Pharmacologie dans le cadre de la psychose

Pharmacologie dans le cadre de la psychose A.Rolet et A.Laffaille7 Mars 2011Dfinition des psychosesAffection mentale caractrise par une dsintgration de la personnalit avec troubles de la perception, du jugement, du raisonnement et du comportement, dont le malade n'a pas conscience(anosognosie)Selon le DSM IV, la psychose se caractrise par des troubles, transitoires ou permanents, de la personnalit lis une altration du sens de la ralit et de soi, et associe des symptmes positifs (dlires, hallucinations), ngatifs (apathie, aboulie, moussements des affects...) et dysexcutifs (attention, mmoire de travail...).

A part: le PMD , trouble de lhumeur , non aborde iciClinique de la schizophrnie Trpied diagnostique :

Dissociation intellectuelle:

Altration du systme de logique Diffluence(propos non organiss de faon logique et cohrents, discours peu comprhensible ) avec coq lne, rationalisme morbide( tablissement de liens de causalit absurdes)

Troubles du cours de la pense Barrage(brve suspension du discours non motive), fadings, strotypies, persvration , bradyphmie

Altration du langageEcholalie, nologismes, schizophasie , mutisme, paralogisme

Dissociation affective:

Emoussement affectif( froideur du contact, indiffrence, insensibilit aux ractions dautrui)Perte des affectsAthymhormie( perte de llan vital, ngativisme refus des contacts)Ractions motionnelles inadaptes au contexte Sexualit desaffectiveAmbivalence affective ( coexistence simultane de sentiments contraires)

Dissociation comportementale:

BizarrerieManirisme gestuelSourires immotivsComportement doppositionParakinsies (dcharges motrices clastiques imprvisibles ou impulsions paradoxales)Strotypies motrices ou gestuelles ( echomimie ) Syndrome catatonique, catalepsie( trouble du tonus, flexibilit cireuse avec maintien des attitudes )Thmes:

PerscutionMgalomaniaqueMysticismeSyndrome dinfluenceSyndrome de rfrence DysmophophobieSyndrome de dpersonnalisation(altration globale de la perception de soi ) ErotomaniaquesHypochondriaques

Mcanismes:

IntuitifInterprtatifImaginatifHallucinatoire psychosensoriels ( auditives, verbales, intrapsychique , sensation de pense trangre introduite dans lesprit, olfactives, cnesthsiques, visuelles ) Automatisme mental ( vol et devinement de la pense, commentaires de la pense et des actes, echo de la pense, penses ou actes imposs)Diagnostic positif selon le dsm-iv-trA. 2 (ou plus ) des manifestations suivantes pendant une partie significative du temps pendant au moins un mois:Ides dlirantesHallucinationsDiscours dsorganisComportement catatonique ou dsorganisSymptmes ngatifs

B. Dysfonctionnement social ou des activits C. Des signes permanents de la perturbation persistent au moins 6 mois dont au moins 1 des symptmes du critre AD. Exclusion dun trouble schizo affectif et dun trouble de lhumeurE. Exclusion dune affection mdicale gnrale / due une substance

planLes neuroleptiques Indications , AMMMcanismes dactionsClassification Prcaution demploi ,contres indications, interactions Instauration du traitement Effets secondaires Surveillance

Correcteurs

Les anxiolytiques Indications, AMMMode daction Prcaution demploi , CI ClassificationE2, surveillance

Les neuroleptiquesIndications, ammPrincipale indication : troubles psychotiques de ladulte aigus ( BDA, tat dagitation aigue) et chroniques ( schizophrnie, trouble dlirant )

Autres indications :

-tb bipolaires -tb psychotique ,agitation dans la dmence -TOC-tb du comportement-anxit-mlancolie dlirante-tb du comportement et psychotique chez le parkinsonien -dlires chroniques non schizophrniques

Mcanismes dactionNLP de 1ere gnration ou typiques :

Action sur le lobe frontal et le systme limbiqueE2 neurologiques +++, effets extrapyramidaux et dysfonctionnement frontal

NLP de 2eme gnration ou atypiques :

