JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE:

L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

JR ZaharEOH-EMI

Service de Microbiologie – Hygiène HospitalièreCHU Necker Enfants-Malades

Université René Descartes- Paris V

Résistances associées

Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

Plan

• Rappels et définitions• Epidémiologie

» Europe – Monde» France

• Facteurs de risques de portage• Facteurs de risques d’infection• Modalité de maitrise du risque• Thérapeutique possible• Conclusion

Quelle est notre problématique ?

Diffusion des Entérobactéries Sécrétrices de Bêta-Lactamase à Spectre Elargi (EBLSE)

en communautaire

- Risques individuels

Inadéquation et retard thérapeutique

Augmentation de la morbidité et de la mortalité

- Risques collectifs

Réservoir humain, potentiellement important

Diffusion clonale

Transmission manu portée

Sélection sous antibiotique

BLSE

• Bêta Lactamase à Spectre Elargi• Mécanisme plasmidique• Hydrolyse toutes les bêta Lactamines à l’exception

• Des céphamycines• Des carbapenems

• Inhibées par les inhibiteurs des bêta lactamase

Antibiotique BLSE CASE HPAmoxicilline R R

Augmentin I/R R

Ticarcilline R R

Claventin S/I R

Piperacilline R R

Piperacilline + tazo S/I R

Aztréonam R R

Latamoxef S R

Imipeneme S S

Cefalotine R R

Cefamandole R R

Cefixime R R

Ceftazidime R R

Ceftriaxone R R

Cefpirome R S

Cefepime R S

1. Conséquences cliniques1.2 Situation épidémiologique

France

- Hospitalisation - BLSE enterob. = 2-3%- Case HP enterob. = 15-20%

- Communautaire- BLSE enterob. = 1.5%- Case HP enterob. = 5%-30%

Quentin C et al « Antibiotic resistance rates and phenotypes among isolates of enterobacteriaceae in french extra-hospital practice » Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23 : 185-193.

1. Conséquences cliniques1.3 Implications écologiques

Origine

- BLSE = plasmidique

= multirésistance

= diffusion interespèce

- Case HP = chromosomique

= monorésistance = diffusion clonale

Rouleau E. – Service de Bactériologie-Virologie, Hôpital Necker – Juin 2005.

1. Conséquences cliniques1.3 Implications écologiques

• Résistances croisées des BLSEEx : K pneumoniae BLSE, Italie - Résistances associées : 1(20%), 2 (30%), >3 (50%)

• Résistances associées à Necker– Aminosides R : 65% G, 34% A, 71% T– Bactrim R : 77%– Tetracycline R : 81%

Spanu T et al « Occurrence of extended spectrum B lactamases in members of the family enterobacteriaceae in Italy : implications for resistance to B lactamsand other antimicrobial drugs » Antimicrobial Agents and Chemotherapy, jan 2002 : 196-202.


BLSECASE

hyperproduites

Pénicillines,

C1G, C2G, C3GR R

Céphamycines (FOX) S R

Mecillinam (MEC) R S/R

Cefepime (FEP)

Cefpirome (CPO)R S/R

Sensibilité aux Inhibiteurs oui non

2. Principe du diagnostic bactériologique

2.1 Dépistage par l’antibiogramme


2. Principe du diagnostic bactériologique2.2 BLSE = pénicillinase à SE

Peni +

InihibiteurC3G

AMC BLSEPhénomènede synergie

Peni +

Inihibiteur


Beta lactamase à spectre étendu (BLSE)

K pneumoniae


AMX TIC PIP TZP

TCC CRO AMC MOX

ATM IMP CAZ FOX

MA CF CXM

Beta lactamase à spectre étendu (BLSE)

E.cloacae



2.3 Case HP = céphalosporinase dérégulée

CephalosporinaseInductiblePhénomèned ’antagonisme

IMP CAZATM

CephalosporinaseDérépriméeAbsence de phénomèned ’antagonisme


Céphalosporinase naturelleE. cloacae



2.4 Techniques de confirmation

• Épreuve de rapprochement des disques

• Milieu à la cloxacilline


CRO

TCCCRO CAZ

CAZ


2.41 Rapprochement des disques

Céphalosporinase déréprimée


BLSE

CRO TCCAMC

CRO TCCAMC

CRO TCCAMC

CROCRO+AC


2.41 Rapprochement des disques


AMX TIC PIP TZP

TCC CRO AMC MOX

ATM IMP CAZ FOX

MA CFM CF CXM


2.42 Milieu à la cloxacilline

AMX TIC PIP TZP

TCC CRO AMC MOX

ATM IMP CAZ FOX

MA CFM CF CXM


Plan




Plan




Epidémiologie Prévalence des ESBLE après 2004

• Augmentation des cas en communautaire

– En Europe entre 2001 et 2004• Livermore et al, J of Antimicrob Chemother 2007; 59:164-74

