PERFUSION SOUS-CUTANÉE OU HYPODERMOCLYSE

Recommandations de bonnes pratiques

ConstatL’intérêt et la pertinence de la perfusion sous-cutanée en gériatrie ont été confortés par la canicule de 2003. Cette technique est pourtant ancienne, elle est de même employée ponctuellement dans d’autres spécialités comme les soins palliatifs ou la pédiatrie.Plusieurs établissements nous ont signalé une recrudescence d’accident d’exposition au sang (AES) dans le cadre de la perfusion sous-cutanée suite au retrait accidentel.Dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) de la région, il semble que cette technique soit peu ou pas enseignée.Ces trois points ajoutés au fait que les études sont peu nombreuses et anciennes, nous ont incité à mener une réflexion sur le sujet et proposer des recommandations de bonnes pratiques.

ObjectifElaborer des bonnes pratiques afin de réduire à la fois le risque infectieux chez les patients et le risque d’AES chez le personnel soignant.Ces recommandations sont destinées au personnel infirmier et médical du secteur hospitalier, médico-social et libéral. Elles excluent l’injection continue de morphine ou d’insuline avec ou sans pompes portables.

MéthodologieRevue de la littérature (90 références), recensement non exhaustif des pratiques dans les établissements de santé, recherche des modalités d’enseignement de la pratique en IFSI, avis d’experts.

Responsabilités• Le médecin définit l’indication et effectue la prescription (acte et choix du dispositif).• L’infirmier est habilité à pratiquer une perfusion sous-cutanée « soit en application d’une prescription

médicale qui, sauf urgence est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ». La surveillance de la perfusion relève de son rôle propre [1].

• Les aides-soignants, auxiliaires de puériculture, et auxiliaires de vie sociale [2], peuvent collaborer à la surveillance de la perfusion.

Personnes et services concernés• Tout patient hospitalisé dans un service de soins quelque soit la spécialité, en particulier en gériatrie,• Les résidents en structures d’hébergement pour personnes âgées ou tout autre structure médico-

sociale,• Les bénéficiaires de soins à domicile.

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La perfusion sous-cutanée ou hypo-dermoclyse permet, l’administration de solutés en volumes importants dans l’espace sous-cutané (figure 1).

Figure 1 : coupe de la peau

Epiderme

DermeGlande sudoripare

Follicule pileux

HypodermeGraisse hypodermique

Graisse parallèle

Graisse stéatométique

FasciaMuscle

Indications• L’indication majeure est la prévention de la déshydratation et le traitement de la déshydratation légère, en

particulier chez la personne âgée.• Cette technique peut aussi être utilisée pour la réhydratation en phase terminale, mais dans ce cas l’ob-

jectif de la réhydratation sera plus le confort du patient que la réhydratation optimale [3].• La perfusion sous-cutanée est aussi un moyen simple pour effectuer un apport protidique complémentaire

et transitoire [4].• Par ailleurs, elle permet d’administrer en continu certains médicaments, notamment les opioïdes dans

le traitement de la douleur chronique. Les médicaments administrés devront avoir l’indication de la voie sous-cutanée dans leur AMM, s’ils ne l’ont pas et notamment dans le cadre des soins palliatifs, il est recommandé de se référer à la liste élaborée par l’AFSSAPS [5].

Efficacité• Quelques études montrent que la perfusion sous-cutanée, avec le même type de soluté, entraîne des

changements métaboliques et hormonaux similaires à ceux observés lors de la perfusion intraveineuse, et conduit aux mêmes résultats [6] [7].

• Sur le plan de l’efficacité, une étude montre une absorption totale des liquides 1h après arrêt d’une perfu-sion de 500 ml de chlorure de sodium à 0,9% administrée sur une durée de 3 heures [8].

• La littérature fait mention de l’utilisation de hyaluronidase, utilisée en adjuvant pour faciliter la diffusion du liquide, sans dégager de consensus quant à son utilisation et son efficacité [8], [9], [10]. La hyaluronidase n’est plus commercialisée.

Contre-indications• Générales : cette technique est inadaptée à toute situation d’urgence (déshydratation sévère, malnutrition

majeure, collapsus…) [9], [11], [12], [13], lors d’une insuffisance cardiaque décompensée et en cas de troubles de l’hémostase.

• Locales : lymphoedème, paralysie, dermatose infectée ou non, lipodystrophie, notamment.

