parThéoPEZELetDavidDEUTSCH

Objectifs CNCI - Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes - Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé

PARTIE 1 = LES 2 TYPES DE PROTHESE VALVULAIRES CARDIAQUES

PROTHESES MECANIQUES BIOPROTHESES

Indications

• Patient JEUNE et bien portant o en position aortique < 60 ans o en position mitrale < 65 ans o EV élevée > 10 ans

• Désir du patient bien informé

• Pas de CI aux AVK au long cours +++

• Pas de désir de grossesse

• Haut risque de chirurgie redux de la valve (dysfonction VG – ATCD de PAC ou prothèses vasculaires multiples)

• Haut risque de dégénérescence de bioprothèses +++ (à métabolisme phosphocalcique accéléré) o jeune < 30 – 40 ans o Position mitrale o Grossesse o Endocardite o Hyperparathyroïdie o IRC

• Déjà sous AVK au long cours o pour FA +++ o autre prothèse mécanique déjà présente o MTEV o Etat d’hypercoagulabilité o FEVG < 35 %

• Patient AGE ou comorbidité grave o en position aortique > 65 ans o en position mitrale > 70 ans o EV inférieur celle de la prothèse < 10 ans

• CI ou Refus des AVK au long cours (risque hémorragique élevé – mauvais suivi – mode de vie – activité professionnelle du patient)

• Désir du patient bien informé

• Désir de grossesse (Femme jeune) ou Chirurgie

• Chirurgie redux de la valve à bas risque si nécessaire

• Comorbidités sévères (EV < 10 ans)

• Doute quant à l’observance au long cours des AVK +++

• Ré-intervention sur prothèse mécanique thrombosée chez un patient avec mauvais contrôle de coagulation

Structure

Prothèse en plastique et métal (totalement artificiels en titane et carbone) (anneau + élément mobile)

THROMBOGENICITE

Haute

Moyenne Basse

Valves à bille (mobile dans une cage)

Valves monodisque (disque basculant)

Prothèses à DOUBLES AILETTES +++

PIVOTANTES

• de Starr-Edwards

• de Björk-Shiley®

• de Saint-Jude® • de Carbomedics® • de Sorin-Bicarbon® • de Mira®…

• ! seules les valves à doubles ailettes sont implantées de nos jours +++ (car meilleur « rendement hémodynamique » avec gradients les plus faibles + moins thrombogènes)

• ! les vieilles valves à doubles ailettes sont de thrombogénicité moyenne

3 types de 2 sortes

• montées sur armature métallique (à encombrantes +++) • ou sans armatures = stentless (plus rare)

HETEROGREFFES (XENOGREFFES)

++++ Carpentier-Edwards®

Perimount®…

Homogreffes

Autogreffes

• valves animales +/-

anneau métallique

• porcines ou bovines

• traitées pour éviter rejets

• origine

humaine

• prélevée sur des cadavres

• valve pulmonaire en position aortique

! gradients transprothétiques faibles

Avantages • RESISTANCE ET DUREE DE VIE ILLIMITEE +++ (en théorie)

• Peu thrombogènes o Pas d’anticoagulation au long cours

o mais pendant 3 M post-opératoire seulement

- si position aortique = Aspirine faible dose - si position mitrale = AVK

Inconvénients

• Thrombogénicité • Anticoagulation par AVK A VIE +++ • Risque hémorragique des AVK • Bruit de la prothèse perçu mais moins fréquent avec les doubles ailettes (bruits d’ouverture et de fermeture intenses – claqués – métalliques)

• Dégénération progressive de la prothèse obligatoire • Remplacement nécessaire après 10 – 15 ans en moyenne

entre 60 – 65 ans (en position aortique) et 65 – 70 ans (en position mitral) à « on discute » (pas de consensus, dépend du terrain, des comorbidités, de l’observance)

ITEM 150 = PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES

parThéoPEZELetDavidDEUTSCH

PARTIE 2 = COMPLICATIONS DES PROTHESES VALVULAIRES

LISTE DES COMPLICATIONS SUR PROTHESE

« TEA Et DD Haïssent Manger Froid »

• THROMBOSE DE PROTHESE (PCZ) • ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE (PCZ) • AVK complications = hémorragies (en cas de prothèse mécanique) • Emboliques complications = AVC ischémique – IAM… • Désinsertion de prothèse • Dégénérescence de bioprothèses +++ • Hémolyse chronique • Médiastinite post-opératoire • Fuites

