S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte 1 La grossesse Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

1

La grossesseLa grossesse

Points importantsPoints importants

Sémiologie pharmaciens troisième annéeSémiologie pharmaciens troisième année


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La grossesseLa grossesse• Evénement physiologique• Durée 41 SA révolus• Date des DR : premier jour des

dernières règles + 14 + 9 mois = date accouchement présumé

• Grossesse à risque <16 ans > 35 ans• 800 000 naissances en 2006• Prématurité 7.5% des grossesses


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Les troubles mineurs de la Les troubles mineurs de la grossessegrossesse

Nausées, lombalgies, pyrosis, constipation, malaises lipothymiques

jambes lourdes, troubles du sommeil, mastodynies , fatigue.

CAT : écoute attentive, explications des modifications physiologiques, petits traitements symptomatiques


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90% des femmes ont au 90% des femmes ont au moins 7 consultations moins 7 consultations pendant la grossessependant la grossesse

MaisMais10% sont peu ou pas 10% sont peu ou pas

suiviessuivies


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Pourquoi repérer les grossesses Pourquoi repérer les grossesses à risquesà risques??

• Mortalité périnatale 11,2/1000 en France , (2006)

• Mortalité maternelle: entre 9.3 et 13.2/100 000 soit 135 à 165 femmes par an 2006

• 7% de prématurés en 2003 (augmentation de l ’âge des maternités et du travail des mères)


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Repérer les groupes à Repérer les groupes à risque selon:risque selon:

• Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint

• Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux

• Les atcd obstétricaux et gynécologiques• L’âge de la patiente • Le niveau socio-économique, la profession,

l’origine ethnique.


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Pour chaque grossesse Pour chaque grossesse antérieure, bien faire préciserantérieure, bien faire préciser

• Le terme: risque de récidive de l’AP et des grossesses prolongées. Instaurer des mesures préventives de l’A Prématuré

• Les pathologies associées• Le déroulement de l’accouchement: rapidité ? césarienne?• Le poids de l’enfant• L’allaitement


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Examens du 1° trimestreExamens du 1° trimestreObligatoiresGroupage ABO et Rhésus : 2 déterminationsAgglutinines irrégulières chez toutes les patientesVDRL.TPHAProtéinurie et GlycosurieSérologie rubéole et toxoplasmose

RecommandésFrottis si < 3 ansSérologie VIH


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La 1° échographieLa 1° échographie• Se fait entre 12 et 13 SA• Datation précise par la mesure du

LCC :+ou – 3 à 5 js • Clarté nucale >3 mm = risque de

malformations ou d’anomalies chromosomiques

• Malformations majeures : anencéphalie

• G. gémellaire


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Surveillance de la grossesse Surveillance de la grossesse normale à partir du 4° moisnormale à partir du 4° mois

date Examen clinique Examens obligatoires

Examens recommandés

4° et 5° mois TA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif

Toxo. si nég.

Sucre, albumine

Agglutinines irrégulières si Rh. –

Dépistage T21 entre 14 et 17 SA révolues (possible plus tôt)

Echo. Morphologique 22-24 SA

6° mois TA, poids, BDC, HU, MF, TV ?

Agglutinines irrég.

Rh –

Toxo. si nég.

NFS, Ag Hbs, sucre, albumine

CBU ,

TEST OMS pour recherche intolérance glucose 26-28 SA

7°, 8°, 9° mois Consultation obstétricale

Poids,TA, BDC, HU, MF, TV

Toxo.si nég., sucre, albumine

Agglutinines irrég.

si Rh – au 8° mois et 9° mois

Echo. 32-33 SA

Bilan de coag. 36 SA


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Echographie morphologiqueEchographie morphologiquedu 2° trimestredu 2° trimestre

• G. gémellaire si non dépistée avant• Biométrie : céphalique (BIP), abdominale

(DAT), fémorale• Datation : + ou – 10 js /mesure fémur• Étude morphologique +++• Bien-être fœtal : BCF, MF• Se fait entre 20 et 23 SA• Placenta


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Echographie du 3° TEchographie du 3° T• Se fait entre 32 et 33 SA• Croissance fœtale• Présentation de l’enfant• Malformations non dépistées

auparavant• Recherche d’anomalies placentaires

(P.Praevia)


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Surveillance cliniqueSurveillance clinique

• Prise de poids entre 9 et 12 kgs

• TA prise assise < 140/90• Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4°

mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de l’utérus

• BCF au Doppler à 12 SA

• Les modifications du col

• La recherche d’œdèmes


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Conseils hygiéno-Conseils hygiéno-diététiquesdiététiques

• Alimentation: normale et équilibrée • Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif

si anémie• Calcium? que si absence totale de laitage• Vitamine D : 1 ampoule de 100 000 unités au 3°

trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent)

