Patients difficiles - Troubles de la personnalité

Par Isabel Larocque et Céline Périer

CORE 6 fév.2013

Introduction

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• Qui sont vos patients difficiles?• Points communs, différences?

Agenda

• Personnalité normale ou pathologique• Groupe A: paranoïaque, schizoïde,

schizotypique• Groupe B: antisociale, histrionique,

narcissique, borderline • Groupe C: évitante, dépendante,

obsessionnelle-compulsive• Autres? • Ressources

Questions de personnalité

• Personnalité normale : « Jean est timide, Mélanie est hypersensible… »

• ou pathologique (10 à 13% de la population)– Durable, rigide, stable, déviant de la culture – Souffrance (soi ou entourage), altération du fonctionnement– Au moins 2 domaines: Cognition, affectivité, relations

interpersonnelles, contrôle des impulsions– Exclut: abus substance, maladies…

• >50% satisfont aux critères de plusieurs tp!

Un continuum

• Les personnalités sont des continuums, de la normalité à la pathologie, ou du trait au T.P.

• Selon Millon, 3 troubles de personnalité majeurs n’ont pas de variante normale: les borderline, les schizotypiques et les paranoïdes

Groupe A

• « étrange ou excentrique »

• symptômes quasi psychotiques: – Idées de référence, pensées magiques, déformations

perceptuelles (parano, schizo)

– Isolement social, pauvreté des affects (parano, schizoïde)

– Liens avec schizophrénie, autisme??

Quel diagnostic? Roger

35 ans, sans emploi, vient vous voir à cause d’une déficience vitaminique. Il évite tout aliment qui pourrait être contaminé par une machine. Il s’est intéressé à des « régimes alternatifs » vers l’âge de 20 ans, puis a étudié une religion orientale : « Cela m’a ouvert mon 3e œil ». Il vit dans une ferme en autarcie. Il ne s’est jamais marié. Il a l’intention de suivre un cours d’herboristerie pour améliorer son régime (« je suis végétarien »). Refusant de prendre les médicaments que vous lui prescrivez, il se montre désagréable quand vous parlez de sa carence vitaminique.

André

Homme de 41 ans, qui a grandi auprès d’un père psychotique. Au secondaire, il est reconnu pour être fauteur de troubles et bagarreur. Il s’est engagé dans la guerre du Vietnam. A son retour, il demeura instable, changeant souvent de travail car ses collègues « se liguaient » contre lui. Il attaqua une jeune femme qui avait rejeté ses avances. Continuant ses activités professionnelles, il demeure arrogant, méfiant et très difficile à aider, sauf en de rares exceptions, quand ses états de dépression l’amènent à accepter de l’aide.

Mike

Un scientifique de 39 ans vous est référé après son retour de mission en Antarctique, où il a cessé de coopérer avec les autres, s’est retiré dans sa chambre et mis à boire seul. Mike est orphelin depuis l’âge de 4 ans, élevé ensuite par sa tante puis par une gouvernante. A l’université, il excellait en physique, mais son seul contact avec les autres était au jeu d’échecs. Après ses études, il ne se fit jamais d’ami proche et faisait des activités en solitaire. Il semble ne pas avoir besoin de relations personnelles, bien qu’il se plaint d’un certain ennui dans sa vie et devient triste en vous en parlant.

Groupe A : paranoïaque

• Méfiance injustifiée et envahissante• Tendance à ne pas se confier• Croyances erronées sur les autres: ils me veulent du

mal, vont m’exploiter

Paranoïaque: Critères du DSM-IV• Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les

intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte. 4 critères min.:– S’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou

le trompent– Préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de

ses amis ou associés– Réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que

l’information soit utilisée de manière perfide contre lui– Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des

commentaires ou événements anodins– Garde rancune, ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné– Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation alors que ce n’est

pas apparent pour les autres, est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère

– Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint

(exclure schizophrénie, etc.)