Risques infectieux

> Patients• Dans la littérature, peu d’études traitent du risque infectieux spécifique à la perfusion sous-cutanée.La densité d’incidence des complications globales est estimée à 0,07 par jour de traitement et celle des com-plications locales (rougeurs, œdème, obstruction) est estimée à 0,05 par jour de traitement [14]. Le risque infec-tieux potentiel est évalué à très faible dans la littérature mais des abcès, cellulites y sont décrits. Les études mentionnent des réactions inflammatoires locales possibles mais spontanément résolutives après l’ablation du dispositif [15]. Ces complications locales semblent liées à la durée de maintien en place du dispositif sur un même site de perfusion, à la nature du matériau utilisé [16] ainsi qu’à la qualité de la préparation cutanée.• Les professionnels relatent par leur expérience, des cas d’abcès au niveau du site de perfusion.En effet, toute effraction cutanée, même minime, expose au risque d’infection des parties molles sous-jacentes pouvant évoluer vers des complications locorégionales ou systémiques par diffusion hématogène. La rapidité d’évolution varie en fonction du terrain et selon le micro-organisme en cause [17], mais elle sem-ble aussi dépendre des solutés perfusés et du matériel utilisé. La contamination peut se faire - par voie extra-luminale à partir du site d’insertion ; dans ce cas le risque est lié au degré de contamination

de la peau qui est variable selon le site et la qualité de la préparation cutanée,- par voie endoluminale suite aux manipulations de la ligne de perfusion [18].

> Personnel (AES)Les AES surviennent essentiellement après utilisation d’aiguilles à ailettes. Deux situations semblent fré-quentes et souvent décrites dans les services ou établissements de gériatrie :- La présence d’une aiguille libre dans le lit après retrait accidentel par le patient, - Le phénomène de ressaut lors de l’évacuation de l’aiguille à ailettes dans un collecteur.Dans les services ou établissements de gériatrie, la grande majorité des AES est liée à l’utilisation des aiguilles à ailettes pour perfusion sous-cutanée.Selon une étude du GERES 1999-2000, la dépose d’une perfusion sous-cutanée avec une aiguille à ailettes représente 7 piqûres pour 100 000 gestes réalisés [19].

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Choix du dispositifA ce jour, il n’existe pas de matériel spécifique dédié à la perfusion sous-cutanée. Le matériel habituellement uti-lisé à cette fin, est celui destiné à la perfusion intra-veineuse : aiguilles à ailettes ou cathéter court alors qu’aucun de ces dispositifs ne bénéficie de recommandations des fabricants pour cet usage sous cutané. En l’absence de notification d’utilisation dans le cadre du marquage CE de ces dispositifs pour la perfusion sous-cutanée, leur utilisation dans cette indication est donc sous l’entière responsabilité du prescripteur.

Du fait de l’intérêt et des avantages de cette technique pour le patient, malgré l’absence de matériel dédié et afin de limi-ter les risques liés à leur emploi, nous proposons des alter-natives qui nous semblent répondre au mieux à la sécurité du patient et du personnel (photo 1) :• d’une part, privilégier un dispositif qui ne laisse pas en place

une aiguille métallique à savoir un cathéter court plutôt qu’une aiguille à ailettes, fut-elle sécurisée,

• d’autre part, afin d’éviter les AES, choisir de préférence du matériel sécurisé avec une sécurité automatique uni-manuelle (avec un dispositif intégré de neutralisation de l’aiguille) [20].

Le surcoût engendré par le choix du matériel préconisé ci dessus est compensé par le gain de sécurité pour le patient et le personnel ainsi que le coût d’un éventuel AES [20].

Le choix de la taille de l’aiguille doit se faire en priorité selon l’épaisseur du pli cutané. En effet, celle-ci varie entre 7 mm et 23 mm selon le site de ponction et l’individu (sexe, âge). La longueur de l’aiguille devrait correspondre au minimum à la moitié de l’épaisseur du pli [22, 23]. Les aiguilles habituellement utilisées ont un calibre compris entre 22 et 24 GA et une longueur minimale de 17 mm.

Précautions standardLe respect des précautions standard impose, entre autres :• Le lavage hygiénique ou le traitement hygiénique des mains par friction à l’aide d’une

solution hydro-alcoolique (SHA)• Le port de gants à usage unique non stériles, non poudrés si utilisation de SHA• La présence d’un collecteur à aiguille à portée de main, à moins de 50 cm [19].

