Philippe Berthelot, Unité Hygiène Inter hospitalière, Service des Maladies Infectieuses et laboratoire de bactériologie-virologie-hygiène, CHU Saint-Etienne

• France• Accumulation de

résistances acquises àplusieurs familles d’antibiotiques. La multi résistance est une étape vers l’impasse thérapeutique.

• Infections nosocomiales et communautaires

• En établissement de santéet dans la communauté

• fait partie des indicateurs d'activité et de qualité et des référentiels d'accréditation des établissements de santé

• BMR : réseau BMR-RAISIN = SARM - EBLSE

• Europe

• MDR• XDR• PDR

• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe)• Commensale du tube digestif• Résistante à de nombreux antibiotiques• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant

diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités

• En 2013 et depuis 2009 : • Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

3www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=372

• réduction de la prescription des antibiotiques pour limiter la pression de sélection

• prévention de la diffusion à partir des patients porteurs

http://www.sf2h.net

http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine

Weinstein, Emerging infectious diseases 2001

Siegel Am J Infect Control 2007

• Programmes multi-facettes : • efficacité d’une seule mesure d’hygiène ? Bonten Current Opinion in

Infectious Diseases 2002

• quantification efficacité PS, PCH ? • hors épidémie et en période épidémique• audit des mesures d’hygiène ?• généralisable à autres établissements ?

• Unité d’analyse = service et pas patient• Étude avant-après sans groupe contrôle le plus souvent• Pas la même stratégie selon extension épidémie,

détection des cas, retard à la mise en place des mesures de contrôle

• Preuves limitées notamment pour apport stratégie de dépistage BMR Gasink & Brenan Curr opin Infect Dis 2009

• Mauvaise observance mesures d’hygiène = cause échec maitrise transmission croisée Slaughter Ann Intern Med 1996

Temime PNAS 2009

• Doivent être une priorité nationale• Pour tout patient : base indispensable des mesures de

prévention de la transmission croisée des micro-organismes

• Peut suffire pour contrôler diffusion épidémique des micro-organismes

Berthelot Infection Control and Hospital Epidemiology 2001

• hospitalisation en chambre individuelle avec toilettes• signalisation de la situation pour tous les intervenants• soins personnalisés et regroupés par opposition aux

soins en série • petit matériel dédié dans la chambre du patient• selon les cas, renforcement de la maîtrise de

l’environnement par bionettoyage spécifique

• PS :• Hygiène mains, gants,

protection tenue ….

• PCC :• Idem : tablier #

surblouse ?• Idem BMR selon

décision CLIN/CME ? cf. prérequis

• Chambre individuelle• Signalisation porte• Petit matériel dédié au

patient• Quelques particularités selon microorganismes

Bionettoyage des surfaces :-Nettoyage avec détergent-

désinfectant quotidiennement et

immédiatement après souillures

Bio-nettoyage en dernier

+/- étape javel ( ex si clostridium)

Visiteurs : �Mise à disposition de SHA pour

inciter les visiteurs à effectuer une

hygiène des mains :

-Avant et après contact du patient

-Avant de sortir de la chambre

�Parfois port de surblouse et

gants ex : gale, clostridium

Précautions standard (PS) /Précautions contact (PCH����)

Patient :-Chambre seule

-Informer le patient

-Afficher le logo de la mise en place

des PCH sur la porte de la chambre

-Informer tous les acteurs prenant

en charge le patient (consultation,

brancardage, bloc…)

-Le patient peut sortir de sa

chambre après hygiène des mains

Hygiène des mains:

Friction hydroFriction hydro--alcoolique +++alcoolique +++-Avant et après tout contact

avec le patient et son environnement

-Entre chaque geste

Port de gants :-pour tout contact

avec un liquide biologique /

muqueuse

-1 soin = 1 paire

Linge :-transporté dans un emballage

étanche et fermé

+ A éliminer immédiatement dans le

chariot si celui-ci est devant la porte avec

une ouverture non manuelle fonctionnelle

+ Sinon emballage du linge dans un sac

blanc dans la chambre et élimination par

double emballage en sortie de chambre

toutes les 24h.

