Annales de pathologie (2009) 29, 223—227

HISTOSÉMINAIRE SFP

Pièges diagnostiques en pathologie mammaire.Cas no 7 : carcinome à cellules fusiformesdu sein ou carcinome métaplasique

Case 7: Spindle cell carcinoma of the breast or metaplastic carcinoma

Frédérique Penault-Llorca ∗, Florence Mishellany

Centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont Ferrand, France

Accepté pour publication le 20 fevrier 2009Disponible sur Internet le 13 juin 2009

Histoire clinique

Femme de 65 ans sans antécédents et ne recevant pas de traitement substitutif de laménopause. Tumeur du sein droit de 3 cm à l’union des quadrants externes, suspecte àl’imagerie (ACR4), d’évolution rapide (pas d’anomalie un an plus tôt lors du dépistageorganisé). La biopsie avait conclu à une lésion bénigne à type de pseudo angiomatousstromal hyperplasia (Pash). Cependant, devant une discordance avec l’évolution rapidede la lésion et l’aspect en imagerie, il a été décidé d’opérer avec examen extemporané.La lame correspond à la pièce de tumorectomie.

Diagnostic proposé

Carcinome à cellules fusiformes du sein ou carcinome métaplasique.

Description macroscopique

La lésion est bien circonscrite et mesure 3 × 3 × 2,7 cm. Elle est blanchâtre et son exé-rèse est large (Fig. 1). L’examen extemporané conclu à une tumeur maligne à cellulesfusiformes. Il est décidé de sursoir au curage axillaire en attendant les résultats définitifs.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fpenault@cjp.fr (F. Penault-Llorca).

0242-6498/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2009.02.013

2 F. Penault-Llorca, F. Mishellany

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Figure 3. Au centre, la lésion est hyalinisée et les cordons cellu-laires y miment des fentes vasculaires ou pseudovasculaires.The center of the tumour is hyalinized and the cell cords mimicks

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igure 1. Aspect macroscopique : tumeur bien circonscrite, blan-hâtre.ross aspect : withish, well circumscribed tumour.

escription histologique

l s’agit d’une tumeur indifférenciée à cellules fusiformesanifestement maligne (Fig. 2) ; les cellules se disposent

ous forme de travées, de courts faisceaux entrecroisés. Leentre de la lésion est hyalinisé et les cordons cellulaires yiment des fentes vasculaires ou pseudovasculaires (Fig. 3).

’anisocaryose est variable (Fig. 4). On dénombre de 12 (enériphérie) à 5 mitoses (au centre) pour dix champs au fortrossissement. Il n’y a ni emboles en périphérie, ni aspect dearcinome in situ. Aucun contingent tumoral à différencia-ion architecturale glandulaire n’était identifié. Un infiltratnflammatoire lymphoïde est retrouvé en périphérie. Lesimites passent à plus de 8 mm en tous points.

tude immunohistochimique

e profil immunohistochimique de cette tumeur montre unhénotype tumoral particulier. Il s’agit d’une tumeur épi-héliale qui exprime fortement la cytokératine 5-6 (Fig. 5)t la cytokératine 14 mais aussi des marqueurs myoépi-héliaux comme la p63 (Fig. 6) et l’actine muscle lisse.es cytokératines reconnues par les anticorps AE1-AE3

igure 2. Tumeur indifférenciée à cellules fusiformes manifeste-ent maligne.bviously malignant spindle cell tumor.

vascular or pseudovascular slits.

Figure 4. Forte anisocaryose.Anisocaryosis is high.

Figure 5. Forte positivité de la cytokératine 5-6.Strong positivity for cytokeratin 5-6.

Figure 8. Diagnostic différentiel : carcinome métaplasique adé-nosquameux de bas grade, de petites structures épithélialesanguleuses, syringomateuses sont retrouvées au sein de la fibrose.

Pièges diagnostiques en pathologie mammaire

Figure 6. Forte positivité de la p63.Strong positivity for p63.

sont exprimées faiblement (Fig. 7). EGFR est fortementexprimé. On note également un profil « triple négatif » avecl’absence d’expression des récepteurs aux estrogènes, à laprogestérone et de HER2. Ce profil signant une tumeur dephénotype basal, de type « carcinome métaplasique » autre-fois dénommé carcinosarcome. CD31 et CD34 sont négatifs(diagnostic différentiel avec un angiosarcome et une hyper-plasie stomale pseudo-angiomateuse [PASH]).