– Dans le monde depuis 1999 - 2000• 2.1% en 2001 à 7.5% en 2002

– Mirelis et al, Emerg Inf Dis 2003; 9 : 1024

• 13.7% (bactériémies), 10.8% (portage)de prévalence – Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925-34

– Prévalence de 1.1% en France en 2006– Enquête ONERBA


% de E coli BLSE, isolés des hémocultures

Livermore et al, J Antimicrob Agents Chemother. 2006 ; 50:785-7.

• Augmentation des cas en communautaire

Epidémiologie Prévalence des ESBLE avant 2004

- En communautaire, 0,5 % des entérobactéries Goldstein et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:112-

7

- En communautaire: 1,9 % des entérobactériesArpin et al, Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3506-14

- A l’admission en réanimation: 0,45 % de porteursThouverez et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:

838-41

BLSE ou en sommes nous ?Données du CCLIN Paris - Nord


Incidence des SARM et EBLSE pour 1 000 jours d’hospitalisation

• Augmentation des cas en nosocomial

Incidence des BLSEDonnées AP-HP, 1993 – 2005

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tous hôpitaux

Hôpitaux court séjour

Densité d’incidence/1000 JH

Distribution des EBLSE selon l’espèceDonnées AP-HP 1995-2005

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

K pneumoniae

E coli

E aerogenes

E cloacae

C freundii

C koseri

K oxytoca

P mirabilis

Providencia spp

M morganii

autres

Distribution des EBLSE selon l’espèce (%)

Epidémiologie

Emergence des CTX-M 1989 1995 2005 2003

Emergence de CTX-M-15 2001 2005 2003

• Recherche dans les selles de 860 patients– 426 patients sains

– 56 (13,5%) porteurs d’EBLSE– 92% Escherichia coli

– 272 patients hospitalisés– 71 (26,1%) porteurs d’EBLSE– 85% Escherichia coli

– 162 patients non hospitalisés – 25 (15,4%) porteurs d’EBLSE– 92% Escherichia coli

Kader et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1114

Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007

• Etude de cohorte prospective• 1806 admissions dont 74 porteurs à l’admission

– Délai moyen de séjour en réanimation : 6.8 jours

• 27 acquisitions d’K pneumoniae BLSE• 23 acquisitions d’ E coli BLSE

97 souches étudiées en PFGE

Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007

• 23 acquisitions d’ E coli BLSE– 14 type différents de PFGE– 3 patients épidémiologiquement liés et avec même profil PFGE

Motivation de l’étude

• En France : peu de données de prévalence en ville

(De Mouy 1997, Péan 1999, Goldstein 2000, Quentin 2004) 1 seule étude d’épidémiologie moléculaire

en1999 en Aquitaine (Arpin et al, AAC 2004)

• Problème émergent dans la communauté ? (Pitout et al, JAC 2005)

– Portage après contamination nosocomiale – Transmission, en ville, de souches hospitalières– Souches « spécifiquement » communautaires

EBLSE en ville : méthode

• Etude prospective, 2 mois• Souches isolées d’ ECBU• Patients vivants à domicile (HAD exclu)• Explorer :

– les caractéristiques des patients EBLSE+ – les antécédents d’hospitalisation chez des patients

« témoins » : > 10% au hasard des ECBU à EBLSE-

• Souches transmises à un laboratoire référent :– détectées comme BLSE+ – non détectée comme BLSE mais avec sensibilité

aux C3G : CMI 1 mg/l ou Ø 25 mm

Analyses des souches dans les laboratoires référents

• Université de Bordeaux II (C. Quentin)– Identification (API, 16S rDNA, rpoB)– Antibiogramme par diffusion (+/- cloxacilline)– Test de synergie– Recherche et caractérisation des enzymes– Typage génomique : RAPD/ERIC PCR

