Pharmacologie et thérapeutiques - Decitre.fr · Pharmacologie e h ra e µ µe UNITÉ D’ENSEIGNEMENT 2.11 oor o v v ar hrie Semler v r Çoller Caroline Blanco

RÉFÉRENCECollection dirigée parMarie-Claude Moncet

Tous les corrigés

Pharmacologie et

U N I T É D ’ E N S E I G N E M E N T 2 . 1 1

+ DE 300 QCM ET ENTRAÎNEMENTS

Pharmacologie e h ra e e


oor o ar hri e Semler oller

Caroline Blanco

Delphine Bourin

Armelle Develay-Rambourg

Sonia Khier

Michèle Knight

Géraldine Leguelinel-Blache

Hélène Poujol

Hélène Richard

Claire Simon


ISBN : 978-2-311-20267-0Couverture : e P i e

e P i e , DominoMise en page : Marion Clément - Domino

Marie Chri ne iennar alérie Goncal e Chri tel Parolini DominoIconographie : irginie Da et

droit de copie :

© Vuibert - août 2015 - 5 allée de la 2e DB - 75015 Paris

Chez le même éditeurDan la collec on é érence I SI

UE 1.1 Psychologie – Sociologie – AnthropologieUE 1.2 Santé publique et économie de la santéUE 1.3 UE 2.1 et 2.2 UE 2.4 UE 2.5 UE 2.6 Processus psychopathologiquesUE 2.7 UE 2.8 UE 2.9 Processus tumorauxUE 2.10 UE 3.1 3.2 et 3.3 UE 3.4 et 5.6 UE 3.5 et 4.6 UE 4.3 Soins d’urgenceUE 4.4 UE 6.2

À paraître :

UE 4.1 4.2 et 4.7

Pour uoi ce e collec on Par Marie Claude Moncet é érence I SI

-saire pour proposer de ou rage réellement ada té au e oin de étudiant et au a entede ormateur

é érence I SI d’ac uérir le connai ancede tran érer ce a oir de la théorie la ra ue et de le me re en u re, par une approche

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la mémori a on i uelle l’autoé alua on

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a en

étudiants ou formateurs, une bonne lecture !

4

Sommaire1. Rappels de chimieÉtude de cas ............................................................6

