pdf asthme 2 - MON ESPACE PERSONNELespaceperso.utipinnovations.fr/elearning/cours/6-ASTHME/1-6/files/... · 1- L’asthme, un problème de santé publique (1/2) Maladie très fréquente

Ce module de formation

a été réalisé par Geneviève Grison,

pharmacienne (sans conflit d’intérêt).

L’asthme

L’asthme

Cours

Problématiques de l’asthme, épidémiologie001

Physiopathologie002

Traitements003

Stratégies thérapeutiquesh004

Les différents dispositifs005

Rôle du pharmacien hh006

1- L’asthme, un problème de santé publique (1/2)

Maladie très fréquente

(300 millions actuellement, 400 millions en 2025)

Nombre d’asthmatiques

depuis 30 ans au niveau mondial

X2


1- L’asthme, un problème de santé publique (2/2)

6,7%* par an

(4.2 millions de personnes en France)population

générale

7%* par an

adultes

13%* par an

enfants

Prévalence en France Incidence

0,8% par an

adultes

1,1% par an

enfants

*Source: http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2011/rap1820.pdf


2- Répartition/profession

* http://www.sante-environnement-travail.fr/

des asthmes ont une cause d’origine professionnelle*9% des asthmes professionnels en France sont dus à 6 métiers50%

Distribution de l’asthme

professionnel en fonction du métier


3- Coût

• 60 000 hospitalisations/an

• 600 000 journées d’hospitalisation/an

• 7 à 8 millions journées d’arrêt de travail/an

• En 2000 : 1,1 milliard € (hospitalisation, soins d’urgence, retentissement social)

• Comorbidités plus nombreuses

• Qualité de vie dégradée


• 1 355 décès/an en France*

4- Décès

* DREES, 2007

• 9/10 décès évitables par une meilleure éducation

• 50% des personnes décédées ont

moins de 65 ans


5- Quelques chiffres

* Source: http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2011/rap1820.pdf** Source: http://asthme-allergies.org/asthme/

• 1/4 asthmatique est fumeur* • environ 80% des asthmatiques présentent une rhinite allergique associée**

• Entre 2 et 4% des

adolescents présente une crise aiguë grave dans l’année

• 6/10 asthmatiques

sont mal contrôlés

50% des asthmatiques ne savent pas utiliser

correctement un aérosol


1- Définition de l’asthme

Inflammation

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches

Hyperréactivité

Réaction précoce et exagérée des bronches devenues hypersensibles à cause de l’inflammation

Bronchoconstriction

Les symptômes sont liés à une obstruction bronchique variable et réversible spontanément ou sous l’effet d’un traitement

D’après GINA 2009 (Global INitiative For Asthma)

Physiopathologie de l’asthme02

2- Phénomènes impliqués au niveau des bronches (1/3)

Inflammation bronchique

• quasi-constante chez l’asthmatique

• présente aussi dans les formes récentes et légères

• caractérisée :- par une infiltration importante de la muqueuse par les éosinophiles et les lymphocytes

- par des lésions desquamatives de l’épithélium bronchique

La production d’IgE entraîne une dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs de l’inflammation (histamine, leucotriènes, cytokines, prostaglandines)



Bronchoconstriction

• résulte de l’inflammation et du bronchospasme lié à la contraction des cellules musculaires bronchiques

• responsable des symptômes

Hyperréactivité bronchique

• à l’origine : différents stimulis ou agressions bronchiques

• contribue à la gène respiratoire



Secrétions

Mucosités s’éliminant avec l’ouverture ultérieure des bronches toux grasse avec crachats +/- épais et collants

Œdème

Inflammation qui réduit le diamètre de la bronche (lent à se constituer mais aussi à disparaître) : anti-inflammatoires

Muscle contracté

Gêne respiratoire qui s’estompe rapidement spontanément ou avec un bronchodilatateur


3- Étiologies (1/2)

Prédisposition génétique

Facteurs environnementaux (allergènes+++, infections, pollutions, tabagisme…)


Facteurs psychologiques

PrédispositionGénétique

Infections respiratoires

Effort physique

Changements de temps

Facteurs hormonaux

Irritants professionnels

Allergènes

Certains médicaments

Tabagisme

Reflux gastro-oesophagien (RGO)

Pollution

3- Étiologies (2/2)


Risque de développer un asthme pour un enfant :

Prédisposition génétique


• stress

• anxiété

• chagrin

• émotions fortes…

Facteurs psychologiques


• rhinovirus

• infections virales…

• cause majeure de déstabilisation et d’exacerbation

Infections ORL


• Les bronches inflammatoires peuvent réagir de façon exagérée et de façon rapide à tous les efforts et à l’exercice physique (les sports individuels et d’endurance provoquent davantage d’asthme que les sports collectifs)

• L’asthme peut être en partie prévenu en effectuant une période d’échauffement avant un effort soutenu et en diminuant progressivement l’effort à la fin de la période d’exercice.

• La pratique régulière d’un exercice modéré à l’air libre et d’exercices de respiration est recommandée. Un entraînement régulier permet d’améliorer la capacité pulmonaire et la dilatation des bronches et de faire reculer peu à peu le seuil d’apparition de l’asthme lié à l’effort.

• Tous les sports peuvent être pratiqués sauf la plongée sous-marine. Attention cependant aux sports qui mettent en contact avec des allergènes ( poils de cheval, acariens dans la poussière des salles de sport…)

Effort physique


• Les bronches inflammatoires peuvent réagir de façon exagérée et de façon rapide à une agression extérieure tels que le froid et l’ humidité…

• Les personnes qui réagissent à l’air froid et sec peuvent se couvrir la bouche et le nez avec une écharpe, ce qui permet de réchauffer et d’humidifier l’air inspiré.

• Il est conseillé de maintenir un taux d’humidité autour de 45% dans la maison et dans la chambre à coucher.

Changements de temps


Puberté = amélioration fréquente de l’asthme

Chez la femme :

• aggravation en période menstruelle

• apparition à la ménopause

Facteurs hormonaux


• Fréquemment associé à l’asthme

• Le larynx et le pharynx sont enflammés

• La bronchoconstriction de l’asthme aggrave le reflux

• Le reflux peut également entretenir une hyperactivité bronchique se traduisant par de la toux le plus souvent mais parfois par des crises d’asthme

Reflux gastro-oesophagien (RGO)


Pollution

• Environnement extérieur: particules, ozone… Éviter de sortir en cas de pic de pollution et limiter les sorties et surtout l’effort physique en cas de pic de pollution ou de smog.

• Environnement intérieur : poussière, fumée…

Il faut limiter la poussière dans la chambre à coucher et éviter

- les tentures et les stores horizontaux qui ramassent la poussière.

- les tapis (sinon passer fréquemment l’aspirateur et les laver à la vapeur régulièrement)

- les couvertures de laine et les édredons en plumes.

- les peluches

Il faut également contrôler la moisissure (ventiler les pièces humides et isolées, laver à l’eau de Javel)


Irritants professionnels

6 métiers à l’origine de plus de la moitié des asthmes professionnels en France

Distribution de l’asthme

professionnel en fonction du métier

• Latex des gants, aldéhydes, ammoniums quaternaires

• Persulfates alcalins ( agents de décoloration capillaire)

• Peintures au pistolet, solvants des peintures

• Acariens, gants en latex, ammoniums quaternaires des détergents (sous forme de spray)

• Farine (de blé et de seigle), enzymes utilisées comme améliorants de la farine ( -amylase, cellulase) et les contaminants de la farine (acariens de stockage, charançons du blé, papillons, blattes)


• Surtout chez l’enfant et l’adulte jeune

• Allergènes : - pneumallergènes (acariens, pollens, phanères d’animaux, blattes, moisissures)

- allergènes alimentaires (lait, œuf, arachide, poisson…)

• Enquête allergologique: interrogatoire et tests cutanés d’hypersensibilité immédiate

• Lien fort entre asthme et rhinite allergique

• Rôle important dans les exacerbations

• Multiplie par trois (voire par quatre) le risque de développer un asthme

• Relation entre la sévérité et la durée de la rhinite allergique et la prévalence de l’asthme

Allergènes


• ß-bloquants (quelque soit la voie d’administration) : CI absolue

• aspirine, AINS (l’inhibition de la cyclo-oxygénase 1 entraîne une diminution de la synthèse des prostaglandines et par compensation, une augmentation des leucotriènes, bronchoconstricteurs)

Cause iatrogène


• Éviter l’exposition à la fumée de tabac

• La fumée est un irritant qui aggrave considérablement l’asthme.

• Les parents d’enfants asthmatiques ou les personnes asthmatiques doivent tout faire pour arrêter de fumer.

Tabagisme


4- États dans l’asthme (1/10)

3 états dans l’asthme



Formes cliniques de l’asthmeD’après le PR Godard, 2000

Symptômes

de brève durée

Sy

mp

tôm

es

et/

ou

fo

nct

ion

re

spir

ato

ire

heures

Seuil de

perception des

symptômes -

DEP de base

optimal

Crise Exacerbations

Dyspnée

TouxInstabilité Attaque AAG

ab

joursAAG : Asthme aigu grave

a : progression très rapide, en quelques heures

b : en quelques jours

Symptômes

de longue durée



Crise d’asthme classique

• Les signes cliniques sont variables et diversement associés : toux irritante, sèche, quinteuse survenant particulièrement à l’effort, la nuit ou au cours du petit matin dyspnée épisodes récidivants d’essoufflement sifflements expiratoires (sibilances) oppression thoracique

NB : chez certains asthmatiques, pas de crise mais seulement de simples gênes respiratoires (devant être traitées comme des crises)

• Les signes cliniques sont caractérisés par : La réversibilité (spontanément ou avec traitement)

La prédominance nocturne (la dyspnée réveille le patient)

Le caractère récidivant L’existence de facteur(s) déclenchant(s) possible(s)



Crise d’asthme classique

Déroulement habituel de la crise

TOUX SÈCHE (allergènes)

DYSPNÉE SIBILANTE

(sifflement)

TOUX GRASSE (mucus)

FIN DE LA CRISE

EXPECTORATION (perlée)



Exacerbations = aggravation

INSTABILITE DE L’ASTHME

• Périodes d’aggravation des symp-tômes de la maladie (dyspnée, toux, sifflements, oppression thora-cique) au delà de 24 à 48h

• Fréquence: ++ dans l’asthme sévère

• Présente aussi dans les autres stades

• Obstruction bronchique quantifiée par le DEP (débit expiratoire de pointe)

• Nécessité d’une intervention thérapeutique rapide et adaptée pour éviter l’évolution vers un asthme aigu grave (état de mal asthmatique)



Causes :

• Infections virales +++ (rhinovirus, VRS, influenzae…)

• Allergènes

• Polluants atmosphériques (NO2, SO2, ozone) et intérieurs, tabac

• Mauvaise observance thérapeutique

Facteurs de risque :

• RGO

• Manifestations ORL (sinusite, rhinite, polypose nasosinusienne)

• Infections virales et bactériennes respiratoires

• Médicaments responsables de bronchospasme (aspirine, AINS, ß-bloquants, héroïne, cocaïne….)