• Dents et Vue : à surveiller• Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en

voiture• Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo)


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Conseils : AlcoolConseils : Alcool

• pour 6 unités d’alcool / jour:

syndrome d’alcoolisme fœtal , prévalence : 1/1000 à 1/3000

• pour 10 unités / semaine : risques ? d’ avortements spontanés, de petit poids de

naissance

• Intoxication alcoolique aigue: troubles du rythme fœtal


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Conseils: tabacConseils: tabac

• encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes

• effet délétère sans conteste diminution du poids de naissance de 200 g. plus de pathologies de la grossesse

(Placenta praevia , Hématome retro placentaire , avortements tardifs)

plus d’ hospitalisations les 1° années de la vie


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Prévention rubéole et Prévention rubéole et toxoplasmosetoxoplasmose

• RUBEOLE Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002 Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour 100 000 naissances 2 à 10 % des femmes séronégatives D’où l’interêt de faire la sérologie avant la

grossesse pour vacciner

• TOXOPLASMOSE Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit

700 cas annuels 44, 4% des femmes en âge de procréer sont

séronégatives


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ToxoplasmoseToxoplasmose• Dû à un parasite toxoplasma gondïi• Souvent inaperçu• Fatigue , adénopathies• Guérit spontanément • Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications

cérébrales, choriorétinite, microphalmie, microsomie…) avec des conséquences sur le développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse

• Surveillance des femmes séro négatives mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage sérologique


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Prévention De La ToxoplasmosePrévention De La Toxoplasmose

• Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas.

• Manger de la viande très cuite.• Laver à grande eau tous les aliments souillés de

terre, surtout s’ils doivent être consommés crus (salade verte, fraises).

• Eviter les contacts avec les chats. Ne pas s’occuper de leur litière.

• A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et la viande mal cuite


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ListerioseListerioseDû à Listeria monocytogene, bacille gram+Contamination par aliment souillé : froamges,

charcuterieSignes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées,

signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38Mort fœtale très fréquente par infection généraliséeDiagnostic par hémoculture ou sur prélèvements

vaginauxTraitement précoce par Amixicilline à fortes dosesHospitalisation souvent nécessaireDemander une consultation rapide chez toute

femme enceinte fébrile


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Prévention De La ListériosePrévention De La ListérioseEviction des• Charcuteries • Fromages à pâte molle (enlever la croûte)• Produits en gelée• Produits fumésRespect de la chaîne du froidCuisson à cœur des aliments d’origine animaleEviter le contact entre aliments crus et

aliments prêts à être mangés


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Le cytomégalovirus CMVLe cytomégalovirus CMV• Infection dû au cytomégalovirus qui

donne un tableau atypique de rhinopharyngite chez la mère

• Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée

• Pas de dépistage en France• Rappeler les conseils d’hygiène


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Prévention du CMVPrévention du CMV• 1 seule donnée validée: efficacité des

mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical..)

• Se laver souvent les mains• Si contact avec un jeune enfant, surtout

si il fréquente une collectivitéNe pas utiliser ses ustensiles de repasNe pas utiliser ses affaires de toiletteNe pas l’embrasser sur la boucheSe laver les mains à chaque change


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Hépatite C et grossesseHépatite C et grossesse• Risque quasi nul de transmission du VHC

à l’enfant , si absence d’ARN viral détectable chez la mère

• Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5.6 % à 36%

• Accouchement / voie naturelle possible• Allaitement maternel à déconseiller• Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à

6 moisRéfce: conférence de consensus Hépatite C 1997


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Le spina bifidaLe spina bifida

• Trouble du développement de al gouttière neurale

• Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau

• Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies

• La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques

• Anomalies de fermeture du tube neural = 700 grossesses en France


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Prévention primaire du spina Prévention primaire du spina bifidabifida

• Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays)

• Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes

• Apport alimentaire insuffisant : légumes verts, foie abats, agrumes


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Prévention Secondaire du spina Prévention Secondaire du spina bifidabifida

• Risque de récidive élevé : 3 % après un cas

• Supplémenter par a.Folique 4 mg , 1 mois avant et durant 2 mois après la conception

• Diminution du risque de 70 %


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Prévention du spina bifida si Prévention du spina bifida si traitement épileptiquetraitement épileptique

• Risque élevé de 1 à 2 %

• Supplémenter par a. folique 0.4 à 4 mg/jour durant la même période

• Diminution du traitement épileptique (a.valproïque)


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Le Dépistage De La Trisomie 21Le Dépistage De La Trisomie 21

Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances

Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon 3 critères :

• L’âge de la patiente : > 38 ans :le risque est de 1/250

• La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre• Le dosage des marqueurs biochimiques


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L’échographie dans le L’échographie dans le dépistage de la trisomie 21dépistage de la trisomie 21

• Doit être faite entre 11 et 13 SA

• Mesure la clarté nucale qui doit être < 3 mm

• Sensibilité de 66 %

• Complémentaire avec le dosage des marqueurs

• Opérateur dépendant


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Le Dosage Des Marqueurs Le Dosage Des Marqueurs BiochimiquesBiochimiques

• Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues

• Permet une évaluation d’un risque exprimé en pourcentage

• Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250

• Sensibilité : 70 %• On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3

• Possibilité de les réaliser à 12 semaines actuellement si écho faite par médecin certifié.


