© Masson, Paris. C A $ Ann. Ft. Anesth. Reanim., 4: 383-384, 1985. CLINIQUE

Persistance d'une thrombopenie induite par I'heparine malgre le relais par une heparine de bas poids moleculaire

Persisting thrombocytopaenia due to heparin despite its replacement by low molecular weight heparin

P. BAUER, A. VIDREQUIN, M.C. LAPRI~VOTE-HEULLY

Departement d'Anesthesie-R6animation, H&pital Central, Case Offlctelle n o 37, F54037 Nancy Cedex

RC:SUM¢: : L'observation d'un homme de 42 ans subissant une thrombectomie it6rative apr6s un traitement par h6parinate de calcium pour une phl6bite r6v61e la persistance de la thrombop6me apr6s relais par une h6parine de bas poids mol6culaire (CY 216 Choay) et la disparition de la thrombop6me apr6s un nouveau relais par dextran 40 000 et anti-agr6gant plaquettaire. Le fait est expliqu6 par un test d'agr6gation des plaquettes in vitro positif 6galement en pr6sence d'h6parine de bas poids mol6culaire. Cela jUStlfle l'utilisation de ce test en cas de thrombop6nie thrombog6- nique induite par l'h6parine.

ABSTRACT : A 42 year old man, treated /br phlebitis with subcutaneous heparin, developed vascular occlusion in both legs with thrombocytopaenia. After surgery, heparin was discontinued and replaced by low molecular weight heparin (CY 216 Choay) without any success. Both commercial heparin and CY 216 Choay produced platelet aggregation in vitro. Heparin was stopped and replaced by dextran 40,000 with anti-aggregating drugs (flurbi- profen) followed by antivitamin K drugs. Thrombocytopaenia resolved three days later and the patient was discharged without sequelae. It therefore appeared necessary to carry out aggregation tests both with heparin and low molecular weight heparin if thrombocytopaenia occurs whilst heparin is being used.

En cas de thrombop6nie thrombog6nique induite par l 'h6par ine , il est logique de proposer [3, 5, 7, 8] la substi tut ion de l 'h6par ine standard non fract ionn6e par une h6parine fractionn6e de bas poids mol6culaire (CY 216 Choay, de poids mol6culaire envi ron 4 816 daltons; CY 222 Choay, de poids mol6culaire envi ron 4 500 daltons) dont l 'effet sur l ' ac t iva t ion du facteur X est pr6dominant . On admet que le pouvoir d 'agr6gat ion plaquettaire en pr6sence de ces h6parines est att6nu6 ou inexistant . Cependant , ce relais doit toujours &re test6 avec l ' a ide de la biologie car le pouvoir agr6gant peut persister m~me sous h6parine de bas poids mol6culaire, entrainant la n6cessit6 de l 'arr6ter ou de choisir un autre t rai tement ant i thrombotique efficace tel que le dextran ou un anti-agr6gant plaquettaire.

OBSERVATION

Un homme de 42 ans pr6sente h jo une phl6bite de la saph6ne interne gauche, trait6e pendant 15 jours par h6parinate de calcium sous-cutan6 (Calcipafine®; 0,8 ml × 2 sous-cutan6) h dose suffisante pour entra3ner l'hypocoagulabilit6 (temps de c6phaline + activateur = 47 s; t6moin = 28 s). Le taux initial des plaquettes avant traltement n'est pas connu.

A j15, se d6veloppe une ischEmie aigu6 des deux membres infErieurs nEcessitant une thrombectomie bilat6rale (Service de chirurgie B du CHR de Nancy) et un traitement h6parinique continu par voie veineuse (20 000 UI/24 h h6parine Foumier). Deux heures plus tard, l'isch6mie r6cidive et impose la reprise chirurgicale. La num6ration plaquettaire r6v61e une thrombop6nie

48 000 • ]xl 1. Le diagnostic de thrombop6nie h l'h6parine standard est alors

6voqu6 et confirm6 par le test d'agr6gation plaquettaire in vitro

Re~u le 22 d6cembre 1984; accept6 sous forme r6vis6e le 5 avril Tires a part: P. Bauer. 1985.

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rralis6 en prrsence d'hrparine non fractionnre Roche, Fournier et d'hrparinate de calcium Choay (Laboratoire d'Hdmostase, CTS, Nancy).

