Pierre PAUGET handisub déficiences motrices et … · de l’adaptation circulatoire à l’effort, à la verticalisation HRA – hypotension-Bradycardie (tétraplégie hte) Déficience

Déficiences Motrices

Neurologiques

Centrales

Périphériques

Musculaires

OrthopédiquesOrthopédiques

Déficiences SensoriellesVisuellesAuditives

Déficiences physiques et plongée Dr Pierre Pauget - Dr Michel Guenin 1

Déficiences NeurologiquesAtteintes du système nerveux central

Lésions cérébrales d’origine congénitale

Infirmité motrice cérébrale = paralysie cérébrale(suite à une souffrance néo-natale)

� Déficiences motrices variables en localisation et intensité

� Déficit de contrôle du mouvement-Mouvements anormaux -Ralentissement moteur -Troubles de la coordination, de la précision du geste

� Présence ou non d’atteinte sensorielle,

� Présence ou non d’atteinte intellectuelle avec souvent ralentissement du traitement de l’information

� Fréquence des dyspraxies bucco-faciales avec dysarthrie

� Spasticité souvent importante avec raideurs musculaires et articulaires. avec déformations osseuses, en particulier rachis et bassin, hanches, genoux, pieds , rendant installation assise et habillage difficiles

� Facteur émotionnel : accentuation des troubles.


Déficiences Neurologiques

Infirmité motrice cérébrale

� Pas de déficit sensitif

� Pas de trouble sphinctérien


� Parfois problèmes cutanés liés à l’immobilité



Pour la plongée

Matériel : embouts adaptés ou masque facial dyspraxie b-f / déformations buccales

Mise à l’eau : Aide humaine / habillage -mise à l’eau

En plongée :

�� Aide fonction de la déficience: aide équilibration - déplacements- gestes techniques avec éventuelles

adaptations

� Difficultés de communication : définir les codes

� Facteur E : progressivité lors de l’immersion, veiller aux réactions imprévisibles. Attention aux possibilités de lâcher l’embout dans

un simple moment d’émotion (passage d’un poisson) ou de déconcentration (nécessité de vérifier en permanence l’étanchéité des lèvres

ou d’utiliser un masque facial).


I.M.C. principaux tableaux cliniques:diplégie spastique(Little)

hémiplégie cérébrale infantileathétose

22/12/2016 LittleHémiplégie

I.M.C. diplégie spastique : Little

22/12/2016



Contre-indications et Précautions

� comitialité réfractaire au traitement

avis neurologue nécessaire pour comitialité stabilisée

� présence de mouvements anormaux importants des membres et de la sphère céphalique

maintien du masque et de l’embout parfois difficile (capacités à tester hors de l’eau,

possibilité de masque facial)

Risque d’arrachage intempestif de l’ embout et masque de la personne et de

l’encadrant


Lésions neurologique d’origine Centrale

Lésions cérébrales acquises

� Traumatisme crânien

� Accident vasculaire cérébral

� Tumeurs

Déficiences très variables en fonction de la localisation et de l’étendu des lésions



Traumatismes crâniens

Lésions le plus souvent souvent diffuses

� Déficit moteur inconstant

� Fréquence des troubles de la coordination –équilibre- ralentissement moteur – spasticité

� Fréquence des troubles cognitifs et comportementaux – anosognosie- levée des inhibitions � Fréquence des troubles cognitifs et comportementaux – anosognosie- levée des inhibitions

� Fréquence des troubles mnésiques- mémoire immédiate

� Risque de déficiences sensorielles associées : olfactives –auditives- visuelles

� Risque de comitialité primitive ou secondaire

� Amélioration des performances possibles sur de nombreuses années avec entrainement régulier


Lésions centrales acquises Traumatismes crâniens

Pour la Plongée

� Déficience motrice : compensation- aide humaine à adapter

� Troubles mnésiques: répéter les consignes vérifier leur intégration

� Troubles comportementaux : vigilance et progressivité� Troubles comportementaux : vigilance et progressivité

Contre –indications

� Comitialité réfractaire aux traitement- attention au absences

� Gros troubles du comportement

� Fractures de la base avec brèches méningées –volet crânien-DVP (avis neurochir)