• Hormones (période prémenstruelle, péri-ménopause)

• Obésité



Asthme aigu grave :

• Correspond à 2 situations cliniques de détresse respiratoire aiguë :

soit mal asthmatique installé depuis plusieurs jours

soit crise d’asthme brutale et d’emblée sévère avec bronchospasme +++ (plus rare mais cause majeure des décès)



Asthme aigu grave :

• Signes cliniques :

thorax bloqué en inspiration

agitation

sueurs

élocution difficile

difficulté à garder la position allongée

cyanose

polypnée (> 25/min)

tachycardie (> 120/min)

DEP 60% de la meilleure valeur personnelle du patient

réponse médiocre aux ß2 + CDA*

*CDA : courte durée d’action



Asthme aigu grave :

• Conduite à tenir :

en attendant l’arrivée d’un service d’urgence (15), prendre un ß2 + CDA (20 à 30 bouffées) et un CSI*, avec une chambre d’inhalation pour faciliter la prise

nécessite des soins intensifs (oxygénothérapie et corticoïdes per os (ou IV )

*CSI : corticostéroïdes inhalés



Vigilance lors de la dispensation :

Patients à risque

Mauvaise observance et/ou déni de la maladie

Caractère ancien et instable de l’ asthme

Antécédents d’épisodes graves, visites fréquentes aux urgences

Conditions socio-économiques défavorisées

Insuffisance de prise en charge

Sevrage récent de corticoïdes per os ou inhalés


5- Diagnostic de l’asthme (1/4)

Le diagnostic de l’asthme associe :

• Interrogatoire :

existence de symptômes évocateurs d’asthme

présence de facteurs déclenchants et/ou aggravants

• Examen clinique :

présence de râles sibilants

examen pouvant être normal en dehors des crises

• Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) :

confirme le diagnostic



Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

• l’EFR permet de confirmer le diagnostic d’asthme et d’en préciser la gravité.

• l’examen est effectué avec un spiromètre et il évalue les capacités respiratoires

• le test de spirométrie mesure la quantité d’air inspiré par les poumons et la vitesse à laquelle l’air est expulsé

Tout asthmatique doit avoir fait au moins une fois dans sa vie une EFR



Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

• L’examen permet la mesure

du volume d’air contenu dans les poumons après une inspiratoire forcée (capacité pulmonaire totale)

du volume d’air qui reste dans les poumons (volume résiduel)

des résistances bronchiques

• Résultats

VEMS (volume expiratoire maximum seconde) : volume produit dès la 1re seconde par une expiration aussi forte et complète que possible après avoir gonflé au maximum ses poumons (mesure basse = obstruction des bronches)

résultats interprétés en fonction des normes établies pour des sujets du même âge et de même sexe.



Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) - Résultats

• VEMS abaissé et il existe une obstruction sur les bronches

diagnostic d’asthme : si l’administration de médicament bronchodilatateur permet d’augmenter de 12% au moins la valeur précédemment mesurée et de 200 ml la quantité d’air expiré: c’est le test de réversibilité

l’examen permet de préciser quels médicaments conviennent à un patient.

• VEMS normal : cas entre les crises

pour prouver ou non l’existence d’un asthme: réalisation d’un test de provocation bronchique (histamine ou methacholine).

diagnostic d’asthme : si le VEMS chute de plus de 20%

Temps

Volume

VEMS

VEMS

1 sec

Sujet sain

Sujet asthmatique

courbe débit/volume


6- Évolution de l’asthme

Chez l’adulte :

• Tendance à maintenir le même stade de gravité toute la vie

• Risque d’évolution vers la gravité en l’absence de traitement médicamenteux adapté et régulièrement suivi en présence des facteurs responsables du déclenchement des crises

• Évolution moins favorable : asthme apparaissant autour de la ménopause

Chez l’adolescent et l’adulte jeune (13-44 ans) :

• Les ¾ des adolescents asthmatiques avec peu de symptômes ont une stabilisation ou une disparition de l’ asthme à l’âge adulte

• 70% avec un asthme permanent restent asthmatiques à l’âge adulte.

Chez l’enfant :• Disparition de l’asthme à la puberté

chez environ 50% des enfants • La majorité des asthmes disparaît

vers l’âge de 7 à 8 ans.


7- Stades de sévérité de l’asthme (1/3)

L’évaluation du stade de sévérité repose sur :

• La clinique fréquence des crises, fréquence des exacerbations, consommation de ß-2 mimétiques retentissement sur la vie quotidienne

• L’exploration fonctionnelle respiratoire

Le stade de sévérité est indispensable à connaître pour la

conduite du traitement



Stades de sévérité de l’asthme définis AVANT traitement*

* GINA 2007



* IRDES. http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes25.pdf

Un asthmatique sur

2 souffre d’asthme

persistant asthmatiquesouffre d’asthme persistant*

1/2


8- Contrôle de l’asthme (1/7)

Stades de sévérité de l’asthme définis SOUS traitement*

• Sous traitement, le stade de sévérité de l’asthme est apprécié par la pression thérapeutique minimale qui assure le contrôle des symptômes.

• On ne parle plus de « sévérité » mais de « contrôle » de l’asthme

Stade de sévérité : initiation du traitement

Contrôle de l’asthme : traitement d’entretien

* GINA 2007



Le contrôle de l’asthme apprécie l’activité de la maladie sur 1 semaine à 3 mois.

Il est évalué :

• sur les événements respiratoires cliniques et fonctionnels,

• et sur leur retentissement dans la vie quotidienne

Suivi des asthmatiques : contrôle de l’asthme

Contrôle de l’asthme : détermine le traitement de

fond et permet d’adapter la stratégie thérapeutique



Degrés de contrôle de l’asthme*

* D’après GINA 2008



Et le pharmacien : peut-il contrôler l’asthme de ses patients ?

OUI mais :

• Comment ?

• Pourquoi ?

• Quand ?



Comment ?

• Avec un test de contrôle de l’asthme ACT « Asthma Control Test », reconnu par GINA 2006

Pourquoi ?

• c’est un questionnaire d’évaluation et de suivi du niveau de contrôle de l’asthme pour tous les patients de plus de 12 ans qui suivent un traitement de fond

• c’est également un outil de communication proposé mais non imposé, entre le patient et le pharmacien

• il sensibilise le patient asthmatique à sa maladie

• attention : ce test n’est pas un diagnostic de l’asthme!



Quand ?

• Lors de la présence de signes qui évoquent un mauvais contrôle de l’asthme existence de symptômes chroniques surconsommation de ß2-mimétiques à courte durée d’action (salbutamol et terbutaline)

• Surconsommation de ß2-mimétique CDA

1 flacon de ß2-mimétique à courte durée d’action

(salbutamol et terbutaline) tous les 3 mois

=

SIGNAL D’ALARME



Le test ACT Résultats

• Score > 20 : asthme contrôlé

• Score < 20 : asthme non contrôlé :

tester la technique d’inhalation (éducation)

contrôler l’observance (particu-lièrement le traitement de fond) (soulever les obstacles éventuels à cette observance)

rechercher les facteurs aggravants (environnement) et traiter les pathologies associées

orienter vers une consultation médicale



Cas clinique n°1

L’asthme

Cas clinique n°1

Clémentine, 21 ans, asthmatique, vendeuse dans une boulangerie.

Clémentine demande à la pharmacienne de son quartier un sirop contre la toux car depuis quelques jours, elle est réveillée par des quintes le matin vers 6 heures.

Cas clinique n°1

Réponses

Réponses ducas clinique n°1

Cas clinique n°1

Réponse 1

Quelle peut être l’attitude de la pharmacienne ?

o Elle lui propose un sirop à base de codéine (1)

o Elle lui demande si sa toux est sèche ou grasse

o Elle l’interroge pour savoir si elle présente des signes associés (2)

o Elle l’envoie chez le médecin (3)

Question 1

Si la toux est sèche

Très souvent, la toux résulte d’une infection pharyngée ou bronchique. Cependant, elle peut être retrouvée dans d’autres pathologies : asthme, mucoviscidose, embolie pulmonaire, coqueluche, RGO, cancer bronchique… Elle peut également avoir une origine iatrogène (IEC).

Clémentine décrit une toux sèche qui date de quelques jours, sans autre signe associé. La pharmacienne peut la prendre en charge en lui conseillant un sirop mais en lui indiquant bien que si les symptômes se prolongent au delà de 5 jours, malgré le traitement, elle devra consulter rapidement.

En savoir

1

2

3

Cas clinique n°1

Réponse 2

Quels sont les signes cliniques évocateurs d’un asthme ?

o une rhinorrhée (1)

o une dyspnée ou une toux nocturne (2)

o une toux persistante (3)

o une difficulté à la déglutition (4)

o une toux productive (5)

Question 2

La rhinorrhée n’est pas un signe d’appel de l’asthme. Cependant, une rhinite est souvent présente en cas d’asthme allergique.Elle peut être la seule manifestation de l’asthme. La toux apparaît surtout la nuit. Elle peut également marquer le début d’une vraie crise d’asthmeEn dehors d’une infection, la toux peut être un signe d’appel de l’asthme. Elle est habituellement sèche, irritative et en quintes. La toux évolue par crises répétitives et disparaît grâce au traitement de la maladie asthmatique. Non, l’asthmatique ne ressent pas de gêne à la déglutitionLa toux de l’asthmatique est habituellement sèche, quinteuse, par crises, souvent nocturne. En fin de crise, elle devient productive, due à l’évacuation des mucosités.

En savoir

1

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3

4

5

Cas clinique n°1

Quels sont les facteurs qui peuvent déclencher un asthme ?

Réponse 3

Question 3

L’asthme est une maladie multifactorielle. Clémentine travaille dans une boulangerie. Seuls les tests allergologiques pourront dire si son asthme est lié aux allergènes présents dans son environnement professionnel. (farine de blé et de seigle, enzymes utilisées comme améliorants de la farine (alpha-amylase, cellulase) , contaminants de la farine (acariens de stockage, charançons du blé, papillons, blattes)

L’effort peut déclencher une crise d’asthme.

Le risque d’être asthmatique est plus important si des personnes de la famille sont asthmatiques.

En savoir

1

2

3

o une allergie à la farine (1)

o une intolérance au lait de vache

o un entraînement récent mais intensif en athlétisme (2)

o un lien avec une cousine asthmatique (3)

o la présence d’une orchidée dans son salon

Cas clinique n°1

Quel examen particulier le pneumologue va-t-il réaliser pour porter un diagnostic d’asthme ?

o une radiographie du thorax (1)

o une scintigraphie des poumons (2)

o un scanner des poumons (2)

o une spirométrie (3)

Réponse 4

Question 4

Ce n’est pas un examen qui confirme le diagnostic d’asthme mais il permet un diagnostic différentiel (insuffisance cardiaque, pneumonie, mucoviscidose…). . Il est pratiqué lors de la 1° consultation.

Non, c’est un examen inutile.

Le pneumologue va réaliser une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) qui permet de poser le diagnostic de l’asthme.

L’exploration fonctionnelle respiratoire a pour but d’étudier

• les volumes pulmonaires • les échanges gazeux

En savoir

1

2

3

Cas clinique n°1

Sur quels critères ces différents stades sont-ils fondés ?

o sur l’intensité des crises (1)

o sur la fréquence des exacerbations

o sur la consommation de corticoïde inhalé (2)

o sur le retentissement sur la vie quotidienne

o sur l’exploration fonctionnelle respiratoire

o sur l’efficacité du traitement mis en place par le médecin généraliste

Réponse 5

Question 5

Non pas sur l’intensité des crises mais la fréquence des crisesNon pas sur la consommation de corticoïde inhalé mais la fréquence au recours aux ß-2 mimétiques CDA

Pour mettre en place un traitement, le médecin doit évaluer le stade de sévérité de l’asthme.Celui-ci repose

• sur la clinique: - fréquence des crises- fréquence des exacerbations- consommation de ß-2 mimétiques CDA- retentissement sur la vie quotidienne

• sur l’exploration fonctionnelle respiratoire

En savoir

1

2

Cas clinique n°1

Sur quelles questions ce test repose-t-il ?

o sur le retentissement de l’asthme dans la vie quotidienne

o sur la consommation de corticoïdes

o sur la fréquence des quintes de toux

o sur la fréquence des réveils nocturnes

o sur la présence d’effets indésirables des corticoïdes

o sur la fréquence de l’essoufflemento sur une évaluation de ces questions

sur les 3 dernières semaines (1)

Réponse 6

Question 6 En savoir

Non, mais 4 dernières semaines1

Cas clinique n°1

Est-ce un résultat qui reflète :

Réponse 7

Question 7

o un asthme non contrôlé (1)

o un asthme contrôlé (2)

En savoir

le score est inférieur à 20

le score va de 20 à 25

1

2

Cas clinique n°1

Quelle attitude allez-vous adopter ?