" I) THROMBOSE DE PROTHESE

GENERALITES

• ! plus fréquente dans la 1ère année suivant l’intervention (avant endothélialisation de la prothèse) mais le risque persiste au-delà • 2 TYPES DE THROMBOSE à bien distinguer

o Thrombose OBSTRUCTIVE (TO) = BLOCAGE partiel ou complet de l’élément mobile de la prothèse (qui gêne ses mouvements) o Thrombose NON OBSTRUCTIVE (TNO) = PAS D’ENTRAVEMENT de l’élément mobile de la prothèse (n’empêche pas son excursion)

• 1 CAUSE

• DEFAUT D'ANTI-COAGULATION (TT anticoagulant insuffisant) (PCZ) sur mauvaise observance – interaction médicamenteuse – infection récente…

• 6 FDR favorisants la thrombose

o PROTHESE MITRALE +++ (car fonctionne à faible pression) o OG DILATEE o FA +++ o INSUFFISANCE CARDIAQUE (FEVG < 35 %) o GROSSESSE o INR < INR CIBLE

2 TABLEAUX CLINIQUES POSSIBLES

si TO = TABLEAU AIGU (accidents brutaux avec mortalité de 30 %)

• Clinique o FEBRICULE o IC AIGUË = OAP cardiogénique puis état de choc rapide o Syncope o Risque d’ACR – de Mort subite (ou mort très rapide) ou d’AVC si embolie

• Auscultation o DIMINUTION BRUITS DE LA PROTHESE (PCZ) (baisse d’amplitude) o Majoration du SOUFFLE D’EJECTION SYSTOLIQUE de RAo (si Aortique) ou ROULEMENT DIASTOLIQUE de RM (si Mitral) o +/- Apparition d’un souffle de régurgitation (si demi-ouvert/fermé) → toujours pathologique !

si TNO = TABLEAU INSIDIEUX

• Clinique o souvent ASYMPTOMATIQUE o FEBRICULE o pas d’IC +++ o RISQUE D’EMBOLIES PERIPHERIQUES dont AVC (car surtout cérébrales) > IAM > IDM > infarctus rénal ou splénique

• Auscultation o NORMALE +++ ou peu modifiée

• 1 Différentiel fort o ENDOCARDITE SUR PROTHESE (PCZ) = très difficile à différencier → s’aider du contexte clinique, et de la biologie

parThéoPEZELetDavidDEUTSCH

PARA-CLINIQUE DIAGNOSTIC POSITIF

• ETT + ETO (après stabilisation hémodynamique pour ETO)

o 3 signes positifs à l’ETT ou ETO - IMAGE ANORMALE SUR LE VERSANT = ATRIALE si mitrale) ou VENTRICULAIRE (si aortique) de la prothèse - ↑ GRADIENT TRANS-PROTHETIQUE MOYEN = > 10 mmHg (si mitrale) ou > 35 mmHg (si aortique) (valeurs valables que si TO) - MAJORATION RAPIDE DES GRADIENTS MOYENS = > 8 mmHg (si mitrale) ou > 20 mmHg (si aortique) (valeurs valables que si TO)

o 4 signes positifs à l’ETO uniquement - FUITE INTRA-PROTHETIQUE par fermeture incomplète de la prothèse - THROMBUS intra OG - SURFACE VALVULAIRE UTILE DIMINUEE - BLOCAGE COMPLET OU PARTIEL DU JEU DES ELEMENTS MOBILES de la prothèse

• RADIO-CINEMA DE VALVE sous amplification de brillance (radiographies dynamiques)

o Indication = instabilité hémodynamique (car ETO parfois très mal tolérée si OAP, choc)

o 1 signe positif - ABSENCE ou DIMINUTION DU JEU DES ELEMENTS MOBILES RADIO-OPAQUES

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• INR (PCZ) = recherche défaut d'anticoagulation

• NFS-P – Hémostase = TP-TCA – Iono-Urée-Créat – Groupe-Rhésus-RAI

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

• TDM CEREBRALE sans injection SYSTEMATIQUE AVANT L'HEPARINE si suspicion d’AVC (PCZ)

TRAITEMENT PRISE EN CHARGE

• HOSPITALISATION en urgence – en chirurgie cardiaque ou REANIMATION (si TO aiguë mal tolérée)

EN URGENCE

• TT SYMPTOMATIQUE o TT d’un OAP = « ALORS » o TT d’un CHOC = Dobutamine / VNI +/- CPIA…

• TT ANTI-THROMBOTIQUE (2)

o ANTI-COAGULATION EFFICACE - Arrêt AVK - Relais par HNF bolus IVD 50 UI/kg puis relais 500 UI/kg/j IVSE ! dès diagnostic évoqué mais après TDM cérébrale (PCZ)

o si TNO uniquement - rajouter ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRE = ASPIRINE 100 – 500 mg en IVD