Paranoïaque: traitement

• Diminuer leur résistance au traitement (travailler la relation de confiance)

• Restructuration cognitive des pensées erronées• Pertes liées à leur méfiance (solitude) • Améliorer les aptitudes sociales (éducation, jeux de

rôles)• Adresser leurs peurs• Faible estime de soi: renforcer, encourager

Schizoïde: Critères du DSM-IV• Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et

de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, apparaît au début de l’âge adulte. 4 critères min.:– Ne recherche ni n’apprécie les relations proches ou intra-familiales– Choisit presque toujours des activités solitaires– A peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres– N’éprouve du plaisir que dans de rares activités sinon aucune– N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents– Semble indifférent aux éloges ou aux critiques– Fait preuve de froideur, détachement, émoussement de l’affectivité

Exclure schizophrénie, TED, etc.

Groupe A : schizoïde

• Détaché, froid, indifférent, peu réactif, observateur• Peu d’intérêt pour sexualité.

• Résistance• Travailler les interactions sociales

– Comment gens te perçoivent– Jeux de rôles

• Briser l’isolement• Affirmation de soi efficace (peur de l’envahissement)

Schizotypique: Critères du DSM-IV• Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gène

aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.:– Idées de référence (non délirantes)– Croyances bizarres ou pensée magique n’étant pas en rapport avec les

normes d’un sous-groupe culturel– Perceptions inhabituelles (illusions corporelles)– Pensée et langage bizarres (métaphoriques, vagues, etc.)– Idéation méfiante ou persécutoire– Inadéquation ou pauvreté des affects– Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents– Anxiété excessive en situation sociale (craintes persécutoires)

Exclure schizophrénie, TED, etc.

Groupe A : schizotypique

• Croyances, habillement excentriques, souvent isolés. Pensées magiques, perceptions étranges (clairvoyance, télépathie)

• Travailler les aptitudes sociales– Prendre conscience de leurs comportements ou croyances

bizarres et des effets sur les gens• Briser l’isolement

Groupe B

• Théâtral, émotif, erratique, capricieux

• => relation!

• antisociale, histrionique, narcissique, borderline

Groupe B : antisociale

• Non-soumission aux normes sociales• Irresponsable, impulsif (« ça me tente, alors go! »),

malhonnête, agressif, manipulateur, manque d’empathie

• Passé souvent difficile (familles violentes, consommation, …)

• Recherche danger pour se sentir en vie, plaisir immédiat

• Émotions emprisonnées coupées des actes

Antisociale: Critères du DSM-IV• Mode général de mépris et transgression des droits d’autrui qui

survient depuis l’âge de 15 ans. 3 critères min.:– Ne se conforme pas aux normes sociales (ex: arrestations)– Tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges, pseudonymes)– Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance– Irritabilité ou agressivité (ex: bagarres, agressions)– Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui– Irresponsabilité persistante: incapable d’occuper un emploi stable ou

d’honorer des obligations financières– Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se

justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui

– Troubles des conduites avant l’âge de 15 ans

Exclure schizophrénie, épisode maniaque

Traitements : antisociale

• Difficultés en thérapie (peu de remords, séducteurs, peu d’introspection)

• Stimuler la réflexion sur la société • Notion de conséquences• A quoi servent leurs actions? (ex: défoulement

d’émotions - décortiquer)• Travailler de manière imagée, active• Travailler l’empathie…

Groupe B : histrionique

• Contacts superficiels, veut plaire (séduction), recherche approbation et louanges, théâtral, expressif

• Travail: vendeurs, monde artistique

Histrionique: Critères du DSM-IV• Réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, et qui

apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.:– Mal à l’aise dans situations où il n’est pas au centre de l’attention– Interactions avec fréquent comportement de séduction sexuelle

inadaptée ou une attitude provocante– Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante– Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention– Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails– Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression

émotionnelle– Suggestibilité, facilement influencé par autrui ou par les circonstances– Considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en

réalité

Traitement : histrionique

• Attention au piège de la séduction• Diminuer l’impulsivité (ex: journal de bord):

situation- pensée- émotion - comportement• Identifier les comportements problématiques et des

alternatives (clients imaginatifs!)• Affirmation (se recentrer sur leurs besoins vs ceux

des autres + se faire respecter)

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ NARCISSIQUE

T.P. Narcissique: Tableau général • Surestime sa propre valeur (“le narcissique n’est pas égal à lui-même”), se

croit au-dessus des autres, au-dessus des règles, au-dessus de la réciprocité

• Exploite les autres, les dénigre• Si sa propre valeur est insuffisante, il ment (et se croit lui-même)• Ne compte que sur lui-même pour se gratifier• Pour lui, il est un “génie incompris”; il ne se sent pas remis en question

par le fait que les autres ne le croient pas si génial.• Imagination débordante de fantaisies, surtout en lien avec des

accomplissements• Si confronté à ses mensonges, “patine” sans remords. N’a aucun égard

pour la vérité.• Si se montre généreux envers quelqu’un, c’est dans le but de se montrer

généreux à lui-même (oh! Comme je suis généreux!) et non pas de faire plaisir à l’autre

Enfance

• Les parents répondent à ses moindres désirs• Traité comme si était un génie ou une princesse• Parents surestiment ses accomplissements, ses

qualités• L’enfant comprend que sa simple existence est

suffisante pour combler ses parents• Les parents n’enseignent pas le partage, le respect des

autres, de faire attention aux autres, et l’enfant croit que les autres lui sont subordonnés

• Souvent enfant unique

Comportements qui perpétuent le problème

• Illusion de compétence sans effort: présume qu’il obtiendra toujours ce qu’il veut et qu’il n’a donc pas à faire d’effort, souvent ne réussit pas bien pour cette raison, donc ment sur ses réalisations. Parfois décalage entre réalité et l’image qu’il projette devient trop grand, alors sx dépressifs

• Absence de maîtrise de soi: utilise le mensonge et le fantasme, risque de perdre le contact avec réalité

• Retrait social: dénigre l’autre, si on remet en question sa fausse image va dénigrer l’opinion de l’autre, plus l’opinion d’autrui diffère de l’image qu’il projette, plus il va s’isoler. Dans un premier temps, va se sentir rejeté, incompris, puis va créer des fantasmes qui vont venir expliquer les échecs des relations interpersonnelles, et perd de plus en plus contact avec la réalité.

Caractéristiques cliniques

• Arrogant, centré sur ses besoins• Exploite les autres dans ses relations (et met

fin à la relation si plus rien à retirer de l’autre)• Imagination: fantasme de succès, d’aventure

amoureuse, embellit la réalité, transforme ses échecs en succès

• Rationalisation et fantasme pour excuser ses échecs

Caractéristiques cliniques (suite)

• Relations objectivales inventées: fantasme une mère merveilleuse, une enfance merveilleuse, ...

• Image de soi: “exceptionnelle”• Humeur insouciante, peu d’anxiété (sauf si

confronté)

Narcissique: Critères du DSM-IV• Mode général de fantaisie ou de comportements grandioses, de

besoin d’être admiré et de manque d’empathie• 5 critères min.:

– Sens grandiose de sa propre importance (par ex. Surestime ses réalisations)

– Absorbé par des fantaisies de succès illimité– Pense être spécial et ne pouvoir être compris que par des gens de

haut niveau– Besoin excessif d’être admiré– Pense que tout lui est dû (s’attend à un traitement de faveur)– Exploite l’autre dans ses relations interpersonnelles– Manque d’empathie– Envie souvent les autres et croit que les autres l’envient– Attitudes et comportements arrogants et hautains

Comorbidités

• T.P. Antisocial, histrionique• Tb de l’humeur mais perdure rarement

longtemps (souvent utilisé comme excuse pour ses échecs)