• CHU Henri Mondor (E. Cambau)– Gènes qnrA, qnrB, qnrS

Existe-t-il un risque environnemental ?• Etude prospective suite à une épidémie de BLSE: 7 espèces

différentes• 46 (26%) des 176 prélèvements environnementaux sont positifs à

EBLSE• L’étude génotypique met en évidence

– 13 profils environnementaux différents

– 23 profils patients différents

– Seules 4 souches sont identiques

• Etude prospective sur 2 mois• 150 prélèvements de surface, 101 isolats d’entérobactéries

• 14 (9%) entérobactéries BLSE (toutes CTXM-15)

Kac et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004

Touati et al, J Hosp Infect 2007

Résistances associées

• 285 souches d’Entérobactéries sécrétrices de BLSE(E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella, Citrpbacter spp)

• CTX-M prédominantes (65.8% communautaire, 58.6% nosocomiales)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Résistance

Gentamicine

Tobramycine

Amikacine

Trimethoprim

Ciprofloxacine

Morosini et al, AAC 2006

Résistance et Fluoroquinolones

• Plusieurs mécanismes de résistance– Chromosomiques– Plasmidiques, PMQR

» Qnr A, Qnr B, Qnr S » Bas niveau de résistance (Nal R, Ciprofloxacine CMI =0.5-

1)» Prévalence 0.2-50%

– Enzymatique aac (6’) –Ib-cr» Acétyl transférases, KTA résistant

– Qep A gene » Touche Norflo et Ciprofloxacine» Prévalence 0.3%

• Signification clinique ?

EBLSE chez les patients de ville ambulatoire : fréquence (%)

• 6771 entérobactéries isolées : – 25 à 1000 / laboratoire

• 137 souches transmises (selon protocole) :– 65 BLSE- (dont 12 étiquetées BLSE+)

– 72 BLSE+ (dont 2 étiquetées BLSE-)

• 72 EBLSE (71 patients)– 0 à 9 / laboratoire

K.p Autres

E. coli

P.m

Fréquence globale : 1,1 % (0 à 3,7)

Autres

P.m

E. coli

E.a

K.p

EBLSE en ville : distribution des espèces et

fréquence (%)

48 E. coli 0,9 %(0 à 4,7)

4 P. mirabilis 0,9 % 3 K. pneumoniae 1,0 %17 Autres 3,1 % - 10 E. aerogenes

Fréquence /espèce

Fréquence globale : 1,1 % (0 à 3,7)

EBLSE en ville : sensibilité (%) aux antibiotiques (données

brutes)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e se

nsib

ilité

AMC FOX FEP IPM GM AN NA OFX SXT

E. coli

Autres

EBLSE en ville : caractérisation des enzymes

• 16 enzymes différentes (8 CTX-M, 7 TEM, 1 SHV)• 48 E. coli : 40 CTX-M [23 M-15, 6 M-1, 5 M-14, 2 M-2,

2 M–9 et 1 M-3, 1 M-27 ]

: 7 TEM [5 TEM-52, 1 TEM-3 et 1 TEM-29]

: 1 SHV-12 • 10 E. aerogenes : 9 TEM-24b

1 TEM-49• 4 C. koseri : 4 TEM-3 + Case plasmidique• 4 P. mirabilis : 2 TEM-24b, 1 TEM-21, 1 CTX-M-1• 3 K. pneumoniae : 1 TEM-15, 1 TEM-21 et 1 CTX-M-15• 1 K. oxytoca : SHV-12 + Case plasmidique• 1 C. freundii : TEM-52• 1 P. stuartii : TEM-46

EBLSE en ville : typage moléculaire, gênes qnr

• 48 E. coli : 40 CTX-M

: 23 CTX-M-15

- 12 dans un même clone (Ec1)

- 8 autres clones (dont 3 Ec2 et 2 Ec3)

: 5 TEM-52 dans 4 clones

• 10 E. aerogenes : 9 TEM-24b (7 labos, 7 départements)

- 8 dans un même clone

- 1 autre clone• 4 C. koseri : clone unique (départements 31, 33, 67)

• Gênes qnr : 1 seule souche positive pour l’allèle B4 K. oxytoca (SHV-12 + Case plasmidique) Fréquence chez EBLSE : 1,4%

EBLSE en ville : caractéristiques des patients

x2

+10%

x1,5

Total E. coli Autres

Age moyen 66 (1-97) 62 (1-97) 73 (33-96)

