Particularités du suivi de grossesse chez une femme obèse

Marc Dommergues Service de Gynécologie Obstétrique

Cécile Ciangura IE3M

Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière

Université Pierre et Marie Curie Paris 6

AP-HP

Obésité: définitions

Définition IMC = poids/taille2

(kg/m2)

Maigreur <18,5

Référence 18,5-24,9

Surpoids 25-29,9

Obésité modérée (grade 1) 30-34,9

Obésité sévère (grade 2) 35-39,9

Obésité massive (grade 3) > ou = 40

Epidémiologie: obésité et grossesse en France

%

Source: enquête nationale périnatale édition 2013

10% 80 000 naissances avec obésité maternelle

1% 8 000 naissances avec IMC maternel ≥ 40 ?

Prise en charge préconceptionelle

• Identification des co-morbidités

• Evaluation des risques

– Impact de l’obésité sur la grossesse • Maternel

• Fœtal

– Impact de la grossesse sur l’obésité

• Recommandations non spécifiques (tabac…)

• Nutrition et mode de vie

• Orientation en fonction de l’IMC

• Folates

Comorbidités

• Glycémie

• TSH

• Apnée du sommeil

• Toxiques

• Motricité

• PA …

Impact de l’obésité sur la grossesse: risques maternels

• Mortalité maternelle: 1/ 10 000 x4 1 / 2 500

• Pré éclampsie: 5% x 2 par 5 points d’IMC

• Diabète gestationnel: 15 % x 2 par 5 points d’IMC

• Hémorragie: Si IMC >35: 5 % x 1,5

• Thrombose: Si IMC > 30: 0,5 % x 2 à 4 2,5%

• Césarienne: Si IMC > 35: x 3

• Anesthésie

SOGC 2010

Cedergren 2004

Impact de l’obésité sur la grossesse: risques fœtaux

• Macrosomie et PAG Dystocie des épaules – IMC 30-35 : 5% x 2 – IMC > 35: 5% x 3 0,1 % X 4 0,4 % – IMC > 40: 5% x 4

• Malformations

– Spina bifida: 1/2500 x 2,241/1100

• Mort in utéro > 28 sa Long terme – IMC 30-35 : 0,3% x 1,5 Obésité ? – IMC 35-40: 0,3% x 2 Métabolisme ? – IMC > 40: 0,3 % x 3

SOGC 2010

Cedergren 2004

Impact de la grossesse sur l’obésité

• Prise de poids

• Limitation fonctionnelle

– Motrice

– Respiratoire

– Risque anesthésique

Risque et IMC avant grossesse

• 30-35 (86-100Kg p 1,70m) Peu différent d’une femme de poids normal

• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m) Diabète gestationnel

Pré Eclampsie

• > 40 (115Kg p 1,70m) Haut risque de toutes complications

• > 50 (140 Kg p 1,70 m) Risque vital maternel

Recommandations Nutritionnelles avant la conception

• Recommandations HAS 2009 et 2011 - Encourager la perte de poids avant la grossesse avec des mesures

diététiques et l’augmentation de l’activité physique en informant des bénéfices

- Aliments riches en folates en préconceptionnel

• Recommandations NICE 2010

- Conseiller, encourager et aider les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 à réduire leur poids avant d’être enceintes.

- Expliquer que perdre 5 % à 10 % de leur poids aura un effet bénéfique significatif sur leur santé et va augmenter leurs chances de grossesse.

- Proposer un programme de perte de poids comprenant des mesures alimentaires et de l’activité physique

- Supplémentation: Acide folique 400 mcg, vit D 10 mcg /J

Impact de la perte de poids avant la grossesse

Diminution du risque de diabète gestationnel lors d’une 2ème

grossesse si perte de poids avant la deuxième grossesse

Diminution du risque de macrosomie

Risque de complication fonction de l’IMG immédiatement avant la grossesse

Villamor E et Cnattingius S, Lancet 2006

Glazer N et al, Epidemiol 2004

Forsum E et al, Food and Nutrition Research 2013

RECOMMANDATIONS PRISE DE POIDS

IMC avant

grossesse Prise de poids totale (kg)