1. Introduction ..........................................................8

2. Composition du milieu biologique .........................8

3. Structure de la matière .........................................9

4. Interactions moléculaires ....................................10

5. Acidité et basicité ...............................................11

6. Solubilité ............................................................15

7. Incompatibilités physico-chimiques .....................15

8. Hydrophilie, lipophilie et amphipilie .....................17

9. Paramètres physico-chimiques

d’une solution ....................................................18

10. Dilution .............................................................19

QCM et entraînement corrigés ............................25

2. PharmacocinétiqueÉtude de cas ..........................................................27

1. Définition et rôle de la pharmacocinétique ............28

2. Trajet du médicament : système ADME ...............28

3. Interactions médicamenteuses ............................37

4. Pharmacocinétique clinique .................................38

5. Chronopharmacocinétique ..................................41


3. PharmacodynamieÉtude de cas ..........................................................49

1. Introduction .........................................................51

2. Remplacement d’une substance endogène ........52

3. Interaction avec le métabolisme

d’une substance endogène .................................52

4. Interaction avec une enzyme ...............................53

5. Interaction ligand-récepteur .................................53

6. Interaction avec les transporteurs ........................60

7. Interaction avec les systèmes de régulation

de l’organisme .....................................................61

8. Interaction avec des agents pathogènes .............64

9. Les effets pharmacodynamiques .........................64

10. Variabilité pharmacodynamique : de la réponse

aux médicaments .............................................68


4. Mise sur le marché et réglementation des médicaments

Étude de cas ..........................................................75

1. Définitions............................................................77

2. Le développement des médicaments ..................80

3. La mise sur le marché d’un médicament .............83

4. Prescription et ordonnances ...............................86

5. Classification des médicaments et règles

de prescription ....................................................89


5. Formes galéniques et voies d’administration

Étude de cas ........................................................101

1. Introduction .......................................................103

2. La voie orale ou per os (par la bouche) .............103

3. Les autres voies d’administration naturelles .......109

4. Les voies d’administration non naturelles

(parentérales) ...................................................116

QCM et entraînement corrigés ..........................123

6. Risques et dangers des médicaments

Étude de cas ........................................................125

1. Iatrogénie médicamenteuse : définition

et enjeux............................................................127

2. Événements indésirables médicamenteux .........128

3. Erreurs médicamenteuses .................................129

4. Mésusage, inobservance et automédication ......134

5. Intoxications médicamenteuses ........................135

6. La pharmacodépendance .................................136

7. La pharmacovigilance ........................................138


5

7. Les antibiotiquesÉtude de cas ........................................................145

1. Introduction .......................................................147

2. Les antibactériens (ou antibiotiques) .................147


8. Les anticancéreuxÉtude de cas ........................................................167

1. Généralités ........................................................169

2. Principes de la polychimiothérapie ....................170

3. Principales classes d’anticancéreux ..................172

4. Effets secondaires de la chimiothérapie .............174

5. Traitements associés .........................................182

6. Gestion des médicaments anticancéreux ..........185


9. Les psychotropesÉtude de cas ........................................................199

1. Pathologies psychiatriques et psychotropes ......201

2. Les anxiolytiques ...............................................204

3. Les hypnotiques ................................................207

4. Les antidépresseurs ..........................................208

5. Les neuroleptiques ............................................211

6. Les thymorégulateurs ........................................214


10. Les antithrombotiquesÉtude de cas ........................................................223

1. Introduction .......................................................225

2. Physiologie de l’hémostase ...............................225

3. Les anticoagulants (ATC) ..................................228

4. Les antiagrégants plaquettaires .........................236

5. Les thrombolytiques ..........................................237


11. Les antalgiques et anti-inflammatoires

Étude de cas ........................................................245

1. La douleur .........................................................247

2. Classification des antalgiques ............................250

3. Anti-inflammatoires ............................................259


12. Les médicaments chez les populations particulières

Étude de cas ........................................................271

1. Les personnes âgées ........................................273

2. Les enfants .......................................................279


13. Les dispositifs médicauxÉtude de cas ........................................................291

1. Généralités ........................................................293

2. Classifications des dispositifs médicaux ............295

3. Vocabulaire et étiquetage ..................................296

4. Réglementation .................................................297

5. Les différentes voies d’abord .............................300


14. Circuit du médicament dans les établissements de santé

Étude de cas ........................................................316

1. Le cadre réglementaire ......................................318

2. Les étapes du circuit du médicament ................320

3. Le référencement des produits de santé ...........327


15. Prescriptions et administration médicamenteuse

Étude de cas ........................................................334

1. La prescription médicale ....................................336

2. L’administration médicamenteuse .....................336

3. La prescription infirmière ...................................341

4. La collaboration et l’administration

médicamenteuse...............................................344

5. Les perspectives d’avenir ..................................347


66

1Rappels de chimie

Infirmier(ère) en médecine infectieuse, vous accueillez M. R. arrivé ce jour par le service des urgences pour une pneumopa-thie.Il est sous oxygénothérapie à 3 L/min avec des lunettes. Il a une température à 38,8 °C, une tension artérielle à 112/71 mmHg, des pulsations à 108/min, une saturation en oxygène à 95 % sous O2. Vous devez administrer le traitement mé-dicamenteux qui a été prescrit :

– soluté glucosé à 5% : 1 L par 24 h ;– paracétamol : Perfalgan® 1 g, 4 fois par 24 h en IV, flacon de 100 mL, à passer en 20 min ;– amoxicilline : Clamoxyl® 1 g, 3 fois par 24 h, en IV, poudre à diluer dans une per-fusion de glucose à 5 %, 100 mL à passer en 30 min ;– ofloxacine : Oflocet® 200 mg, 2 fois par 24 h, en IV, flacon de 200 mg, pour 50 mL prêt à l’emploi à passer en 30 min.

Concentration : correspond à la quantité de matière présente dans un volume. Dans le cas d’une solution de glucose à 5 %, la solution contient 5 g de glucose dans 100 mL d’eau pour préparation injectable (eau PPI). Le pourcen-tage de glucose correspond à la concentration en glucose dans la solution.

Dilution : diminution de la concentration d’une solution en augmentant le volume de sol-vant sans changer la quantité de principe actif contenue initialement (soluté). Lorsque l’on di-lue du sirop dans de l’eau, augmenter le volume d’eau diminue la concentration du sirop dans l’eau, mais ne diminue pas la quantité de sirop contenue dans le verre.

Posologie : règle d’administration d’un médicament sur 24 h, quantité et rythme d’administration. Dans le cas du paracétamol (Perfalgan®), la quantité ou dose administrée en une prise correspond à 1 g ou 2 g et le rythme ou la fréquence d’administration peut varier de 1 fois à 4 fois par jour au maximum.

Dosage : quantité de principe actif, expri-mée en masse, contenue dans un médicament (un comprimé, une gélule, des gouttes ophtal-miques, une solution buvable ou injectable, etc.). En chimie, le dosage d’une substance chimique permet de déterminer la quantité de substance (corps pur) contenue dans un mélange (corps composé).