AU DECOURS = 2 options

• soit TT CHIRUGICAL = REMPLACEMENT VALVULAIRE en urgence sous CEC

o 2 Indications préférentielles - patient jeune - CI à la thrombolyse (surtout si choc cardiogénique ou IRespA)

o 1 obsession à toujours cocher - ANALYSE BACTEROLOGIQUE DE LA PIECE OPERATOIRE = PROTHESE (septique ou aseptique ?)

o à savoir = mortalité per-opératoire lourde (M = 30 %)

• soit THROMBOLYSE

o 4 Indications préférentielles (surtout dans les formes subaiguës) - patient vieux - à haut risque chirurgical - si thrombus > 5 – 10 mm - thrombose de prothèse tricuspide ou pulmonaire

o Modalités - r-TPA (Actilyse®) 1 mg/kg sur 90 min - seulement après TDM cérébrale pour éliminer un AVC (PCZ) (fréquent !)

o CI absolues = Hémorragie active / Troubles sévères de l’hémostase / Dissection aortique / HTA sévère non contrôlée / ATCD d’hémorragie cérébrale

A DISTANCE

• ANTICOAGULATION EFFICACE à rééquilibrer = par AVK (+/- après passage transitoire par HNF) pour INR cible = 3,5 – 4,5 (PCZ) • + AAP = ASPIRINE 100 mg /j possible selon les équipes

• Reprendre l’éducation du patient sur les AVK

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" II) ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

GENERALITES

• Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires) qui doit être draconienne toute leur vie • Clinique et paraclinique = idem EI sur valve native (ETO visualisant des végétations sur la prothèse +/- complications) • Risque = Bioprothèse > Prothèse mécanique (très légèrement supérieur)

EXAMEN CLINIQUE

• ! diagnostic très difficile avec auscultation peu évidente et ETT difficile

FORMES CLINIQUES (de pronostic différent)

• EI précoce o Durée = < 1 an post-opératoire o Germes BMR hospitaliers = STAPHYLOCOQUE AUREUS (PCZ) (péri-opératoire) – Candida – BGN o Gravité +++ = RE-INTERVENTION EN URGENCE (50 % de mortalité – désinsertion de prothèse et abcès souvent associés)

• EI tardive o Durée = > 1 an post-opératoire (2 – 6 M pour certains…) o Germes identiques à une EI sur valve native = STREPTOCOQUES +++ – Entérocoque – S. aureus (néanmoins 50 %)… o Gravité moindre = ABT puis RE-INTERVENTION (si déhiscence, fuite para-prothétique sévère...) qui reste souvent nécessaire

4 PRINCIPALES COMPLICATIONS

• MORTALITE élevée (20 – 40 %) • DEHISCENCE DE PROTHESE (fuite para-prothétique) • THROMBOSE DE PROTHESE PAR VEGETATIONS +/- embolies systémiques • ABCES DE L’ANNEAU

TRAITEMENT

TRAITEMENT CURATIF

à Voir item endocardite infectieuse

EDUCATION DU PATIENT

• PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE CHEZ LE VALVULOPATHE « Imaginons Ce Cœur Handicapé Battre Sans Aide Extérieure »

o INFORMATION DU PATIENT ET DU MT o CARTE DE PROPHYLAXIE de l’endocardite (à montrer au MT et au dentiste à chaque fois – précisant les modalités) o CARTE DE PORTEUR DE PROTHESE VALVULAIRE à avoir toujours sur soi (type – diamètre – n° de série) o HYGIENE BUCCO-DENTAIRE et CUTANEE STRICTE o BILAN ORL + STOMATO = 1x/6M o SIGNES D'ALARME et CONDUITE A TENIR EN CAS DE FIEVRE (Hémocultures systématiques avant toute ABT !!)

o ANTIBIOPROPHYLAXIE de l’EI

- modalités • 1h avant le geste = AMOXICILLINE 2 g PO (ou 50 mg/kg chez l’enfant) • si allergie à la pénicilline = CLINDAMYCINE 600 mg PO (20 mg/kg chez l’enfant)

- indications du patient • chez les SUJETS A HAUT RISQUE (GROUPE A)

- indications de l’acte • en cas d'EXTRACTION DENTAIRE ou de CHIRURGIE PARODONTALE • lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région péri-apicale ou gingivale dentaire • lors d'une perforation de la muqueuse orale

o EDUCATION DU PATIENT SOUS AVK

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" III) AUTRES COMPLICATIONS

DESINSERTION DE PROTHESE (5 %)