IOM 2009 SOGC 2010

< 18.5 12.5-18 12.5-18

18.5-24.9 11.5-16 11.5-16

25-29.9 7-11.5 7-11.5

> Ou = 30 5-9 7

IOM (Institute Of Medicine) Guideline revision, Intern J Gynecol Obst, 2012

SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) Clinical Practice Guidelines,

Intern J Gynecol Obst, 2010

Risque accru de complications périnatales si objectifs dépassés

Prise en charge en cours de grossesse: Premier trimestre

Glycémie (DT2), TSH, NFS

Echo 12 sa. Dépistage T21 habituel

Attention au sur traitement de l’HTA (Brassard++++)

Dépistage des complications respiratoires si symptômes

BAT

Initier la prise en charge nutritionnelle si elle n’est pas déjà mise en place

Orienter la femme vers les spécialistes d’organes en fonction des co-morbidités

Si IMC > 40 : orienter vers une équipe obstétricale et nutritionnelle habituée à prendre en charge ces grossesses

Complications respiratoires

Penser aux autres complications de l’obésité…

Notamment respiratoires si IMC > 40

-> Polygraphie ventilatoire nocturne pour recherche de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) si signes évocateurs avant grossesse ou IMC >40

Ronflements, hypersomnolence diurne (score d’Epworth), asthénie, céphalées matinales

RECOMMANDATIONS DIETETIQUES pendant la grossesse

• Pas de régime strict ni exclusif ni médicament

• Répartition habituelle en macronutriments En général >ou = 1600 kcal/j

• Alimentation variée et équilibrée Aliments céréaliers complets ou féculents à chaque repas

Au moins 5 fruits ou légumes par jour

Viandes cuites ou poissons 1 à 2 fois par jour

3 produits laitiers par jour

Privilégier MG végétales

Limiter boissons et aliments sucrés

INPES

HAS

COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

• Recherche et prise en charge de troubles du comportement alimentaire

• Attention à une restriction trop importante / frustration / aggravation compulsions

• Proposer des collations pour donner un cadre et aider à gérer d’éventuelles envies ou sensation de faim permanente

Supplémentation

• Obésité maternelle: + de malformations congénitales

Stothard KJ et al, JAMA 2009

Mills JL et al, Am J Clin Nutr 2010

• Souvent antécédent de nombreux régimes, fréquentes carences chez l’obèse

Importance de la supplémentation en folates 0,4 mg/j en préconceptionnel et en début de grossesse

Dépistage des anémies

Iode

Vit D au T3

ACTIVITE PHYSIQUE

• HAS 2011

- « Si les femmes n’avaient pas d’activité physique de loisirs régulière, elles devraient commencer par des sessions de 15 minutes d'activité continue au maximum, trois fois par semaine, puis augmenter peu à peu pour aboutir à des sessions quotidiennes de 30 minutes ;

- Si les femmes avaient une activité physique de loisirs régulière avant la grossesse, elles devraient être en mesure de continuer, sans effets néfastes ,à condition que cette activité de loisirs soit adaptée. (éviter ski, vélo, sports de combat etc du fait du risque de chute ou de choc) »

ACOG 2002 et RCOG 2006

- 30 min d’activité physique modérée par jour au moins 5 jours /7

Effets des interventions sur le mode de vie et l’alimentation pendant la grossesse

Prise de poids maternel

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Différence de prise de poids en Kg

Interventions et poids du nouveau né

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Différence de poids en grammes

Interventions et morbidité du nouveau né

Thangaratinam S et al, BMJ 2012

Prise en charge au deuxième trimestre

diabète gestationnel si le premier dépistage est négatif

NFS

Suivi pondéral et nutritionnel

Troubles associés: urinaires, ostéoarticuaire…

Programmer une consultation anesthésique tôt afin d’évaluer o L’accessibilité des voies respiratoires o Les accès veineux o Compléter l’évaluation des co-morbidités

Prise en charge au troisième trimestre

Attention à la dyspnée SAS EFR: syndrome restrictif et obstructif Reflux

Suivi des co morbidités Anesthésie RCIU / Macrosomie

Echo 28 -32 – 36 si diabète, HTA, IMC > 40

Voie et terme d’accouchement (Si IMC > 40 discuter 39 sa)

Conditions matérielles de l’accouchement

Post Partum (allaitement, prévention thrombo embolique…)

Naissance

Accouchement Moyens adaptés et équipes entrainées

Césarienne en urgence Analgésie Déclenchement

Suites de couches Prévention du risque thromboembolique

HBPM préventif si risque de thrombose> 3 % (ex césarienne et IMC >40) Surveillance prolongée en SSPI en cas de césarienne et

d’IMC élevé (selon comorbidités). Le seuil d’IMC et la durée de surveillance sont à discuter au sein de l’équipe.

