’attente par service voire même par médecin et diffusent ces informations au sein de leur portail décisionnel.

Des enjeux liés à la mise en œuvre de la CCAM, la T2A, et la LAM :

La saisie des informations concernant les professionnels et les structures de santé et leur cohérence devient un enjeu important.

Exemples :

La saisie des actes nécessite que l’identification du professionnel responsable, ainsi que ses caractéristiques (structure de rattachement) soient recueillies,

Le circuit du médicament prévoit la saisie du professionnel prescripteur,

Le parcours de soins nécessite l’identification du médecin traitant d’une part et la situation du patient dans le parcours de soins d’autre part, d’où une identification obligatoire du professionnel de santé afin de déterminer s’il s’agit du médecin traitant.

27

Source : www.gip-cps.fr

http://www.gip-cps.fr/


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La T2A implique l'ensemble des unités de soins et l'ensemble des composants du système d'information :

Les SI des unités cliniques et médico techniques pour le codage et la saisie des actes et des diagnostics, en temps réel et à la source ;

Les composants PMSI, (groupage, anonymisation) ;

Les composants de facturation.

Tous ces composants utilisent les informations relatives aux personnes tenant le rôle de demandeur ou de réalisateur d'acte, ou celles relatives aux structures (structures de demande et de réalisation d’actes). Aujourd'hui, les composants gèrent leurs propres annuaires enfouis, avec les risques d'incohérence dus à des erreurs d'interprétation, à des erreurs de saisie des données d'annuaire, et les risques de désynchronisation entre les annuaires des différents composants.

Dans le contexte de la T2A, l'exigence de qualité des données et de réactivité de production de la facture (cf. travaux du GMSIH sur la T2A) impose de mettre en place un référentiel cohérent, avec une source de publication d'annuaire unique dans l'établissement et un appel à cette source unique par l'ensemble des composants impliqués par la T2A.

Des enjeux liés à la participation aux réseaux de santé

Les professionnels de santé d’un établissement de santé peuvent participer à un ou plusieurs réseaux de santé. Il sera donc nécessaire pour les établissements de disposer d’annuaires de professionnels et de structures cohérents avec les annuaires externes des hébergeurs des données de santé, du DMP ou des réseaux de santé.

Pour rappel, la mise en œuvre du DMP telle qu’envisagée initialement nécessitait la transmission des données personnelles de santé de manière sécurisée, cryptées, offrant des garanties d’identification, d’authentification des professionnels de santé (PS) émetteurs de ces données, ainsi que des dispositifs de non répudiation des données échangées.

Au niveau régional, les décrets du 22 mai 2006 relatifs à la médecine d’urgence28

prévoient la mise en place d’un « Répertoire Opérationnel des Ressources » (ROR). Le ROR est destiné à tous les professionnels de l’urgence et en particulier aux SAMU, qui doivent pouvoir orienter les patients selon les motifs de recours vers l’établissement le plus adapté à leur prise en charge. Il a vocation à s’inscrire dans un cadre régional, voire interrégional pour certaines spécialités et pour les patients frontaliers. Aussi, le répertoire opérationnel des ressources sera transmis par l’ARH aux régions limitrophes. Il pourra également être transmis aux médecins libéraux et à l’ensemble des établissements participant aux réseaux des urgences.

Des Impacts liés à la refonte des répertoires de professionnels et de structures

Les répertoires FINESS et ADELI seront remplacés à terme par les répertoires RMESS et RPPS. Les identifications utilisées dans les établissements devront être cohérentes avec ces répertoires pour permettre les échanges avec leur environnement en toute sécurité, d’autant plus que les données du RPPS sont « opposables ».

Le RPPS29

permettra de disposer au niveau national d’une identification unique et pérenne des professionnels de santé (à ordre dans un premier temps).

Plus précisément, le RPPS est à la fois :

Un répertoire contenant pour chaque PS : un identifiant unique et pérenne (n° RPPS) non signifiant30

; un ensemble de données d’intérêt commun :

Fiables et qualifiées (par l’INSEE, les Ordres, etc.) ;

Basées sur une nomenclature commune partagée par l’ensemble des partenaires.

28

précisés par la circulaire du 13 février 2007 et l’article R. 6124-25 du code de la santé publique 29

Source : www.gip-cps.fr 30

Non signifiant = la lecture d’un n° RPPS ne permet de déterminer ni la profession ni le lieu d’exercice

http://www.gip-cps.fr/


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Un système d’échange permettant le partage de ces informations entre les acteurs du domaine de la Santé (État, Ordres, Service de Santé des Armées, Assurance Maladie, GIP-CPS, établissements de santé, etc.) et la simplification des démarches des PS.

Le partage de référentiels communs entre les acteurs du système de santé facilitera en outre l’organisation et le suivi des parcours de soins tout en améliorant l’efficience globale du système.

L’utilisation de ces répertoires devrait à terme simplifier :

La gestion du référentiel RH interne à chaque établissement qui pourra s’appuyer sur des données nationales ;

La gestion des médecins correspondants de l’établissement de santé.

Des enjeux pour le SID et le pilotage de l’établissement

En moyenne, 55 à 70% des charges d’un établissement de santé sont liées aux coûts des personnels. Il est donc essentiel de maîtriser l’ensemble des données de référence décrivant les ressources humaines d’un établissement, car ces données servent ensuite à calculer les indicateurs de ressources humaines, à répartir les indicateurs d’activité par catégorie de personnel ou encore à offrir des axes d’analyse au sein du SID.

Piloter sa masse salariale devient un enjeu en établissement de santé comme dans les autres secteurs d’activité.

Parmi les outils de pilotage de l’établissement, on peut citer plusieurs objectifs nécessitant de disposer d’un référentiel du personnel unique au sein de l’établissement. :

La mise en place d’indicateurs d’activité dédiés au domaine des ressources humaines ;

Le rapprochement de l’activité produite dans les services aux effectifs présents : cette information est cruciale dans les phases de contractualisation avec les pôles ;

L’élaboration et le suivi budgétaire (Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses par pôle) ;

Le calcul des coûts en comptabilité analytique.

De manière plus détaillée, les établissements utilisent les données de ressources humaines dans le SID pour produire :

Les effectifs rémunérés, les présences, l’absentéisme, la formation et de manière générale tout ce qui touche à la paie ;

Les statistiques liées aux caractéristiques des personnels (suivi de la pyramide des âges par exemple) ;

La masse salariale en euro : piloter sa masse salariale nécessite d’analyser et d’identifier par catégorie de personnel, par grade, statut (et d’autres critères associés) les dépenses réalisées, mais aussi de simuler l’impact de recrutements sur le compte de résultat, etc. ;

Les affectations de personnel dans les services ;

L’analyse et la navigation sur l’axe RH (catégorie, corps, grade par exemple) de l’ensemble des autres indicateurs présents dans les tableaux de bord du SID (exemples : taux de productivité par équipe, nombre d’interventions pratiquées par chirurgien, etc.)

3.2.4.2 Notions et définitions relatives aux RH

On retrouve les principales notions liées à l’identité du patient (traits stricts et complémentaires). Celles-ci sont complétées des informations à caractère professionnel. Les notions potentiellement mises en œuvre par le référentiel RH sont les suivantes :

Un identifiant

Des informations démographiques ou liées à l’identité : nom, nom de jeune fille, nom usuel, prénoms, date de naissance, adresse, coordonnées téléphoniques, civilité, nationalité, sexe, situation de famille ;

Des informations pouvant servir à la saisie des actes, au codage, à la facturation, ou encore à la paie :

Attributions complémentaires (exemples : expert judiciaire, médecine légale)

Catégorie juridique (exemples : assurance de droit local, collectivité territoriale)

Informations liées aux pharmaciens (exemples : officine, distributeur)


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Langue

Mode d’exercice et situation professionnelle (exemples : libéral, salarié, bénévole)

Orientations particulières (exemples : homéopathie, acupuncture)

Profession (exemples : médecin, sage-femme, infirmière)

Spécialité (exemples : cardiologie, chirurgie générale)

Des informations liées à l’affectation et au rôle tenu au sein de l’établissement (affectation à temps complet, partiel, intérimaires, intervenant extérieur, …).

3.2.4.3 Exemples d’organisation et de solutions implantées en ES

Une précédente étude du GMSIH de 2002 intitulée «Analyse de l’offre du marché concernant les logiciels de gestion des temps » décrivait les solutions logicielles principales déployées en établissements de santé.

Au-delà de cette description et des versions renouvelées des différentes solutions, on constate des lignes directrices communes dans l’urbanisation des ES aujourd’hui :

Figure 9 : Ensemble des liens possibles avec le référentiel RH au sein du SIO

On trouve d’une part des outils de GRH couplés ou non avec la paie (notations, avancements, données contractuelles, production des statistiques réglementaires comme le bilan social ou les SAE).

D’autre part, le planning des ressources humaines reste souvent implémenté de manière séparée (génération et mise à jour des plannings des personnels et des services). Ce composant interagit avec la GRH pour :

La récupération du fichier des ressources humaines ;

L’envoi des éléments variables de paie.

Des interfaces sont souvent disponibles avec des systèmes de badgeuses. Selon les cas, des modules spécifiques peuvent exister pour le traitement particulier de la formation, de la médecine du travail, etc.

Les liens à envisager au sein du SIO pour l’identification des ressources humaines sont nombreux :

Référentiel des structures : pour les affectations ;

Solutions de recueil des actes et de codage : on saisit le médecin réalisateur par exemple ;

Solution de Gestion Administrative des Malades : on utilise la notion de médecin responsable ;

Annuaire sécurité : les profils et les habilitations sont gérés pour l’ensemble des utilisateurs ;

Etc.

Au sein du SID, on a besoin de s’appuyer sur les informations portées par le référentiel RH :

Indicateurs d’activité par service (effectifs, absentéisme), par catégorie de personnel ;

Comptabilité analytique : règles de calcul des coûts de personnel ;


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EPRD par pôle : charges prévisionnelles de personnel.

3.2.5 Le référentiel des Patients et des Venues


Identification du Patient

Le patient au cœur du SIH : tous les établissements de santé ou presque ont travaillé à l’atteinte de cet objectif ces dernières années ou ont inscrit cet enjeu dans les axes de développement de leur nouveau schéma directeur des systèmes d’information en relation avec leur projet d’établissement. Le projet de SID est normalement inscrit lui aussi dans le SDSI.

Différentes études ont permis de décrire dans le détail les politiques d’identification et de rapprochement d’identités, ainsi que les services attendus en matière de solutions logicielles. Parmi ces études, citons celle publiée par le GMSI en 2002 : « Identification du patient ».

Le patient est bien le dénominateur commun entre toutes les briques du SIH, et l’implémentation d’un référentiel d’Identités est au cœur d’enjeux aussi variés que complexes, dont la liste ci-dessous n’est pas exhaustive :

La fiabilisation du parcours de soins et de tous les processus liés au patient (admettre, prescrire, administrer, servir un repas, saisir des actes ou des diagnostics, délivrance de médicaments de qualité…) ;

La localisation en temps réel du patient ;

L’assurance de la continuité et de la qualité des soins face aux risques d’erreurs liés à l’identification du patient ;

Le respect de la réglementation (loi sur les droits des malades par exemple).

En matière d’urbanisation et de projet de SIH, la mise en œuvre d’un référentiel de préférence unique et centralisé des patients est un préalable pour garantir la souplesse et l’interopérabilité entre les différentes applications, et plus encore pour construire des projets transverses : informatisation des unités cliniques, partage des informations patient (au travers différents « dossiers »), du circuit du médicament.

L’identification du patient est également au cœur d’enjeux qui dépassent le cercle de l’établissement de santé (exemples: alimentation du DMP, participation à des réseaux de santé, etc.) : les implications deviennent régionales et nationales.

Identification des venues

Souvent intitulées à tort séjours ou épisodes dans les solutions éditeurs, les venues du patient sont plus directement liées aux domaines de la gestion des mouvements, de la facturation, de la saisie de l’activité et du PMSI.

Définition d’une venue (cf. IHE profil PAM) :

La venue correspond à un passage continu du patient dans l’établissement de santé (y compris HAD).

Le cas de permission de sortie fait partie du passage continu.

La venue du patient dans l’établissement constitue l’enveloppe de facturation : un dossier de facturation est créé pour chaque venue (il sera la base du workflow de facturation : suivi des évènements, contrôles de complétude, de qualité et validations).

Une venue comprend plusieurs mouvements : le premier mouvement étant l’entrée dans l'établissement, le dernier en étant la sortie. Chaque séquence de mouvement intermédiaire, découpe la venue en une suite de périodes stables contigües, auxquelles seront rapportés les actes réalisés pour le patient.

Enjeux propres au SID :

En matière de pilotage, les enjeux sont divers et complémentaires :


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Les établissements de santé suivent des indicateurs relatifs à l’attractivité au sein du territoire de santé, produisent des regroupements par rapport aux tranches d’âge ou au sexe des patients par exemple ; Pour exemple, les indicateurs comme la DMS, le nombre de séjours, le nombre d’actes sont comptabilisés par tranches d’âge dont le nombre ne cesse d’augmenter : mesurer une tranche d’âge supérieure à 75 ans ne suffit plus pour certains services et les établissements créent dans le SID des tranches : 85-90, 90-95, >95 ans. Des analyses sociologiques sont également possibles à l’aide des données de référence concernant les patients : on mesure ainsi le nombre de séjours ou de patients par ville, par profession, par sexe, par nationalité, par situation familiale.

Quasiment tous les indicateurs d’activité relatifs au suivi de l’activité et du PMSI s’appuient sur la notion de séjour (Durée moyenne de séjour, nombre moyen de séjours, etc.) ou de venue (nombre de venues aux urgences, en consultation, etc.)

En comptabilité analytique, les coûts par séjour constituent un des objectifs à atteindre par les établissements de santé.

Rappelons que les profils IHE propose des valeurs standards permettant de construire son référentiel de pilotage des identités et des venues, de structurer certains axes d’analyses ou de proposer des agrégats ou catégories « type » sur ces axes

31.

Par exemple, à l’aide du profil « PAM : Patient Administration Management », des valeurs standards sont proposées :

Pour le sexe (M-Male, F-Female, O-Other, U-Unknown) ;

Pour les situations de famille ;

Etc.

3.2.5.2 Couverture fonctionnelle

Le référentiel Identité Patients du SIO :

On y trouve généralement les informations suivantes :

L’identifiant unique à l’échelle de l’établissement (IPP), et son statut (provisoire ou définitif),

Les données démographiques du patient parmi lesquelles :

Les traits « stricts » : nom de famille, nom marital, nom d’usage, prénoms, date de naissance, sexe

Les traits « étendus » : (code) commune/lieu de naissance, nom des parents, alias (pour des questions d’anonymat par exemple)

Les traits « complémentaires » : adresse du domicile, numéro de téléphone, régime de sécurité sociale, numéro de sécurité sociale (NIR), numéro d’assurance complémentaire, informations socioprofessionnelles, informations médicales

Autres informations non exhaustives: civilité, situation de famille, pièces justificatives d’identité.

Remarque : les établissements de santé ayant une activité de recherche enregistrent parfois au sein de leur référentiel Patient des éléments particuliers tels que des animaux (exemple : souris) ou des parties de corps humain utilisés dans le cadre d’expérimentations. Les établissements concernés doivent veiller à gérer un « type de patient » pour identifier correctement ces cas particuliers et rendre facultatives les informations recensées habituellement pour les patients, qui n’ont alors aucun sens.

Les services offerts par un serveur de référentiel Identités visent à garantir l’unicité du patient au sein du SIH ou à offrir les fonctionnalités de communication et de rapprochement entre applications et domaines :

La détection par anticipation ou a posteriori des doublons ou des collisions ;

Les créations, modifications, annulations et fusions d’identités ;

31

On peut également se référer aux normes ISO, exemple : la norme 5218 concernant le sexe des individus.


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Les fonctions de communication ou de synchronisations via un EAI ou non ;

Les fonctions de recherche par critères qui peuvent être plus ou moins évoluées selon les cas (nom, date de naissance, IPP, ville ou adresse de résidence, N° de sécurité sociale, …).

Dans une optique de partage à une échelle régionale au sein d’un réseau de santé, et à terme à l’échelle nationale (avec le futur Identifiant National de Santé), il existe des référentiels sur lesquels les établissements peuvent s’appuyer pour créer et gérer plus facilement leur référentiel Patient interne. Les bases régionales existantes peuvent ainsi servir à alimenter les référentiels locaux des établissements de santé, ces derniers contribuant tous à l’alimentation de cette base régionale. Ce mode fonctionnement permet de gagner en qualité et en efficacité (moins de temps passé à saisir les données relatives au patient si celui-ci est déjà présent dans la base régionale). Cela permet également de traiter plus facilement le cas des patients dont les dossiers parviennent à l’établissement pour un simple avis sans qu’ils soient hospitalisés (cas des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire par exemple).

Le référentiel des venues du SIO : Le référentiel des venues est souvent intitulé référentiel des séjours dans les outils du SIH, à tort, car le terme de séjour se limite aux seules hospitalisations alors que ce référentiel identifie également des consultations externes ou des venues aux urgences non suivies d’hospitalisation.

On rattache habituellement un certain nombre d’informations aux venues, dont les occurrences constituent les différents épisodes de soins dans l’établissement de santé :

Le type de venue ; exemples : urgences, consultation externe, hospitalisation complète ou de semaine, hospitalisation de jour (ou de nuit, traitements et cures ambulatoires…), mais aussi les différents modes d’hospitalisation en psychiatrie…

Les mouvements : date et heure d’entrée et de sortie par unité responsable de prise en charge ;

Le mode d’entrée et la provenance qui lui est associée ; exemples : mutation, transfert normal pour le mode d’entrée ; d’une unité de soins de courte durée ou de psychiatrie pour la provenance.

Le mode de sortie et la destination qui lui est associé ; exemples : retour à domicile, décès, … pour le mode de sortie ; vers une unité de soins de longue durée, en psychiatrie, … pour la destination.

Les circonstances de sortie ; exemples : Décision médicale, contre avis médical…

Le mode de transport ou les informations relatives à l’ambulance ; exemples : SAMU/SMUR, taxi, ambulance, moyen personnel…

Les motifs ; exemples : le motif d’admission en urgence (urgence cardio-vasculaire, respiratoire, …)

Les services offerts par un serveur de référentiel de venues :

L’édition (création, modification, suppression ou fusion de venues)

La recherche (par numéro de venue, lieu d’admission, dates de venues, type de venue par exemple)

Les fonctions de communication et de synchronisation comme pour le serveur d’identités.

3.2.5.3 Exemples de solutions implantées en ES

En matière de référentiels d’identités et de séjours, on trouvera essentiellement deux cas de figure en établissements de santé à ce jour :

Les solutions éditeurs souvent incluses ou associées dans les outils de gestion administrative des malades ;

Les solutions spécifiques, issues de développement internes.

Les solutions bâties au sein des établissements convergent pour disposer de référentiels maîtres au sein du SIH et s’appuient sur des fonctions de communications vers les applications abonnées (cf. fiche concept 02 EAI/ESB).

3.2.5.4 Exemples d’organisation

Les établissements de santé sont déjà fortement sensibilisés à l’identification des patients et de leurs venues, notamment grâce à l’accréditation et désormais à la certification.

On observe aujourd’hui plusieurs situations :


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Le cas d’établissements de santé de petite taille enregistrant un faible nombre d’entrées dans lesquels l’identité des patients n’est pas toujours partagée entre les applicatifs. Une bonne procédure organisationnelle suffit le plus souvent.

Le cas d’une configuration distribuée, où un référentiel est considéré comme maître au sein du SIO, et est dupliqué, copié ou complété au niveau des autres applications, comme le montre le schéma suivant :

Figure 10 : Exemple d’implémentation distribuée des référentiels Patients et Venues au sein du SIO.

Enfin, le cas des établissements les plus avancés disposant d’un référentiel unique, partagé offrant des services de communication vers des applications abonnées via un EAI par exemple, comme le montre le schéma ci-dessous :

Figure 11 : Exemple d’implémentation centralisée des référentiels Patients et Venues au sein du SIO.


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3.2.6 Autres référentiels

3.2.6.1 Les référentiels de sécurité (gestion des accès au SI et habilitations)

Présentation

La confidentialité de l’information recouvre généralement trois aspects : l’authentification des utilisateurs, la gestion des habilitations applicatives et la traçabilité des accès et actions au sein du système d’information.

Le décret confidentialité du 15 mai 2007 impose désormais aux établissements de santé de mettre en place un annuaire sécurité et l’utilisation d’une authentification forte (carte CPS) pour tous les accès à des données médicales d’ordre personnel.

Dans le cadre du SID, les données stockées sont le plus souvent anonymisées, c’est-à-dire qu’il est impossible de remonter jusqu’à l’identité des patients. Ainsi, sauf cas exceptionnel où le datawarehouse comprendrait des données nominatives, l’utilisation d’une authentification forte et la traçabilité des accès sont inutiles. Cependant, tous les utilisateurs ne disposent pas des mêmes accès (certains médecins n’accèdent qu’aux tableaux de bord de leur pôle par exemple), ce qui nécessite une véritable gestion des habilitations. De plus, l’accès au SID s’effectue souvent au travers d’un portail d’accès en s’appuyant sur un référentiel de gestion des accès au SI. Ce référentiel, appelé parfois « Annuaire des habilitations », est assimilé, par abus de langage, au protocole standard pour les systèmes d'annuaires : LDAP (Lightweight Directory Access Protocol).

Périmètre fonctionnel

Le référentiel de gestion des accès au SI est un annuaire de type « sécurité » utilisé afin de permettre l’authentification ou les autorisations d’accès d’utilisateurs à des applications utilisant ce référentiel.

L’authentification peut être simple (login / mot de passe) ou forte (hébergement de certificats et utilisation de clé publique PKI, utilisation d’une carte de professionnel de santé (CPS)).

Les autorisations peuvent se faire à travers des informations propres à chaque utilisateur. Dans ce dernier cas, les applications doivent, de façon spécifique, utiliser les informations de l’annuaire ou s’appuyer sur des technologies de type SSO (SingleSignOn).

Figure 12 : Les 4 critères de sécurité

Enjeu dans le cadre de l'étude

Le référentiel de gestion des accès au SI revêt une importance sur la sécurité des informations et sur leur mise à disposition. En effet, en l'absence de centralisation de la gestion des habilitations dans un référentiel dédié, on peut constater par exemple :

Des problèmes de synchronisation : des droits différemment attribués pour une seule et même personne à plusieurs endroits du SIH ;


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Des problèmes d'historisation : avec des droits répudiés dans un annuaire et pas dans un autre, ou une incapacité à tracer les droits d'une personne suivant des modifications de statut au sein de l'établissement de santé.

La mise en place d'une identification unique des utilisateurs dans le SIH (par exemple, de type SingleSignOn) peut également contribuer à l'amélioration de la qualité des données saisies. En effet, cela encourage le personnel à utiliser son propre compte utilisateur. En l'absence de celui-ci, on peut constater des dérives quant à la saisie d'actes, par exemple, par une tierce personne.

Enfin, le besoin en termes de sécurisation des données (Disponibilité, Intégrité, Confidentialité, Traçabilité) concerne à la fois le SIO et le SID, même si le niveau de sécurité à atteindre peut différer.

Pour plus d'informations sur le sujet, le lecteur est invité à se reporter à l'étude du GMSIH sur les Annuaires.

3.2.6.2 Le référentiel des ressources matérielles

A ce jour, le référentiel des ressources matérielles n’est pas utilisé pour le pilotage des établissements de santé. La pratique la plus courante est de créer des UF spécifiques pour suivre l'aspect budgétaire lié à certains matériels (IRM par exemple).

3.2.6.3 Le référentiel des prestations et tarifs associés

Complémentaire aux nomenclatures des actes et aux tarifs des GHS, ce référentiel est utilisé dans le cadre de la facturation et peut être utile dans le cadre du SID pour disposer de coûts par séjour les plus complets possibles. Il s’agit par exemple de gérer le coût d’une chambre particulière, de la mise à disposition d’un téléviseur, etc., mais également de certains forfaits (forfaits techniques liés à l’amortissement du matériel, forfait ATU pour les urgences, etc.). Une partie de ce référentiel est traitée de manière spécifique à chaque établissement mais les forfaits sont connus au niveau national, sans mise à disposition d’une « base » ou d’un « fichier » national(e), ce qui le rend assez complexe à gérer.

3.3 EN SYNTHESE

Le tableau suivant, qui n’a pas pour vocation d’être exhaustif, permet de synthétiser l’ensemble des notions abordées en les replaçant dans un contexte métier. Il permet d’illustrer la diversité d’utilisation de chacun des référentiels et par conséquent la distribution de ces derniers au sein du système d’information hospitalier.

Afin de simplifier le tableau, les nomenclatures relatives aux structures n’ont pas été représentées.

Dans chacune des cases, on retrouve les données liées à un référentiel donné qui peuvent être utilisées dans les applicatifs métiers qui prennent en charge une fonction particulière. Toutes les notions listées ne sont pas forcément présentes dans les applications : on pourra par exemple disposer soit de la notion d’unité de soins, soit de la notion d’UF d’hébergement qui recouvrent la même réalité dans un applicatif.

Les cellules grisées signifient que le référentiel n’est pas a priori impliqué dans la fonction.

D’autres référentiels, non abordés dans le champ de cette étude, tels que les équipements (f ixes ou mobiles) sont impliqués dans certaines fonctions.

Au niveau du SID, toutes les notions peuvent potentiellement être exploitées même si dans la réalité de terrain chaque établissement fait le choix de traiter un périmètre bien précis en fonction de ses objectifs de pilotage.

http://www.gmsih.fr/fre/nos_publications/articles_publications/les_annuaires


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Référentiel

Fonctions ou servicesPatients/Venues Structures RH Produits de santé

Nomenclatures

médicales, et

administratives

Identification du patientIdentité patient (identifiant,

traits stricts)

Gestion des informations patient

(données administratives)

Identité patient +

caractéristiques du patient

(sexe, CSP, adresse(s),

couverture sociale, etc.)

Référentiels

administratifs

(Communes, AMO, etc.)

Venue du patient (mouvements,

localisation…)

Identité patient et venue +

caractériques de la venue

(mode d'entrée,

provenance…)

UF(s), unité de soins,

UM, lit, chambre

Planification / gestion des rendez-

vousIdentité patient et venue UF(s), service Identifiant RH

Prescription et demande d'actes Identité patient et venue

unité de soins, service,

UFs, etc. (Unité

Demandeuse - Unité de

réalisation)

Identifiant RH

Livret Thérapeutique,

Protocoles, Base de

données

médicamenteuses (ex :

Theriaque, Claude

Bernard, Vidal, ATC,

cladimed…)

CCAM, NABM, etc.

Gestion du plan de soins Identité patient et venue

unité de soins, service,

UF(s), etc. (Unité

Demandeuse - Unité de

réalisation)

Identifiant RH


Protocoles, Base de

données


Theriaque, Claude


cladimed…)

ADL, etc.

Dispensation de médicaments Identité patient et venueunité de soins, service,

UF(s), etc.Identifiant RH


Protocoles, Base de

données


Theriaque, Claude


cladimed…)

Codage (actes, diagnostics) Identité patient et venue UM, UF(s), UF d'activitéIdentifiant RH exécutant -

responsable - valideur

CCAM, NABM; CIM,

Snomed…

Reporting (comptes rendus,

courriers)Identité patient et venue service, pôle

Identifiant RH exécutant -

responsable - valideur

Base de données


Thériaque, Claude

Bernard, Vidal…)

snomed, CIM, CCAM…

Transport/logistique Identité patient et venuelit, chambre, unité de

soins, UF(s)Identifiant RH CIP

Hôtellerie Identité patient et venuelit, chambre, unité de

soins, UF(s)

Gestion du dossier patient


caractéristiques du patient

et de la venue

UF(s), unité de soins,

service, pôleIdentifiant RH

LPP, UCD, CIP, DCI

protocole

CCAM, CIM, GHM,

CMD, GHS, CMC, ADL,

Snomed, etc.

PMSI (déclaration d'activité)


caractériques du patient

(âge, sexe, …) et de la

venue (mode d'entrée,

provenance…)

UF, UM Identifiant RHLPP, UCD (facturés en

sus des GHS)

CCAM, CIM, GHM,

CMD, GHS, CMC, GHJ,

etc.

Facturation/recouvrement


caractériques du patient

(couverture sociale, …) et

de la venue (mode d'entrée,

provenance…)

UF, UM Identifiant RHLPP, UCD (facturés en

sus des GHS)CCAM, GHS, tarifs, etc.

Communication avec l'extérieur

Identité patient, identifiants

partagés, futur identifiant

national

FINESS RPPScodes UCD, codes LPP,

CIO

CCAM, CIM, GHM,

GHJ, CMC, CMD, plan

comptable…

Gestion économique et financière :

EPRD, comptabilité, CAH, …Identité patient et venue UF(s), SI, SA, CR, UM

identifiant RH catégories

de personnels

LPP, UCD, référentiel

des achats

lettres budgétaires, plan

comptable, etc.

Ressources humaines UF, pôle, service, CRcatégorie, grade, statut,

métier, spécialité...

Pilotage (SID)

Identité patient et venue

+ caractéristiques

principales du patient (âge,

sexe, adresse, CSP…) et

du venue (mode d'entrée,

provenance…)

Toutes les notions Toutes les notionsPrincipalement LPP,

UCD

Toutes les notions +

certains regroupements

et nomenclatures

complémentaires.

Exemple : OAP,

topographie, etc.

Gestion des habilitations (au sens

applicatif)Identité patient et venue UF, pôle, service, …

identifiant RH + ses

caractéristiques

(fonction, service de

rattachement…)

Service d'annuaire UF, pôle, service, …

identifiant RH + ses

caractéristiques

(fonction, service de

rattachement…)

Traçabilité Identité patient et venue identifiant RH


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4. LES ENJEUX

4.1 REFERENTIEL DE PILOTAGE ET REFERENTIEL OPERATIONNEL

La mise en œuvre de référentiels au sein du SIH est au cœur d’enjeux fondamentaux pour un établissement de santé. On distinguera dans la suite :

Les enjeux stratégiques pour l’établissement

Les enjeux métiers, en liaison avec l’efficience des processus

Les enjeux techniques

Figure 13 : Les 3 enjeux principaux des référentiels du SIH

Des enjeux stratégiques : dans une recherche permanente de l’efficience économique et de l’efficience de l’organisation, les référentiels sont les garants :

De la qualité des soins ;

D’un pilotage global de l’activité et d’une vision transversale de celle-ci dans l’établissement de santé ;

De la démarche d’organisation interne (contractualisation avec les pôles, déclinaison stratégique des objectifs à tous les niveaux de l’organisation) ;

D’une capacité à répondre aux exigences du législateur et au cadre de la réglementation (T2A, ENCC par exemple).

Des enjeux métier : des référentiels pour garantir l’efficience des métiers et des processus majeurs, mais aussi la cohérence entre ces processus :

L’ensemble des activités intervenant dans le parcours de soins du patient ;

La facturation ;

Le PMSI.