On note 6galement l'absence de drficit en antithrombine III. La substitution par une hrparine de bas poids molrculaire (CY 216 Choay; 0,6 puis 0,3 ml x 3 sous-cutanr) est alors institude 5 jlr. Elle est arr~tre h Jl7 en raison des tests d'agrrgation plaquettaire in vitro positifs en prrsence de deux hrparines fractionnres (CY 216 et CY 222 Choay), de la persistance de la thromboprnie (52 000. ix1-1) et de l'apparition d'une nouvelle mamfestatlon clinique (dlplopie). Un traitement immddiat par anti-agrdgant plaquettaire (flurbiprofrne; Cebutid ®) assoc16 ~t un dextran 40 000 (Rhroslander ®) est alors entrepris, qui entraine la rrsolution de la thrombopdnie en trois jours (235 000. ~tl ' ~t J2o). On note l'absence de toute autre manifestation thrombo-embolique. La pennrabdit6 totale de l'axe vasculaire est contrrlre par angio- graphie h J2|. Un relais par antivitamine K associ6e h l'ann- agr6gant plaquettaire est instaur6.

COMMENTAIRES

La thromboprnie induite par l 'hdparine est connue depuis 1942 [1]. Sa frrquence est diversement apprrc i re , aux alentours de 4 % [2] pour ce qui concerne la forme grave. La survenue d 'accidents thrombotiques et hrmor- ragiques, parfois mortels [6], a suscit6 un regain d ' intrr~t pour la recherche de nouvelles voies thrrapeu- tiques.

La drcouverte d 'hrpar ines de faible poids molrcu- laire, dont l 'activit6 est presque exclusive vis-a-vis du facteur X, avec peu ou pas d'activit6 agrrgante plaquet- taire, a soulev6 de grands espoirs qu ' i l conviendra peut-&re h l 'avenir de nuancer.

Toute suspicion clinique de thromboprnie thrombogr- nique induite par l 'h rpar ine impose d'arr~ter immrdiate- ment le traitement hrparinique. I1 faut toujours dans ce cas authentifier le mrcanisme en cause par le test d 'agrrgat ion plaquettaire in vitro, en prrsence des diffrrentes hrparines commerciales, mais 6galement tester avant leur prescription les hrparines de bas poids molrculaire. I1 est actuellement drcrit des thromboprnies persistantes aprrs l 'administrat ion d 'une hrparine de bas poids molrculaire [4].

Si le test d 'agrdgation est nrgat i f pour les hrparines de bas poids molrculaire, leur prescription est raison- nable, car l 'h rpar ine continue ~ jouer son r r l e essentiel l '6gard de la thrombose et la thromboprnie se corrige en raison de l 'absence d 'h rpar ine agrrgante. Si le test d 'agrrgat ion plaquettaire est posi t i f pour les diffrrents 6chantillons d 'hrpar ine fractionnre, il convient de traiter la tendance a la thrombose par les dextrans et les anti-agrrgants relayds par les antivitamines K. S ' i l s 'agi t seulement de corriger la thromboprnie et de s 'opposer l ' agrrgat ion induite par l 'h rpar ine (avec ou sans anti- corps), l 'usage d 'un anti-agrrgant est logique et efficace (flurbiprofrne dans le cas particulier).

BIBLIOGRAPHIE

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6. KCHOUK H., CERFON J.F., LOEB J.P., MATYSIAK L. Thrombo- p6nie mortelle apr~s h6parine. Nouv. Presse Mdd., 12 : 3002, 1983.

7. POURRAT E., LAURENT G., SIE P., LACHEHEB M., BERNIES M., DESREZ X. Substitution d'une h6parine de bas poids mo16culaire h l'h6parine standard en cas de thrombop6nie allergique. Nouv. Presse Mdd.. 12 : 1875, 1983.

8. RoussI J., HOUBOUYAN L., ROSENTHAL D., TOULEMONDE F., GOGUEL A. Succ6s du traitement par une fraction d'h6parine de bas poids mol6culalre dans un cas d'embolie pulmonaire compliquant une thrombop6nie induite par l'h6parine. Nouv. Rev. Fr. H(matol., 25: 273-274, 1983.

Thiopental-related immune hemolytic anemia and renal failure. - - B. Habibi, R. Basty, S. Chodez, A. Prunat. N. EngL J. Med., 312:353-355, 1985.

A I'occasion de sa quatrieme anesth6s~e genrrale sous thiopental pour chirurgle de la hanche, un malade presente dans les suites immediates une hemolyse intravasculaire et une insuffisance renale aigur. Tout rentre dans I'ordre en un mois environ. Le bilan pratique permet de mettre en evidence un anticorps antithiopentai,

ce qul represente la premiere observation. Le site rrcepteur du complexe anticorps-thiopental a pu 6tre Iocalise sur I'antigene I de la membrane du globule rouge.

V. BANSSILLON.