• Hypochondrie (sx physiques justifient le dévouement à sa personne)

• Tb délirant (l’usage excessif du fantasme les mène à perdre le contact avec la réalité)

Psychothérapie• D’abord, lui faire voir que les imperfections ne sont pas signe

d’échec• But = image de soi plus réaliste• Faire voir les conséquences des comportements dans lesquels ils

s’engage• Plus le pt comprend ses cognitions erronées, moins il a tendance a

verser dans les fantasmes et plus il reste en contact avec la réalité• Ensuite, travailler l’empathie et le partage• Alliance thérapeutique difficile, car le pt se montre supérieur au

thérapeute, ou tente de le rallier dans sa croyance que les autres ne comprennent pas à quel point il leur est supérieur. Faire preuve de patience... Meilleurs résultats lorsque le thérapeute donne des interprétations justes et avec empathie des comportements du pt.

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ BORDERLINE

Borderline: tableau général• Surtout des femmes• Cousin des troubles de l’humeur (dysthymie vs bipolaire)• Parents inconstants, l’enfant ne peut prédire quel comportement

apportera du renforcement positif et se met à essayer tout et son contraire

• Ne peut pas développer un sens de qui elle est, car est capable de tout et son contraire

• Ne développe pas ses ressources internes (renforcement externe ne devient jamais interne)

• Donc dépendance envers l’autre, et peur de l’abandon• A tout de même reçu assez d’amour pour croire au bonheur et à la

dépendance sécurisante. Mais devant la peur de perdre l’autre, colère contre l’autre, puis auto-dénigrement pour expier sa faute. Souvent, préfère mettre fin elle-même à la relation si sent que l’autre veut partir.

• Éventuellement, cris à l’aide quand peur d’être abandonné (acting out, etc.)

Autres facteurs de risque

• ATCD d’abus sexuel très fréquent• Abus physique fréquent• Mais abus n’est pas une condition nécessaire• Plus de borderline maintenant, probablement

parce que les règles sociales (ce qui est acceptable ou non) sont moins claires.

Borderline: les comportements qui perpétuent le problème

• Utiles à très court terme ; nuisibles dans une relation plus longue

• 1) Réaction face à l’angoisse de séparation: s’engage très vite dans une relation et dans une seule, car toute l’énergie est déployée à ne pas perdre cette relation (même si dysfonctionnelle) plutôt qu’à trouver une relation dans laquelle elle serait mieux.Plusieurs stratégies pour diminuer angoisse de séparation: charme, auto-dénigrement, ...Si ne fonctionne pas, va augmenter le volume. Si ne fonctionne toujours pas, va faire le contraire.

A comme effet final de repousser l’autre, donc angoisse de séparation revient et c’est reparti...

Comportements qui perpétuent (suite)

2) Relâchement de la tension sous-jacente:Peur perpétuelle de la séparation mène à une

tension constante.Plusieurs façons de relâcher la tension: par des sx

dépressifs (=expression indirecte de la tension), bouderie (but= aussi de punir l’autre qui ne la sécurise pas assez), par des sx somatiques (but= exprimer suffisamment sa souffrance pour que l’autre souffre de la voir ainsi afin de le punir)

Comportements qui perpétuent (suite)

• 3) Rédemption par l’auto-dénigrement: par peur de perdre l’autre, la borderline demande pardon pour ses écarts en s’auto-dénigrant, en promettant de faire mieux. Ce faisant, elle tourne sa colère contre elle-même.

Caractéristiques cliniques

• Imprévisible, émotionnellement précaire, change de style vestimentaire, de façon de parler, ...

• Conduite interpersonnelle paradoxale (agit de façon contraire à ce qu’elle devrait faire pour obtenir ce qu’elle veut), par ex. Si sent que l’autre risque de la quitter, claque la porte avant lui. Teste la relation. Colère contre l’autre parce que ne la sécurise pas assez. Atmosphère pourrie par risque suicidaire ou autre comportement impulsif.

