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Place de l’Immunologie dans le diagnostic et le
suivi de la Maladie cœliaque
S.CHAIB, Y.MEDDOURService d’Immunologie / H.C.A
Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie3 Juin 2010 IPA
La plus fréquente des Entéropathies sensibles au Gluten alimentaire
La MC affecte ≈1% de la population*
Due à une réponse immune inappropriée dirigée contre les protéines du gluten survenant sur un terrain de prédisposition génétique.
Aspect familial
Prise en charge médicale
Avancées dans le diagnostic biologique
* Selon les régions
La maladie cœliaque (MC)En chiffres…
1970-1980: Début de la sérologie
2000: Sérologie, Génotypage et confirmation Histologie
1960: Test de malabsorption + biopsie perorale
1950: signes cliniques
Epidémiologie* de la MCPlus fréquente ou mieux dépistée ?
*Données épidémiologiques concernant le Royaume Uni
Diagnostique de la MCUne approche multidisciplinaire
Sd Malabsorption, Diarrhées, RSP, Ostéoporose, Asthénie, Arthralgie,…
Anti Transglutaminase, Anti Endomysium, Anti-Gliadine, [IgA] g/l,…
HLA DQ2 / DQ8, HLA DR3, DR7,…
Hyperplasie de cryptes, Atrophie villositaireInfiltration LT + Pc, Lymphocytose LIE
Antonio Di Sabatino, Gino Roberto Corazza Lancet 2009
Physiopathologie
PhysiopathologieRéponse T
Réponse B
Digestion enzymatique du Gluten
Génération de dérivés peptidiques résistants à la protéolyse et riches en résidus proline et glutamine
Présentation par des molécules HLA des peptides deamidés au TCR spécifiques des LT
Réponse immune spécifique
Humorale Cellulaire
Meilleur connaissance de la physiopathologie, Nouvelles approches diagnostiques Immunologiques
Pathogénie de la MCUn processus étagé, des effecteurs identifiés
Diagnostique de la MC:Quelques exceptions…?
Clinique:
- Symptômes vagues: Arthralgie, Asthénie, troubles du transit?- Déficit en acide folique ?- Fréquence de la MC non accompagnée de diarrhée?- MC du sujet obèse ?
Histologique:
- Modifications discrètes de la morphologie intestinale ?!- Disponibilité, Nombre et Qualité des biopsies ?- Interprétation des pièces anatomopathologiques ?
D’où le recours aux marqueurs immunologiques et immunogénétiques
Immuno sérologie cœliaque:Challenge in Progress…
1950 mise en évidence de l’agent causal de la MC, le GLUTEN alimentaire
1957 détection des anticorps anti-gliadine
1970 mise au point des techniques IFI sur substrat et identification des anti-réticuline
1980 détection des anti endomysium (AAEM)
1997 identification de la cible antigénique des AAEm: la transglutaminase tissulaire (TGt)
1998 détection et dosage des Anti-TGt (ATGt) par technique ELISA
1998 jusqu’à maintenant: R&D des substrats TGt: GR (TGt1), TGt recombinante humaine (TGt2),…
2006 mise au point et développement des tests rapides sur bandelettes pour le dépistage de masse des ATGt et du déficit en IgA
Recherchés uniquement chez les enfants de moins de deux ans
Décrits dés 2000 : Altération du réseau d’actine avec polymérisation des filaments d’actine : épitopes cryptiques démasqués = Ac anti actine
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2 Introduction d’un !
- Plus de 600 publications - Type de substrats:
- TG: GR- TG : extraite de foie de cobaye- TG2: TG humaine recombinante ou native
IgA Anti- Transglutaminase tissulaire 2 Des marqueurs standardisés !
Substrat: TGt2: TG humaine recombinante (TGt1: GR) 20 laboratoires référents en Immunologie
6 services Gastro Entero référents :100 témoins sains + 50 MC (Confondus )
Analyse en simple aveugle sur 5 Kits
Spécificité: 96-100%Sensibilité:63-96%
Valeur diagnostic : IgA>>IgG (sauf déficit en IgA)
Association : ATGt + EMA améliore la spécificité et la sensibilitéInternational TG autoantibody workshop for celiac disease. Am J Gastro, January 2009
Diagnostic :
- Haute spécificité (≈100%)- Sensibilité (≈ 90%)- Rapidité et fiabilité du résultat- Elisa
Dépistage de masse: - Bandelettes immuno réactives pour la détection simultanée
des Ac anti-TG2 et d’un déficit en IgA Suivi de l’observance du RSG:
- corrélation: titre AATG2 et efficacité du RSG- corrélation: titre AATG2 et Histologie
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2 Des arguments…
IgA ATGt2 à toutes épreuves: Sérum, Liquide d’aspiration et Biopsies
IgA sériques anti-TGt2 sont le reflet des IgA au niveau des sécrétions intestinales
Réagissent avec la TGt de la muqueuse intestinale Dépôt pouvant être exploité en diagnostic histologique(conditions opératoires!!)