Traumatisés crâniens:complexité des troubles

• Neuro psychologiques:

syndrome frontal

langage

22/12/2016

langagemémoire

• Comitialité• Cérébelleux

• orthopédiques


Accidents vasculaires et tumeurs

Lésions le plus souvent focalisées avec déficit moteur de type hémiplégique

� Intellect souvent préservé

� Mais lésion coté dominant : trouble de la communication +/- compréhension

à compenser par le gesteà compenser par le geste

� Déficiences parfois associées: visuelles- sensitives – gnosiques- praxiques

� Risque comitial à évaluer


Hémiplégie droite,étiologie vasculaire

22/12/2016

Descriptionde l’hémiplégie …

• Pour la Plongée

�Compensation du déficit moteur

�Evaluation des capacités de compréhension et de mémorisation des consignes et des codes

Contre-indications

�Comitialité

�Volets

�DVP

�Lésions tumorales de la base (à évaluer avec neurochir)

Déficiences physiques et plongée Dr Pierre Pauget - Dr Michel

Guenin14

Lésions neurologiques centrales Lésions médullaires

� Traumatiques

Les plus fréquentes, prédominance jeunes 18/35 ans

� Vasculaires ou infectieuses

� Tumorales : médullaires ou rachidiennes

� Congénitales (spina bifida)� Congénitales (spina bifida)

� Héréditaires évolutives (type Strumpell-Lorrain)


Le cas particulier des spina bifida

22/12/2016

Malformation congénitale de lapartie basse de la moelle épinièrequi reste ouverte.

Lésions médullaires

Cervicales : Tétraplégie� Déficience des quatre membres plus ou moins complète en fonction du niveau

� Préhension fine le plus souvent déficiente

� Déficit sensitif sous lésionnel

� Vessie neurologique

� Déficit respiratoire (syndrome restrictif_- défaut d’expectoration)

� Dysrégulation neuro-végétative� Dysrégulation neuro-végétative

� Spasticité sous lésionnelle

Dorsales : paraplégie� Idem mais bonne motricité des membres supérieurs

� Dysrégulation neurovégétative moins marquée

� Pas d’abdominaux tronc instable

� Spasticité sous lésionnelle

Lombaires� Abdominaux présents

� Tronc stable – bonne autonomie


Lésions médullairesdéficiences principales et conséquences

Déficiences motrices

� Paralysie sous lésionnelle

� Motricité reflexe sous lésionnelle dans les lésions cervicales-dorsales et lombaires hautes

Spasticité et contractures = signe d’alerte - Avantage: Préservation trophicité musculaire

Flaccidité lésion basse ou nécrose médullaire sous lésionnelle (risque cutanés majorés)

Déficience sensitives sous lésionnelle

� Risque d’escarre par appui prolongé� Risque d’escarre par appui prolongé

� Blessures – fractures non perçues (vigilance)

Dysrégulation neuro-végétative

� Déficit de la thermorégulation-

� de l’adaptation circulatoire à l’effort, à la verticalisation

� HRA – hypotension- Bradycardie (tétraplégie hte)

Déficience des contrôles sphinctériens

� Besoin +/- perçu (HRA) - risque de fuite

� Le plus souvent mictions par auto-sondage (ou par tiers pour tétra)

� Risque infectieux : frissons avec hyperthermie 40 = Polynéphrite= urgence


Complications des paraplégies:les risques cutanés

• Escarre ischiatique • Autres plaies..