Réponse 8

Question 8

o je conseille à Clémentine de consulter rapidement son médecin (1)

o je lui conseille de doubler sa dose de ß-2 mimétique de courte durée d’action (2)

o je vérifie la manière dont elle utilise son dispositif (3)

o je lui conseille une nouvelle spirométrie (4)

o je lui dis que ce test n’est pas toujours très fiable (5)

En savoir

Un asthme non contrôlé nécessite une consultation médicale.

Les ß-2 mimétiques de courte durée d’action sont des traitements de crise et non des traitements de fond.

Une mauvaise technique d’inhalation peut être une cause de mauvais contrôle d’asthme.

C’est au médecin de décider la fréquence des examens

Le test ACT est un test validé (GINA 2006) donc fiable.

1

3

4

5

2

1- Objectifs du traitement

• Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes

• Prévenir les crises et les exacerbations

• Minimiser le recours aux ß2-mimétiques de CDA

• Maintenir des activités normales (y compris l’exercice)

• Limiter les visites en urgences et les hospitalisations

• Maintenir une fonction respiratoire aussi proche de la normale

• Limiter les effets indésirables des médicaments (CSI)

Traitements03

2- Médicaments de l’asthme

Les bronchodilatateurs

• ß2-mimétiques

• Théophylline

• Bronchodilatateurs anticholinergiques

Les anti-inflammatoires bronchiques

• Corticoïdes

• Antileucotriènes

• Cromones

Traitements03

3- Les ß2-mimétiques (1/3)

Bronchodilatatrice en relâchant le muscle lisse par action sur les récepteurs ß des voies aériennes

Action

• Tremblements, tachycardies, palpitations, céphalées, crampes

• À fortes doses : hypokaliémie, hyperglycémie, augmentation de la PA

• Effets indésirables habituellement transitoires, liés à la dose et tendent à disparaître avec la poursuite du traitement.

Effets indésirables

• Serevent® : réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 4 ans.

• Foradil® : réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 5 ans

• Risque de bronchospasme sévère en association avec les ß-bloquants

Contre-indications

• ß2-mimétiques de courte durée d’action- Prévention de l’asthme d’effort : 1 à 2 prises 15 à 30 mn avant l’effort

- Crise d’asthme et exacerbations : 1 à 2 prises répétées si besoin après quelques minutesLa dose quotidienne ne doit habituellement

pas dépasser :15 bouffées/24 h (salbutamol) 8 bouffées/24 h (terbutaline)

• ß2-mimétiques de courte durée d’action- 2 prises/jour à 12h d’intervalle

Posologie

Traitements03


• salbutamol

• terbutaline

• fénotérol

ß2-mimétiques de courte durée d’actionpar voie inhalée

• salbutamol

• terbutaline

ß2-mimétiques de courte durée d’actionpar voie injectable ou par nébulisation

• salmétérol

• formotérol

ß2-mimétiques de longue durée d’actionpar voie inhalée

• bambutérol (Oxéol® cp)

• terbutaline (Bricanyl® cp)

ß2-mimétiques de longue durée d’actionpar voie orale

Traitements03


• Délai d’action : rapide (quelques minutes)

• Durée d’action : 4 à 6 heures

• Indications :

- traitement de la crise- prévention de l’asthme d’effort- utilisés à la demande

ß2-mimétiques de courte durée d’actionpar voie inhalée

• Indication : dans le traitement des crises, en urgence (exacerbations ou crise d’asthme aigu)

ß2-mimétiques de courte durée d’actionpar voie injectable ou par nébulisation

• Délai d’action :

- 15 minutes(salmétérol)

- 3 minutes (formotérol)

• Durée d’action : 12h (2 prises/j)

• Indication : quand les corticoïdes inhalés ne suffisent pas (en association)

ß2-mimétiques de longue durée d’actionpar voie inhalée

• Indication : en cas d’incapacité d’utiliser la voie inhalée

ß2-mimétiques de longue durée d’actionpar voie orale

ILS NE DOIVENT JAMAIS ÊTRE PRIS DE FAÇON REGULIERE

Traitements03

3- Les ß2-mimétiques

Les ß2-mimétiques de COURTE DUREE D’ACTION

salbutamol

Airomir® Autohaler suspension 100 µg/dose

Asmasal® Clickhaler Poudre 90 µg/dose

Ventilastin® Novolizer Poudre 100 µg/dose

Ventoline® Aérosol doseur : suspension à 100 µg/dose

terbutaline Bricanyl® Turbuhaler Poudre 500 µg/dose

fénotérol Bronchodual® Aérosol doseur : suspension à 50 µg/dose

Les ß2-mimétiques de LONGUE DUREE D’ACTION

formotérol

Asmelor® Novolizer : Poudre pour inhalation à 12 µg/dose

Foradil® Poudre pour inhalation en gélule à 12 µg

Formoair®Aérosol doseur :

Solution pour inhalation à 12 µg/dose

Atimos®Aérosol-doseur :


salmétérol Serevent®

Diskus : Poudre pour inhalation à 50 µg/dose

Aérosol-doseur : Suspension pour inhalation

à 25 µg/dose

Traitements03

4- La théophylline

• Relaxante sur le muscle lisse• Bronchodilatatrice moins rapide et moins

puissante que celle des ß2-mimétiques• Activité anti-inflammatoire• Préconisée en 2° intention

Action

Euphylline L.A®., Théostat®, Dilatrane®, Xanthium®, Tedralan®…

Spécialités

• Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements)

• Céphalées, excitation, insomnie


• Énoxacine • Millepertuis• Enfant de moins de 12 mois• Associations déconseillées : Érythromycine

CI

• Troubles du rythme cardiaque• Convulsions• Arrêt respiratoire et cardiaque, surtout lors

de l’administration intraveineuse de doses élevées

Surdosage

• 2 prises quotidiennes- Ad : 10 mg/kg/j - Enf : 13 à 16 mg/kg/j en 2 prises

• Voie orale ou injectable• Médicament à marge thérapeutique étroite

Posologie

Traitements03

5- Les bronchodilatateurs anticholinergiques (1/2)

• Traitement de la crise d’asthme • Exacerbations en complément d’un ß2-mimétique BCA (pour les 2 indications)

Indication : « à la demande »

1 inhalation répétée si besoin après quelques minutes

Posologie

Sécheresse buccale, irritation pharyngée, toux, irritation locale

Effet indésirables


iatropium : Atrovent®

• Le blocage des récepteurs cholinergiques du muscle lisse bronchique entraîne une bronchodilatation

Bronchodilatation • moins rapide • moins importante• plus prolongée (4 à 6 h) que celle des

ß2-mimétiques

Action

Traitements03

5- Les bronchodilatateurs anticholinergiques (2/2)

• fénotérol et iatropium : Bronchodual® : solution pour inhalation à 50 µg/20 µg/dose en flacon pressurisé

• Indication:- Crise d’asthme et exacerbations : 1 inhalation répétée si besoin après quelques minutes

• Durée d’action : 5 à 6 h

• Effets indésirables : cumul des 2 molécules

Anticholinergique et ß2-mimétique

Traitements03

6- Les corticoïdes inhalés (CSI) (1/3)

• Anti-inflammatoire

• Traitement de fond

Action

béclométasone, budésonide, fluticasone, ciclésonide, mométasone

Molécules utilisées

• Traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme persistant

• Indication supplémentaire pour Symbicort® : en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme (dosages à 100/6 µg/dose et à 200/6 µg/dose)

Indication

• Dose initiale déterminée selon la sévérité de la maladie avant traitement

• Ajustée ensuite en fonction des résultats individuels

• Toujours rechercher la posologie minimale efficace

Posologie (strictement individuelle)

• Tuberculose pulmonaire en évolution ou latente

• Ulcère digestif non traité

Contre-indications

• Candidose oropharyngée

• Gêne pharyngée, Dysphonie

• Raucité de la voix

• Toux

• Effets systémiques dose-dépendants

• Atrophie cutanée

• Hématome sous-cutané

• Ostéoporose


Traitements03


Corticoïdes inhalés (CSI)

béclométasone

Asmabec® Clickhaler Poudre pour inhalation

Beclojet® Suspension pour inhalation

Beclospin® Suspension pour nébulisation

Beclospray® Suspension pour inhalation

Becotide® Suspension pour inhalation

Bemedrex® Easyhaler Poudre pour inhalation

Ecobec® Easi-breathe Sol pour inhalation

Miflasone® Poudre pour inhalation gélule

Qvar® Autohaler Sol pour inhalation

Qvarspray® Suspension pour inhalation

budésonide

Miflonil® Poudre pour inhalation gélule

Novopulmon® Novolizer Poudre pour inhalation

Pulmicort® Turbuhaler Poudre pour inhalation

fluticasone Flixotide® Suspension pour inhalation-Diskus

ciclésonide Alvesco® Suspension pour inhalation

mométasone Asmanex® Twisthaler

Corticoïdes inhalés (CSI) + ß2-mimétique LDA

béclométasone +formotérol

Innovair®

Formodual®

budésonide + formotérol

Symbicort®

fluticasone + salmétérol

Sérétide®

Traitements03


E�et clinique*

E�ets systémiques*

Béné"ce/Risque*

1000

Dose Equivalent béclométasone (µg/j)

E�et

2000

* La position des courbes varie en fonction de la sévérité de l’asthme D’après le Pr Molimard, 2005

Ratio bénéfice/risque des CSI pour un asthme modéré de l’adulte

Corticoïdes inhalés (CSI) chez l’enfant

Une éventuelle répercussion à long terme sur la croissance ou la minéralisation osseuse impose plus particulièrement chez l’enfant de rechercher la dose minimale efficace de CSI.

Traitements03

7- Les antileucotriènes

• Antagonistes des récepteurs des leucotriènes: ils sont anti-inflammatoires < CSI

Action montélukast : Singulair®

• 1 prise le soir• CI chez moins de 6 mois.

Posologie

Rares et bénins (douleurs abdominales et céphalées)


• Traitement additif chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé par CSI et chez qui les ß2-mimétiques CDA administrés « à la demande » n’apportent pas un contrôle clinique suffisant de l’asthme.

• Traitement préventif de l’asthme induit par l’effort

• Monothérapie : asthme persistant léger de l’enfant 2 ans, dans l’incapacité à adhérer à un CSI

Indications

Traitements03

8- Anticorps monoclonal anti-IgE

omalizumab : XOLAIR 150mg®Traitement de fond

La dose et la fréquence des injections sont déterminées en fonction du poids corporel et du taux d’IgE, en SC.

