UNE CHUTE TRAGIQUE

Pierre GuilbaultDr Marc Clavel

Réanimation Polyvalente CHU Limoges

Arco jeudi 27 Novembre 2014

Motif d’hospitalisation

๏ Madame P. Genevieve, 62 ans๏ Prise en charge en réanimation en post-opératoire d’une nécrosectomie d’un accident vasculaire cérébral cérébelleux.

Antécédents

๏ HTA๏ Pas de traitement habituel.

Histoire de la maladie

๏ Le 10/08/14 : Mme P. chute se fracturant l’extrémité supérieure du fémur droit๏ Opération en urgence et pose d’une PTH๏ Suites opératoires initialement simples sous antalgique et anticoagulation préventive par LovenoxⓇ 0,4ml/j sc.

Histoire de la maladie

๏ Le 19/08/14 : apparition brutale de troubles d’élocution à type de dysarthrie avec troubles de vigilance๏ TDM en urgence : normal๏ Le 20/08/14 : IRM montrant un AVC cérébelleux droit avec compression du V4 et dilatation ventriculaire.

Histoire de la maladie

๏ Dégradation neurologique๏ B.O. en urgence pour nécrosectomie de l’AVC cérébelleux.

Histoire de la maladie

๏ Avant le B.O. apparition d’une défense de l’hypochondre gauche๏ TDM abdominal en urgence.

Biologie

10/08/14! 11/08/14! 12/08/14! 19/08/14! 20/08/14!

Hémoglobine! 15,1 g/dL! 14,4 g/dL! 12,5 g/dL! 14,1 g/dL! 11,6 g/dL!

Hématocrite! 41,9 %! 39,9 %! 35,0 %! 39,5 %! 33 %!

Plaquettes! 240000! 233000! 189000! 101000! 102000!

Leucocytes! 13,91 G/L! 11,45 G/L! 11,28 G/L! 12,79 G/L! 14,8 G/L!

TCA! 35 sec! 38 sec! 46 sec! 46,2 sec!

TP! 97 %! 85 %! 85 %! 78 %!

INR! 1,0! 1,17!

Questions

๏ Quelle est votre stratégie diagnostique?๏ Quelle est votre stratégie thérapeutique?

Réponse

AVC + Thrombose + Thrombopénie

Suspicion de thrombopénie induite par héparine

HEPARINOTHERAPIE

Evolution

๏ Arrêt du LovenoxⓇ

๏ Introduction Danaparoïde initialement 750 UI /j puis 750 UI x 2/j après TDM cérébral de contrôle๏ Test de dépistage immuno-enzymatique type ELISA positif ; test d’agrégation plaquettaire positif.

Evolution

21/08/14! 22/08/14! 23/08/14! 24/08/14! 25/08/14!

Hémoglobine! 11,6 g/dL! 11,1 g/dL! 10,5 g/dL! 10,3 g/dL! 10,1 g/dL!

Hématocrite! 33,7 %! 32,6 %! 29,2 %! 29,1 %! 29,3 %!

Plaquettes! 123000! 147000! 108000! 76000! 45000!

Leucocytes! 13,0 G/L! 21,98 G/L! 18,57 G/L! 12,53 G/L! 15,53 G/L!

TCA! 55,2 sec! 65,7 sec! 54,6 sec! 39,5 sec! 48,5 sec!

TP! 81 %! 69 %! 77 %! 69 %! 58 %!

INR! 1,17! 1,27! 1,18! 1,27! 1,43!

Evolution

๏ Doppler veineux des membres supérieurs montrant une thrombose veineuse de la veine sous-clavière gauche๏ Doppler veineux des membres inférieurs sans anomalie particulière.

Questions

๏ Comment expliquez vous cette nouvelle chute plaquettaire?

Evolution

๏ Suspicion d’une allergie croisée au danaparoïde :‣ nouvelle chute plaquettaire‣ nouvel évènement thrombotique

๏ Nouveaux tests de dépistages effectués sous danaparoïde positifs๏ Diagnostic d’allergie croisée au danaparoïde๏ Arrêt danaparoïde๏ Traitement par Argatroban ( ArganovaⓇ ) à 0,5 µg/kg/min.

Evolution

๏ Le 26/08/14 : Mme P. est extubée devant l’amélioration neurologique et respiratoire๏ Le 31/08/14 : apparition d’une dégradation neurologique et respiratoire motivant une réintubation๏ Le 2/09/14 : apparition d’un état de choc motivant un remplissage vasculaire par 2 litres de cristalloïdes et introduction d’un support cathécolaminergique par Noradrénaline jusqu’à 2 mg/h.

Evolution

๏ Réalisation d’un angio-scanner.

Evolution

๏ Diagnostic d’embolie pulmonaire proximale bilatérale avec infarctus de Laennec surinfecté๏ Le 10/09/14 : drainage de l’abcès par voie percutanée scannoguidé.

Evolution

๏ Le 25/09/14 : évolution initialement favorable avec extubation ๏ Le 01/10/14 : nouveau tableau de défaillance multi-viscérale sur choc septique conduisant au décès le 2/10/14.

Discussion

๏ Fréquence des TIH chez les patients traités par HNF en milieu chirurgical, environ 2 % en moyenne๏ Les TIH chez les patients traités par HBPM sont plus rares mais possibles๏ Complications neurologiques : ‣ 9,5% AVC ischémiques‣ thromboses veineuses cérébrales‣ états confusionnels ou des amnésies transitoires.

Heparin-induced thrombocytopenia FABRIZIO FABRIS, ANTONIO GIROLAMI et al. Haematologica 2000; 85:72-81. Thrombopénie induite par l'héparine conférence d’expert SFAR 2003 mis à jour en 2013.

Discussion

๏ Risque de réactivité croisée in vitro de 5 à 10%, mais faible fréquence de conséquences cliniques๏ A évoquer si la numération des plaquettes ne remonte pas, à fortiori si le malade présente une thrombopénie et/ou une thrombose sous danaparoïde sodique.

Allergie croisée avec le danaparoïde

Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Warkentin TE1, Greinacher A. Chest. 2011 May;139(5):1261.Thrombopénie induite par l'héparine conférence d’expert SFAR 2003 mis à jour en 2013.