Des enjeux techniques : des référentiels, prérequis à l’urbanisation du SI, pour assurer :

L’interopérabilité des systèmes entre eux, s’appuyant sur un langage commun et l’échange d’informations avec l’ensemble des partenaires de l’établissement de santé ;


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La sécurité des échanges ;

L’agilité des systèmes et leur capacité à s’adapter aux évolutions (techniques, technologiques réglementaires, etc.).

4.1.1 Des référentiels au service des enjeux stratégiques

4.1.1.1 Des référentiels au service de la qualité des soins.

Dans une recherche permanente d’une meilleure qualité des soins, visant à obtenir la certification par exemple, les référentiels vont apporter le niveau de cohérence indispensable pour toutes les données qui touchent à la prise en charge du patient. Nous citerons seulement deux exemples :

Affecter correctement les prescriptions, l’administration de produits pharmaceutiques, les résultats d’examen, distribuer des repas adaptés au bon patient n’est possible qu’avec une maîtrise du référentiel des patients et des venues au sein de l’établissement de santé ;

Fournir les moyens en ressources humaines, adaptés aux besoins des différents services, c’est participer à une meilleure prise en charge des patients et de l’activité : un référentiel RH en cohérence avec le découpage de la structure est à ce titre essentiel.

4.1.1.2 Piloter globalement l’activité et disposer d’une vue transversale

La précédente étude du GMSIH, « Lancer, mettre en œuvre, animer un projet de système d'information décisionnel », avait mis en exergue une notion essentielle qui caractérise un SID : la transversalité. Le SID doit permettre en effet une vision trans-métiers, en permettant par exemple de rapprocher des données d’activité médicale avec des données économiques et des données de ressources humaines. Cela ne sera possible que par la mise en place d’un « référentiel transverse », qui sera le filtre à travers lequel toutes les informations de l’établissement seront présentées.

Ce référentiel contiendra à la fois le découpage de l’organisation et des structures, les nomenclatures, et l’ensemble des données de référence pouvant constituer un axe d’analyse des indicateurs dans le SID.

Figure 14 : Infocentres en silos ne permettant pas de croiser les informations

Une première génération de solutions, qualifiées de « silos » et destinées à répondre à un domaine ou un processus métier particulier (exemples : la GAM, la GEF, la GRH) a permis la mise à disposition d’un premier niveau d’indicateurs avec le plus souvent un seul axe d’analyse, sans que le croisement des données soit possible par absence de référentiel transverse.

Le référentiel transverse permet d’accéder à ce niveau de pilotage plus évolué, en structurant l’ensemble des données dans un « moule » commun (modélisation multi-dimensionnelle des données) :


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Figure 15 : SID transverse autorisant un pilotage efficace

Les données en provenance de différents domaines, comme les ressources humaines, la gestion économique et financière ou le PMSI seront collectées dans un référentiel transverse afin d’autoriser une vision transversale de l’activité. La constitution d’un tel référentiel transverse doit répondre aux objectifs stratégiques de l’établissement de santé (cf. étude du GMSIH sur l’alignement stratégique du Système d’Information).

Par exemple, afin d’évaluer la performance d’un pôle, on mettra en perspective l’ensemble des données concernant l’activité médicale, les recettes et les dépenses, etc. :

Figure 16 : Une vue transverse pour un pilotage efficace du pôle

Le référentiel transverse contribue à améliorer la qualité des données disponibles dans le SIH et à développer la confiance des utilisateurs. Le SID doit acquérir le statut de « source unique de l’information de pilotage », ce qui a pour effet d’éliminer les problématiques d’écarts entre indicateurs issus de silos distincts. Le référentiel offre alors une vue partagée entre les différents utilisateurs.

4.1.1.3 Accompagner la démarche d’organisation interne.

Les démarches relatives à la nouvelle gouvernance hospitalière et qui visent à finaliser des contrats de pôles, nécessitent la fourniture d’un outillage adapté pour les responsables concernés : il s’agit de disposer des informations relatives à l’activité générant les recettes et les dépenses qui puissent être analysées selon différents axes :

Le découpage au sein du pôle ;

Les spécialités, les pathologies ;

Les patients et leurs attributs démographiques ;

Les séjours ;


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Les nomenclatures diverses ;

Les personnels affectés dans les pôles.

Si la mesure et l’analyse du réalisé est importante, les responsables de pôle ou de service ont également besoin de simulations sur leur compte de résultat permettant de mesurer les impacts liés :

Au recrutement de personnels complémentaires ;

À l’ouverture ou la fermeture de lits selon certaines périodes ;

Etc.

Cet outillage ne peut être envisagé qu’à l’aide de référentiels transverses permettant le croisement et la comparaison entre des données issues de sources différentes. Disposer de référentiels adaptés participe donc également à la démarche de déclinaison des objectifs stratégiques de l’établissement à tous les niveaux de son organisation.

4.1.1.4 Répondre aux recommandations réglementaires.

Le législateur attend des résultats en matière d’efficience économique et de performance. Dans un contexte de financement à l’activité (T2A), la production automatisée et régulière de l’EPRD ne peut se faire sans une déclinaison des prévisions d’activité au niveau le plus fin du découpage de la structure.

L’alimentation de l’ENCC par ailleurs, s’appuie sur un certain nombre de règles en liaison avec les divers référentiels d’un ES.

Le calcul des coûts par séjour, pouvant constituer l’objectif ultime d’une comptabilité analytique pour un établissement public, ou encore le calcul des marges par GHS ou par médecin dans les établissements privés, ne sont rendus possibles que par l’existence de référentiels transverses.

4.1.2 Des référentiels au service des processus métier

Différents référentiels accompagnent le bon fonctionnement des processus métier.

La prise en charge du patient : ouvrir un nouveau dossier, admettre le patient dans un service, saisir ses mouvements jusqu’à la sortie ; ces fonctionnalités sont basées sur le découpage en structures de l’établissement de santé, et mettent en jeu le référentiel des identités et des venues.

La facturation : la saisie des actes, basée sur la CCAM et sur les nomenclatures complémentaires s’appuie sur des référentiels spécifiques qui conditionnent directement la facturation. Au-delà des nomenclatures médicales, c’est le rapprochement de l’ensemble des données nécessaires (patient, assuré, etc.).

Le PMSI : le codage des séjours et la génération des résumés correspondants s’appuient eux aussi sur des référentiels de l’établissement de santé (CIM, GHS, Tarifs, etc.).

Les processus transverses comme le partage des informations et ses « points de vue associés » - « dossier de soins », « dossier médical », etc. : ces projets à l’intersection de plusieurs activités de l’établissement (prise en charge, saisie des actes, prescription et administration de produits de santé, production de résultats d’examen, etc.) ne peuvent aboutir sans les référentiels permettant de croiser les informations correspondantes : identités, venues, actes, produits, structures, etc.

Les référentiels répondent également à un enjeu métier général : disposer de données de qualité.

Au niveau du SIO, les anomalies des données des différents systèmes opérationnels présentent des risques de portée variable :

La mise en danger de la sécurité des patients (iatrogénie, risque médical) en cas de dossiers médicaux redondants, mal affectés (problème d’identification du patient), ou de renseignements partiels que comporteraient différentes versions d’un dossier patient ;


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Une augmentation des coûts de fonctionnement de l’établissement de santé suite à l’apparition de dysfonctionnements (retards dans le traitement de l’information, redondances diverses telles que des envois multiples d’une même information à un seul destinataire, des opérations à refaire à la suite d’une erreur) qui réduisent l’efficacité de l’organisation ;

Des manques à gagner liés aux rejets des différents débiteurs ou à des délais allongés de trésorerie dus à des erreurs dans les factures ;

Une baisse de l’efficacité des investissements cliniques et informatiques.

4.1.3 Des référentiels au cœur des enjeux techniques

Urbanisation et interopérabilité

L’interopérabilité des applications passe par la mise en place de référentiels transverses. Afin de minimiser les interfaces entre applications, chaque application devra émettre des messages dans un format pivot, s’appuyant sur des référentiels partagés avec les applications destinatrices.

Les établissements doivent fournir des données aux tutelles dans des formats bien définis, qui s’appuient sur des référentiels normalisés.

La mise en place des réseaux de santé ainsi que les collaborations de plus en plus nombreuses entres différents acteurs de la prise en charge des patients nécessite l’utilisation d’un langage commun et donc de référentiels normalisés.

Disposer d’un langage commun

Le référentiel des métadonnées est un composant essentiel du référentiel de pilotage. La première étape de sa constitution, qui consiste à définir et répertorier les axes d’analyse et les indicateurs de pilotage est un élément fondamental qui permet à toutes les parties prenantes, MOA ou MOE, d’adopter des définitions communes. C’est aussi l’occasion pour les acteurs fonctionnels de prendre du recul sur les processus de gestion. Cet aspect métier du référentiel de métadonnées a été intitulé dictionnaire de données dans l’étude « lancer, mettre en œuvre et animer un projet SID au sein d’un établissement de santé ».

D’un point de vue plus technique, ce référentiel des métadonnées apporte un gain de productivité dans la maintenance évolutive ou corrective du SID.

Agilité et réactivité face aux besoins d’évolutions

Les évolutions dans l’organisation des établissements, les évolutions réglementaires qui se succèdent, et les changements de versions applicatives induites requièrent de plus en plus d’agilité au niveau du SIH. Une démarche d'architecture et d’urbanisation permet de favoriser cette adaptabilité, en relation avec les orientations du projet d’établissement et ses objectifs. La définition de référentiels maîtres, permettant la synchronisation avec des référentiels « esclaves » ou « abonnés » est l’un des éléments d’une telle démarche. Une gestion centralisée et industrielle apporte de plus un gain de productivité sur les tâches d’administration.

Les référentiels transverses contribuent à améliorer la cohérence du système d’information : les données de références sont définies de manière unique. La mise en place de définitions transverses pousse de plus à la réflexion sur la sémantique des données, ce qui favorise de façon globale la maîtrise des données et leur qualité.


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4.2 VALORISATION DES ENJEUX

Une identification des principaux leviers de gains avait été faite pour le projet SID dans son ensemble au cours de l’étude « lancer, mettre en œuvre et animer un projet SID au sein d’un établissement de santé ».

Figure 17 : Le retour sur investissement d'un projet SID

Il n’est pas possible d’envisager la mesure d’un ROI universel relatif à la mise en œuvre de référentiels au sein d’un établissement de santé. Les critères de différenciation tiennent aux spécificités de chaque établissement :

Taille et activité de l’établissement ;

Niveau d’urbanisation et de segmentation des SIH au lancement du projet ;

Objectifs stratégiques et organisationnels retenus ;

Etc.

Pour autant, les établissements commencent à mesurer le coût relatif aux impacts directement ou indirectement provoqués par une mauvaise qualité des données dans leur système d’information, qui pour partie dépend de l’existence et de la fiabilité des référentiels.

De manière générale, on peut identifier les axes d’amélioration suivants (pour plus de détails, se reporter à l’étude « évaluation du retour sur investissement des systèmes d’information, mai 2008 » disponible sur le site www.gmsih.fr :



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Leviers Productivité Levier financier Qualité Conditions de

travail Compétences

acquises

Enjeux stratégiques (exemples)

Permettre le pilotage global de l’ES et fournir une vision transverse

Se comparer avec des établissements de référence ou fictifs

Moins de retraitements manuels, moins de temps passé à l’analyse des écarts

Moins d’ETP pour administrer les données, gérer les évolutions

Moins de rejets d’activité donc moins de pertes de recettes

Connaissance de l’information au bon moment

Confiance dans les données

Mise à disposition d’outils de mesure et de simulation d‘activité

Plus de temps passé à faire de l’analyse à réelle valeur ajoutée

Meilleure connaissance des données grâce au partage des définitions

Responsabilisation des personnels et des pôles

Accompagner la démarche d’organisation interne

Suivi du CR par pôle et simulation d’activité au plus fin

Cohérence entre données de détail au niveau des UF et données agrégées (pôle, entité juridique)

Langage commun partagé

Apprentissage des outils de pilotage à tous les niveaux de l’organisation

Répondre aux exigences réglementaires

Participation à l’ENCC facilitée

Certification HAS facilitée

Suivi COMPAQH

Des équipes plus sereines par rapport aux réformes

Prévisions et simulation (EPRD) possibles

Participer à une meilleure qualité des soins

Moins de temps perdu à consolider les informations relatives à un patient

Moins de contentieux liés à des erreurs médicales

Meilleure qualité du dossier patient grâce aux référentiels transverses

Des équipes davantage centrées sur les soins

Enjeux métier (exemples)

Garantir le processus de facturation et la production du PMSI

Moins de temps passé à corriger des incohérences

Des recettes pour toute activité saisie. Réduction des délais de paiement

Des données d’activité cohérentes entre applications

Faciliter des projets transverses comme le dossier de soins ou le dossier patient

Moins de temps consacré aux saisies grâce à un outil unique

Moins d’erreurs d’affectation des résultats d’examens, des actes, etc.

Mise à disposition plus rapide des informations liées au patient

Une approche davantage collaborative


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Leviers Productivité Levier financier Qualité Conditions de

travail Compétences

acquises

Enjeux techniques (exemple)

Interopérabilité Automatisation des échanges

Coûts de maintenance réduits

Ouverture vers l’extérieur facilitée

Capacité à intégrer les évolutions plus facilement (DMP…)

Synchronisations et cohérence garanties,

Moins de doublons

Moins de ressaisies (laboratoires, unités de soins, plateaux techniques, etc…)

Développement de compétences en urbanisation dans l’équipe SI (architecte SI, urbaniste)

4.3 ÉTAT DES LIEUX DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Très peu d’établissements disposent en 2008 d’un véritable SID et donc d’un référentiel de pilotage stratégique ou opérationnel. La plupart du temps, le ou les SID existants sont constitués de solutions de type infocentres organisés par silos. Les informations manipulées sont fréquemment proches des données de production du SIO et le croisement d’informations reste souvent problématique.

De façon générale, les établissements soulignent les difficultés métier rencontrées pour définir des référentiels transverses complexes tels que celui des structures.

Au niveau du SIO, certains référentiels sont centralisés dans un noyau, mais la plupart du temps, il existe des redondances et des problèmes de désynchronisation. Les éditeurs de SIH proposent un premier niveau de gestion des référentiels (un « noyau »). Certains établissements de taille importante ont acquis des solutions dédiées à la gestion des référentiels (voir la fiche concept sur la méthodologie MDM) et les projets sont en cours d’implémentation.

4.4 LES RISQUES ENCOURUS A NE PAS FAIRE

Le guide détaille dans le chapitre 5 les principales difficultés rencontrées par les établissements confrontés à une mauvaise qualité des données en général et à l’absence totale ou partielle de référentiels au sein du SIH. On peut considérer qu’une mauvaise maîtrise des référentiels est à l’origine des problèmes suivants :

Des pertes d’activité donc de recettes (pour de l’activité saisie sur des UF fermées, ou faisant référence à une nomenclature obsolète par exemple) ;

Des incohérences entre données provenant de sources différentes du SIO (données issues d’applications ou, éventuellement d’outils simplifiés de ressaisie, y compris tableur) et consolidées au sein d’indicateurs au sein du SID ;

De grandes difficultés à réaliser des analyses sur la base de nomenclatures (par exemple les produits pharmaceutiques) pour les indicateurs d’activité ;

Des difficultés pour répondre aux recommandations réglementaires ou pour piloter son activité (ENCC, coûts par séjour) ;

Des indicateurs faussés, ou présentant des écarts par rapport à ce qui est mesuré dans le SIO pouvant remettre en cause la fiabilité du SID et la poursuite des investissements dans ce domaine ;

Des charges de maintenance alourdies par la nécessité de retraiter les données dans le SID, d’analyser les rejets et les écarts, assurer les adaptations impactées par l’évolution des systèmes sources ;

Etc.


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5. LES PROBLEMATIQUES MAJEURES RENCONTREES

5.1 INTRODUCTION

Cette étude s’inscrit dans le contexte actuel d’avancement des projets de SID dans les établissements de santé : les projets de SID au sens global du terme sont « naissants », même si des outils de type infocentres par domaines fonctionnels - dits également « en silos » - existent depuis longtemps. En effet, on peut considérer que les conditions de succès d’une démarche complète dans les établissements de santé ne sont pas encore réunies à ce jour.

Les raisons, diverses, sont liées à la fois :

Au manque de culture de certains acteurs sur ce type de projet ;

Au faible intérêt que certains acteurs d’un établissement portent à l’élaboration d’un SID ;

A l’organisation de projet mise en place au sein même de l’établissement de santé ;

A la maîtrise du système d’information et sa connaissance par les acteurs concernés ;

Ces projets de SID sont menés au sein de centres hospitaliers ou de cliniques dont le niveau d’urbanisation du SIH est hétérogène et varié.

En dehors de projets exemplaires et « avant-gardistes », la situation rencontrée dans un SID d’un établissement de santé est en général la suivante :

Des groupes d’indicateurs statistiques et tableaux de bord sont produits sur la base d’infocentres ou de datamarts mono domaines, liés à l’informatisation d’un domaine fonctionnel ;

Les informations recueillies dans le SID sont trop proches des données de production ;

Il n’existe pas ou il y a peu de croisement de données et les établissements rencontrent des difficultés d’approche transversale ;

On observe un manque de maîtrise des modèles de données « externes » ou « standards » ;

Il existe des problèmes de qualité des données remontées ;

Les retraitements manuels sont importants, souvent accompagnés de consolidations à l’aide d’un tableur ;

Les outils sont rarement déployés à l’échelle d’un établissement.

C’est en tenant compte de ce contexte et pour tenter d’apporter des solutions à ces difficultés que ce projet d’étude sur le référentiel de données nécessaire au SID a été lancé.

De manière plus large, l’objectif recherché dans une démarche d’urbanisation avec la constitution de référentiels, et la recherche continue d’une meilleure qualité de données n’est pas propre au SID : c’est pourquoi cette étude s’attachera à formuler des recommandations pour l’ensemble du SIH, incluant le SIO d’un côté et le SID de l’autre. Les liens entre les deux domaines restent forts et les possibilités d’intégration seront clairement décrites.

On détaillera dans la suite les problématiques suivantes, qui sont les plus fréquentes dans un établissement de santé :

Une administration des structures perfectible ;

Une administration des ressources humaines perfectible ;

Des données de référence distribuées entraînant des désynchronisations et des incohérences : les nomenclatures constituent pourtant le plus souvent les axes d’analyse des indicateurs produits dans le SID ;

Des données de référence non « historisées » ;

Une mauvaise qualité des données de manière générale.


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5.2 UNE ADMINISTRATION DES STRUCTURES PERFECTIBLE

5.2.1 Rappel des enjeux

Dans le chapitre 3.2.1, les enjeux d’un référentiel de structures pour le SIH en général et pour le SID en particulier ont été détaillés. Pour rappel, ce composant est au cœur des objectifs stratégiques et opérationnels des ES. Il doit permettre de :

Répondre aux contraintes de la réglementation : satisfaire les recommandations du guide méthodologique de la comptabilité analytique hospitalière, respecter les notions imposées par la SAE, mettre en œuvre les nouvelles contraintes de facturation, etc.

Répondre aux besoins multiples de production au quotidien : prendre en charge les patients, saisir l’activité, coder les séjours et produire le PMSI, facturer, etc.

Faciliter la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance avec la mise en œuvre des pôles.

En matière de pilotage, les activités directement concernées par le découpage de la structure sont :

L’élaboration du budget prévisionnel par pôle (EPRD),

Le suivi du réalisé par élément de structure (CREA),

L’analyse sur l’axe responsabilité des indicateurs d’activité produits,

Le calcul a posteriori des coûts par séjour, l’alimentation de l’ENCC.

Rappelons que le SID est le réceptacle et le lieu de toutes les consolidations, mais aussi le point de convergence de toutes les incohérences, où les problématiques de structures sont prépondérantes.

5.2.2 Les problèmes les plus courants

5.2.2.1 Des liens et des hiérarchies à construire

Les notions principales utilisées pour le découpage de la structure ont été décrites dans le chapitre 3.2.1 « Le référentiel de Structures (ou FICOM : FIchier COMmun de structures) ».Certains problèmes viennent d’une absence de liens ou de hiérarchie cohérente entre certaines notions clefs :

Le lien UM-UF

Quelques exemples :

L’établissement a informatisé sa gestion administrative du patient à l’aide d’une solution, et gère la saisie de son activité, le codage et la production du PMSI dans un outil complètement séparé : dans ce contexte, le lien UF-UM n’existe pas de manière native dans le SIO.

Pour autant, l’absence de référentiel centralisé unique permettant de matérialiser les liens entre ces notions n’est pas incompatible avec les objectifs quotidiens de production (prendre en charge, soigner, facturer, coder, …) assurés par les applicatifs métiers associés.

Lorsque le lien UM-UF est géré « manuellement » les risques d’erreur sont évidemment nombreux au gré des modifications de rattachements. Quelques exemples parmi les problèmes les plus fréquents :

Les UF d’hospitalisation, devant obligatoirement être rattachées à une UM pour permettre le recueil des données PMSI, ne présentent pas toutes un rattachement à une UM ;

Des UF sont rattachées simultanément à plusieurs UM à tort ;

Une UF est rattachée à une UM1 à la date 1, et à une UM2 à la date2.

Impacts possibles :

Des divergences entre facturation et PMSI apparaissent ;

Des UM sans UF ou inversement des UF sans UM peuvent être déclarées (remarque : la notion d’UM n’est cependant obligatoire que dans le contexte du recueil PMSI) : des pertes d’activité donc de recettes sont à craindre ;


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La rapidité de production pour les besoins de facturation peut être dégradée ;

Le rapprochement recettes et dépenses au sein de la comptabilité analytique est rendue plus complexe ;

La participation à l’ENCC peut être remise en cause ;

Le pilotage peut être complexifié du fait de l’existence de « trous » dans la hiérarchie : toutes les UF ne sont pas rattachées à des UM ;

Des échanges sans fin entre DIM et CDG ou responsable de facturation sont généralement constatés : en effet les calculs d’activité fournis par les indicateurs du SID peuvent présenter des différences notables avec l’activité mesurée au niveau du SIO et poser des problèmes d’interprétation. La fiabilité du SID peut ainsi être mise en cause.

Les liens UF-SA, UM-SA et UF-SI

Notions spécifiques à la comptabilité analytique, les SA ou les SI doivent être définies par rapport :

Aux UF (selon le guide de la comptabilité analytique hospitalière) ;

Aux UM (selon les recommandations ATIH dans le cadre de la participation à l’ENCC) afin de rapprocher sans ambigüité activité et moyens.

Pour plus de détails se référer au chapitre 3.2.1 de ce guide décrivant les différentes notions et définitions relatives au découpage de la structure.

L’absence de référentiel unique, pose des problèmes de maintenance lors des mises à jour des UF au sein du SIO, et rend le calcul des coûts directs, par activité ou par séjour potentiellement incorrect.

La déclaration des pôles (ou niveau managérial) au sein de la structure.

Le pôle est une notion que l’on rencontre surtout dans les établissements de santé publics, néanmoins une notion équivalente au pôle peut également exister dans les établissements privés, constituant ainsi un niveau managérial sur lequel l’établissement souhaite effectuer un suivi de l’activité et des dépenses.

Issu d’un choix de management et de gouvernance, le paramétrage des pôles obéit généralement à des règles propres à chaque établissement, et nécessite une souplesse de paramétrage des outils du SIO et du SID. Encore peu implémentée au sein des référentiels opérationnels (« noyaux », fichiers structures, etc.) la notion de pôle est ainsi difficile à introduire dans un axe de responsabilité, et le regroupement choisi pose des problèmes de maintenance lors des mises à jour de la structure.

Impacts possibles :

Des indicateurs d’activité agrégés par pôle incohérents, des risques de rejet du SID par les responsables de pôles, avec dans certains établissements des difficultés induites pour finaliser les contrats de pôles ;

Des risques d’abandon du SID après une 1ère phase de production d’indicateurs.

La relation UF d’activité – UF de moyen – UF d’hébergement – UF de responsabilité médicale.

Ces notions sont décrites au chapitre 3.2.1 de ce guide. Quelques rappels sont fournis ci-dessous :

La notion d’UF d’activité est présente dans les outils de gestion administrative du patient, de saisie de l’activité, du PMSI et de la facturation.

La notion d’UF de moyen est moins systématique dans ces mêmes outils, mais courante dans les solutions de GEF (Gestion Economique et Financière), ou les outils de saisie des consommations et des dépenses.

Enfin, la notion d’UF d’hébergement (également appelée UF exécutante ou UF traitante) peut être absente des outils de gestion administrative des patients ou cantonnée à un outil spécifique de gestion des lits. Cette notion est liée à la localisation du patient par opposition à l’UF de responsabilité médicale (ou de suivi ou demandeuse) qui est liée au service clinique en charge du patient à l’origine de la demande de soins réalisés dans l’UF d’hébergement.


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Impacts possibles :

L’existence de ces différentes approches de la notion « UF » sans qu’il existe de liens clairement établis entre elles ni de règles de gestion précises pose des problèmes aux établissements concernés :

La différenciation entre UF d’hébergement et UF de responsabilité médicale est essentielle pour permettre de restituer les recettes liées à une activité médicale réalisée au bon service (ou pôle). L’activité réalisée est codée et valorisée dans l’UF de suivi mais il est nécessaire de restituer des recettes à l’UF d’hébergement ;

La mutualisation des moyens (courante pour les blocs ou pour certaines unités d’hospitalisation disposant d’un taux d’occupation des lits réduit) est complexe ;

La gestion des lits devient hasardeuse en raison d’un rattachement du nombre de lits non normalisé (l’axe géographique n’existe pas le plus souvent) : il n’est pas rare sur les établissements concernés de mesurer des taux d’occupation de plus de 120%, avec des impacts prévisibles auprès des responsables de pôles ou des divergences problématiques entre les remontées toutes les 24h à l’ARH d’une part et la situation décrite dans les outils d’autre part ;

Les personnels saisissent un nombre de lits autorisés et installés à la création d’une UF ; pour obtenir le droit à des suppléments (réanimation, soins palliatifs, etc.), ces lits doivent être rattachés à une UM. Ce lien n’est pas forcément proposé dans les référentiels ou les applicatifs du SIO ;

Le rattachement des « lits-porte » (ou zones de surveillance de très courte durée) est également source d’incohérence en termes d’activité et de suivi dans le SID et dans les applications du SIO concernées ;

Un problème de vocabulaire :

L’étude a mis en évidence un problème de vocabulaire car la notion d’UF fait référence à deux définitions distinctes :

Celle du code de la santé publique (UF médicale) : les unités fonctionnelles sont les structures élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médico-technique, identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées.

Celle présente dans les guides de comptabilité analytique hospitalière et dans le guide ENCC où l’UF est présentée dans une approche comptable : c’est la plus petite entité de l’établissement, à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques) peut être réalisée et utilisée dans les fichiers informatiques. Le concept d’unité fonctionnelle est impérativement à distinguer de celui d’unité fonctionnelle médicale (article L. 714-20 du Code de la santé publique). L’unité fonctionnelle et la section d’analyse peuvent être confondues.

Le terme d’UF est ainsi parfois remplacé par une notion spécifique à l’établissement pour éviter toute confusion. Exemple : UIC ou unité d’imputation comptable.

5.2.2.2 Un découpage distribué de la structure entraînant incohérences et désynchronisations

On constate souvent des structures distribuées au niveau de multiples applications du SIO. Deux cas principaux de présentent :

Cas N°1 : il n’existe pas de référentiel centralisé des structures

Cas N°2 : un certain niveau de centralisation existe grâce à l’implantation de « noyaux32de SIH » ou de solutions développées spécifiquement à l’échelle d’un ES (voir les exemples d’implémentations au chapitre 3.2.1).

L’existence d’un référentiel de structures en partie centralisé n’empêche pas la présence d’attributs supplémentaires dans les applications du SIO, pour leurs besoins de production propres.

Les cas possibles sont nombreux. On rencontre fréquemment :

32

Terme utilisé par de nombreux éditeurs de logiciels.


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Des UF d’activité dans la GAM ;

Des UM dans l’outil de PMSI ;

Des UF de dépenses dans la GEF ;

Des outils qui exploitent telle ou telle notion de structures ;

des services et des lits dans le composant de gestion des repas ;

des UF (ou des unités de planning) dans le composant de gestion du planning du personnel ;

etc.

Cette distribution se double d’une gestion hétérogène des attributs relatifs à ces notions de base, car ils sont parfois utiles pour un seul domaine fonctionnel :

la discipline d’équipement n’existe que dans le fichier de structures de tel outil,

le type d’UF (exemple pour les UF d’activité T2A) n’existe qu’à tel endroit, etc.

Dans le cas N°2, les structures déclarées au niveau du référentiel ne sont pas forcément diffusées au fil de l’eau ou en temps réel auprès des applications abonnées : des établissements n’ayant pas investi dans des outils de type EAI utilisent la messagerie pour diffuser les mises à jour sous forme de fichier texte ou tableur auprès des responsables identifiés (quand ils le sont).

Cette réalité « éclatée » pose quantité de problèmes :

Des problèmes de cohérence, par exemple : quelle notion du SIO utiliser dans le SID pour consolider des dépenses de bloc, d’hôtellerie, de personnel en comptabilité analytique ?

Des problèmes de désynchronisations par exemple : lors de la création ou de la modification d’un service ou d’une UF, a-t-on synchronisé les différents outils qui l’exploitent ? Que penser des indicateurs d’activité rapportés à la structure correspondante dans les tableaux de bord si aucune synchronisation n’est prévue ?

Des problèmes de désynchronisations dans l’historisation des structures, par exemple : lorsqu’une structure telle qu’une UF est fermée, est-il bien impossible de saisir de l’activité sur celle-ci dans l’ensemble des applicatifs ? Est-il possible de saisir rétroactivement des informations (activité par exemple) sur la période courant jusqu'à sa fermeture dans toutes les applications ? Ces problèmes d’historisation sont détaillés au chapitre 5.5.

5.2.2.3 Pas de vision multidimensionnelle du référentiel de pilotage des structures

Description des besoins

Le fichier de structures implémenté dans le SIO est généralement défini sur une structure purement hiérarchique (gestion à plat), dont une description a été fournie au chapitre 3.2.1 de ce guide. Dans le SID, les besoins d’analyse nécessitent de disposer de plusieurs axes (vues métiers différentes) pour les indicateurs calculés sur la base de la structure afin de répondre à différents enjeux métiers.

Les principaux axes d’analyse relatifs au découpage de la structure généralement cités par les ES qui exploitent ou mettent en œuvre un SID sont les suivants :

L’axe activité / PMSI: selon les cas intitulé « de gestion » ou « médical » ou encore « médico-économique », il permet de mesurer l’activité saisie et les dépenses associées ; exemple de hiérarchie possible : ET ou EJ

33 Service UM UF

Remarque : selon les cas la notion d’UM peut figurer au sein de cet axe activité/PMSI ou être implémentée sur un axe parallèle

L’axe de responsabilité : également intitulé d’organisation, on y retrouve principalement les notions de centres de responsabilité et de pôles ; exemple de hiérarchie possible : EJ Pôle CR UF Remarque : vouée à disparaître avec l’arrivée des pôles, la notion de CR est parfois remplacée par celle de service. Cette notion est encore très présente dans les applicatifs du SIO.