Notions

Exposé du cas

ÉTUDE DE CAS

7

L’ E S S E N T I E L D U C O U R SL’ E S S E N T I E L D U C O U R S

7

Questions (Réponses page 25)

1 intraveineux suivants : soluté glucosé à 5 %, Perfalgan®, Clamoxyl®, Oflocet® ?2 3 médicament suivant : amoxicilline Clamoxyl® 1 g, 3 fois par 24 h, en IV, poudre à diluer dans une perfusion de glucose à 5 %, 100 mL à passer en 30 min ?

Analyse critique

Le rôle de l’infirmier(ère) consiste à rechercher la compatibilité entre les médicaments dans les situations de polymédication afin d’évaluer : – la nécessité de prévoir deux voies d’administration différentes ;– la nécessité d’effectuer un rinçage de la tubulure avant de prévoir l’injection suivante.

L’infirmier(ère) évalue également la compatibilité : – entre le principe actif à diluer et le solvant afin de ne pas provoquer de réaction chimique rendant dangereuse l’administration du médicament ;– entre le principe actif à injecter et le matériel nécessaire pour réaliser l’injection : tubulure, conditionnement (poche).

L’infirmier(ère) doit également respecter les conditions de conservation optimales du pro-duit afin de ne pas altérer son efficacité (température, lumière). Il(elle) utilise des ressources crédibles afin d’obtenir des informations fiables : le résumé des caractéristiques du produit (RCP), le dictionnaire Vidal, les bases de données Thésorimed (assurance maladie) et Stabilis (Infostab), les pharmaciens.

8

1 R a p p e l s d e c h i m i e

L’ESSENTIEL DU COURS

1. Introduction Par définition, la chimie est l’étude des éléments chimiques et des composés qu’ils for-

ment en s’associant entre eux. Un élément chimique correspond à une espèce chimique simple ou « corps pur » qui

ne peut pas être décomposée en substances chimiques plus simples. La plupart des substances rencontrées dans la nature sont des mélanges ou « corps

composés » qui contiennent plusieurs éléments chimiques. Un médicament est constitué de substances chimiques capables d’interagir avec les

constituants des milieux biologiques :– les principes actifs contenus dans un médicament sont responsables de l’activité phar-macologique et des effets thérapeutiques ;– les excipients sont des agents nécessaires à la formulation galénique du médicament (colorant, conservateur, agent de charge).

Les oligo-élémentsLes oligo-éléments sont des éléments minéraux purs présents en très petites quantités

dans les organismes vivants. Un excès ou une carence en oligo-éléments peut entraîner des

troubles physiologiques graves et parfois mortels.

M S U

2. Composition du milieu biologique Le milieu biologique est un milieu qui se trouve au sein d’un organisme vivant. Il est

constitué de : – liquides ou fluides tels que le sang, les urines, les sucs digestifs ;– tissus (osseux, musculaire, nerveux) ;– cellules (musculaires, nerveuses, épithéliales).

Les substances biochimiques qui font partie du milieu biologique sont :– les ions, qui sont des espèces chimiques chargées soit positivement (cations) soit négati-vement (anions). Par exemple, le sodium Na+ est un cation et le chlorure Cl– est un anion ;– les macromolécules, qui sont en général de grosses molécules présentant un enchaînement répétitif des mêmes constituants. Parmi elles, se trouvent les protéines, qui sont caractéri-sées par un enchaînement d’acides aminés (alanine, tyrosine, etc.), les polysaccharides, qui appartiennent à la famille des glucides (sucres) et qui sont constitués d’un enchaînement de monosaccharides (glucose, fructose, galactose), les lipides, qui sont constitués d’acides gras, et les acides nucléiques (ADN, acide désoxyribonucléique, et ARN, acide ribonucléique), qui sont constitués de nucléotides (adénine, thymidine, cytosine, guanine, uracile).

La matière non vivante comprend les atomes, les ions et les molécules alors que la matière vivante comprend les cellules, les tissus, les organes et organismes.

9

L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

3. Structure de la matière

La matière est constituée d’atomes.

Un atome est formé d’un noyau, constitué de nucléons c’est-à-dire de protons et de neutrons, et d’un ou plusieurs électrons qui gravitent au-tour du noyau (nuage électronique).Les électrons sont des particules chargées négativement.Les protons sont des particules char-gées positivement.Les neutrons sont des particules neutres (ne portant pas de charge électrique).Un atome est électriquement neutre car il contient autant d’électrons que de protons.

Un atome est identifié par un symbole X, et caractérisé par son numéro atomique Z (ou nombre de protons) et son nombre de masse A (ou nombre de nucléons c’est-à-dire le nombre de protons et de neutrons). On note un atome : A

Z X

Les atomes diffèrent entre eux par leur nombre de protons, de neutrons ou d’électrons. Il existe un peu plus d’une centaine d’éléments chimiques référencés comme ayant des compositions atomiques différentes.

