Analyses commentbes 97

68 % dam les types II, et 6 1% dam les types III. Cepen- darn, a stades cornparables, les malades qui avaient un cancer de type II semblent avoir un moins bon pronostic que les autres.

Commentaires

La classification des cancers du cardia qui est utiliste dans ce travail a le merite d’Ctre precise. Elle a Cte adop- tee par 1’Intemational Gastric Cancer Association et par l’hnemational Society for Diseases of the Esophagus [ 11. Un des principaux int&ts de l’etude est de montrer qu’il y a une n-es bonne correlation entre la classification pre- op&atoire et la classification anatomopathologique defi- nitive. Les propositions que font les auteurs concernant le type d’exerese en fonction de la localisation du cancer paraissent raisonnables. Elles apportent une rtponse a certaines questions qui n’avaient pas Cte abordees dam un autre article analyst5 dans Chirurgie [2]. Dans les can- cers du cardia proprement dits (type II), la resection oeso- phagienne de 5 cm au-dessus du pole superieur de la tumeur a oblige chez cinq malades sur 30 a faire une tho- racotomie. Un des principaux problemes est celui de I’extension sous muqueuse vers le haut de ces cancers, extension difficile a apprecier macroscopiquement [3]. Cela implique un examen anatomopathologique perop& ratoire de la tranche de section cesophagienne, et dans la strategic technique de prevoir la necessite tventuelle d’une recoupe avec les problemes de rttablissement de la continuite que cela peut poser. L’ouverture large du hia- tus aesophagien, la dissection du bas cesophage thora- cique par l’abdomen, l’utilisation de pinces circulaires mecaniques permettent cependant de realiser des anasto- moses sur l’aesophage thoracique par l’abdomen dans de bonnes conditions de stcurite. L’eventualite la plus diffi- tile est celle dans laquelle il parait possible de faire une resection par voie abdominale pure associant une resec- tion du bas msophage et une gastrectomie totale; la tranche de section cesophagienne intrathoracique basse est envahie a l’examen anatomopathologique peropera- toire; le jejunum ne peut &tre monte assez haut pour reta- blir la continuid saris tension. La seule issue est alors une interposition colique. Les auteurs, bien qu’ils n’en donnent pas les raisons, ont fait une coloplastie chez trois de leurs malades. 11 est probable que ce fut pour cette raison.

Rkfbrences

1 Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the ceso- phagogastric junction [editorial]. Br J Surg 1998; 85: 1457-9.

2 Huguier M. Traitement chirurgical des cancers du cardia [analyse commentie]. Chirurgie 1998 ; 123 : 422-4.

3 Moreaux J, Msika S. Carcinoma of the gastric cardia: surgical management and long term survival. World J Surg 1988; 12 : 229-35.

M. Huguier HGpital Tenon, Paris

PancrCatite biliaire g l%re de la cholkystectomie laparoscopique

Sc:hwesinger W, Page E, Gross G, Miller J, Strode1 W, Sirinek K

Biliary pancreatitis, the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133: 1103-6.

Si l’evolution de la pancreatite aigue biliaire est habituel- lement b&gne, elle peut &re defavorable et le taux de mortalite s’elever a 9%. L’impaction calculeuse papil- laire persistante ou recidivante est un facteur pejoratif. Un traitement chirurgical efficace ntcessite une approche sur deux fronts: l’ablation de la vesicule biliaire e:t l’extraction complete des calculs de la voie biliaire principale (VBP).

Avant I’ere de la chirurgie laparoscopique, les auteurs pratiquaient une approche selective, 5 savoir traitement medical premier dans la majorite des cas jusqu’a resolu- tion des symptomes, suivi de cholecystectomie avec cho- langiographie et si necessaire exploration de la VBP. Une chirurgie plus urgente etait reservee aux fares cas ne s’amCliorant pas sous traitement medical. Depuis I’avb- nement de la chirurgie mini-invasive, on discute sur les avantages respectifs de la cholangiographie retrograde endoscopique (CPRE) et de l’approche laparoscopique pour le traitement des calculs de la VBP. Le but de cette etude Ctait d’tvaluer l’efficacite et la securite d’une approche: combinee associant cholecystectomie laparo- scopique et CPRB selective.