Posologie

• Conservation au réfrigérateur (entre 2 et 8°C)• Médicament d’exception• PIH annuelle• Prescription initiale et renouvellement réservés aux

spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie

Particularités

Traitement additionnel de l’ asthme allergique persistant sévère chez l’adulte et l’enfant 6 ans mal contrôlés par CSI et ß2-mimétiques LDA à fortes doses

Indications

Traitements03

9- Récapitulatif

Traitement de la crise

• Vise à : Soulager les symptômes Prévenir à court terme les crises d’asthme d’effort

• Dilate les bronches

• Prise « à la demande » dès les premiers signes annonciateurs de la crise

• Base du traitement de la crise : ß2+ à courte durée d’action

Avoir toujours sur soi un bronchodilatateur d’action rapide

(ß2+ CDA)

Traitement de fond

• Vise à : Prévenir les crises Réduire les symptômes Permettre une vie quasi-normale Améliorer la fonction respiratoire

• Diminue l’inflammation des bronches

• Doit être instauré dès le stade d’asthme persistant léger

• Prise quotidienne = efficacité

• Base du traitement :Corticothérapie inhalée (CSI)

± ß2+ à longue durée d’action

Traitements03

1- Prise en charge du patient asthmatique (1/2)

Principes de la prise en charge :

• le traitement dépend de la fréquence et de la sévérité des symptômes

• recherche des posologies minimales efficaces (effets indésirables)

• voie d’administration : inhalée

- amène le PA directement au niveau pulmonaire: • quantité + faible• diminution des effets indésirables

- délai d’action court (bronchodilatateur)

La prise en charge des patients asthmatiques

• repose sur :

- le traitement pharmacologique :• traitement de la crise• traitement de fond de l’asthme persistant

- l’éviction des facteurs déclenchants

- l’éducation thérapeutique du patient asthmatique

• vise le contrôle de l’asthme

Stratégies thérapeutiques04

1- Prise en charge du patient asthmatique (2/2)

Stratégie thérapeutique :

• La stratégie thérapeutique d’initiation d’un traitement de l’asthme est fonction de la sévérité de l’asthme

• La stratégie thérapeutique dans le suivi de l’asthme tient compte du degré de contrôle de l’asthme*

> Elle est définie par paliers

Objectif du traitement C’est le CONTRÔLE OPTIMAL de l’asthme

• Faire disparaître les crises et réduire la symptomatologie clinique

• Normaliser la vie familiale, scolaire, professionnelle, sportive…

• Normaliser la fonction respiratoire en agissant sur l’inflammation bronchique

*GINA 2009


2- INITIATION DE TRAITEMENT :

Stratégie thérapeutique selon le stade de sévérité

* Une corticothérapie orale en cure courte peut être proposée en cas d’exacerbation sévère

Sources : UTIP


3- TRAITEMENT DE SUIVI :

Stratégie thérapeutique selon le contrôle de l’asthme

ou ± etou

ou

ou

Options préférentielles de traitement Sources : UTIP


1- Dispositifs avec gaz et avec poudre

Les dispositifs avec gaz propulseur

• Aérosol-doseur : Ventoline®, Alvesco®, Atimos®, Atrovent®, Bécotide®, Beclospray®, Beclojet®

(avec chambre d’inhalation intégrée), Formoair®, Formodual®, Innovair®, Qvarspray®, Seretide®, Serevent®.

• Autohaler : Airomir®, Qvar®

• Easi-Breathe : Ecobec®

Les inhalateurs de poudre sèche

• Turbuhaler : Bricanyl®, Pulmicort®, Symbicort®.

• Gélules avec inhalateur ou Poudre pour inhalation en gélule : Foradil®, Miflasone®, Miflonil®

• Diskus : Serevent®, Flixotide® et Seretide®.

• Clickhaler : Asmasal® et Asmabec®

• Easyhaler : Bemedrex®

• Twisthaler : Asmanex®

• Breezhaler : Ombrez®, Oslif® (BPCO) Les dispositifs en vidéo


2- Le débitmètre de pointe ou peak flow meter (1/3)

Descriptif : appareil destiné à mesurer la vitesse maximale du souffle (débit expiratoire de pointe ou DEP exprimé en litres/mn) lors d’une expiration forcée. Il reflète le degré d’obstruction bronchique.

IntérêtLa mesure du DEP permet d’apprécier la gravité de l’asthme dans sa phase aiguë et son évolution sous traitement.• suivi de la variabilité de la maladie

(contrôle de l’asthme)• évaluation de l’efficacité du traitement

administré

• éducation par l’apprentissage à la détection précoce des exacerbations nécessitant un traitement de crise

Pour le patient, la mesure du DEP est une aide pour : • surveiller son asthme• percevoir objectivement le degré

d’obstruction bronchique• détecter précocement une exacerbation• apprécier la gravité d’une crise• adapter une réponse thérapeutique en

fonction de la valeur observée du DEP



Mode opératoire

• se tenir le corps droit, assis ou debout

• placer le curseur à la base de l’échelle graduée

• porter l’appareil à la bouche horizontalement en prenant soin que les doigts ne gênent pas le déplacement du curseur

• inspirer à fond par la bouche puis y placer le débitmètre de pointe en serrant les lèvres autour pour éviter les fuites

• souffler le plus fort et le plus vite possible dans le dispositif sans gonfler les joues

• répéter le test trois fois et retenir la valeur la plus élevée et la noter sur un cahier de surveillance avec la date et l’heure.

• effectuer les mesures matin et soir.



Interprétation des résultats

• Zone verte (stable) : 80 à 100 % du DEP théorique ou estimé optimal.

> Fonctions respiratoires normales ou bien corrigées.

• Zone orange (instable) : 60 à 80 % du DEP théorique ou estimé optimal

> Nécessité d’une consultation médicale pour instauration ou ajustement thérapeutique ou PAPE (plan d’action personnalisé écrit).

• Zone rouge (crise) : < 60 % du DEP théorique ou estimé optimal ou < 150 l/min.

> Appel immédiat du médecin et mise en place d’un traitement de crise.


3- Les chambres d’inhalation (1/2)

Descriptif : • Réservoir interposé entre l’aérosol et

un masque facial (NN /enfant) ou un embout buccal (adulte)

Indications :• chez les nourrissons, les jeunes enfants

et les personnes âgées qui ne maîtrisent pas la coordination main/poumon

• en cas de candidose buccale ou de raucité de la voix, provoquées par l’inhalation répétée de corticoïdes

• en situation de crise, quand le malade ne peut inspirer correctement le spray


3- Les chambres d’inhalation (2/2)

Caractéristiques • les particules libérées sont ralenties

grâce à la résistance de l’air et sont plus petites : dépôt moindre au niveau de l’oropharynx mais amélioré au niveau pulmonaire (diminution des effets indésirables locaux et systémiques des corticoïdes inhalés)

• incompatibilité entre certaines chambres et certains aérosols : vérifier l’adéquation de l’aérosol avec la chambre

Mode opératoire• inspirer, maintenir sa respiration

quelques secondes si possible après chaque inspiration, puis expirer par le nez ; la chambre se vide en 3 à 5 cycles respiratoires

• attendre 1 à 2 minutes avant de renouveler l’opération si une 2° bouffée est nécessaire

• nettoyer la chambre 1 fois/semaine et la laisser sécher à l’air libre


1- Le suivi du patient asthmatique (1/4)

Apprentissage et évaluation des techniques d’inhalation

• à la 1°délivrance du dispositif, au 1°renouvellement et au moins 1 fois par an

• utiliser les grilles du CESPHARM pour l’évaluation des gestes (identification des erreurs et des oublis).

Contrôle de l’asthme

• test ACT

il peut être réalisé en présence de signes qui évoquent un mauvais contrôle de l’asthme

- existence de symptômes chroniques

- surconsommation de ß2-mimétiques à courte durée d’action (salbutamol et terbutaline).

Résultats du test : un score < 20 (/25) signifie que l’asthme est non contrôlé

Rôle du pharmacien 06


Débitmètre de pointe

• mesure objective du degré d’obstruction bronchique

• l’automesure implique le patient dans le suivi de sa maladie.

Causes d’ asthme non contrôlé:

• technique d’inhalation incorrecte

• insuffisance du traitement anti-inflammatoire (dosage inadapté, mauvaise observance, corticophobie)

• exacerbations : recherche des facteurs aggravants (environnement) et traitement des pathologies associées (virus, RGO, rhinite, allergies…)

• intérêt du traitement mal compris (différence entre traitement de crise et traitement de fond)

• inobservance : survenue d’effets indésirables (corticoïdes), sous-estimation de la maladie …



- ß2-mimétiques CDA : comptabiliser le nombre de flacons délivrés dans une année

• le recours à un 2-mimétique CDA plus de 2 fois par semaine traduit un asthme non contrôlé.

• la délivrance d’un flacon tous les 3 mois (en tenant compte des dispositifs détenus dans les différents lieux de vie) est un signe d’alarme.

- corticoïdes et ß2-mimétiques LDA : surveiller l’observance (sous-consommation)

• corticoïdes = traitement de fond

• ß2-mimétiques LDA= traitement de fond de l’asthme persistant modéré, toujours en association aux CSI.

Suivi de la consommation de ß2-mimétiques et corticoïdes



Éducation du patient

• adhésion du patient au traitement

• reconnaître les signes d’instabilité du traitement et la marche à suivre

• connaître et agir sur les facteurs déclenchants.


Cas clinique n°2

L’asthme

Cas clinique n°2

Juliette, 25 ans, commerciale, nouvellement asthmatique.

Cela fait plusieurs années que Juliette fréquente la pharmacie, essentiellement pour sa pilule contraceptive. Aujourd’hui, elle se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante :

• Qvar 100 µg/dose 1 prise matin et soir QSP 1 mois

• Loratadine 10mg: 1 cp matin et soir 10 jours

• Airomir: 1 flacon

Cas clinique n°2


Cas clinique n°2

À quel stade de sévérité d’asthme l’ordonnance de Juliette correspond-elle ?

Réponse 1

Question 1

o asthme persistant sévère: cf tableau prise en charge

o asthme intermittent: cf tableau prise en charge

o asthme persistant modéré : cf tableau prise en charge

o asthme persistant léger: si contrôlé par ce traitement

Cas clinique n°2

À quelle classe pharmacologique appartient la spécialité Airomir® ?

o ß2-mimétique de longue durée d’action

o corticoïde inhalé

o ß2-mimétique de courte durée d’action

o leucotriène(1)

o anticorps monoclonal

Réponse 2

Question 2

NON : il s’agit d’antileucotriène dans l’asthme!

En savoir

1

Cas clinique n°2

Quelle est la DCI d’Airomir® ?

o salmétérol

o formotérol

o salbutamol

o pindolol : ß2-bloquant

Réponse 3

Question 3

Cas clinique n°2

Quelles sont les autres spécialités à base de salbutamol ?

o Asmelor® : formotérol

o Asmasal® : salbutamol

o Formoair® : formotérol

o Bricanyl® : terbutaline

o Ventilastin® : salbutamol

Réponse 4

Question 4

Cas clinique n°2

Réponse 5

Quelles sont les affirmations exactes :Question 5

Les ß2-mimétique de courte durée d’action sont indiqués : o dans la crise d’asthme et les exacerbationso dans le traitement de fond de l’asthme d’effort(1)

Les ß2-mimétique de longue durée d’action sont indiqués :o dans l’asthme persistant léger(2)

Comparativement à l’action des ß2-mimétique, les bronchodilatateurs anticholinergiques ont une action :

o moins rapide o moins importanteo plus prolongée

NON, ils sont indiqués en prévention de l’asthme d’effort.