Les éléments chimiques sont classés dans le tableau pé-riodique de Mendeleïev dans lequel ils sont ordonnés par numéro atomique croissant et organisés en fonction de leurs propriétés chimiques. En février 2010, il comportait 118 éléments. Cette classification périodique des éléments chimiques est une référence universelle.

Deux atomes ayant le même nombre de protons mais un nombre de neutrons différent sont appelés des isotopes. La majorité du carbone présent sur Terre est le carbone 12, chiffre qui correspond à son nombre de masse A. Un de ses isotopes les plus connus est le carbone 14 qui permet de dater le décès des êtres vivants (datation au carbone 14).

La masse atomique d’un élément est la moyenne des masses atomiques de tous ses iso-topes. Elle est donnée par le nombre de masse A (en unités de masse atomique), l’essentiel de la masse de l’atome se trouvant dans le noyau.

Les quatre atomes constituant les organismes vivants sont le carbone (C), l’hydrogène (H), l’oxygène (O) et l’azote (N).

B Une molécule est l’assemblage chimique électriquement neutre d’au moins deux

atomes. Les atomes peuvent en effet partager des électrons et se lier entre eux.

Noyau : protons(s) (charge +)+ neutron(s) (charge = 0)

Cortège électronique =

électron(s) (charge –)

Doc. 1 : Représentation d’un atome

Isotope 126 C 12

6 C 14

6 C

Période Stable Stable 5 730 ans

% 98,9 % 1,1 % Traces

Doc. 2 : Les isotopes du carbone

1010

1 R a p p e l s d e c h i m i e

Une molécule est généralement plus stable que les atomes seuls. Chaque atome a un nombre de liaisons possibles bien défini : quatre pour le carbone,

trois pour l’azote, deux pour l’oxygène et une pour l’hydrogène. Une molécule est représentée par sa formule brute. Celle-ci indique la composition de

la molécule, c’est-à-dire les atomes qui la composent et leurs nombres respectifs. Exemple : l’ammoniac NH

3 est composé d’un atome d’azote (N) et de trois atomes d’hydro-

gène (H).

La formule brute d’un ion, comme celle d’une molécule, indique sa composition, mais aussi sa charge électrique.

Exemple : l’ion carbonate CO32– est porteur de deux charges négatives.

4. Interactions moléculaires

Une réaction chimique est un processus au cours duquel il y a transformation de ma-tière c’est-à-dire changement de composition de la matière. Une réaction chimique est caractérisée par la rupture ou la formation de liaisons entre les éléments chimiques.

Une liaison chimique correspond à une interaction entre deux ou plusieurs atomes, au cours de laquelle plusieurs forces sont mises en jeu :– une force d’attraction entre le noyau (chargé positivement) d’un atome et les électrons (chargés négativement) de l’autre atome ;– une force de répulsion entre les noyaux (chargés positivement) des deux atomes. Il existe une position d’équilibre pour les deux atomes où les forces d’attraction et de répulsion se compensent et s’annulent.

+

–

+

–

Répulsion entre les noyaux

Répulsion entre les nuagesélectroniques

Attraction entre le noyaud’un atome et le nuageélectronique de l’autreatome

Doc. 3 : Représentation des forces d’attraction et de répulsion entre deux atomes

Il existe différents types d’interactions qui sont plus ou moins stables au cours du temps.

Pour rompre une liaison chimique forte, il faut fournir une grande quantité d’énergie. Ce sont donc des liaisons très stables.

La liaison covalente résulte de la mise en commun de deux électrons, appartenant à deux atomes distincts A et B.

A + B A B

11

L’ E S S E N T I E L D U C O U R SL’ E S S E N T I E L D U C O U R S

11

La liaison ionique résulte d’un transfert d’un ou plusieurs électron(s) entre deux ions. L’un des ions joue le rôle de donneur d’électron(s) (cation A+) et l’autre joue le rôle d’ac-cepteur d’électron(s) (anion B–).

A+ + B– A+ B–

La liaison hydrogène est une liaison entre un atome d’hydrogène et un autre atome (azote, oxygène ou fluor). C’est une liaison de faible énergie donc instable.Elle relie notamment deux molécules d’eau.

La liaison de van der Waals est une interaction de faible intensité au cours de laquelle aucun électron n’est mis en commun entre les deux atomes. C’est une liaison de nature électrique, et non une liaison chimique car les électrons restent sur leurs atomes (ou molécules) respectifs.

La constante de dissociation La plupart des liaisons chimiques peuvent se former et se rompre : elles sont dites réver-sibles. Ces phénomènes dépendent de l’affinité c’est-à-dire de la capacité des atomes ou

des molécules à se lier. Cette affinité se mesure par l’inverse de la constante de dissociation,

notée Kd, égale au rapport de la vitesse de dissociation sur la vitesse de liaison entre deux

molécules. Ainsi, plus Kd est petite, plus la vitesse de liaison est grande par rapport à la vitesse

de dissociation et plus l’affinité est grande.