Caractéristiques cliniques

• Clivage: pour aimer une personne il faut que cette personne soit toute bonne, sinon elle la déteste. (Pour cette raison, lien thérapeutique est toujours ténu).

• Mécanisme de défense: régression– Permet d’éviter le risque d’exprimer sa colère (car

augmente le risque de perdre l’autre) et augmente les chances qu’on la materne

Caractéristiques cliniques (suite)• Image de la mère: émotions de l’enfance incompatibles

avec souvenirs d’événements, donc dissonance, et comme incapable de voir qu’une partie est bonne et une mauvaise, oscille de l’un à l’autre

• Image de soi incertaine qui s’auto-entretient (très changeante pour plaire, donc sait de moins en moins ce qu’elle est)

• Structure ambivalente: dans les opinions (veut son indépendance mais peur de perdre l’autre si exprime une opinion différente, recherche l’âme soeur mais colère contre lui car peur de le perdre

• Humeur instable : état d’hypervigilance qui la fait réagir au moindre événement

Borderline: Critères du DSM-IV• Instabilité des relations, de l’image de soi et des affects avec

impulsivité et qui apparaît au début de l’âge adulte. 5 critères min.:– Efforts pour éviter les abandons– Relations interpersonnelles instables et intenses– Perturbation de l’identité– Impulsivité dans au moins 2 domaines dommageables (sexualité,

toxicomanie, dépenses,...)– Comportements ou menaces suicidaires ou auto-mutilation répétées– Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur– Sentiment chronique de vide– Colères intenses et inappropriées– Si stress intense, épisodes de dissociation ou idéation persécutoire

Annonce du dx• Le plus tôt possible– Pt plus réceptif dans la phase de lune de miel– Permet de ne pas tomber dans le piège relationnel:

être le sauveur, prendre en charge à 100%• Favoriserait une régression, une dépendance et le mode de

communication pathologique du pt (“je vais me tuer” plutôt que “je me sens triste”)

• Permet de mettre un cadre:– meilleure prise en charge des problème de santé

physique– moins de risque d’axe I– moins de dépendance au système de la santé

Annonce du dx: comment le faire• 1) Expliquer les 5 axes• 2) Faire lire l’outil dx qui résume la personnalité

borderline• 3) Psychoéducation: – enfants fragiles et parents qui n’ont pas su répondre aux

besoins), – exemple de la tente (endosquelette vs exosquelette)– points forts du borderline: sensible aux autres, énergique,

stratège des relations humaines, convaincante, sauveuse dans l’âme

• 4) Agir sur l’impulsivité et souffrance (stratégies)» Voir Le Médecin du Québec, nov. 2010, “C’est quoi mon dx,

docteur?”

Encadrer• Contre-transfert:

– Envie de prendre soin, de la “sauver”

– Importance de ne pas entrer dans le rôle de “mère”: garder une distance, mettre des règles claires (par rapport aux appels, par rapport aux courriels, à la fréquence des visites, etc.)

– Responsabiliser le pt (ne pas prendre la responsabilité de la vie du pt)

– Ne pas parler de notre vie privée– Ne pas donner notre numéro de paget– Vouvoyer la patiente peut permettre de garder une distance– Se rappeler que la pte fera tout pour ne pas perdre le lien, donc

peut mentir dans le but de plaire au thérapeute

Comorbidités

• Axe I:– Tb somatoforme– Tb dissociatif– Tb de l’humeur (sommeil, poids, concentration)– Abus de substances

Axe II:– TP histrionique, narcissique, dépendante

Idées suicidaires• Apaiser en reconnaissant la souffrance• Problèmes = temporaires ; suicide = permanent• Faire liste des problèmes, des moins “endurables”aux plus

“endurables” (permet de cibler lesquels travailler)• Mieux cibler le message (dire clairement ce qui ne va pas à

qui de droit)• Si pt ne nomme pas correctement ses sentiments, le lui

nommer (“Je sens à l’intérieur de vous une grande souffrance avec laquelle vous avez de la difficulté à composer.”)

• Entente de responsabilité partagée : ce que nous pouvons faire (congé de travail, Rx) et nos limites, la responsabilité du pt (se mobiliser, prendre ses Rx, ne pas consommer, ...)

Traitement pharmacologique

• Abilify• Stabilisateur de l’humeur: Lamictal• Oméga 3?• Anti-dépresseurs: peu de succès, sauf si réelle

dépression

Psychothérapie

• D’abord, valider l’expérience vécue et la souffrance (thérapie de soutien)

• Ensuite, enseigner les conséquences négatives de ses comportements extrêmes et de ses comportements qui vont à sens inverse de ce qu’elle veut

• Bloquer les comportements qui perpétuent le problème: tolérer l’angoisse de séparation et stopper la réaction immédiate (ex: méditation)

• Travailler le sens du soi

Groupe C

• Anxieux, craintifs

• Évitante• Dépendante• Obsessionnelle-compulsive

Évitante: Critères du DSM-IV• Inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur et

hypersensibilité au jugement d’autrui; début de l’âge adulte. 4 critères min.:– Évite les activités sociales professionnelles impliquant des contacts

importants par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté– Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé– Réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte

ou au ridicule– Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales– Inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un

sentiment de ne pas être à la hauteur– Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur

aux autres– Réticent à prendre des risques personnels ou s’engager dans de

nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras.

Groupe C : évitante

• Sensible à l’opinion, peur du rejet, peu d’amis• Souvent : traits évitants + phobie sociale

• Tend à éviter les rv, thérapies…frustrant!• Affirmation de soi et aptitudes sociales• Travailler les prédictions négatives• Apprendre à tolérer émotions inconfortables

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DÉPENDANTE

T.P. Dépendante : tableau généralSurtout des femmes.Cherche à se faire prendre en charge pour éviter l’anxiété

créée par les responsabilités, la prise de décision et la menace de perdre la personne dont elle dépend.

Différence attachement (maintenir la proximité) et dépendance (solliciter l’attention et l’aide)

Le pt met de côté ses propres désirs en échange de la prise en charge par l’autre

Le pt se perçoit comme incapable, évite la compétition, est naïf envers les comportements de l’autre (déni), abdique ses responsabilités, dépend d’une autre perçu comme plus capable.

Enfance• Enfant peureux ou malade, surprotégé par la

mère• La mère fait tout pour l’enfant, donc ne peut

constater les capacités de l’enfant, et l’enfant ne peut constater ses propres capacités.

• L’enfant part avec une longueur de retard, car n’a pas expérimenté comme les autres, sera donc moins bon que les autres, ce qui renforce l’idée qu’il n’est pas capable.

• Image de soi ne se développe pas normalement (pas d’image de soi distincte de celle du parent)

Les comportements qui perpétuent le problème

• Auto-dévalorisation: a pour effet de convaincre l’autre que le pt n’est pas capable et d’éviter que l’autre lui donne des responsabilités

• Évitement des responsabilités: ce qui diminue l’anxiété, mais diminue aussi la maturation.

• S’accrocher aux autres: besoin incessant de vérifier l’immuabilité de la relation, si sent menace à la relation, s’accroche encore plus et demande encore plus en s’accrochant, ce qui entraîne le rejet du pt. Le pt se dénigre alors, puis promet de changer sans en être capable.

Caractéristiques cliniques

• Très effacés, voix douce, évitent les groupes, s’excuse à outrance

• Soumis dans sa relation à l’autre, nie ses différences à l’autre

• Déni dans ce qui peut menacer la relation à l’autre (ex: ne voit pas que son mari abuse de sa fille), attitude nonchalante en ce qui concerne les difficultés

• Internalise les valeurs de la personne dont elle dépend, refuse de prendre position sur un sujet

• Autodénigrement si a des pensées hostiles envers personne dont elle dépend

Caractéristiques cliniques (suite)

• Décrit ses parents comme le ferait un enfant, incapable de critique, admiration

• Se perçoit comme faible et incapable• Culpabilité de demander à l’autre le soutien,

donc attribue son incapacité à des sx somatiques ou à de mauvaises expériences.