Protection de sa tenue :

-tablier plastique pour soin mouillant

ou à risque de projection ex: aspiration

trachéale…

-Surblouse à chaque contact avec

patient / environnement proche

(réfection pansement, prise de sang …)

Matériel :-Nettoyage avec détergent-

désinfectant après utilisation

+ Limiter le stockage des DMS*

+ Matériel réutilisable dédié au

patient (stéthoscope, garrot …)

Déchets :-Respect du tri des

déchets

-Elimination des déchets dans un

sac fermé et étanche.

Références : -�Précautions complémentaires type contact I.HYG.iso35

-Précautions standard I.HYG.inc02*DMS = dispositifs médicaux stériles

Port de masque et

lunettes-pour tout soin à risque de

projection ex: aspiration

trachéale……..

Carmelli Clin Microbiol Infect 2010

Pas de réactivitéNi mesures adéquates

Didier LEPELLETIER, Bruno GRANDBASTIEN, Philippe BERTHELOT.

EXTRAITS

• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe)• Commensale du tube digestif• Résistante à de nombreux antibiotiques• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant

diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités

• En 2013 et depuis 2009 : • Entétocoques résistant aux glycopeptides (ERG)• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

22

• Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques– Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire,

diffusion hospitalière dans les services à risque

• Les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases

• Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques– Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux

glycopeptides – Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE)

• Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides– E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies– Il doit être géré comme une BMR

23

• Prévalence faible mais en augmentation• EPC : environ 0,7 % des isolats cliniques d’entérobactéries sont

résistants aux carbapénèmes et environ 12% le sont par production de carbapénémases [enquête Trans-Réseaux ONERBA : SFM 2013]

• ERG : ≤1% des isolats cliniques d’E. faecium sont résistant aux glycopeptides [rapport 2011 de l’ECDC, EARS-net]

• Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des épidémies

24

• Changement de l’épidémiologie des EPC

<1%

27%68%

27

• 286 ES répondants– Membres de la SF2H

• Repérage des patients « à risque » ± organisé- Surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%)- Peu d’utilisation du Système d’Information Hospitalier (SIH)

• Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe (38%)

• Peu de cas secondaires après mise en place des mesures spécifiques (13%)

Lepelletier et al. http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_enquete-BHR-2012.pdf28

• Actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par des BHR

• Harmoniser les recommandations françaises

• Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé• Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des

circonstances de découverte

29

• Commission spécialisée Sécurité Patient• Autosaisine de juillet 2012 (Pilotée par B Grandbastien)

• Coordination : P Berthelot et D Lepelletier (rapporteur)

• Constitution d’un GT représentatif • Hygiénistes, infectiologues, bactériologistes• Recrutement de 2 chargés de mission (bibliographie)• Partenariat avec

• Sociétés savantes la SF2H, SFILF, SFM• Autres structures ou réseaux : Réseau CClin/Arlin, InVS, ONERBA, AP-HP

• Auditions de responsables (eCDC, CNR) / Relecture par des experts

30

• Avis d’experts – Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations

internationales, des interviews, du GT et des relecteurs – Pas de méthode GRADE ou DELPHI

• Rédaction de chapitres synthétisant l’ensemble des recommandations nationales existantes– Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne – Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de

diffusion, modalités de prise en charge, etc.)– Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe)– L’organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le

diagnostic microbiologique– Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation

épidémiologique et de découverte du portage

• Ce guide synthétise l’ensemble des recommandations préexistantes dans ce champ

• Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion

• Recommandations adaptées aux connaissances connues en 2013

• Deux cibles : les patients porteurs et les patients contact

• Application effective de ces mesures dans les services +++++– Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin)– Différents temps auxquels a lieu la détection du

patient porteur de BHRe (admission, cours d’hospitalisation, etc.)