33

EJ = entité juridique, ET = établissement.


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L’axe géographique : très lié à la mécanique des mouvements et à la gestion des lits ou des repas, on peut y trouver les notions d’unités de soins, d’UF d’hébergement, de chambres, de lits, etc. ; exemple de hiérarchie possible : Établissement (FINESS géographique ou SIRET) Service chambres lits Dans des établissements de grande taille, des regroupements géographiques complémentaires peuvent être introduits en complément de ces notions (bâtiment, étage, etc.).

L’axe analytique et budgétaire : les Sections d’Analyse et les Sections d’Imputation sont associées aux UF et conformes au plan comptable donc aux comptes pour répondre aux recommandations de la comptabilité analytique ; exemple de hiérarchies possibles : SA UF et SI UF, SA Comptes, Lettres budgétaire UF

Ces exemples montrent la complexité de découpage et la diversité des besoins d’analyse au sein d’un SID. La modélisation d’un référentiel des structures sous forme multidimensionnelle doit donc constituer un objectif pour un établissement, ce qui suppose d’être capable de déterminer une notion centrale et commune pour l’ensemble des axes (par exemple l’UF).

Dans l’attente d’un référentiel capable d’apporter cette modélisation au sein du SIO, avec des applications en mesure de l’exploiter, cette modélisation peut être envisagée au sein du SID, avec un 1er socle composé par exemple :

D’un axe de gestion ou d’activité pour traiter l’information médico-économique

D’un axe de responsabilité ou d’organisation (pôles)

D’un axe géographique

Les informations relatives à l’axe analytique et budgétaire peuvent rester stockées au niveau des applicatifs métiers dédiés à ce suivi dans un premier temps : outil de gestion économique et financière, ou outil plus spécifique dédié à la comptabilité analytique par exemple.

On répond ainsi aux 3 priorités d’analyse :

L’axe de gestion : il permet le recueil des activités (par conséquent des recettes) d’un côté, des moyens et des dépenses de l’autre selon le niveau de détail et d’agrégation souhaité.

L’axe de responsabilité et d’organisation : il permet une description de l’organisation médicale et des activités supports : les responsabilités médicales, les pôles, les affectations de ressources humaines, etc.

L’axe géographique : il permet de localiser le patient (admis à tel endroit, couché dans tel lit) et d’identifier les lieux de commandes (de consommables, de pharmacie, …) ou de distribution (de repas, de téléphone, de médicaments, etc.).

Figure 18 : Les 3 axes d'analyses choisis par l’AP-HP


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Impact et enjeux

L’enjeu d’un référentiel multidimensionnel de pilotage des structures consiste à rendre possible pour les établissements de santé :

Le stockage de données d’activité sur des niveaux de détail ou agrégés selon les besoins de pilotage,

La navigation sur des indicateurs d’activité « dynamiques » sur toute la hiérarchie de l’axe (exemple : le nombre de journées sur tel pôle le mois dernier est particulièrement faible au regard des autres mois : cette situation est-elle liée à une UF en particulier ?) et ce pour l’ensemble des axes prévus pour les besoins d’analyse dans le SID.

Une autonomie plus forte des gestionnaires de l’établissement grâce aux possibilités d’analyse offertes (ne nécessitant pas l’écriture d’une requête informatique spécifique), de navigation, de rotations d’axes, de choix de présentations, etc.

Des fonctions de simulation de plus en plus demandées par les acteurs de l’hôpital ou des cliniques : impact d’une fermeture de service sur le compte de résultat par pôle, simulations liées aux ressources humaines et à leurs affectations, simulations d’activité et impacts budgétaire pour l’EPRD…

Exemple de modélisation multidimensionnelle

Les référentiels de structures mis en œuvre au sein du SIO, qu’ils soient implémentés à l’aide de solutions « éditeurs » comme les « noyaux » ou de solutions développées spécifiquement sont rarement conçus et modélisés de manière multidimensionnelle. Ce type d’approche est rencontré principalement au sein des SID :

Analyse des indicateurs d’activité remontant dans les tableaux de bord des pôles (par exemple) selon plusieurs axes de la structure ;

Analyse et simulations sur les axes de la structure pour le pilotage financier des pôles : EPRD par pôle pour la phase budgétaire, compte de résultat par pôle pour le suivi du réalisé ;

Stockage des données et navigation sur les axes construits spécifiquement pour les besoins de la comptabilité analytique.

Exemple : la production pluriannuelle de l’EPRD par pôle peut se matérialiser par la modélisation d’un ou de plusieurs cubes à l’aide des axes suivants :

Indicateurs (IN) Mois (MO) Phases (PH) Scénario (SC)

Comptabilité <Détail>

EPRD <Détail>

CR Pôles <Détail>

Activité <Détail>

... <Détail>

Trimestre <Mois>

Réel Budget DM

Définitifs Hypothèses

<Détail>

Année (AN) Structures CH (ST) Ressources (RE) Section d'Analyse (SA)

2005 2006 2007 2008

<Pôles> <CR>

<UM | UF>

Séjours POL

OAP GHS

Clinique <Détail>

Médico-technique <Détail>

Logistique médicale <Détail>

Logistique <Détail>


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Généralement, les cubes sont construits en s’appuyant sur les données de référentiel maintenues au sein du SID, parfois à l’aide de données directement issues du SIO. Les axes et leurs données peuvent ainsi être alimentés par des fonctions « propriétaires » équivalentes à un script d’alimentation lancé de manière automatique ou à la demande à partir de fichiers « à plat » spécifiquement mis à disposition pour ce besoin.

Le problème de modélisation multidimensionnelle est un des aspects à traiter dans le cadre d’une organisation et de procédures mises en place par les établissements pour la gestion globale du référentiel de structures. A ce titre, les points décrits dans le chapitre précédent s’appliquent de la même façon.

5.2.2.4 Des limites inhérentes aux outils du SIO

Il n’est pas possible de synthétiser ici l’ensemble des limites introduites par les applications du SIO liées de près ou de loin aux structures. Ce chapitre se contentera de fournir quelques exemples constatés et de montrer leurs impacts dans le SID.

Les difficultés liées aux UF Fictives

Description des problèmes

De nombreux établissements ont besoin de créer des « UF fictives » ou des « UM fictives », voire parfois des « mouvements fictifs ». Les besoins sont liés à la limite de telle ou telle application du SIO ou au besoin d’isoler des activités particulières. Il peut également s’agir parfois d’une demande des médecins afin d’alléger la charge de travail liée à la saisie d’activité. On détourne dans ce cas la définition officielle de tel élément de structure pour créer une occurrence ayant des attributs incomplets mais directement liée au besoin ciblé.

Quelques exemples d’utilisation :

Mutualisation de moyens : un secrétariat médical partagé pour plusieurs services de soins ;

Isolement d’une activité liée à un matériel donné (exemples : scanner, IRM, etc.), ou à l’activité menée pour des établissements tiers, voire effectués par des professionnels non rémunérés par l’établissement (bénévoles par exemple) : on créée alors des structures « fictives » permettant d’isoler ces activités ;

Suivi des MIGAC / MERRI ;

Limites propres aux outils du SIO : pas de type de sortie « retour à domicile », pas de moyen de tracer l’entrée d’un patient dans un bloc, etc. Des UF fictives peuvent alors être créées pour que des mouvements soient saisis sur la base de ces éléments ;

Etc.

Impact et enjeux

L’enjeu pour les établissements de santé consiste en premier lieu à ne pas perdre les recettes liées à certaines activités concernées.

Il consiste dans les autres cas à permettre un contrôle d’exhaustivité des saisies effectuées. Exemple : vérifier qu’au moins un acte a été saisi pour les patients passés au bloc.

Enfin, dans un contexte de généralisation de la T2A l’enjeu réside également dans la capacité de suivre le plus finement possible l’activité réalisée sur le terrain.

Des problèmes divers :

Les commandes de gants ne sont possibles qu’à l’UF dans tel logiciel alors qu’elles devraient l’être (ou pouvoir être consolidées) par service : cela conduit à des créations de stocks inutiles, augmente les dépenses du pôle qui sont contestées par les praticiens.

Tel outil de gestion administrative du patient ne permet pas d’effectuer des mouvements au bloc : le suivi de l’activité et des consommations de la venue est difficile.

Une hiérarchie entre les notions de SA et de SI est imposée à tort par tel outil de comptabilité analytique : la production du CAR est rendue plus complexe nécessitant de gérer « manuellement » le lien UF Ŕ SI.


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5.2.3 Des solutions

5.2.3.1 Des solutions d’organisation comme 1er niveau d’intégration

Les chargements dans le SID doivent composer avec la distribution du découpage de la structure évoquée précédemment.

Figure 19 : Faible urbanisation du référentiel de Structures au sein du SIH

Face à cette complexité, les établissements ont la possibilité de mettre en place des solutions transitoires qui limitent les effets décrits précédemment.

Avantages :

Peu d’investissement en outils

Limites :

Le pilotage transverse reste complexe : les indicateurs mêlant données d’activité et de dépenses restent difficiles à produire ;

La qualité des données dans le SID reste préoccupante et soumise à une charge de maintenance importante. Toute modification de structure au sein d’une application du SIO nécessite des mises à jour à gérer en aval dans le SID pour éviter les désynchronisations et/ou incohérences.

Cette situation reste courante dans les établissements de santé qui dispose d’une approche de type infocentres organisés par « silos » au sein du SID, et dont le pilotage global et transverse s’appuie ensuite sur des données consolidées manuellement.

Des choix de paramétrage :

Il n’existe pas de règles de découpage universel qui s’appliqueraient à tout établissement de santé en France, quelle que soit sa taille, son activité ou son statut. Pour autant, tous les ES ont besoin de réfléchir en permanence au découpage de leur structure pour répondre à l’ensemble des besoins, et en particulier au moment de bâtir un SID pour disposer d’un outil de pilotage efficace.

On constate généralement que les établissements définissent un lien entre les 3 notions de base au sein du SID : UF Ŕ UM Ŕ SA

UF Ŕ UM : selon les cas UM = UF ou UM = Σ UF, ou enfin UF = Σ UM

UF Ŕ SA : le plus souvent SA = Σ UF


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Certains établissements ont fait le choix d’un paramétrage UF = UM = SA ou cherchent à tendre vers ce type de découpage. Cette solution ne semble adaptée qu’aux petits établissements ou à des établissements qui présentent une activité relative à un type de pathologie (exemple : un CLCC, un établissement spécialisé en psychiatrie).

Il est déconseillé de vouloir détailler à un niveau trop fin son découpage en UF, ce qui peut être source d’erreurs, et de difficultés à imputer simplement et correctement des dépenses. Le guide de comptabilité analytique hospitalière ne le demande pas explicitement et privilégie l’exactitude au niveau de détail. Le découpage choisi devra permettre d’imputer correctement à la fois des dépenses et des recettes sur chaque UF.

Ce qui importe au moment de bâtir son SID, c’est de disposer de données de référence permettant de croiser des données venant de plusieurs sources. A cet effet, l’UF semble être un dénominateur commun accessible, à condition que cette notion soit présente et cohérente au sein des différents applicatifs du SIO.

Afin de disposer d’une hiérarchie « complète » à des fins de pilotage, on peut faire le choix de créer des UM pour toutes les UF, l’UM correspondant ainsi à un niveau de regroupement intermédiaire.

Cas des « structures fictives »

Les structures « fictives » sont le plus souvent associées à des règles de gestion restrictives et strictes. Des consignes encadrent la saisie de l’activité associée par les professionnels de soins.

Respectées, ces consignes permettent une exploitation convenable dans le SID pour produire des indicateurs d’activité fiables. En comptabilité analytique ces éléments de structures doivent être clairement identifiés et des règles d’affectation ou de transcodification sur la base du découpage « officiel » doivent être mises en place.

Si aucune procédure claire n’a été définie concernant la gestion de ces structures fictives, les établissements doivent prévoir des contrôles au chargement des données dans le SID, et mettre en place une organisation manuelle pour identifier et corriger les éventuels problèmes de saisie.

Des fichiers de type tableur pour gérer la structure globale au niveau du SID

Les liens manquants entre UM-UF-SA et autres notions de structures, ainsi que les attributs divers utiles au pilotage peuvent être recréés et consolidés dans le SID à l’aide de fichiers de type tableur.

La gestion de ce fichier est souvent dévolue à l’administrateur du SID, ou à une personne chargée de la cohérence de la structure pour le compte de l’établissement ; exemple : le DIM ou le contrôleur de gestion (CDG).

La maintenance de ce type de fichier reste aléatoire et complexe, sans garantie d’absence d’incohérences ou de désynchronisation.

Des comités de structure à l’image des CIV

À l’image des Cellules d’identito-vigilance, les établissements mettent en place des comités de structures où l’on trouve les représentants des principales directions fonctionnelles d’un établissement de santé : CDG, DIM, DSIO, autres directions.

Ces comités se fixent des objectifs divers parmi lesquels :

Une refonte ou une optimisation du découpage de la structure lors d’opérations majeures à l’occasion de la mise en œuvre d’un projet de SIH transverse ou important (exemples : le circuit du médicament, le dossier de soins) ou encore de la participation de l’établissement à l’ENCC ;

Les choix de découpage pour accompagner la contractualisation des pôles ;

La définition des plans d’actions, après analyse d’impact pour définir des paramétrages adaptés dans les outils disponibles (le « noyau » d’un éditeur SIH, le référentiel de structures, …) et le suivi des actions correspondantes ;


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La définition de règles de gestion adaptées pour la création, modification ou suppression de structures. L’interdiction de certaines pratiques telles que le changement de lien UF-UM peut également faire partie de ces règles de gestion : obligation de fermer l’UF et d’en créer une nouvelle pour gérer ce cas de figure ;

La mise en place d’un circuit de collecte de l’information ;

La rédaction et la fourniture d’un support fonctionnel aux équipes projet du SID, pour la construction du référentiel de pilotage des structures ;

En phase de vie courante du SID, l’organisation de points réguliers d’analyse et de diagnostic, pour détecter des problèmes de découpage, d’incohérences ou de désynchronisations pouvant conduire à des actions correctives sur le paramétrage du référentiel de pilotage de la structure.

Des établissements ont ainsi mis en place un comité dont les réunions se tiennent mensuellement en phase de vie courante, plus fréquemment en phase d’initialisation.

Une illustration de la mise en place d'une procédure de comité de structures du CHU de Rennes est donnée au chapitre 8.10.

Des retraitements manuels et un premier niveau de solutions techniques

L’absence de liens ou de hiérarchies évoquée précédemment et les problèmes de distribution, de cohérence et de désynchronisations qui peuvent en découler nécessitent le plus souvent de créer des retraitements automatisés ou non au niveau du SID permettant notamment :

De créer les liens manquants définis dans les fichiers manuels de référence (lien UF Ŕ pôle par exemple) ;

De réorganiser les hiérarchies non-conformes aux recommandations ou à la réglementation : par exemple le rétablissement dans les bases infocentres de la hiérarchie correcte entre UM et SA, quand le paramétrage dans le SIO gère l’UM comme un regroupement de SA ;

D’utiliser des tables de correspondance entre des notions incompatibles ou incohérentes lorsqu’elles sortent de manière brute du SIO ;

De mettre en œuvre des procédures de contrôle ou de nettoyage : ne pas tenir compte des UF fictives ou du moins les traiter de manière spécifique (pas sur le même plan que les autres UF), vérifier que de l’activité n’a pas été saisie sur telle structure fermée il y a plusieurs mois, contrôler que les passages au bloc sont bien suivi d’un acte chirurgical, etc.

Ces retraitements manuels peuvent être en partie automatisés à l’aide de traitements bachs ou d’outils comme les ETL, qui permettent de réaliser une partie de ces retraitements avant d’alimenter l’entrepôt de données.

Des bonnes pratiques en matière de Gestion des rejets

Ces recommandations font l’objet d’un chapitre dédié dans le guide global au chapitre 6.

5.2.3.2 Des solutions d’intégration et d’urbanisation possibles

Lors de la mise en œuvre d’une infrastructure de SID, la mise en place du référentiel de pilotage de structures peut s’appuyer sur des choix d’urbanisation distincts ou complémentaires :


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Figure 20 : Exemple d’intégration par le SID

On reconstruit au sein du SID le référentiel de structures multiaxes avec les liens nécessaires. Selon l’existant au sein du SIO, des transcodifications ou des rapprochements doivent être définis, parfois automatisés via des règles sur l’ETL. Les indicateurs et les axes d’analyse utilisent ainsi un seul et même découpage garantissant un premier niveau de cohérence et de qualité de données.

Avantages :

Un premier niveau de cohérence et de transversalité au sein du SID est possible, permettant de rapprocher recettes et dépenses et d’effectuer des analyses sur les axes créés,

Il n’est pas nécessaire d’attendre l’aboutissement de la démarche d’architecture et d’urbanisation du SIH pour élaborer un premier périmètre d’indicateurs sur le SID.

Limites :

La réconciliation des données et leur mise au format cible restent une opération lourde ;

La maintenance du référentiel de structures au sein du SID reste complexe, avec des risques de désynchronisations forts et des tâches manuelles difficiles à automatiser ;

La gestion des modifications au sein du SIO entraîne des impacts lourds et des tâches répétitives ;

Les travaux de préparation dans la phase de spécifications et de modélisation du SID sont allongés ;

Les incohérences potentiellement induites peuvent nécessiter un rechargement des données au sein du SID.

Cette situation est fréquemment rencontrée par les établissements de santé qui développent un SID sans pouvoir attendre la finalisation de leur démarche d’urbanisation du SIH gérée par ailleurs.


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Figure 21 : Exemple d’intégration par le SIO

L’effort d’urbanisation au niveau du SIO permet de faire bénéficier le SID d’un premier niveau de cohérence dans la définition des structures dont la constitution multidimensionnelle est partiellement ou totalement assurée.

Le référentiel de structures de pilotage est construit par une recopie simple du référentiel de structures opérationnelles (FICOM), éventuellement complété d’un axe (vision managériale par exemple) ou de données complémentaires qui ne figureraient pas dans le SIH.

Exemple : la notion de pôle constitue à ce titre une notion généralement complétée au niveau du SID (par un regroupement d’UF le plus souvent).

La présence d’un référentiel au sein du SIO permet d’envisager un premier niveau d’automatisation dans l’alimentation du référentiel de structures de pilotage au sein du SID (via un ETL ou des traitements batch le plus souvent). Les établissements privilégient également la mise en place de référentiels « maîtres » et de synchronisations pour offrir un premier niveau de cohérence en amont du SID.

Avantages :

Une réelle cohérence des données s’appuyant sur les structures de l’établissement est accessible au sein du SID, la transversalité des indicateurs attendue est rendue possible ;

L’analyse multidimensionnelle sur les 3 ou 4 axes majeurs de la structure est rendue possible ;

Le SID garde une capacité à créer des axes complémentaires spécifiques pour des besoins de pilotage (exemple : axe managérial intégrant la notion de pôles) ;

La présence d’un référentiel de structures au sein du SIO permet de faciliter les tâches de maintenance et l’évolutivité globale du SIH, avec une possibilité d’automatisation des recopies de structures entre SIO et SID.

Limites :

Maintien malgré tout de 2 référentiels dont il faut assurer la synchronisation et la maintenance.

Les incohérences potentiellement induites peuvent nécessiter un rechargement des données au sein du SID


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Cette situation est plutôt envisagée par des établissements disposant d’un certain recul, soit en matière d’urbanisation, soit dans leur démarche décisionnelle.

Le recul rendu possible par une phase de vie courante prolongée permet de prendre des actions correctives en amont, afin d’améliorer la qualité des données et leur exploitation dans le SID.

5.2.3.3 Des solutions d’urbanisation cibles

Figure 22 : Exemple d’intégration totale

Le référentiel de structures est totalement centralisé. Son administration est « indépendante » de l’ensemble des applications de l’établissement de santé qui en sont alors « clientes ». Le référentiel de structures est construit autour des différents axes nécessaires à la fois pour les problématiques opérationnelles du SIO (prendre en charge, facturer, coder les séjours, etc.) mais aussi pour les besoins du pilotage (transversalité des indicateurs, exploitation des axes d’analyses, …).

Le SID se comporte ici comme les autres briques applicatives du SIO.

Avantages :

Transversalité et cohérence des données quasiment garantie ;

Analyses multidimensionnelles sur les axes de la structure quasi natives ;

Mise en œuvre des coûts par séjour facilitée ;

Évolutivité et maintenance simplifiées ;


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Limites :

L’effort d’intégration est important et long : les solutions du marché des SIH n’ont pas encore intégré pour la plupart les objectifs et les notions manipulées pour le pilotage ;

Les solutions du marché ne sont pas forcément « prêtes » à l’intégration d’un référentiel « externe », généralement considéré comme un élément d’infrastructure des applications.

Les outils permettant d’externaliser l’administration d’un référentiel peuvent représenter un coût d’investissement important.

Des outils et des démarches en cours d’expérimentation ou d’évaluation

L’organisation du référentiel des structures tel que décrit pour le niveau 4 n’est pas généralisée dans les établissements de santé à ce jour, pour autant des évaluations ou des expérimentations sont en cours :

Des solutions spécifiques

Des CHU ont construit des solutions développées spécifiquement, permettant de centraliser tout d’abord une partie des référentiels, puis à terme d’y inclure toutes les données de référence pouvant concerner au moins deux applications du SIH : ces développements sont complétés d’API ou de connecteurs permettant aux applications du SIO abonnées, d’exploiter les données de référence correspondantes ; des services de diffusion sont également automatisés à l’aide d’un EAI par exemple pour garantir la synchronisation des envois et des mises à jour quand c’est nécessaire.

Des expérimentations à l’aide d’outils MDM

La fiche concept 05 traite du concept et des outils de MDM. Quelques grandes institutions en France ont ainsi souhaité exploiter les fonctionnalités de logiciels du marché pour répondre au besoin d’administration centralisée des données de référentiels, de modélisation multidimensionnelle (en partie seulement), et de diffusion auprès des applications du SIO : ce type de projet devient donc central et l’un des pivots de toute la démarche d’urbanisation. D’autres référentiels peuvent à court ou moyen terme être concernés par ce type de démarche (personnels, locaux et équipements, consommables, produits et prestations, etc.).

Des approches SOA

La fiche concept 03 traite du concept des architectures orientées services (SOA). Pour rappel, la SOA est une approche architecturale couplée à une démarche méthodologique qui consiste à présenter les différentes fonctions et les informations d’un système sous la forme de services et d’objets métier qui peuvent être utilisés de manière homogène grâce des méthodes communes et standards.

Les fournisseurs des établissements de santé sont actuellement en cours de réflexion pour l’application de cette approche dans les outils qu’ils proposent.


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5.3 UNE ADMINISTRATION DES RESSOURCES HUMAINES PERFECTIBLE

5.3.1 Rappel des enjeux

Les charges de personnels représentent 55 à 70% des charges totales d’un établissement de santé et constituent donc un enjeu essentiel pour le pilotage.

Le référentiel RH a été décrit au chapitre 3.2.4. Les enjeux qui relèvent d’une bonne gestion de ces données de référence y sont détaillés. Pour mémoire :

Rapprocher les effectifs de l’activité produite dans les indicateurs d’activité des pôles (ou autre structure de niveau managérial) : les médecins et responsables de pôles veulent par exemple pouvoir confronter une baisse d’activité sur une période donnée à un taux d’absentéisme sur la même période, plus généralement effectuer des analyses sur la base de l’axe RH pour l’ensemble des indicateurs souhaités ;

Produire la comptabilité analytique et notamment établir le calcul des coûts par séjour (dans le cas des cliniques privées le calcul des marges par médecin peut également représenter une préoccupation) ;

Piloter la masse salariale (personnels médicaux et non médicaux), et produire l’EPRD à l’aide de simulations de charges de personnels par pôle ;

Suivre l’absentéisme, en tendant vers le temps réel, à l’aide d’indicateurs d’activité divers et sur la base d’attributs multiples (catégories de personnel, grades, statut, spécialité, affectations…).


5.3.2.1 Des approches multiples de la notion de personnel

Comme pour les nomenclatures ou pour les structures, la présence de plusieurs référentiels ou « fichiers » de référence pour l’ensemble des personnes concernées par la prise en charge est source d’incohérences et de désynchronisations au sein du SIO.

Cette problématique est traitée de manière globale dans le chapitre 5.4.

5.3.2.2 Des problèmes d’affectation

Description

Le problème de l’affectation des personnels (ETP ou masse salariale) dans les services est assez généralisé. Dans le cas le plus fréquent, un référentiel maître est défini dans la solution de GRH : tout nouvel agent doit ainsi être affecté à un service particulier ou à un élément de structure. Selon les cas un outil dédié peut exister pour la gestion des temps (planification, absences, …) : les affectations sont alors réalisées dans cet outil, qui utilise la notion de « ressources » basée sur des personnels déclarés dans l’outil de GRH.

Ces solutions de GRH ne définissent pas de manière fine ce que doit être l’élément de structure permettant une affectation : on peut effectuer une affectation à une UF le plus souvent, mais on pourra rarement distinguer le type d’UF. De même, les notions de service ou de pôle n’existent pas obligatoirement dans les solutions de GRH, ou peuvent présenter un déphasage avec le découpage officiellement retenu par l’établissement.

Lorsqu’un outil de planning et de gestion des temps du personnel existe, l’élément de structure proposé pour saisir une affectation est parfois « l’unité de planning », dont la signification n’est connue… que par ce seul outil. Le lien entre unité de planning et unités de soins ou service ou pôle, doit donc faire l’objet d’une table de correspondance.

Comme le rappelait l’étude publiée par le GMSIH en 2002 intitulée « Analyse de l’offre du marché concernant les logiciels de gestion des temps » :

« … issus du monde des ressources humaines, les logiciels de gestion des temps décrivent et gèrent des agents plus que des organisations ...


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... Des problèmes se posent … lorsque l'on veut planifier les horaires d'un poste qui a été créé mais pas encore affecté. A défaut de pouvoir créer un poste sans titulaire, on doit créer des agents fictifs, ce qui n'est ni très "élégant" ni très commode ».

Le lien d’affectation de référence est parfois traité en dehors de la solution de GRH : l’information peut être stockée dans la solution médicale permettant la saisie des actes à la source ou de dossier patient partagé. Dans ce cas, le problème ne vient plus du découpage en structures dans l’outil de GRH mais du référentiel RH (ou du « fichier personnel ») au sein de la solution de saisie des actes ou du dossier patient. Enfin certains établissements doivent tout simplement composer avec l’absence de lien tout court entre les personnels et leur(s) lieu(x) d’affectation.

Par ailleurs, le personnel médical offre la particularité d’affectations partielles ou trans-services :

Tel médecin effectue des vacations, et effectue un temps partiel sur l’établissement : on souhaite comptabiliser uniquement l’activité menée pour son établissement ;

Tel autre est affecté à un pôle à hauteur de 30% de son activité, et le pourcentage restant est réparti sur d’autres pôles ;

Les médecins peuvent se consacrer à d’autres activités (recherche, formation, etc.) : elles doivent pouvoir être isolées ;

Un intervenant extérieur (exemple : un médecin de ville ou salarié d’un autre établissement effectuant une intervention ponctuelle, l’intervention d’une infirmière libérale) qui a travaillé pour l’établissement sans y être rattaché et par conséquent qui n’est pas rémunéré par celui-ci est également un cas particulier à traiter ;

Les stagiaires ne sont pas saisis dans l’outil de GRH, les personnels externes (voir exemples ci-dessus) non plus ;

Les intérimaires sont rattachés à la direction des soins alors qu’il faudrait les rattacher aux services dans lesquels ils interviennent ;

Etc.

Impact et enjeux

Ces particularités ont inévitablement des impacts au moment de consolider les données dans le SID sur l’axe personnel :

L’activité produite rapportée aux ressources affectées est complexe à mesurer : il s’agit ici des effectifs « théoriques », qui se différencient des effectifs « réels » calculés quant à eux sur la base des présences constatées et de l’absentéisme ;

L’affectation des charges de personnel sur les structures en comptabilité analytique doit être définie et contrôlée au niveau du SID ;

Le pilotage de la masse salariale est approximatif, et pèse sur la qualité du processus de contractualisation par pôles ;

La participation à l’ENCC elle-même peut être remise en cause, car il existe des règles précises à respecter en matière d’affectations.

Cet ensemble de difficultés sont la source ou de données à la qualité « aléatoire » avec par exemple des cas variés d’affectations erronées, désynchronisées selon les catégories de personnel, qui peuvent s’ajouter aux problèmes spécifiques liés aux structures (historisation des ouvertures, fermetures, …).


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5.3.2.3 Des difficultés pour suivre les personnes effectivement présentes et l’absentéisme par service

Le problème devient plus complexe pour ce qui touche aux effectifs réellement présents et à l’absentéisme. En effet, la connaissance des effectifs « théoriques » déclarée dans l’outil de GRH est insuffisante dans le cadre d’un pilotage opérationnel.

Les établissements utilisent le plus souvent des outils dédiés pour la gestion du planning des personnels, permettant de réaliser :

Des affectations de ressources aux services ;

Des planifications de ressources ;

De mesurer les présences effectives ou l’absentéisme à l’aide ou non de mécanismes complémentaires (exemple : une interface est possible avec un système de badgeuses).

Le contexte hospitalier, on le sait, est particulièrement complexe pour la gestion des temps du personnel avec des contraintes à la fois réglementaires mais aussi d’organisation interne : citons par exemple :

Les différentes catégories de personnels, la complexité relative aux statuts, grades, spécialité : le mode de recueil des présences ou des absences est le plus souvent hétérogène entre catégories de personnels (exemples : les médecins, les ressources externes) ;

Les temps partiels ;

La loi des 35 heures, le compte épargne temps ;

Les horaires variables ;

Les remplacements, congés, pauses, gardes et astreintes.

La planification prévisionnelle des présences par service, et par catégorie de personnel, puis le relevé des présences réelles et des absences sont donc des activités naturellement complexes, chronophages et « sensibles »

Impact et enjeux

Les impacts sont globalement identiques à ceux évoqués au chapitre précédent (indicateurs d’activité produits au regard des personnels affectés, mais pondérés par les taux d’absentéisme d’une part, impacts sur la comptabilité analytique d’autre part).

5.3.2.4 Des limites inhérentes aux outils du SIO

Des doublons parmi les ressources humaines

Des contraintes inhérentes aux outils peuvent aboutir à la génération de doublons sur l’identifiant d’un même agent lors de changements de situation familiale ou du contrat de travail : cette problématique est traitée plus largement au chapitre 5.6 dédié à la qualité des données.

Cette limite se double d’une possible distribution du référentiel (ou « fichier ») RH entre outils au sein du SIO (GRH, gestion des plannings et des temps, …) source également de désynchronisations ou de doublons potentiels sur les ressources humaines de l’établissement.

Enfin, certains ES disposent encore de logiciels de génération plus ancienne, avec leur lots de limitations. Exemples :

L’absence de gestion des intérimaires ou des stagiaires ;

La difficulté de prise en compte de certaines spécificités du personnel médical, renforçant l’hétérogénéité de gestion des différentes catégories de personnel (médical et autres).

