RAAC et patient âgé Mythe ou Réalité ?

AVRIL 2017

Pas de conflit d’intérêt

Vincent Compère

JLAR 2017

Le vieillissement doit-il modifier notre prise en charge périopératoire ?

S. MOLLIEX

Réhabilitation rapide du sujet âgé : mythe ou

réalité ? V. COMPERE

Délirium et démence

périopératoire : l’anesthésie a-t-elle un

rôle V. MINVILLE

Traite-ton différemment la douleur périopératoire à 20 ans et à 100 ans ?

F. AUBRUN

QCM

La RAAC chez le patient âgé

1) Diminue la durée de séjour hospitalier 2) Diminue la mortalité 3) Diminue l’incidence des complications postopératoires 4) Diminue l’incidence des réadmissions 5) Le niveau de preuve est élevé

QCM

Les spécificités de la RAAC chez le patient âgé

1) La fragilité doit être systématiquement évaluée 2) La fragilité augmente la mortalité 3) La fragilité augmente la durée d’hospitalisation 4) Un programme gériatrique spécifique diminue la durée

d’hospitalisation pour le patient fragile 5) L’expertise de l’établissement dans la prise en charge des patients

fragiles n’impacte pas sur la mortalité

CHIRURGIEN

ETABLISSEMENT

KINESITHERAPEUTE EQUIPE

SOIGNANTE

MAR

SOINS DE SUITE

Réhabilitation accélérée après chirurgie

RAAC Prise en charge globale du patient visant au

rétablissement accéléré de ses capacités physiques et psychiques après la chirurgie

PATIENT CHEMIN CLINIQUE

RAAC et patient âgé

Définition OMS Âge > 65 ans

National Institut of Aging Jeune vieux: 65-75 ans Vieux vieux: 75-85 ans Très vieux: > 85 ans

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

RAAC et patient âgé

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

2 Eléments spécifiques RAAC

pour le patient âgé ?

1 Efficacité

RAAC chez patient âgé ?

Chirurgie programmée

RAAC et patient âgé

Efficacité RAAC chez le patient âgé ?

? Outcomes ? Durée de séjour hospitalier Incidence des complication

RAAC/non RAAC RAAC sujet jeune/RAAC sujet âgé

RAAC: chirurgie digestive

Bond-Smith et al, Cochrane 2016

Durée hospitalisation

64 ans 66 ans 55 ans 44 ans 61 ans 53 ans 49 ans 58 ans 57 ans

Enhanced recovery protocols for major uppergastrointestinal, liver and pancreatic

surgery (Review)

RAAC: Chirurgie digestive

2 études randomisées 11 études descriptives

Bagnall et al, Colorectal Dis 2014

RAAC: chirurgie digestive

RAAC: chirurgie digestive

Khan et al, Ann R Col Surg England 2016

RAAC: chirurgie digestive

Khan et al, Ann R Col Surg England 2016

RAAC: chirurgie digestive

Khan et al, Ann R Col Surg England 2016

Réadmission

RAAC: Orthopédie Starks et al, Age and Aging 2014

Starks et al, Age and Aging 2014

RAAC − RAAC +

RAAC: Orthopédie Starks et al, Age and Aging 2014

Starks et al, Age and Aging 2014

RAAC − RAAC +

RAAC et patient âgé

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

Niveau de preuve faible Diminue la durée d’hospitalisation

Diminue l’incidence des complications

Probable effet plus marqué pour le patient âgé

RAAC et patient âgé

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

Spécificités ?

Fragilité

Définition fragilité

Population âgée

Robuste Fragile Dépendante

Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque

permanent de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et

à la dépendance

La fragilité est définie comme une diminution des réserves physiologiques de la personne