Évolution et traitement

Le curage axillaire réalisé dans un second temps emportait14 ganglions non métastatiques. Une radiothérapie suivied’une chimiothérapie adjuvante est prescrite chez cettepatiente en raison de la taille tumorale et du caractère triplenégatif. Deux ans après la patiente a développé des méta-stases viscérales et cérébrales. Elle décèdera après huit moisde traitement.

Commentaires

Présentation clinique

Le carcinome à cellules fusiformes du sein est une variantedu carcinome métaplasique du sein (également reconnu sous

Figure 7. Faible positivité de la pan cytokératine AE1-AE3.Weak positivity for pan cytokeratin AE1-AE3.

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Differential diagnosis: low-grade adenosquamous carcinoma withsyringomatous epithelial structures inside the fibrosis.

la dénomination de carcinosarcome, carcinome biphasique)qui représente de 1 à 5 % des tumeurs invasives du sein [1].L’âge moyen au diagnostic est de 53 ans et l’évolution habi-tuelle est rapide.

Aspect macroscopique

Il est non spécifique. Les tumeurs peuvent être volumi-neuses car elles peuvent échapper au dépistage (tumeursde l’intervalle).

Aspect microscopique

Le carcinome à cellules fusiformes est constitué majoritai-rement ou totalement de cellules fusiformes et peut enimposer pour des lésions bénignes en particulier lorsqu’ilest constitué de cellules régulières, peu atypiques (carci-nome métaplasique de bas grade ou adénosquameux) [1](cas 6, Fig. 8), ou des lésions malignes sarcomateuses (cas 3,

Figure 9. Diagnostic différentiel : atypies cytonucléaires etmitoses dans une tumeur phyllode de grade III.Differential diagnosis: grade III phyllodes tumor with nuclear atypiaand mitoses.

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• cette lésion avait été initialement prise pour une Pash,car la biopsie avait porté sur la région centrale de latumeur. Cette lésion stromale, caractérisée par la pré-sence de fentes pseudovasculaires, pouvant aboutir à unelésion pseudotumorale est en fait myofibroblastique. Ellene présente pas d’atypies. Les cellules sont positives pourCD34, vimentine et acting et négatives pour CD31 ;

• le diagnostic différentiel peut aussi se poser avec lesexceptionnels myofibroblastomes malin (CD34+, CK5-6−) ;

• enfin, face à une lésion triple négative à cellules fusi-formes dans le sein, se pose aussi le diagnostic différentielde métastases (mélanomes, sarcomes) (cas 8, Fig. 12).

Anomalies génétiques

Le groupe de Sorlie et al. [5], par des études de DNAarrays, a délimité les cancers du sein en trois grandes caté-gories selon les profils d’expression transcriptomiques : les

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igure 10. Diagnostic différentiel : tumeur phyllode au faiblerossissement : persistance de structures épithéliales normales.ifferential diagnosis: phyllodes tumour at low power view; remai-ing normal epithelial ducts.

ig. 9). Les carcinomes métaplasiques, selon la dénomi-ation de l’OMS 2003, représentent un groupe hétérogènee carcinomes généralement caractérisés par un mélangentime d’adénocarcinomes à différentiation mésenchyma-euse (malphigienne, à cellules fusiformes, chondroïde,sseuse). On distingue selon la classification de Foschini [2],es carcinomes sarcomatoïdes biphasiques (composante épi-héliale clairement reconnaissable de type épidermoïde oulandulaire et composante de type sarcome [homologue ouétérologue]) et les carcinomes sarcomatoïdes monopha-iques, ayant l’aspect de tumeurs sarcomateuses, mais unrofil immunohistochimique avec des marqueurs épithéliauxn particulier CK 5-6, CK 14, CK 17. Ainsi, le spectre lésionneles carcinomes à cellules fusiformes va de tumeurs présen-ant des contingents carcinomateux classiques (y comprisobulaires) à des tumeurs purement fusiformes de bas ou deaut grade, en passant par des tumeurs fusiformes avec de

etits îlots épithéliaux souvent squameux. Le profil immu-ohistochimique classique est donc CK 5-6, CK 14, CK 17,D10, p63, actine muscle lisse, Epidermal Growth Factoreceptor (EGFR), c-Kit positifs. La protéine p53 est posi-ive dans la moitié des cas environ [3,4]. Les recepteursormonaux et HER2 sont négatifs (tumeur triple néga-ive).