Impact et enjeux

Les impacts sont globalement les mêmes que ceux évoqués au chapitre précédent. Les indicateurs du SID relatifs au domaine RH sont faussés.


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De même en comptabilité analytique l’affectation des charges liées aux personnels médicaux peut poser problème.

5.3.3 Des solutions

Face aux problèmes d’identifiant unique et de distribution des données de référence des ressources humaines :

Une intégration par le SID :

Certains établissements de santé définissent un autre identifiant que le matricule pour le référentiel de pilotage des ressources humaines (exemple : un code constitué du code matricule, complété par des caractères représentant le mois et l’année de contractualisation). Un fichier est ainsi créé dans le SID, comme un référentiel de pilotage qui consolide les sources potentielles du SIO. Bien entendu, la définition et la maintenance de ce type de fichier peuvent se révéler lourdes en charge.

Des règles de contrôle, de dédoublonage et l’application de tables de correspondances peuvent être automatisées au moment du chargement des données dans le référentiel de pilotage des ressources humaines dans le SID via l’ETL.

Une intégration par le SIO :

Les établissements peuvent également choisir un référentiel « maître » pour les ressources humaines au sein du SIO. Le partage des informations de référence est rendu possible soit par une fonctionnalité des outils de GRH, soit par une procédure de synchronisation manuelle.

Des interfaces automatisées peuvent être mises en place pour assurer un premier niveau de cohérence. Ainsi, la création d’un nouveau contrat dans l’outil de GRH ou de paie, engendre automatiquement la création d’une nouvelle ressource :

Dans l’outil de planning ;

Dans les outils de saisie de l’activité (avec l’information relative au type de personnel, et à son affectation) ;

Et lorsqu’ils existent, dans l’annuaire et l’outil de gestion centralisé des habilitations.

Face aux problèmes liés aux affectations :

Des règles de paramétrage

Les règles d’affectation de l’ensemble des ressources humaines de l’établissement sont parfois redéfinies en comptabilité analytique pour garantir le calcul des coûts par séjour ou pour alimenter l’ENCC.

Des procédures d’organisation manuelles de premier niveau

Des établissements définissent et nomment parfois un responsable de l’identification et d’affectation des personnels, chargés de maintenir un niveau de cohérence au sein du SIO : les écarts et les anomalies sont traités et arbitrés dans le respect de l’ensemble des contraintes (réglementation, comptabilité analytique…).

D’autres établissements mettent en place un comité avec des représentants de la DRH, de la DAM, de la Direction des soins, de la DAF ou du CDG, et des représentants des pôles pour un suivi au moins mensuel des affectations et des effectifs réels.

Enfin, lorsque ces comités ne peuvent pas être mis en place, il reste la possibilité d’un recalage a posteriori et global des affectations à l’aide d’une enquête par exemple, réalisée à la demande.


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Face aux problèmes liés à l’absentéisme :

Une gestion manuelle des relevés de présence :

La mesure des effectifs présents et de l’absentéisme s’effectue encore à la main dans certains établissements. Les cadres de soins tiennent de manière hebdomadaire des registres, manuellement ou informatisés mais de façon plus ou moins indépendante du SIH afin de consolider des informations totalement ou partiellement absentes dans le SIH, ou transmises de manière incomplète par la direction des ressources humaines/DAM.

Cette gestion implique des échanges réguliers entre les membres de la DRH, la DAM, les services de soins et les acteurs du SID, pour traiter des problèmes rencontrés et corriger les écarts constatés.

Le SID au secours du SIO :

Les établissements les plus démunis envisagent même de créer au sein du SID un espace de saisie des données de présence et d’absentéisme, sur la base d’un référentiel RH complet : ces saisies permettront ainsi de calculer correctement les différents indicateurs d’activité au regard des effectifs réels.

Bien entendu, ce type de contournement est loin d’être la solution idéale pour faire face au quotidien aux besoins de production de l’établissement de santé, ce qui est normalement du ressort des applications du SIO (exemple : l’absentéisme géré de manière cohérente dans l’outil de gestion des temps, impactant des éléments variables de paie).

Solution cible à privilégier : une intégration totale à l’aide d’un AES

Chaque fois que possible (notamment lors de la refonte du SIH après un schéma directeur), il est recommandé de créer de manière unique un annuaire central des personnes qui servira de référence à la fois pour le SIO et pour le SID.

Le GMSIH a publié plusieurs études relatives à la mise en œuvre des annuaires de santé dans les établissements de santé.

Les études correspondantes (voir les documents « AES Ŕ Mise en œuvre des annuaires dans les établissements de santé Ŕ Manuel de référence pour l’élaboration d’un CCTP Ŕ Tome 1 : partie fonctionnelle, Tome 2 : partie technique, Tome 3 : annexes ») décrivent dans le détail :

Les aspects de modélisation (diagrammes de classes) ;

Les services associés permettant la propagation des identifiants RH et de leurs attributs dans les applications abonnées et en particulier la GRH, la paie, la gestion des plannings, les outils du SIO intégrant la notion d’acteur de la prise en charge (exemples : prescripteur, praticien réalisateur, médecin responsable) ;

Les garanties de conformité aux recommandations réglementaires (T2A, DMP, décret confidentialité) ;

Les garanties de sécurité.

Ce référentiel doit assurer une cohérence et une synchronisation avec le référentiel des structures et des nomenclatures afin de traiter les problèmes d’affectations évoqués plus tôt, et permettre une analyse fine et cohérente sur l’axe personnel des indicateurs d’activité dans le SID.

Les modalités de mise en œuvre décrivant la méthode et les bonnes pratiques (exemple lors de l’ l’élaboration de l’annuaire les règles de rapprochement) ont été décrites dans l’étude « AES Ŕ Mise en œuvre des annuaires dans les établissements de santé Ŕ Guide méthodologique de mise en œuvre de l’AES ».


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5.4 DES DONNEES DE REFERENCE DISTRIBUEES ENTRAINANT INCOHERENCES ET DESYNCHRONISATIONS

5.4.1 Enjeux

On appelle distribution le fait de dupliquer (au sens de recopier, répliquer) des données de référence dans les applications, ce à partir d’une ou plusieurs sources. Cette réplication n’est pas une anormalité en soi si celle-ci est connue et pleinement administrée et maitrisée. Elle est aussi liée à l’existant.

Les impacts et les enjeux découlant d’une distribution non maîtrisée des données de référence, peuvent être synthétisés de la manière suivante :

Du point de vue du SIO :

Le risque principal est d’obtenir des données saisies de mauvaise qualité et/ou dans des délais inadaptés. Des actes saisis ici sur la version N d’une nomenclature, et là sur la version N-1 de la même nomenclature entraînent des erreurs. Ces erreurs peuvent par exemple :

Impacter le processus de facturation et provoquer des pertes de recettes,

Provoquer des incohérences entre domaines métier (entre le PMSI et la facturation par exemple),

De plus, les projets transverses s’accommodent généralement mal de données de référence distribuées surtout si cette distribution est peu ou pas maîtrisée.

Comment garantir l’aboutissement d’un projet de circuit du médicament, lorsque les médicaments s’appuient sur :

Une nomenclature dans l’outil de prescription,

Une autre nomenclature dans les outils à la pharmacie,

Une troisième nomenclature dans les outils de gestion économique et financière ?

Dans le cadre d’un projet de dossier minimum commun, comment s’assurer d’une bonne intégration des données, lorsque les identités du patient présentent des divergences entre le Système de Gestion de Laboratoire (SGL), celui de l’imagerie, l’outil de codage, les outils de spécialité, etc., tant d’un point de vue qualitatif que de règles de gestion ou de définition ?

Du point de vue du SID :

Le SID étant le lieu de convergence de toutes les données, mais aussi de toutes les incohérences, sa construction et son exploitation du SID sont rendues plus difficiles :

Consolider et rapprocher des données multi-sources (données économiques et financières, données de ressources humaines, et données d’activité par exemple) s’appuyant sur des référentiels désynchronisés s’avère rapidement complexe.

Agréger les données sur des axes communs est souvent difficile, réduisant ainsi les capacités d’analyse sur les indicateurs.

La production d’une comptabilité analytique comme les coûts par séjour est rendue complexe, voire même parfois impossible.

Il est difficile de simuler des prévisions d’activité (EPRD par pôle par exemple),

Les charges de maintenance ou de retraitements des données venant alimenter l’entrepôt sont multipliées.


Les données de référence sont utiles dans de nombreuses applications elles se retrouvent donc souvent réparties et restructurées.

De manière générale, cette distribution des données de référence entraîne deux grandes natures de problème bien souvent liées :


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Des désynchronisations : utilisation des mêmes données dans les différents applicatifs mais des mises à jour étalées dans le temps ;

Des incohérences : des utilisations différentes selon les applicatifs et des rapprochements très complexes à réaliser. Les produits sont tout particulièrement concernés et dans une moindre mesure les structures, les RH ou les nomenclatures.

5.4.2.1 Une structure « éclatée » dans les outils du SIO

Ce sujet a été abordé au chapitre 5.2.

5.4.2.2 Des nomenclatures administratives dupliquées

Description

Le chapitre 3.2.2 détaille la notion de nomenclature administrative ; pour rappel il peut s’agir de nomenclatures servant à décrire le découpage de la structure (exemple : les disciplines d’équipement), les ressources humaines (exemple : la spécialité), financières et comptables (exemple les lettres budgétaires), ou de gestion administrative des patients (exemple : les codes postaux).

Des établissements sont confrontés à l’existence de plusieurs nomenclatures pour une même notion (exemple : la discipline médicale).

Les disciplines d’équipement évoluent également au gré de la réglementation. Potentiellement présentes dans plusieurs outils du SIO, la synchronisation des mises à jour n’est pas automatique et provoque des incohérences. Des problèmes similaires ont été identifiés en matière de type d’UF par exemple.

Impacts

Les incohérences liées à la duplication des nomenclatures administratives concernent essentiellement les processus de prise en charge des patients, de gestion des ressources, de facturation, et les coûts de personnel.

5.4.2.3 Des nomenclatures médicales dupliquées

Description des problèmes rencontrés

Figure 23 : Des nomenclatures médicales dupliquées

La CCAM et la CIM, par exemple, peuvent être stockées dans les outils ... :

De gestion administrative des malades pour la saisie de l’activité et la facturation ;

De production du PMSI ;

Décentralisés de spécialité et/ou de codage ;


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Du dossier patient partagé ou du dossier de soins ;

Médico-techniques : SGL, imagerie, radiothérapie, etc., ... et quand il existe, dans un référentiel centralisé ou « noyau » de SIH.

Les problèmes se posent essentiellement lors des mises à jour. En effet, des versions réglementaires pouvant représenter plusieurs mises à jour annuelles sont produites par la tutelle, entraînant des dysfonctionnements dans la majorité des établissements de santé en France :

Les nouvelles nomenclatures sont chargées dans un ou plusieurs outils à un instant T, les autres mises à jours étant différées, ou tout simplement jamais réalisées ;

En majorité, les éditeurs de SIH « packagent » leurs solutions à l’aide de versions ou de livraisons complètes qui intègrent ces nouvelles nomenclatures parfois accompagnées de règles de gestion modifiées : l’établissement est ainsi soumis aux délais de livraison, mais aussi de recette fonctionnelle liés à la réception d’une version de logicielle complète : la date de mise en production peut ainsi être en déphasage avec la date de prise d’effet de la nomenclature associée.

Certaines nomenclatures sont complétées pour répondre aux besoins métiers. Certains établissements de santé gèrent par exemple des échelles d’ICR pour mesurer la lourdeur des actes ou la topographie (deux premiers caractères de la nomenclature CCAM).

Impacts

Pour les nomenclatures médicales, les conséquences liées à une distribution des données de référence sont multiples et varient selon le degré de distribution, et de désynchronisation observé.

Par exemple, des actes peuvent être saisis par des services sur une nomenclature obsolète entraînant ainsi des divergences entre les outils, et un certain nombre de problèmes. Ces problèmes vont croissants si l’on ajoute, par exemple, les référentiels liés aux protocoles (personnalisés ou de service) par exemple. Plus généralement, le problème devient plus particulièrement prégnant lorsque, pour des raisons légitimes d’amélioration des conditions de travail (adaptation du poste de travail, ces nomenclatures sont la base d’autres nomenclatures partagées (protocoles, listes personnalisées, etc.) pré paramétrées ou personnalisées.

Au niveau du SIO :

Des divergences entre le PMSI et la facturation ;

Des problèmes de facturation entraînant des pertes de recette ;

Des incohérences au sein des outils transverses ;

Etc.

Au niveau du SID :

Des rejets dans le SID entraînant des écarts au niveau des indicateurs d’activité ;

Des analyses sur la base des axes de nomenclatures parfois impossibles dans le SID ;

Un alourdissement de la maintenance dans le SID consistant à analyser les écarts, identifier les sources de divergences, et lorsque des problèmes de désynchronisations sont identifiées, il s’agit de « re-synchroniser » les référentiels correspondants, retraiter les données de saisie qui peuvent éventuellement être rechargées dans le SID, etc.

5.4.2.4 Des difficultés de suivi des produits de santé

Rappel des enjeux spécifiques aux produits de santé :

Pour les établissements de santé, disposer de référentiels produit à jour et interopérables permet de répondre efficacement aux enjeux suivants :

Améliorer la prise en charge thérapeutique des patients ;

Respecter les contraintes réglementaires (certification par l’HAS, Contrat de Bon Usage (CBU), T2A, etc.) ;

Obtenir le remboursement des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux implantables ;


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Mieux maîtriser les coûts ;

Améliorer le pilotage de la performance de l’établissement par la connaissance fine de l’activité et des coûts ;

Description des problèmes rencontrés au niveau du SIO :

En matière de produits pharmaceutiques, l’unanimité est faite sur l’incomplétude et la multiplicité des nomenclatures existantes : elles sont décrites au chapitre 3.2.3. On constate ainsi la présence de référentiels produit (avec la coexistence de plusieurs identifiants pour un même produit) à la fois :

Dans la GEF (potentiellement dupliquée dans un module dédié de gestion des stocks ou des commandes fournisseurs) ;

Dans l’outil de pharmacie, le livret thérapeutique ;

Dans le ou les « dossiers patient » (dossier de soins, dossier médical, dossier administratif, etc.) ;

Dans les outils de traçabilité ;

Dans les outils de e-procurement ;

Dans les outils de spécialité comme ceux concernant la chimiothérapie ;

Dans les « noyaux » de SIH parfois ;

Etc.

Ces différentes nomenclatures ne permettent pas toujours de faire un lien sur un code commun. Pour exemple, il est parfois difficile de rapprocher les médicaments stockés dans la GEF (incluant la hiérarchie famille, classe, dates de validité et code CIP ou code produit propre à l’établissement) d’un côté et les codes UCD ou numéros CIS (numéro d’AMM) stockés dans le référentiel d’un éditeur de production de soins.

Le cas des dispositifs médicaux est plus problématique encore car leur désignation n’est pas normalisée à la différence des médicaments. Ainsi, il arrive que des objets de conception et d’utilisation identiques répondent à des désignations différentes. Il n’y a actuellement pas de classification nationale ou internationale reconnue à l’identique des codes UCD pour les médicaments. Les codes LPP tels que définis font référence à une « famille » de produits qui peuvent être fournis par différents industriels. S’il existe deux fournisseurs pour un dispositif médical donné, ces deux produits auront le même code LPP, il s’agit bien du même dispositif au sens de l’assurance maladie (extrait de l’article R165-3 du code de la sécurité sociale : « l’inscription sous forme de description générique constitue le principe. Elle identifie un type de produits selon sa finalité thérapeutique, ses spécifications techniques, le cas échéant, par un code et un tarif, sans mention de nom de marque ou de société. Cela signifie que tout produit présent sur le marché et répondant à la définition et, le cas échéant, aux spécifications techniques d’une des lignes génériques de la LPP peut être remboursé par les organismes de prise en charge. Il en résulte que l’ensemble des produits concernés, assurant le même service attendu, bénéficieront du même tarif de remboursement. »)

Il est donc nécessaire pour les établissements de santé de gérer une correspondance entre les codes des produits achetés aux fournisseurs (qui doivent les identifier de manière unique) et les codes LPP. Ce problème n’existe pas pour les médicaments car si une substance active est fournie par deux laboratoires pharmaceutiques, il existera deux codes UCD pour cette substance.

Les nomenclatures existantes présentent des divergences au niveau de certains attributs (exemples : prix, conditionnements, référence achat). Les libellés d’un même produit divergent entre la nomenclature stockée dans la GEF d’un côté et celle de la pharmacie de l’autre.

Ces insuffisances poussent les professionnels des établissements (Pharmaciens, DIM par exemple) à créer des thesaurus ou des nomenclatures de codes propres, avec des tables ajustées et complétées à l’aide des attributs manquants. Cette multiplication de codes maison vient parfois complexifier encore davantage la gestion des n nomenclatures existantes.

Les mises à jour des référentiels de produits de santé sont extrêmement fréquentes (exemple : la base Thériaque est mise à jour cinq fois par semaine), ce qui augmente encore un peu plus la charge de maintenance pour conserver un certain niveau de cohérence entre celles-ci à l’échelle d’un SIH et à pallier les problèmes évoqués de distribution, et de désynchronisations.


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De plus en plus, les dépenses de médicaments doivent être suivies par élément de structure, mais aussi par patient (Dispensation Individuelle Nominative), ce qui peut poser des problèmes de rapprochement avec les données de référence associées : la cohérence doit être assurée au sein d’une même nomenclature produit de référence, mais aussi entre les référentiels sous-jacents (Patients, Structures, Nomenclatures Produits).

Il faut rappeler par ailleurs que selon l’arrêté du 9 mai 2005 en application de l’article L162-16-6 du code de la sécurité sociale « lorsque le montant de la facture est inférieur au tarif de responsabilité prévu…, le remboursement des spécialités pharmaceutiques figurant sur la liste mentionnée…du même code est égal à la somme du montant de la facture et de 50% de l’écart entre le tarif de responsabilité et ce montant ».

Cette obligation réglementaire pose manifestement problème aux établissements aujourd’hui, dans un contexte de vigilance renforcée des caisses concernées, nécessitant de rapprocher les tarifs présents dans la GEF et les factures (production du fichier « fichsup »).

Dans le cadre de la T2A, quels que soient les médicaments consommés lors d’un séjour, l’établissement recevra une somme correspondant au GHS dans lequel a été groupé le séjour. Cependant, certains médicaments et DMI particulièrement onéreux peuvent être facturés en sus des GHS. La liste de ces produits est publiée au JO et disponible sur www.ameli.fr.

Les établissements doivent fournir à leurs ARH la consommation globale et individuelle des médicaments et DMI facturés en sus des GHS. Ces informations ne sont pas toujours simples à rassembler de façon fiable.

Impacts au niveau du SIO

Le suivi des dépenses pharmaceutiques devient réellement complexe dans ce type de contexte :

Des divergences sont mesurées entre la pharmacie, et l’analyse de gestion ;

Les valorisations en euro des prescriptions médicales peuvent varient selon les sources utilisées ;

Les recettes issues de la facturation et les dépenses liées à un stock donné de médicaments sont parfois incohérentes entre elles ;

Le processus de rétrocession de médicament est difficile à automatiser ;

La production des fichiers FICHCOMP et FICHSUP peut parfois être remise en cause.

Au-delà, ces incohérences peuvent représenter un blocage dans la mise en œuvre de projets transverses comme :

l’informatisation du circuit du médicament,

la prescription connectée et l’informatisation du dossier de soins.

Description de la situation actuelle au niveau des SID (rappel)

Peu de SID contiennent aujourd’hui un véritable référentiel centralisé, unique et transverse de produits. Les notions de produits introduites dans les SID sont souvent relatives aux molécules onéreuses et aux DMI (indispensables pour les recettes), ou visent à répondre aux besoins de l’ENCC par une identification des charges directement affectées aux séjours.

Impacts au niveau du SID

Des problèmes de cohérence évidents ;

Une approche transverse rendue difficile par les multiples sources qui alimentent le SID : achats, pharmacie, facturation, les « dossiers patient », …, ce qui génère des difficultés pour croiser les données ;

Des analyses sur un axe « produits de santé » quasi impossibles ;

Une charge d’administration et de maintenance décourageante dans la plupart des cas, face au nombre de contrôles de cohérence à mettre en place, et aux retraitements qui peuvent en découler ;

En comptabilité analytique le calcul des coûts directs, par activité ou par séjour se base sur des règles difficiles à établir : le suivi obligatoire des médicaments onéreux et des DMI est remise en cause, puisque les données disponibles se limitent à des informations du type « quantité de médicaments délivrés par unité médicale ».

http://www.ameli.fr/


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Plus globalement, tous les processus relatifs aux produits de santé sont difficiles à piloter : Gestion des stocks, achats, prescriptions, distribution, administration et traçabilité.

5.4.2.5 Des référentiels RH difficiles à rapprocher

Description des problèmes rencontrés

La distribution des données de référence touche également le personnel, dans un contexte de refonte des outils de GRH souvent retardée par des projets considérés comme plus prioritaires en matière de SIH (dossier patient, circuit du médicament, etc.).

Cette distribution se traduit de diverses manières :

Un fichier informatisé des personnels non médicaux d’un côté, et un fichier des personnels médicaux dans un autre outil (voire géré manuellement),

Un fichier RH dans l’outil de GRH, dupliqué dans l’outil de paie (quand il n’est pas externalisé) ou dans l’outil de gestion de planning et des temps, parfois encore dans l’outil de suivi des formations : le fichier peut être partagé mais la déclaration d’un nouvel agent se fait dans l’outil GRH, et la visibilité de la ressource correspondante dans l’outil de gestion des temps ou du planning n’est effective que lorsque l’affectation de cet agent à un service a été saisie dans l’outil GRH…

Des médecins responsables dans l’outil de gestion administrative du patient devraient en théorie être référencés dans l’outil de GRH et synchronisés lors des mises à jour,

Des prescripteurs et des réalisateurs dans les outils de saisie de l’activité devraient également être référencés dans l’outil de GRH et synchronisés lors des mises à jour.

Impacts

Comme pour les structures et les nomenclatures, les distributions de données liées aux ressources humaines sont source de désynchronisations et d’incohérences. Pour les RH, les impacts particuliers se concentrent sur :

La mesure de l’activité produite par les personnels ;

La mesure des coûts du personnel notamment en comptabilité analytique ;

Les analyses dans le SID à partir des indicateurs disponibles sur l’axe RH. D’autres problématiques plus lourdes et plus spécifiques sont développées dans le paragraphe 0 dédié aux ressources humaines, qui ne touchent pas seulement à des cas de distribution ou de désynchronisations.

5.4.3 Des solutions


Les chargements dans le SID doivent composer avec la distribution des référentiels au sein du SIO.


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Figure 24 : Exemple de faible urbanisation du référentiel RH

Cette situation est semblable à celle décrite dans le paragraphe concernant la problématique du fichier de structures.

Des fichiers de type tableur pour constituer des référentiels consolidés de chaque nomenclature au niveau du SID

La gestion de ces fichiers peut être confiée à l’administrateur du SID, ou à une personne chargée de la cohérence des référentiels pour le compte de l’établissement ; exemples : le DIM, le pharmacien, dans une moindre mesure le CDG, etc.

La maintenance de ce type de fichier reste aléatoire et complexe, sans garantir l’absence d’incohérence ou de désynchronisation.

Des « comités de référentiels » à l’image des CIV

À l’image des Cellules d’Identito-Vigilance, les établissements ont besoin de mettre en place des comités de référentiels (structures, nomenclatures médicales, produits…) où l’on trouve les représentants des principales directions fonctionnelles d’un établissement de santé : CDG, DIM, DSIO, pharmaciens, autres directions.

Le rôle des comités de référentiel est développé plus précisément au chapitre 6.1.2.3.


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Les problèmes de distribution, et par conséquent les incohérences et les désynchronisations qui peuvent en découler nécessitent le plus souvent de créer des retraitements automatisés ou non au niveau du SID. Ces retraitements, nécessitant au préalable d’avoir identifié les référentiels maîtres, consistent à :

Utiliser des tables de correspondance entre des notions incompatibles ou incohérentes lorsqu’elles sortent de manière brute du SIO : la nomenclature CCAM ou CIM de référence, la nomenclature des produits consolidée, l’ajout des attributs présents dans une base DIM par exemple,

Automatiser des procédures de contrôle ou de transformation. Exemples: identifier les données d’activité saisies sur une UF inexistante dans le référentiel de pilotage de la structure, sur un code CCAM inexistant ou obsolète dans le référentiel de pilotage, par un médecin réalisateur non référencé ou affecté à une UF fermée, etc.

Constituer un nouvel identifiant pour les RH lorsque des doublons ont été identifiés

Etc.

Ces retraitements manuels peuvent être en partie automatisés à l’aide d’outils comme les ETL, qui permettent de réaliser une partie de ces retraitements avant d’alimenter l’entrepôt de données. Les établissements de santé qui ne peuvent pas investir dans une solution ETL peuvent également automatiser ces retraitements sous la forme de programmes batch (qui nécessitent néanmoins d’être développés et maintenus par des ressources internes ou externes à l’établissement)

Par ailleurs, des outils comme les EAI peuvent servir à automatiser les mises à jour synchronisées et exhaustives entre les applications abonnées. Pour rappel, l’ETL est destiné à traiter des volumétries importantes (contexte de chargement quotidien ou hebdomadaire du SID par exemple) tandis que l’EAI est destiné à la mise à jour en temps réel de faibles volumes de données.


Ces recommandations font l’objet d’un chapitre dédié au chapitre 6.


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5.4.3.2 Des solutions d’intégration et d’urbanisation possibles

Lors de la mise en œuvre d’une infrastructure de SID, la mise en place du référentiel de pilotage peut s’appuyer sur des choix d’urbanisation distincts ou complémentaires.

On reconstruit au sein du SID les référentiels (structures, nomenclatures, etc.) avec les liens nécessaires. Selon l’existant au sein du SIO, des transcodifications ou des rapprochements doivent être définis, parfois automatisés via des règles sur l’ETL. Les axes d’analyse sont ainsi initialisés sur la base de chaque référentiel chargé garantissant un premier niveau de cohérence et de qualité de données.

Cette approche est explicitée au paragraphe 6.1.3.2.

La présence d’un référentiel au sein du SIO permet d’envisager un premier niveau d’automatisation dans l’alimentation du référentiel de pilotage au sein du SID (via un ETL ou des traitements batch le plus souvent). Les établissements privilégient également la mise en place de référentiels « maîtres » et des synchronisations entre référentiels maîtres et esclaves pour offrir un premier niveau de cohérence en amont du SID.


Le référentiel est entièrement centralisé, et son administration est exclusivement externalisée par rapport aux applicatifs du système d’information.

Le SID se comporte ici comme les autres briques applicatives du SIO.


Une illustration de solution possible pour les produits pharmaceutiques

La Codification InterOpérable (CIO) décrit les éléments strictement nécessaires à l'échange de messages inter-applicatifs. Elle vise donc à être le référentiel commun que des programmes d'origines différentes peuvent exploiter pour inter opérer, c'est à dire, en particulier, échanger avec certitude des messages et des informations faisant référence au même médicament.

Pour plus d’informations, se reporter au paragraphe 7.2 .


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5.5 DES DONNEES DE REFERENCE NON HISTORISEES

5.5.1 Enjeux

L’historisation des données correspond au fait de conserver un « historique » de données qui n’ont plus directement d’utilité dans le SIO car leur utilisation opérationnelle est finie (exemple : UF fermée, personne partie). Ces données sont néanmoins nécessaires à l’exploitation et à la cohérence des informations. Cette gestion des historiques devient de plus en plus importante, tant d’un point de vue qualité que sécurité mais aussi pour pouvoir répondre à des contraintes réglementaires ou à des demandes émanant soit du patient soit des autorités (préservation du contexte et de l’intelligibilité des informations).

Les impacts et les enjeux découlant d’un manque d’historisation des données de référence peuvent être synthétisés de la manière suivante :

Du point de vue du SIO :

D’un point de vue purement opérationnel, le manque d’historisation des données de référence ne pose généralement pas de problème bloquant. C’est sans doute la raison pour laquelle cette fonctionnalité est rarement généralisée dans les solutions du marché, même si des outils de type « noyau de SIH » de quelques fournisseurs de SIH introduisent cette notion.

La nécessité de gérer un historique réside avant tout dans la capacité à disposer d’un outil d’administration des données de référence et de traçabilité, les processus opérationnels étant assurés, à l’aide de la version courante uniquement (éventuellement complétée de la version précédente).

De plus, une application a généralement une durée de vie de 10 ou 15 ans et il est nécessaire de préserver la cohérence des données dans le temps.

Du point de vue du SID :

L’historisation est en revanche fondamentale pour les besoins du pilotage, dans la mesure où l’entrepôt de données est constitué de « photos » successives des données en provenance du SIO. Sur la base de cette gestion d’historique, le SID offre ensuite :

Des capacités d’analyses des indicateurs sur l’axe temps,

Des comparaisons période précédente/Période courante (le plus souvent annuelles et mensuelles)

Des simulations sur des périodes à venir (exemple pour l’EPRD),

Etc.

Le référentiel de pilotage doit donc gérer de manière rigoureuse l’historisation des données de référence, puisque c’est potentiellement toute la mécanique de contrôles, et de rejets qui est impactée lors des chargements successifs de l’entrepôt à partir des sources du SIO.

L’enjeu d’une historisation des données de référence peut également conditionner un chantier de reprise d’historique dans le SID au moment de l’initialisation du projet de mise en place du SID. Ne pas disposer de données d’historique fiables et s’appuyant sur les différentes versions des données de référence dans le temps, peut conduire tout simplement à renoncer à une reprise de données pour initialiser l’entrepôt.


Au stade actuel de développement des SID, il n’existe pas aujourd’hui de demande forte des ES sur un suivi qui irait au-delà d’analyses annuelles.

5.5.2.1 Une mauvaise gestion de l’historisation des structures

Description

L’analyse de l’expérience (ou de l’existant) des établissements montrent des diversités d’impacts et de situations quant à la gestion de l’historique des structures.


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La notion d’historisation est souvent existante à un endroit donné du SIH, mais la répercussion de ces changements dans les applicatifs métiers n’est pas généralisée ; Exemple : dans l’outil de Gestion économique et financière (GEF) les UF peuvent être déclarées fermées ou ouvertes à une date donnée. Les outils de saisie de l’activité ne savent pas gérer l’historisation et ne connaissent que les dernières informations de la structure ;

La notion d’historisation, quand elle existe, est possible généralement au sein du référentiel centralisé de structures existant, mais pas dans les applications abonnées qui ne gèrent qu’une situation courante. Exemple : dans le noyau de tel éditeur de SIH, les structures sont « historisées » sous forme d’occurrence avec date d’ouverture et date de fermeture (ou des dates de validité).

Le besoin d’historisation est parfois plus complexe, lorsqu’il ne porte pas seulement sur les unités de structure créées ou fermées à une période donnée mais sur les liens hiérarchiques entre 2 éléments de structures ; Exemple : L’UF « 0100 CARDIOLOGIE », autrefois rattachée au pôle « CŒUR POUMON REIN » sera désormais rattachée à un autre pôle, et ce à compter du 1er Juillet 2008 Certains noyaux de SIH sont capables de gérer l’information d’historisation des valeurs et des liens, ces mises à jour ne peuvent pas être répercutées dans les applications abonnées qui ne gèrent que la version courante.