22/12/2016

Risque d’escarres chez les paraplégiques :une menace grave

22/12/2016

Lésions médullaires

Pour la plongée

� Habillage-mise à l’eau – aide humaine pour habillage mise à l’eau

� Eviter les frottement durs sur le sol - protections - chaussons-combinaisons intégrales

� En plongée: aide à la progression et équilibration – s’adapter aux capacités- faire faire plutôt que faire

� Manipulation –gestes techniques - adaptation pour les tétras

� Attention

� aux refroidissements (accumulation de froid au niveau sous lésionnel- réchauffement très lent)� aux refroidissements (accumulation de froid au niveau sous lésionnel- réchauffement très lent)

� Aux hyperthermies (attente au soleil avec combinaison)

� Prévoir des temps et lieux de vidange vésicale avant et après la plongée (celle-ci augmente la diurèse)

� inhalation d’eau (difficultés d’expectoration si pas d’abdominaux)

Contre-indications

� Syringomyélie (IRM de précaution)

� Lésion cutanée

� Episode d’infection aigue


Déficiences physiques et plongée Dr Pierre Pauget - Dr Michel

Guenin22

Niveaux Métamériques

Muscles clés

Niveaux Fonctionnels

Déficiences physiques et plongée Dr pierre pauget - Dr Michel Guenin

Niveaux Fonctionnels

Lésions cervicales hautes C4 - C5 présents

Niveau métamérique

Muscles clés Etat fonctionnel Pour la plongée

C4 TrapèzeDiaphragme

Dépendance totaleVentilation AutonomeFRE commande

Etat limite Risque HRA-Hypothermie++Dépendance FRE commande

- Mentonnière- Vocale

Dépendance totale

C5 BicepsDeltoïdeRotateurs ext

Main bouche +Repas +/-Préhension bimanuelle

Dépendance totale

Déficiences physiques et plongée Dr pierre pauget - Dr Michel Gueni

Lésions cervicales médianes C6 C7 présentsNiveau Muscles clés Etat Fonctionnel Plongée

C6 RadiauxExtension du poignet

Préhension globale par ténodèseToilette –habillage du hautEcriture avec attelle

VasalvaVidange masque bimanuelStab avec adaptation


Ecriture avec attelleFR manuel en terrain plat

adaptationNage peu efficace

C7 TricepsExtension du coudePalmairesFlexion du poignet

Transferts possiblesAutonomie complète possiblepour toilette -habillage

Idem + progression en natation possible

Niveau métamérique

Muscles Clés Etat fonctionnel Plongée

C8 Extenseurs et Flechisseurs des doigts

Autonomie complètePas de préhension finePréhension en

Aide matériel habillageMise à l’eauManipulation du masque+

Lésions cervicales basses C8- T1 présents


Préhension en bimanuel

masque+Manipulation stab + avec adaptationNatation +

T1 intrinsèques Préhension normaleTronc Instable

Idem mais bonnes capacités de manipulation

Paraplégies hautes

NIVEAU Muscles clés Etat fonctionnel Plongée

T2 -T10 Intercostaux Autonomie en Fr expectoration +/-

Manipulations +

Natation+

Courant -

T11 Abdominaux sup Autonome en FRExpectoration +

idem


Expectoration +

T12 Abdominaux inf Autonome en FRExpectoration ++Tronc stable

Stabilité en immersion+Habillage autonome

L1 couturier Début flexion de hanche, Autonome en FR

Expectoration ++

idem

PARAPLEGIES basses


L2 Psoas fléchisseurs de hanche

Marche 4 tps avec OCP

Bonne stabilité dans l’eau

L3 quadriceps Marche avec releveurs et

Début de palmage


releveurs et Cannes

palmage

L4 Jambier ant Marche sans appareil+cannes

idem

L5 Moyen fessier Marche sans appareil+cannes

idem

Paraplégies sacrées


S1 Grand fessier triceps sural

Marche sans canne Autonome pour matérielPalmageefficace

Dr pierre pauget – Dr Michel Guenin Rennes 8-10-2016

efficace

S2 Muscles plantaires

Normal sauf mictions autonome

S3 Périnée sphincters

Mictions normales autonome

S4 Normalité Normalité autonomie

Déficiences neurologiques dégénératives

Sclérose en plaque

� Lésions multiloculaires de la substance grise (20-40 ans – 95/100 000 hab prédominance féminine)

� Expression clinique et évolution très variable et imprévisible

� Evolution par poussées

� La pratique de la plongée peut apporter des bénéfices physiques et psychiques

� Adaptation en fonction des déficits� Adaptation en fonction des déficits

� Contre indication lors des poussées

� Difficulté d’interprétation des ADD

Parkinson

� Atteinte dégénérative des noyaux gris centraux touche l’adulte (44-66 ans - 15% < 40 ans – 15 pour 100 000 hab)