Concentration dans le surnageant de culture des pièces prélevées reflète l’activité de synthèse
Application: challenge au Gluten en cas de forte suspicion MC non documentée
- Dosage sérique des IgA anti-TGt2- Dosage au niveau du surnageant de culture- Mise en évidence du dépôt sur biopsie
Diagnostic Immunologique de la maladie cœliaque Diagnostic Immunologique de la maladie cœliaque
maladie cœliaque ?maladie cœliaque ?
IgA totaleIgA totale Anti-tTG IgA /anti Endomysium IgAAnti-tTG IgA /anti Endomysium IgA
Anti-tTG IgApositifAnti-tTG IgApositifAnti-tTG IgA neg et IgA normalAnti-tTG IgA neg et IgA normal Déficit en IgADéficit en IgA
Anti-tTG IgG ou EMA IgGAnti-tTG IgG ou EMA IgGEMA IgAEMA IgAmaladie coeliaque peu probable
maladie coeliaque peu probable
Biopsie recommandéeBiopsie recommandée
positifpositifnégatifnégatif
maladie coeliaque Peu probable
maladie coeliaque Peu probable
Biopsie recommandéeBiopsie recommandée
positifpositif
IgA Anti-Transglutaminase tissulaire 2La vraie valeur ?
Détection des dépôts d’IgA anti-TGt2 +
Symptômes évocateurs patents +
HLA DQ2/DQ8+
Absence de modifications histologiques
Jusqu’à quand l’histologie comme Gold standard ?
Aliment. Pharmacol. Ther. 24 , 541 – 552 ( 2006 ) Aliment. Pharmacol. Ther. 24 , 541 – 552 ( 2006 )
Diagnostic de la MC et Lymphocytes TLe T Cell Receptor sous les projecteurs !
La deamidation des protéines dérivées du gluten leur procure une charge + liaison forte à la poche P9 sur HLA DQ8
La deamidation est totalement sous la dépendance de la TGt
La TGt est active suite à des signaux pro-inflammatoires
Hors; -Une réponse immune est retrouvée en l’absence des signaux locaux ou bien systémiques d’inflammation-Des Ac anti-gluten natif ont été détectés surtout chez les enfants
Les Lymphocytes T à l’œuvre Le TCR, un autre facteur de prédisposition
Mise en évidence d’un recrutement massif de cellules T à TCR chargé négativement au niveau d’une zone d’hyper variabilite (CDR3β)
Suite à la présentation via les molécules HLA: déclenchement d’une forte réponse cross-réactive dirigée contre les dérivés peptidiques et le gluten natif
La présence simultanée de LT avec TCR portant le CDR3β et des molécules de prédisposition HLA DQ8 explique en grande partie l’amplification de la réponse T dirigée contre le gluten et dérivés
y’a-t-il une place pour un Immunoscope ?
Les spécificités TCR À la recherche du lymphocyte intrus !
En pratique clinique: forte suspicion de MC non documentée CAT: régime sans gluten (RSG)
Hors; un RSG induit- Disparition des signes cliniques probants- Absence de perturbations dans le bilan d’auto-immunité- Retour à la normale de l’architecture intestinale
= MC non étiquetée quiescente + Risque des manifestations associées
D’où l’idée d’un challenge au gluten et la recherche des spécificités TCR impliquées dans la réponse anti-gluten
Le Challenge au gluten (CG) Stimuler pour éliminer
Le CG est souvent une épreuve difficile pour les patients (observance, durée 1mois, phobie du gluten)
Le plus souvent, la réponse immune est plus précoce (en moyenne 3 jours) mise en évidence de LT spécifiques aux protéines deamidées du gluten
Techniques de mise en évidence:
- ELISPOT- Tétramères: HLADQ2-peptide antigénique
Enzyme Linked ImmunospotELISPOT
De façon globale:
Plaque 96 puits coatés avec des anti-INFγAddition des PBMC + peptide synthétique (33-mer) Natif ou DéamidésTémoin positif : peptide du Mycobacterium tuberculosisTémoin négatif : cellules seulesIncubation, LavageDécompte des spots par microscopie
Évaluation de l’INFγ sécrété par les cellules spécifiques aux peptides synthétiques
Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadineMC et Cytométrie
Technique basée sur l’incubation des cellules mononuclées fraichement isolées à partir du sang périphérique, avec des tétramères HLADQ2-peptide de la gliadine.