Technique> SitesLe choix du site d’injection tient compte des capacités d’absorp-tion du tissu sous cutané. Par ordre décroissant : [9, 22, 23,24] (figure 2) • Abdomen : parois latérales en dehors de la zone péri-ombilicale, • Cuisses : zone antéro-externe, à la jonction des tiers moyen et

inférieur. • Thorax : face latérale antérieure, région sous-claviculaire à

3 travers de doigts au dessous du milieu de la clavicule,• Dos dans la région sous scapulaire, pour certains auteurs [13,

25], lorsque le patient est agité,• Bras : face externe.

> Désinfection cutanéeDans la mesure où un dispositif est laissé en place pour plusieurs heures , il nous paraît indispensable de recommander une détersion efficace avant toute désinfection cutanée. Pour cette dernière étape, il est nécessaire de choisir un désinfectant cutané à large spectre d’efficacité : polivinylpyrolidone iodée (PVPI) alcoolique ou non (Betadine® ou générique), chlorhexidine alcoolique (Biseptine®, Hibitane Champ, chlo-rhexidine alcoolique 5%...), solution chlorée (Dakin® ou Amukine®).

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Photo 1

Figure 2

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> PonctionUne anesthésie locale percutanée peut être réalisée, sur prescription médi-cale, à l’aide d’une crème ou d’un patch d’anesthésique (EMLA®) au moins une heure avant l’acte, afin d’éviter la douleur de la ponction.Le respect des mesures d’asepsie doit être identique à celles de la pose d’une perfusion intra-veineuse. [13, 15, 26]. La technique consiste à faire un pli de peau en soulevant cette dernière entre le pouce, l’index et le majeur sans écarter les doigts de plus de 3 cm afin de ne pas soulever le muscle (figure 3), et à piquer l’aiguille en faisant un angle de 45° par rapport au plan cutané [23], afin de placer le dispositif parallèle au fascia sous-jacent [9]. La mobilisation du cathéter doit être aisée.

En cas de ponction d’un vaisseau (reflux de sang dans l’aiguille) ou du muscle (douleur), il est recommandé de chan-ger de site et de matériel de ponction.Le dispositif doit être placé de telle façon qu’il assure le con-fort du patient ; le sens de pose ne semble pas important puisque le soluté diffuse en sous-cutané et cette diffusion n’est pas liée au flux sanguin (figure 4).

> Fixation

L’application d’un pansement adhésif stérile transparent facilite la surveillance du site de perfusion, [13, 24].

Solutés : nature, volume, débitLes solutés de perfusion recommandés sont ceux ayant une osmolarité proche de celle du plasma soit envi-ron entre 295 et 305 mOsm/l [27] :• les solutés isotoniques, de chlorure de sodium à 0,9%,• Les solutés de glucose à 2,5% ou 5% avec adjonction de chlorure de sodium. • Des solutés isotoniques d’acides aminés peuvent être utilisés en complément nutritionnel [4].

Il y a lieu d’exclure les solutés hypertoniques ou sans électrolytes qui induisent des mouvements de liquides inverses à ceux recherchés [26]. La perfusion de soluté glucosé sans electrolytes est à éviter car la résorption se fait plus difficilement. L’adjonction de chlorure de potassium ne permet que la correction d’une hypoka-liémie modérée car l’apport doit être limité du fait d’une mauvaise tolérance locale.Le volume maximum pouvant être perfusé sur un site est de 1,5l / 24h ; il est possible, en cas de besoin, de perfuser 3 l/ 24h sur 2 sites [9, 25].

DuréeUn cathéter sous cutané pour perfusion est mis en place pour une durée maximale de 24 heures, pour l’administration de solutés. Pour des traitements de plus d’une journée, il convient de changer de site.

Ceci se justifie par :• la limite de l’absorption,• le risque infectieux,• le maintien de l’autonomie du patient par un temps de dépose de la perfusion ou la perfusion nocturne qui

permet de réaliser les soins d’hygiène dans contraintes et sans risques.

La date de la pose est mentionnée dans le dossier du patient.Devant le regain d’intérêt pour cette technique, des études complémentaires seraient nécessaires, en parti-culier pour définir la durée de maintien de la voie d’abord.