NON, ils sont indiqués en association avec les corticoïdes inhalés quand ceux-ci ne suffisent pas (asthme persistant modéré).

En savoir

1

2

Cas clinique n°2

Pouvez-vous l’indiquer à Juliette ?

o prendre chaque jour 1 bouffée matin, midi et soir(1)

o prendre une bouffée en cas de nécessité(2)

o prendre chaque jour 1 bouffée matin et soir(1)

o prendre chaque jour 1 bouffée le soir avant le coucher(1)

Réponse 6


JAMAIS DE PRISE REGULIERE

Les ß2-mimétiques de courte durée d’action par voie inhalée sont indiqués à la demande en cas de crise dans l’asthme intermittent, dans le traitement de la crise et en prévention de l’asthme d’effort.

1

2

Cas clinique n°2

Concernant les ß2-mimétiques, quelles sont les affirmations exactes ?

Réponse 7

Question 7

o le délai d’action d’un ß2-mimétique de CDA est de 15 mn(1)

o la durée d’action d’un ß2-mimétique de CDA est de 4 à 6 heures

o la durée d’action d’un ß2-mimétique de LDA est de 8 heures(2)

o le délai d’action du salmétérol est de 15 minutes et celui du formotérol de 3 minutes

En savoir

Il est de quelques minutes

Elle est de 12 heures (2 prises par jour)

1

2

Cas clinique n°2

Le médecin a prescrit Qvar®. Quelle est sa propriété ?

Réponse 8

Question 8

o anti-inflammatoire(1)

o bronchodilatatrice(2)

o antiallergique(3)

o anti-infectieuse(3)

En savoir

C’est un corticoïde aux propriétés anti-inflammatoires.

Les corticoïdes ne dilatent pas les bronches

NON

1

3

2

Cas clinique n°2

Quels sont les effets indésirables de Qvar® ?

Réponse 9

Question 9

o candidose oropharyngée(1)

o ostéoporose(2)

o croissance augmentée(3)

o hypertension(4)

o dysphonie(5)

o hypertriglycéridémie(4)

En savoir

Les mycoses buccales peuvent apparaître lors d’un traitement prolongé par corticoïdes par baisse des défenses immunitaires. On les prévient par rinçage de la bouche après traitement.

Par effet systémique, les corticoïdes inhalés peuvent provoquer une baisse de la densité osseuse donc une ostéoporose

Des doses importantes et au long cours de corticoïdes inhalés peuvent entraîner, par passage systémique, un ralentissement de la croissance chez l’enfant.

NON

Les CSI peuvent entraîner une raucité de la voix. On la prévient par un rinçage de la bouche après utilisation du traitement.

1

3

2

4

5

Cas clinique n°2

Quelles sont les affirmations exactes ?

o les CSI sont indiqués dans l’asthme persistant, quelque soit le stade

o les CSI constituent le traitement d’urgence de la crise(1)

o les CSI sont toujours associés à un ß2-mimétique de LDA(2)

o un antileucotriène peut être prescrit à la place d’un CSI dans l’asthme persistant léger

Réponse 10

Question 10En savoir

Non, ils constituent le traitement de fond

Non, ils ne sont associés qu’à partir du stade d’asthme persistant modéré

1

2

Cas clinique n°3

L’asthme

Cas clinique n°3

Sébastien, 32 ans, 1m78, est traité depuis l’âge de 8 ans pour un asthme. Il prend régulièrement son traitement. Sa dernière ordonnance comporte :

• Symbicort 200/6 1 dose le matin QSP 1 mois

• Xyzall: 1 bte de 30 1 cp le matin

• Nasonex :1 flacon2 pulvérisations dans chaque narine, 1 fois par jour le matin

• Doliprane 1g: 1 bte

Cas clinique n°3


Cas clinique n°3

Quelle est la composition de Symbicort® ?

o un corticoïde seul

o l’association corticoïde et ß2-mimétique de courte durée d’action

o un ß2-mimétique de longue durée d’action

o l’association corticoïde et ß2-mimétique de longue durée d’action (budésonide + formotérol)

Réponse 1

Question 1

Cas clinique n°3

A partir de quel stade de sévérité le médecin prescrit-il Symbicort® ?

Réponse 2

Question 2

o asthme intermittent

o asthme persistant modéré : association de CSI + ß2-mimétique LDA le plus souvent

o asthme persistant léger

o asthme persistant sévère

Cas clinique n°3

Les posologies de cette ordonnance vous paraissent-elles exactes ?

o Oui

o Non

Réponse 3

Question 3

Ordonnance de Sébastien





Cas clinique n°3

Réponse 4

Question 4Quelle est la spécialité dont la posologie est incorrecte ?

o Symbicort 200/6

o Xyzall

o Nasonex






Cas clinique n°3

Réponse 5

Question 5Comment faut-il prescrire Symbicort® ?

o 1 dose le soir

o 1 dose matin, midi et soir

o 1 dose matin et soir. Je dis au patient de prendre cette posologie

o 2 doses le matin






Cas clinique n°3

Quelles peuvent être les raisons du déséquilibre de l’asthme de Sébastien ?

Réponse 6

Question 6

o une mauvaise observance de traitement

o une mauvaise technique de prise

o un contact avec les facteurs déclenchant les crises

Cas clinique n°3

Devant la demande de Sébastien de l’obtention d’un ß2- mimétique CDA supplémentaire et constatant la détérioration visible de sa maladie, quelle est votre attitude ?

Réponse 7

Question 7

o vous lui proposez de souffler dans un débitmètre de pointe(1)

o vous l’envoyez chez le médecin(2)

o vous lui avancez un flacon de Ventoline, en lui disant que c’est la dernière fois(3)

o vous lui demandez s’il prend bien ses médicaments(4)

Oui, la mesure du DEP reflète objectivement le degré d’obstruction bronchique.

Un asthme non contrôlé (recours à un ß2-mimétique CDA plus de 2 fois/semaine, symptômes nocturnes…) nécessite une consultation médicale.

La délivrance d’un flacon supplémentaire de ß2-mimétique CDA ne règle pas le problème du mauvais contrôle de l’asthme. Il ne fait que l’aggraver.

Oui, mais il convient de poser des questions dites « ouvertes » c’est à dire qui ouvrent la porte à l’expression et qui créent le dialogue. L’observance décrite par le patient peut être vérifiée par l’historique médicamenteux. Si le patient avoue un oubli 3 à 4 fois/semaine, on considère que c’est de l’inobservance.

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1

2

3

4

Cas clinique n°3

Vous disposez d’un débitmètre de pointe sous le comptoir et vous proposez à Sébastien de souffler dans l’embout buccal. Le curseur monte jusque 450 l/mn. Quelles sont les affirmations exactes ?

Réponse 8

Question 8

o la valeur obtenue tient compte du poids et de la taille(1)

o la valeur obtenue est comparée à une valeur standard déterminée par le médecin ou à la meilleure valeur personnelle

o Sébastien doit souffler 2 fois et retenir la valeur la moins bonne(2)

o le débitmètre de pointe doit être utilisé avant la prise de médicament(3)

Les valeurs obtenues tiennent compte du sexe, de l’âge, de la taille.

Il faut souffler 3 fois et retenir la valeur la plus haute des 3.

Il convient d’utiliser le débitmètre de pointe avant le traitement pour juger de son efficacité.

(3)

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2

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Cas clinique n°3

Réponse 9

Constatant un mauvais contrôle de l’asthme suite aux valeurs obtenues grâce au débitmètre de pointe, vous suggérez à Sébastien de retourner voir le médecin.Quelle sera la probable stratégie thérapeutique du médecin ?

Question 9

o augmenter le dosage de corticoïde ( =>Symbicort® 400/12)

o diminuer la dose de corticoïde et ajouter un antileucotriène ou/et de la théophylline LP(1)

o maintenir le même traitement et rajouter un corticoïde per os(2)

o maintenir le même traitement et augmenter les prises de ß2-mimétique CDA(3)

NON, il faut maintenir ou augmenter la dose de corticoïde et ajouter un antileucotriène ou de la théophylline LP.

Les corticoïdes per os seraient prescrits si Sébastien était en zone rouge.

Les ß2-mimétiques CDA constituent des traitements de crise et non des traitements de fond. Un recours plus de 2 fois par semaine signifie que l’asthme n’est pas contrôlé.

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Cas clinique n°3

Réponse 10

Quelles peuvent être les raisons du déséquilibre de l’asthme de Sébastien ?

Question 10

o délivrer toute l’ordonnance en spécifiant qu’il faut d’abord prendre l’AINS puis en cas d’échec le triptan(1)

o ne pas délivrer l’ordonnance car il y a une contre-indication avec le traitement pour l’asthme(2)

o prendre l’AINS et le triptan ensemble pour leur synergie d’action(3)

NON, car il y a une contre-indication entre le ß-bloquant (Avlocardyl®) et l’asthme. En effet, tous les médicaments de cette classe peuvent déclencher une crise et également l’aggraver.

Oui, il faut changer le traitement de fond de la migraine pour remplacer le ß-bloquant (Avlocardyl®) contre-indiqué dans l’asthme.

NON, les recommandations stipulent que l’AINS doit être pris en 1° intention. Si l’effet antalgique n’est pas ressenti, prendre seulement le triptan.

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Cas clinique n°4

L’asthme

Cas clinique n°4

La maman d’Émilie sort de chez le pédiatre qui a diagnostiqué un asthme chez sa fille de 2 ans. Elle présente l’ordonnance suivante à la pharmacie:

• Flixotide 50µg/dose susp p inhal: Fl:120d 1 bte1 bouffée matin, midi et soir pendant 6 jours

• Pivalone 1% susp nasale : flacon doseur/10ml1 pulv le matin, à midi, à 16h, le soir et au coucher

• Ventoline 100µg susp p inhal : Fl 200d 1 flacon1 bouffée matin, midi et soir pendant 6 jours

• Bronchokod sirop Enf/Nour Gé: Fl/125ml : 1 flacon prendre 1 c à café matin, midi et à 16h pendant 6 jours

Cas clinique n°4


Cas clinique n°4

Quelles sont parmi ces 3 précédentes démarches celles que vous pensez correctes ?

Réponse 1

Question 1

o elle a fait ouvrir la bouche à Émilie pour lui administrer Ventoline® en aérosol mais elle ne l’a pas fermée suffisamment vite et le produit s’est évaporé.(1)

o elle a ensuite pulvérisé Flixotide® et a bien donné un verre d’eau après le traitement à Émilie qui a bu l’eau car elle avait soif.(2)

o cherchant une solution à ses problèmes en consultant un forum sur Internet, elle a utilisé un inhalateur en plastique dont elle se sert en cas de rhume. Elle a pulvérisé les 2 produits dans la cuve et après avoir refermé rapidement le couvercle a fait inhaler les médicaments à sa fille.(3)

Lors de la 1° délivrance d’un dispositif pour l’asthme, le pharmacien doit apprendre au patient à s’en servir correctement. Pour cela, il lui explique le fonctionnement de l’appareil, fait une démonstration et invite le patient à manipuler le dispositif tout en le guidant. Il faut s’assurer qu’il n’ a pas commis d’erreurs ni d’oublis.Lors du 1° renouvellement, et au moins une fois par an, il faut réévaluer la technique, en s’aidant de préférence des fiches éditées par le CESPHARM.

Il faut cracher l’eau qui a servi à se rincer la bouche après utilisation d’un CSI.

L’inhalateur en plastique n’est pas du tout adapté au traitement de l’asthme. Il faut pour cela utiliser une chambre d’inhalation.