Des fermetures de lits sont possibles au niveau d’un module dédié, sans que ces informations remontent obligatoirement au niveau du référentiel centralisé ou des outils de gestion administrative du patient.

Impact et enjeux

Une gestion partielle de l’historisation pose des problèmes divers.

Pour la gestion opérationnelle quand de l’activité est saisie sur des éléments de structures fermés à la date de réalisation ou d’enregistrement voire obsolètes. Dans le contexte de la T2A, moins d’activité mesurée se traduit automatiquement par des recettes en moins pour l’établissement

Pour le pilotage, les données de recette ou de dépenses sont faussées sur les structures concernées : ce qui pose des problèmes d’interprétation ou de fiabilité du SID par suite de rejets par exemple à l’alimentation de l’entrepôt :

Les indicateurs calculés présentés dans les tableaux de bord d’activité sont justes pour les données de détail, mais présentent des incohérences ou des différences pour le niveau agrégé (au niveau du pôle ou du service ou même de l’établissement global),

Des incohérences de recettes ou de dépenses peuvent apparaître entre l’outil de comptabilité analytique et les bilans fournis par les applications du SIO…

Des difficultés sont rencontrées pour reconstruire la vision sur la base du découpage précédent en structures et donc pour étudier des évolutions (exemple : création d’un pôle mère enfant, puis évolution du périmètre de ce pôle l’année suivante.).

5.5.2.2 Des dates d’effet incorrectes pour les nomenclatures

Description

Pour les nomenclatures médicales, administratives, des produits ou de la facturation, l’historisation peut également poser des problèmes :

Les nomenclatures en relation avec les produits pharmaceutiques changent fréquemment,

La version des tarifs est applicable à partir de telle date, ce qui impacte tout le processus de facturation, et de financement de l’établissement pour la part T2A,

Les nouvelles nomenclatures sont englobées dans une nouvelle version mise à disposition par tel éditeur de SIH : des décalages peuvent apparaître entre la date d’effet et la date de mise à disposition opérationnelle sur l’établissement. Il arrive aussi que cette nouvelle version coïncide avec une évolution de fonctionnalités, ce qui entraîne une double recette : nomenclatures et fonctionnalités, quand ce n’est pas le paramétrage local qu’il faut réactualiser.


Version 1.0


Impact et enjeux

Comme pour les structures, ces problèmes d’historisation des nomenclatures engendrent des problèmes d’incohérences :

Pour la gestion opérationnelle, il peut arriver que de l’activité soit saisie sur une nomenclature obsolète à la date considérée. Dans le contexte de la T2A, moins d’activité mesurée se traduit automatiquement par des recettes en moins pour l’établissement. Sans compter les risques possibles pour le patient.

Pour le pilotage :

Les données de recette ou de dépenses sont faussées : des problèmes d’interprétation ou de fiabilité du SID sont posés, par suite de rejets à l’alimentation de l’entrepôt par exemple,

Des incohérences de recettes ou de dépenses peuvent apparaître entre l’outil de comptabilité analytique et les bilans fournis par les applications du SIO…

Les reprises d’historique s’avèrent d’une très grande complexité, lorsqu’il s’agit de reprendre des saisies sur un outil décentralisé, qui ne connaît que la dernière version d’une nomenclature donnée, alors que de l’activité doit être ressaisie sur les premiers mois de l’année, où la précédente nomenclature faisait foi.

5.5.2.3 Des dates d’effet mal répercutées pour les affectations de personnel

Description

Les affectations des personnels peuvent poser problème, par manque d’historisation.

Les affectations étant historisées et tracées au sein des outils de GRH, les ressources humaines présentes dans les autres outils du SIO peuvent présenter des désynchronisations. Exemples :

Les médecins responsables dans la gestion administrative du patient n’ont pas été mis à jour depuis un an ;

Les praticiens prescripteurs sont mis à jour à fréquence mensuelle dans le dossier de soins ;

Le praticien réalisateur n’est jamais mis à jour dans l’outil décentralisé de saisie d’activité ; ou encore, ce praticien réalisateur a changé de service, mais seule son affectation précédente est proposée dans la liste : il est donc impossible d’imputer de l’activité au bon médecin ou au bon service.

Impact et enjeux

Ces désynchronisations peuvent engendrer des erreurs de saisie qui posent ensuite des problèmes de traçabilité (l’infirmière qui a réalisé l’acte n’est pas disponible dans la liste, la saisie est alors effectuée sur le premier nom de la liste).

En aval, c’est potentiellement l’activité produite par service qui peut être erronée.

L’imputation des charges et leur mesure en comptabilité analytique peuvent donc également être faussées.

5.5.3 Des solutions


Face à cette complexité, les établissements ont la possibilité de mettre en place des solutions palliatives qui limitent les effets décrits précédemment.

Des choix de paramétrage

Lors de changements de liens hiérarchiques (UM-UF, Pôle-UF) ou de création/fermetures de structures, les établissements privilégient des bonnes pratiques en matière de paramétrage.

Par exemple, des règles sont parfois mises en place pour ne pas réutiliser une UF déjà utilisée dans le passé et fermée ensuite; dans ce cas une UF de code différent sera créée, ce qui permettra de garantir des résultats cohérents pour les besoins d’une étude d’impact et de rétrospective.


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Des fichiers de type tableur pour constituer des référentiels consolidés de chaque nomenclature au niveau du SID

Pour les structures, les nomenclatures et les RH, la gestion des référentiels associés (incluant la gestion de l’historisation des valeurs et des liens) peut être confiée à l’administrateur du SID, ou à une personne chargée de maintenir la cohérence des données de référence pour le compte de l’établissement (exemple : le DIM, le pharmacien, dans une moindre mesure le CDG).

La maintenance de ce type de fichier reste aléatoire et complexe, sans garantir l’absence d’incohérences ou de désynchronisation.

Un comité des structures et des nomenclatures à l’image des CIV (Cellule d’Identito Vigilance)34

Déjà décrit dans la partie traitant des « Structures », cet aspect est développé plus loin dans la partie méthodologique du document au paragraphe 6.1.2.3.


Les problèmes de distribution, de cohérence et de désynchronisations qui peuvent en découler nécessitent le plus souvent de créer des retraitements automatisés ou non au niveau du SID permettant de réaliser des contrôles de cohérence à l’alimentation.


Ces recommandations font l’objet d’un paragraphe dédié au chapitre 6.1.5.5.

5.5.3.2 Des solutions cibles

On rappellera ici que l’historisation des données globales dans l’entrepôt est un principe de base de modélisation du SID, permettant des comparaisons entre périodes, des analyses d’indicateurs sur l’axe temps, etc.

Ce qui importe ensuite c’est de disposer d’un référentiel unique et partagé pour l’ensemble des applicat ions du SIO et pour le SID, qui soit capable d’historiser les valeurs et les liens pour l’ensemble des données de référence (le découpage de la structure, les mises à jour de nomenclatures médicales, administratives, les produits pharmaceutiques et les affectations des personnels).

Grâce à cette gestion de l’historique, il est nécessaire de synchroniser et de diffuser les mises à jour à l’ensemble des applications du SIO qui les exploitent, afin de garantir une cohérence des données saisies, et de permettre des contrôles de cohérence dans le SID.

Ces fonctionnalités, sont à la base des solutions de MDM (cf. fiche concept 05).

34

Cf. étude du GMSIH sur l’identification du patient, Guide pour l’élaboration des politiques d’identification et de rapprochement.

Si11POL1V1, page 13.


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5.6 UNE MAUVAISE QUALITE DES DONNEES DE MANIERE GENERALE

5.6.1 Première approche du concept de la qualité des données

5.6.1.1 Un concept variable

Les critères d’appréciation de la qualité des données sont multiples et très variables. Pour la mesurer, Xavier Dasque (Accenture) a identifié 7 critères qualité des données

35 :

L'Intelligibilité : Absence d'ambiguïté dans l'interprétation et l'utilisation des données (généralement, cela va de pair avec la constitution d'un dictionnaire de données) ;

La Complétude : Les données sont de richesse et de profondeur suffisantes au regard des besoins ;

La Conformité : Les données sont en conformité avec la législation applicables et les codes de pratique ;

L'Homogénéité : Les données sont comparables et conformes au sein des différents systèmes ;

L'Exactitude : Les données sont correctes et fiables ;

La Disponibilité : Les données sont à jour et régénérées régulièrement selon leur volatilité ;

L'Unicité : Les données ont un système d'enregistrement unique et conduisent à une version unique de la vérité.

Ce sont ces critères de mesures qui permettent d'assurer la troisième phase (Check) du processus d'amélioration de la qualité des données, matérialisé par la « Roue de Deming ».

Figure 25 : Roue de Deming symbolisant l'amélioration continue

5.6.1.2 Périmètre

Il existe deux points de vue complémentaires permettant d'aborder la problématique autour de la qualité des données: celui « technique » qui favorise le contenant c’est-à-dire le système informatique (au moins sous 2 axes : les programmes (logiciels) et les supports d’enregistrement), et celui « métier » qui favorise le contenu, c’est-à-dire l'analyse du sens de la donnée. Ainsi est-il possible de catégoriser les anomalies suivant trois axes:

Anomalie technique : c’est une erreur de structure ou de format survenue sur la donnée : elle peut être absente, tronquée, incorrecte (pas dans le format attendu, ni à l’emplacement souhaité), etc. Ces dysfonctionnements sont généralement dus à un manque de contrôle de saisie dans les applicatifs du SIH.

Anomalie fonctionnelle : c’est le cas d’une donnée qui peut être considérée comme techniquement correcte, mais qui après analyse avec une vision fonctionnelle pourra s’avérer incorrecte. Ce sera le cas par exemple des erreurs de saisie, des dossiers incomplets ou des données incorrectes vis-à-vis des référentiels externes.

35

Source : présentation faite lors des rencontres CIO décisionnel 2007


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Incohérence inter-applicative : ce sont des données qui sont techniquement et fonctionnellement correctes dans leur système d’origine, mais qui ne sont pas compatibles entre elles au moment de l’intégration dans le SID. Par exemple, le nom du même patient, écrit « Dupont » dans une application et « dupont » dans une autre génèrera une incohérence au moment de l’intégration dans le SID (les majuscules et minuscules sont comprises comme des lettres différentes). Il en va de même de l’ordre des champs Nom/Prénom ou Prénom/Nom.

Cette partie s'attache uniquement aux problématiques qui ne sont pas inhérentes aux référentiels. L’incohérence inter applicative est traitée en particulier dans le cas des données de référence.

5.6.2 Les enjeux

5.6.2.1 Une difficulté pour toutes les organisations…

En novembre 2003, Business & Decision, en collaboration avec l'éditeur Ascential™ Software, publiait les résultats d'une enquête menée sur 103 sociétés (tous secteurs d'activités confondus) sur la qualité des données. Ces chiffres reflètent encore aujourd’hui la réalité.

La mauvaise qualité de données a plusieurs origines dans les processus et les systèmes de gestion d'un établissement de santé : manque de contrôle en amont sur les données saisies dans les systèmes de gestion, fichiers externes de formats hétérogènes, incidents de transfert d’une partie des données dans le processus de collecte des informations, retard dans la mise à jour des informations, hétérogénéité des systèmes de codification, multiplicité des règles de calcul dans les systèmes de gestion…

Figure 26 : Qualité des données : les types d'erreurs rencontrés

Ces grandes problématiques de qualité se retrouvent indépendamment du secteur d’activité ou de la taille de l’entreprise, de même qu’il existe peu de spécificités « métier » (fonction informatique, finance, marketing, etc.) en la matière.

5.6.2.2 …mais des enjeux spécifiques pour le secteur hospitalier.

Comme dans tout projet de SID, le problème de qualité des données est critique car :

La non-qualité des données peut rapidement ruiner la crédibilité de l’outil et entraîner sa non-utilisation ;

Si le temps des équipes est passé en retraitement des rejets, on perd les gains de productivité attendus de la mise en œuvre du SID ;

Enfin, la prise de décision s’appuyant sur le SID peut être faussée si les données sont de mauvaise qualité. Le coût de la non-qualité est extrêmement fort si une décision stratégique est prise sur de mauvaises bases. Il faut sécuriser le pilotage.

Cependant, ce sujet de la qualité des données n’intéresse pas que le projet de SID. C’est là que les enjeux diffèrent par rapport à d’autres secteurs d’activités, car si la qualité des données impacte les données de gestion, elle impacte également les données du patient. Au sein du SIH, les anomalies des données des différents systèmes opérationnels présentent des risques de portée variable :

La mise en danger de la sécurité des patients (iatrogénie, risque médical) en cas de dossiers médicaux redondants, mal affectés (problème d’identification du patient), ou de renseignements partiels que comporteraient différentes versions d’un dossier patient ;

http://www.businessdecision.fr/60-business-intelligence-evaluation-de-la-qualite-des-donnees.htm


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Une augmentation des coûts de fonctionnement de l’établissement de santé suite à l’apparition de dysfonctionnements (retards dans le traitement de l’information, redondances diverses telles que des envois multiples d’une même information à un seul destinataire, des opérations à refaire à la suite d’une erreur) qui réduisent l’efficacité de l’organisation ;

Des manques à gagner liés aux rejets des différents débiteurs ou à des délais allongés de trésorerie dus à des erreurs dans les factures ;

Un pilotage moins efficace et des difficultés à intégrer les données issues des différents systèmes, en particulier dans le cas de la mise en œuvre du SID.

En améliorant la qualité des données dans l’ensemble du SIH, on obtient donc un gain opérationnel de gestion au niveau de l’ensemble de l’établissement.

5.6.3 Les principaux problèmes de qualité des données

Tableau synthétique des problèmes rencontrés selon les 7 critères de mesure de la qualité

Type de problème Descriptif Exemple concret Enjeux

Intelligibilité Plusieurs définitions coexistent pour une seule et même donnée ou une même définition est utilisée pour plusieurs données

La notion d’effectifs est comprise « effectifs rémunérés » par la DRH et « effectifs présents » par les services de soins.

Crédibilité du SID, qualité du dialogue de gestion (interprétation des indicateurs)

Complétude Certaines données importantes ne sont pas renseignées.

Les allergies connues d’un patient ne sont pas renseignées dans son dossier

Sécurité du patient, pertes financières possibles…

Conformité Les données ne respectent pas la réglementation ou la norme en vigueur.

Un code acte qui n’existe pas dans la nomenclature CCAM.

Problèmes de facturation, traitement des rejets au niveau du SID,

Homogénéité Une même donnée est saisie de différentes façons selon les applicatifs.

Formats multiples pour l’identifiant du personnel

Rapprochements et comparaisons de données complexes

Exactitude Manque de fiabilité des données.

Activité saisie sur la mauvaise structure

Sécurité des patients, crédibilité du SID…

Disponibilité Les données ne sont pas rafraichies assez régulièrement.

Décalage dans le suivi de l’absentéisme par service

Sécurité des patients, pertinence du SID pour un pilotage opérationnel…

Unicité Existence de doublons Plusieurs dossiers coexistent pour un même patient

Sécurité des patients, crédibilité du SID, facturation…

Afin de compléter cette vision synthétique, ce paragraphe fournit un focus sur les principaux problèmes rencontrés.


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5.6.3.1 Manque d’aide et de contrôles à la saisie

Rappel : une anomalie technique est une erreur de structure ou de format survenue sur la donnée : elle peut être absente, tronquée, incorrecte (pas dans le format attendu, ni à l’emplacement souhaité), etc.

Ces dysfonctionnements sont généralement dus à un manque de contrôle de la saisie dans les applicatifs du SIH : une règle technique existe mais son application n’est pas contrôlée à la saisie.

Les anomalies techniques se subdivisent en catégories :

Mauvaise syntaxe, format et cohérence d’un champ, par exemple :

Blancs en début et fin de champ,

Structure des formats de date (JJ/MM/AA, JJ/MM/AAAA, JJ/MM, JJ-MMAA, 15 décembre 2006 etc.)

Formats multiples sur des zones telles que le téléphone ou l’adresse électronique par exemple

…

Données manquantes alors que la donnée est définie comme facultative. Une des questions à résoudre lors de la conception de l'entrepôt de données est la suivante : « que faire avec les données opérationnelles initialement facultatives à la saisie mais devenues stratégiques avec le temps ? »

Données manquantes alors que la donnée est définie comme obligatoire (dans ce cas, cela signifie que des contrôles n’ont pas été mis en place dans le SIH, même si la zone est obligatoire).

Impact et enjeux

L'impact est fonctionnel car il est difficile d'homogénéiser ces informations pour en tirer une information pertinente d'aide à la décision.

En effet, il n'est pas rare de rencontrer des données hétérogènes dans la saisie de l’activité : saisies incomplètes, doublons, pas de contrôles de saisie, regroupements incohérents d’activité.

5.6.3.2 Le recueil des données

Description des difficultés rencontrées

Une enquête menée en 2006 par The DataWarehouse Institute a mis en évidence que 75% des problèmes de qualité correspondent à des données saisies par les utilisateurs.

Seul un processus de collecte automatisé de bout en bout, éprouvé et qualifié, pourrait garantir un niveau de qualité de la donnée relativement important. Si un tel processus peut exister dans des activités de type industriel ou de gestion, il n'en va pas de même dans le milieu hospitalier où l'intervention humaine est non seulement omniprésente mais également prépondérante.

Saisie a posteriori (ou différée) et non en temps réel (oubli, erreur, interprétation, mélange) ; manque d'implication et de responsabilisation pour la collecte des données ; délégation aux assistantes, aux internes, aux secrétaires de tâches médicales de saisie ; turnover du personnel ; etc. ; constituent autant de causes possibles d’erreur pour des données dont la fiabilité demeure difficile à analyser.

Impact et enjeux

Il existe un risque important de pertes financières pouvant être lourdes avec des actes mal codés ou mal imputés même s'il arrive parfois que les erreurs de saisie aillent dans le bon sens. Ainsi, il est possible de rencontrer des actes, réalisés de jour, saisis pendant les gardes de nuit pris en compte au tarif de nuit, plus coûteux car la date de réalisation est renseignée par défaut à partir de la date système au moment de la saisie.


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5.6.3.3 Rejets fonctionnels


Les établissements de santé, qui ont entamé les premières phases de construction de leur SID avec notamment la partie alimentation de l'entrepôt de données, peuvent rencontrer des difficultés liées aux rejets provoqués en majorité par des anomalies de format, des valeurs inconnues ou des valeurs manquantes.

Impact et enjeux

L'impact est majoritairement organisationnel dans la mesure où il s'avère bien souvent que le nombre de rejets devient trop important pour être traité convenablement.

En outre, si une quantité trop importante de rejets est constatée au niveau du SID, celui-ci n’est plus en mesure de remplir pleinement son rôle. En effet, si la quantité d’informations présente dans le SID n’est pas représentative des données du SIO, il devient impossible de prendre des décisions à partir des tableaux de bord disponibles dans le SID.

5.6.3.4 Problèmes de rémanence


Durant quelques années, les éditeurs de logiciels hospitaliers ont privilégié l'aide à la saisie en proposant de conserver des informations par défaut sur les grilles de saisies pour garantir, non pas une qualité des données au sens propre, mais une saisie plus rapide destinée à favoriser l'adhésion des utilisateurs au SIO.

Impact et enjeux

Les établissements de santé opèrent un retour en arrière en constatant des incohérences entre les données conservées par défaut et le contexte dans lequel elles devraient être saisies. Ainsi a-t on pu rencontrer, par exemple, des incohérences entre les UF conservées par défaut et la valeur qu'elles auraient du prendre.

5.6.3.5 Identification du patient


L'homonymie des profils de patient est une situation dans laquelle les traits associés à deux personnes sont identiques ou approchants. Normalement un identifiant différent est attribué à chacune des personnes dont les traits sont homonymes. L'homonymie complète ou approchante sur les traits stricts retenus est une des causes de collision d'identités (attribution d'un identifiant unique à deux personnes différentes au moins).

Il n'est pas rare, non plus, de rencontrer le phénomène inverse, situation dans laquelle deux identifiants ou plus concernent une même personne. La situation de doublons est créée quand, après recherche d'antériorité, l'acteur ne reprend pas une identité correspondant au patient, mais en crée une nouvelle à tort.

Pour aller plus loin dans ce domaine, le lecteur est invité à se rapprocher de l’étude GMSIH « Identification du Patient », avril 2002.

Impact et enjeux

Les erreurs d’identification patient peuvent conduire à de nombreux problèmes :

Erreur médicale (exemple : prescription d’un médicament auquel le patient est allergique car cette information a été saisie sur le mauvais dossier) ;

Difficultés à réunir les données relatives à un même patient (informations stockées sous un identifiant dans le système de gestion de laboratoire, le dossier patient sous un autre identifiant, …) ;

Toutes les analyses et les indicateurs sur l'axe patient sont faussés (DMS par tranche d'âge par exemple).


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5.6.4 Les solutions

Ces actions peuvent être menées dans le cadre du projet SID, ou dans le cadre plus général d’un projet d’amélioration de la performance d’un processus métier (ex : performance de la chaîne de facturation, qualité du dossier patient, etc.).

5.6.4.1 Première étape : analyser la qualité des données

Première recommandation : auditer la qualité des données saisies dans le SIH.

Audits qualité

Il pourra s'agir dans un premier temps d'audit de confrontation entre la saisie souhaitée et la saisie réalisée. Ces audits sont faits de manière spontanée, limités géographiquement et temporellement. Cette pratique pragmatique permet d'appréhender les comportements humains et de les replacer dans leur contexte sans toutefois mesurer précisément la qualité des données.

Dans un second temps, une grille d'évaluation contenant une liste de questions basée sur l'ensemble des critères définis ci avant pourra être mise en place. Vous trouverez ci-après quelques exemples de questions.

Figure 27 : Extrait d'un questionnaire portant sur la qualité des données

Un audit de la qualité des données est particulièrement utile dans le cadre d’un projet SID afin de vérifier la pertinence d’une reprise d’historique. Si la qualité des données est jugée insuffisante et que les retraitements nécessaires avant intégration dans le SID sont conséquents, on pourra faire le choix de ne pas reprendre d’historique ou de limiter la période concernée par cette reprise.


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Dans ce contexte de reprise de données, on peut avoir recourt à plusieurs solutions :

En l’absence d’outils adaptés, il est possible de construire des requêtes plus ou moins complexes sur les données présentes en base pour contrôler l’exhaustivité des données, pour effectuer du « profiling » (étude des différentes valeurs possibles pour une donnée), pour faire certains contrôles de cohérence, etc.

Il existe des outils spécifiques à la gestion de la qualité qui peuvent offrir tout ou partie des fonctionnalités suivantes :

Profilage (profiling) : permet de comprendre les données et de détecter les problèmes de qualité (formats incorrects, données manquantes, données aberrantes, etc.) ;

Nettoyage (cleansing) : permet de détecter des erreurs et de corriger les données ;

Standardisation : permet de corriger les données à partir de règles métiers disponibles en standard (qui peuvent être adaptées au contexte de l’entreprise) ou de règles définies spécifiquement (moteur de règles) ;

Rapprochement (matching) : permet de comparer et rapprocher des données (gestion des doublons) ;

Enrichissement : permet d’améliorer la complétude des données en utilisant des sources externes ;

Décomposition (parsing) : permet de gérer la qualité des zones de saisie libre en décomposant un à un les éléments (particulièrement utile pour des champs de type numéro de téléphone ou adresse) ;

Surveillance (monitoring) : permet d’assurer un suivi continu de la qualité des données et de produire des rapports de qualité

Ces outils sont très utiles en phase d’audit, tout particulièrement ceux qui offrent des fonctionnalités de profilage mais peuvent s’avérer coûteux. La plupart des grands éditeurs d’outils « décisionnels » intègrent désormais ce type d’outil dans leurs solutions ou les proposent en option. Il existe également quelques acteurs spécialisés dans le domaine de la qualité. Les éditeurs open source se lancent également sur le secteur (juin 2008 : Talend avec Talend Open Profiler). Les solutions MDM et certains outils de type ETL proposent également des fonctionnalités de gestion de la qualité.

5.6.4.2 Des solutions d’organisation comme premier niveau d’intégration

Le processus d’amélioration de la qualité des données est continu, aussi les tâches décrites ci-après correspondent à des activités récurrentes pour lesquelles il est nécessaire de mettre en place des moyens humains (issus de différents métiers). Un retour sur investissement peut être calculé en rapprochant les moyens mis en place des pertes associées à la mauvaise qualité des données qui sont mesurables au cours d’un audit (exemple : recettes perdues faute d’exhaustivité dans la saisie).

Une cellule qualité

À l'image de la CIV (Cellule d'Identito-Vigilance), fréquemment rencontrée dans les ES et mise en place au niveau du SIO, d'autres cellules qualité, portant sur l'ensemble des thèmes de données abordés par les ES peuvent être instaurées. L'objectif de ces cellules centralisées est de réduire les risques d'erreurs par anticipation mais également a posteriori. Dans les actions menées par la CIV, on peut noter la fusion des doublons identifiés, ou la création de règles correctives, palliatives voire - et de façon idéale - préventive.

Pour un fonctionnement optimal, cette cellule devra se réunir au moins une fois par mois lors de sa mise en place. La fréquence pouvant être révisée à la baisse dans le cas d'une amélioration sensible de la qualité des données observée.

Une représentativité forte des personnes en interaction directe avec le SIH est primordiale et la présence d'un responsable DSI, du DAF, du médecin DIM, du DRH, d’un(e) pharmacien(ne), et idéalement un qualiticien sont requis. Cette pluralité d’acteurs a également l'avantage de mettre en relation des personnes ne venant pas du même métier et ainsi de favoriser la communication entre ces acteurs.

Cette cellule aura notamment en charge de définir des indicateurs dédiés et de mettre au point des procédures et des outils de communication.


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Procédures de contrôles des données

Indépendamment d'une cellule qualité, il est également possible de mettre en place des procédures de recueil dans le dessein d’harmoniser les pratiques de saisie. On pourra rencontrer par exemple :

Le guide des procédures de la tenue globale du dossier patient ;

La procédure d’identification du patient / de l’assuré ;

La procédure de l’enregistrement du décès dans le dossier patient ;

Le guide d’utilisation et de remplissage de la fiche d’incident transfusionnel à l’usage des correspondants d’hémovigilance

36 ;

Etc.

Menées ou non par une cellule qualité, des procédures de vérification de l’identité des patients peuvent être réalisées au fil de l’eau, c’est le cas avec le contrôle par le patient lui-même lors de sa venue dans l'établissement, ou par le soignant lors de l’accueil.

Une récente étude37

a mis en évidence que 16% des entreprises interrogées avaient mis en place un programme de qualité des données et que 80% de celles-ci disposeront d’un tel programme d’ici 3 ans. La qualité des données est devenue un véritable enjeu stratégique dans un contexte où les décisions doivent être prises de plus en plus rapidement à partir d’informations dont le volume ne cesse de croître.

Former et sensibiliser

Il est conseillé également d'entamer une démarche proactive en menant des actions de formation et de responsabilisation auprès du personnel (médical ou non).

On pourra notamment invoquer la responsabilité médicale ou encore communiquer sur l'ensemble des moyens mis en œuvre pour contrôler la qualité des données (organisation, procédures, et outils).

Dans ce contexte, le SID peut jouer un rôle important car il permet de restituer aux utilisateurs des informations sur les données qu’ils produisent. Visualiser les recettes engendrées par l’activité qu’ils ont saisie contribue à responsabiliser les acteurs. De même, la connaissance du taux d’exhaustivité lié au codage peut contribuer à son amélioration. D’autant plus, si des outils de type « liste de travail » sont mis à disposition des utilisateurs pour accéder rapidement aux dossiers incomplets.

Dans la continuité de ces actions de formation et de sensibilisation, il est essentiel de nommer des référents par domaine métier qui seront les interlocuteurs des utilisateurs du SIH en cas de besoin.

Parfois perçue comme un problème technique, la qualité des données se trouve souvent traitée par les informaticiens seuls. Or, pour traiter la qualité dans sa globalité, il faut avoir une approche par processus et connaître les règles métiers inhérentes aux données. Ces actions d’accompagnement permettront d’intégrer la qualité à la culture de l’établissement ce qui constitue un facteur de succès important.

5.6.4.3 Des solutions techniques

Les solutions techniques peuvent être abordées selon trois approches :

Les contrôles à la source,

L’aide à la saisie dans les applications opérationnelles,

Les retraitements effectués au niveau du SID pour corriger certains problèmes. Il est à noter que les retraitements dans le SID mettent en exergue les problèmes (mode palliatif). Ce mode est temporaire et permet de passer plus ou moins rapidement en mode curatif.

Règles de gestion et de transformation

Lors de la collecte des données pour le SID, plusieurs règles de transformation peuvent être mises en place, par exemple :

36

Guide publié par l'Afssaps 37

Accenture CIO Survey 2007

http://coviris.ap-hp.fr/attach/hemo/guidefit.pdf


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La définition d’une ou plusieurs valeurs non utilisées par le SIO pour identifier plus clairement les données manquantes : « médecin inconnu » par exemple quand la donnée n’est pas renseignée (sous réserve des règles de gestion) ;

La recherche de mots clés dans les champs dits de « saisie libre » pour uniformiser leur format : les valeurs "OUI", "oui", "o", "O" d’un champ seront toutes formatées "OUI" par exemple ;

La mise en place d’un format unique pour les dates ;

Etc.

À moyen et long terme, l’amélioration de la qualité des données doit se faire prioritairement par la création de règles de gestion et de mécanismes de contrôles dans les sources de données (applications). Bien que cette solution soit plus intrusive sur le SI Opérationnel, elle est non seulement plus efficace mais plus logique, car le SID n’a, a priori, pas pour vocation de gérer ces règles de gestion.

La solution cible « intégration totale » évoquée pour résoudre d’autres problématiques contribue également à améliorer la qualité des données puisque toutes les données de référence sont centralisées et le référentiel est partagé entre applicatifs du SIO et SID. En termes d’outils, les solutions de MDM permettant de répondre à ce type d’approche intègrent d’ailleurs des fonctionnalités de gestion de la qualité.

À court terme, en l’absence de telles règles de gestion, ou si le budget ou les compétences font défaut pour initier un projet global d’amélioration de la qualité des données, le SID peut se substituer à la mise en place de ces règles de gestion et de ces contrôles en « nettoyant » les données lors de leur intégration dans le SID (à l’aide d’un ETL ou de traitements batch par exemple, se reporter à la méthodologie et à la fiche concept ETL pour plus d’informations). Il est éventuellement envisageable de transmettre alors des corrections aux applications sources.

Ce nettoyage des données peut être plus ou moins lourd en fonction de l’historique à reprendre.

À noter : les outils décrits au paragraphe 5.6.4.1 concernant les audits qualité peuvent servir dans ce contexte également.

Logiciel d'aide au codage

L’ergonomie des applications est aussi une solution efficace. L’utilisation des contrôles directs à la saisie, des saisies basées sur des listes de choix, la mise en place de favoris ou de listes personnalisées (personnalisables), etc. permet généralement d’éliminer nombre d’erreurs. Dans ce contexte, la présence d’un « mode débutant » et d’un « mode expert » permet, à l’un comme à l’autre d’être suffisamment guidés et « contrôlés » sans que cela ne nuise à l’utilisation des outils.