M S U

5. Acidité et basicité

L’eau est essentielle à la vie. C’est le composé inorganique le plus abondant du monde vivant. Elle représente 60 à 80 % du volume des cellules vivantes. Près de 60 % à 70 % de la masse corporelle d’un être humain adulte est constitué d’eau, ce qui correspond à environ 45 L chez une personne de 70 kg. Ainsi, les réactions chimiques sont souvent réalisées dans l’eau et les milieux biologiques naturels sont des milieux aqueux.

L’eau est un solvant capable de dissocier les liaisons ioniques. La dissociation de l’eau en ions est appelée hydrolyse.L’eau a également un rôle de véhicule capable de transporter les molécules dans l’orga-nisme (nutriments, gaz respiratoires, déchets métaboliques).

Une molécule d’eau peut créer des liaisons hydrogène avec des molécules voisines. Elle peut se dissocier en un ion H+ (proton) et un ion OH– (ion hydroxyde). L’équation

de cette réaction chimique, qui est réversible, s’écrit : H2O H+ + OH–.

O

HH

O

H

H

H

H

O

O

H

H

Doc. 4 : Liaison hydrogène entre deux molécules d’eau (H2O)

245

11Les antalgiques

et les anti- inflammatoires

Coxarthrose : arthrose de l’articulation de la hanche ou articulation coxo-fémorale.

J3 : en chirurgie, le repère utilisé pour les pres-criptions (pansements, 1er lever, ablation de re-dons, etc.) est le J opératoire sachant que le jour de l’intervention correspond à J0.

Relais per os PCA : signifie que les traitements administrés ce jour par voie orale étaient admi-nistrés en intraveineux les jours précédents. Le Doliprane® est le relais per os du Perfalgan®. L’Actiskenan® et le Contramal® sont prescrits en relais per os des morphiniques administrés en PCA (patient controlled analgesia).

Notions

Exposé du cas

ÉTUDE DE CAS

M. Albert est hospitalisé dans le service de chirurgie orthopédique pour une prothèse totale de la hanche pour coxarthrose invali-dante. Nous sommes à J3. Son pansement a été réa-lisé ce jour. Les redons aspiratifs ont été enle-vés, il n’y a pas d’écoulement ni d’inflamma-tion au niveau de la cicatrice. M. Albert a été levé ce matin, il peut prendre appui sur sa jambe opérée. Il est installé au fauteuil.

– Doliprane® 1 g 4, relais per os du Perfal-gan® ;

– Actiskenan® oral 1 gélule de 10 mg 5 fois par jour (matin, midi, 16 h 00, soir et coucher si besoin). Relais per os PCA si EVA > 60 ;– Contramal® oral 1 gélule de 50 mg 4 fois par jour (matin, midi, soir et nuit si besoin). Relais per os PCA si EVA > 30 ;– Lovenox® injection sous-cutanée de 40 mg, seringue pré-remplie 0,4 mL à 18 h 00.

EVA, température.

2 fois par semaine.

Questions (Réponses page 269)

12

l’infirmier(ère) ?3

246

11 L e s a n t a l g i q u e s e t l e s a n t i - i n f l a m m a t o i r e s

AnalyseL’évaluation de la douleur s’effectue à partir de plusieurs éléments :

– des échelles adaptées à la capacité de compréhension et d’expression de la personne ;– sa localisation, qui permet d’identifier si elle se situe au niveau du siège de l’intervention ou ailleurs car elle peut être liée à la position opératoire, aux effets indésirables d’un traitement, etc. ;– sa fréquence (constante, épisodique, à la mobilisation, etc.) ;– son type (spasmodique, lancinante, compressive, etc.).

le traitement antalgique à la personne.

– l’administration d’un traitement antalgique pour évaluer son efficacité ;– un soin susceptible d’être douloureux afin de pouvoir administrer un antalgique en prévention au patient.

composante subjective que les soignants doivent absolument prendre en considération. Elle est liée à la culture, la religion, l’éducation, les expériences antérieures vécues.

Démarche d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur : législationL’article L. 1110-5 du Code de la santé publique rappelle l’obligation de la prise en charge de la douleur des patients : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et soulagée. »

la prise en charge de la douleur est une obligation pour tous les établissements de santé, quel que soit leur statut, public ou privé, et quelle que soit l’unité de soins dans laquelle les patients sont accueillis.