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Figure 3

Figure 4

SurveillanceLa tolérance locale est variable selon le pH, la concentration du soluté perfusé et sa rapidité d’administra-tion. Les effets secondaires locaux peuvent être : l’inconfort, la gêne locale, l’induration, l’œdème, pouvant aller exceptionnellement jusqu’à la nécrose et la cellulite. Ces risques sont majorés chez le sujet âgé par la fragilité dermique et l’atrophie sous-cutanée.Une surveillance locale est réalisée par l’infirmière en collaboration avec les aides-soigants, auxiliaires de puériculture et auxiliaires de vie. Elle comporte une évaluation régulière du risque d’inflammation par l’ab-sence de : • souillure du pansement par des liquides biologiques,• rougeur locale (vérification de la tolérance cutanée au moins toutes les 8h),• fuite (écoulement hors pansement),• sang dans la tubulure (reflux).Ces signes imposent un changement de site immédiat et font l’objet d’un signalement dans le dossier du patient.Une surveillance générale du patient sera réalisée sur prescription médicale (prise de tension artérielle, sur-veillance biologique …) L’attention du soignant sera portée sur les effets secondaires liés à la perfusion d’un volume important de liquides, notamment chez les patients ou résidents présentant des antécédentscardio-vasculaires et/ou chez les patients à mobilité réduite.

Evaluation> Audit de pratique

Domaine de la responsabilité et de la traçabilité SI*• la pose de la perfusion fait l’objet d’une prescription médicale écrite oui non DS*• le geste est consigné par écrit dans le dossier de soins oui non DS• les résultats des observations sont notés dans le dossier oui non DS

Protection du soignant• le soignant porte des gants à usage unique lors de la pose oui non AA*• la soignant porte des gants à usage unique lors de la dépose oui non AA• le collecteur est à portée de main oui non AA

Prévention du risque infectieux• Une désinfection des mains par friction ou un lavage hygiénique est effectué avant la pose oui non AA• La préparation cutanée comprend une détersion et une désinfection oui non AA• Le temps de contact du désinfectant cutané est respecté oui non AA• Le pansement est stérile oui non AA• Le pansement est transparent oui non AA• L’observation du point de ponction est effectuée toutes les 8 heures oui non AA• L’observation d’un signe d’appel entraîne le changement de site de perfusion oui non DS• Le changement du site de ponction est effectué après 24 heures oui non DS

*SI : source d’information - DS dossier du patient, AA auto-évaluation

Surveillance des AESAu niveau local, la déclaration et la documentation des AES permettent l’analyse et la mesure de l’incidence. L’adhésion au réseau national de surveillance des AES est recommandée à chaque établissement .La fiche de recueil des données élaborée par le réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) permet de faire ressortir les AES liés à la pose et la dépose des perfusions sous-cutanées [28].

Incidence des infections liées à l’hypodermoclyseLa surveillance continue des infections liées aux perfusions sous-cutanées est recommandée aux services qui utilisent souvent cette technique (gériatrie, soins palliatifs).

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C-CLIN EstCHU - Hôpitaux de Brabois

Rue du Morvan54511 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX

Mars 2006

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Bibliographie

Comité de lecture• Dr JB. ANDREOLETTI, chirurgien, chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice, CH Mulhouse• M. COSTI, pharmacien, hygiéniste, clinique Adassa,

Strasbourg• C. DOERFFLINGER, CTRSI, DRASS Alsace, Strasbourg.• M. HELL, infirmière hygiéniste (IHH), CH Altkirch• M. HITTINGER, cadre de santé hygiéniste (CSH), EPSAN Brumath• Dr MERCKY, médecin hygiéniste, CH Mulhouse• Dr JM. MICHEL, médecin gériatre, CPA, CH Colmar• G. PELISSIER, président de la commission matériels de sécurité, GERES• A. TABATABAI, directeur-adjoint, IFSI Robertsau, Strasbourg• D. THIVEAUD, sous-commission technique 8, AFSSAPS• C-CLIN Est : Pr Ph. HARTEMANN, DR H. TRONEL, I. RACLOT, P. MINARY (RFCLIN), V. BUSSY (RESCLIN).

Groupe de travail• Dr M. O. BAREISS, PHH, UGECAM Alsace• A. BETTINGER, CSH, pilote du groupe, C-CLIN Est, Antenne

régionale d’Alsace• B. DANGEL, infirmière chargée de l’hygiène, Centre médical,

Sentheim• N. GRANITO, IHH, CH Colmar• D. GUNTHER, CSH, CH Rouffach• L. HENNEQUIN, IHH, GHV/CLCC P. Strauss Strasbourg• M. HERRISE, CSSH, CH Mulhouse.• Dr O. MEUNIER, médecin hygiéniste, laboratoire d’hygiène,

HUS/ antenne régionale Alsace• M. VAUZELLE, IHH, CH Obernai.

ARALIN / Antenne régionale d'Alsacede lutte contre les maladies nosocomialesCHU - Hôpital civil - 23 rue de la Porte de l’Hôpital

67091 STRASBOURG CEDEX