Par exemple, certains établissements ont mis en place des logiciels d'aide au codage CCAM pour éviter ou minimiser les erreurs.

L’existence de listes de travail permettant aux utilisateurs d’accéder directement à des dossiers incomplets ou en attente de validation peut par ailleurs améliorer de manière notable l’exhaustivité des données saisies.

Gestion des rejets

Il arrive que les rejets produits au sein du SID soient trop volumineux pour être traités avec une fréquence soutenue. Certains établissements ont privilégié la mise en place d'alertes plutôt que de rejeter les données en anomalies afin de les analyser a posteriori.

D'autres effectuent des corrections manuelles à la source puis réinjectent les données modifiées.

Exemple : il est possible de renseigner le champ médecin réalisateur avec la valeur « médecin inconnu » plutôt que de rejeter la donnée lorsque cette donnée n’est pas saisie. On pourra alors facilement repérer les enregistrements concernés et sortir des listes de travail qui seront transmises aux producteurs de l’information.

Ci-dessous, une liste non exhaustive de contrôles et de traitements pouvant être mis en œuvre :

Élimination des doublons potentiels lors du chargement dans le SID via un ETL (ou un traitement batch) ;


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Création d’un identifiant unique au sein du SID par retraitement des données en provenance du SIO ;

Changement du format de certaines dates pour qu’elles soient toutes homogènes dans le SID ;

Contrôle d’existence des UF et changement d’UF automatisé à partir d’une table de correspondance ;

Etc.

Quelques bonnes pratiques observées pour la gestion de ces rejets :

Des listes de contrôles produites à partir du SID à destination des RH, du DIM, des services de soins, etc. ;

Un quai ou un sas de validation des données pour effectuer des contrôles après le chargement dans le datawarehouse et valider ainsi les données avant la diffusion des tableaux de bord ;

Un « univers » spécifique dédié aux rejets pour faire des contrôles de cohérence.

Il est possible de mettre en place une organisation en interne ou en externe avec une contractualisation de service spécialisée dans le traitement de ces rejets. Un paragraphe est dédié à la gestion de ces rejets dans le chapitre 6.

Il est rappelé que le SID n'a pas vocation à modifier les données. Il est déconseillé de corriger manuellement les données dans le SID car :

1) Des éléments de désynchronisation sont introduits entre les données du SID et les données du SIO. les résultats des deux systèmes ne sont alors plus comparables ;

2) Une anomalie corrigée manuellement à l’entrée du SID, a un fort risque de se reproduire lors des prochaines alimentations du SID. Une nouvelle correction sera nécessaire, etc. Cela va à l’encontre des principes d’automatisation préconisés.

Les corrections doivent pouvoir être automatisées (selon des règles de gestion connues), sinon les données doivent être rejetées et de nouvelles données, corrigées, réémises depuis les systèmes source.

À noter : les outils décrits au paragraphe 5.6.4.1 concernant les audits qualité peuvent également servir dans ce contexte.

5.6.4.4 Pour aller plus loin

Guide méthodologique de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436583/principes-de-mise-en-oeuvre-d-une-demarche-qualite-en-etablissement-de-sante, lien visité le 01/10/2008 ;

Livre blanc sur la qualité des données publié par Informatica en janvier 2008 (http://eu.informatica.com/AAJX/ , lien visité le 01/10/2008) ;

Travaux menés par l’unité MSI et la DPSM (Direction de la Politique et de la Stratégie Médicale) de l’hôpital Paul Brousse, APHP : « les apports de la qualitique et de la productique : l’exemple de la méthode PRIMAQ (Production de l’Information Médicale en Assurance Qualité). » Auteur : Jérôme Frenkiel, Samir Bouam et Patrick Tradiou.

Résumé : « Ce travail porte sur les concepts et méthodes visant à maîtriser la production et la qualité de

l’information médicale à l’hôpital, plus particulièrement des données nécessaires à la production des groupes homogènes de malades (GHM) dans le cadre du PMSI. La définition du produit (le GHM) a évolué en termes de qualité requise (2004) puis en termes de délai de production (2007), imposant de revoir profondément les méthodes de production. Plusieurs aspects théoriques de la science de la qualité, de la productique et de l’analyse par processus sont examinés, et l’intérêt de leur transposition au domaine de l’information médicale est évalué. Un exemple d’application de cette nouvelle approche est proposé, selon un modèle général de production de l’information médicale en assurance qualité (PRIMAQ), et illustré par l’un de ses éléments : la production de comptes-rendus d’hospitalisation. »

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436583/principes-de-mise-en-oeuvre-d-une-demarche-qualite-en-etablissement-de-sante


http://eu.informatica.com/AAJX/


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6. METTRE EN PLACE UN REFERENTIEL DE PILOTAGE

6.1 COMMENT CONSTRUIRE SON REFERENTIEL DE PILOTAGE ?

On rappelle que le référentiel de pilotage, à la fois métier et technique, a pour double objectif de mettre en place un langage commun à l’établissement, et d’assurer la traçabilité des données insérées dans l’entrepôt de données. Il est l’un des outils essentiels à la construction initiale du SID et à son maintien au cours du temps, permettant notamment d’intégrer de manière normalisée de nouvelles demandes.

Ce paragraphe présente la méthodologie de mise en œuvre d’un référentiel de pilotage en lien avec les précédents travaux du GMSIH sur le thème décisionnel auxquels il est fait référence à plusieurs reprises. La problématique des référentiels est également replacée dans un contexte plus global d’architecture et d’urbanisation puisque le référentiel de pilotage ne peut être mis en place sans une réflexion plus large sur les référentiels existants au niveau opérationnel.

Figure 28 : Différents niveaux de solutions complémentaires et progressifs

La figure indique les différents niveaux de solutions complémentaires et progressifs possibles. Il est important de noter que les trajectoires sont variables et sont fonction de l’existant de l’établissement, de sa maturité et des ressources (humaines et financières) qu’il peut allouer à un tel projet. On rappelle qu’une solution de type « big bang » est de moins en moins possible et qu’il faut donc établir une trajectoire réaliste.

6.1.1 Une démarche globale avant tout

La méthodologie de mise en œuvre d’un référentiel de pilotage transverse s’inscrit dans la méthodologie plus globale de mise en œuvre d’un SID, décrite dans le guide « Lancer, mettre en œuvre, animer un projet de système d’information décisionnel (SID) au sein d’un établissement de santé » :


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Figure 29 : Méthodologie générale de gestion d’un projet de SID

Le référentiel de pilotage commence à se construire à partir de l’étape « Expression des besoins », en phase de mise en œuvre. À ce stade, il est nécessaire, sur le périmètre du lot, de constituer un « dictionnaire de données » comportant la description de l’ensemble des indicateurs et des axes d’analyse associés qui seront disponibles dans le SID. Ce dictionnaire de données peut être considéré comme un premier niveau de référentiel de pilotage permettant à tous les utilisateurs du SID de partager les définitions des indicateurs et des axes d’analyse.

La question de la faisabilité des indicateurs retenus et, par conséquent, la qualité des données sont également abordées au cours de cette phase.

Un référentiel de pilotage permet :

De bien préciser quelle est l’application de référence de la donnée si le même indicateur est présent dans plusieurs applications sources ;

De statuer sur le terme utilisable au sein de l’établissement et la définition associée, si des indicateurs portent le même nom ou si un même terme est utilisé pour couvrir différentes réalités.

En phase de « mise en œuvre », l’étape de conception détaille de manière précise les aspects techniques du référentiel de pilotage. Lors de cette phase, on vérifie et on complète si nécessaire les points suivants :

Définition des indicateurs : texte de l’aide en ligne, formule de calcul, systèmes sources (indication des Tables et Champs dans lesquels on trouvera la donnée souhaitée), éléments techniques relatifs aux données (format, taille, chiffres après la virgule, etc.) ;

Recensement et définition des axes d’analyse, composition de leur structure (également appelée hiérarchie) : notamment le référentiel ou l’application source maître (application source de référence pour l’axe) et les valeurs des différents niveaux ;

Exhaustivité des autres informations38

à retrouver dans l’entrepôt de données ;

Matrice axes / indicateurs. Celle-ci constitue le point de départ de la modélisation du futur entrepôt de données ;

Matrice Indicateurs / Axes / Rapports. L’objectif est de faciliter les développements futurs, et la définition des droits associés au système de pilotage ;

Exhaustivité des typologies d’utilisateurs et des droits associés par rapport et par donnée. On statue également sur la question des niveaux d’agrégation des données stockées (par exemple : la donnée facture doit-elle être stockée par jour et par unité organisationnelle, ou par mois pour l’établissement ?), et on spécifie les modalités de stockage de l’historique, pour chacune des données.

38

Informations : le détail d’une adresse (Rue, voie, ...) ne constitue ni un axe ni un indicateur mais il peut se trouver des cas où sa présence est nécessaire pour le stockage des données détail de l’entrepôt. Ces données ont pour nom « Informations ».


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Au-delà de la rédaction des spécifications, on précise la faisabilité des demandes et pour cela on doit prévoir un état des lieux précis des différents référentiels existants et des flux qui en découlent.

Cet état des lieux doit aborder l’ensemble des référentiels du SIO décrits au chapitre 3.2 :

Structures

Nomenclatures

Produits

Ressources Humaines

Patients et Venues

Il doit également permettre d’évaluer la qualité des données présentes dans le SIO, notamment pour la question de la reprise d’antériorité.

6.1.2 Mettre en place un véritable référentiel de pilotage dans le SID

Au-delà des éléments disponibles dans la précédente étude du GMSIH, la notion de référentiel de pilotage qui était abordée au travers du dictionnaire de données pour le SID est ici replacée dans un contexte plus global en lien avec la démarche d’architecture et d’urbanisation de l’établissement de santé.

6.1.2.1 Les objectifs

La mise en place d’un véritable référentiel de pilotage répond à plusieurs objectifs :

Fournir une définition unique et partagée à tous les utilisateurs du SID de l’ensemble des indicateurs et axes d’analyse associés disponibles dans le SID, et les formules de calcul correspondantes,

Fournir des outils d’administration du SID permettant de faciliter sa maintenance grâce à la connaissance fine et sans ambiguïté des indicateurs, de la nature et de la localisation des données mises à disposition dans l’entrepôt et les data-marts, des données d’origine dans les applications sources du SIO, des règles de transformation ou d’alimentation mises en place : ces outils permettent d’accélérer les phases de diagnostic en cas de dysfonctionnement, de réaliser des analyses d’impact en cas de modification (du SID ou des applications opérationnelles) donc de rendre plus rapide la création d’un nouvel indicateur, de sécuriser les opérations lors des changements au sein du SIO, etc.

Améliorer globalement la qualité des données dans le SID et au-delà dans le SIO puisque des corrections sont ensuite apportées à la source.

6.1.2.2 Comment et avec quels outils ?

Plusieurs approches graduelles (répondant plus ou moins aux objectifs visés) sont possibles pour mettre en place son référentiel de pilotage :

Certains établissements mettent en place un premier fichier de type tableur, géré manuellement pour décrire les indicateurs et axes d’analyse ainsi qu’un premier niveau d’attributs associés. L’activité 4.2 de l‘étude du GMSIH « Lancer, gérer et animer un projet SID en établissement de santé » intitulée « Décrire finement les indicateurs et les axes d’analyse » fournit les modèles des fiches « indicateur » et « axe d’analyse » ainsi qu’un exemple de mise en œuvre par l’AP-HP. Ces fichiers sont parfois mis à disposition au travers d’un portail ou d’un intranet, facilitant ainsi le partage d’un langage commun entre tous les utilisateurs du SID. Ce type de gestion reste cependant complexe et ne permet pas de réaliser des analyses d’impacts très élaborées.

Une autre démarche consiste à définir un premier dictionnaire de données sur l’ETL, lorsqu’il existe, permettant de gérer essentiellement les métadonnées techniques. Les descriptions relatives à l’utilisation des données dans les indicateurs (règles de calcul et définitions) sont souvent partielles et insuffisantes, ce qui limite les possibilités d’analyses d’impacts.

Enfin, une gestion complète des métadonnées (fonctionnelles, techniques, et orientées qualité) devient possible à l’aide d’outils dédiés, de développements spécifiques, ou de solutions « mono-éditeur ».


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6.1.2.3 Assurer le suivi des référentiels

À l’image des Cellules d’Identito-Vigilance ou autres cellules qualité évoquées au paragraphe 5.6.4.2, les établissements de santé doivent mettre en place des comités de gestion des référentiels

39 (structures,

nomenclatures, ressources humaines, produits…) où l’on trouve les représentants des principales directions fonctionnelles d’un établissement de santé : contrôleur de gestion, DIM, DSIO, autres directions, chefs de projet applicatifs MOE et MOA, experts métier intervenant ponctuellement selon les thèmes traités.

Ces comités se fixent plusieurs objectifs tels que :

Le recensement et la mise en cohérence initiale des différents référentiels (identification de référentiels maîtres) ;

La nomination de référents métiers ; et l’affectation des ressources nécessaires à l’accomplissement de ces nouvelles missions sans quoi cette nomination sera sans effet ;

Le choix du découpage pour accompagner la contractualisation des pôles dans le cas du référentiel de structures ;

La définition des plans d’actions et de procédures claires, après analyse d’impact pour définir des paramétrages adaptés dans les outils disponibles (le noyau, le référentiel de structures, …), le suivi des actions correspondantes et la diffusion des procédures ;

La fourniture d’un support fonctionnel aux équipes projet du SID, pour la construction du référentiel de pilotage ;

La tenue de points réguliers d’analyse et de diagnostics en phase de vie courante du SID, pour détecter des problèmes d’incohérences ou de désynchronisations pouvant conduire à des actions correctives sur le paramétrage du référentiel de pilotage

40.

Des établissements ont ainsi mis en place un comité dont les réunions se tiennent mensuellement en phase de vie courante, et de manière plus régulière en phase d’initialisation.

On peut également prévoir la constitution d’une cellule en charge de l’ensemble des référentiels (opérationnels et de pilotage) de l’établissement qui s’appuie sur des experts métiers pour chacun des domaines, mais la pratique tend à démontrer qu’il est plus facile de traiter chaque grande famille de référentiels de manière indépendante.

Les éléments décrits ici sont valables quel que soit le référentiel concerné (structures, RH, nomenclatures, etc.). Des informations spécifiques à certains d’entre eux sont disponibles dans les paragraphes précédents relatifs aux grandes problématiques rencontrées par les établissements de santé.

Un exemple de procédure d'analyse anomalies identités du CHU de Rennes est donné en annexe, chapitre 8.11. Le but de cette procédure est de décrire la mise en œuvre de l’identito-vigilance sur les applicatifs du SDIM (Service Dossiers, Information et Informatique Médicale). Le signalement d’anomalie et les corrections d’identité font l’objet de 3 instructions de travail :

Faire une demande de correction d’identité sur les applicatifs du SDIM

Fusionner une double identité sur les applicatifs du SDIM

Traiter les collisions d’identités sur les applicatifs SDIM

Un exemple de procédure pour la fiabilisation du SID en vie courante du CHU de Rennes est donné en annexe, chapitre 8.12. Le but de cette procédure est de formaliser les actions à mettre en œuvre pour fiabiliser le SID et le faire évoluer en fonction des besoins des utilisateurs.

39

Les comités de gestion des référentiels peuvent tout à fait prendre en charge des actions relevant d’une cellule qualité. 40

Ce point relève du suivi qualité.


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6.1.3 Des choix d’urbanisation

Figure 30 : Exemple de faible urbanisation du référentiel de Structures au sein du SIH

L’état des lieux doit permettre de dégager le niveau d’urbanisation du SIO au regard des référentiels correspondants, niveau qui peut s’apprécier sur une échelle délimitée par les deux extrêmes suivants:

Un niveau d’intégration faible se matérialisant par une forte distribution des données de référence dans les applications du SIO entraînant des incohérences et des désynchronisations, dont les effets peuvent être compensés à l’aide de procédures d’organisation ou des mécanismes décrits dans la fiche problématique « Des données de référence distribuées entraînant des incohérences et des désynchronisations » au chapitre 5.4.3.1.

Un niveau d’intégration fort se matérialisant par l’existence de référentiels centralisés, uniques, cohérents entre eux et offrant des services automatisés de diffusion des données de référence vers les applications concernées.

Au moment de construire son référentiel de pilotage pour le SID, plusieurs options sont possibles :

Une intégration par le SIO pour limiter les risques d’incohérences le plus en amont possible et profiter des référentiels ainsi construits dans le SID (par duplication des référentiels du SIO par exemple) ;

Une intégration par le SID pour palier les limites des référentiels du SIO et effectuer les consolidations et la mise en cohérence au sein du SID ;

Une intégration complète où l’ensemble des applications du SIO et le SID sont « connectées » au référentiel centralisé unique du SIH.


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6.1.3.1 Une intégration par le SIO

Le paragraphe 5.2.3.2 fournit un exemple d’intégration par le SIO pour le référentiel Structures.

La présence d’un référentiel au sein du SIO permet d’envisager un premier niveau d’automatisation dans l’alimentation du référentiel de structures de pilotage au sein du SID (via un ETL ou des traitements batch le plus souvent). Les établissements privilégient également la mise en place de référentiels « maîtres » et des synchronisations pour offrir un premier niveau de cohérence en amont du SID.

Avantages :

Une réelle cohérence des données s’appuyant sur la structure de l’établissement est accessible au sein du SID, la transversalité des indicateurs attendue est rendue possible,

L’analyse multidimensionnelle sur les 3 ou 4 axes majeurs de la structure est rendue possible,

Le SID garde une capacité à créer des axes complémentaires spécifiques pour des besoins de pilotage (exemple les pôles),

La présence d’un référentiel de structures au sein du SIO permet de faciliter les tâches de maintenance et l’évolutivité globale du SIH, avec la possibilité d’automatiser des recopies de structures entre SIO et SID.

Limites :

Maintien malgré tout de deux référentiels dont il faut assurer la synchronisation et la maintenance.

Les incohérences potentiellement induites peuvent nécessiter un rechargement des données au sein du SID…

6.1.3.2 Une intégration par le SID

Cet aspect est décrit au paragraphe 5.2.3.2 en ce qui concerne le fichier structures. La figure ci-dessous donne une autre illustration concernant les nomenclatures.

Figure 31 : Exemple d’intégration par le SID (cas des nomenclatures


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Il s’agit de reconstruire les différents référentiels utiles au pilotage au sein du SID afin de disposer des axes d’analyse nécessaires. On pourra par exemple créer de nouveaux identifiants pour le référentiel des ressources humaines si plusieurs référentiels coexistent au sein du SIO. Les avantages et les limites explicitées au paragraphe 5.2.3.2 restent globalement valables pour tous les référentiels.

Avantages :

Un premier niveau de cohérence et de transversalité au sein du SID est possible. (Tous les indicateurs seront calculés à partir d’un même découpage des structures ou sur la base d’une même version de nomenclature ; chaque professionnel de santé est bien identifié une seule fois dans le référentiel et les indicateurs ressources humaines pourront alors être calculés correctement, etc.)

Inutile d’attendre l’aboutissement de la démarche d’urbanisation du SIH pour élaborer un premier périmètre d’indicateurs sur le SID.

Limites :

La réconciliation des données et leur mise au format cible reste une opération lourde (utilisation de multiples tables de correspondance ; traitements automatisés de dédoublonnage ; traitements de contrôle et application de règles de gestion parfois complexes ; etc.) ;

La maintenance du référentiel de nomenclatures au sein du SID reste complexe, avec des risques de désynchronisations forts et des tâches manuelles difficiles à automatiser (les nomenclatures de référence au sein du SID sont parfois plus récentes que celles présentes dans les applications du SIO);

La gestion des modifications au sein du SIH entraîne des impacts lourds et des tâches répétitives ;

Les travaux de préparation dans la phase de spécifications et de modélisation du SID sont allongés ;

Les incohérences potentiellement induites peuvent nécessiter un rechargement des données au sein du SID…


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6.1.3.3 Une intégration totale

Le chapitre 5.2.3.3 présente le cas d’une intégration totale du référentiel structures.

Figure 32 : Une intégration totale

Le référentiel de données est totalement centralisé, et son administration est entièrement « externalisée » par rapport aux applicatifs du système d’information. Le référentiel de structures, des nomenclatures, des ressources humaines, est construit autour des différents axes nécessaires à la fois pour les problématiques opérationnelles du SIO (prendre en charge, facturer, coder les séjours, suivre les recettes et les dépenses) mais aussi pour les besoins du pilotage (transversalité des indicateurs, exploitation des axes d’analyses, …).

Le SID se comporte ici comme les autres briques applicatives du SIH.

Avantages :

Transversalité et cohérence des données quasiment garanties ;

Navigation multidimensionnelle sur les axes d’analyse quasi native ;

Mise en œuvre des coûts par séjour facilitée ;

Évolutivité et maintenance simplifiées.

Limites :

L’effort d’intégration est important et long : les solutions du marché des SIH n’ont pas encore, pour la majorité, intégré les objectifs et les notions manipulées pour le pilotage.

Les outils permettant d’ « externaliser » l’administration d’un référentiel peuvent représenter un coût d’investissement.


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Ce type d’architecture n’a pas encore été implémenté pleinement au sein des établissements de santé en France. Cependant, des expériences sont en cours en matière de MDM sur des outils du marché ou en développement spécifique, ainsi des CHU ont construit des solutions développées spécifiquement, permettant de centraliser tout d’abord une partie des référentiels, puis à terme d’y inclure toutes les données de référence pouvant concerner au moins deux applications du SIH : ces développements sont complétés d’API ou de « connecteurs » permettant aux applications du SIO abonnées, d’exploiter les données de référence correspondantes ; des services de diffusion sont également automatisés à l’aide d’un EAI par exemple pour garantir la synchronisation des envois et des mises à jour quand c’est nécessaire.

En ce qui concerne les outils de MDM, des expérimentations sont en cours. La fiche concept 05 traite du concept et des outils de MDM. Quelques grandes institutions en France ont ainsi souhaité exploiter les fonctionnalités de logiciels du marché pour répondre au besoin d’administration centralisée des données de référentiels, de modélisation multidimensionnelle (en partie seulement), et de diffusion auprès des applications du SIO : ce type de projet devient donc central et le pivot de toute la démarche d’urbanisation.

Enfin, il existe aussi des approches SOA (cf. fiche concept 03). Pour rappel, la SOA est une approche architecturale qui consiste à présenter les différentes fonctions et informations d’un système sous la forme de services qui peuvent être utilisés de manière homogène via des méthodes communes et standards. Ce type de concept et d’approches est actuellement en cours de réflexion auprès des fournisseurs des établissements de santé.

6.1.4 Modélisation et historisation des référentiels

6.1.4.1 Une modélisation multidimensionnelle du référentiel de pilotage

Comme dans tout projet décisionnel, il est recommandé de procéder par itérations successives dans la construction du référentiel de pilotage. Pour autant, s’il faut « commencer petit », il convient également de « penser grand ». A ce titre, on rappellera ici les différents axes d’analyse que l’on peut attendre d’un SID en établissement de santé :

Un axe Temps (avec par exemple une approche hiérarchique du type jour semaine mois trimestre année) ;

Un axe Patients : on pourra utiliser des attributs tels que l’identifiant, le sexe, l’âge, le lieu d’origine… en fonction des analyses que l’on souhaite mener (exemple : taux d’attractivité de l’établissement pour lequel une approche hiérarchique peut être envisagée : pays, région, département, commune ; pyramide des âges des patients ; etc.) ;

Un axe Séjours : on pourra utiliser des attributs tels que l’identifiant, le type de prise en charge, les modes d’entrée / sortie, la pathologie, la discipline médicale, …en fonction des analyses à mener ;

Un axe par Nomenclature (pour celles qui nécessitent des analyses) : la CCAM, les CMD, les GHM (un lien hiérarchique existant entre GHM et CMD), les GHS, tarifs, CIM10, etc. avec éventuellement la mise en place de la classification OAP (Outil d’Analyse du PMSI) qui fournit un autre niveau de regroupement à partir des GHM (chaque GHM est affecté à une rubrique : chirurgie, médecine, ou obstétrique en fonction de l'orientation de la prise en charge par exemple) ;

Un axe Produits (par exemple : identifiant, famille, classe, autres informations à suivre : on s’attachera en particulier à suivre si le produit est remboursable en sus des GHS ou non)

Un axe RH (par exemple identifiant, statut et groupes de statut, grade et type de grade, fonction, catégorie, …) ;

Un axe Budget avec l’ensemble des comptes ;

Un axe Structures pouvant se décomposer en plusieurs axes distincts correspondant aux différentes approches métier :

Activité/PMSI (pouvant être disjoints ; UM, UF)

Responsabilité (EJ, Pôles, UF)

Géographique (Établissement, Service, Chambres, Lits)

Analytique (SA - UF, et SI - UF)

Etc. Des précisions sur les utilisations possibles de chaque grand référentiel en termes d’analyse sont présentes dans le paragraphe 3.2.


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Au-delà de ces principaux axes d’analyse plus ou moins utilisés au sein des SID déjà mis en place dans les établissements de santé, on peut citer les ressources matérielles qui peuvent faire l’objet d’une réflexion lors de la mise en place d’un outil de GMAO.

6.1.4.2 Introduire et généraliser l’historisation des référentiels

Le système décisionnel peut historiser toutes les évolutions de référentiel. Toutefois, on avancera ici de manière prudente et avec pragmatisme afin de valider si cette fonctionnalité doit être mise en place ou non, car le niveau de complexité résultant n’est pas le même.

Si la problématique de l’historisation doit être réfléchie dès la construction du référentiel, c’est un sujet qui sera traité dans le cadre de la vie courante. Ce thème est donc développé dans le paragraphe dédié à la gestion en vie courante du référentiel de pilotage.

6.1.5 Des solutions techniques et des outils au service des référentiels

6.1.5.1 L’extraction : une phase à industrialiser à l’aide d’un ETL

À la croisée de problématique d’architecture et d’organisation se pose la problématique de l’extraction des données. Le projet SID devra en effet récupérer les données opérationnelles du SIO, ce qui pose certaines problématiques.

Figure 33 : Les différentes possibilités d’extraction des données du SIO

1) L’accès aux données de l’application se fait à travers une interface dédiée. Cette interface permet d’exposer les données dans un format destiné aux échanges de données, et donc cohérent, fiable et documenté. Techniquement, il pourra s’agir d’un service (Web par exemple) ou d’une API (Application Programming Interface) proposée par l’éditeur. Des fonctions de sécurité peuvent être activées (accès, traçabilité par exemple)

2) On accède aux données en effectuant des requêtes directement dans les bases de données des applications. On qualifie ce mode « d’intrusif », puisqu’on va pénétrer au cœur même de l’application, avec les risques que cela comporte : sécurité, non respect de la confidentialité, mauvaise compréhension de la sémantique, perturbation du système source (temps de réponse détériorés en production par exemple). C’est le mode d’extraction le plus courant. Il peut être fiable s’il est bien maîtrisé. Néanmoins, il est (très) dépendant des ressources informatiques (hommes et machines). La sécurité est peu ou pas maîtrisée.


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3) Certains outils permettent de capturer les évolutions qui se produisent dans les bases de données, de manière non intrusive, c'est-à-dire qu’aucune évolution au sein de l’application source n’est requise. Cette technique repose sur la lecture des logs (traces) des bases de données et permet de récupérer les évolutions au fil de l’eau, en temps réel. Aujourd’hui, les besoins de pilotage des établissements de santé ne nécessitent pas en général de faire appel à ce type de solution plutôt haut de gamme.

4) Le mode « publication » nécessite de faire évoluer l’application source pour qu’elle déclenche une publication de données lorsqu’un évènement se produit (par exemple, l’arrivée d’un patient). Techniquement, on peut par exemple installer des « trigger » dans les bases de données. Ces évènements sont souvent stockés dans une file d’attente et récupérés à intervalles réguliers par le SID.

5) Enfin, la dernière possibilité est de publier les données par réplication dans une base intermédiaire, appelée généralement infocentre, ce qui permet d’effectuer des requêtes sur des données dans un format proche de l’application source, sans pour autant perturber son fonctionnement.

Figure 34 : Extraction de données brutes via les éditeurs

Ce schéma montre que les compétences nécessaires à l’alimentation du SID sont réparties entre l’équipe SID d’une part et les équipes en charge du SIO d’autre part. Certaines compétences peuvent également provenir des éditeurs lorsque les équipes du SIO ne maîtrisent par totalement les données des applications qu’elles administrent.

Lorsque l’application source est un progiciel, il pourra s’avérer difficile de faire le lien entre les processus métiers, les écrans de saisie et les bases de données sous-jacentes : si la documentation sur le fonctionnement du progiciel n’existe pas, ou si elle est insuffisante pour permettre aux équipes de l’établissement de maîtriser le modèle de données sous-jacent.

De plus, si on développe un extracteur spécifique (cas n°2 dans le schéma), une nouvelle version du progiciel risque d’impacter les développements. Dans certains cas, les éditeurs proposent des fonctionnalités d’extraction ou d’accès aux données à travers une interface qui masque la complexité du progiciel, qui peut alors rester une "boîte noire" (cas n° 1). Ces fonctionnalités auront l’avantage d’évoluer avec les montées en version du progiciel. Les éventuels impacts sur les chaînes d’alimentation du SID ne seront pas évités mais ils seront limités car les évolutions seront documentées et supportées par l’éditeur.

Dans le même esprit, certains éditeurs proposent des infocentres (cas n° 5), afin de mettre à disposition de leurs clients les données contenues dans leur progiciel, de façon théoriquement plus lisible et documentée. L’établissement devra donc déterminer s’il doit s’engager dans un projet d’extraction complexe ou bien s’il utilisera les infocentres fournis par l’éditeur. Ce second choix, même s’il peut paraître plus séduisant, devra être envisagé avec prudence au regard de la maturité et de la pérennité des solutions proposées par les éditeurs. Certains établissements décident de ne pas utiliser les infocentres mis à disposition par les éditeurs pour accéder aux données du SIO afin de garder une maîtrise sur les chaînes d’alimentation, de minimiser les couches de stockage intermédiaires et de ne pas être tributaire de la fiabilité de ces infocentres.

Une troisième voie consiste à faire appel aux éditeurs de SIH afin qu’ils réalisent des extractions destinées à mettre à disposition des données brutes mais intelligibles et fiables.

Lorsque l’outil dans lequel les données sont contenues est un outil développé par l’établissement, la problématique devient une question d’organisation au sein de l’établissement. Deux cas de figure se présentent alors :


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C’est l’équipe responsable de l’application qui développe un extracteur et qui a la responsabilité de la fourniture de fichiers dans un format spécifié avec l’équipe SID :

Figure 35 : Partage des responsabilités entre les équipes domaine et SID

C’est l’équipe SID qui développe les extractions :

Figure 36 : Responsabilités de l'équipe SID

La première solution a l’avantage de responsabiliser l’équipe en charge de l’application en cas d’évolutions fonctionnelles ou techniques : elle devra en effet prendre à sa charge dans tout projet d’évolution de l’application les éventuels impacts sur l’extraction. La seconde solution a l’avantage de centraliser au sein d’une seule équipe toute la connaissance d’extraction ce qui peut favoriser la maîtrise des données.

