PNEUMOPATHIE ORGANISEE

chez une adolescente présentant

une maladie cœliaque

O.Dreux, Dr I.Pin

Soumis aux Archives de Pédiatrie

Mémoire DES de pédiatrie 08 octobre 2010

Introduction: Pneumopathie Organisée (PO) = pathologie rare VA de petit

calibre, appartenant au groupe des maladies pulmonaires interstitielles avec participation bronchiolaire.

Lésions essentiellement alvéolaires, caractérisées par un bouchon conjonctif lâche intra-alvéolaire avec extension bronchiolaire.

20 à 30% des PNP interstitielles chez adulte mais rare chez l’enfant (~20cas)

3 groupes de PO (ex BOOP) :

- PO de causes déterminées (infections, produits toxiques, médicaments)

- Inconnue mais dans un contexte spécifique : maladie dys-immunitaire, post transplantation, sd myélo ou lymphoprolifératif

- Idiopathique PO Cryptogénique.

Etiologies des pneumopathies

organisées chez l’enfant :

Nombre de références medline*

Post-transplantation

Greffe de moelle osseuse 6

Transplantation pulmonaire 2

Cancer, déficit immunitaire acquis ou constitutionnel 4

Post infectieux :

Mycoplasme, strepto B, HIV 3

Maladies dysimmunitaires :

Entéropathies inflammatoires, LEAD, Dermatomyosite 3

Idiopathique 1

* Cas cliniques, séries, bronchiolitis oblitérans organizing pneumoniae, enfants de 0 à 18ans.

Observation:

Clara, 14ans

ATCD : asthme d’effort (Symbicort® 200µg x2/j)

allergie poils de chats et acariens

Modification récente des EFR évoluant vers un syndrome restrictif avec CPT à 70%.

Diagnostic de Maladie cœliaque chez sa sœur jumelle (retard staturo-pondéral)

Dépistage familial : Ac anti-transglutaminases >150/ml

Confirmation à la Gastroscopie avec biopsie duodénale: atrophie villositaire subtotale régime sans gluten.

En fin de gastroscopie (AG : Propofol® et sufentanyl)

épisode de désaturation en O2 et bronchospasme sans

notion d inhalation.

H12J16 : syndrome pseudo-grippal comprenant

fièvre à 40°C, asthénie, toux, dyspnée modérée avec

légère hypoxémie, crépitants à l’auscultation

J6 : CRP= 21O mg/L, PCT=1,5mg/l.

RP à H24 : PNP lobe inférieur gauche

TDM à J9 : images infiltratives, bilatérales, non

systématisées, à type de comblement alvéolaire sans

réaction pleurale associées à des épaississements

septaux sans ADP médiastinales.

TDM thoracique à J6:

Escalade thérapeutique : Augmentin® PO, IV puis Tazocilline®/Flagyl® (J2) et enfin Tienam®/Amiklin®/Flagyl®/Triflucan® (J6)

Fibroscopie bronchique (J15) :

- Macroscopiquement normale

- Alvélolite lymphocytaire (L:41%; N:4%; E:1,5%)

- Sans sidérophage (coloration de Pearls)

- Analyses microbiologiques négatives (dont mycobactérie, légionella pneumophila, pneumocystis carinii, candida, aspergillus, CMV, grippe, VRS, métapneumovirus.

Absence d’Ac anti-nucélaire, anti-tissu, facteur rhumatoide, anti-mb basales glomérulaires.

Diagnostic de Pneumopathie Organisée (PO) évoqué

Traitement d’épreuve par Corticothérapie débuté à J17 (0,75 mg/kg, protocole GERM’’OP’), sans biopsie.

- Effet spectaculaire : apyrexie en qq heures, sortie à J20 après normalisation du bilan inflammatoire et nette amélioration à la radiographie pulmonaire.

- Arrêt progressif du traitement à M6.

Persistance d’un asthme d’effort modéré.

TDM à M6 et 1an : aspect de perfusion en mosaïque évoquant bronchiolite constrictive, sans bronchestasie.

EFR à 2ans compatible avec bronchiolite constrictive (VEMS: 74% pré; Tiffeneau: 83%; DEM 25-75 à 46% pré, CV normale, non réversible).

TDM pulmonaire à M6:

Discussion: Pneumopathie Organisée (PO) = pathologie rare VA de petit

calibre, appartenant au groupe des maladies pulmonaires interstitielles avec participation bronchiolaire.

Lésions essentiellement alvéolaires, caractérisées bouchon conjonctif lâche intra-alvéolaire avec extension bronchiolaire.

3 groupes de PO (ex BOOP) :

- PO de causes déterminées (infections, produits toxiques, médicaments)

- Inconnue mais dans un contexte spécifique: maladie dys-immunitaire, post transplantation, sd myélo ou lymphoprolifératif

- Idiopathique PO Cryptogénique.

Histologie:

Débute par une lésion (infectieuse, toxique, inconnue) de l’épithélium alvéolaire

Exsudation protéine plasmatique dans espace alvéolaire

Activation facteur coagulation avec cumul intra-alvéolaire de fibrine

Amas fibrine colonisés par fibroblastes

Matrice conjonctive lâche (collagène+fibronectine)

Tissu de Granulation s’organise dans espace alvéolaire sans endommager l’architecture

« Bougeons » conjonctifs endoalvéolaire = lésion élémentaire

diagnostic de PO dans un contexte déterminé (maladie cœliaque) retenu devant :

- tableau clinique (pseudo-grippal) et biologique

- Radiologique : forme pluri-focale avec présence d’opacités alvéolaires périphériques bilatérales (70%).

- Alvéolite lymphocytaire (alvéolite panachée avec L:20 à 40%; N:10%; E:5%).

- EFR montre habituellement syndrome restrictif modéré (mais peut être normale)

- Spectaculaire réponse aux corticoïdes.

- Δic différentiels (de PO et atteinte pulmonaire de MC) non retenus sur analyses µbiologiques et absence de rechute à 2ans.

NB : PI infectieuses ou associées aux collagénoses, PNP infiltratives iatrogènes, PNP d’hypersensibilité, PNP chronique idiopathique à éosinophiles, lymphomes et carcinomes bronchio-alvéolaires, hémosidérose.

ceci permettant de surseoir à la biopsie pulmonaire.

Maladie cœliaque et atteinte pulmonaire :

Atteinte parenchyme, interstitium et/ou bronches.

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Sarcoïdose

- Hémosidérose (=Lane-Hamilton syndrome)

Recherche de la MC de façon systématique car celle-ci

est souvent pauci ou asymptomatique.

Robertson et col. ont objectivé des troubles de

perméabilité de la muqueuse broncho-pulmonaire; leurs

résultats suggérant une atteinte similaire des muqueuses

digestives et pulmonaires au cours de la MC.

Maladie cœliaque et Pneumopathie

organisée :

- Association jamais décrite

- Théorie dys-immunitaire: ingestion de gluten

étant responsable d’une activation lymphocytaire

inappropriée.

Lymphocytes responsables de lésions intestinales

mais aussi extra-digestive auto-immunes

(production Ac Anti-gliadine, transglutaminases,

endomysium).

Conclusion:

PO = entité anatomo-clinique à part entière.

Rare chez l’enfant et donc de diagnostic difficile

A évoquer en présence d’une PNP d’évolution défavorable malgré une ATBthérapie élargie, notamment en présence d’une pathologie dys-immunitaire.

Couple TDM/LBA permettant de suspecter fortement cette pathologie.

Confirmation par spectaculaire corticosensibilité en l’absence de preuve histologique.