2e plan quadriennal 2002-2005, l’instauration d’un CLUD (comité de lutte contre la douleur) dans chaque établissement.

indicateur HAS « Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) » évalue la traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier du patient. Les objectifs du critère sont :– favoriser le développement d’une formation qui permet aux professionnels de faire face au quotidien à la douleur des patients ;– inciter l’établissement à s’inscrire dans des réseaux d’échanges pour améliorer la prise en charge de la douleur tout au long du parcours du patient ;– favoriser l’amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë et/ou chronique, physique ou psychique en veillant notamment à : repérer les patients présentant une douleur, mettre les protocoles à disposition des équipes de soins, améliorer la mise à disposition des outils d’évaluation, rendre effective l’utilisation des différents outils.

Manuel de certification des établissements de santé, V2010 janvier 2014Chapitre 2 « Prise en charge du patient » / Partie 1 « Droit et place des patients »

Référence 12 « La prise en charge de la douleur » / Critère 12-a

247


247

1. La douleur

Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».

Tout patient est en droit d’avoir une information sur la douleur avant sa survenue. Cette information concerne :– la nécessité de signaler la douleur dès son apparition ;– les modalités d’évaluation de l’intensité douloureuse ;– les modalités de prise en charge de la douleur ;– la nécessité de l’observance des traitements.

Les antalgiques soulagent la douleur sans en traiter la cause. Ils agissent :– à l’endroit de la douleur et sont périphériques ;– sur le système nerveux central (SNC) et sont centraux.

La douleur peut être adaptée si elle contribue à la survie par le signal d’alarme qu’elle procure (douleur physiologique). Elle peut aussi être inadaptée (douleurs inflammatoire, neuropathique ou fonctionnelle) si elle est déclenchée par des stimuli de faible intensi-té qui, dans les conditions habituelles ne sont pas douloureux (allodynie), ou si elle est ressentie de manière majorée en cas de stimulation nociceptive (hyperalgésie). Elle est la conséquence de phénomènes de sensibilisation qui s’accroissent avec le temps, d’où l’importance de traiter efficacement la douleur le plus tôt possible afin d’éviter sa prolon-gation puis sa chronicisation.

B Les mécanismes de la douleura. La douleur aiguëElle est récente ou transitoire. C’est un signe d’alarme léger, sévère ou intense.Elle peut être génératrice d’an-xiété et de stress, par exemple une sensation de brûlure ou piqûre persistant jusqu’à la ci-catrisation, une douleur post-opératoire ou douleur post-traumatisme, une douleur lors de l’accouchement.

b. La douleur chroniqueLa douleur peut devenir un syndrome. Elle perd sa fonction d’alerte et se prolonge au-delà de 6 mois. Elle devient la préoccupation dominante de la personne et peut entraîner une dépression (ex. : douleur cancéreuse, douleur due à des rhumatismes, handicap, douleur de fin de vie).

Les douleurs « évitables »La prévention de la douleur induite par les soins débute

par l’identification des soins infirmiers et des actes mé-

dicaux potentiellement douloureux dans chaque unité

de soins.

EN PRATIQUE

L’ESSENTIEL DU COURS

248


Caractéristiques Douleur aiguë : événement Douleur chronique : état

Particularités

Signal d’alarme, utile,

protectrice, oriente le

diagnostic

Inutile, détruit physiquement,

psychologiquement et

socialement

Évolution Douleur transitoireDouleur permanente,

récurrente ou répétitive

Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel

Retentissement psychologique Anxiété Dépression

Objectif thérapeutique Curatif Réadaptatif

Doc. 1 : Principales caractéristiques de la douleur aiguë et de la douleur chronique

physiopathologiques

a. Douleur par excès de nociceptionIl existe une stimulation excessive des récepteurs périphériques pouvant être due à des destructions lésionnelles (traumatisme, brûlure, etc.), une inflammation, une ischémie.

b. Douleur centrale, neurogène ou neuropathiqueLa désafférentation provient d’une altération du nerf des voies de la nociception qui peut être due à :– des lésions du système nerveux périphérique (ex. : douleur des amputés, neuropathie périphérique du diabétique et de l’alcoolique, douleurs post-zostériennes) ;– une compression tumorale ;– des lésions du SNC.

c. Douleur mixteElle résulte des deux mécanismes précédents.

d. Douleur psychogène Elle est liée à une pathologie ou un traumatisme psychique. Elle s’exprime par des manifestations neurovégétatives, de l’angoisse, de l’hypochondrie. Elle ne peut être rattachée à aucune cause organique confirmée par les examens cliniques

et paracliniques du patient. Elle rend compte d’une souffrance psychique qui peut être traitée par des médicaments tels que des anxiolytiques ou des antidépresseurs, ou encore par d’autres thérapeutiques tels que l’hypnose, la sophrologie, la relaxation, etc.

L’expression de la douleur dépend de chaque patient. L’utilisation d’échelles permet de décrire l’intensité de la douleur et de mettre en place un suivi thérapeutique.

a. L’échelle verbale simpleDemander au patient d’exprimer l’intensité de la douleur ressentie : aucune douleur, dou-leur faible, modérée, intense, insupportable.

