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Ph MAHIOU Clinique des Cegravedres 38130 ECHIROLLES Mahiouphilippewanadoofr
Pas de Conflit drsquointeacuterecirct
1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez
De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG
1
2
3
Pourquoi ne pas faire de BIS et
Quelles solutions en ALR ou
Les alternatives au BIS
Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb
CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed
Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov
CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Pas de Conflit drsquointeacuterecirct
1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez
De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG
1
2
3
Pourquoi ne pas faire de BIS et
Quelles solutions en ALR ou
Les alternatives au BIS
Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb
CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed
Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov
CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
1 Vous prenez en charge Me Humeacute acircgeacutee de 65 ans pour une fracture du col de lrsquohumeacuterus Le chirurgien pose lrsquoindication drsquoune prothegravese drsquoeacutepaule inverseacutee Mme Humeacute preacutesente une insuffisance respiratoire chronique neacutecessitant une oxygeacutenotheacuterapie agrave domicile 12H par jour La derniegravere EFR retrouve un syndrome mixte restrictif et obstructif Le TDM thoracique montre des bulles drsquoemphysegraveme dans les deux champs pulmonaires Vous proposez
De reacutealiser lrsquointervention sous ALR par bloc interscaleacutenique De contre indiquer lrsquointervention De reacutealiser 2 blocs distaux combineacutes (axillaire et supra scapulaire) de lrsquoeacutepaule associeacutee agrave une AG
1
2
3
Pourquoi ne pas faire de BIS et
Quelles solutions en ALR ou
Les alternatives au BIS
Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb
CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed
Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov
CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Pourquoi ne pas faire de BIS et
Quelles solutions en ALR ou
Les alternatives au BIS
Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb
CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed
Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov
CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Decreasing the local anesthetic volume from 20 to 10 mL for ultrasound-guided interscalene block at the cricoid level does not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis Sinha SK1 and all Reg Anesth Pain Med 2011 Jan-Feb
CONCLUSIONS Decreasing the volume for interscalene block from 20 to 10 mL did not reduce the incidence of hemidiaphragmatic paresis or impairment in pulmonary function which persisted at discharge from recovery room No significant differences in quality or duration of analgesia were observed
Ropivacaine for ultrasound-guided interscalene block 5 mL provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 mL Lee JH1 and all Can J Anaesth 2011 Nov
CONCLUSION Interscalene block performed under ultrasound guidance with 075 ropivacaine 5 mL showed analgesic efficacy similar to that with 075 ropivacaine 10 mL but with a lower incidence of hemidiaphragmatic paralysis
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
drsquoatteinte diaphragmatique
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Rappel Innervation de lrsquoeacutepaule
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
LrsquoALR pour la chirurgie articulaire de lrsquoeacutepaule impose de bloquer lrsquoinnervation Articulaire (capsule et surfaces articulaires) Peacuterioste ligaments et muscles Lrsquoinnervation de lrsquoeacutepaule deacutepend plexus brachial plexus cervical superficiel (reacutegion cutaneacutee ceacutephalique)
Parmi les branches terminales du plexus brachial N Supra Scapulaire (innervation 70 articulation eacutepaule) N Axillaire participent majoritairement agrave innervation eacutepaule
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Drsquoapregraves Hadzic A
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Au Total La majoriteacute de la sensibiliteacute de leacutepaule est due au nerf axillaire et au nerf suprascapulaire avec des contributions mineures du nerf sous-scapulaire et les nerfs pectoraux lateacuteraux
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Drsquoapregraves O RONTEacuteS
INNERVATION de LrsquoEacutePAULE
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Regional blockade of the shoulder approaches and outcomes Bowens C Sripada R Anesthesiol Res Pract 20122012971963 doi 1011552012971963 Epub 2012 Jun 25
The article reviews the current literature regarding shoulder anesthesia and analgesia Techniques and outcomes are presented that summarize our present understanding of regional anesthesia for the shoulder Shoulder procedures producing mild to moderate pain may be managed with a single-injection interscalene block However studies support that moderate to severe pain lasting for several days is best managed with a continuous interscalene block This may cause increased extremity numbness but will provide greater analgesia reduce supplemental opioid consumption improve sleep quality and patient satisfaction In comparison to the nerve stimulation technique ultrasound can reduce the volume of local anesthetic needed to produce an effective interscalene block However it has not been shown that ultrasound offers a definitive benefit in preventing major
complications The evidence indicates that the suprascapular andor axillary nerve blocks are not as effective as an interscalene block However in patients who are not candidates for the interscalene block these blocks may provide a useful alternative for short-term pain relief There is substantial evidence showing that subacromial and intra-articular injections provide little clinical benefit for postoperative analgesia Given that these injections may be associated with irreversible chondrotoxicity the injections are not presently recommended
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
ALR des N Supra Scapulaire et Axillaire
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
1 2
3
Bloc NSS Fosse sus-eacutepineuse Bloc NSS Reacutegion sus claviculaire
Drsquoapregraves A Delbos
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc Nerf Supra Scapulaire (NSS)
2 techniques drsquoALR agrave notre disposition
bull Fosse sus-eacutepineuse Approche laquo classique raquo bull Bloc NSS au niveau de lrsquoincisure supra scapulaire bull Pas ideacuteal en eacutecho car NSS profond situeacute sous les muscles bull Visibiliteacute Nerf 36
bull Profondeur 35 mm
bull Reacutegion Sus claviculaire +++ bull Bloc NSS en sus claviculaire sous le muscle omohyoiumldien bull Plus superficiel
bull Visibiliteacute Nerf 81
bull Profondeur 8 mm
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Conclusion Meilleure visualisation eacutechographique NSS dans la reacutegion sus claviculaire par rapport agrave la fosse sus eacutepineuse
Ultrasound-guided suprascapular nerve block description of a novel approach Reg Anesth Pain Med 2012 Siegenthaler A
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
par Abord posteacuterieur Creux sus claviculaire
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Fosse sus eacutepineuse
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
N Axillaire
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
BLOC N AXILLAIRE ou CIRCONFLEXE
Site drsquoinjection du bloc axillaire - Col chirurgical humeacuterus - Face post du M Deltoiumlde et contact des MPetit
Rond et Triceps - A Circonflexe post - N Axillaire agrave cocircteacute de lrsquoA Circonflexe Post (Doppler)
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
bull Beacuteneacutefice analgeacutesique des blocs combineacutes
N Supra Scapulaire et N Axillaire
bull Eacutevite le bloc du N phreacutenique obtenu avec
le BIS
bull Indication chez les patients preacutesentant
des troubles respiratoires (BPCO -
Heacutemipareacutesie diaphragmatique)
bull Reacuteduction du bloc moteur limitant
lrsquoinconfort respiratoire (obeacutesiteacute morbide
asthme hellip)
Conclusions
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
LE GARROT agrave la racine
du membre supeacuterieur
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Patient devant ecirctre opeacuterer drsquoune maladie de Dupuytren
Un BAX en eacutechoguidage est eacuteffectueacute avec 20 ml de
Naropeine 02
Une trace SC est compleacuteteacute sur le territoire du Nerf Cutaneacute
Meacutedial du Bras (NCMB) avec 5 ml de Naropeine 02
Apregraves 30 min douleur devenant progressivement
intoleacuterable au Garrot malgreacute une efficaciteacute du BAX
Injection IVD de 2 mg de Midazolam et de 50 gamma de
Reacutemifentanil puis de 50 mg de Diprivan
Reacutesultats Mauvais souvenir et reproche du patient par
rapport aux reacutesultats de lrsquoALR
Comment aurait-on pu faire pour ameacuteliorer cette douleur au
garrot
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Comment geacuterer correctement la douleur au garrot pour la chirurgie du Membre Supeacuterieur
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
bull Lors de la reacutealisation drsquoun BAX la sensibiliteacute de la partie meacutediale du bras est maintenu = zone du garrot
bull Cette zone est totalement ou partiellement innerveacutee par nerf Cutaneacute Meacutedial du Bras (NCMB) (C8 et T1) et le nerf Inter Costo Brachial (NICB) (T1 et T2)
bull Ces 2 nerfs SC doivent-ecirctre obligatoirement bloqueacutes car ils sont agrave lrsquoorigine de la douleur au garrot
bull Habituellement lrsquoanestheacutesie se fait par une infiltration SC drsquoAL de la peau pour reacutesoudre ce problegravemehellip
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
The medial brachial cutaneous nerve arises from the cervical roots at C8-T1 The intercostobrachial nerve receives contributions from T1 and T2
Technique classique These nerves are both superficial they are easily blocked by infiltrating 7 to 10 ml of local anesthetic in the SC tissue from the midpoint of the biceps muscle to the inferior axilla
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
(RAPM2018 Nov)
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
METHODE bull 84 patients chir Mbre Sup randomiseacutes pour recevoir bull bloc USG (n = 42) ou bloc conventionnel SC (n = 42) du NCMB et
du bloc NICB avec 1 de meacutepivacaiumlne bull Evaluation Bloc sensoriel par toucher leacuteger sur la moitieacute
supeacuterieure et infeacuterieure des surfaces anteacuteromeacutediale et posteacuteromeacutediale de la partie supeacuterieure du bras 5 10 15 20 minutes apregraves les blocs nerveux
bull Critegravere de jugement principal = proportion de patients ne preacutesentant aucune sensation dans les 4 reacutegions innerveacutees par le NCMB et le NICB apregraves 20 minutes
bull Reacutesultats 2aires - Deacutelai dapparition de lanestheacutesie complegravete - Volume AL -Toleacuterance garrot - Qualiteacute images eacutechographiques
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
REacuteSULTATS bull Groupe USG 37 patients (88) nrsquoavaient aucune sensation au
bout de 20 minutes dans aucune des 4 zones testeacutees bull Groupe conventionnel 8 patients (19) (p lt0001) bull Anestheacutesie complegravete obtenue dans les 10 minutes qui ont suivi
chez plus de 90 des patients dans les 2 groupes bull Les volumes totaux moyens drsquoAL utiliseacutes pour bloquer le NCMB
et le NICB similaires dans les 2 groupes bull Les images eacutechographiques de bonne qualiteacute chez 20 (476)
des 42 patients bull 41 patients (976) sous bloc USG nrsquoavaient pas de pbs avec le
garrot contre 16 patients (381) du groupe conventionnel (p lt0001)
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
La mise en place drsquoun garrot provoque agrave partir de 30-45 min une ischeacutemie tissulaire avec une accumulation de meacutediateurs de lrsquoinflammation comme les ions K et H produisant une stimulation nociceptive intense et une douleur du garrot Cette voie nociceptive de transmission de lrsquoischeacutemie lieacute au garrot passe par les fibres C qui sont plus reacutesistantes au blocage nerveux que les fibres A delta Ainsi la nociception transmise par les fibres C reacutecupegraverera plus preacutecocement Cela explique pourquoi les patients peuvent ressentir de la douleur apregraves une application prolongeacutee du garrot
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
La douleur lieacutee au garrot peut-ecirctre soulageacutee En deacutegonflant le garrot si non neacutecessaire agrave la chirurgie Si garrot neacutecessaire agrave la chirurgie CAT Administration dantalgiques IV etou une seacutedation peuvent soulager temporairement la douleur jusqursquoau deacutegonflement Cette douleur au garrot nrsquoest pas un eacutechec de lrsquoALR reacutealiseacutee
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Conclusion
Seule une ALR speacutecifique de compleacutement et efficace dans les zones dinnervation du
NCMB et du NICB (bras) permet une excellente toleacuterance du garrot
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Gestion drsquoun eacutechec partiel drsquoun bloc pleacutexique du membre supeacuterieur
par les ALR Tronculaires de compleacutement
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Scheacutema de L Delaunay
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Radial - Gouttiegravere Bicipitale lateacuterale - Entre M Brachio Radial et tendon Biceps
brachial - Hauteur de division variable en 2 branches
terminales ( anteacuterieur superficielle et post profonde motrice ou nerf interosseux post)
Ulnaire - Gouttiegravere entre Eacutepicondyle meacutedial et Oleacutecrane lateacuteral
Meacutedian - Gouttiegravere Bicipitale meacutediale - Meacutediale agrave lrsquoartegravere quitte artegravere brachiale
et passe entre les 2 chefs du muscle Rond Pronateur ( 95 des cas )
Tronculaires au coude (M U R)
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Nerf
Meacutedian
Nerf Radial
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Radial short axis in plane
bull Sonoanatomie MBrachio-Radial insertion tendon Biceps Nerf radial (2 contingents superficiel et profond)
bull Position DD Mbre Sup ABD et supination
bull Aiguille in plane
bull Introduction au bord lateacuteral de la sonde US
bull Passage au travers M Brachio-radial
bull Image en laquo tecircte de loup ou masque de Zorro raquo = seacuteparation Nerf en ses 2 branches
bull Blocage des 2 contingents du N Radial
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Meacutedian Short axis in plane
bull Sonoanatomie Insertion tendon biceps artegravere brachiale nerf meacutedian accoleacute bord meacutedial artegravere
bull Insertion aiguille in plane meacutedialement par rapport au nerf
bull Nerf et artegravere tregraves proche
bull Balayage + anisotropisme pour ameacutelioration image eacutechographique
bull Injection autour du nerf
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Ulnaire short ou long axis in plane
bull Sonoanatomie Oleacutecrane Eacutepicondyle nerf Ulnaire
bull Ne jamais piquer au niveau de la gouttiegravere osseuse eacutepicondylo-oleacutecranienne
bull Privileacutegier une approche plus proximal avant bras agrave 5 cms sous la gouttiegravere osseuse
bull Injection autour du nerf
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Les blocs de la cheville
et du pied
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Madame Haval 65 ans sans ATCDS notables est la prise
en charge pour la chirurgie drsquoun Morton agrave la base du Gros
orteil en ambulatoire avec un garrot positionneacute agrave la
cheville Vous reacutealisez plutocirct qursquoun bloc sciatique au creux popliteacute un
tribloc agrave la cheville associant bloc du nerf fibulaire profond +
bloc du nerf fibulaire superficiel + bloc du nerf tibial
(Les blocs des nerfs saphegravene et sural ne sont pas effectueacutes
car non concerneacutes par la zone drsquointervention chirurgicale)
Avez vous raison
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
1 Un bloc distal ameacuteliorera toujours la
deacuteambulation de la patiente en ambulatoire par
rapport au bloc sciatique au creux popliteacute (risque de
chute) meilleure autonomie du patient
2 La voie drsquoabord chirurgical du Morton se fait par
la face dorsale du pied au niveau du 1ier espace
interdigital
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Pourquoi faire compliqueacute et plus
risqueacute quant on peut faire simple
et moins risqueacute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Nerf Tibial Post
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Superficiel
Nerf Sural
Nerf Saphegravene (Branche du N Feacutemoral)
Nerf Fibulaire (ou Peacuteronier) Profond
3 nerfs agrave bloqueacutes de faccedilon simple
au niveau de la Cheville
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
2 Nerfs
Profonds
N Fibulaire Profond N Tibial Post
Face dorsale Face plantaire
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
NFibulaire superficiel N Saphegravene
N Sural
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc du Nerf TIBIAL POST
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Repegraveres Anatomiques
- Tendon Long Fleacutechisseurs des
orteils
- Tendon Fleacutechisseur GO
- Gouttiegravere inter tendineuse
- Artegravere Peacutedieuse ou Tibiale
Anteacuterieure
T Long FlechOrteils T Flech GO
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc Nerf Fibulaire Profond
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc N Fibulaire
Superficiel
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Loge des extenseurs des orteils
Loge des M Fibulaires
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
O RONTES
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Bloc du N FIBULAIRE SUP
(OChoquet)
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute
Conclusions ALR Pied
ndash Chirurgie exclusive du pied et avant pied pas de la cheville
ndash Garrot agrave la cheville ou sans garrot
ndash ALR distale en eacutechoguidage simples et utiles
ndash Supeacuterieur agrave AL par infiltration
ndash Apprentissage facile
ndash En rattrapage drsquoun eacutechec drsquoALR plus proximal (Sciatique Creux popliteacute ou subgluteacutealhellip)
ndash Excellente analgeacutesie post op prolongeacutee (avec les adjuvants)
ndash Deacuteambulation immeacutediate sans risque de chute