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Cas clinique n°4

Parmi tous ces arguments, quels sont ceux que la pharmacienne peut donner pour justifier l’intérêt à recourir à une chambre ?

Réponse 2

Question 2

o on gagne du temps car on peut délivrer en un coup dans la chambre les 2 doses prescrites alors qu’en utilisant l’aérosol-doseur, il faut administrer dose après dose.(1)

o une chambre peut servir pour toute la famille: parents et enfants, à condition qu’elle soit bien nettoyée entre chaque utilisation.(2)

o il suffit de laisser respirer tranquillement l’enfant quelques 5 à 10 mn.(3)

o le dépôt pulmonaire est meilleur avec une chambre qu’avec un aérosol-doseur seul.(4)

o une chambre d’inhalation est remboursée tous les 3 mois.(5)

NON, il faut d’abord délivrer une première dose, respirer 4 à 5 cycles respiratoires puis si une 2° dose est nécessaire, renouveler l’opération depuis le début.

NON, les chambres sont vendues avec un masque buccal (pour grands enfants et adultes) ou avec un maque facial (pour nourrissons).

NON, il faut le laisser respirer 5 à 10 cycles respiratoires.

OUI, les particules plus petites étant ralenties dans la chambres, elles se déposent moins au niveau de l’oropharynx et plus au niveau pulmonaire, diminuant ainsi les phénomènes de raucité et de candidose buccale.

NON, Tous les 6 mois

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Cas clinique n°4

Quelle est l’affirmation juste concernant cette modification ?

Réponse 3

Question 3

o le flacon de Beclospray® contient moins de doses et Mme M. devra en acheter 2 flacons chaque mois.(1)

o le médecin ayant changé de produit, il faudra changer la chambre.(2)

o Béclospray® est plus puissant car le médecin ne prescrit plus que 2 prises par jour.(3)

o Il faut arrêter la Ventoline qui était liée à la prescription de Flixotide® sur l’ordonnance.(4)

NON, ce n’est pas le problème et c’est même faux car Béclospray® 50 µg contient 200 doses, alors que Flixotide® Suspension pour inhalation à 50 µg/dose contient 120 doses.

OUI. Seuls les produits fabriqués par le laboratoire GSK (tels Flixotide® et Ventoline®) sont compatibles avec la chambre Babyhaler® de ce même laboratoire. Beclospray® ne pourra s’adapter. Il faut acheter une chambre compatible avec tous les modèles d’aérosols-doseurs (embout universel).

NON, si le médecin a diminué la posologie, c’est qu’il a jugé que l’asthme était contrôlé. Cependant, les 3 CSI ont une puissance d’activité différente qui va en ordre croissant de béclométasone, budésonide, puis fluticasone.

NON, le ß2-mimétique CDA reste un traitement de la crise qu’il faut toujours avoir sur soi. La prescription ne comporte pas toujours un flacon de le ß2-mimétique CDA mais il faut s’assurer que le patient en a chez lui (ou mieux sur lui).

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Cas clinique n°4

Réponse 4

A quel dispositif Émilie a-t-elle droit, à 4 ans ?Question 4

o Novolizer > 6 ans

o Easyhaler > 6 ans

o Clickhaler > 6 ans

o Diskus > 4 ans

o Gélules pour inhalation > 5 ans

o Turbuhaler > 5 ans

Cas clinique n°4

Quelles sont les bons gestes à effectuer ?

Réponse 5

Question 5

o tenir le diskus à l’aide d’une main. o placer le pouce de l’autre main sur le repose-pouce.o pousser le plus loin possible le levier vers l’extérieur,

jusqu’à entendre le déclic : l’embout buccal apparaît. o souffler à fond hors du diskus.(1)

o refermer les lèvres autour de l’embout buccal puis inspirer profondément.

o continuer d’inspirer complètement et profondément. o retenir sa respiration pendant au moins 10 secondes

pour permettre au médicament de bien pénétrer dans les voies respiratoires.

o respirer normalement. o après avoir nettoyé l’embout avec un chiffon doux,

faire glisser le repose-pouce pour le faire revenir en arrière, jusqu’à entendre un clic (le levier se referme automatiquement).

Quelque soit le dispositif utilisé, il faut toujours vider ses poumons en expirant complètement hors de l’appareil

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Cas clinique n°4

Quelles sont les bonnes techniquesde prise ?

Réponse 6

Question 6

o enlever le capuchon et agiter l’aérosol doseur.(1)

o je place l’aérosol-doseur dans l’adaptateur de la chambre.

o je libère une dose de médicament.

o je place le masque facial sur le nez et la bouche d’Émilie et laisse l’enfant respirer 5 à 10 fois.

o je nettoie le masque et la chambre après chaque utilisation à l’eau savonneuse et je les essuie bien.(2)

L’aérosol étant constitué d’un liquide en suspension dans un gaz, il faut homogénéiser le contenu de la cartouche avant de l’administrer.

Il faut nettoyer le masque à l’eau après chaque utilisation mais le nettoyage de la chambre ne s’effectue qu’une fois par semaine. Laisser tremper la chambre 15mn dans une eau savonneuse et laisser sécher à l’air. Ne pas essuyer la chambre avec un torchon pour ne pas créer de phénomènes électrostatiques qui retiennent les particules sur les parois de la chambre.

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Cas clinique n°4

Par quelle spécialité peut-il remplacer ce bronchodilatateur de courte durée d’action, afin d’éviter cet effet indésirable ?

Réponse 7

Question 7

o Airomir®, autohaler.(1)

o Ventilastin®, novolizer.(2)

o Asmasal®, clickhaler.(3)

o Asmelor®, novolizer.(4)

L’autohaler, comme l’aérosol-doseur et l’ Easi-Breathe sont à base de gaz propulseur et peuvent donc entraîner une toux ou un bronchospasm.

C’est un dispositif utilisable dès 6 ans, à base de salbutamol, à base de poudre.

C’est un dispositif utilisable dès 6 ans, à base de salbutamol, à base de poudre.

C’est un dispositif utilisable dès 6 ans, à base de poudre, mais composé de formotérol, ß2-mimétique de longue durée d’action.

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Cas clinique n°5

L’asthme

Cas clinique n°5

Christophe, 26 ans, responsable du rayon jouets d’un hypermarché, asthmatique depuis sa toute petite enfance

Christophe souffre d’asthme intermittent, traité par Ventoline® en cas de crise.

Cas clinique n°5


Cas clinique n°5

Réponse 1

Quels sont les critères qui déterminent un « asthme intermittent » ?

o le DEP varie de 30% par rapport à la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle(1)

o une crise diurne survient moins de 2 fois par semaine(2)

o une crise nocturne survient moins de 2 fois par mois(3)

Question 1

La variabilité du DEP doit être inférieure à 20% de la valeur prédite ou de la meilleure valeur personnelle.

Le patient doit faire moins d’une crise diurne par semaine.

Le patient doit faire moins de 2 crises nocturnes par mois.

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Cas clinique n°5

Quelles peuvent en être les raisons ?

o le stress du à ses nouvelles responsabilités dans son travail ?

o la présence de moquette dans sa chambre à coucher ?

o l’utilisation d’un nouveau savon de toilette de grande marque ?

o des repas réguliers à la pizzeria de sa rue ?

Réponse 2

Question 2

Oui, le stress peut être un facteur de déstabilisation de l’asthme.

Il est conseillé d’éviter la moquette ainsi que les tentures et tapis.

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Cas clinique n°5

Quels sont les conseils que le pharmacien doit lui donner en ce qui concerne cette ordonnance ?

o Formoair® se conserve au frigidaire à la pharmacie puis chez le patient (1)

o Nasacort® se prend le matin

o Il faut prendre Qvarspray® puis Formoair® (2)

o ll faut toujours avoir sur soi Formoair® (3)

Réponse 3

Question 3

À la pharmacie, conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C) pendant 15 mois au maximum puis chez le patient, conserver à une température ne dépassant pas 30 °C (pendant 3 mois au maximum).À la pharmacie, inscrire sur la boîte la date de remise au patient et s’assurer qu’il y a bien au moins trois mois entre la date de remise au patient et la date de péremption imprimée sur la boîte.

Il faut d’abord prendre le bronchodilatateur (Formoair®) puis le corticoïde (Qvarspray®)

C’est le ß2-mimétique de CDA (Ventilastin®) qu’il faut toujours avoir sur soi.

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Cas clinique n°5

Quelle doit être l’attitude du pharmacien ?

o délivrer tout de suite un flacon de Ventoline® car il est visiblement essoufflé (1)

o consulter l’historique médicamenteux pour détecter l’observance globale du traitement (2)

o proposer de faire un test ACT (3)

o suggérer de consulter rapidement son médecin (4)

o réévaluer la technique d’inhalation (5)

Réponse 4

Question 4

La demande d’un flacon supplémentaire de Ventoline®

signifie que l’asthme n’est plus contrôlé. Il faut en rechercher les raisons.Grâce à la carte Vitale, le pharmacien peut consulter le dossier pharmaceutique et comptabiliser le nombre de flacons délivrés sur 4 mois.Le test ACT reflète le degré de contrôle de l’asthme. Le questionnaire peut être rempli avec le pharmacien (outil de communication entre le patient et les professionnels de santé ) ou par le patient à domicile (bon outil pour l’impliquer dans la prise en charge de sa maladie).La demande d’un flacon supplémentaire de Ventoline® signifie que l’asthme n’est plus contrôlé. Il faut revoir le médecin.Une mauvaise technique d’inhalation diminue l’efficacité du traitement.

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Cas clinique n°5


o le questionnaire repose sur 5 questions qui reflètent le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne des 3 dernières semaines (1)

o un score de 16 signifie que l’asthme n’est pas contrôlé (2)

o une question du test concerne la fréquence hebdomadaire à un recours à un bronchodilatateur de secours

o si le score n’est pas satisfaisant, ce n’est pas grave car ce n’est pas un test fiable (3)

Réponse 5

Question 5

Le questionnaire repose sur 5 questions qui reflètent le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne des 4 dernières semaines

Un score < 20 = suspicion d’asthme non contrôlé

C’est un test reconnu par GINA 2006 (Global Initiative for Asthma ) donc fiable.

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Cas clinique n°5

Quelles peuvent être les raisons pour lesquelles l’asthme n’est plus contrôlé ?

o Christophe prend trop de Ventoline® (1)

o Il n’a pas renouvelé Nasacort® depuis 3 mois (2)

o Il avoue ne prendre Formoair® que le soir (2)

o Il a pratiqué trop de sport le mois dernier (4)

Réponse 6


Ce n’est pas la cause du déséquilibre de l’asthme mais sa conséquence. Le malade, ressentant les symptômes de la maladie, cherche un bienfait grâce au bronchodilatateur d’action rapide.Rhinite et asthme sont fortement liés. Le traitement de la rhinite entraîne une amélioration de l’asthme.Le ß2-mimétique de LDA doit être pris matin et soir. La durée d’action est de 12h.Le sport pratiqué régulièrement et l’effort physique ne sont pas interdits aux asthmatiques. Au contraire, l’exercice peut leur permettre d’améliorer leur forme, de renforcer les muscles respiratoires et d’accroître leur endurance. A la condition de s’échauffer avant la séance et d’éviter de pratiquer le sport par temps froid. La plongée sous marine avec bouteilles est le seul sport contre-indiqué (sauf en cas d’asthme intermittent et léger, après accord d’un pneumologue).

