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Partage d’expériences autour de l’immunothérapie anticancéreuse:
Gestion des toxicitésCaroline Dutriaux et Marie Kostine
Le 1er Décembre 2017
Le système immunitaire dans le cancer
Dunn GP et al, Annu. Rev. Immunol., 2004
Traitements conventionnels Immunothérapies
Le système immunitaire = une nouvelle cible
Cellules tumorales Cellules immunitaires
La co-stimulation
CPA
LT
HLA
TCR
+ -
CD80/86
CTLA-4+
CD28Anti CTLA-4
IpilimumabTremelimumab
Peptide
tumeur
LT
HLA
TCR
Peptide
+ -
PD-L1PD-L2
PD-1
Anti PD-1Nivolumab
PembrolizumabPidilizumabAMP-224
CPA
Anti PD-L1Atezolizumab
AvelumabDurvalumabMDX-1105
CTLA-4-IgAbatacept
Données de survie dans le mélanome
Ugurel S et al, Eur J Cancer, 2017
Immunothérapie dans de nombreux cancers
Wolchok JD, Cell, 2015
+ molécules activatrices en développement
Toxicité immunologique
Champiat S et al, Ann Oncol., 2016
• irAEs
• Peut concerner tous les organes
• ≠ CTLA-4 et anti PD-1/PD-L1
• Globalement entre 3-6 mois après introduction immunothérapie mais très variable
Fréquence irAEs
Michot JM et al, Eur J Cancer, 2016
C…, 27 ans- 16.09.2014 : exérèse mélanome de la jambe gauche
de type SSM Breslow 5,5mm, Clark V avec ulcération et emboles vasculaires
- octobre 2014 : reprise à 2 cm et ganglion sentinelle : 2 micro métastases BRAFV600E
- novembre 2014 : triple curage ganglionnaire 0N+/10- Février 2015 : métastases épiploïques, pulmonaires
et sous-cutanées- Mars 2015 : exérèse de la masse épiploïque
confirmant la récidive du mélanome. Mutation BRAFnégative (mais positive après ré-analyse à posteriori)
C.., 27 ans
- 20/03/2015 : C1 Ipilimumab, 4 cures réalisées- 17/06/15 : Progression cérébrale, péritonéale,
pulmonaire et sous-cutanée- 22/06/15 : C1 Nivolumab (ATU)- 09/07 et 20/07/15 : radiothérapie cérébrale
stéréotaxique sur 5 lésions- 14/09/15 : TDM : réponse partielle -61% cibles puis
stabilité. Vitiligo
Vitiligo« Halo-métastases »
AntiPD1= thérapie stimulant le système immunitaire:
-à visée anti-tumorale-avec attaque accidentelle des mélanocytes normaux responsable des lésions achromiques vitiligo-like
Que faire?
Algorithmes de prise en charge des toxicités cutanées des immunothérapies
(anti PD1, PD-L1, CTLA-4)
Avril 2017
VitiligoGrade Examens Conduite à tenir Surveillance
1Dépigmentation
< 10% surface corporelle
Pas d’impact psychosocial
2Dépigmentation
> 10% surface corporelle et/ou
impact psychosocial
Aucun
Biopsie non indiquée en routine
Avis dermatologique pour mise en route d’un traitement topique
Poursuite de l’immunothérapie
Efficacité du traitement à 3 mois
Poursuite de l’immunothérapieMaquillage thérapeutiqueTraitement topique sur les plaques• Dermocorticoïdes
classe forte*• Tacrolimus
Vitiligo sous antiPD1
JAMA Dermatol, 2015
59% EI cutanés autres
Incidence 25%
Lésions vitiligo-like associés à une survie prolongée?
Lésions vitiligo-like sous antiPD1: une entité distincte?
JAAD, 2017
Absence d’association à d’autres pathologies auto-immunesPas de KoebnerPrésentation clinique différente
Vitiligo-like
Vitiligo
Lésions vitiligo-like: clinique et biologie
Zones photo-exposées Atteinte précoce des follicules pileux
Hua C, JAMA 2015
Une réponse immunitaire Th1Médiée par les Ly T CD8 plus forte que dans le vitiligo
CD8CXCR3
***
CXCL10
pg/m
l *
Autre cas, autre toxicité (1)…M, 69 ans
• Adressé pour éruption bulleuse • Adénocarcinome rénal à cellules claires
métastatique pulmonaire– Sous Nivolumab (essai NIVOREN) depuis le
31/03/2016
• Présente à 12 mois (14/02/2017) – Lésions croûteuses des avant-bras + érythème grade 1
• 18/02/2017– Consultation aux urgences
Autre cas, autre toxicité (2)…L, 63 ans
• Mélanome unguéal auriculaire gauche métastatique cutané, axillaire– 21/06/2016 : C1 Nivolumab
(bonne réponse clinique)
• Décembre 2016 (C13)– Récidive de l’éruption
eczématiforme
o Réaction eczématiforme sous Ipilimumab (avril 2016)
o Mars 2017 (C20)
Quel est votre diagnostic?• Maladie bulleuse auto-immune: pemphigoïde• En lien avec le Nivolumab
HES x 4,5 HES x 20IFD
Ac anti-MBE +ELISA: Ac antiBP180 +
Que faire?
Allo le dermato !• Corticothérapie locale sur les zones bulleuses
– Proprionate de Clobetasol 2 tubes / jM. M, 69 ans
Evolution• Reprise du nivolumab
– 3 nouvelles bulles à J3 de la C25
• A 1 semaine de la C26– Décroissance corticothérapie locale
• Propionate de clobetasol– 2 tubes par jour– Sur tout le corps
• Poursuite du Nivolumab• A 2 semaines de dermocorticoïdes
L, 63 ans
PemphigoïdeGrade Examens Conduite à tenir Surveillance
1Bulles sur < 10% surface
corporelle
• Avis dermatologique
• Biopsie cutanée : optique et immunofluorescence directe (IFD)
• Recherche anticorps antimembrane basale circulants (IFI)
• NFS : hyperéosinophilie ?
Dermocorticoïdes classe très forte* selon protocole pemphigoïde
Corticothérapie généraleImmunosuppresseurs Méthotrexate, mycophénolatemofétyl…
Suspension de l’immunothérapie
Suivi efficacité du traitement : érythème,
prurit, nombre de nouvelles bulles
Suivi de la tolérance du traitement corticoïde ou
immunosuppresseur
2Bulles sur 10 à 30% de la
surface corporelle
3Bulles sur > 30% de la
surface corporelle
Hwang SJ et al. Melanoma Res 2016 Damsky W et al. JAAD 2016
Placards érythémateux, bulles tendues, pruritApparition 3 semaines à 20 mois après le début de l’immunothérapie
Traitement et suivi par le dermatologue
Biopsie : bulle sous-épidermique, IFD : dépôts d’Immunoglobulines le long de la membrane basale
Pemphigoïdes sous antiPD1
C…, 27 ansSuite
- 22/02/16 : radionécrose de la lésion temporale gauche. Poursuite Nivolumab
- 24/11/2016 : colite grade 2 (3 selles/24h) , TIORFAN, SMECTA, CORTANCYL 25mg/j (0,5 mg/kg)
- 22/12/2016 : corticorésistance; Suspension du Nivolumab– Rectosigmoïdoscopie: muqueuse
érythémateuse et oedémateuse, quelques ulcérations
– Histo: colite aigüe, infiltrat inflammatoire polymorphe (plasmocytes, neutrophiles, éosinophiles), Abcès cryptiques
C…, 27 ans
=> Compatible avec coliteimmuno-médiée grade 3
• Traitement:– Hydratation orale– TIORFAN, SMECTA– CORTANCYL 1 mg/kg/j; Evolution favorable, décroissance progressive
des CTC
Colite sous antiPD1
• ≥ grade 2: 8-19%, plus fréquent avec antiCTLA4 et combinaison antiCTLA4i/antiPD1
• Délai médian d’apparition: 6 mois• Symptômes= Diarrhée +++> douleur abdominale • Prise en charge selon algorithme (ESMO/réf régional), basée sur
sévérité (grades CTCAE)• Pronostic fonction de la sévérité de l’atteinte muqueuse/rapidité de
mise en œuvre de la corticothérapie…autres IS parfois nécessaires (INFLIXIMAB)
Robert C et al. NEJM 2015 (pembro vs ipi)Robert C et al. NEJM 2015 (nivo vs DTIC)
Chronologie d’apparition des EI immunologiques sous antiPD1
• AEs > 10% AES <10%
Weber J et al., J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstract 9018)
- 30/01/2017 : exérèse des lésions résiduelles (métastases régressives); IRM janvier « douteuse »
- 4/05/2017 : progression lésion temporale G
Happy end!
- 09/05/2017 : métastasectomie temporale G- 26/06/17 : reprise Nivolumab (1 seule cure) puis
suspension souhaitée par la patiente (diarrhée, QoL)
- 24/10/2017 : RC, poursuite abstention
« Survie » 2,5 ans après diagnostic de métastases cérébrales multiples, en l’absence de ttt spécifique actuellement…
Groupe de Travail Bordelais:
Etude et gestion des toxicitésdes immunothérapies anticancéreuses
1ière réunion : 13 Mars 20172ème réunion : 22 Mai 2017
3ème réunion : 18 Décembre 2017
Qu’est-ce qui nous rassemble ?Utilisation de plus en plus large
Qu’est-ce qui nous rassemble?Transdisciplinarité
• Sollicitation expertise du spécialiste d’organe pour l’identification et le management des toxicités– Dermato, pneumo, néphro, rhumato, neuro,
gastro/hépato, endoc, etc…• Sollicitation médecine d’urgence/réa dans des formes
particulièrement sévères• Volonté de mieux comprendre ces EI particuliers en
établissant des parallèles avec des pathologies inflammatoires, « auto-immunes » connues
• Volonté de mieux identifier, décrire, classer, grader les EI afin de les traiter précocement
Un réseau de référents
Opthalmo
Oncologue/ médecin prescripteur
Réa
Gastro/hépato
Rhumato
Néphro
Dermato
Pneumo
Hémato
Endoc
Neuro Cardio
Internistes
Optimisation suivi/coordinationParcours patient
• Elaboration de guidelines• Outils patients/médecins traitants/pharmaciens• Diffusion des connaissances• Création d’un annuaire de référents CHU• Articulation avec des projets collaboratifs initiés
ou à venir : RCA, groupes thématiques des sociétés savantes
• Elargir et orienter la réflexion vers la recherche plus fondamentale
Un prise en charge centrée sur le patient
Médecins traitant
Dermatologues
Soins de support
Equipe de la Douleur Infirmières
Secrétaires
Psychologues
Cadres de santé
Assistantes sociales
Médecins hospitaliers
Pharmacien hospitalier
PharmacienDiététiciennes
Entourage
Patient
Outils « labo »
Algorithmes de prise en charge des toxicités cutanées des immunothérapies
(anti PD1, PD-L1, CTLA-4)
Avril 2017
Recommandations institutionnelles