PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OBESITE

MORBIDE Grégoire ANDRIEU

Pôle d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Claude Huriez

CHU de Lille

OBESITE: Définition

• Excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé

• IMC= indice de masse corporelle IMC= poids (kg)/ taille(m)2

• Classification: – Surpoids IMC> 25 kg/m2

– Obésité modérée IMC> 30 kg/m2

– Obésité sévère IMC> 35 kg/m2

– Obésité morbide IMC> 40 kg/m2

– Super obèse IMC> 55 kg/m2

• Augmentation significative de la mortalité à partir de 35 de BMI

OBESITE: Prévalence

Enquête INSERM : Obépi 2009

OBESITE: Prévalence

Enquête INSERM : Obépi 2009

MODIFICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES LIEES A

L’OBESITE

Répartition masses grasse et maigre

Relationship of TBW, fat weight, and LBW to BMI in a standard height male.

Ingrande J , Lemmens H J M Br. J. Anaesth. 2010;105:i16-i23

© The Author [2010]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:journals.permissions@oxfordjournal.org

TROUBLES RESPIRATOIRES 1) Diminution des compliances pulmonaires

compliance pulmonaire totale compliance pulmonaire compliance thoracique

Pelosi et al Anesth Analg 1996

Courbe volume-temps pulmonaire

Incidence du BMI sur les volumes pulmonaires

©2006 by American College of Chest Physicians

Jones R L , Nzekwu M U Chest 2006;130:827-833

2) Syndrome restrictif:

• Diminution CRF • Diminution de la CV et VRE

TROUBLES RESPIRATOIRES

Pelosi et al Anesth Analg 1996

Sous AG: CRF < volumes de fermeture= risque d’atélectasies

30 patients obèses pour anneau gastrique VS 10 patients non obèses pour cholécystectomie

• Fréquence des atélectasies post-opératoires plus élevée chez l’obèse

• Persistance à 24 h

3) Syndrome d’apnée du sommeil • 1 à 4% de la population générale MAIS 40 à 70 % chez les

obèses • Incidence proportionnelle à l’IMC • Importance du dépistage pré opératoire:

• Ronflement nocturne • Sommeil agité • Hypersomnie diurne

• Diagnostic positif: Polysomnographie

TROUBLES RESPIRATOIRES

5 à 10 apnées ou hypopnées/ heure de sommeil

4) Augmentation de la VO2 et production de CO2:

• Augmentation du métabolisme de base • Augmentation du travail des muscle de posture tolérance à l’effort • Augmentation du travail des muscles respiratoires

5) Le Sd de Pickwick ou hypoventilation de l’obèse:

• Hypercapnie chronique

• Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire et troubles ventilation-perfusion

• Polyglobulie et insuffisance cardiaque droite

6) Asthme

• Mécanique par Baisse de CRF et fermeture des VA= HRB

• Inflammatoire: ↗ Leptine, adiponectine, TNFα…

• Génétique et environnemental?

TROUBLES RESPIRATOIRES

Insuffisance cardiaque et Obésité

N Engl J Med 2002;

347:305-313, August 1,

2002

N = 496 Suivie = 14 ans

BMI de 1kg/m² = risque IC de 5% pour les hommes et 7% pour les femmes

Insuffisance cardiaque et Obésité

• 3 Mécanismes:

• Précharge ventriculaire par Volume plasmatique

• Post charge ventriculaire = HTA par activation des systèmes sympathique et rénine –angiotensine + sécrétions adipocytaires + SAOS

•Altération des fonctions systolique et diastolique par modification du myocarde et maladie coronarienne

•Risque de mort subite chez l’insuffisant cardiaque x 40 si associé à l’obésité

•Amélioration lors de la perte pondérale

• Cardiopathie ischémique

– Obésité = facteur de risque coronarien indépendant

– Surtout si obésité androïde

– Difficilement évaluable: • Faible activité physique • Patient peu échogène: écho dobutamine non réalisable • Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu

adapté • 40 % des patients obèses présentant une angine de

poitrine n’ont pas de lésions identifiables.

TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

• En résumé, le cœur de l’obèse est : – Hypertrophié

– Dilaté

– Mal perfusé

– Difficilement évaluable

TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

2

Risk Factors for Venous Thromboembolism: Results From the Copenhagen City Heart Study. Holst, Anders; Jensen, Gorm; MD, DMSc; Prescott, Eva; MD, DMSc Circulation. 121(17):1896-1903, May 4, 2010. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.921460

Figure. Adjusted risk factors for VTE. Multivariable-adjusted Cox proportional hazards model with age as time scale, adjusted for all listed variables as well as calendar time, is shown. *Gender (men) was found to interact with calendar time.