Remarque : Quelle que soit la solution retenue, les deux équipes devront travailler en étroite collaboration.

Une autre problématique classique est l’équilibre entre les transformations effectuées au niveau de l’extraction et les transformations effectuées au sein même du SID. De façon générale, on conseille de rapatrier les données dans le SID dans un format le plus brut possible, et à la granularité la plus fine possible, en minimisant les transformations effectuées au niveau du SIO. On se limitera par exemple à des filtres et des changements de formats. En effet, toute transformation effectuée sur les systèmes sources risque de trop solliciter les machines qui hébergent les bases de données et perturber l’activité opérationnelle du SIO, qui est bien sûr prioritaire. On préfère en général limiter au maximum la fenêtre d’exécution des traitements d’extraction et utiliser la puissance de la machine qui héberge le SID pour les traitements de transformations sur les données. L’autre avantage dans la récupération de données les plus brutes et les plus fines possibles est de disposer d’une piste d’audit complète au niveau du SID : de la donnée brute à la donnée élaborée. En récupérant des données du SIO déjà travaillées ou agrégées, on pourrait difficilement en effet remonter le fil d’une anomalie ou bien recalculer l’historique d’un indicateur dont la règle de calcul aurait évolué.

6.1.5.2 Un bon ordonnancement des flux d’alimentation des référentiels via un ETL

Les axes d’analyse du SID sont fonctionnellement interdépendants. Le premier axe est toujours l’axe temps, qui est autonome. Ensuite, c’est généralement la structure qui est alimentée, avec ses différentes notions (géographie, responsabilité, …). Les personnels ne peuvent être alimentés qu’après la structure, car ils sont rattachés à un élément de structure. L’ordre des traitements est donc fondamental pour la qualité des données. Les indicateurs ne pourront être alimentés qu’une fois que l’ensemble des axes d’analyse aura été mis à jour.


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6.1.5.3 Une synchronisation des référentiels possible via l’EAI

Lorsque les données de référence sont distribuées, les tâches de mise à jour doivent absolument être synchronisées. Pour assurer ces synchronisations, des tâches d’automatisation sont possibles à l’aide d’outils s’ils existent:

Via l’ETL : il est possible d’ordonnancer des mises à jour depuis un référentiel du SIO vers celui du SID, avec des transcodifications automatiques ;

Via l’EAI (ou l’ESB): les mises à jour peuvent également se programmer, sur la base d’événements déclencheurs par exemple, du SIO vers le SID, surtout lorsque le référentiel concerné est peu volumineux.

Pour plus d’information sur ces outils, se reporter aux fiches concepts présentes en annexe du guide.

6.1.5.4 Des transcodifications automatisées

Lorsque le référentiel de pilotage nécessite des consolidations ou des compléments par rapport aux données de référence du SIO, l’application de tables de correspondance peut constituer un premier niveau de solution.

L’intérêt de réaliser des transcodifications à l’aide d’outils est de limiter les risques d’incohérences complémentaires dans le calcul des indicateurs, à l’aide de traitements automatisés, qui deviennent donc systématiques dans le cadre d’un plan d’ordonnancement arrêté.

Exemples :

Les données en entrée issues du logiciel de repas font référence à l’unité de distribution de repas "XXX" qui est en réalité codifiée dans le référentiel de pilotage des structures comme "unité de soins - YYY". C’est ce code qui sera chargé dans l’entrepôt de données pour toutes les lignes correspondantes,

Même exemple avec une unité de planning issu du logiciel de planning du personnel faisant référence à une UF donnée du référentiel de pilotage des structures.

Ces transcodifications sont le plus souvent prises en charge par un traitement batch ou par un ETL lorsque l’établissement dispose de ce type d’outil.

6.1.5.5 Contrôles de cohérence et bonne gestion des rejets à l’aide d’un ETL

Afin d’assurer la qualité des données mises à disposition des utilisateurs, le SID peut effectuer un certains nombre de contrôles. Les données récoltées dans les différents systèmes opérationnels sources présentent en effet souvent des anomalies, du point de vue du SID. Les contrôles réalisés sont de trois types :

Formats : les données récoltées sont-elles bien au format attendu ? Les données obligatoires sont-elles bien présentes ?

Intégrité : le code UM associé à un RUM est-il bien connu dans le SID ? l’agent est-il rattaché à un service connu ? le code produit associé à une dépense existe-t-il bien dans le SID ?

Cohérence : le nombre d’actes du mois courant est-il anormalement différent du nombre obtenu en moyenne sur la dernière année ? Y a-t-il ce mois-ci des données relatives aux dépenses de médicaments hors GHS ? …


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Figure 37 : Des contrôles de cohérence et une bonne gestion des rejets

Plusieurs opérations de gestion des anomalies sont envisageables :

La donnée en entrée ne correspond pas au format attendu : dans ce cas, on rejette l’enregistrement et le rejet devra être analysé et traité par l’administrateur ;

La donnée en entrée est absente alors qu’elle est obligatoire : dans ce cas, on rejette l’enregistrement et le rejet devra être analysé et traité par l’administrateur ou on remplace la donnée manquante par une valeur par défaut ;

Une donnée ne satisfait pas un contrôle d’intégrité référentielle : dans ce cas, on rejette l’enregistrement et le rejet devra être analysé et traité par l’administrateur ou on remplace la donnée erronée par une valeur par défaut ou une valeur « calculée » à partir d’une table de correspondance ;

Un contrôle de cohérence signale une anomalie potentielle : en général, la correction ne peut être automatisée, elle nécessite une enquête sur les données. Le dictionnaire des métadonnées facilitera grandement ces recherches.

Globalement, on distingue donc deux grandes stratégies :

Maximaliste : chaque anomalie fait l’objet d’un rejet et doit être corrigée

Pragmatique : lorsqu’une anomalie est détectée, on réalise une opération qui permet de laisser passer les enregistrements, en utilisant des valeurs par défaut (par exemple « UF inconnue »). L’anomalie pourra être corrigée ultérieurement. Remarque : cette situation ne peut être que temporaire. Soit la donnée n’est pas pertinente pour le SID, elle sera alors abandonnée, soit elle l’est, alors la source doit être corrigée.

L’approche maximaliste permet d’obtenir le meilleur niveau de qualité des données, mais nécessite une charge de travail importante et peut parfois conduire à un fort taux de rejets. L’approche pragmatique permet de diffuser aux utilisateurs l’ensemble des données et de traiter les anomalies a posteriori. Cette approche est souvent privilégiée dans les établissements qui ne disposent pas toujours des ressources nécessaires pour s’autoriser une approche maximaliste. De plus, le fait de mettre à disposition des utilisateurs les données en anomalie permet de leur faire prendre conscience de la problématique. L’analyse des rejets mettra parfois en évidence des actions à mener au niveau opérationnel : la mise en place d’un SID est souvent, au début, révélatrice de la qualité des données du SIO.


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Ainsi, le système le plus communément rencontré est représenté par la figure ci-dessous. L'utilisation de valeurs par défaut permet une correction a posteriori.

Figure 38 : Approche pragmatique : utilisation de valeurs par défaut

Quelques recommandations simples peuvent être formulées pour améliorer la gestion des rejets :

Lorsque les rejets sont nombreux, il peut être intéressant de créer un espace (univers, catalogue, tables) pour les charger et les stocker à des fins d’analyse (les dysfonctionnements peuvent ainsi être identifiés par catégorie) et de proposer des plans d’actions cohérents :

Des problèmes de format vont nécessiter de corriger les données dans les systèmes source ou de mettre en place de nouvelles transformations via l’ETL par exemple, pour compléter les champs manquants sur la base de règles à définir ;

Des problèmes de désynchronisation ou d’incohérence vont pouvoir orienter les recherches vers un problème de version de nomenclature.

Par ailleurs des codes inconnus ne doivent pas forcément provoquer le rejet des données correspondantes : le chargement avec une information « code inconnu » peut avoir du sens pour analyser les données dans le SID (approche pragmatique décrite plus tôt).

Exemples :

L’indicateur TROS (temps d’occupation des salles) nécessite la saisie de 8 horaires, certains ne le sont jamais. Des règles de gestion peuvent être définies et mises en place pour combler les vides : si un champ est nul on prend l’horaire précédent.

Des lignes ne contiennent pas de médecin réalisateur : le code médecin inconnu est chargé dans le SID.

Des alertes peuvent également être mises en place lorsque le nombre de rejets devient anormalement élevé : elles indiquent alors à l’administrateur du SID qu’une investigation particulière est nécessaire.

Par extension, le SID devient également un indicateur de la qualité des données du SIO. La mise en place d’espaces d’analyse issus des rejets et le paramétrage de règles définies à l’avance permet d’éclairer le travail d’instances transverses comme la CIV, ou le comité de structures présentées précédemment.

Parmi les contrôles de cohérence à effectuer à l’aide des référentiels de pilotage, on peut citer :

Les contrôles de cohérence liés à l’existence d’informations dans les référentiels de pilotage :

Le compte en entrée n’existe pas dans le référentiel de pilotage ;

L’UF ou l’UM n’existe pas dans le référentiel de pilotage des structures ;


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Le code CCAM n’existe pas dans le référentiel de pilotage des nomenclatures ;

Le code produit n’existe pas dans le référentiel de pilotage des produits pharmaceutiques ;

Etc.

Les contrôles de cohérence liés aux liens hiérarchiques ; exemples :

L’UF en entrée est associée à une mauvaise UM par rapport au référentiel de pilotage des structures ;

L’identifiant personnel en entrée est associé à un mauvais service

Etc.

Les contrôles de cohérence liés à l’historisation des référentiels ; exemples :

De l’activité en entrée est saisie sur une UF fermée à cette date ;

De l’activité en entrée est saisie avec un code nomenclature obsolète ou dépendant d’une version antérieure de la nomenclature ;

Etc.

Le chapitre 5.6 relatif à la qualité des données fournit des compléments d’information, en particulier sur des solutions spécifiques de gestion de la qualité.

Un exemple de procédure pour la gestion des structures du CHU de Rennes est donné en annexe, chapitre 8.9.


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6.2 VIE COURANTE : COMMENT FAIRE EVOLUER ET MAINTENIR SON REFERENTIEL DE PILOTAGE ?

La gestion en vie courante d’un SID est décrite dans l’étude « lancer, mettre en œuvre et animer un projet de SID au sein d’un établissement de santé ». Quelques éléments sont repris ici pour rappel. L’aspect référentiel de pilotage est approfondi.

6.2.1 La prise en charge des demandes d’évolution au niveau du SID

Les évolutions du référentiel de pilotage peuvent être de différentes natures :

Ajout d’un axe d’analyse ou d’un indicateur nouveau : ce cas devra être traité comme un projet de mise en place ;

Changement dans la structure d’un axe existant (par exemple, ajout d’un niveau de regroupement intermédiaire, comme le semestre sur l’axe temps) ou sur la définition d’un indicateur (par exemple, le calcul de la DMS doit évoluer) : les impacts sur l’existant devront être finement analysés : règles de gestion, performances, restitutions, reprises d’historique, etc.

Évolutions dans le contenu même d’un axe (par exemple, redistribution d’UF à l’intérieur de pôles, ou ajout d’un nouvel attribut) : dans ce cas, les impacts devront être finement analysés. Techniquement, aucune anomalie ne sera détectée. En revanche, d’un point de vue fonctionnel, on devra comprendre les éventuels impacts. Par exemple, si des tableaux de bord par pôle ont été produits à un instant t, puis à un instant t+1 suite à la redistribution des UF, les chiffres pourront ne plus être les mêmes et il faudra être en mesure d’expliquer les écarts. De la même façon, pour pouvoir comparer des données d’une période à une autre de manière significative, il faut que le périmètre d’analyse soit constant. L’analyse de l’évolution des résultats 2008 du pôle dans sa composition en UF de 2008 avec ses résultats 2007 dans sa composition en UF de 2007 n’aura vraisemblablement pas de sens.

Changement de codification (par exemple, changement des matricules du personnel suite au changement de l’outil de GRH) : des évolutions du SID devront être mises en œuvre afin de pouvoir faire le lien entre l’ancienne et la nouvelle codification.

Figure 39 : Contrôle de cohérence de l’évolution des métadonnées de pilotage par le « comité SID »

Les évolutions pourront soit être demandées par les utilisateurs, de façon proactive, soit être suscitées par la détection d’anomalies au sein du SID, comme par exemple, des rejets sur des dépenses associées à une UF inconnue du SID. Notons que le nombre de nouvelles attentes que suscite le SID est un indicateur de son succès.


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Afin de gérer au mieux ces demandes d’évolution, il est recommandé pour rappel de suivre les étapes suivantes :

Élaboration d’un formulaire de demande d’évolution. Celui-ci devra rester simple, et permettre de connaître l’identité de la personne à l’origine de la demande, la date et l’objet de cette demande, ainsi que la description la plus fine possible de son besoin.

Détermination des modalités d’enregistrement. Cette disposition est nécessaire pour permettre de ne pas oublier de demande, et d’en faire un suivi régulier et efficace.

Définition des modalités de traitement qui préciseront les tâches à faire lors de la réception d’une demande, éventuellement sous forme de workflow, pour :

Comprendre et expliciter le besoin :

Déterminer s’il s’agit d’une demande de correction ;

La qualifier s’il s’agit d’une demande d’évolution ou d’amélioration,

Est-ce une évolution mineure ?

Est-ce une évolution majeure ?

Est-ce urgent ? (pour quelle raison ?)

Identifier les solutions possibles pour traiter la demande en fonction de son statut ;

Évaluer le coût de traitement ;

Identifier l’éventualité d’une insertion dans un lot futur, ou dans un développement inclus dans le contrat de maintenance.

Description des procédures de suivi et d’information des utilisateurs sur l’état de leur demande : est-elle traitée ou en cours d’instruction ? Doit-on la remettre à une date ultérieure, et l’insérer dans un lot futur ? Lequel ? C’est le « comité du SID » qui prend ce type de décision et explique aux utilisateurs pourquoi une demande sera traitée dans un lot ultérieur, et non dans l’immédiat.

6.2.2 L’amélioration continue de la qualité des données

On s’attachera en premier lieu à répondre aux demandes d’évolution et à la correction des anomalies, Des audits sur les référentiels seront aussi lancés régulièrement afin d’améliorer en permanence la qualité des données et l’adéquation aux besoins : remise en question du contenu des référentiels du système d’information, vérification de la façon dont ils sont utilisés par les acteurs de terrain ou par les analystes, contrôle de la documentation et des métadonnées, identification des axes d’amélioration, etc.

Pour gérer le SID en perpétuelle évolution, il est donc recommandé de mettre en place une structure (le « comité SID » cité précédemment) qui pourra gérer dans le temps les évolutions de manière cohérente et s’assurer de la qualité des données.

Concernant plus spécifiquement le référentiel de pilotage, ce comité s’intéressera notamment :

aux métadonnées : mise à jour des définitions des axes et indicateurs en fonction des évolutions mises en œuvre, afin que les métadonnées reflètent parfaitement les règles de gestion implémentées au sein du SID. Nous avons constaté que la plupart des établissements rencontrent des difficultés à maintenir leurs métadonnées : si un premier dictionnaire des métadonnées est initialisé lors du premier projet, rares sont les établissements qui le mettent à jour au fil des évolutions mises en œuvre. Ce dictionnaire devient alors progressivement obsolète et les utilisateurs perdent la confiance dans cette source d’information. Lorsqu’une question se pose sur la définition d’un indicateur, l’administrateur doit alors analyser la façon dont les traitements ont été développés directement dans le code. Nous insistons sur l’importance de la maintenance de ces métadonnées pour la pérennité du SID et nous encourageons les établissements à mettre des moyens en œuvre afin d’assurer un bon niveau d’automatisation et d’administration.

aux données de références : validation et spécifications des évolutions à mettre en œuvre, traitement des anomalies détectées.

En complément de ce comité SID, on trouve parfois sur le terrain d’autres comités liés aux référentiels, dont le champ d’intervention est plus large :

comité structure : chargé des évolutions du seul référentiel de structure, il tient compte à la fois des contraintes opérationnelles et de pilotage


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comité référentiel : c’est l’extension du comité structure à l’ensemble des référentiels. Une gestion des données de référence supportée au niveau organisationnel par ce type de « comité référentiel » et au niveau technique par un outil de MDM ou une solution assimilable est préconisée.

La composition de ces comités doit permettre une validation de tous les acteurs impactés :

experts métier transverses : DIM, analyse de gestion

administrateurs fonctionnels et techniques du SID et des applications opérationnelles concernées

des experts selon thèmes traités : experts métiers et techniques de domaines (RH, qualité, achats…), responsables de pôles, …

Il est de plus nécessaire de pouvoir soumettre certaines questions ou décisions au plus haut niveau de l’établissement. En effet, certains choix sur les référentiels peuvent être directement liés aux périmètres de responsabilité de certains acteurs et à l’organisation opérationnelle même de l’établissement.

Des espaces de validation

Avant de mettre à disposition des utilisateurs du SID (responsables de pôles par exemple) les nouveaux indicateurs et les tableaux de bord, une étape de validation doit être envisagée afin de détecter et dans la mesure du possible de corriger un certain nombre d’anomalies.

Il s’agit donc de créer deux environnements distincts dans l’entrepôt de données ou dans les datamarts, et de charger en premier lieu l’environnement de validation. Après validation, une opération de bascule sur l’environnement de production de la nouvelle période est réalisée et ouverte aux utilisateurs finaux.

L’étape de validation consiste à réaliser plusieurs niveaux de contrôle :

Le résultat des traitements automatisés cités plus haut peut être analysé (contrôles de cohérence, analyse de rejets, etc.) ;

Des comparaisons peuvent être effectuées par rapport à la période précédente, à la même période de l’année précédente, mais aussi à l’aide de chiffres obtenus dans les outils du SIO (infocentres, requêtes SQL lancées directement sur une base de production, éditions disponibles en standard), voire même à l’aide de données issues de bases nationales dans une optique d’évaluation et de comparaison. Il s’agit donc d’impliquer des utilisateurs référents sur leur domaine pour effectuer ces contrôles ; exemples : un représentant du DIM, de la cellule d’analyse de gestion, de la DRH, etc.

À l’issue de cette phase de contrôle, des actions de correction sont possibles :

Des corrections de saisie dans les applications sources avant un nouveau chargement partiel des données,

La mise en place d’une règle de transcodification complémentaire ou temporaire pour faire face à un problème ponctuel,

Des actions sur les référentiels opérationnels et/ou de pilotage,

Un retraitement directement dans le SID si nécessaire.

6.2.3 La gestion de l’historique du référentiel de pilotage

« Historiser » les axes d’analyse (correspondant aux référentiels métiers utilisés dans le SID) consiste à définir des périodes de validité sur les enregistrements : la définition d’une UF sera ainsi valable entre une « Date de début de validité » (DDV) et une « Date de fin de validité » (DFV). On pourra donc trouver plusieurs définitions d’une même UF dans le SID, suivant les évolutions de la structure au cours du temps.

Il existe plusieurs cas de figure :

Les systèmes sources « historisent » les différents états des référentiels : à chaque fois qu’une évolution est apportée à un référentiel, elle est datée dans le SIO, ce qui permet de récupérer directement les DDV et DFV dans le SID. C’est la configuration la plus favorable.


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Les systèmes sources ne permettent pas cette traçabilité : dans ce cas, le SID doit récupérer l’intégralité du référentiel source et le comparer à celui qu’il contient, issu de la précédente extraction. Certaines évolutions peuvent alors ne pas être capturées. Par exemple, si une UF est créée puis supprimée dans la matinée, alors que le SID n’est mis à jour que chaque nuit.

En général, on associe à ces dates de validité un « code statut » qui permet de faciliter les requêtes. Ainsi, un enregistrement dans le SID peut être :

actif : si DDV ≤ date du jour ≤ date de fin de validité (en général 31/12/9999)

historisé : si DFV< date du jour

supprimé : si l’enregistrement a été supprimé du SIO, on en garde la trace dans le SID, avec ce statut supprimé pour lequel DDV = date de suppression et DFV = 31/12/9999. La précédente occurrence de l’enregistrement est conservée avec un statut « historisé » et DFV = date de suppression.

Figure 40 : Une méthode d'historisation possible

Remarque : il s’agit ici d’une méthode d’historisation très commune. Il existe d’autres solutions qui répondraient aussi au besoin.

Cette technique permet de garder dans le temps la mémoire des évolutions sur les données. Elle permettra de reconstituer a posteriori tous les calculs ou agrégats demandés par les utilisateurs, puisqu’on garde le niveau le plus fin des données.

On notera cependant que si cette technique permet d’historiser toutes les situations possibles, elle aboutit en revanche à un modèle de données parfois trop complexe pour les utilisateurs, qui devront préciser dans leurs requêtes les codes états ou les dates de validité qui correspondent à leur besoins. En général, on crée donc des datamarts, qui correspondent à une couche de diffusion aux utilisateurs, et qui présentent les données dans un format facilement compréhensible et exploitable. Dans ces datamarts, on ne mettra en général à disposition que les enregistrements « actifs » des axes d’analyse :


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Figure 41 : Création de datamarts par couche de diffusion aux utilisateurs

D’ailleurs, on notera que les outils MOLAP sont limités au niveau de l’historisation des référentiels. En général, un cube ne contiendra qu’une version d’un même référentiel. On peut malgré tout modéliser plusieurs versions de référentiels dans un même cube, mais on ne pourra certainement pas introduire des notions de DDV et de DFV aussi fines que dans la base de données relationnelle en amont.

Quels axes et quelles valeurs historiser ?

Le découpage de la structure : dates d’ouverture ou début de validité d’un élément de structure, dates de fin de validité,

Les changements de situation des personnels (en particulier un changement de fonction)

Pour chaque nomenclature, l’association de la version d’une nomenclature avec sa date de prise d’effet : il peut être pertinent de conserver l’intégralité et l’historique des nomenclatures modifiées sur l’année,

Le découpage budgétaire et les comptes

Quels liens hiérarchiques historiser ?

Plusieurs types de liens peuvent nécessiter une historisation :

Les liens hiérarchiques relatifs au découpage de la structure : UM-UF, SA-UF, Pôle-UF, lit Ŕ UF essentiellement,

L’association relative à l’affectation des ressources humaines aux éléments de la structure,

Les liens entre nomenclatures nécessitent également une historisation mais celle-ci est gérée directement au travers des éléments fournis (ces nomenclatures disposent d’un numéro de version). Si l’établissement fait le choix de mettre en place un autre niveau de regroupement pour ses besoins d’analyse, il lui faudra assurer les mises à jour des liens hiérarchiques correspondant.


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6.3 DES FACTEURS CLE DE SUCCES

6.3.1 Implication de la direction

Comme pour tout projet à dimension transverse, l’implication de la direction générale est un facteur clé du succès. Il est primordial que la direction ait parfaitement compris les enjeux métiers.

Afin de convaincre la direction générale, on pourra :

relier le projet aux objectifs métiers : pilotage des pôles/ support de la contractualisation, amélioration de la performance, …

s’appuyer sur l’analyse des risques à ne pas faire, en chiffrant par exemple le temps perdu à expliquer des écarts ou à réconcilier des données.

Considérer un tel projet comme un projet technique est une erreur souvent rencontrée qui conduit fréquemment à l’échec du projet.

Le sponsor ne sera pas forcément impliqué très opérationnellement dans le projet, mais il a un rôle décisif à jouer pour insuffler une dynamique au projet.

6.3.2 Implication des maîtrises d’ouvrage

La définition de référentiels transverses est avant tout un projet métier. Les différentes maîtrises d’ouvrage devront donc être impliquées dans les phases d’analyse et de conception : pôles, analyse de gestion, information médicale, ressources humaines, affaires économiques, affaires médicales, pharmacie, etc.

6.3.3 Pragmatisme

Trouver un consensus sur la définition de référentiels complexes comme la structure peut s’avérer une tâche complexe. On s’attachera donc à rester pragmatique :

voir grand mais commencer petit : on s’attachera à lotir la mise en œuvre afin de valider la démarche et la solution technique sur un petit périmètre, et à avancer par étapes,

ne pas confondre exigences et besoins, il faut savoir se concentrer sur le « réellement nécessaire ».

6.3.4 Prise en compte de la technicité du projet

Pour cela, on s’appuiera sur quelques règles d’urbanisation.

Principe de cohérence forte : il convient d’examiner les liens du référentiel avec le métier auquel l’application de gestion répond :

Si le référentiel est fortement lié avec le métier de l’application, alors l’application de gestion peut être choisie pour porter le référentiel (principe de cohérence forte),

si le référentiel n’a pas d’adhérence ou très peu avec le métier de l’application, alors il est préférable que l’application de gestion ne porte pas le référentiel (cohérence faible).

Cycle d’évolution du référentiel : il est important également d’identifier le cycle d’évolution (caractère stable ou instable) du référentiel en termes de délai entre deux changements de description ou de périmètre :

Si le cycle d’évolution est court, alors les applications de gestion n’ont pas vocation à porter le référentiel,

Si le cycle d’évolution est long, alors les applications de gestion peuvent être choisies pour porter le référentiel.


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7. POUR ALLER PLUS LOIN…

7.1 FICHES SYNTHETIQUES CONCEPTS ET NOTIONS

Pour le lecteur qui souhaite approfondir des concepts techniques ou méthodologies, des fiches concepts sont proposées en complément de ce guide, avec un niveau de détail suffisant pour être lisibles par un non-expert :

Fiche concept technique ETL

Fiche concept technique EAI/ESB

Fiche concept méthodologique SOA

Fiche concept technique Métadonnées

Fiche concept méthodologique MDM

7.2 LA CODIFICATION INTEROPERABLE

La CIO est un ensemble de tables de codes référençant les spécialités pharmaceutiques (CIOsp) et depuis peu les dispositifs médicaux (CIOdm).

Cette codification décrit les éléments strictement nécessaires à l'échange de messages inter applicatifs. Elle vise donc à être le référentiel commun que des programmes d'origines différentes peuvent exploiter pour inter opérer, c'est-à-dire, en particulier, échanger avec certitude des messages et des informations faisant référence au même médicament.

Elle est maintenue et distribuée par l’association PHAST, qui réunit des représentants du monde hospitalier, des éditeurs de SIH et des prestataires de service du secteur de la santé.

La plupart des outils des éditeurs de SIH savent exploiter ce référentiel. L’établissement peut mettre à jour son référentiel CIO régulièrement en se connectant au site de distribution de PHAST.

Une spécialité est identifiée de manière univoque par son code UCD (Unité Commune de Dispensation). Le code UCD est la plus petite unité utilisée pour la dispensation des médicaments. Par exemple, un code UCD correspond à 1 gélule. Une boite de 10 gélules identifiée par un code CIP contiendra donc 10 UCD. Le même médicament présenté en boite de 20 gélules contiendra 20 UCD de même code. Le code UCD a été retenu comme norme d’échange par le Ministère de la Santé dans le cadre de la tarification à l’activité et de la rétrocession. Les molécules onéreuses facturées en sus des GHS sont par exemple identifiées au JO par leur code UCD. Cette codification a l’avantage d’être plus stable dans le temps qu’une codification basée sur le conditionnement.

Les dispositifs médicaux sont quant à eux identifiés par leur code LPP.

La CIO contient entre autre les informations suivantes :

Libellé

Nom du laboratoire

Forme galénique

Classe ATC (et CLADIMED pour les dispositifs médicaux)

Code CIP et nombre d’UCD par CIP

Composition

La liste

La DCI

On notera que la CIOsp ne contient pas les substances actives. En revanche, les médicaments expérimentaux disposent d’un code UCD et sont donc recensés.

On notera également que le code UCD n’est pas stable : un médicament peut changer de code UCD. La CIO contient les informations qui permettent de faire le lien entre ces différents codes UCD (filiation).


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La CIO permet de disposer plus facilement d’informations fiables et à jour (par exemple, concernant la liste des produits remboursés en sus des GHS) et les établissements de santé qui l’ont adoptée considèrent qu’ils ont gagné du temps dans la gestion de leur référentiel produit.

Les bases CIO permettent aux applicatifs de mieux échanger grâce à une collection des codes les plus utilisés mais il reste ensuite nécessaire pour les établissements de santé de consulter les bases scientifiques pour disposer de toute l’information nécessaire.

7.3 ILLUSTRATIONS ISSUES D’AUTRES SECTEURS D’ACTIVITE

Les quelques exemples ci-dessous sont tirés de retours d’expérience réels et récents dans d’autres secteurs d’activité. Ils visent à présenter des problématiques similaires, et lorsqu’elles existent les solutions mises en œuvre.

7.3.1 Exemple d’un groupe coopératif européen d’agroalimentaire

7.3.1.1 Contexte

Un groupe coopératif européen d'achats, de vente et de services dans l'univers agricole exerce plusieurs activités : le commerce des céréales, le stockage des semences, les fournitures pour la production animale et végétale, des activités de nutrition et santé animale et de la distribution.

7.3.1.2 Problématique

Le groupe dispose de plusieurs référentiels produit :

Un référentiel dans les bases de facturation (du groupe vers les coopératives, et des coopératives vers les agriculteurs),

Un référentiel dans une application métier permettant de fournir des informations sur le mode d’action des produits, les cultures traitées, les concentrations, les molécules, etc.

Un référentiel dans les bases CRM (de l'anglais Customer Relationship Management, équivalent français de GRC pour Gestion de la Relation Client) : informations panélistes, enquêtes marketing, gestion de campagnes, etc.

Un référentiel dans l’application des achats (commandes du groupe vers les laboratoires par exemple).

Indépendamment de la composante européenne de ce groupe de coopératives, la multiplicité des référentiels des produits montre le faible niveau d’urbanisation du système d’information qui présente des composantes en silos, construites autour de processus majeurs (les achats, la facturation, le marketing) et laisse imaginer les difficultés de rapprochement des données sur les produits dans un système décisionnel par exemple.

7.3.1.3 Solution envisagée

La démarche initiale entreprise fin des années 1990, pour fournir une vision unifiée des produits, a consisté à mettre en place :

Un système décisionnel transverse, disposant d’un référentiel Produits unique;

Des outils de rapprochement des données de référentiel produits au sein du système opérationnel : un développement spécifique a été engagé prévoyant une base de transcodification avec des écrans d’administration, des fonctions de recherche et de détection d’anomalie.

Cette démarche d’intégration par le SID, initialement envisagée, n’a pas abouti pendant plusieurs années, pour cause de sous-estimation de la charge de travail du côté des administrateurs de données. La mise en œuvre des solutions SAP depuis 2000 a ensuite permis de reprendre le travail de refonte des référentiels (intégration par le SIO) et d’envisager des résultats plus rapides au niveau du SID.


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7.3.2 Exemple d’un groupe de distribution en France

7.3.2.1 Contexte

Un groupe de distribution français est organisé en 4 centrales régionales et une centrale nationale. Chaque centrale dispose d’une forte autonomie de gestion (recrutement, implantations des points de vente, processus transverses de management, etc.).