• ! surtout dans les 1ers mois post-opératoires

• Physiopathologie o concerne tous les types de prothèses (mécaniques et bioprothèses)

o 2 mécanismes - spontanées = par Lâchage de suture sur tissus fragilisés par des interventions multiples ou calcifications annulaires - secondaires = à une Endocardite infectieuse

• Clinique

o désinsertion peu importante – asymptomatique - apparition SOUFFLE DE REGURGITATION (PCZ) = diastolique (si Aortique) ou systolique (si Mitrale)

o désinsertion plus importante - idem - + IC aiguë ou hémolyse (avec anémie de gravité variable)

• ETT + ETO o FUITE PARA-PROTHETIQUE +/- importante

• TT o REMPLACEMENT VALVULAIRE RAPIDE surtout sur désinsertion importante et symptomatique

DEGENERESCENCE DE BIOPROTHESES (inexorable avec les années)

• Fréquent o 15 % des bioprothèses à 8 ans (soit 70 – 80 % fonctionnelles à 10 ans) o 60 % à 15 ans post-op

• Physiopathologie o Calcifications ou Déchirures apparaissant progressivement o responsables de Sténoses +/- Fuites valvulaires

• 5 FDR avec dégénérescence plus fréquente et plus rapide o Jeunes o Anomalie du métabolisme P-Ca o Femme enceinte o Diabète o Valve M

• INEVITABLE = REMPLACEMENT VALVULAIRE PROGRAMME +++

HEMOLYSE CHRONIQUE (classique en dossier ECNi !)

• Physiopathologie o ANEMIE REGENERATIVE HEMOLYTIQUE INTRAVASCULAIRE o MECANIQUE

• 3 causes principales o STENOSE INTRA-PROTHETIQUE o FUITE PARA-PROTHETIQUE o OCCLUSION DE PROTHESE

• Frottis = SCHIZOCYTES (PCZ) (caractère mécanique)

• Bilan d’hémolyse o LDH ↑ o Haptoglobine ↓ (toujours effondrée chez le porteur de prothèse) o Bilirubine libre ↑

• TT si hémolyse importante o PERFUSIONS ITERATIVES et/ou EPO o puis discuter RE-INTERVENTION

• 3 diagnostics à éliminer devant une HEMOLYSE CHRONIQUE importante o Désinsertion de prothèse o Thrombose sur prothèse o EI sur prothèse

MEDIASTINITE POST-OPERATOIRE (1 %) = une des principales causes de mortalité précoce

FUITES

• Intra-prothétiques = si dégénérescence • Péri-prothétique = si désinsertion

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES SOUS AVK

• Complications thromboemboliques plus fréquentes sous HNF que sous AVK (à prendre en compte !)

• si hémorragie sévère sous AVK o Arrêt des AVK et mesures habituelles d’hémorragie grave sous AVK o mais Maintien d’une anticoagulation par HNF indispensable pour TCA = 1,5 – 2

parThéoPEZELetDavidDEUTSCH

PARTIE 3 = SURVEILLANCE D’UN PORTEUR DE PROTHESE VALVULAIRE

Notions fortes

• ! Séjour de convalescence à partir de J8-J10 post-opératoire en CENTRE DE READAPTATION FONCTIONNELLE CARDIORESPIRATOIRE pour 3 – 4 S +++

• ! ETT précoce de la prothèse à M3 post-opératoire (examen de référence pour le suivi ultérieur) (n’est pas réalisé avant car nécessite d’attendre la correction de l’anémie et de la tachycardie post-opératoires qui augmentent le Qc !!!)

FREQUENCE DES CONSULTATIONS (Très exploité en dossiers ECNi !)

• Cs MT = 1x/M pendant 1 an puis 1x/3 M (pour vérifier l’état clinique et l’équilibre du TAC) à INR – NFS-plaquettes 1x/M

• Cs CARDIOLOGUE + ECG + ETT = à 2 – 3 M post-op (après réadaptation CV) puis 1x/6 M (voire parfois 1x/an) o Bilan de référence 2 – 3 M post-op = examen clinique complet – NFS-P-INR – ECG – RXT – ETT +/- ETO

• Bilan ORL + BILAN STOMATO = 1x/6 M

SURVEILLANCE CLINIQUE

INTERROGATOIRE

! LA REAPPARITION D’UN SOUFFLE CARDIAQUE DOIT FAIRE SUSPECTER UNE DYSFONCTION DE PROTHESE à HOSPITALISATION

• 5 signes fonctionnels cardiaque o DYSPNEE/CREPITANTS = signe d’IVG o OMI = signe d’IVD o DOULEUR THORACIQUE = angor (mais présent de base chez beaucoup de valvulaires âgés) o PALPITATIONS = TdR (supra-ventriculaire surtout) o MALAISES/SYNCOPES = TdC (BAV)