N= 18954 personnes suivies de 1976 à 2007

Risques thromboemboliques veineux

Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis.

Figure 1. Process of study selection. Ageno et al. Circulation. 117(1):93-102, January 1/8, 2008

•Corrélation entre facteurs de risque cardio-vasculaire et ETE

•N=63552 patients

Figure 2. The influence of obesity (BMI >30 kg/m2) on VTE.

Ageno et al. Circulation. 117(1):93-102, January 1/8, 2008

Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis.

TROUBLES ENDOCRINOMETABOLIQUES

• Diabète de type II: fréquence multipliée par 9

• Dyslipidémie : fréquence multipliée par 2

• Hyperuricémie

• Dénutrition: – carence en B12, vit K et folate; – déperdition protidique

• Lithiase biliaire

• Stéatose hépatique ( s’exprime parfois par une élévation isolée des transaminases)

• Fréquence élevée de RGO et de hernie hiatale

– Pression abdominale augmente parallèlement à la surcharge

RISQUE D’INHALATION A L’INDUCTION ?

TROUBLES DIGESTIFS

• Prémédication par dropéridol, fentanyl et diphenhydramine • Recueil du liquide gastrique après induction et intubation

•232 patients chirurgicaux •Pas de prémédication •Recueil du contenu gastrique à l’aveugle

• 32 sujets minces / 25 sujets obèses • Patient à jeun depuis 8 heures • Pas d’anesthésie ni de prémédication • Aspiration gastrique sous endoscopie

Obèse IMC= 43

Mince IMC= 22

Volume (ml) 23 ± 13 26 ± 8

PH 2,3(1,3-7) 2,8 (1,6-7)

RISQUE D’INHALATION IDENTIQUE AU SUJET MINCE SAUF SI…

• RGO symptomatique • Antécédent de chirurgie bariatrique

MODIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE CHEZ

L’OBESE

• Etude sur 434 patients en préopératoire de chirurgie bariatrique (IMC: 46 +/- 7 Kg/m2) :

» SAS: 50%

» RGO: 44%

» IRC restrictive: 43%

» HTA: 41%

» Diabète: 24%

» Asthme:12%

» Angor: 2% Jannier et al AFAR 2003

The obesity paradox

The Obesity Paradox: Body Mass Index and Outcomes in Patients Undergoing Nonbariatric General Surgery. Mullen, John; MD, FACS; Moorman, Donald; MD, FACS; Davenport, Daniel Annals of Surgery. 250(1):166-172, July 2009.

FIGURE 1. Obesity class odds ratios for 30-day mortality and morbidity after nonbariatric general surgery are graphed. Normal BMI class patients are used as reference. The graph shows the unadjusted odds ratios and the odds ratios adjusted for over 30 significant comorbid and operative risk factors. Morbidity is defined as 1 or more of 21 specific complications.

Unadjusted and adjusted RR for cardiovascular mortality in patients with CAD by BMI groups

Abel Romero-Corral et al,The Lancet, Volume 368,August 19,2006

Le syndrome métabolique

DEFINITION

• Au moins 3 des facteurs de risque suivant: – HTA (>130/85 ou Ttt)

– Hypertriglicéridemie (>1.7 mmol/l)

– Diminution HDL cholestérol (<1(h), 1.3(f))

– Obésité androïde (tour de taille >102 (h), 88 (f))

– Diabète (glycémie a jeun>1.1g/l)

Proposed aetiologic factors involved in the metabolic syndrome and related comorbidities.

Tung A Br. J. Anaesth. 2010;105:i24-i33

© The Author [2010]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:journals.permissions@oxfordjournal.org

ECHAHIDI N. et al; JACCA; vol 50(9); 2007

Metabolic Syndrome Increases Operative Mortality in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass

Grafting Surgery

n=5304 patients entre 2000 et 2004

ECHAHIDI N.

Conclusion

• Obésité: – Nombreux changements physiologiques – Véritable pathologie endocrinienne

• Classement par systèmes:

– Respiratoire: avec ou sans SAOS – Cardiovasculaire: avec ou sans syndrome

métabolique