Action sur le systme limbiquePrservent la fonction nfrontaleMieux tolrs sur le plan neurologique

Les neuroleptiques sont des mdicaments ayant essentiellement des effets sur le systme dopaminergique. ( action principalement antagoniste)

Les neuroleptiques peuvent exercer des effets non seulement sur les hallucinations, le dlire et lagitation (effets antipsychotiques ou incisifs et effets sdatifs),

mais aussi, et de faon plus modeste, sur les symptmes ngatifs ou dficitaires de la schizophrnie (effets dsinhibiteurs et/ou antidficitaires)Proprits des NLPActivit antidlirante.Action anti-hallucinatoire.Action anti-confusionnel.Action dsinhibitrice : cration d'un tat d'indiffrence psychomotrice.Action sdative avec rduction des tats d'agitations et sdations.

Diffrentes classifications:La plus simple: neuroleptiques typiques ou de premire gnrationneuroleptiques atypiques ou de deuxime gnration

Classification chimique

Classification clinique-classification chimique: phnothiazine, butyrophnone, benzamide substitue, thioxanthne-classification clinique: action antiproductive, antidficitaire, sdative24Neuroleptiques typiques:Nom commercialNom gnriqueProfil thrapeutiquePosologie moyenneen mg/jLargactilChlorpromazineAnxiolytique, sdatif50 600 mg/jTercianCyammazineAnxiolytique, sdatif50 300 mg/jNozinanLvompromazineAnxiolytique, sdatif50 200 mg/jClopixolZuclopenthixolAntiagressivit, sdatif50 100 mg/jDipipronPipamproneSdatif40 120 mg/jTiapridalTiaprideSdatif200 800 mg/jModitenFluphnazineSdatif20 300 mg/jHaldolHalopridolPolyvalent5 30 mg/jLoxapacLoxapinePolyvalent100 600 mg/jFluanxolFlupentixolPolyvalent50 300 mg/jPiportilPipothiazineBipolaireDsinhibiteur de 5 10 mg/jAntiproductif de 15 30 mg/jDoses indicatives: un certain nombre de patients (15 40% selon tude) ncessitent des posologies plus leves 25Neuroleptiques atypiques:Nom commercialNom gnriqueProfil thrapeutique

Posologie moyenneSolianAmisulpride

Bipolaire

Dsinhibiteur de 50 200 mg/jAntiproductif de 200 1000 mg/jRisperdalRispridonePolyvalent2 8 mg/jZyprexa *OlanzapinePolyvalent5 30 mg/jAbilifyAripiprazolePolyvalent10 30 mg/jLeponexClozapinePolyvalentRserv aux formes rsistantes200 600 mg/jSeroquelQutiapinePolyvalent400 800 mg/j* galement utilis avec un bon niveau de preuve dans le traitement de fond des troubles bipolaires (Association britannique de psychopharmacologie)26Neuroleptiques injectables libration immdiate:Indication des neuroleptiques daction rapide en urgence dans les tats dagitation extrmeLoxapac: 1 amp. de 50mg IM 2 3 fois/j *Dlai daction: 10 20 minutesTercian: 1 amp. de 25mg IM 2 3 fois/j *Dlai daction: 15 30 minutes

Association possible avec des benzodiazpines: potentialise leffet sdatif

En cas de refus de traitement per os:Haldol IM voire IVLargactil, Zyprexa, Solian, Nozinan, Tiapridal IM

*Selon AMM27Neuroleptiques injectables retard:NomDose moyenneFrquence dinjectionConversion DOJ/DRTHaldol Dcanoas50 300 mgToutes les 4 semainesDRT=10 20DOJRisperdal Consta25 75 mgToutes les 2 semainesDRT=10DOJFluanxol LP20 200 mgToutes les 2 4 semainesDRT=5DOJModcate25 250 mgToutes les 3 4 semainesDRT=1/2 1DOJClopixol LP100 400 mgToutes les 2 3 semainesDRT=5 8DOJClopixol ASP50 150 mgTous les 2 3 joursDRT=2 3DOJ

Piportil LP25 200 mgToutes les 4 semainesDRT=5DOJZypAdhra210 405 mgToutes les 2 ou 4 semaines?Par voie IM profonde28Neuroleptiques retard:Avantages:

Aide lobservanceLibre de lobligation du traitement per osEncourage le contact avec le soignantRduit la fluctuation dabsorption: doses plus faibles, sevrage moins brutal

Contre-indications des NL:Aucune contre-indication absolue!