Sexe Ratio F/H 1.6 1.8 1.2

Soins à domicile 56% 41% 85%

ALD 73% 61% 96%

Hosp. antérieure 62% 58% 67%

ATB < 3 mois 68% 59% 86%

EBLSE connue 36% 28% 50%

Analyse des facteurs de risque

• Témoins (n=947) : 18% ont un antécédent d’hospitalisation :

contre 62% chez les BLSE+ ( p<0,01)aussi bien chez E. coli BLSE+ que les autres EBLSE

CAS BLSE+ Témoins %

Total 72 6771 1,1

Sans ATCD hosp. 27 5552 0,5

Sans Hosp+ALD+SAD 10 -

Sans ATB 6 -

Analyse des facteurs de risque

• Parmi les 10 cas qui n’ont ni antécédent d’hospitalisation, ni SAD, ni ALD Disséminés

(Départements : 33, 37, 56, 59, 67, 86)Moyenne d’âge : 52 ans (4-86),

80% de femmes100 % d’ E. coli

– 9 CTX-M

(2 cas connus dont 1 fillette de 8 ans)– 1 TEM (patient connu)

EBLSE en ville : les faits marquants

• Fréquence en France 19972006 : 0.3 (0.1-0.6) >1% similaire aux taux européens : jusqu’à 3.25% en Pologne

• Prédominance d’E. coli (67%)• Résistances associées :

– Résistance élevée aux Quinolones– Comme à l’hôpital : 11,5 % sensible (Cambau et al. CMI 2006)

• Emergence des CTX-M En Aquitaine (1999) : 4 TEM, 1 SHV En France en 2006, CTX-M = 58 % des BLSE

prédominance de CTX-M-15 (57% des CTX-M)• Clonalité :

26 E. coli en 2 clones, 8 E. aerogenes, 4 C. koseri

• Céphalosporinases plasmidiques en plus des BLSE

EBLSE en ville : originenosocomiale ou

communautaire ?• Facteurs de risque avérés : âge, sexe, atcdts d’ATB, comorbidités (2004, Colodner EJCM , Rodriguez-Bano JCM)

• Facteur de risque confirmé : ATCDS d’hospitalisation Espèces diversifiées (E. coli 62%)Dissémination horizontale (souches, plasmides)

hôpitaux ville (Arpin, JCM 2005)Transmission croisée :E. aerogenes, C. koseri, E. coli

• Aucun des facteurs de risque : 11% des cas, mais100% d’ E. coli, 100% CTX-MAge moyen 37 ans (4-69)5 souches seraient clonales Ec2Dissémination horizontale dans la communauté de

plasmides (clones , même enzyme CTX-M 14) (Bou, JCM 2002)

Quelles sont les conséquences ?

• A titre individuel

– Inadéquation de l’antibiothérapieZahar et al, Clin Microbiol Infect. 2007 ;13:219

– Délai d’adéquation associé à la surmortalitéMelzer et al, J Infect 2007, 55:254

– Délai d’adéquation augmenté, OR : 5.56, IC 95% 2.94 - 10.51

– Mortalité augmentée, OR 1.85, IC95% 1.39-2.47 Schwaber et al, J Antimicrob Chemother

2007;60:913

Quelles sont les conséquences ?

• A titre collectif : Dissémination de la ville vers l’hôpital (?)

-13,7 % des hémocultures à Entérobactéries isolées dans les 48 premières heures

Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925

-51 % des bactériémies E coli EBLSE étaient communautaires dont 19% communautaires vraies

Rodriguez-Bano, Clin Infect Dis 2006; 43:1407

- Les EBLSE isolées dans les 48 premières heures à NEM représentent 44 % des EBLSE totales

Données NEM 2006-2007

Pourquoi faut il dépister ?Identifier le réservoir

• Le % des prélèvements cliniques est faible

– Seuls 29 (25%) des 117 porteurs à l’admission auront secondairement un prélèvement clinique positif

Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144

– Seuls 35 (8.5%) des 413 porteurs identifiés auront secondairement une bactériémie

Reddy et al, Clin infect Dis 2007; 45:846

• En l’absence de dépistage le réservoir risque d’être méconnu

– Le dépistage a permis d’identifier 89 (59%) des 150 patients porteurs d’EBLSE isolées dans les 48 premières heures de leur hospitalisation

Données NEM 2006-2007

Comment identifier les porteurs ?

