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Physiopathologie de la douleur

I. Définition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrites comme relevant de telles lésions. L’impossibilité de communiquer ne nie en aucun cas qu’un individu souffre et qu’il nécessite un traitement approprié. » Un enfant ou une personne âgée non communicante ont des douleurs que l’on va aller rechercher avec d’autre méthodes que l’interrogatoire simple.

II. Conséquences de la douleur 1. Physiques

Diminution des capacités fonctionnelles de la personne, de la force, de la résistance Augmentation des nausées, vomissements, anorexie, insomnies

2. Psychologiques Pertes d’intérêts, de l’autonomie, de la concentration, augmentation de l’anxiété de la dépression, de la morosité, de l’angoisse de mort

3. Sociales Diminution des activités relationnelles, de l’affectivité, de la libido Dépendance, altération de l’image corporelle

4. Spirituelles Augmentation de la souffrance, perte du sens de la vie On parle du concept de douleur totale ; c’est la douleur morale, physique, spirituelle et sociale.

III. Physiologie de la sensation douloureuse La peau est une barrière entre l’extérieur et l’intérieur. Elle dotée de capteurs qui repèrent les phénomènes douloureux. Ces capteurs véhiculent une info électrique qui va se propager le long de la moelle épinière, en remontant elle passe par le tronc cérébral. Au niveau du tronc cérébral il y a des centres de régulation de la douleur. Quand l’info arrive au cerveau, elle est analysée. La première réaction sera de dire la douleur se situe à tel endroit de mon corps. L’information ne va plus être seulement électrique mais elle va être une souffrance. Le cerveau va envoyer une info dans le sens inverse pour diminuer la douleur en sécrétant des endomorphines. L’organisme peut lutter contre les phénomènes douloureux. Si la douleur s’exprime encore il faut intervenir à l’aide de plusieurs molécules.

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Au niveau de la moelle épinière : Il y a plusieurs fibres en cause. Les fibres rapides vont activer les inter neurones qui bloquent les informations de la douleur. On peut réguler cette zone de contrôle par l’acupuncture. Phénomène qui inhibe la perception douloureuse. L’inter neurone, situé dans la moelle postérieur, fait que par moment il y a des interprétations erronées de la douleur. Car dans les organes viscéraux il n’y a pas de cellules de tact. (ex : quand infarctus du myocarde le patient se plaint du bras gauche). C’est ce que l’on appelle les douleurs projetées / référées. Les grosses fibres amènent directement l’information au niveau du cerveau. D’autres phénomènes sont également mis en cause : exemple retirer sa main lorsque l’on se brule. Système inhibiteur bulbo-spinaux de la nocieption : Au moment du phénomène douloureux il y a élaboration de la sérotonine et la noradrénaline qui vont être acheminée le long de la moelle épinière pour entrainer une sécrétion endomorphines. Cela a fait que l’on a commencé à traiter certaines douleurs avec des anti-sérotonine et des anti-noradrénaline.

IV. Les types de douleur • Aigue : immédiate = symptôme

C’est une alerte quand il y a urgence et obligation de traiter rapidement C’est la douleur post-opératoire ou d’un soin Une douleur aigue répétitive laisse des traces indélébiles sur le système nerveux et peut se transformer en douleur chronique Il faut la traiter Elle est utile et protectrice Anxiogène

• Chronique = syndrome C’est une maladie. Prise en charge pluridisciplinaire : car il faut traiter + la comprendre (psychologue…) -> le traitement est réadaptatif Elle est inutile et destructrice, elle peut amener à la dépression

• Par excès de nociception : (la plus fréquente) Excès de messages douloureux qui est amené de la périphérie vers le cerveau qui fait que nos défenses sont dépassées et qu’elles s’expriment.