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Les limites du dépistage de la T 21Les limites du dépistage de la T 21

- La valeur prédictive positive est de 1%Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique

- La valeur prédictive négative est de 99 % Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un

test négatif cache une trisomie

- 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs

Grand nombre d’amniocentèses inutiles


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Que retenir sur ce dépistageQue retenir sur ce dépistage ? ?• Détection possible de 87 % des T 21

L ’amniocentèse provoque 0,7% de FC• Expliquer +++• Passer d’un dépistage collectif à un

dépistage individualisé • Accompagnement indispensable des

futurs parents• Nécessité d’un débat pour évaluer ce

dépistage


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Dépistage du diabèteDépistage du diabète

Pas de consensus sur un dépistage systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel

Rechercher les FDR +++• Obésité ou IMC > 30 avant grossesse• Atcd familiaux de DNID• Atcd d’accouchements de gros enfants• Glycosurie en cours de grossesse• Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou

de grossesse précédente• Âge > 35 ans• Prise de poids importante au cours de la

grossesse


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Les tests de dépistage du Les tests de dépistage du diabètediabète

• Test de O Sullivan à 26 SA: Glycémie 1 heure après prise de 50 g. de glucose à faire à 26 SA.

Si elle est >=1,40 (7,8) , faire une HGPO (en pratique rarement utile)

• Test OMS : 75 g. de glucose ,glycémie 2h après. Si > 1,40 g/l , diabète gestationnel


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Dépistage de l’infection urinaireDépistage de l’infection urinaire

• Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA• Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque atcd d’infection urinaire haute cystite durant la grossesse, diabète, HTA

• Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 105 germes/ ml


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La visite post-nataleLa visite post-natale• Obligatoire dans les 2 mois• Ex. général et orienté (thyroïde)• Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée• Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10

% d’IUE définitives)

• Contraception• Vaccin anti-rubéolique• Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement


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Les Troubles Psychiatriques Les Troubles Psychiatriques Du Post-partumDu Post-partum

• Le baby-blues ou syndrome du 3° jour

• Les dépressions mineures

• Les psychoses puerpérales et dépressions majeures


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Le baby-bluesLe baby-blues• Fréquent: 30 à 80 %• Début: entre le 3° et le 6° jour• Dure quelques jours• Pleurs, asthénie, humeur instable• Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de

la fin de grossesse• Nécessite une écoute chaleureuse• Évolue vers une dépression moins d’1 fois

sur 10


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Les psychoses puerpérales et Les psychoses puerpérales et dépressions majeuresdépressions majeures

• Début : dans les 3 premiers mois• Peu fréquentes: 1 pour mille naissances• Corrélé avec: - primiparité

- statut marital :non mariée

- césarienne

- atcd de PMD +++

- situation conjugale et sociale difficile

- état de santé précaire de l’enfant


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Les dépressions mineuresLes dépressions mineures • Début : dans l’année qui suit

• Fréquence: 5 à 20 %

• Corrélé avec :

- âge < 20ans

- baby blues sévère

- signes dépressifs durant la grossesse

- évènements stressants


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A retenirA retenir• Une focalisation parfois excessive sur le

fameux baby blues

• Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de grossesse

• Un suivi attentif des jeunes accouchées, isolées au niveau affectif et (ou) social


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ImportantImportant• Evaluer la qualité du lien mère-

enfant• La qualité du lien père -mère et la

place de l’enfant• Rassurer sur la capacité à être mère,

père et donner des conseils ou des adresses de lieux d’aide

• Ne pas juger• Ne pas banaliser trop vite


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ENDOMETRITEENDOMETRITEune complication post une complication post

accouchementaccouchement

• Lochies abondantes , nauséabondes, caillots

• Persistance gros utérus mou et douloureux

• Fièvre 38°, 39°• Douleurs pelviennes

• Prélèvement bactériologique

• Antibiothérapie• Diagnostic

différentiel : rétention placentaire

• Adresser en consultation rapidement


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Documents Documents

• Décret 92-143 du 14/02/1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal

• Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnés à l’article R 162-16-1

• Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002;3-1375.

• HAS: Comment mieux informer les femmes enceintes.Avril 2005