– Situation épidémiologique (cas sporadique, cas

• Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission

• Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifiéen cours d’hospitalisation,

–Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a étéidentifié après 3 dépistages

• Risque élevé si au moins un patient porteur (cas secondaire) est identifié parmi les patients contact (situation épidémique)

–Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est complètement maîtrisée

36

• Plusieurs éléments permettent d’apprécier le risque de survenue de transmission croisée entre le patient porteur et les patients contact : – Nombre de patients porteurs de BHRe présents dans le service/unité ; – Typologie des patients présents dans le service/unité (autonomie et charge en

soins) ;– Ratio personnel paramédical/patients ; – Leadership et travail en équipe de l’unité de soins;– Délai écoulé entre l’admission du patient porteur et la mise en place des mesures

(durée d’exposition des patients contact) ;– Architecture du service, possibilité de chambres individuelles, possibilité de

regroupement et de sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de douchettes rince-bassins ;

– Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ;– Niveau d’observance des PS notamment l’hygiène des mains (consommation de

SHA, audits, etc.), le bon usage des gants et la gestion des excréta d’où découle l’intensité de l’exposition des contacts; application des PCC ;

– Qualité de l’entretien de l’environnement ;– Disponibilité de l’EOH pour former et informer toutes les équipes soignantes,

médicales et paramédicales, de jour et de nuit ; pour accompagner les équipes soignantes à davantage appliquer les mesures d’hygiène.

37

38

1. Mesures quelle que soit la situation2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année

précédente3. Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en

cours d’hospitalisation4. En cas de diffusion secondaire (épidémie)5. Admission d’un patient déjà connu porteur d’une BHRe6. Admission d’un patient contact lors d’une situation

épidémique7. Admission d’un patient contact en dehors d’une situation

épidémique8. Transfert d’un patient porteur de BHRe du court séjour vers

une structure d’aval type SSR, HAD, EHPAD, domicile 39

• Transfert en SSR d’un patient identifié porteur de BHRe en court séjour

• Prise en charge en SSR d’un patient identifié contact

• Transfert en EHPAD ou SLD d’un patient porteur de BHRe ou d’un patient contact

• Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux)

• Simplifier la prise en charge des patients et les contraintes des ES– Contrôle initial de la diffusion ++++– Détecter/Communiquer/Utiliser les

ressources et expertises pour l’analyse du risque initial et la stratégie de dépistage et de suivi des patients contact

– Adapter les mesures à la filière de soins

– Préserver le bénéfice du patient

49

• Situations à haut risque « étranger » : PCC chambre individuelle, dépistage, …

Avantages :• Bénéfice important / patients

haut risque• Approche individuelle• « Mobilisation » des

professionnels de santéDésavantages :

• impact important mais pour combien de temps ?

• Difficulté identification patients haut risque « sans lien avec pays étranger »

• Population générale : précautions standard d’hygiène

Avantages :• Impact sur l’ensemble de la

population prise en charge• Changement des

comportements• Plus radical• Mesures hygiène identiques

quel que soit patientDésavantages :

• Mesures hygiène identiques quel que soit patient

• Difficultés à mobiliser les professionnels de santé

Objectif : 80 % observance hygiène des mains ?

Résultats différentsSelon BMR : efficace pour SARM surtout.

• Ne pas entrainer de perte de chance pour le patient si porteur BMR / BHRe• Patients en PCC : Zahar Intensive Care Med 2013, Morgan Am J

Infect Control 2009

• Enlever les cathéters, dispositifs invasifs non utiles : persistance portage BMR et risque d’infection

• Limiter l’exposition aux antibiotiques non utiles• Demander avis spécialisé pour prescription antibiotique :

• Prophylactique : ex discussion de l’antibioprophylaxie http://www.sfar.org/article/669/antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patients-adultes-cc-2010

• Curatif : ex BHRe

• Patient acteur de la prévention de la transmission croisée des microorganismes => hygiène des mains

• Patient connu porteur BMR / BHRe : quelques recommandations simples d’hygiène => Cf. fiche BMR CCLIN Sud-Est

• Population générale : hygiène des mains +++ (avant de passer à table, après avoir touché des animaux, après toilettes …)

http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Doc_Reco/guides/Kit_BMR/sommaire.html

• L’application rigoureuse des PS en routine - c’est àdire pour tout patient - doit être une priorité natio nale car il n’est pas possible de dépister tous les patients porteurs de BMR ou de BHRe.

• Mobilisation indispensable des différents acteurs au sein de nos établissements de santé (microbiologistes, infectiologues, hygiénistes, pharmaciens, réanimateurs … mais aussi des usagers de santé)

• La politique de maîtrise de la diffusion de la résistance bactérienne doit être la priorité des Commissions ou Conférences Médicales d’Etablissement, du Comité des Anti-Infectieux et des EOH.