La lecture, grâce au cytomètre de flux, se fait après révélation par des conjugués marqués.
Le marquage utilise en plus des anti-CD45RA et RO, l’anti-CD4, et autres marqueurs spécifiques.
La lecture se fait à J0 et à J6 après l’addition des peptides
Tétramères: HLA DQ2-peptide gliadineUne réponse spécifique à la MC
Combinaison ELISPOT / CYTOMETRIEDétection optimale des LT spécifiques
Diagnostic de la MCLa biologie moléculaire gagne du terrain…
Seul résultat totalement indépendant de l’exposition au gluten
Données insensibles (Age, RSG, Thérapeutique immunosuppressive)
Indications objectives, interprétation aisée et directe
Techniques de pointe en évolution constante
The American Journal of GASTROENTEROLOGY. JANUARY 2009
Aperçu des gènes CMH sur le chromosome 6
Complexe Majeur d’Hitocompatibilité (CMH)
Polymorphisme extrêmeImpliqué dans le rejet de greffeRôle de présentation d’AgDécouverte d’association HLA-Maladie
Bénéfices au cours de la MC:
- Outil diagnostic et pronostic- Classification phénotypique- Compréhension de la pathogénèse- Recherche basique et translationnelle
Génotypage et MCCibler les acteurs de la présentation des peptides Ag
HLA DQ2 / DQ8 et MCFacteur de risque tangible
90 - 95% des MC :HLA DQ2 (HLA DQA1*05 / HLA DQB1*02 en BM)
HLA DQ2 / DQ8 : un hétéro-dimère dont la configuration en Cis à plus de valeur diagnostique qu’en Trans (N=1232 MC, UK)
Globalement:
Sur 30 sujets* Consommation de Gluten
+HLA DQ2 ou HLA DQ8
↓Au minimum 1 sujet MC
Europe du Nord Nord Afrique
Sud et West AsieAustralie
HLA DQ2 / DQ8 dans le diagnosticUn outil d’exclusion d’une MC
90 – 95% HLA DQ2
Patients cœliaque
HLA DQ8 + HLA DR4Si non
Un des deux allèles DQ2Si non
0,5%Absence de HLA DQ2/8
Et seulement
Comment abordé une clinique MCIntégration des nouveaux outils
Tableau clinique à haut risque
IgA AATG2IgA EAM
[IgA] g/l Nle
Typage HLA
DQ2/DQ2DQ2/DQ8
+
Mesure thérapeutiques
-
Confirmation ultérieure Histologie
DQ2/DQ8
Typage HLA
Challenge GlutenELISPOTTétramère HLA-peptAATG2 Surnagent
-+
Faible suspicion MC, A contrôler
HLA ?
MC: 98-100%
MC: 99-100%
Non MC: 80-95%
Utilisation rationnelle des outils diagnostiquesUne question de finance !
Comparaison « coût / bénéfice » de 05 approches diagnostiques :
1.Dépistage ATG2 seul: le moins cher avec VPN élevé (99,8%) mais une VPP basse (63,4%)
2.Dépistage ATG2 positif + Endoscopie haute : VPP 100% mais coût ↑ ↑
Endoscopie uniquement pour les sujets positifs en ATG2 et HLA DQ2/8: VPP et VPN inchangés et réduction importante du coût 3. Dépistage sélectif du déficit en IgA
Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease . Dig Dis Sci 2008
Utilisation rationnelle des outils diagnostiquesUne question de finance !
4 Etude de sensibilité: ↑ ↑ du coût d’un faux positif si passage direct à l’endoscopie suite à des ATG positif !!
5 En cas de tableau clinique de faible risque:patients ATG2(+) Endoscopie + biopsie directe OU intercalé les ATG2 par un typage HLA
le typage HLA étant plus informatif et surtout beaucoup moins cher qu’un geste invasif !!
Cost-effectiveness analysis of strategies for diagnosing celiac disease . Dig Dis Sci 2008
Nouvelles approches thérapeutiques(MC formes sévères)