249


b. L’échelle numériqueDemander à la personne de noter sa douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur de très forte intensité, insupportable).

c. L’échelle visuelle analogique (EVA)Échelle unidimensionnelle d’auto-évaluation de l’intensité de la douleur, à utiliser en pre-mière intention auprès des patients communicants, chez les enfants à partir de 5 ans.

Douleurmaximale

imaginable

Absencede douleurFace soignant

Face patient

0 Ad

0010 89 7 6 5 4 3 2 1 0

Douleurmaximaleimaginable

Absencede douleur

Doc. 2 : Échelle visuelle analogique

d. Les autres échelles Algoplus

Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présen-tant des troubles de la communication verbale avec cinq domaines d’observation (visage, regard, plaintes, corps, comportements).

DoloplusÉchelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée avec dix items (somatiques, psychomoteurs, psychosociaux).

ECPAÉchelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée avec huit items (avant et après les soins).

Table pratique d’équiantalgie des opioïdes fortsElle permet d’évaluer la douleur cancéreuse par excès de nociception.

Pour les enfants :– échelle des visages (◗ Doc. 3) ;– localisation de la douleur sur un bonhomme ;– échelle d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né.

Doc. 3 : Échelle des visages

250


Les échelles permettent d’évaluer l’intensité de la douleur mais ne renseignent pas l’infirmier(ère)

sur la totalité des informations à transmettre pour prendre soin du patient de façon optimale.

L’évaluation à l’aide d’une échelle doit être complétée par :– la localisation de la douleur ;

– son rythme, sa fréquence, son facteur déclenchant (continu, spasmodique, à la mobilisa-

tion) ;

– son type (brûlure, coup de poignard, lancement).

EN PRATIQUE

2. Classification des antalgiquesL’OMS classe les antalgiques selon trois paliers :– palier I : antalgiques à action périphérique (I) utilisés pour les douleurs de faible inten-sité avec EVA = 1 à 4 (ex. : paracétamol) ;– palier II : opioïdes faibles (II) utilisés pour les douleurs moyennes persistantes ou qui augmentent avec EVA = 4 à 7 (ex. : tramadol, codéïne) ;– palier III : opioïdes forts (III) utilisés pour les fortes douleurs avec EVA > 7 (ex. : mor-phine et opioïdes majeurs d’action centrale).

L’infirmier ou l’infirmière est habilité(e) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques

dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole

est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

a. Le paracétamol

Mécanisme d’action : action sélective sur certains médiateurs centraux de la douleur et du centre de la thermorégulation par freinage de la production de prostaglandines.

Propriétés : antalgique périphérique, central, antipyrétique et non anti-inflammatoire. Pharmacocinétique :

– résorption digestive rapide et complète ; – action par voie orale en 20 à 60 minutes pendant 4 à 6 heures ;– élimination urinaire sous la forme de métabolites inactifs ;– demi-vie : 2 à 3 heures ;– tolérance excellente ;– utilisation possible chez la femme enceinte aux doses usuelles.

Il faut toujours privilégier une forme orale si le patient

peut avaler car le délai d’action du Perfalgan® est iden-

tique à celui du Doliprane®.

EN PRATIQUE

266


DU RAISONNEMENT À LA PRATIQUE DE SOINS

Démarche de traitement de la douleur

Diagnostics infirmiers Douleur aiguë : souffrance intense ou sensation de

malaise subie et signalée par la personne.

Douleur chronique : douleur persistant depuis plus de

six mois.

Associations possibles : paliers I et II ou paliers I et III

Psychogène

Palier IDouleurs légères et de faible intensité

avec EVA 1 à 4

paracétamol

Chronique

Palier IIDouleurs moyennes persistantes ou

qui augmentent avec EVA 4 à 7

opioïdes faibles : tramadol,

codéine

Aiguë

Palier III

opioïdes forts : morphine et

opioïdes majeurs d’action centrale

Rôle IDEÉvaluation de la communication et de la

compréhension de la personne

Évaluation de la douleur– Intensité

– Localisation

– Type

– Fréquence

Administration par l’IDE du traitement

prescrit sur :

– prescription ;

– protocole.

Le MEOPA

(mélange équimolaire

oxygène-protoxyde

d’azote)

– Échelle verbale simple

– Échelle visuelle analogique

– Échelle numérique

– Algoplus

– Doloplus

– ECPA

– Échelle des visages

267

Q C M

267

Q C M

Au moins l’une des réponses proposées est exacte.

QCM

1. La douleur aiguë :

a. est un signal protecteur.

b. est plurifactorielle.

c. est transitoire.

d.traumatisme quelle que soit la personne.

2. La douleur chronique :

a. est récurrente.

b. est source de dépression.

c. est un signe d’alarme.

d. se prolonge au-delà de 6 mois.