vieillissante

Surgery

Fragilité

Clegg et al., The Lancet 2013

âge Prévalence 65-69 4% 69-74 7% 75-79 9% 80-84 16%

> 85 ans 26%

Définition fragilité

McIsaac et al., JAMA Surg 2016

Mortalité

Sun-Wook et al., JAMA Surg 2014

275 patients Chirurgie digestive

Fragilité

Complications

Durée hospitalisation

Selon le score de Fried

Makary et al., J Am Coll Surg 2010

594 patients Prévalence

Fragile: 10,3% Préfragile: 31,3%

Fragilité

Fragilité

Suivi gériatrique individualisé

Harari et al., Age and Ageing 2007

−

+

+

−

108 patients Étude pilote avant/après Chirurgie orthopédique

Suivi gériatrique individualisé

− +

Etude randomisée Chirurgie vasculaire

209 patients

Harari et al., Age and Ageing 2007

Partridge et al., BJS 2017

Recommandations gériatriques

2017

Centre de référence Selon le score de John Hopkins hospital

McIsaac et al., Anesthesiology 2017

Mortalité

Etude rétrospective Chirurgie programmée

Patient fragile 63 000

Conclusion

Période pré-opératoire

Période per-opératoire

Période post-opératoire

RAAC Bénéfique pour le patient âgé

Suivi gériatrique individualisé ? Fragile ?

Centre de référence ?

QCM

La RAAC chez le patient âgé

1) Diminue la durée de séjour hospitalier 2) Diminue la mortalité 3) Diminue l’incidence des complications postopératoires 4) Diminue l’incidence des réadmissions 5) Le niveau de preuve est élevé

QCM

Les spécificités de la RAAC chez le patient âgé

1) La fragilité doit être systématiquement évaluée 2) La fragilité augmente la mortalité 3) La fragilité augmente la durée d’hospitalisation 4) Un programme gériatrique spécifique diminue la durée

d’hospitalisation pour le patient fragile 5) L’expertise de l’établissement dans la prise en charge des patients

fragiles n’impacte pas sur la mortalité

Préhabilitation

BJM open 2016

EVA à 4 semaines

Préhabilitation BJM open 2016

Récupération 6-8 semaines

Hétérogénéité des approches Kinésithérapie et/ou Home exercice

Type d’exercice Durée optimale

Compliance au programme?

Programme physique de Préhabilitation

Anesthesiology Clin 2015

Réserves •Physiologiques •Physiques •Nutritionnelles •Mentales

Programme physique de Préhabilitation

Préhabilitation

BMC Geriatric 2015

Prise en charge préopératoire

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

Préparation

• Information • Nutrition • Préhabilitation • Patient blood management (anémie)

Chemin clinique

Prise en charge périopératoire

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

Chemin clinique

Type de chirurgie Type d’anesthésie

Patient Blood Management

Prise en charge postopératoire

Période préopératoire

Période peropératoire

Période postopératoire

Chemin clinique

Mobilisation

précoce

• Analgésie • Thromboprophylaxie • Alimentation précoce • Déperfusion

Etat des lieux

Etat des lieux

Etat des lieux

Suivi gériatrique individualisé Harari et al., Age and Ageing 2007

−

+

+

−

Suivi gériatrique individualisé

− +

Etude randomisée Chirurgie vasculaire

209 patients

Harari et al., Age and Ageing 2007

Partridge et al., BJS 2017

Confusion postopératoire Krenk et al., 2012

Confusion postopératoire Steinmetz et al., 2016

Comorbidité Anesthesia Analgesia 2015

Comorbidité

Définition fragilité

Population âgée

Robuste Fragile Dépendante

La fragilité est définie comme une diminution des réserves physiologiques de la personne vieillissante

L’adaptation du sujet aux différents événements stressants de la vie

(psychologiques, accidentels ou maladies) étant plus difficile, il est plus à risque de perte d’autonomie

Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de

décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance

Kiksey et al. AA 2012

Mortalité intrahospitalière

Mortalité

Lamohamed et al. Art Rheumat 2014

Morbidité

Razak et al. The J of Arthroplasty 2015

Kiksey et al. AA 2012

Fragilité Selon le score de John Hopkins hospital

McIsaac et al., JAMA Surg 2016

Prévalence: 3,1%

Programme physique de Préhabilitation

Anesthesiology Clin 2015

Marche/Vélo/Piscine 3 fois par semaine

Exercices adaptés au terrain

Programme physique de Préhabilitation

Programme physique de Préhabilitation

Anesthesiology Clin 2015

Réserves •Physiologiques •Physiques •Nutritionnelles •Mentales

Préhabilitation

BMC Geriatric 2015