• 5 complications à rechercher o Hémorragie sous AVK = épisode hémorragie extériorisé / syndrome anémique o Embolie = signes d’AIT ou d’AVC (passés inaperçus) / qualité du traitement anticoagulant o Thrombose de prothèse = épisode d’OAP +/- choc si TO +/- AVC o Endocardite = AEG ou épisode fébrile inexpliqué / régularité des bilans stomato-ORL o Désinsertion de prothèse = apparition d’un souffle de régurgitation

EXAMEN PHYSIQUE

! UN SOUFFLE DE REGURGITATION SUR PROTHESE EST TOUJOURS PATHOLOGIQUE (PCZ) (alors que souffle éjectionnel fréquent) ! VERIFIER L’ABSENCE DE FIEVRE ET DE FOYER INFECTIEUX A CHAQUE CONSULTATION (PCZ)

• Constantes = PA – FC

• Examen cardiovasculaire o signes d’IVG et IVD o palpation des pouls périphériques o examen neuro (AVC !!)

• Examen stomato = état dentaire

• Auscultation o recherche souffle o rythme cardiaque irrégulier (ACFA) o signes d’IVG et d’HTAP

SURVEILLANCE PARA-CLINIQUE

• INR (+/- TP) = réaliser ≥ 1x/M (lorsque TT AVK équilibré, plus souvent au début) o Bioprothèses = INR cible = 2,5 à pour les 3M d’AVK post-chirurgie o Prothèses mécaniques

Aucun FDR* ≥ 1 FDR* Thrombogénicité

faible 2 – 3 (2,5)

2,5 – 3,5 (3)

Thrombogénicité moyenne

2,5 – 3,5 (3)

3 – 4 (3,5)

Thrombogénicité forte

3 – 4 (3,5)

3,5 – 4,5 (4,5)

• NFS-P = réaliser ≥ 1x/M (en même temps que l’INR) o si prothèse mécanique = ANEMIE HEMOLYTIQUE minime mais constante o ! si anémie microcytaire sous AVK = recherche systématique de lésion sous-jacente (cancer digestif ?)

• ECG de repos = réaliser ≥ 1x/6M (lors de la Cs cardio) (vérifie la régression éventuelle de signes électriques de la valvulopathie) o Recherche TdR (ACFA) / TdC (BAV, BB) / hypertrophie (HVG-HVD) +/- évalue la tolérance des anti-arythmiques (FC / BAV / BB / QT)

• RXT = lors de la Cs post-op à 2 – 3 M (pour vérifier la diminution de taille et de volume de la silhouette cardiaque en post-opératoire) o SURVEILLANCE DU RAPPORT CARDIOTHORACIQUE = si augmentation malgré chirurgie à valvulopathie opérée « trop tard » (IVG)

• ECHOGRAPHIE CARDIAQUE = ETT +/- ETO (+/- radiocinema de valve) à toujours comparer à l’ETT de référence o ETT à 3M post-op puis systématiquement 1x/6M – 1 an lors de la Cs cardio o 4 vérifications = jeu de l’élément mobile – gradients transprothétiques (moyen surtout) – « surface utile » de la prothèse – fuite (para- ou intra- ou proth) o indications de l’ETO = patient peu échogène – prothèse mitrale mais surtout suspicion de thrombose – endocardite – désinsertion

• BILAN INFECTIEUX = ORL-STOMATO = réaliser bilan clinique 1x/6M +/- examens complémentaires selon contexte

*FDR thrombo-embolique lié au patient

o Prothèse de valve Mitrale ou Tricuspide ou Pulmonaire o ATCD D’EVENEMENT THROMBO-EMBOLIQUE (artériel ou veineux) = AVC o FA o FEVG < 35 % o IC o Dilatation OG > 50 mm o RM associé o Hypercoagulabilité (thrombophilie)

• Modifications pathologiques des bruits de prothèse o Diminution d’intensité o Caractère variable des bruits d’ouverture/fermeture d’un cycle cardiaque à l’autre o Apparition ou augmentation d’intensité d’un souffle systolique o Apparition d’un bruit diastolique surajouté

parThéoPEZELetDavidDEUTSCH

ArbredesynthèseECNi

SYNTHESE DIAGNOSTIQUE EN FONCTION DES 2 ANOMALIES DE L’ETT SUR PROTHESE :