3. Une douleur par excès de

nociception peut être due à :

a. une neuropathie périphérique.

b. une ischémie.

c. une brûlure.

d. une dépression.

4. Les douleurs neurogènes ou

neuropathiques peuvent être dues

à :

a. un zona.

b. une compression tumorale.

c. une angoisse.

d. une fracture.

5. Sont des échelles d’évaluation de la

douleur suivantes qui nécessitent

la compréhension et la participation

du patient :

a. échelle visuelle analogique.

b. échelle numérique.

c. doloplus.

d. algoplus.

6. Sont des antalgiques de palier I :

a. codéine.

b. morphine.

c. paracétamol.

d. tramadol.

7. L’infirmier(ère) est habilité(e) à :

a. entreprendre des traitements

antalgiques sans prescription.

b. entreprendre des traitements

antalgiques dans le cadre des

protocoles préétablis.

c. entreprendre des traitements

antalgiques sur prescription orale.

d. adapter des traitements antalgiques

dans le cadre des protocoles préétablis.

8. Le paracétamol :

a. est un antipyrétique.

b. a une durée d’action de 4 à 6 heures.

c. peut entraîner une nécrose hépatique en

cas de surdosage.

d. n’a aucun antidote.

9. Le néfopam Acupan® :

a. est un antalgique de palier III.

b. peut s’administrer per os sur un sucre.

c.intraveineux direct.

d. a des effets indésirables à type de

nausées et vomissements.

10. Concernant les antalgiques de

palier II :

a.à l’enfant de moins de 10 ans.

b. la codéine est un dérivé semi-

synthétique de la morphine.

c. à forte dose, ils induisent des risques de

dépendance.

d. leur utilisation nécessite de prévenir les

conducteurs de véhicule.

11. Concernant les antalgiques de

palier III :

a. le délai d’action de la morphine en

SC est de 45 min à 1 h.

b.transmuqueuse.

c. ils ont une durée de prescription limitée

à 30 jours.

d. l’antidote de la morphine est la

naloxone.

12. On peut associer les antalgiques :

a. de paliers I et II.

b. de paliers II et III.

c. de paliers I, II et III.

d. de paliers I et III. Réponses page 269

268

13. Le MEOPA est contre-indiqué :

a. dans les insuffisances rénales.

b. en cas de pneumothorax non drainé.

c. dans les hypertensions intracrâniennes.

d. chez les enfants de moins de 8 ans.

14. Sont des signes d’inflammation :

a. la pâleur.

b. la cyanose.

c. la chaleur.

d. la douleur.

15. Les glucocorticoïdes sont sécrétés

par :

a. le pancréas.

b. la thyroïde.

c. les surrénales.

d. les parathyroïdes.

16. Les glucocorticoïdes ont des

propriétés :

a. antispasmodiques.

b. immunodépressives.

c. anti-hypertensives.

d. antiallergiques.

17. Le traitement par

glucocorticoïdes :

a. est administré en une prise le matin.

b. est administré en une prise le soir.

c.soit la durée du traitement.

d. nécessite un régime hypoglycémique en

cas de traitement au long court.

18. Les AINS ont des propriétés :

a. antidépressives.

b. antalgiques.

c. antiagrégants plaquettaires.

d. antipyrétiques.

19. Les AINS :

a. b. peuvent entraîner des accidents

digestifs graves.

c. nécessitent l’administration d’un

protecteur gastrique.

d.surveillance particulière chez les patients

âgés.

20. Les AINS :

a.d’aspirine.

b. contre-indiquent la réalisation

d’injections sous-cutanées.

c. contre-indiquent la réalisation

d’injections intramusculaires.

d. sont contre-indiqués chez l’enfant.


ENTRAÎNEMENT

1. -

gènes.

2.

3. Citez les conseils à donner à un patient qui utilise l’Actiq® en comprimé oral transmuqueux

avec applicateur buccal.

4.

Ouvrage coordonné par Christine Semler-Collery

Caroline Blanco

Delphine Bourin

Armelle Develay-Rambourg

Sonia Khier

Michèle Knight

Géraldine Leguelinel-Blache

Hélène Poujol

Hélène Richard

Claire Simon

ISBN : 978-2-311-20267-0

www. .fr

Pharmacologie

Les auteurs



RÉFÉRENCE vous donne tous les éléments pour : acquérir les connaissances indispensables vous projeter dans des situations professionnelles concrètes vous autoévaluer et vous préparer aux épreuves

À chaque UE son ouvrage de référence :

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Pharmacologie et thérapeutiques - Decitre.fr · Pharmacologie e h ra e µ µe UNITÉ D’ENSEIGNEMENT 2.11 oor o v v ar hrie Semler v r Çoller Caroline Blanco