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Dans ce cas le système nerveux est simplement un messager, il ne sert que de transmetteur et de répondeur. Stimulation mécanique, thermique

• Pas désafférentation Il y a quelque part dans le système nerveux un endroit qui ne fonctionne plus (ex : douleur du membre fantôme) C’est une dérégulation complète du système nerveux. Quand le système nerveux n’a plus d’info de la périphérie il peut faire des douleurs par désafférentation. Ce sont des douleurs électriques, type coup d’aiguille, de couteau, elles sont extrêmement violentes Il faut re-réguler le système nerveux pour qu’il réponde de manière correcte Ce sont des douleurs qui représentent que 20% des douleurs totales rencontrées. Atteinte du SNP ou SNC Intervalle libre Les lésions sont visibles ou pas Examen neurologique

• Psychogène L’historique de la douleur est à rechercher Pas de lésions apparentes C’est une douleur à part entière Pas d’antalgiques classiques car ils ne fonctionnent pas Prise en charge globale +++ Les douleurs complexes, mixtes. Plusieurs mécanismes sont en cause. Plus difficile à prendre en charge. Traitement spécifiques suivant le mécanisme et la cause.

V. Aspect pluridimensionnel de la douleur

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- Nous n’avons pas tous des événements douloureux qui commencent in utero : ce sont les facteurs cognitifs - Chacun de nous avons de comportements différents face à la douleur : verbalisation, attitudes… - Les facteurs socioculturels et familiaux font que nous avons une façon différente d’exprimer ou pas les phénomènes douloureux.

VI. Evaluation de la douleur - Interroger, écouter, comprendre - Siège, type, intensité, répercussion - Examen clinique - Outils d’évaluation : * Autoévaluation : échelles unidimensionnelles – échelles pluridimensionnelles * Hétéro-évaluation (échelle à plusieurs quand la personne n’est pas capable de mesurer sa douleur) - Autres échelles Il est essentiel de connaitre l’intensité de la douleur au départ et de ses répercussions pour pouvoir mesurer les améliorations. Il faut être très à l’écoute : « la douleur est ce que la personne en dit. Elle existe chaque fois qu’elle le dit ». Cette écoute peut être verbale et non-verbale. Pourquoi une évaluation ? Elle permet :

De montrer à la personne qu’on la croit D’entendre sans jugements De traiter au plus vite De repérer les actes douloureux

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D’adapter le traitement À la personne d’être partenaire actif

VII. Outils d’évaluation 1- Échelles unidimensionnelles

- échelle visuelle analogique (EVA) - échelle Numérique (EN) - échelle verbale (EV) - échelle DN4 : échelle pour mesurer une douleur neurogène

2- Echelles pluridimensionnelles - Questionnaire Douleur Saint Antoine QDSA - Echelle d’hétéro-évaluation des personnes âgées - Echelle d’hétéro-évaluation du nouveau-né - Echelles d’anxio-dépression

VIII. La douleur et ses traitements ; règles de base Privilégier une voie simple Prescription à horaires fixes Possibilité d’interdoses Prescription minutieuse et personnalisée Explication précise et sincère de la prescription au malade et / ou son entourrage Réévaluation régulière Traiter la cause Il existe des sites d’action des antalgiques et des adjuvants Pour la douleur : anxiolytiques, paracétamol, antidépresseurs, myorelaxants, morphine, antispasmodiques, clonidine, antiépileptiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) , chaud, froid, hypnose, massages, neuro-stimulation-transcutannée… On traite la douleur selon les paliers définis par l’OMS : palie I, II, II bis, III, IV

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Quand la douleur persiste : Soit les doses prescrites sont insuffisantes : réévaluation Il faut une co-analgésie Souffrance psychologique intriquée Vomissement Pas d’observance du traitement Les types - par excès de nociception - psychogène - désafférentation

IX. Traitements non médicamenteux Ils peuvent :

• Parfois remplacer les traitements médicamenteux • Toujours potentialiser les traitements médicamenteux

– Synergie – Diminution des doses

Diminution des effets secondaires Exemple : - TNM : le Toucher Massage Action Directe

X. La douleur dans les soins Les infirmiers sont es pourvoyeurs de douleurs supplémentaires. Or il existe des moyens de prévenir la douleur. Il est donc inacceptable de faire des soins douloureux.

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Quand la douleur est chronique elle est associée à une anxiété voir à une dépression. Il est donc important d’écouter, de faire s’exprimer la personne. On peut également avoir recours à des méthodes de relaxation ou des traitements médicamenteux. On retiendra : SEUL LE MALADE SAIT S’IL A MAL