Grossesse et chirurgie bariatrique

• Morbidité obstétricale: IMC en début de grossesse

• Risque fœtal et maternel des carences

• Complications chirurgicales spécifiques

Indications de la chirurgie bariatrique

• IMC ≥ 40 kg/m2 ou bien IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (HTA, SAS, DT2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, NASH etc)

• Après échec d’un ttt médical, nutritionnel, diététique

et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;

• Patients bien informés, acceptant nécessité suivi à

long terme

• Evaluation et PEC pluridisciplinaire

HAS 2009

Techniques chirurgicales

ANNEAU GASTRIQUE

BYPASS

GASTRIQUE

SLEEVE GASTRECTOMIE

30 000 interventions

en France en 2011

Recommandations HAS 2009

• S’assurer de l’absence de grossesse au moment de la chirurgie

• Informer les patientes de la nécessité de programmer la grossesse:

- Après stabilisation du poids (12-18 mois)

- Contraception post-opératoire pdt cette période

- Informer du rebond de fertilité notamment si SOPK

• Idéalement consultation préconceptionnelle:

- Évaluation de la courbe pondérale

- Bilan vitaminique, correction des carences

- Supplémentation en folates ++

Délai de conception Optimal après chirurgie ?

• Les recommandations françaises, américaines, et européennes préconisent un délai minimum de 12 mois avant d’envisager une grossesse

• Données de la littérature peu concluantes - Revue de 2008 (Maggard MA et al, JAMA 2008)

résultats variables selon études (15 études mais faibles effectifs)

- Etude rétrospective, registre danois (Kjaer MM et al, Obes Surg, 2013)

286 accouchements entre 2004 et 2010 après bypass

158 ♀ont débuté leur grossesse dans la 1ère année vs 128 après

Pas de différence sur les complications maternelles ou néonatales d’une grossesse entre les 2 groupes

Délai de conception Optimal après chirurgie ?

• Pas de donnée ou description de l’état nutritionnel sur ces études

• Etude prospective brésilienne sur effet du délai de conception post bypass sur l’anémie maternelle durant la grossesse

Anémie + fréquente avec recours à la transfusion ou au fer par voie intraveineuse + fréquent chez des femmes enceintes après bypass quand grossesse a lieu plus de 4 ans après la chir vs avant

Nomura RMY et al, Obes Surg 2011

Prise de poids pendant la grossesse après chirurgie

• Prises de poids très variables selon les études

Guelinckx I et al, Hum Reprod Update 2009

Dell’Agnolo CM et al, Obes Surg 2011

Lesko J et al Obst Gynecol 2012

Conseils diététiques après chirurgie

• Fractionner en 3 repas et 2 collations

• Tenir compte des intolérances alimentaires (viande ++) et utiliser les équivalences

• Manger lentement dans le calme

• Petites bouchées, mastication suffisante

• Boire et prendre les médicaments à distance des repas

• Diversifier pour éviter les carences

• Aliments riches en fer et riches en calcium

Modalités du dépistage du diabète gestationnel après bypass

• Problème du risque de « dumping syndrome »

• Quelle interprétation des chiffres lors d’une HGPO ? (absorption + rapide des glucides)

• En pratique, pas de recommandation

si risque de Dumping ou HGPO mal tolérée glycémies veineuses à jeun et post-prandiales vers 24-28 SA

Complications nutritionnelles graves: case report après bypass

référence Délai

post op

Delta

poids

Vit? Manifestations fœtales Anomalies biologiques

V

I

T

A

M

I

N

E

B 9

Moliterno et

al. 2008

- 1 an -57 kg - Non Anomalie fermeture tube neural

L5 S1

Dosage mère B9 et B12

normaux mais après recharge

Haddow et

al. 1986

-2 ans

-8 ans

-7 ans

-?

-?

-?