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Cas clinique n°5


Réponse 7

Question 7

o C’est important que Christophe prenne chaque mois un flacon de Ventilastin® pour se sentir mieux

o Qvarspray® ne se prend qu’en cas de gêne respiratoire

o Formoair® peut être pris sans Qvarspray® car c’est un médicament de longue durée d’action

o Il faut toujours délivrer la totalité de l’ordonnance avec les 4 produits

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NON, car Ventilastin®, à base de salbutamol, est le traitement de la crise. Son recours fréquent signifie que l’asthme n’est pas contrôlé.

NON, car Qvarspray®, à base de béclométasone, est le traitement de fond. Il doit être pris chaque jour, régulièrement (1 à 2 fois par jour)

NON , car Formoair®, à base de formotérol, ß2-mimétique de longue durée d’action, est indiqué en association aux anti-inflammatoires (CSI) dès le stade d’asthme persistant modéré. Il ne doit jamais être prescrit seul.

Le pharmacien est impliqué dans le suivi du patient asthmatique. Son rôle est de contrôler le bon usage des médicaments. Il doit particulièrement veiller au nombre de boites de ß2-mimétique de courte durée d’action, délivrées sur une année.

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Cas clinique n°5

Quel est le nombre de boites de ß2-mimétique de CDA qu’il est admis de délivrer sur un an, dans le cadre d’un asthme contrôlé ?

Réponse 8

Question 8

o 1 flacon par mois

o 5 flacons par an

o 1 flacon tous les 2 mois

o 1 flacon tous les 3 mois (1)

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Le recours à un ß2-mimétique de CDA plus de 2 fois par semaine signifie que l’asthme n’est pas contrôlé (soit 104 doses par an).

Tenant compte du fait que le patient doit disposer de son traitement sur ses différents lieux de vie (domicile, travail, voiture…), la délivrance d’un flacon tous les 3 mois est un signal d’alarme.

LE PHARMACIEN DOIT COMPTABILISER LE NOMBRE DE FLACONS DELIVRES SUR UNE ANNEE POUR S’ASSURER QUE L’ASTHME EST CONTRÔLE.

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Cas clinique n°5

Quelle est l’attitude du pharmacien ?

Réponse 9

Question 9

o il délivre le médicament car il sait que toute infection n’est pas bonne pour un asthmatique (1)

o il lui conseille une boite de SOLUTRICINE® Maux de gorge tetracaïne car il pense que c’est plus indiqué pour Christophe (2)

o il lui conseille STREPSILS® Fraise sans sucre, car ce sont les seules pastilles à sucer qu’il ait en stock, avec une boite d’ibuprofène 200 pour soulager les maux de gorge (3)(3)

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NON, STREFEN® est à base de flurbiprofène, un AINS. Or, 10% des asthmes sont déclenchés par la prise d’AINS ou d’aspirine. Dans l’incertitude, il faut s’abstenir et prendre un autre traitement.

OUI, c’est un traitement compatible avec l’asthme de Christophe

NON, car l’ibuprofène comme tous les AINS et l’aspirine peuvent déclencher chez 10% des asthmatiques une crise d’asthme. Dans l’incertitude, il faut prendre un autre traitement.

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Cas clinique n°6

L’asthme

Cas clinique n°6

Thomas est un adolescent de 11 ans, asthmatique depuis l’âge de 3 ans. Il prend régulièrement une prise d’Airomir® quand il ressent une gêne respiratoire.

Cas clinique n°6


Cas clinique n°6

Depuis qu’il est asthmatique, quels sont les facteurs ou éléments que sa maman a du particulièrement prendre en compte ?

Réponse 1

Question 1

o la présence de peluches dans son lit.(1)

o le contact avec le chat de sa cousine.(2)

o la rencontre de son copain lorsque celui-ci eut une angine.(3)

o un séjour à la montagne en été.(4)

o des vacances chez son grand-père fumeur.(5)

Les peluches sont à limiter en nombre et doivent être régulièrement lavées.

Près de 2,5 % de la population présente une allergie aux animaux domestiques. Les chats sont les animaux les plus souvent en cause. Ce ne sont pas les poils qui sont responsables des problèmes allergiques mais les allergènes qu’ils contiennent. Les substances à l’origine des allergies sont produites au niveau de la peau des félins. Les particules sont également présentes dans les squames (pellicules), la salive, l’urine ou les larmes des chats.

Il faut surtout éviter les virus tels que celui de la grippe, les rhinovirus etc..

En l’absence de contact avec les acariens absents au-delà de 1 000 mètres et loin de toute fumée de cigarettes ou autres polluants, l’état de santé des enfants s’améliore lors des séjours en altitude.

Les (grands)-parents fument... les enfants font de l’asthme! Environ le quart des asthmatiques adultes le sont parce qu’ils ont été exposés au tabagisme passif dans leur enfance.

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Cas clinique n°6

Quels sont les arguments avancés par la maman de Thomas que vous jugez exacts ?

Réponse 2

Question 2

o le sport provoquera plus de crises d’asthme.(1)

o Thomas devra préférer un sport comme l’équitation ou la natation.(2)

o la course à pied est déconseillée par temps froid et sec et au printemps.(3)

o Thomas pourra faire s’il le veut de la plongée lors des prochaines vacances à la mer.(4)

NON, au contraire, la pratique d’un sport diminue la survenue d’asthme provoqué par l’effort, augmente l’aptitude physique et diminue l’essoufflement.

NON, car les baignades en piscine couverte et non couverte augmenteraient l’incidence de l‘asthme et des bronchites à répétition chez les enfants en raison de la toxicité des produits servant à désinfecter l’eau de ces piscines. De plus, l’inhalation des composés chlorés utilisés pour désinfecter l’eau peut provoquer également une crise d’asthme et/ou aggraver une rhinite. Quant à l’équitation, elle est plutôt déconseillée car il existe un risque important de sensibilisation au cheval ou à d’autres allergènes contenus dans la paille.

OUI, car il faut être prudent par temps froid et sec et au printemps en cas de pic de pollens pour ceux qui sont allergiques aux pollens.

La plongée en bouteilles est formellement contre-indiquée en cas d’asthme car l’’inhalation d’air froid et sec associé à l’hyperventilation lors de la descente peut provoquer une crise d’asthme.

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Cas clinique n°6

Comment Thomas va -t-il prendre sa dose ?

Réponse 3

Question 3

o une bouffée 5 minutes avant la séance d’entraînement

o une à deux bouffées 15 à 30 mn avant l’exercice

o une bouffée tous les 15 mn pendant l’exercice

o une bouffée seulement en cas de gêne respiratoire pendant l’exercice

Cas clinique n°6

Quand et comment l’asthme d’effort peut-il se manifester et être prévenu ?

Réponse 4

Question 4

o il apparaît 20 mn à 1 h après la pratique sportive.

o il apparaît 5 à 10 mn après la pratique sportive

o il peut être prévenu par un échauffement suffisant

o il peut être prévenu par l’administration, 15 à 30 mn avant l’effort, de corticoïdes inhalés

o il peut être prévenu par l’administration, 15 à 30 mn avant l’effort, de ß2-mimétiques CDA

o il peut être prévenu par la prise de Singulair®. Il est prescrit dans l’asthme permanent lorsque l’effort provoque une crise d’asthme.

Cas clinique n°6

Réponse 5

Question 5Avez-vous des remarques à formuler au sujet de cette ordonnance ?

o Non

o Oui

Serevent diskus : 1 prise matin et soir

Bricanyl turbuhaler : 3 fois par jour

Xyzall: 1 comp par jour

QSP 3 mois

Cas clinique n°6

Lesquelles ?

Réponse 6

Question 6

o le médecin n’a pas prescrit de corticoïdes.(1)

o la posologie de Xyzall® est de 2 comprimés/jour.(2)

o la forme Diskus ne convient pas à un enfant de 14 ans.(3)

o il faut prendre Bricanyl® matin et soir et non 3 fois/jour.(4)

La prescription de ß2-mimétique LDA s’accompagne toujours de corticoïdes.

La posologie est exacte (1 comprimé/jour).

La forme Diskus peut être préconisée dès l’âge de 4 ans.

Les ß2-mimétiques CDA se prennent « à la demande » et non en traitement continu.

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Cas clinique n°6

Quels sont les facteurs défavorables à l’asthme ?

Réponse 7

Question 7

o le tabac à 16 ans.(1)

o la vie dans une petite chambre d’étudiant d’immeuble vétuste.(2)

o la pratique de compétitions.(3)

o la préparation à ses concours.(4)

Quelque soit l’âge de début de l’entrée dans la vie tabagique, il faut conseiller un sevrage au fumeur.

La chambre devra être régulièrement aérée afin d’éviter la présence de poussières, moisissures etc…

Si la compétition se déroule à une température pas trop froide ni humide et si le sportif s’échauffe avant l’exercice, le sport n’est pas contre-indiqué.

Le stress, la fatigue … peuvent être des facteurs de déséquilibre de l’asthme.

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Cas clinique n°6

Que proposez-vous à Thomas ?

Réponse 8

Question 8

o la boite de Rhinadvil® qu’il souhaite car c’est le médicament qu’il lui faut: ibuprofène contre la douleur et la fièvre et pseudoéphédrine comme décongestionnant.(1)

o une bonne tisane en restant au chaud chez lui.(2)

o une consultation chez le médecin.(3)

o renforcer le traitement en doublant les doses de Bricanyl®.(4)

Les AINS ne doivent pas être donnés aux asthmatiques car ils peuvent provoquer une crise d’asthme.

Ce n’est pas un remède suffisant…

Fièvre, rhinite, virus… le médecin doit être consulté au plus vite.

NON, le ß2-mimétique CDA est un traitement « à la demande »

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Cas clinique n°6

Seretide Diskus 250/50 : 1 inhalation 2 fois par jourBronchodual : 1 bouffée si nécessaireOmeprazole 20: 1 gélule par jour

Singulair 10mg : 1 comprimé le soirNasonex : 2 pulvérisations dans chaque narine le matin

Traitement actuel :

Réponse 9

Question 9Quelle modification le médecin va-t-il apporter au traitement actuel de Thomas ?

o ajout de corticoïdes oraux

o augmentation des doses de corticoïdes inhalés et de ß2-mimétiques LDA

o ajout d’anticorps monoclonal (Xolair ®)

o ajout de théophylline LP

Cas clinique n°6

Réponse 10

Quels sont les signes cliniques de gravité d’une crise d’asthme ?

Question 10

o thorax bloqué en inspiration

o fréquence respiratoire (< 30/mn)

o cyanose

o sueurs

o vomissements

o agitation

o silence (disparition des sifflements)

Signes cliniques de gravité d’une crise d’asthme:

• thorax bloqué en inspiration

• agitation, sueurs, élocution difficile

• polypnée (> 30/mn)

• tachycardie (> 120/mn)

• cyanose

• DEP 60% de la meilleure valeur personnelle du patient

• réponse médiocre aux ß2-mimétiques CDA

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Cas clinique n°6

Quelle est la conduite à tenir en cas d’urgence ?

Réponse 11

Question 11

o appeler le médecin généraliste

o faire inhaler une double prise de Seretide® Diskus

o administrer un corticoïde et un ß2-mimétique CDA à l’aide d’une chambre d’inhalation (20 à 30 bouffées à chaque prise, à renouveler toutes les 10 à 15 mn)

o appeler le 115

L’asthme

Questionnaire à choix multiples

de validation post formation

Questions à choix multiples

Réponse 1

Dans le traitement de l’asthme, un ß2-mimétique de longue durée d’action par voie inhalée

o doit être associé à corticoïde inhalé

o se suffit généralement à lui-même

Question 1

Le traitement d’un asthme persistant fait appel dans

un premier temps aux CSI.

