PAROIS ABDOMINALES

L’abdomen est la partie inférieure du tronc. Il comprend 2 parties :

* la cavité abdominale* le petit bassin ou pelvis,

La limite entre ces 2 régions, qui communiquent largement entre elles, est située au niveau du détroit supérieur.

Pour faciliter la compréhension des parois abdominales, nous admettrons que l'abdomen a la forme d'un demi-cylindre qui présente 4 parois :

1) Paroi craniale consituée par le diaphragme thoracique2) Paroi ventro-latérale, séparée en une paroi droite et une paroi gauche par la ligne blanche3) Paroi dorsale ou lombale, séparée en paroi droite et gauche par le rachis4) Paroi caudale = plancher ou diaphragme pelvien ou périnée

La cavité abdominale remonte dans la cage thoracique jusqu’au 4ème ou 5ème espace intercostal.

Donc, lésions possibles de viscères abdominaux (foie, estomac, rate) lors de contusions ou de plaies de la région thoracique.

1. PAROI CRÂNIALE DIAPHRAGME

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diaphragme

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2. PAROIS VENTRO-LATÉRALES

Elles sont constituées, de chaque coté de la ligne médiane xipho-pubienne, par :

* latéralement, les muscles larges de l’abdomen* en ventral, les muscles droits de l’abdomen* en caudal, les muscles pyramidaux

2.1 - LES REPÈRES :

2.1.1 - Repères osseux

° en cranial,

- processus xiphoïde, au milieu- rebord costal, latéralement

° en caudal ,

- et latéral : . épine iliaque ventro-craniale . crêtes iliaques- et médial : les 2 épines du pubis

2.1.2 - Repères musculaires

Bords latéraux des muscles droits, surtout visibles chez le sujet musclé

2.1.3 - Repères cutanés

Sillon médial ventral (ligne blanche), ombilic (nombril), pli ou sillon inguinal

2.2 - LES QUADRANTS DE L'ABDOMEN

A PARTIR DE CES REPERES, ON DÉCRIT LES DIFFÉRENTS QUADRANTS DE L’ABDOMEN A PARTIR :

* DE 2 LIGNES HORIZONTALES : l'une passant par les rebords costaux, l'autre par les épines iliaques ventro-crâniales

* DE 2 LIGNES VERTICALES : au niveau du bord latéral des muscles droits

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2.3 - LES MUSCLES LARGES

On retrouve 3 muscles pairs et plats, de la superficie à la profondeur :

* Le muscle oblique externe de l’abdomen* Le muscle oblique interne* Le muscle transverse de l’abdomen

2.3.1 - Muscles obliques externes

Les plus superficiels

o Origine : 7 dernières côteso Trajet : oblique en caudal et médialo Terminaison : ligne blanche, pubis (canal inguinal).

2.3.2 - Muscles obliques internes

o Origine : essentiellement sur la crête iliaqueo Trajet : oblique en cranial et médialo Terminaison : gril costal (10, 11 et 12è côtes) et ligne blanche

2.3.3 - Muscles transverses

Les plus profonds

o Origine : - 6 dernières côtes (cartilage) - processus transverses lombaires - crête iliaqueo Trajet : en écharpe ou en ceintureo Terminaison : ligne blanche

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2.4 - LES MUSCLES GRANDS DROITS

2.4.1 - Muscle grand droit

C’est un muscle vertical, pair, situé de chaque coté de la ligne médiane et entrecoupé de 3 ou 4 intersections tendineuses, dans sa portion sus ombilicale

o Origine : - la 5ème côte - 5, 6 et 7 ème cartilages costaux - processus xiphoïdeo Trajet : verticalo Terminaison : par un tendon sur le pubis

2.4.2 - Muscle pyramidal de l'abdomen

Petit muscle, inconstant, pair, annexé à la face ventrale du muscle grand droit.De forme triangulaire, à base inférieure, situé de part et d'autre de la symphyse pubienne. Il se termine sur la ligne blanche

2.4.3 - Gaines des muscles grands droits et ligne blanche

La gaine du muscle droit et la ligne blanche : Elle est formée par la réunion des aponévroses des muscles larges. Chaque muscle comporte un feuillet aponévrotique ventral et un feuillet aponévrotique dorsal.

* En sus-ombilical :

a) Oblique externe : les 2 feuillets, ventral et dorsal, passe en avant des muscles grands droitsa) Transverse : les 2 feuillets, ventral et dorsal, passe en arrière des muscles grands droitsb) Oblique interne : le feuillet ventral passe en avant des muscles grands droits, le feuillet dorsal passe en arrière des muscles grands droits.

* En sous-ombilical : les feuillets aponévrotiques dorsaux et ventraux des 3 muscles larges passent tous en avant des muscles grands droits. Cette zone sous-ombilicale est donc moins résistante et peut être à l'origne d'éventration post- 4

opératoire.

La zone de changement du passage des feuillets aponévrotiques est marquée par un arc tendineux, la ligne arquée, située à 4 cm au dessous de l’ombilic.

La face ventrale de la paroi ventro-laterale est recouverte par le fascia superficialis, le tissu graisseus sous-cutané et la peau.La face dorsale de la paroi ventro-latérale est tapissés par le fascia transversalis recouvert à son tour par le péritoine.

La ligne blanche, située sur la ligne médiane, sépare les 2 muscles droits, depuis le processus xiphoïde jusqu’au pubis, interrompue à sa partie moyenne par l’ombilic. Cette ligne blanche est donc formée par la réunion des aponévroses des muscles larges et des muscles grands droits.

* elle est parfois très large en sus ombilical donnant un diastasis des muscles droits = pseudo-éventration* elle a une texture en "cannage de chaise" en sus ombilical, d’où possibilité de petites hernies dites de la ligne blanche (voir ci-dessous, schéma ombilic)* C’est très souvent la zone des laparotomies, dites médianes

2.5 - LES POINTS FAIBLES DE LA PAROI VENTRO-LATÉRALE

2.5.1 - Région inguinale (aine)

Le canal inguinal est un interstice ménagé dans l’épaisseur de la paroi abdominale.Il est situé en latéral et cranial de la symphyse pubienne, au dessus du ligament inguinal et de l'anneau fémoral.Son trajet est oblique en caudal et médial. Sa longueur est d’environ 4 à 5 cm chez l’adulte.Il laisse passage au cordon spermatique chez l’homme et au ligament rond de l'utérus chez la femme.Il contient les nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral.

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Cette zone de faiblesse est le siège des hernies inguinales.

On décrit classiquement 4 parois au canal inguinal qui est orienté en caudal et médial :

* caudale : le fascia transversalis et ligament inguinal* craniale : l'aponévrose du muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse qui se réunissent par un tendon commun appelé le tendon conjoint. Le muscle oblique interne va emettre des faisceaux musculaires qui vont entourer le cordon spermatique et que l'on appele muscles crémasters.* Ventrale : aponévrose de l’oblique externe (pilier latéral)* Dorsale : - aponévrose de l'oblique externe (pilier médial) - tendon conjointt - des renforcements ligamentaires (ligaments de Henlé, de Colles, de Hesselbach). - fascia transversalis

et 2 orifices,

* l’un superficiel, ventral (anneau inguinal superficiel),* l’autre profond, dorsal (orifice inguinal profond).

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2.5.2 - Région ombilicale

OMBILIC : ou nombril. C'est le vestige (reliquat) du cordon ombilical.

Situation : anneau fibreux retracté de 10 à 15 mm de diamètre adhérent à la peau et au péritoine se situe sur la ligne blanche, un peu au dessous de son milieu;

Structures : l'anneau ombilical est renforcé en crânial par les 2 artères ombilicales et l'ouraque, en caudal par le ligament rond su foie, ancienne veine 7

ombilicale. Toutes ses structures s'oblitèrent après la naissance.

Clinique :

* Existence d’anastomoses porto-caves* Fistule ouraquale* Fistule omphalo-mésentérique (diverticule de Meckel)* Hernies congénitales (omphalocèles)* mais, plus fréquemment, hernies ombilicales

2.5.3 - Région fémorale

L'anneau fémoral est compris entre : ° en crânial le ligament inguinal, ° en caudal et latéral, le ligament pectiné (Cooper) ° en médial, par le ligament lacunaire ou réfléchi (Gimbernat) et le pubis.

Les vaisseaux iliaques externes deviennent les vaisseaux fémoraux lorsqu'ils passent sous le ligament inguinal (ancienne arcade crurale) à travers l'anneau fémoral.Il s’en suit la création d’un point faible, en dedans de ces vaiseaux, susceptible d’entrainer la formation d’une hernie fémorale (crurale) qui se manifestera dans le triangle fémoral (triangle de Scarpa).Elles se voient surtout chez le sujet agé et plus fréquemment chez la femme.

