Nouveautés dans l’asthmePhilippe R. Eric KELKELFévrier 2012

Définition de l’asthmeMaladie inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique conduisant à des épisodes répétées de sifflements, dyspnée, oppression thoracique et toux, surtout la nuit et au petit matin. Ces épisodes sont dus à une obstruction bronchique variable, souvent réversible , spontanément ou après un traitement.La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du traitement

La courbe débit-volume

Priorité au contrôleLa répétition des symptômesLes perturbations nocturnesLa limitation des activités physiquesLes altérations de la fonction respiratoireL’utilisation de BD CDAPeuvent être maitrisés grâce à un traitement approprié ( corticoïdes inhalés et BDLDA )

Des éléments confirmés (1)

Le cout de l’asthme non traité correctement est supérieur à celui de l’asthme contrôléLa mesure de l’obstruction bronchique reste essentielle au diagnostic ( réversibilité ) , au suivi et à l’appréciation de la sévéritéUn asthme sera considéré comme sévère si la pression thérapeutique est forte ou ATCD d’asthme aigu grave

Des éléments confirmés (2)

La Classification selon le niveau de contrôle reflète surtout la réponse au traitement et pas seulement l’ensemble des S de la maladieLa sévérité de la maladie varie dans le temps pour un individu donnéL’utilisation quotidienne de BDCDA est un signe de détérioration et impose de réévaluer le traitement de fond

Les éléments thérapeutiques

Ne pas utiliser les BDLDA seuls car risque de décès majoré dans un petit groupe de patientConfirmation de la place des Anti leucotriènesLes associations fixes sont réservées aux formes mal contrôlés par les corticoïdes seulsLe cycle d’ajustement de 3 mois parait licite

( évaluer la sévérité, traiter pour contrôler, monitorer pour maintenir ce contrôle )

Les différents spraysBéta2 CDA Béta2 LDA : formotérol , salmétérolAssociation : Innovair , Sérétide , SymbicortCorticoides : béclométasone ,budésonide , fluticasone Poudre ou gaz propulseur ?Chambre d’inhalation

Les autres traitementsSingulair ( rhinite et AIE )Théophylline ( rarement ) Désensibilisation ( pas dans les formes sévères )Eviction des allergènes ( animaux ++)Maigrir , pratique régulière d’une activité physiqueLes anti Ig E , le XolairVaccination anti-grippaleLes antibiotiques , rarement utiles chez l’ adulte

Les corticoïdes orauxEn cure courte ( cad moins de 2 semaines )Test de déblocage ou de sauvetage si exacerbationBonne tolérance , trés efficace ( pas BPCO ) Si plus de 3 cures par an , équivalent utilisation prolongéeLe matin et avant 15 heures Antibiotiques associés non nécessaireRisque gastrique minime ( pas les AINS )

L’asthme est dit contrôlé si

pas ou peu de symptômes diurnes (<2 par semaine ) pas de réveil nocturne pas de limitation d’activité DEP ou VEMS normalpas de besoin de BDCDA (< 2 par semaine )pas d’exacerbation

Le contrôle n’est plus optimal si

Un au moins des six critères n’est pas respecté au cours des 4 semaines précédentes (ACT ) , on parle de contrôle partiel3 ou plus des 6 critères de référence ne sont pas obtenus dans les semaines précédents la consultation, on parle de non contrôle de l’asthme et le traitement doit être augmenté

Approche pratique par palier

1 BDCDA à la demande 2 faibles doses de CI 3 faibles doses de CI avec BDLDA , doses Moyennes ou fortes de CI4 Doses M ou F de CI avec BDLDA 5 rajouter Corticoïdes oraux ou anti Ig ELe Singulair et les Théophyllines Rd dés le palier 2

L’éducation thérapeutique

L’éducation thérapeutique des patients et leurs familles est le ciment de l’efficacité des traitements pharmacologiques et la garantie d’un suivi régulier et opportunElle est cout-efficace et replace le malade au centre du processus de soinsLa casquette de formateur-soignant , à l’écoute du patient et comme « correcteur

Les étapes-clésÉcouter pour motiver : dresser le diagnostic éducatifProposer pour améliorer : fixer des objectifs pédagogiquesAccompagner pour agir : actions correctrices lors de séances éducatives interactivesEvaluer pour corriger : constat avec le patientAjuster pour perfectionner : continuité

Les mots-clés• Partenariat• Points de vue partagés• objectifs d’amélioration négociés• Acquisition de compétences• Ajustement continu des savoirs• Compréhension du vécu du patient

Les patients à risque d’asthme grave

• Adolescents et personnes âgées• Dépressifs ou suivi psychiatrique• ATCD d’exacerbations sévères avec des

hospitalisations itératives ou une en soins intensifs

• Patients peu compliants , fumeurs• Socialement défavorisé

Conclusion• Ne pas sous estimer le rôle de l’éducation

thérapeutique• Lutter contre les facteurs aggravants ( tabac,

allergènes, RGO, ORL , surpoids, inactivité, profession, environnement )

• Toujours réévaluer le choix initial et réajuster• Si échec ( adhésion au traitement , mauvaise

évaluation initiale, ce n’est pas un asthme )

Spécificités de l’enfant• Plus fréquent, plus les garçons• Rôle déterminant de l’ atopie ( 80% )• Tabagisme passif • Allergie alimentaire ( arachides )• Toux chronique surtout nocturne• Effet protecteur du sport et de la vitamine

D

Les exacerbations• Persistances des S au délà de 24 heures• Facteurs prédictifs• Critères de sévérité : baisse du MV , trouble

de l’élocution , mise en jeu des muscles respiratoires, baisse de la SaO2 et du DEP

• Infection virale +++ , rhinovirus et VRS,…• FR : polysensibilisation et pollution

Les exacerbations (2)• 57% des enfants asthmatiques

hospitalisés• Seuls 27% avaient un contrôle optimal le

mois précédent• Diagnostic précoce à développer• Education thérapeutique avec un plan

d’action écrit et apprentissage du DEP ?

Les messages clés• La corticothérapie inhalée• Si asthme à risque ou difficile à contrôler ,

proposer un accompagnement type éducation thérapeutique

• Approche par paliers ( dégressifs surtout )• Observance souvent aléatoire , cause

d’échec fréquente