De janvier 1996 a juin 1997, sur 1 050 malades cons&u- tifs portelw de lithiase vesiculaire, 114 atteints de pan&a- tite aigue biliaire furent ttudies de facon prospective et trai- t& par chol~ystectomie laparoscopique (CL) avec CPRE selective et/au exploration laparoscopique de la VBP. Le diagnostic reposait sur des taux de lipase et d’amylase B quatre fois la normale, associts 1 une douleur typique et une sensibilite abdominale. Les calculs Ctaient reconuus par 6cho.graphie et confirm& a l’intervention. La CPRB ttait pratiqute sur des signes suggerant fortement une LVBP: elevation significative des taux de bilirubintmie et/au anomalies khographiques. Cette serie a ete compa- ree a une serie anterieure de 276 malades consecutifs

98 Analyses commentks

trait& de juin 1,982 a mai 1988 par cholecystectomie ouverte (CO) avec ou saris exploration de la VBP. On1 &tC respectivement comparees morbidite, mortalite, duree de sejour pre- et postoptratoire et duree totale d’hospitalisation.

Les deux groupes, d’fige similaire, avaient la mCme mortalite (CL : I,9 % vs CO : I,8 %). Les CL ont entrain6 une duke de sejour preoptratoire comparable a celle des CO (6,4 vs 5,8 jours), une duke de sejour postoperatoire beaucoup plus courte (1,5 vs 8,5 jours), une incidence plus basse d’explorations de la VBP (6,6% vs 26%)‘, et un taux de morbidite inftrieur (8 % vs 13,7 %). L’addition d’une CPRE entrainait une prolongation notable du sejour preoperatoire (7,4 contre 5 jours), un sejour postoperatoire comparable (soit une augmentation d’environ 50% du sejour total), mais en revanclhe un taux de conversion inferieur (7,5 % vs 13 %) et moins d’explorations de la VBP (3 % vs 13 %). Une hemorragie et une pancreatite aigue postsphincterotomie eurent une evolution favorable sans geste chirurgical.

En ce qui concerne l’ablation des calculs de la VBP, l’approche combinee a obtenu des resultats trbs honorables: 89,2% de succes, trois conversions seu- lement sur 11 likes a l’extraction de calculs de la VBP, 27 extractions reussies sur 28 essais (96%) mais deux d’entre elles se sont revelees incompletes lors de l’intervention. Les inconvenients de cette technique ont CttJ lies avant tout a l’imprecision dia- gnostique de la ILVBP qui a entrain6 des indications excessives de CPRE (42 %), exceptionnellement un faux negatif corrige par la cholangiographie perlapa- roscopique. Cette imprecision diagnostique se retrouve dans le groupe de CL sans CPRE preopera- toire puisque cinq lithiases non prevues furent decou- vertes en peroperatoire dont deux seulement furent gueries par extraction transcystique.

Cet aspect satisfaisant de la methode ne doit pas mas- quer les inconvenients lies a l’usage regulier de la CPRE. Cette technique peut pratiquement doubler le cout du traitement de la pancreatite biliaire si on la compare a l’extraction calculeuse peroperatoire. Par ailleurs, des complkations de la CPRE sont rapportees dans environ 10% des cas, son taux de mortalitt est d’environ 0,4%, et la possibilitt die sequelles lointaines (stenose secon- daire de la VBP par reflux duodenobiliaire) n’est pas exclue. Enfin, une etude randomide a confirme que l’ex- ploration laparoscopique de la VBP est au moins aussi efficace que la CPM et entraine une hospitalisation plus courte.

Les auteurs concluent que la CL combinee a une CPRE est un traitement stir et efficace de la pancreatite biliaire, mais que: le nombre de CPRE inutiles greve beaucoup son cont. I1 faut done considerer des strategies

therapeutiques alternatives, soit amelioration des methodes de selection des candidats a une CPRE, soit diminution notable des indications de la CPRE pre opt- ratoire au profit de l’exploration chirurgicale per opera- toire. Quelle que soit l’option choisie, le chirurgien devrait saisir I’opportunitC de reprendre la responsabilite du traitement complet des patients porteurs de pancrea- tite biliaire.

Commentaires

La question toujours debattue de la meilleure attitude a adopter vis-a-vis des calculs de la VBP est ici discutte dans le cadre limit6 des pancreatites biliaires. Cet article est complexe dans la mesure oti il comporte d’une part une etude prospective destinee a evaluer une tactique therapeutique nuancee (CL avec ou saris CPRE ou exploration laparoscopique de la VBP), et d’autre part une comparaison des resultats de cette etude avec ceux d’une etude anterieure tvaluant la pratique de la Cl0 avec ou sans exploration de la VBP. Si cette com- paraison est a priori critiquable, elle a cependant l’inte- r&t de montrer que le taux de mortalite n’a pas diminue avec les nouvelles techniques, de confirmer la reduc- tion de la duke de sejour postoptratoire et du taux de morbiditk entrain5 par la CL, et par ailleurs l’incidence specifique de la CPRE sur l’augmentation de la duke de sejour et la diminution des taux respectifs de conver- sion et d’exploration de la VBP. L’ensemble de ces resultats demontre enfin que l’existence de signes de pancreatite associes a une lithiase biliaire ne justifie pas tme CPRE de principe.

L’enseignement principal de l’etude prospective est le taux trbs important de CPRE preoperatoires inutiles (42%) lie a l’imprkision du diagnostic de LVBP. Ce taux de CPRE inutiles est sensiblement superieur a celui de 12% observe dans une Ctude recente [l] mais qui excluait les LVBP au tours des angiocholites et des pan- creatites. Ceci laisse a penser que l’existence de la pan- crtatite rend plus difficile le diagnostic de LVBP. Quoi- qu’il en soit, ce taux d’explorations inutiles, dans I’expCrience des auteurs, double presque le cofit du trai- tement de la pancreatite biliaire si on le compare aux mtithodes d’extraction calculeuse peroperatoire. &ant donne que celles-ci donnent des resultats aussi bons et qu’e par ailleurs une etude recente a demontre que la CL donnait des resultats au moins equivalents a ceux de la CPRE en diminuant la duke de sejour, il n’y a plus de raison de preconiser une CPRE en mat&e de pancrtatite biliaire.

Au total, la quake des rksultats ne justifie pas la pra- tique de la CPRE (<facile~ dans le cadre des pancreatites biliaires. Son coat la condamne. Nous ne pouvons que

Analyses commentkes 99

suivre les auteurs lorsqu’ils concluent que le chirurgien devrait reprendre la responsabiliti du traitement complet de la pancrkatite biliaire.

Rbftkences

1 SW B, Escat J, Cherqui D, Fourtanier G, Hay JM, Fingerhut A, et al. for the French associations for surgical research. Surgery vs endoscopy as primary treatment in symptomatic patients with sus- pected common bile duct stones. A multi-center randomized trial. Arch Surg 1998; 133: 702-8.

P. Boutelier

Lecture critique et rkdaction mkdicale scientifique.

Comment lire, r6diger et publier une 4tude clinique ou Cpid6miologique

L.R. Salmi. Paris : Elsevier ; 1998. 287 p.

Louis Rachid Salmi, mkdecin form6 g l’tpidtmiologie clinique et & la santt communautaire ?i l’universite MC Gill g Montrkal (QuCbec, Canada) puis a la commu- nication au Center for disease control, ti Atlanta (GCor- gie, fitats-Unis) est professeur en santC publique, CpidC- miologie et biostatistiques B l’institut de santC publique, d’tpidkmiologie et de dtveloppement de 1’universitC Victor Segalen, Bordeaux 2, et directeur du centre natio- nal d’htmovigilance.

Ce livre traite de lecture critique et de rkdaction scien- tifique et l’accent est mis sur la rigueur des m&odes. La premibre partie prksente les diffkrents types de rapport (article original, thkse, mtmoire), la rigueur scientifique et le respect des rkgles de style scientifique. La deuxikme partie aborde la structure gCnCrale d’un article scienti- fique qui est bien standardiste et fait l’objet de conven- tions internationales. La troisikme partie expose les prin- cipes mtthodologiques qui doivent constituer le fond d’un travail de recherche avec les critkres spkcifiques & 1’Cvaluation de tests diagnostiques et a l’kvaluation d’une relation causale.

La quatribme partie regroupe les rkgles utiles dans la dkmarche pratique de rkdaction: la prkparation B la rkdaction, la rkdaction elle-m6me et la publication dans une revue scientifique.

11 est impossible d’analyser la totalitt de ce livre t&s compact, comprenant 287 pages, mais on peut profiter de cette analyse pour rappeler quelques grands principes.

NL’introduction doit guider le lecteur du contexte gfkne’ral ci la question prtkise d laquelle les auteurs ont rkpondu. Elle doit fournir su.samment d’informations pour qu,e le lecteur puisse comprendre sans avoir B se rkfkrer b d’autres publications. Son demier paragraphe doit tkoncer 1 ‘objectif principal de 1 ‘ktude. L ‘introduc- tion est I’e lieu privilt?gie’ pour dt;Jinir les abrkviations qui seront u,tilist!es dans le texte. Elle est rkdigke au prksent, Pour les me’thodes et les r&dtats il ne faut utiliser que le pass& (imparfait ou passe’ compose’). Tableaux et figures permettent de foumir des don&es de’tailles ou nombreuses qui seraient fastidieuses ri exposer. C’est la rkdaction de la discussion qui demande le plus d’expk- nence... et le plus d’esprit critique... La discussion est souvent trop longue. Elle laisse le plus de libertk dans le style, dons les temps (pass& p&sent ou futur). C’est la partie qui nkcessite le plus d’&tre critiquke par des lec- teurs i&&pendants. La conclusion fait une synthtse des f%ments principaux h retenir.

Le r6le du titre et du rksume’ est d’informer le lecteur sur le contenu de l’article. Leur rkdaction est d’autant plus importante qu’ils constituent les seules parties qui sont p&sent&es dans les bibliographies et qui sont lues par les lecteurs press&. Titre et rt%ume’ doivent &re suf- fisamment attractifs pour donner au lecteur l’envie de lire le reste de l’article. Le rksume’ doit Ctre tkrit une fois l’article tern&e’, de me^me que le titre d&nit$ Dans la convention de Vancouver, seuls les six premiers auteurs sont cite’s, suivis de, et al. Y.

Le chapitre suivant oti sont exposts les principes mi%hodologiques d’un travail de recherche est considkrt par l’auteur comme le plus important. rLu premikre exi- gence du lecteur critique est que 1 ‘objectif de l’t!tude ait e’te’ clairement formule’. La description de la population source d’oit apparaitre t&s t6t dans la section mdthodes. Le calcul de la taille de l’kchantillon fait au moment de la planrfication de l’e’tude permet de maintenir les risques d’erreur Li un niveau acceptable. Les mkthodes statistiques prt%entkes 2 la jin de la section me’thodes doivent Ztre adapties au schkma d’e’tude, aux variables mesurtky et aux don&es recueillies. N

Aptis ce chapitre consacti aux crit&es communs ?I toutes les ktudes, se sucklent: un chapitre consacrk g 1’Cvaluation des tests diagnostiques (fiabilitk puis valid&@, un chapitre sur les critkres de causalit& sur l’essai randomis& les etudes de cohong les Ctudes cas-tkmoins et 1’Ctude transversale, un chapitre sur les critkres spkcifiques aux &tudes de cas cli- niques et aux syntl-kses de la littkature et un demier cha- pitre sur les nombres, les tableaux et les graphiques.

L. Rachid Salim apporte dans cet ouvrage le fruit de son expiirience. C’est un auteur qui a publit des ttudes 6pidtmiologiques mais c’est aussi un lecteur qui semble avoir une bonne expkrience de la critique des textes et qui est convaincu par l’utilitk de la lecture critique.