• Deux groupes distincts de patients à risque

• Le portage lié aux soins– Les anciens porteurs réadmis– Les non porteurs connus admis ou ré admis

• Le portage « communautaire » vrai

Comment identifier les porteurs ?Le portage lié aux soins

• Problématique des anciens porteurs réadmis– Des 413 patients EBLSE positifs

• 54 (13,1 %) identifiés antérieurement

– 40 (74 %) ré admis dans l’année qui suit le 1er isolement

» 15 (37,5 %) porteurs persistants

– 14 (26 %) ré admis plus d’un an après le 1er isolement

» 2 (14,3 %) porteurs persistants

Reddy et al, Clin infect Dis 2007; 45:846


• Problématique des anciens porteurs réadmis– 62 patients anciennement porteurs réadmis– Délai moyen de réadmission : 177 jours– Délai médian : 94 jours– 28 (45%) positifs à la ré admission

– Facteurs prédictifs de portage persistant• Délai d’admission < 6mois, OR = 4,76, IC 95 % ; 1,36-16,6• Polyantibiothérapie préalable, OR= 8,33, IC 95 % ; 2,3-33

Données NEM, 2006 - 2007

Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation

• Etude prospective• Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage• 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)


Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation

• Etude prospective• Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage• 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)

• Analyse multivariée :

– Pipéracilline – tazobactam OR 2,05 ; IC 95 % (1,36 - 3,1)– Vancocine OR 2,11 ; IC 95 % (1,34 -3,31)– Âge > 60 ans OR 1,79 ; IC 95 % (1,24 – 2,6)– Score de maladie OR 1,15 ; IC 95 % (1,04 –

1,27)


Identifier les patients infectés ?

• Facteurs de risques de bactériémies ?– Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE– 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M– 19% sont communautaires vraies

– Comparativement aux patients ayant une bactériémies à E coli non BLSE

• Antibiothérapie OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15)• Céphalosporine III ième G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1)• Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3)

Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007


• Facteurs de risques de bactériémies – Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE

– 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M

– 19% sont communautaires vraies

– Comparativement aux patients ayant la même durée de séjour





• Facteurs de risques d’infections urinaires communautaires à EBLSE• Etude prospective incluant 128 EBLSE et 183 E non BLSE, isolées d’un examen

cytobactériologique des urines

FDR OR IC 95%

CSP II G 15.8 1.7 - 143

CSP III G 10.1 4.2 - 24

Hospitalisation < 3 mois 8.95 3.77 – 21.25

Fluoroquinolones 4.1 1.8 – 9.0

Pénicillines 4.0 1.6 – 9.0

Antibiotiques < 3 mois 3.23 1.76 – 5.91

Âge>60 ans 2.65 1.45 – 4.83

Diabètes 2.57 1.20 – 5.51

Sexe masculin 2.47 1.22 – 5.01

Infection a Klebsiella 2.31 4.54

Colodner et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

Identifier les patients infectés ?• Facteurs de risques d’infections urinaires à E coli BLSE

– Etude cas (19) – contrôles (55)

– Appariés sur l’âge, le sexe, la date d’hospitalisation, séjour en Long séjour

– Analyse univariée• Hospitalisation

• Infection bactérienne préalable

• Anomalies de l’arbre urinaire

• Antibiothérapie par cefuroxime

– Analyse multivariée• Antibiothérapie par cefuroxime, OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2)

Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780


Facteurs de risques associés au E coli CTX-M

OR

Maladie rénale 8.4

Diabète 5.2

Infections urinaires 17.9

Communautaire 26.7

Chirurgie 7.1

Chirurgie gynécologique 6.9

Sonde urinaire 4.1

Facteurs de risques associés au E coli BLSE

non CTX-M

OR

Trachéotomie 14.8

Prélèvement cutané 23.3

Nosocomiale 14.8

Lavigne et al, J Clin Microbiol 2007; 630

- 65 souches de E Coli BLSE, CTX-M

- 47 souches de E coli BLSE, non CTX-M

Comment identifier les « communautaires » vrai?

Facteurs de risques d’infections à E coli BLSE293 patients avec une infection à E coli BLSE

45 (15%) nosocomiales, 248 communautaires177 (72%) communautaires vrais55 (28%) liés aux soins

Laupland et al, K-131, ICAAC 2007

FDR OR IC 90%

Hémodialyse 56 15 - 147

Incontinence urinaire 21 15 – 30

Cancer 11 7 – 17

Insuffisance cardiaque 6 4 – 9

Diabète 4 2 – 7

Voyage en Inde 145 77 – 252

Voyage au Moyen-Orient 18 8 – 35

Voyage en Afrique 7 2,8 – 17


Le portage « communautaire » vrai• Recherche dans les selles de 860 patients

– 426 patients sains– 56 (13,5%) porteurs d’EBLSE

– 92% Escherichia coli

– 272 patients hospitalisés– 71 (26,1%) porteurs d’EBLSE


– 162 patients non hospitalisés – 25 (15,4%) porteurs d’EBLSE


Kader et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1114

Comment ?