Phochromocytome: viter Solian, Tiapridal et DogmatilAllergieGlaucome angle ferm et troubles urtro-prostatiques: viter Largactil, Nozinan, Tercian et NeuleptilNeutropnies, ATCD dagranulocytose ou hmopathie toxique: viter le LeponexPorphyrie: prfrer le LargactilMaladie de Parkinson: prfrer le Risperdal, Zyprexa ou Leponex

+Prise danticoagulants pour les neuroleptiques en IM

30Interactions mdicamenteuses:Alcool, opiacs, anxiolytiques, hypnotiques: potentialisation des effets sdatifs

Antidpresseurs tricycliques: trouble du rythme cardiaque

Anticholinergiques: potentialisation des effets secondaires

-AD tricyclique: Anafranil et Laroxyl

31Neuroleptiques et grossesse:-tous les NL passent la barrire placentaire et dans le lait-2 priodes risque: 1 trimestre et naissance32Neuroleptiques et grossesse:Recherche de la posologie la plus faible efficace

Diminuer les doses avant la naissance et augmenter immdiatement aprs pour prvenir les rechutes

Privilgier Zyprexa, Largactil ou Haldol NL les plus tudis pdt la grossesse, peu deffet tratogne33Bilan somatique ralis:Examen cliniqueEtat gnralPouls, TA, tempratureECGIMCBilan neurologiqueExamen cliniqueExamens biologiquesEtat gnralNFS, lectrolytesGlycmie, HbA1CFonction rnaleBilan hpatique TSHBilan lipidiqueToxicologieRecherche de toxiques et drogues (urine et sang)GrossesseHCGSelon contexte: EEG; IRM, Srologie virale34Bilan somatique ralis:Examen cliniqueEtat gnralPouls, TA, tempratureECGIMCBilan neurologiqueExamen cliniqueExamens biologiquesEtat gnralNFS, lectrolytesGlycmie, HbA1CFonction rnaleBilan hpatique TSHBilan lipidiqueToxicologieRecherche de toxiques et drogues (urine et sang)GrossesseHCGSelon contexte: EEG; IRM, Srologie virale35Effets secondaires des NLPEffets neurologiques :

Effets extrapyramidaux prcocesDyskinsies aiguesSyndrome parkinsonienAkathisie

Dyskinsie tardives Epilepsie ( surtout avec clozapine ) CphalesAVC ( surtout chez le sujet g)

Dyskinsies aigues :Contracture musculaire affectant lextrmit cephalique ( trismus, protusion de la langue, blpharospasme, crises oculocphalogyres avec extension de la tte et plafonnement oculaire)

Syndrome parkinsonien : Hypertonie plastique ( roue dente) , akinsie ( difficult dinitier des actions, raret des mouvements, amimie , rduction du balancement des bras) , tremblement de repos , abolition du reflexe nasopalpbral Akathisie:Incapacit garder une position Sensation angoissante dimpatience dans les MI expression motrice imprieuse Tasikinsie( dambulation imprieuse), pitinement forc, impossibilit de rester assis

Dyskinsies tardives :Mouvements anormaux, involontaires, incontrlables et rptitifs touchant la face , rarement le tronc et les membresRgression lors du sommeil et des gestes intentionnels Apparition au bout de 3 mois de ttt Dyskinsie tardive:

Mtaboliques et endocriniens

Prise de poids DNIDDyslipidmies( hyper TG, hypercholestrolmie )Hyperprolactinmie( galactorrhe amnorrhe) SIADH (hyponatrmie de dilution, asthnie, nause, cphales, troubles de la vigilance, polydipsie ) Baisse de le libido, troubles sexuels impuissance ( inhibition scrtion FSH LH )

Neurovegtatifs

Anticholinergiques centraux-aggravation ou production de symptmes confusionnels -modification de lhumeur -troubles mnsiques et attentionnels

Anticholinergiques periphriques

-scheresse buccale , hyposialie-constipation -troubles mictionnels ( dysurie RAU )-troubles de laccommodation ( mydriase GAFA)

Antagoniste du systme adrnergique

-sdation -hypotension orthostatique -Syndrome malin des neuroleptiques ( SMN)Hyperthermie, sueurs profuses + rigidit extrapyramidale + collapsus cardiovasculaire+ troubles de la conscience et coma CPK leves+cytolyse+hyperleucocytoseRARE>URGENCE ( arrt du NLP mesures de ranimation et CI vie )Cardiaques

PalpitationsTachycardieHypotension orthostatique QT allong >TP >FV> mort subiteIntervalle situ entre le dbut de la dpolarisation et la fin de la repolarisation ventriculaire Troubles du rythme

Hmatologiques

Agranulocytose ( clozapine +++)

Cardiaques

PalpitationsTachycardieHypotension orthostatique QT allong >TP >FV> mort subiteIntervalle situ entre le dbut de la dpolarisation et la fin de la repolarisation ventriculaire Troubles du rythme

Hmatologiques

Agranulocytose ( clozapine +++) Respiratoires

DR faible aux doses thrapeutiques

Dermatologiques

5 %Photosensibilisation Eruption cutanesPigmentation excessive de la peau Oculaires

Rtinites pigmentaires Opacits cornennes Cataracte

Syndrome de sevrage

Troubles digestifs, sueurs, insomnie, irritabilit, anxit si interruption brutale du ttt Tratognicit

Traversent la barrire placentaire Malformations cardiovasculaires Hypertonie, tremblements, agitation psychomotrice, DR, hypothermie , hypotension artrielle , convulsions , obstruction intestinale ( fin grossesse) Proscrire lallaitement Choix du neuroleptique:-histoire de la maladie: ttt antrieur, observance, fonctionnement psycho social (institution ou domicile, isolement)-environnement somatique: ATCD, CI, profil deffets indsirables-efficacit similaire bonne dose sur la qualit de vie, diminution des symptmes 48Devant le premier pisode:En premire intention devant un pisode aigu:

49Devant le premier pisode:En premire intention devant un pisode aigu:

Neuroleptiques atypiques per os50Devant le premier pisode:En premire intention devant un pisode aigu:

Moins deffets secondairesImpact positif sur les symptmes ngatifs et affectifs

Neuroleptiques atypiques per os51Devant le premier pisode:Augmentation de la posologie sur 7 jours environ

Traitement pendant 1 2 ans

Si pas de rcidive: arrt progressif du ttt et surveillance pendant 2 ans

En cas de rcidive: poursuite du ttt pendant au moins 5 ans

52En cas damlioration partielle ou persistance de symptmes dpressifs:En cas de rechutes:Rsistance thrapeutique:Dfinition: absence de rponse thrapeutique malgr:La prescription successive de 2 NLDurant au moins 6 8 semainesAvec une posologie adapte et une bonne observance

Traitement de choix: LeponexMme si 40 60% des patients rsistants seront galement non rpondeurs au Leponex

Place de la sismothrapie et de la rTMS?En pratique:Privilgier la monothrapie sauf:

Lors dun changement dantipsychotique

Lors de la rsistance un traitement par Leponex

Exacerbation de symptmes chez un patient trait par NAP-attention lors du changement dantipsychotique: diminuer progressivement le 1 / augmenter le 2, il faut prendre son temps parfois 5 6 semaines si profil pharmocodynamique trs diffrent dantipsychotique56Surveillance:Dans les premiers jours de lintroduction du ttt

Surveillance de la temprature

Surveillance clinique: neuro++Surveillance:Examen initial1 mois2 mois3 mois6 mois

9 mois12 moisPuisATCD perso/fam++1/anPoids+++++++3 moisTour de taille++1/anTA+++1/anGlycmie jeun+++1/anBilan lipidique++5 ansSurveillance:Examen initial1 mois2 mois3 mois6 mois

9 mois12 moisPuisATCD perso/fam++1/anPoids+++++++3 moisTour de taille++1/anTA+++1/anGlycmie jeun+++1/anBilan lipidique++5 ansCas particulier du Leponex: surveillance de la NFS toutes les semaines pendant 18 semaines puis tous les moisLes traitements correcteursUtilis pour pallier aux effets secondaires des NL

ATTENTION:Jamais utilis de manire systmatiqueCe sont des mdicaments part entire avec leurs contre-indications et leurs effets secondaires!Syndrome malin des NL:Prise en charge en ranimation!

Dantrium (dantrolne)

Contre-indications:Insuffisance hpatocellulaire graveMyasthnie

Effets indsirables:Hpatites cytolytiquesPsychiques: somnolence, confusion, vertigesDigestifs: gastralgies, nause, vomissementsUrinaires: incontinence, coloration des urines en orangeSyndrome parkinsonien des NL:Artane 10mg ou Lepticur 10mg IM ou Po en 2 3 prisesOu Parkinane LP 2 ou 5 mg en 1 priseInefficace sur lakathisie et les dyskinsies tardivesContre-indication:Glaucome angle fermObstacle urtro-prostatiqueCardiopathie dcompensePrise danticoagulant pour forme injectableEffets secondaires:Effets atropiniques dose-dpendants: bouche sche, constipation, mydriase, rtention urinaire, lvation de la pression intra oculaireExcitation, euphorie, hallucinations, confusionHypotension orthostatique:Hept-A-Myl: 1 2 cp 3 fois par jour(DHE)

Contre-indications:Hypertension artrielleHyperthyrodie

Interaction mdicamenteuse:Association aux IMAO non slectifs (Marsilid)Scheresse buccale:Sulfarlem S25, 1 2 cp 3 fois par jour

Contre-indication:Obstruction des voies biliaires extra-hpatiques

Effets secondaires:Troubles digestifs mineurs: diarrhe, mtorisme, flatulencesLes anxiolytiquesIndications amm-Anxit, crise dangoisse ( trouble anxieux, TAG, trouble panique, trouble phobique, TOC, ESPT)-dpression-accs maniaque-schizophrnie-Prvention et traitement du delirium tremens et du sevrage alcoolique- Insomnie -Contractures musculaires dans les affections rhumatismales- Crise convulsive.Mode daction proprits

Effet anxiolytique.Effet hypnotique.Effet sdatif.Effet myorelaxant.Effet anticonvulsivant.Effet amnsiant.

Contre indicationsAllergie connue. Insuffisance respiratoire, apne du sommeil. Insuffisance hpatique. Myasthnie.

classification

BENZODIAZEPINESLormtazpam Noctamide Zolpidem Stilnox Zopiclone ImovaneAlprazolam Xanax Lorazpam Tmesta Oxazpam Sresta Prazpam Lysanxia Mprobamate EquanilClonazpam Rivotril Diazpam Valium Clobazam Urbanyl

Hydroxyzine Atarax

AZAPIRONEBuspironeBuspar

Effets secondairesSomnolence, difficults de concentration, sensation d'brit ou irritabilit, agressivit, excitation.Amnsie. Hypotonie musculaire : risques de chutes. Par voie intraveineuse : dpression respiratoire, hypotension, troubles de la conscience. Syndrome de sevrage : irritabilit, anxit, myalgies, tremblements.Antidote : flumaznil (Anexate).

surveillanceSurveillance des effets secondaires.Syndrome de sevrage : arrt trs progressif lorsque la prise dure plus de 15 jours.

Bibliographie:Encyclopdie mdico-chirurgicale de psychiatrieMise au point de lAfssapsAvis de commission de transparence de la Haute Autorit de Sant du 16 mars 2005Confrence de Consensus du 13 et 14 janvier 1994 et du 23 janvier 2003VidalCRAT