-Non

-Non

-non

-Anencéphalie

-Spina bifida

-Anencéphalie et lésion rachis

lombaire

B12 bas dans 3 cas et B9 bas

dans 1 cas (non doc dans 2)

chez mère

Martin et al.

1988

- 2 ans ? non NR ?

V

I

T

A

M

I

N

E

B 12

Celiker et

al. 2009

- 6 ans ? grosses

se

- Neonat 4 mois: pancytopénie,

macrocytose, ralentissement

développement psychomoteur

(atrophie corticale)

- B 12 basse enfant + mère

- allaitement exclusif maternel

Campbell et

al. 2005

- 3.5 ans ? non NR

Exploration J10

- B 12 basse enfant + mère

Grange et

al. 1994

- 2 ans - 45

kg

Multi

(B12: 8

µg)

Vomissements, anémie

mégaloblastique et

neutropénie, retard de

croissance à 5 mois

- allaitement exclusif maternel

- B 12 basse enfant + mère

Complications nutritionnelles graves: case report

réf Délai

post op

Delta poids Supplément

vitamines

Manifestations fœtales Anomalies biologiques

V

I

T

A

M

I

N

E

K

Von

Mieghem

2008

-AGA

(2 ans)

-21 kg

-19 kg pdt

grossesse

-Vomissement

(déplacement

AG)

-Fer, B12, B9

-Hémorragie cérébrale - déficit en vitamine K

mère

Eerdekes

et al.

2010

- AGA

(2 ans)

- AGA

(NR)

-AGA

(NR)

- DBP

(NR)

-DS

(1 an)

-21 kg

-19 kg

-NR

-23 kg

-NR

-Perte de poids

non chiffrée

-NR

- malnutrition

-Non ni diet

-vomissements

- non

- Vomissements

-NR

-NR

- 31 SA: Hématome sous

dural, hémorragie

intraventriculaire, HTIC –

décès

- 28 SA: hémorragie

intraventriculaire – décès

- 39 SA, irritabilité J3 et

hématome sous dural --

retard mental

- hypotonies, apnées,

convulsions. Hémorragie

sous arachnoïdienne et

œdème cérébral

- malformation

squelettiques, décès

-Déficit en vit K avec TP

10% mère et enfant (+

déficit protéines et

vitamine A)

-Vit K?

-TP enfant 16%

- TP enfant 53%

- carence maternelle en

vitamine K

Complications nutritionnelles graves: case report

réf Délai

post op

Delta poids Supplément

vitamines

Manifestations fœtales Anomalies biologiques

V

I

T

A

M

I

N

E

A

Huerta S

et al

2002a

DBP

13 ans

Refus suppl par

peur pr son bébé

Naiss 34 AS+5j, RCIU,

acuité visuelle anormale,

probable dommages

rétiniens irréversibles

Mère: anémie sévère,

hypoalbuminémie,

carences en vit A, vit E,

Vit D, zinc, calcium

Bébé: vit A indétectable

Smets KJ

et al 2006

DBP

8 ans Suppl orale et IV

Naiss 37SA, microphtalmie,

pli simien bilatéral

Mère: déficit documenté

en vit A entre 16 et 24

SA

Bébé: ND

Gilrichrist

H et al

2010

DBP

7 ans Suppl orale

Microphtalmie, hypoplasie

nerf optique

Mère: déficit vit A sévère

Bébé: vit A indétectable

Substitution vitaminique pendant la grossesse

• Ex -Azinc optimal 1/j

-Gynéfam 1 /j

-Vitamine B121000µg une ampoule à boire ts les 15j

-Calcium 1000mg/j + vit D 400 ui/j

-Tardyféron 2/j

-Folates 5mg /j avant et début grossesse

• Adaptation selon dosages (à chaque trimestre et pendant l’allaitement)

• Attention aux vitamines A et D: risque de tératogénicité ou toxicité

Prise en charge spécifique de l’anneau

• Pas d’étude randomisée serrage /dessérage anneau pendant la grossesse

Jefferys AE et al, Cochrane Databse Syst Rev 2013

• Discussion sur les bénéfices /risques -Serrage maintenu: Tolérance dig / complications chirurgicales /

risque de retard de dvpt ou croissance fœtale par dénutrition

- Dessérage: prise de poids/complications liées à la prise de poids

EN PRATIQUE

• Anneau desséré en fonction de la tolérance digestive (vomissements etc) et des variations de poids