� Rigidité et tremblement de repos-difficulté d’initialisation du mouvement

� Pas de contre-indication particulière

� Aspect bénéfique de la plongée- s’adapter aux capacités fonctionnelles


Lésions neurologiques centrales atteintes de la corne antérieure de la moelle

Déficiences motrices pures de type périphériques sans trouble sensitif ni sphinctérien

Formes héréditaires : amyotrophie spinale infantile :

� déficits présents à la naissance atteinte des 4 membres , parfois massifs avec importantes déformations orthopédiques

� d’ évolution lente

Formes acquises virale: :Poliomyélite antérieure aigue :

�� déficits d’intensité variable, stable après la phase aigue, atteinte multifocale non systématisée

� Déformations orthopédiques importantes dans les atteintes massives ou asymétrique de la petite enfance

Plongée

� pas de contre-indication si ce n’est en cas de syndrome restrictif majeur

� Bénéfices ++

� Adaptation en fonction des atteintes motrices


Séquelles de poliomyélite

22/12/2016

Lésions neurologiques périphériques par atteintes des racines ou des troncs nerveux

Déficiences motrices avec déficiences sensitives

Atteintes dégénérative, infectieuses ou toxiques : neuropathies périphériques

� déficits moteurs à prédominance distale , d’évolution lente

� déficience sensitive partielle

Atteintes traumatiques exemple paralysie du plexus brachial

� déficit moteur systématisé dans le territoire des racines touchées

� atteinte sensitive associée

� fréquence des douleurs neuropathiques

Plongée

� pas de contre-indication

� Bénéfices ++

� Adaptation en fonction des atteintes motrices


Myopathies

Déficiences motrices pures par dégénérescence musculaire

sans déficiences sensitives

Formes de l’enfant Duchenne de Boulogne

� Perte de la marche vers 10-12 ans - Dépendance totale vers 18-20 avec dépendance ventilatoire

� bénéfice de la plongée ++

�� attention au froid

� Limite : syndrome restrictif majeur

� possibilité d’adapter les détendeurs pour diminuer les résistances

Formes de l’adulte

� Evolution très lente permettant une autonomie prolongée et une pratique analogue à celle des valides

� Attention aux déplacements sur sol irrégulier ou glissant – prévention des chutes


Dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne

22/12/2016

Déficiences orthopédiques

Amputations ou agénésies congénitales

� absence d’un ou plusieurs membres avec parfois membres ectopiques

� capacités fonctionnelles souvent étonnantes par le développement des compensations

pour la plongée

� aide humaine et adaptation en fonction des déficits ( Palmes, gants palmés ou raquettes)

� Vigilance par rapport aux lésions cutanées du ou des moignons appareillés

Amputations acquises (Traumatiques -Tumorales -Vasculaires )Amputations acquises (Traumatiques -Tumorales -Vasculaires )

� Amputés tibiaux uni et bilatéraux – fémoraux unilatéraux� Bonne compensation par les appareillages� Bonne autonomie

� Amputés fémoraux bilatéraux � marche difficile - souvent en fauteuil roulant

pour la plongée

� pas de contre- indication

� Attention aux lésions des moignons

� attention aux chutes sur sol glissant

� adaptation matériel : combinaison –palmes


Déficiences orthopédiques

Amputations acquises des membres supérieurs (essentiellement traumatiques )

� Amputation Unilatérales

� Rarement appareillés - bonne autonomie

� Amputés bilatéraux

� autonomie dépendante de l a présence ou non des coudes � autonomie dépendante de l a présence ou non des coudes

� appareillage permettant difficilement une autonomie complète

pour la plongée


� Aide humaine et adaptation pour les bilatéraux : habillage –matériel - manipulations stab (adaptations possibles )