iagnostic différentiel

otre cas présentait un aspect franchement malin. Le diag-ostic différentiel se pose donc avec des lésions à cellulesusiformes atypiques non épithéliales (3 et 4, pour revue) :

les sarcomes purs du sein sont rares. Les sarcomes pursdécrits dans la glande mammaire sont les histiocyofi-bromes malins, les liposarcomes, les léiomyosarcomes etles ostéosarcomes, exceptionnels ;une tumeur phyllode maligne présenterait zones glandu-laires bénignes (Fig. 10) ;dans le cas présent, le centre de la lésion, avecles aspects de fentes pseudovasculaires observés, pou-vaient en imposer pour un sarcome vasculaire. Enl’absence d’antécédents récents d’irradiation, un diag-nostic d’angiosarcome primitif mammaire (Fig. 11) estéliminé par la négativité des CD31 et CD34 et la positivitédes cytokératines 5-6 et 14 ;

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F. Penault-Llorca, F. Mishellany

igure 11. Diagnostic différentiel : angiosarcome ; présence deentes vasculaires.ifferential diagnosis: angiosarcoma: presence of vascular spaces.

umeurs luminales (présentant des récepteurs hormonaux),es tumeurs HER2 positives (présentant ou non des récep-eurs hormonaux) et les tumeurs de phénotype basal. Cesernières étaient le plus souvent associées à un phéno-

igure 12. Diagnostic différentiel : métastase intramammaire’un melanome.ifferential diagnosis intramammary metastasis of a melanoma.

immunohistochemical analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol

Pièges diagnostiques en pathologie mammaire

type « triple négatif », soit la négativité des récepteurs auxestrogènes, à la progestérone et à HER2. Cette classifica-tion présentait un caractère pronostic, les tumeurs HER2+et basales étant de pronostic péjoratif [5]. Cependant, cetypage moléculaire initialement a été réalisé sur des carci-nomes canalaires infiltrant « NOS » et quelques carcinomeslobulaires. Depuis, il a été réalisé dans des carcinomes detype particulier (du carcinome tubuleux à au carcinomemétaplasique) [6]. Le phénotype basal a été constammentretrouvé dans les carcinomes métaplasiques. Des altéra-tions de l’expression des gènes impliqués dans la réparationde l’ADN (comme les voies de régulation BRCA, PTEN etTOP2A) sont régulées négativement dans les carcinomesmétaplasiques par rapport aux autres tumeurs de phéno-type basal ce qui pourrait expliquer en partie la plus faiblechimiosensibilité des carcinomes métaplasiques par rapportaux autres tumeurs de phénotype basal. Ces analyses ontégalement montré une surexpression des gènes impliquésdans la différenciation myoépithéliale et la transition épi-théliomésenchymateuse dans les carcinomes métaplasiques

[7].

Pronostic — traitement

Les carcinomes à cellules fusiformes ont un pronosticpéjoratif, superposable aux carcinomes canalaires de hautgrade. Les métastases viscérales semblent plus fréquentesque les métastases ganglionnaires. Les traitements locauxet généraux sont identiques. On note une chimioresistancefréquente [8]. Des perspectives sont ouvertes avec les thé-rapeutiques ciblées en particulier ciblant EGFR mais il s’agitencore d’une voie de recherche [9].

Points importants à retenir

face à une lésion manifestement maligne à cellulesfusiformes du sein, un diagnostic de sarcome doit êtreun diagnostic d‘élimination ;le carcinome à cellules fusiformes peut être pur(échantillonnage+++) ;le diagnostic est immunohistochimique : positivité deCK 14 ou CK 17 ou CK 5-6 (parfois très focale) et /ouEGFR,

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ne pas utiliser AE1/AE3 ou EMA qui peuvent êtrenégatives. Les marqueurs myoépithéliaux (p63, actinemuscle lisse) peuvent être positifs à des degrés divers.Utiliser un panel de marqueurs car les marquagespeuvent être focaux ;les carcinomes à cellules fusiformes sont de phénotypetriple négatif et appartiennent au groupe des tumeursde phénotype basal ;les options thérapeutiques sont restreintes et lecomportement de ces tumeurs est agressif et donnepréférentiellement des métastases par voie sanguine.

Références

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