Dépendante: Critères du DSM-IV• Besoin général et excessif d’être pris en charge

5 critères min.:-difficulté à prendre des décision sans le conseil d’autrui-a besoin que d’autres assument ses responsabilités-a du mal à exprimer son désaccord de peur de perdre le soutien ou l’approbation d’autrui-a du mal à initier des projets par manque de confiance en ses capacités-cherche le soutien au point d’accepter de faire des choses désagréables-se sent mal à l’aise si seul à cause d’une crainte exagéré d’être incapable de se débrouiller-si une relation proche se termine, cherche de façon urgente une autre relation-préoccupé de façon irréaliste par la crainte de perdre le soutien d’autrui

Comorbidités• Tb anxieux (peur de l’abandon et des responsabilités),

les sx anxieux peuvent servir à amener l’autre à continuer de le prendre en charge

• Tb panique avec agoraphobie• TOC (déplace l’anxiété et la diminue par laa

compulsion)• Tb somatoforme, tb de conversion• Tb factice• Tb de l’humeur (car introjecte la colère contre la

personne en soutien)• T.P. évitante

Psychothérapie• Modifier la croyance “ma destinée dépend des autres”• Stratégies de gestion de l’anxiété• “Reparenting”, un petit défi à la fois, faire vivre des succès• Rencontrer personne dont elle dépend pour changer ses

attentes et le mettre dans le coup• Faire voir les comportements qui perpétuent le problème.• La faire travailler sur ce qu’elle aime, ce qu’elle veut, qui

elle est.• L’amener à voir ce qu’elle dénie (confrontation).• Toujours vérifier que les comportements pratiqués en

thérapie sont généralisés à l’extérieur du bureau.• Attribuer le succès au pt, pas au thérapeute!

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉOBSESSIONNELLE-COMPULSIVE

T.P. Obsessionnelle-compulsive : tableau général

• Cherche à se conformer à ce que les autres attendent de lui, mais est confronté à une lutte interne entre son désir d’autonomie et la peur d’être rejeté s’il ne se conforme pas.

• Plus il se conforme, plus il ressent du ressentiment (car abdique son autonomie).

• Il est hyper-contrôlé, ne montre pas ses émotions.• Il peut être religieux et adhère aux règles de façon

moralisatrice.• Plusieurs distorsion cognitives: exagère l’importance d’une

erreur, pense en terme de “je dois” (impératifs) sans égard à ses désirs ou besoins

• Sa vision du monde est une série de règles.• Difficulté à gérer l’inconnu ou le nouveau.

Enfance• Parents contrôlants, qui veulent garder l’enfant sur le droit chemin.• Punition s’il déroge à ce “droit chemin”, mais aucune récompense

ni félicitations lorsqu’il fait quelque chose de bien.• Les parents n’encouragent pas les comportements autonomes,

voire même induisent de la culpabilité.• L’enfant comprend que pour être aimé, “il faut”... (ex: rester poli,

être ordonné,...)• L’enfant sait ce qu’il ne doit pas faire, mais ne sait pas ce qu’il doit

faire.• L’enfant doit être responsable et on encourage la culpabilité s’il ne

répond pas aux besoins des autres.• Ainsi la colère ressentie lorsqu’il abdique son autonomie est

retournée vers lui-même.

Comportements qui perpétuent l’apprentissage

• Rigidité envahissante: peur de faire des erreurs, donc évite la nouveauté, reste dans ses routines, etc.

• Culpabilité et auto-critique: culpabilité si n’agit pas ou si pense différemment de ses règles, ce qui l’amène à rester dans ce qu’il connaît déjà.