Si le contrôle n’est pas suffisant, on adjoint dans

un deuxième temps un ß2-mimétique de LDA.

Mais l’ordonnance ne doit jamais comporter un

ß2-mimétique LDA SEUL.

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Réponse 2

Quels sont les conseils à donner aux patients lors de la délivrance de budésonide ?

o se rincer la bouche ou se laver les dents après inhalation

o prendre une à deux bouffées en cas de gêne respiratoire

o prendre une bouffée systématiquement avant une séance de sport

Question 2

Il faut en effet se rincer la bouche (ou mieux se laver les dents) après l’inhalation d’un CSI afin d’éviter candidose buccale et raucité de la voix. Et cracher l’eau! Prévenir des effets indésirables permet d’éviter que ceux-ci se manifestent, entraînant alors l’abandon du traitement.

Le budésonide est un CSI : c’est un traitement de fond qui ne doit pas être pris « à la demande » mais régulièrement chaque jour.

Le budésonide est un corticoïde qui agit sur l’inflammation de la bronche. Ce n’est pas un bronchodilatateur qui, lui, provoque une ouverture des bronches, afin de faciliter le passage de l’air. C’est cet effet qui est recherché par le sportif avant l’effort.

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Réponse 3

Mme P., asthmatique, se plaint de réveils nocturnes et de toux :

o le traitement antiasthmatique n’est pas adapté : il vaut mieux conseiller de l’arrêter en attendant de revoir le médecin

o il faut suspecter un contrôle insuffisant de l’asthme

o ces signes cliniques sont tout à fait normaux chez les asthmatiques et seront traités par une médication symptomatique

Question 3

Toux et réveils nocturnes sont les signes d’une aggravation de l’asthme. Il faut réévaluer le traitement et surtout ne pas l’arrêter. Il est conseillé de revoir rapidement son médecin.

Ces 2 signes cliniques traduisent un déséquilibre du contrôle de l’asthme. Il faut en rechercher les causes (mauvaise observance, technique d’inhalation incorrecte, exacerbations…) et proposer au patient un test ACT ou le faire souffler dans un débitmètre de pointe.

Ces signes cliniques (toux et réveils nocturnes) se manifestent lors d’une aggravation de l’asthme. Dans ce cas, seul une réévaluation du traitement permettra de faire disparaître la toux et non un traitement symptomatique (opiacés contre-indiqués chez l’asthmatique).

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Réponse 4

Le questionnaire ACT

o c’est un questionnaire qui ne peut être effectué qu’au cabinet médical car il nécessite de connaître le VEMS

o c’est un questionnaire que le pharmacien peut proposer de remplir à l’officine avec le patient asthmatique pour connaître le contrôle de son asthme

o ce n’est pas le rôle du pharmacien que de s’occuper du contrôle de l’asthme

o c’est un test destiné aux adultes et enfants de plus de 7 ans

Question 4

Le test ACT questionne le patient sur le retentissement de l’asthme dans sa vie quotidienne au cours des 4 dernières semaines ainsi que sur la fréquence au recours à un bronchodilatateur de CDA. Les valeurs, tel que le VEMS obtenu lors d’une EFR, n’interviennent pas.

Le test ACT est questionnaire d’évaluation et de suivi du niveau de contrôle de l’asthme pour tous les patients de plus de 12 ans qui suivent un traitement de fond. Le pharmacien peut donc le proposer au patient asthmatique : c’est un outil de communication entre le patient et les professionnels de santé. De plus, ce test implique le patient dans la prise en charge de sa maladie.

La nouvelle convention pharmaceutique incite le pharmacien à s’impliquer davantage dans le suivi des patients. L’accompagnement du patient asthmatique devrait donner lieu à rémunération en juillet 2013.

NON, à partir de 12 ans.

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Réponse 4

Test de contrôle pour les enfants de 4 à 11 ans


Réponse 5

Quels sont les traitements contre-indiqués chez l’asthmatique traité par un 2-mimétique ?

o naratriptan

o hélicidine

o propranolol

o latanoprost collyre

o timolol et dorzolamide en collyre

o pholcodine

Question 5

Triptan. Indication: crise migraineuse. Pas de CI.

Hélicidine. Indication : traitement symptomatique des toux non productives gênantes. Pas de CI mais la toux, symptôme d’une détérioration de l’asthme, nécessite une réévaluation du traitement

Propranolol, ß-bloquant. Indication : HTA, post-IDM… et migraine. CI avec un ß2-mimétique (antagonisme pharmacologique) et en cas d’asthme.

Latanoprost, prostaglandine. Indication : traitement du glaucome à angle ouvert. Pas de CI.

Dorzolamide (inhibiteur de l’anhydrase carbonique), + timolol (ß-bloquant). Indication : traitement du glaucome à angle ouvert. CI avec un ß2-mimétique (antagonisme pharmacologique) et en cas d’asthme.

Pholcodine. Indication : Traitement symptomatique des toux non productives gênantes. CI : Toux de l’asthmatique. Elle peut entraîner un bronchospasme.

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Réponse 6

Quelles sont les classes pharmacologiques indiquées dans le traitement de fond de l’asthme ?

o les ß2-mimétiques de longue durée d’action

o les antileucotriènes

o les ß2-mimétiques de courte durée d’action

o les corticoïdes inhalés

o les anticholinergiques inhalés

Question 6

Les traitements de la crise sont :

• les ß2-mimétiques de courte durée d’action

• les anticholinergiques inhalés

Les traitements de fond sont :

• les corticoïdes inhalés

• les ß2-mimétiques de longue durée d’action

• les antileucotriènes

• la théophylline

• l’anticorps monoclonal anti-IgE

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Réponse 7

Quels sont les médicaments inhalés pouvant être utilisés dans le traitement d’une crise d’asthme ?

o terbutaline

o salmétérol

o fénotérol

o formotérol

o budésonide

o salbutamol

Question 7

Terbutaline : ß2-mimétique de CDA (terbutaline):

médicament de la crise

Salmétérol : ß2-mimétique LDA (salmétérol) :

médicament de fond de l’asthme persistant

Fénotérol : anticholinergique et ß2-mimétique

(iatropium + fénotérol): médicament de la crise

Formotérol : ß2-mimétique LDA (formotérol) :

médicament de fond de l’asthme persistant

Budésonide : CSI (budésonide): médicament de fond

de l’asthme persistant

Salbutamol : ß2-mimétique de CDA (salbutamol) :

médicament de la crise

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Réponse 8

Quelle est l’affirmation juste concernant les chambres d’inhalation:

o elles sont toutes compatibles avec les médicaments inhalés de l’asthme

o elles diminuent les effets indésirables de la corticothérapie inhalée

o le montant du remboursement est unique

o elles sont vendues avec masque et embout buccal

Question 8

Avant de délivrer une chambre d’inhalation, le pharmacien doit s’assurer que celle-ci est compatible avec l’aérosol-doseur. C’est le cas de la majorité des chambres sauf Babyhaler qui nécessite d’utiliser des produits GSK.Les chambres d’inhalation sont particulièrement adaptées aux enfants et personnes âgées chez qui la coordination main/poumon est difficile. L’utilisation de la chambre réduit la quantité de médicament qui se dépose au niveau de la bouche et des cordes vocales, limitant ainsi les candidoses buccales et la raucité de la voix, imputables aux CSI.C’est l’âge qui détermine le montant de remboursement des chambres d’inhalation. En dessous de 6 ans, le tarif est de 18,14€ ; au dessus : 8,84€. A noter que les valves et l’embout sont également remboursables. Elles sont vendues avec masque et embout buccal : les chambres destinées aux adultes sont munies d’un embout buccal alors que celles destinées aux enfants sont pourvues d’un masque facial.

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Réponse 9

Quels sont les dispositifs ne nécessitant pas de synchronisation main/poumon :

o autohaler

o turbuhaler

o aérosol-doseur

o easyhaler

Question 9

Dispositif nécessitant une coordination main/poumon :

• Aérosol-doseur

Dispositifs ne nécessitant pas de coordination main/poumon :

• Autohaler

• Easi-Breathe

• Turbuhaler

• Gélules avec inhalateur ou Poudre pour inhalation en gélule

• Diskus

• Clickhaler

• Easyhaler

• Breezhaler

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Réponse 10

Face à un asthmatique qui tousse, le pharmacien

o lui conseille un sirop à base de codéine

o lui conseille un sirop à base de pentoxyvérine

o lui fournit un questionnaire ACT

o l’oriente vers le médecin car ce n’est pas de son ressort

Question 10

La toux de l’asthmatique peut être occasionnée par une infection ou être un signe de l’asthme ou de son aggravation. Il faut consulter le médecin, surtout si la toux dure depuis plusieurs jours. Ne pas prendre de sirop à base de codéine, contre-indiquée dans cette maladie car elle déprime les centres respiratoires.

La pentoxyvérine est un antitussif non opiacé non antihistaminique, indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes mais contre-indiqué dans l’asthme.

Le test ACT sert à évaluer le niveau de contrôle de l’asthme, à l’aide de 5 questions; le score obtenu permet de déterminer le traitement adapté au patient asthmatique. C’est un questionnaire facilement réalisable à l’officine.

En dehors d’une infection, la toux de l’asthmatique peut être occasionnée par un mauvais contrôle de la maladie. Il faut dans tous les cas consulter le médecin.

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La mesure régulière du DEP, à domicile, permet :

o le diagnostic de l’asthme

o le dépistage

o de signaler une insuffisance thérapeutique

o de suivre le contrôle de l’asthme

Question 11

Le débitmètre de pointe ou peak-flow sert à mesurer le « débit expiratoire de pointe » (DEP) qui représente la quantité maximale d’air d’une personne qui peut expirer par minute à partir d’une inspiration complète. Le malade peut ainsi surveiller sa fonction respiratoire afin de suivre l’évolution de sa maladie et d’évaluer l’efficacité de son traitement.

Le diagnostic de l’asthme se réalise à partir de l’interrogatoire des symptômes, de l’examen clinique et des résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire. Le débitmètre de pointe ne permet pas de faire un diagnostic d’asthme.

Par contre, il permet de dépister l’asthme (officine), de signaler une insuffisance thérapeutique et de suivre le contrôle de l’asthme.

La mesure du DEP est un bon indicateur du contrôle de l’asthme. Si celui-ci n’est pas satisfaisant, un traitement mal adapté peut en être la cause.

Une variation de 20% ou plus indique que l’asthme n’est plus contrôlé. Il faut revoir le médecin.

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Réponse 11


Contrôle de l’asthme :

o un asthme contrôlé permet une vie normale

o le recours aux corticoïdes inhalés est un des paramètres qui détermine le degré de contrôle de l’asthme

o un asthme dit contrôlé doit être traité par un ß2-mimétique de courte durée d’action

o seul le traitement médicamenteux permet un bon contrôle de l’asthme

Question 12

La fréquence de recours aux ß2-mimétiques de courte durée d’action est un des critères pour déterminer le niveau de contrôle de l’asthme

L’ asthme est contrôlé quand :

• Symptômes diurnes 2 fois/semaine (idéalement aucun)

• Absence de symptômes nocturnes

• Consommation de 2 + CDA 2 fois/semaine (idéalement aucune)

• Absence de limitations des activités quotidiennes (y compris l’effort)

• Fonction pulmonaire normale ou presque

• Absence d’exacerbation

C’est également l’éviction des facteurs déclenchants.

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Réponse 12

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