La nomenclature des produits, construite sur 9 niveaux, n’est pas identique entre régions, ni même entre processus au sein d’une même région. Les problèmes de consolidation des ventes et des processus au niveau de la centrale nationale en liaison avec les produits sont donc nombreux :

Les comparaisons et le suivi des ventes (chiffre d’affaire, quantités vendues, marges) par article, par point de vente et par région sont complexes ;

La politique de définition et de suivi des promotions est difficile à l’échelle du territoire ;

Les consolidations des indicateurs relatifs aux flux en entrepôts par région sont quasi-inexistants (prix d’achat/prix de cession, marges commerciales avant et globale, quantités d’achats et de cessions, taux de rupture par entrepôt, etc.) ;

Les analyses des autres indicateurs sur l’axe de la nomenclature produit posent des problèmes de cohérence.

Plus largement, cette absence de référentiel commun sur la nomenclature produit a encouragé des redondances d’indicateurs par processus métier (le marketing, la gestion commerciale, les centrales régionales, la centrale nationale et les magasins), mais aussi la multiplication de flux d’alimentation depuis les applications du SIO vers les datamarts des SID, et par conséquent des charges de développement et de maintenance du SID.


Après plus de 5 ans, où les projets distincts de consolidation d’abord, de transcodifications ensuite, mais aussi de convergence inter-centrales, de ré apparaillage, ou de réconciliations dans le SID se sont multipliées (plus de 300 j.h de maintenance du SID par centrale en 2007), le groupe envisage une nouvelle refonte de son SID sur un modèle centralisé et fédéral s’appuyant au préalable sur la construction d’un référentiel centralisé unique de l’ensemble de ses nomenclatures (produits, fournisseurs, structure interne, etc.). Le choix s’est porté sur un développement spécifique.

7.3.3 Exemple d’un groupe bancaire en France

7.3.3.1 Contexte

Un groupe bancaire européen a mis en place un « Core Model » c'est-à-dire, que chacune de ses banques représente une « instance » de SIO et utilise les mêmes progiciels.

En revanche, le patrimoine informationnel de ces SIO diffère d’une banque à l’autre : les clients et les contrats évidement, mais aussi les CSP (Catégories Socio Professionnelles), les codes produit, les codes taux, les commissions, les codes événements de gestion, etc.


Les écarts sur ces données de référence ont rendu très difficile la consolidation des données de toutes les banques au niveau national. Il était, en fait, demandé à chaque banque d’effectuer des transcodifications avant d’envoyer les données en national. Pour ce faire, le groupe donne aux banques les référentiels cibles dans lesquels elles doivent formater leurs données, mais la sémantique est floue.

Les données sont mises au « chausse pied » dans le format cible avec des règles très difficilement homogènes d’une banque à l’autre. La validation de ces règles (maintenues localement par chaque banque) au niveau national n'est pas rendue possible en l'absence de maîtrise de la sémantique des données des banques.


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Ceci a conduit à des incohérences lors des phases de consolidation au niveau national.

Exemple de problème de sémantique

Le code agence du client sera dans un cas l’agence du responsable commercial du portefeuille client auquel appartient le client, et dans un autre cas, ce sera l’agence à laquelle est rattaché le compte courant du client. Il peut s’agir de deux agences différentes. La question est : quand on me demande l’ « agence client », de quelle agence s’agit-il ?

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Le chantier d'uniformisation de la sémantique est colossal mais nécessaire et quelques travaux ont pu être menés à bien au niveau national sous la pression de la règlementation.

Pour des raisons à la fois de rationalisation de l'architecture, de mutualisation des plateformes, des compétences, de l'exploitation, de l'agilité du SI global, c’est sur les SIO que les efforts d'uniformisation ont été portés. L'homogénéisation des référentiels dans les SIO doit faciliter la remontée des données au niveau national.

7.3.4 Exemple d’une société industrielle alimentaire en France

7.3.4.1 Contexte

Une société industrielle alimentaire française a engagé un chantier de refonte de son processus budgétaire usine et de son reporting financier mensuel.

Le projet consistait en la mise en œuvre d'un cube Essbase rassemblant l'ensemble des indicateurs financiers de production des trois usines et en la mise en œuvre d'un deuxième cube de consolidation au siège afin de bénéficier d'une vue transverse et agrégée de ces trois usines.

Chacun des cubes permet le rapprochement des données réelles mensuelles et des budgets usines et sièges, et doivent permettre également le pilotage du budget et du réel de la direction des achats.


Des sources de données hétérogènes sur trois aspects :

Des systèmes informatiques avec leurs référentiels propres : les échanges de données inter systèmes sont assurés par des programmes batch assurant la transcodification des références produits (consommés ou fabriqués) ;

Des systèmes informatiques aux niveaux de granularité divers : le système gérant le stock est beaucoup plus détaillé que le système comptable ;

Une utilisation des données du système décisionnel cible variant selon les types d'utilisateur : o Niveau de détail analysé par le contrôleur de gestion usine : la référence produit, o Niveau de détail analysé par le contrôleur de gestion siège : l’activité pour les

produits fabriqués, la classe pour les produits consommés, o Niveau de détail analysé par la direction des achats : la famille et la sous famille

d'achats. Le référentiel n’est contenu dans aucun des systèmes sources (vision marketing) Ŕ il s’agit d’un référentiel mouvant.


Le référentiel des cubes cibles est recréé à chaque chargement des données. Il s'appuie sur plusieurs fichiers générés par un tableur, administrés par des responsables fonctionnels de chaque population d'utilisateurs. Une gestion de la sécurité est mise en œuvre sur ces classeurs pour contrôler les saisies.

Après extraction des données sources, les traitements d'implémentation des données des cubes cibles prennent en compte ces classeurs pour régénérer la structure des cubes (le référentiel, rattachement des différents niveaux pères fils).

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Le lecteur pourra y voir un parallèle avec l'UM d’hébergement et l'UM de responsabilité médicale.


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Avantage de la solution

Souplesse d'utilisation

Les données « collent » toujours à la vision du moment des utilisateurs

Inconvénients

Robustesse de la solution : Excel

Risque d'erreur de saisie

Qualité de la saisie


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8. ANNEXES

8.1 BIBLIOGRAPHIE

8.1.1 Etudes du GMSIH

Le guide s’est appuyé sur les études suivantes disponibles en téléchargement sur le site www.gmsih.fr :

Lancer, mettre en œuvre, animer un projet de système d’information décisionnel dans les établissements de santé ;

Etudes sur l’architecture et l’urbanisation des systèmes d’information de production de soins ;

Etudes sur les annuaires ;

Déclinaison du Référentiel Général d’Interopérabilité (RGI) et démarche d’élaboration des référentiels de santé ;

Informatisation du circuit du médicament et DMS : Guide méthodologique et scénario de migration

Evaluation du retour sur investissement des systèmes d'information - Guide à l'usage des établissements de santé

Identification du patient

T2A/LAM Ŕ Etat des réformes au 1er septembre 2007 et impacts sur les SIH

Les travaux IHE disponibles sous http://www.gmsih.fr/fre/ihe/ihe_en_general

8.1.2 Liens utiles : sites de référence et documentations

Comptabilité analytique hospitalière :

Guide de comptabilité analytique hospitalière disponible sur le site de la MEAH : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/sans4bis_20040042.pdf

Autres travaux de la MEAH : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=306

Guide du retraitement comptable : http://www.atih.sante.fr/?id=0001100007FF

Nomenclatures :

CCAM : http://www.ccam.sante.fr/ ; http://www.atih.sante.fr/ ; http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/t2a-ccam-et-lpp/index.php

FINESS : http://finess.sante.gouv.fr/index.jsp

NGAP : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/nomenclatures-et-codage/la-n.g.a.p..php

SAE : http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/doc/dwd_sae2006_nomenclatures.pdf

Normalisation :

ISO : TC 215 pour l’informatique de santé, www.iso.org/iso/fr/

CEN : Comité Européen de normalisation, TC 251 : comité technique informatique de santé, www.cen.eu/cenorm/

AFNOR : membre français de l’ISO, CNIS : Commission de Normalisation Informatique de Santé, www.afnor.org. Le CNISS mandate les experts travaillant dans les groupes de travail ISO TC 215 et CEN TC 251.

Documents relatifs au RGI sur le site http://www.synergies-publiques.fr


http://www.gmsih.fr/fre/ihe/ihe_en_general

http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/sans4bis_20040042.pdf

http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=306

http://www.atih.sante.fr/?id=0001100007FF

http://www.ccam.sante.fr/

http://www.atih.sante.fr/

http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/t2a-ccam-et-lpp/index.php

http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/t2a-ccam-et-lpp/index.php

http://finess.sante.gouv.fr/index.jsp

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/nomenclatures-et-codage/la-n.g.a.p..php

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/nomenclatures-et-codage/la-n.g.a.p..php

http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/doc/dwd_sae2006_nomenclatures.pdf

http://www.iso.org/iso/fr/

http://www.cen.eu/cenorm/

http://www.afnor.org/

http://www.synergies-publiques.fr/


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Produits de santé :

« Guide_References_juridiques_-_Produits_de_sante » de la CNAMTS (2007) disponible sous : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Guide_References_juridiques_-_Produits_de_sante.pdf (lien visité le 01/10/2008)

Livre-blanc_pharmacie-hospitaliere_2008 du SYNPREFH disponible sous http://www.synprefh.org/documents/livre-blanc_pharmacie-hospitaliere_2008.pdf (lien visité le 01/10/2008)

Ouvrage_indicateurs_2008_version_du_15_01_2008, SFPC (Société Française de Pharmacie Clinique) : http://adiph.org/sfpc/Ouvrage_indicateurs_2008_version_du_15_01_2008.pdf (lien visité le 01/10/2008)

Répertoire des spécialités pharmaceutiques : http://afssaps.sante.fr/htm/1/amm/amm0.htm

Liste des ATU : http://afssaps.sante.fr/htm/5/atu/indatu.htm

Liste des médicaments soumis à prescription restreinte par catégorie : http://agmed.sante.gouv.fr/htm/3/indretr.htm

Base des médicaments et informations tarifaires :

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI

Liste des produits et prestations :

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/tips//telecharge/index_tele.php?p_site=AMELI

ACL: http://www.acl.tm.fr/acl-web/accueil.do

Classification ATC de l’OMS : http://www.whocc.no/atcddd/

BIAM : http://www.biam2.org/accueil.html

CLADIMED : http://cladimed.site.voila.fr/

Club InterPharmaceutique : http://www.cipclub.org/

DCI (OMS) : http://mednet.who.int/

EphMRA www.EphMRA.org

Euro Pharmat : http://www.euro-pharmat.com

Pharmacorama : http://www.pharmacorama.com/

Phast : www.phast.fr

Thériaque : http://www.theriaque.org/

Thesorimed : http://www.giesips.org/

Vidal : http://www.vidal.fr/

Médicaments pris en charge en sus des GHS : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/medicaments/medicaments-a-code-ucd.php?&page=3

Dispositifs médicaux pris en charge en sus des GHS : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/la-liste-des-produits-et-prestations-l.p.p./la-liste-des-produits-et-prestations-l.p.p./la-l.p.p.-en-sus-des-prestations-d-hospitalisation.php

Médicaments : prescription restreinte et rétrocession au public par certains établissements de santé : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/retrocession/retro12.htm#n1

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Guide_References_juridiques_-_Produits_de_sante.pdf

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Guide_References_juridiques_-_Produits_de_sante.pdf

http://www.synprefh.org/documents/livre-blanc_pharmacie-hospitaliere_2008.pdf

http://adiph.org/sfpc/Ouvrage_indicateurs_2008_version_du_15_01_2008.pdf

http://afssaps.sante.fr/htm/1/amm/amm0.htm

http://afssaps.sante.fr/htm/5/atu/indatu.htm

http://agmed.sante.gouv.fr/htm/3/indretr.htm

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/tips/telecharge/index_tele.php?p_site=AMELI

http://www.acl.tm.fr/acl-web/accueil.do

http://www.whocc.no/atcddd/

http://www.biam2.org/accueil.html

http://cladimed.site.voila.fr/

http://www.cipclub.org/

http://mednet.who.int/

http://www.ephmra.org/

http://dadi.univ-lyon1.fr/redirect.php?id=1052

http://www.pharmacorama.com/

http://www.phast.fr/

http://www.theriaque.org/

http://www.giesips.org/

http://www.vidal.fr/

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/medicaments/medicaments-a-code-ucd.php?&page=3

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/medicaments/medicaments-a-code-ucd.php?&page=3

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/la-liste-des-produits-et-prestations-l.p.p./la-liste-des-produits-et-prestations-l.p.p./la-l.p.p.-en-sus-des-prestations-d-hospitalisation.php



http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/retrocession/retro12.htm#n1


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Qualité :

Guide méthodologique de l’HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436583/principes-de-mise-en-oeuvre-d-une-demarche-qualite-en-etablissement-de-sante, lien visité le 01/10/2008 ;

Livre blanc sur la qualité des données publié par Informatica en janvier 2008 (http://eu.informatica.com/AAJX/ , lien visité le 01/10/2008) ;



http://eu.informatica.com/AAJX/


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8.2 GLOSSAIRE

A AFNOR (Association Française de NORmalisation)

AFSSAPS (Agence Française De Sécurité Sanitaire Des Produits De Sante) : placée sous la tutelle du ministre chargé de la santé, elle exerce quatre métiers :

L’évaluation scientifique et médico-économique ;

Le contrôle en laboratoire et le contrôle de la publicité ;

L’inspection sur site ;

L’information des professionnels de santé et du public.

Son champ d’action très large concerne les circuits de tous les produits de santé depuis leur fabrication jusqu’à leur utilisation par les malades et leur éventuel retrait du marché en cas de risque vital.

ALD (Affection de Longue Durée)

AMELI (Assurance Maladie En Ligne)

AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) : Procédure administrative qui garantit l'intérêt thérapeutique et l'innocuité d'un médicament avant sa commercialisation.

AMOA (Assistance à Maîtrise d'OuvrAge)

ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) : Établit l'état des connaissances en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques, contribue à l'amélioration des soins à l'hôpital et en médecine libérale.

AP-HM (Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille. )

AP-HP (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. )

API (Application Programming Interface) : Bibliothèques de fonctions pré-programmées.

ARH (Agence Régionale de l'Hospitalisation) : Créée par l’ordonnance du 24 avril 1996 dans chaque région, sous la forme d’un GIP (groupement d’intérêt public), c’est une autorité de décision, compétente à la fois pour l’hospitalisation publique et privée. C’est à elle qu’incombe la définition et la mise en œuvre de la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, l’analyse et la coordination de l’activité des établissements de santé publics et privés, et la détermination de leurs ressources.

ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) : classification gérée par l’Organisation Mondiale de la Santé, les médicaments. Cette classification a pour objectif de permettre des comparaisons internationales concernant l’usage des médicaments (subdivisés en 14 groupes principaux sur base de l’organe ou du système sur lequel ils agissent).

ATIH (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation)

B BPEL4WS (Business Process Execution Language for Web Services) : Langage XML qui se place au-dessus de WSDL : il ordonne la séquence d'exécution de plusieurs opérations exposées sous forme de services web, les données que ces services se partagent, ainsi que les partenaires impliqués. Il est également doté d'un mécanisme de gestion des exceptions. Partagé par trois acteurs incontournables du marché (IBM, BEA, Microsoft), BPEL4WS gère les différents types de sphères d’activités : mécanisme de compensation, persistance du contexte du processus entre ses activités, contexte transactionnel.

Bus : Ligne de communication entre les différents composants d’un ordinateur.

Business Intelligence : Concept marketing qui désigne l'ensemble des disciplines qui sont liées à la prise de décision (Data Warehouse, Datamining, EIS, SIAD…).


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C CAR (Compte Administratif Retraité)

CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) : La classification commune des actes médicaux remplace la NGAP et le CdAM. Elle doit ainsi devenir un système de codage des actes, commun à l’État et à l’Assurance Maladie. Cet objectif sera atteint lorsque les valeurs et règles de tarification des actes seront publiées. Elle représente une part importante de la CCAPS (Classification commune des actes des professions de santé). Elle est utilisable depuis janvier 2002 dans le cadre du PMSI; la version actuelle est d’utilisation obligatoire dans les établissements de santé depuis le 1er janvier 2004.

CDAM (Catalogue Des Actes Médicaux) : Catalogue officiel utilisé pour le codage des actes médicaux dans le programme français de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Cette classification est structurée en cinq champs, dont chacun correspond à un domaine d’activité médicotechnique. Il servait à coder les actes médicaux dans les RUM. La fin de vie du CdAM correspond à l’obligation d’utiliser la CCAM.

CDG (Contrôleur De Gestion)

CHR (Centre Hospitalier Régional) : Les CHR ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation et figurent sur une liste établie par décret. Ils doivent assurer les soins courants à la population proche, et aussi des soins techniques de haut niveau pour l’ensemble de la population régionale, voire nationale.

CHU (Centre Hospitalier Universitaire) ou CHRU : C’est un CHR qui a passé une convention avec une université comportant une ou plusieurs unités de formation et de recherche.

CIM (Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes)

CIV (Cellule d’Identito-Vigilance)

CLCC (Centre de Lutte Contre le Cancer)

CMC (Catégories Majeures Cliniques)

COMPAQH (Coordination pour la Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière) : le projet COMPAQH a mis au point des indicateurs IPAQH de suivi de qualité.

CPS (Carte de Professionnel de Santé) : Système de carte à puce permettant d'authentifier les professionnels de santé.

CR (Centre de Responsabilité)

CREA (Compte de REsultat Analytique)

CWM (Common Warehouse Model) : Spécification décrivant les échanges de meta données pour la plupart des outils de data warehouse, outils décisionnels, de gestion de la connaissance et de portail informationnel. L'OMG Meta-Object Facility (MOF™) propose une base commune pour la plupart des formats de meta données.

D DAF (Direction aux Affaires Financières / Directeur(trice) des Affaires Financières)

Data Warehouse : Entrepôt de données - Base de données qui centralise l'ensemble de informations extraites des différents systèmes de gestion de l'entreprise.

DCI (Dénomination Commune Internationale)

DHOS (Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins)

DMI (Dispositif Médical Implantable)

DMP (Dossier Médical Personnel)

DMS (Dispositif Médical Stérile)

DMT (Discipline Médico-Tarifaire)

Donnée : Unité d'information traitée ou stockée par un ordinateur.

DPSM (Direction de la Politique et de la Stratégie Médicale)

DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques)

DRH (Direction des Ressources Humaines)

DSIO (Direction du Système d’Information et de l’Organisation)


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E EAI (Enterprise Application Integration) : Ensemble de logiciels permettant de lier entre elles les applications de l'établissement dans un souci d'homogénéité du système d'information ou de consolidation. Souvent réalisable par le biais d'un échange de fichiers, mais alors sans le bénéfice du temps réel, l'intégration de deux applications passe par le développement d'interfaces, baptisées connecteurs, entre leurs API correspondantes. Au formatage des données réalisé par des outils similaires à ceux utilisés pour l'extraction et la conversion de données vers des datawarehouses, s'ajoute une composante de type middleware assurant la compréhension mutuelle des messages échangés (voir la fiche concept associée).

EDI (Echange de Données Informatisées) : Protocole d’échange de données structurées et normalisées entre applications informatiques, utilisant les réseaux de télécommunication.

EHESP (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique)

EII (Enterprise Information Integration) : Agrège des informations issues de toutes les sources de données de l’organisation. Un EII diffère d'un ETL parce que ce dernier transfère des informations d’une base à une autre.

EIS (Executive Information System) : Système informatique qui consolide et résume des transactions en cours dans l'organisation. Il fournit à tout moment au niveau supérieur de l'administration tous les renseignements issus des sources d’information intérieures et externes.

EJ (Entité Juridique)

ENCC (Etude Nationale des Coûts à m éthodologie Commune)

EPRD (Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses)

ERP (Enterprise Resource Planning) : Suite progicielle qui prend en charge l'ensemble des problèmes de gestion des entreprises.

ESB (Enterprise Service Bus) : Se définit comme un framework de messages destiné à gérer la communication entre des services et des applications utilisant des fournisseurs de transport et des technologies de messages disparates (JMS, TCP, UDP, HTTP, JDBC, servlet, e-mail, services Web...). Dans un contexte d'urbanisation des systèmes d'information où l'architecture SOA (Services Oriented Architecture) est l'objectif à atteindre, le bus d'entreprise constitue la dorsale de cette architecture (voir la fiche concept associée).

ETL (Extract Transform and Load) : Ensemble de logiciels permettant d’alimenter le SID à partir des données des systèmes sources. Cette alimentation regroupe l’extraction (Extract) qui consiste à extraire les données depuis les systèmes sources vers le SID ; la transformation (Transform), c’est à dire le nettoyage des données et leur transformation en indicateurs ; et leur chargement (Load) dans le SID (voir la fiche concept associée).

F FICOM (FIchier COMmun de structures)

FINESS (Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux.)

G GAM (Gestion Administrative du Malade)

GDR (Gestion des Données de Référence)

GMAO (Gestion de Maintenance Assistée par Ordinateur)

GHJ (Groupe Homogène de Journées) : Le Groupe Homogène de Journées est la catégorie élémentaire de la classification propre au PMSI-SSR. Tout fragment hebdomadaire de séjour y aboutit, au terme d’un processus décisionnel (algorithme) qui se fonde sur les informations médico-administratives figurant dans le résumé hebdomadaire.

GHM (Groupe Homogène de Malades) : Dans le PMSI, la classification en GHM repose sur le classement de la totalité des séjours en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin.

GHS (Groupe Homogène de Séjours)

GHT (Groupe Homogène de Tarifs)


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GHU (Groupement Hospitalier Universitaire)

H HAS (Haute Autorité de Santé) A Repris Les Missions de L’Anaes depuis Fin 2004

HL7 (Health Level 7) : norme internationale qui définit un format pour les échanges informatisés de données cliniques, financières et administratives entre systèmes d'information hospitaliers.

I Iatrogène : Une affection iatrogène est provoquée par des produits de santé (médicaments, dispositifs) ou des soins inappropriés.

ICR (Indice de Coût Relatif)

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) organisation internationale oeuvrant pour l’interopérabilité dans la santé et produisant des guides d’implémentation de standards existants (HL7, DICOM, OASIS, W3C, IETF …) pour supporter des profils IHE c'est-à-dire des familles de scénarios d’interopérabilité tenant compte des architectures matérielles et logicielles en place ainsi que des terminologies disponibles. IHE distingue les profils d’intégration orientés processus, des profils de contenu qui formalisent le partage de l’information.

IHM (Interface Homme Machine)

Indicateur : Un indicateur est une donnée ou une combinaison de données constatant une situation et permettant de la caractériser et de l’interpréter.

Infocentre : Concept d’informatique en libre-service qui offre un ensemble de programmes qui permettent à l’utilisateur de développer de petites applications d’interrogation et de mise en forme de données.

Information : une donnée devient une information dès que celle-ci a du sens pour la personne qui la reçoit.

INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques)

Interface : Dispositif matériel et/ou logiciel qui permet d’interconnecter deux systèmes à priori incompatibles.

Interopérabilité : Capacité que peuvent offrir les composants d’un système d’information à échanger des services et des données.

IPAQH (Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière) : Indicateurs qualité issus du projet COMPAQH

IPP (Identifiant Permanent du Patient)

J, K

L LDAP (Lightweight Directory Access Protocol) Norme d’annuaire.

LPPR (Liste de Produits et Prestations Remboursables)

M MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique)

MDM (Master Data Management) : voir la fiche concept associée.

MEAH (Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier)

MIGAC (Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) : Le nouveau dispositif de financement des établissements sanitaires, fondé sur le principe de tarification à l’activité (T2A), est entré en application depuis le 1er janvier 2004. La progressivité de la réforme est assortie de la mise en place d’enveloppes spécifiques aux établissements publics et P.S.P.H. destinées à financer les Missions d’Intérêt Général (MIG) et à contribuer à l’accomplissement des Contrats d’Objectifs et de Moyens (AC : Aide à la Contractualisation).

N NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale)


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NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) : Nomenclature tarifaire sur lequel se fonde le paiement à l’acte permettant à l’aide de lettres-clés (B, K, Z...) de rémunérer l’activité libérale des médecins, des sages-femmes et des soignants paramédicaux. Dans les établissements publics, la NGAP sert au paiement de l’activité externe et à mesurer l’activité des services médico-techniques.

NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire) : Identifiant numérique unique géré par l’INSEE et affecté à tout citoyen français dès l’inscription sur les registres de l’état civil.

NODESS (NOmenclature Des Etablissements Sanitaires et Sociaux)

O OAP (Outil d’Analyse du PMSI)

P PAM (Patient Administration Management) : profil IHE définissant toutes les transactions nécessaires pour partager les informations relatives à l’identité, aux mouvements et à l’hébergement du patient

PHAST : association loi de 1901, créée en 1989 par les pharmaciens hospitaliers est ouverte à tous les professionnels hospitaliers. Phast élabore ou participe à l'élaboration de standards visant à l'interopérabilité des échanges sur le circuit informatisé du médicament et des dispositifs médicaux, depuis la prescription jusqu'à l'approvisionnement.

PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) : Programme lancé par le ministère de la santé, destiné à assujettir le budget alloué aux établissements de santé à leur activité constatée.

Produits Sanguins Labiles (PSL) : ils ne constituent pas des médicaments et sont soumis aux dispositions du titre II du livre II de la première partie du CSP. Ils ont une durée de conservation courte. Ils comprennent le sang total, le plasma, les cellules sanguines (sous forme de leurs concentrés respectifs : érythrocytaires, granulocytaires, plaquettaires) d'origine humaine.

Q

R RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit)

RGI (Référentiel Général d’Interopérabilité)

RHS (Résumé Hebdomadaire Standardisé)

RMESS (Répertoire Mutualisé des Entités Sanitaires et Sociales)

ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources)

RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)

RUM (Résumé d’Unité Médicale) : un Résumé d’Unité Médicale est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité médicale assurant des soins de courte durée, quel que soit le mode de sortie de cette unité. Le RUM contient un nombre limité d’informations d’ordre administratif et médical, qui doivent être systématiquement renseignées et codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées, afin de bénéficier d’un traitement automatisé.

S SA (Section d’Analyse)

SAE (Statistique Annuelle des Etablissements) : enquête annuelle concernant les équipements et activités, IVG, urgences, maternités et naissances, cancérologie, et personnels médicaux et non médicaux des établissements sanitaires.

SGBDR (Système de Gestion de Bases de Données Relationnelles)

SGL (Système de Gestion de Laboratoire)

SI (Section d’Imputation)

SIO (Système d’Information Opérationnel)

SIAD (Système Informatique d'Aide à la Décision)

SIB (Syndicat Interhospitalier de Bretagne)

SID (Système d’Information Décisionnel)

SIH (Système d’Information Hospitalier)


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SIREN (Système d’Identification du Répertoire des Entreprises)

SIRET (Système d’Identification du Répertoire des Etablissements)

SIS (Systèmes d’Information de Santé)

SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms)

SOA (Service Oriented Architecture)

SOAP (Simple Object Access Protocol) : Format de communication utilisant XML. Il définit l’en-tête technique et le corps d’un message, et utilise un protocole de transport (souvent http).

SQL (Structured Query Langage) : Langage spécialisé pour l’interrogation des bases de données relationnelles.

SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Sociale)

SSO (Single Sign On) : Système d’authentification qui permet à un utilisateur de s’identifier une fois et une seule pour accéder à l’ensemble des ressources d’un système d’information.

SSR (Soins de Suite ou de Réadaptation)

T T2A (Tarification à l’Activité) : Tarification à l'activité (T2A) est un mode de financement qui vise à fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurée, pour l'essentiel, sur la base des données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

TROS (Temps Réel d'Occupation des Salles)

Trigger : mot anglais qui signifie déclenchement, bascule… En informatique, c’est un événement qui provoque l'exécution d'un algorithme

U UCD (Unités Communes de Dispensation)

UDDI (Universal Description Discovery and Integration) : Répertoire contenant les WDSL des services publiés. Il existe deux catégories d’UDDI : les répertoires publics accessibles par tous les consommateurs, et les répertoires privés internes à l’entreprise.

UF (Unité Fonctionnelle)

UIC (Unité d’Imputation Comptable)

UM (Unité Médicale)

UML (Unified Modelling Langage) : Langage de modèlisation et de conception orientée objet.

URSSAF (Union de Recouvrement pour la Sécurité Sociale et les Allocations Familiales)

US (Unité de Soins)

V

W Workflow : Programme automatisant tout ou partie d’un processus d’entreprise.

WSDL (Web Services Definition Language) : Sert à la description de l’interface du service, de sa localisation, et des différents protocoles de communication proposés.

X, Y, Z X500 : Norme relative aux annuaires utilisés par les messageries électroniques.

XDS (Cross entreprise Document sharing) : profil IHE qui définit les transactions pour permettre un partage des documents

XMI (XML Metadata Interchange) : format recommandé pour l’échange de métadonnées entre les outils de modélisation (basé sur UML) et les autres outils et référentiels de données dans des environnements distribués hétérogènes.

XML (eXtensible Markup Langage) : Langage de présentation de document, essentiellement utilisé sur Internet.

XUA (Cross-entreprise User Authentification) : profil IHE d’authentification des utilisateurs inter entreprise.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Anglais

http://fr.wikipedia.org/wiki/Informatique


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8.3 MODELE CONCEPTUEL DES DONNEES DES STRUCTURES DU CHU DE MONTPELLIER

Revenir au chapitre 3.2.1 Enjeux et objectifs :Le référentiel de Structures (ou FICOM : FIchier COMmun de structures)


Version 1.0


8.4 MODELE CONCEPTUEL DES DONNEES DES STRUCTURES DU CHU DE REIMS



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8.5 REPRESENTATION DES AXES D’ANALYSE « STRUCTURES » DU CHU DE LIMOGES



Version 1.0


8.6 LES GRANDES FAMILLES D'INDICATEURS PAR DOMAINE DU CHU DE NANTES


Version 1.0



Version 1.0



Version 1.0


Revenir au chapitre 6 Mettre en place un référentiel de pilotage

8.7 LES AXES D'ANALYSE DU CHU DE NANTES



Version 1.0


8.8 LES AXES D'ANALYSE (CHU DE NANTES)



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8.9 LA GESTION DES REJETS (CHU DE RENNES)

Le circuit des actes

Revenir au chapitre 6.1.5.5 Contrôles de cohérence et bonne gestion des rejets à l’aide d’un ETL


Version 1.0


Revenir au chapitre 6.1.2.3 Assurer le suivi des référentiels


Version 1.0


8.10 PROCEDURE DE COMITE STRUCTURES (CHU DE RENNES)

Procédure liée aux demandes de création de structure :

Revenir au chapitre 5.2.3.1 Des solutions d’organisation comme 1er niveau d’intégration


Version 1.0




Version 1.0


8.11 PROCEDURE D'ANALYSE DES ANOMALIES IDENTITES (CHU DE RENNES)



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8.12 PROCEDURE DE TRAVAIL COLLABORATIF POUR LA FIABILISATION ET L'EVOLUTION DU SID (CHU DE RENNES)



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8.13 DECOUPAGE DE L'AXE RESPONSABILITE (CHU DE RENNES)