� adapter les codes de communication sous l’eau


Malformations et agénésies

22/12/2016

Appareillage des amputésAppareillage des amputés

22/12/2016

Incidents, accidents des amputésproblèmes des moignons

• Hématomes, plaies du moignon

• Macération, eczéma

22/12/2016

Natation amputés : pas d’appareillage

22/12/2016

Déficiences sensorielles Déficiences visuelles

Congénitales ou acquises

� Déficiences des organes optiques :cornée - cristallin – globe-vitré

� Déficience de la réception et du traitement du signal lumineux : rétine

� Déficience de la transmission: nerfs et voies optiques

� Déficience de l’analyse : cortex occipital

Déficiences incomplètes� Aggravations fréquentes des lésions du globe et de la rétine au cours de la vie (50%)

� Sensibilité aux chocs � Sensibilité aux chocs

� Compensation par augmentation des capacités auditives et sensitives

Pour la Plongée� Vigilance lors du guidage : chocs sur la région céphalique et en particulier oculaire lors des déplacements (obstacles en hauteur )

ou risque de chute : obstacles au sol )

� Aide humaine fonction du déficit

� Codes de communication à bien expliciter avant plongée tactile ou visuel en fonction du déficit

Contre-indications � Pathologies vasculaire – rétine - choroïde – papille , non stabilisées (avis spécialisé)

� kératocône stade 2 (avis spécialisé)

� Prothèses oculaires (ôter les prothèses oculaires) ou implants creux


Déficiences sensorielles Déficiences visuelles

Déficiences complètes � Nécessité de guidage permanent dans tout environnement nouveau

� Mise à l’eau

� Compensation par description orale –tact – perceptions auditives

pour la plongéepour la plongée


� Aide humaine habillage –matériel - mise à l’eau

� guidage sous l’eau mais progression autonome possible

� Codes de communication tactile à définir

� manipulations stab possible



Déficiences sensorielles Déficiences auditives

Déficiences néonatales complètes � Difficultés de communication et de compréhension même par l’écrit � Langage des signes � Communication par geste et mimétisme –images –pictogrammes

Déficiences néonatales incomplètes et acquises complètes ou incomplètes

� Communication écrite +� Oralisation +

� Lecture labiale possible (se positionner en face)pour la plongée

� Autonomes � Codes gestuels adaptés

contre- indications� Vigilance dans les déficit incomplets� Chirurgie tympanique - oreille moyenne –labyrinthique (avis spécialisé)� Prothèses implantées� Fistule péri-lymphatique- fracture du rocher avec brèche méningée� Evidement pétro mastoïdien


En conclusionQuelques conseils pour l’accompagnement du handiplongeur

(Suite à mon expérience personnelle) Evaluer la personne selon ses capacités fonctionnelles et non sa pathologie (celles-ci peuvent

différer d’un individu à l’autre et varier dans le temps)

Individualiser la pratique

Progression raisonnée : « pas trop vite, pas trop loin ! »

Prise en compte préventive des points de vigilance

Définir les objectifs avec la personne

o Désir d’être pris en charge complètement ou d’accéder au maximum d’autonomie

Respecter son désir d’autonomie

Proposer son aide, ne pas l’imposer pour les différents actes de la vie courante : déplacement,

habillage, déshabillage, transferts. Elle sera souvent bien venue.


Communiquer avant la plongée sur les procédures, les objectifs, les codes de communication, pendant

la plongée et après plongée, sur le ressenti, les problèmes rencontrés.

Sous l’eau : amener la personne à l’autonomie � Simplifier au maximum l’équipement� Le plaisir dans l’eau, pour une personne à mobilité réduite, c’est de ne plus avoir à lutter contre la pesanteur et de

retrouver une mobilité sans effort et sans contrainte� Prendre son temps pour les équilibrages- éviter que l’a personne n’ait à lutter en permanence pour conserver une

certaine stabilité� L’amener à se déplacer seule,

� Pas d’intervention intrusive : expliquer par le geste ce que l’on fait, le problème que l’on cherche à résoudre� Faire faire à la personne plutôt que faire ou du moins la faire participer

Documents

Pierre PAUGET handisub déficiences motrices et … · de l’adaptation circulatoire à l’effort, à la verticalisation HRA – hypotension-Bradycardie (tétraplégie hte) Déficience