Conclusion 1

• Les patients potentiellement porteurs sont :– EBLSE liés aux soins

• Les anciens porteurs

• Les patients transférés d’unité à risque

• Les patients avec du matériel étranger

– EBLSE communautaires• Les infections urinaires « répétées »

• La prescription préalable d’antibiotique (place des CSP ?)

• Les patients venant de pays à prévalence élevée

Conclusion 2

• La diffusion des EBLSE est une problématique majeure des prochaines décennies

• La maîtrise du risque passe par– L’identification du réservoir– La mise en place des mesures contacts

• Reste à définir les services hospitaliers concernés

Plan




Plan




Plan




Mécanismes de la résistance aux antibiotiques

R d’espèce(naturelle ou

acquise)

Sélection de

mutants R

Acquisition de

matériel génétique

(Chrom.)

Emergence sous ATB +/- diff.

clonale

(Chrom.)

Sélection rapide sous ATB +/- diff.

clonale

(Plasmid.) (Chrom.)

Diff. clonale Diff. clonale +/- sélection

lente sous ATB

- Entérocoque- C. difficile- Toutes les BMR

- P. aeruginosa- Eb Gpe III (Sm, E. cloacae)

EBLSE SARM

D’après JC Lucet

PREVENTION DE LA DIFFUSION DES BMR

Pourquoi SARM et EBLSE ?

Acquisition Réservoir Transmission

Sélection Diffusion Hum. Env. Manup.Indirecte

sous AB clonale

SARM - +++ +++ + +++ +EBLSE ± +++ +++ - +++ -A. baumannii ± ++ ++ ++ +++ ++Eb HPCase +++ + +++ - ++ -P. aeruginosa +++ + ++ ++ + +ERV + +++ +++ + +++ +

Plan




Thérapeutique: que nous reste t’il? Carbapenems

Imipenem Meropenem Ertapenem

Spectre large large

Cmax (mg/l)

Demie vie

Liaison aux protéines

Elimination urinaire

12-20

0.95

13-20

70

23

0.95

10

70

155

4

95

38

Thérapeutique: que nous reste t’il?

• Fosfomycine• Résistance chez E coli = Faible incidence (<2%)• excrétion urianire élevée ( > 85%)

• Nitrofurantoine• Résistance rare, 1.8% (Honderlick, 2006)• 71.8% des souches BLSE sont sensibles • excrétion urianire ( > 47%)

Thérapeutique: que nous reste t’il?

• Tigecycline– Glycylcycline dérivé de la minocycline– Activité bactériostatique– CMI<2 mg/l

Plan




Morbidité – Mortalité ?

• Etude de cohorte incluant 99 patients bactériémiques à EBLSE et 99 témoins (appariés sur l’espèce isolée)

• Etude des conséquences:» Mortalité» Mortalité due à l’infection» Durée d’hospitalisation» Délai d’adéquation antibiotique

Schwaber et al, AAC 2006


cas témoins OR IC 95% p

Mortalité 35% 18% 2.5 1.3 – 4.7 0.01

Mortalité due à l’infection

30% 16% 2.3 1.4 – 4.5 0.03

Durée d’hospitalisation 11 jours

[5 – 21]

5 jours

[3 – 9]

<0.001

Délai d’adéquation 66% 7% 25.1 10.5 – 60.2 0.001

Coûts (shekels) 65509 23538




Virulence et ESBLE

• 2003-2006 : 114 isolats d’E coli BLSE» Souches CTXM-15 et non CTXM-15» Souches épidémiques et non épidémiques

• Etude des groupes pylogénétiques• Screening par PCR pour 33 gènes de virulence

– Appartenance au groupe phylogénétique B2– 100% des souches épidémiques CTX-M15

– 60% des souches non épidémques CTX-M15

– 75% des non CTX-M15

– Prévalence des gènes de virulence : pas de différence majeure

Karisik et al, J Antimicrob Chemother, 2008

Documents

JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades