Actualités Acidocétose

Etienne Larger Service de diabétologie, hôpital Cochin (Hôtel Dieu)

DHU AUTHORS Université Paris Descartes

INSERM U 1016

Points essentiels de cette présentation (take home messages)

• Un tiers des acidocétoses concerne des diabétiques de type 2

• Le diabète fulminant peut s’observer en occident

• Le dosage sur sang capillaire est le moyen privilégié pour l’évaluation des corps cétoniques

• pH et bicarbonate peuvent être dosés sur sang veineux, évitant les prélèvements artériels

• Les analogues rapides de l’insuline peuvent être utilisés, au moins dans les formes modérées

Bibliographie

• The management of diabetic ketoacidosis in adults

• Second edition, Update september 2013

• www.diabetes.org.uk/documents

Epidémiologie • Incidence ↗30% sur la dernière décennie aux Etats Unis.

• Cette ↗, en particulier aux Etats Unis, mais aussi en Suède (Wang ZH 2008), est due à des acidocétoses chez des diabétiques de type 2

• Les diabétiques de type 2 représentent maintenant ⅓ des cas.

• Révèle le diabète de type 1 dans 12 % à 80% des cas chez l’enfant. Les pays où l’acidocétose est le moins souvent révélatrice de diabète sont ceux où la prévalence du diabète est la plus forte.

• La moitié des cas d’acidocétose nécessite l’USI.

• Parmi les facteurs de risque d’acidocétose, on relève la courte durée de diabète, une HbA1c élevée et les antécédents psychiatriques, mais aussi la gastroparésie.

• Les causes d’acidocétose diabétique les plus fréquentes sont les omissions d’insuline et les infections.

• Parmi les autres causes, on citera les pancréatites, les infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux, mais il y a aussi des causes iatrogènes ; glucocorticoïdes, sympathomimétiques et anti-psychotiques de deuxième génération, en particulier olanzapine et clozapine, qui ont pu être à l’origine d’acidocétoses mortelles (SF Ely 2013).

• La cocaïne a été associée à des acidocétoses répétées (par omission insuline?) (EA Warner 1998); en Espagne, cocaïne ou autre toxiques, 13% des patients, 20% des épisodes. (ML Isidro 2010)

Causes

Caractéristiques cliniques associées à la répétition des acidocétoses à Atlanta

L. Randall (G Umpierrez) Diabetes Care 2011

• Inner-city minority patients

• 78% arrêt insuline; 16% maladie infectieuse, 3% maladie non infectieuse • ⅓ arrêt insuline sans autre raison

• ⅓ problèmes financiers

• ⅓ matériel absent, volé, perdu etc., ou ne connait pas la conduite à tenir les « jours à problème »

Caractéristiques cliniques associées à la répétition des acidocétoses à Atlanta

Variable Première 1-4 acidocétose 5-10

acidocétoses

> 10

acidocétoses

P

Age 41 42 39 38

Age au Dc 33 30 26 20 0,02

« éduqué » 56 86* 76* 87* 0,01

Employé 22 16 13 6 0,42

Assuré 26 49 53 40

Score dépression 11 9 11 9 0,87

Alcool 25 39 30 53 0,1

Drug abuse 22 41 56 76 <0,00

1

SDF 7 23 26 18 0,02

ATCD prison 1,4 4 9 18 0,03

L. Randall (G Umpierrez) Diabetes Care 2011 * Mais seulement 45% connaissent le mot HbA1c

« Nouvelles » causes d’acidocétose

• Le diabète fulminant, (T Hanafusa 2007) • Essentiellement chez des individus originaires de l’extrême Orient ou de

l’Asie du sud-est. (HLA DR405-DQ401, fréquent au Japon, OR 2,9)

• Moins d’1 semaine entre premiers SF et acidocétose. (A Imagawa 2012)

• Troubles de conscience dans près de 50% des cas.

• Glycémie très élevée (>16 mM) et HbA1c normale (<7% dans 70% des cas).

• Précédé d’un syndrome grippal (70%) et associé à la grossesse (gravité) .

• Amylase et lipase ↗ (98% patients), sans signe radiologique de pancréatite aiguë, ↗transaminases.

• Les anticorps associés au diabète de type 1 sont habituellement absents.

• 20% des acidocétoses inaugurales au Japon, la majorité des cas après la puberté (E Kawasaki 2014).

Autres acidocétoses

• Le diabète fulminant compliquant un DRESS syndrome (D Dubois-Laforgue 2013)

• Le diabète de type 2 cétosique

• L’acidocétose sans hyperglycémie : • acidocétose alcoolique,

• patients avec anorexie et vomissements qui ont maintenu leur insuline malgré cela.

• Grossesse.

• Fausse euglycémie (hypertriglycéridémie)

• Fausses acidocétoses, observées chez des patients qui s’appliquent des crèmes dont un composant interfère avec le dosage de la glycémie et du bêta-hydroxybutyrate capillaire, les valeurs plasmatiques et urinaires étant alors normales (H Bihan 2011).

• Plusieurs appareils (Glucofix Premium®, Freestyle Optium®) permettent la

mesure du bêta-hydroxybutyrate en quelques secondes.

• Le dosage du BOHB capillaire > acétoacétate urinaire: diagnostic plus

rapide, ↘ temps de sortie de l’acidocétose et de la durée d’hospitalisation

• Recommandations britanniques: le diagnostic d’acidocétose est porté sur 3

critères : • cétonémie > 3 mmol/l (ou cétonurie >++)

• glycémie > 11 mmol/l ou diabète connu

• bicarbonate veineux <15 mmol/l et/ou pH veineux < 7,3. (K Dhatariya Ann Clin Biochem 2014)

• Faux négatifs de l’acétoacétate urinaire, en particulier chez les patients

profondément déshydratés. A l’inverse, en cours de traitement BOHB est

converti en acétoacétate ; les urines peuvent ainsi se positiver plus

fortement en cours de traitement

Diagnostic

Par pitié, ne faites plus de prélèvements artériels!

• Sur la gamme de pH de 7,0 à 7,5 la différence entre pH artériel et pH veineux est inférieure à 0,08 dans 95% des cas, la différence moyenne étant de 0,03.

• Les recommandations britanniques ont clairement pris parti en faveur de la mesure du pH et du bicarbonate sur sang veineux.

Gradation de la sévérité de l’acidocétose

Minime

(glycémie > 2,5 g/l)

Modérée

(glycémie > 2,5 g/l)

Sévère

(glycémie > 2,5 g/l)

pH artériel 7,25-7,30 7,0-7,4 <7,0

Bicarbonate (mEq/l) 15-18 10-14 <10

Cétonurie positive positive positive

Cétonémie positive positive positive

Osmolarité variable variable variable

Trou anionique >10 >12 >12

Etat mental Normal Normal/somnolence Somnolence/coma

Critères d’admission en réanimation (reco. britanniques) (MW Savage Diabetic Med 2011)

• Cétonémie > 6 mmol/l

• Bicarbonate <5 mmol/l

• pH artériel ou veineux < 7,1

• Hypokaliémie à l’admission (<3,5 mmol/l)

• Score de l’échelle de coma de Glasgow <12

• SaO2 <92%

• Pression artérielle systolique < 90 mmHg

• Fréquence cardiaque > 100 ou <60 bpm

• Trou anionique ((Na+K)-(Cl+HCO3)) >16

Quelle insuline?

• Plusieurs études randomisées ouvertes ont montré que les analogues rapides de l’insuline peuvent être utilisées par voie intraveineuse continue pour le traitement de l’acidocétose diabétique, sans réel avantage, en réalité.

• Cependant, les analogues rapides de l’insuline n’ayant pas été étudiés dans le contexte de l’acidocétose grave, leur utilisation à la place de l’insuline ordinaire dans cette situation ne peut être recommandée.

• Les britanniques recommandent de poursuivre les analogues lents (en sous cutané!) en plus de la perfusion IV d’insuline, pour éviter le rebond à l’arrêt de la perfusion IV.

Quel Soluté de remplissage?

• Serum salé 0,9%, 1 à 1,5 l/h (15-20 ml/kg.h)

• Puis • Sérum 0,45% chez les patients eu- ou hypernatrémiques (AE Kitabchi JCEM 2008)

• Sérum 0,9% chez les patients hyponatrémiques

• Sérum 0,9% + glucose 5%

• Complications: acidose hyperchlorémique • Conséquences? (JM Handy BJ Anaesth 2008)

• Quelques petites séries avec des solutions mieux équilibrées (Plasma-lyte; Na 140, K 5, Mg 3, Cl 98, Acétat 27, gluconate 23 mEq/l); pas d’avantage décisif en dehors de l’évolution Chlorémie.

Recommandations britanniques 2013

• Poursuivre l’insuline basale (NPH, détémir, glargine)

• Débit maximal d’insuline 15 U/h (0,1 U/kg/h), pas de bolus.

• Résolution DKA: pH> 7,3, bicar > 15, BOHB <0,6

• Remplissage par NaCl 0,9%

• « Do not worry about the rate of glucose lowering »

• Pas de perfusion de bicarbonate en routine, pas de supplémentation en phosphate en routine.