• Création des règles: cherche constamment de nouvelles règles, ces règles servant à contenir sa rage (due au fait qu’il abdique son autonomie)

Caractéristiques cliniques

• Discipliné et sérieux, tenue vestimentaire sobre, parle de manière précise.

• Poli dans ses interactions, déférent envers les gens plus haut placés.

• Rigide, perturbé devant la nouveauté, impose des règles strictes à autrui

• Les émotions hostiles ne peuvent pas être consciemment tolérées, parfois choisit un métier où il pourra exprimer l’hostilité de façon socialement acceptable.

Caractéristiques cliniques (suite)

• La représentation des parents est limitées par ce qui est socialement acceptable, le reste demeure nié et inconscient.

• Peu d’insight, évite l’introspection.• Se perçoit comme consciencieux, travaillant,

efficace. Sévère envers lui-même et autrui.• N’exprime pas ses émotions, et encore moins

les émotions négatives.

Comorbidités

• TOC (sert à gérer les pulsions interdites par des compulsions socialement acceptables)

• Tb somatoforme (pour “expier” ses péchés)• Tb de l’humeur (surtout si doit prendre

décision sans aide d’autrui)

POC: Critères du DSM-IV• Mode général de préoccupation pour l’ordre, le

perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel4 critères min.:-préoccupé par les détails au point où le but est perdu de vue-perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches-dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion

des loisirs et amitiés-trop rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs-incapacité de jeter des objets usés bien que ces objets n’aient pas

de valeur sentimentale-réticence à déléguer ou à travailler en équipe, à moins que les

autres n’adoptent sa façon de faire-avare avec l’argent-rigide et têtu

Psychothérapie

• L’amener à considérer ses besoins et à prendre conscience que toutes ces règles ne sont pas utiles et l’empêche de faire ce qu’il faut pour être heureux

• L’amener à réduire ses standards de perfection pour lui et les autres en s’engageant dans des comportements imparfaits pour diminuer l’anxiété liée à l’imperfection

• Explorer les vraies émotions pour ouvrir d’autres possibilités que les comportements rigides

• Travail sur les cognitions erronées, restructuration cognitive

Diagnostics différentiels

• Évitant vs schizoïde?• Schizoïde vs schizotypique?• Évitant vs phobie sociale?• TOC et POC

• Autres personnalités?

Ressources: L’approche ABCDE

Pour les relations difficiles Md-Patient :• Acknowledge• Boundaries• Compassion• Determine the meaning• Extend the system(voir feuilles)

Ressources• CLSC (1ere ligne), clinique externe de psychiatrie (2e

ligne) ou hospitalisation (3e ligne)• Thérapie de groupe (clinique externe St-Constant)• Carrefour TPL (http://carrefourtpl.com/)• Maison sous les arbres (gérer les crises)• Accolade santé mentale (entourage)• Institut Victoria• Travail d’équipe: collaborer, référer, supervision…• Prioriser traitement axe II et psychothérapie• Médication: stabiliser Sx ou traiter axe I

CONCLUSION

Tout le monde ment?

• Quand on voit un pt, toujours se rappeler que le pt peut être en train de mentir.

• Si le pt parle contre d’autres intervenants, ne pas tomber dans le piège de l’ego (moi je suis mieux qu’eux) et se méfier... Axe II jusqu’à preuve du contraire. Vérifier auprès de l’autre intervenant sa version.

• Se rappeler que plus le piédestal est haut, plus ça fait mal quand on tombe... Et qu’on peut tomber à tout moment!

Conclusion

La psychologie positive!

• Chercher les forces de vos patients

Bibliographie

• Kaplan, Synopsis de psychiatrie• Conférence de Manon Houle, PhD, sur les

troubles de personnalité selon Millon (30 janvier au 1er février 2013)

• Le médecin du Québec, nov. 2010• Psychopathologie (Durand, Barlow)