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Voir aussi le dessin de la région inguinale.

2.5.4 - Ligne blanche

Dans sa partie immédiatement sus-ombilicale, elle a un aspect en cannage de chaise : d'où possiblité de hernie de la ligne blanche, toujours de petit volume (incarcération de franges graisseuses), mais parfois douloureuse (différent du diastasis des muscles droits)

3. PAROIS LOMBALES ou DORSALES

Elles sont situées à la face dorsale de l’abdomen, limitées de chaque coté : * en médial, par les processus épineux des vertèbres lombales (ou lombaires), nettement perceptibles sous la peau * en latéral, elles se poursuivent par la paroi abdominale ventro-latérale * en cranial, la 12ième côte * en caudal, la crête iliaque

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La paroi dorsale ou lombale est divisée en paroi droite et en paroi gauche par le relief des processus épineux.

On distingue :

3.1. RÉGION LOMBALE (LOMBAIRE) MÉDIALE

* Le rachis lombaire avec en cranial, les piliers du diaphragme.* Entre processus épineux et processus transverses, la masse musculaire sacro-lombaire (le râble, chez l'animal) : elle est formé par les muscles érecteurs du rachis (ilio-costal, longissimus, épineux).* Entre corps vertébraux et faces ventrales des processus transverses, le muscle psoas (qui naît par des arcades de T12 à L4 et face antérieure des processus transverses et se termine par un tendon commun avec le muscle iliaque sur le petit trochanter).

3.2. RÉGION LOMBALE (LOMBAIRE) LATÉRALE

5 plans musculaires, de la superficie à la profondeur :

* Muscle grand dorsal (origine sur les épineuses lombaires de T7 à L5 et sur 1/3

postérieur de la crête iliaque. Terminaison par un tendon aplati et tordu qui s'insère sur le tubercule mineur de l'humérus.* Muscle oblique externe* Muscle oblique interne* Muscle transverse* Muscle carré des lombes (extrémité des processus transverses des 4 premières vertèbres lombales jusqu’à la crête iliaque et la 12è cote)

Nous résumerons cette paroi lombaire par une coupe horizontale.

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4. PAROI CAUDALE ou DIAPHRAGME PELVIEN (PÉRINÉE)

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4.1. PAROI PÉRIPHÉRIQUE

* Se reporter au cours sur le bassin (os coxal).

4.2. DIAPHRAGME PELVIEN

Il constitue la limite supérieure du périnée profond.

* Muscle ischio-coccygien : tendu depuis l'épine ischiatique jusqu'au coccyx et les dernières pièces sacrées.* Muscle piriforme : qui va depuis la partie supérieure du sacrum et surtout, du pourtour de la grande échancrure ischiatique jusqu'au grand trochanter* Muscle élévateur de l'anus : 2 portions :

* portion interne

- Origine : Pubis- Trajet : presque horizontal, se dirige en caudal- Terminaison : Parois rectales latérales, rejoignant et se mêlant au sphincter externe de l'anus et sur le noyau fibreux central du périnée

* Portion externe

- Origine : ° Pubis ° Epine ischiatique ° Aponévrose de l'obturateur interne

- Trajet : oblique en caudal et médial, descendant vers la région rétro-anale, recouvrant en partie la portion interne.

- Terminaison : ° bords latéraux du coccyx, ° ligament ano-coccygien ° paroi rectale dorsale

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4.3. SOMMET OU TOIT

Il est constitué par le péritione pariétal pelvien.4.4. LAMES SAGITTALES

Le petit bassin est divisé par 2 lames sagittales reposant sur le diaphrame pelvien et délimitant les loges viscèrales et que pour cette raison, on appelle lames sacro-recto-génito-pubiennes.Ces lames contiennent les plexus nerveux hypogastriques.

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4.5. FOSSE ISCHIO-RECTALE

La fosse ischio-rectale, latérale, est situé entre le muscle obturateur interne et le muscle élévateur de l'anusElle communique avec la région glutéale par les échancrures ischiatiquesD'où possibilité de propagation dans la fesse d'abcès, d'hématomes et de tumeurs pelviennes

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