Puis systématique au dernier trimestre

Complications chirurgicales

• BYPASS

22 case report de hernie interne après bypass

dont 2 décès maternels (9%) et 3 décès de fœtus (13%)

Exploration chirurgicale à réaliser en urgence

Leal-Gonzalez R et al, Intern Journ of Surg Case Report 2013

• ANNEAU

Cas de bascule de l’anneau, d’ulcère gastrique perforé , de péritonite sur infection du boitier avec mort foetale, nécrose de la petite poche

Erez O et al, Am J Obstet Gynecol 2004

Gaudry P, Gynecol Obstet Fertil 2006

Signes d’ALERTE

Douleurs abdominales brutales, permanentes ou déclenchées par les repas

Vomissements aux solides et liquides déclenchés par l’alimentation

Ex gynéco normal

Contacter le chirurgien digestif

CONCLUSION (1)

• Augmentation de la prévalence de l’obésité et très forte augmentation de la chirurgie bariatrique

• Favoriser la perte de poids avant la conception et limiter la prise de poids pendant la grossesse

• Place de la diététicienne ++

• Activité physique ++

• Bilan métabolique avec glycémie à jeun précoce et dépistage des autres comorbidités de l’obésité

CONCLUSION (2)

• Programmer la grossesse après chirurgie bariatrique (poids stabilisé /correction des carences)

• Contraception post opératoire

• Suivi avec nutritionniste référent

• Supplémentation et surveillance des carences

• Conseils spécifiques (fractionner, mastiquer, intolérances alimentaires etc)

• Rares complications chirurgicales mais gravissimes et survenue tardive possible

Impact de l’obésité sur la grossesse

• Fertilité diminuée

• Malformations

– Légère augmentation

– Echographie difficile

• Diabète gestationnel

• Pré Eclampsie

• Thrombose veineuse des MI

• Dystocie

– Macrosomie

– Contractilité utérine

• Hémorragie du post partum

• Complications anesthésiques

Impact de la grossesse sur l’obésité

• Prise de poids

• Limitation fonctionnelle

– Motrice

– Respiratoire

– Risque anesthésique

Impact de l’IMC sur la prise en charge de la grossesse

• 30-35 (86-100Kg p 1,70m) – Peu différent d’une femme de poids normal

• 35-40 (100-115 Kg p 1,70 m) – Diabète gestationnel

– PE

• > 40 (115Kg p 1,70m) – Idem + dystocie

• > 50 (140 Kg p 1,70 m) – Risque vital maternel

Consultation préconceptionnelle

• Conseils non spécifiques

• Information sur la grossesse dans le contexte d’obésité

• Revoir la prise en charge de l’obésité (y compris by pass…)

• Co-morbidité – Diabète – Thyroïde

Suivi de grossesse

• Nutrition – Carences – Alimentation – Activité physique – Apnée du sommeil – Insuffisance respiratoire…

• Obstétrique

– Dépistage renforcé du diabète – Prévention du risque anesthésique – Discussion de la voie d’accouchement dans les cas

les plus graves

Cas de l’anneau gastrique

• Pas de mesure spécifique

– Desserrer ?

– Selon tolérance

• Attention aux complications aigues

Cas du By Pass

• Délai avant la grossesse

– Mais les complications avec délai bref restent rares

• Suivi nutritionnel

– Supplémentations

• Exceptionnelles hernies internes

Place de la césarienne systématique

• Obésités extrêmes avec risque anesthésique majeur ?

• Pas de seuil clairement établi

• Accouchement voie basse préférable

• Organisation pour faire face à l’urgence

Centralisation des soins?

• IMC > 50: sûrement

• IMC > 40: ?

Facteurs de risque de thrombose post partum

Facteurs de risque x 6 (seuil d’action si césarienne)

Risque de thrombose identifié à l’accouchement

• Traitement préventif 6 semaines si risque > 30/1000

• En cas de césarienne, 30 / 1000 correspond à X 6

• En cas d’accouchement voie basse, 30/ 1000 correspond à x15 ou x30:

– HPP grave

– Infection grave

– …