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République du Rwanda
Ministère de la Santé BP. 84 Kigali
Kigali, Aout 2008
PLAN STRATEGIQUE D’ACCELERATION DE LA SURVIE DE L’ENFANT (2008-2012)
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1 PREFACE Le développement sanitaire constitue une des priorités du Gouvernement Rwandais. En effet, dans son discours d’investiture pour le septennat en cours, le Président de la République du Rwanda Son Excellence Paul KAGAME affirme que “le Gouvernement mettra en œuvre une politique de santé ayant pour objectif la santé pour tous au moyen d’un système global, accessible, acceptable et efficace devant assurer la priorité aux soins de santé primaires, notamment en matière préventive ”. Le document de la vision 2020 portant sur l’orientation économique et sociale du Rwanda préconise la promotion du principe de la santé pour tous, la consolidation des moyens de lutte contre les maladies chroniques et transmissibles ainsi que la mise en œuvre d’une politique cohérente de soins de santé primaires.
Au Rwanda, les enfants de moins de 5 ans, futurs acteurs du développement du pays, représentent environ 17% de la population. Ce groupe constitue le groupe le plus vulnérable en matière de santé des enfants. Les dernières estimations montrent que le taux de mortalité dans ce groupe d’âge quoiqu’avec une tendance continue à la réduction reste élevé autour de 103 pour mille naissances vivantes, et la mortalité infantile est estimée à 62%°.
Beaucoup d’efforts ont déjà été déployés par le Gouvernement du Rwanda dans l’amélioration de la santé de l’enfant. Cependant, la situation demeure préoccupante. Toutefois, la volonté politique exprimée par le gouvernement à travers sa vision 2020, traduite dans la pratique par les différents EDPRS, et les plans quinquennaux du secteur de la santé, place la santé de la mère et de l’enfant en priorité pour les prochaines années. En outre, le Rwanda s’est engagé à atteindre pleinement les objectifs du millénaire pour le développement dont le quatrième point consiste à réduire de 2/3 la mortalité des enfants de moins de 5 ans d`ici l`an 2015.
Ce plan stratégique de survie de l’enfant 2008-2012 s’inscrit dans cette volonté du gouvernement et vise à orienter tous les acteurs qui participent au développement socio-économique du Rwanda afin qu’ils s’impliquent de façon comptable dans la mise en œuvre de la politique nationale de santé de l`enfant.
Le Ministère de la Santé exprime toute sa reconnaissance à tous les partenaires, notamment à USAID/BASICS pour son appui technique et financier, à l’OMS, à l’UNICEF et à tous ceux qui l’ont accompagné dans l’élaboration de ce document important pour la survie et le développement de l’enfant au Rwanda.
Le Ministre de la Santé
Dr Richard SEZIBERA
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TABLE DES MATIERES 1 PREFACE ............................................................................................................................... ii 2 SIGLES ET ABREVIATIONS .............................................................................................. iv 3 RESUME ................................................................................................................................ vi I. INTRODUCTION ................................................................................................................... 1 II. CONTEXTE DÉMOGRAPHIQUE ET SOCIO ÉCONOMIQUE ..................................... 2 III. ANALYSE DU SECTEUR DE LA SANTE ..................................................................... 4
III.1. Forces et faiblesses du secteur de la santé ........................................................................... 4 III.2. Analyse situationnelle de la santé des enfants de moins de 5ans et les réponses du Gouvernement du Rwanda. .......................................................................................................... 5 III.4. Les succès, les opportunités et les leçons apprises ................................................. 20 III.5. Les Défis et les goulots d’étranglement concernant la mise en œuvre ................. 21
IV. LA STRATEGIE NATIONALE DE SURVIE DE L’ENFANT 2008-2012 .................. 24 IV.1. But du plan stratégique.................................................................................................. 26 IV.2. Objectifs globaux ........................................................................................................... 26 IV.3. Objectifs spécifiques ...................................................................................................... 26 IV.4. Axes stratégiques d’intervention .................................................................................. 27 IV.5. Mécanisme de mise en œuvre (phases, cibles stratégiques, mode de fourniture de soins) .................................................................................................................................... 29 IV.6. Plan de mise en œuvre ................................................................................................. 36 IV.7. Soins continus et rôle de chaque niveau dans la mise en œuvre du plan stratégique ................................................................................................................................ 47 IV.8. Matériel outils et équipements additionnels ............................................................... 50 IV.9. Budget additionnel prévisionnel 2008 - 2012 ........................................................... 54 IV.10. Calcul des indicateurs clefs pour la couverture des interventions essentielles pour la mère, le nouveau né et les jeunes enfants ............................................................ 56
V. RÉFERENCES ET PRINCIPAUX DOCUMENTS UTILISES ....................................... 61 VI. ANNEXES ......................................................................................................................... 62
Annexe A : Liste des personnes contactées ....................................................................... 62 ANNEXE B. Les signes indépendants (jaunisse exclue) prédicateurs de maladie sévère au niveau communautaire chez le nouveau né de 0-6 jours conduisant à l’hospitalisation. ........................................................................................................................ 63 ANNEXE C : Interventions essentielles pour chaque problème de santé de l’enfant .. 64
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2 SIGLES ET ABREVIATIONS ACSD : Accelerated Child Survival and Development AME : Allaitement maternel exclusif APGAR .. : Un score développé par Dr virginie APGAR pour apprécier la vitalité du nouveau né ART : Anti Retroviral Therapy ARV : Anti Rétroviraux ASC : Agents de Santé Communautaires BASICS : Basic Support for Institutionalizing Child Survival BCC : Behavior Change Communication BCG : Bacille de Calmette et Guérin CCC : Communication pour le Changement de Comportement CDV : Conseils et Dépistage Volontaire CECOM : Centre d’Education Communautaire CPAP : Continuous Positive Air way Pressure CPN : Consultation Prénatale CPR Contraceptive Prevalence Rate CS : Centre de Santé CTC : Community Therapeutic Care DHS : Demographic and Health Survey DTP3 : Diphteria Tetanus Pertusis(3eme dose ) DSRP Document de Stratégie de croissance économique et de Réduction de la Pauvreté ECG : Electro Cardio Gramme EDPRS : Economic Development and Poverty Reduction Strategy EDS Enquête Démographique et de santé EICV : Enquête Intégrale sur les Conditions de Vie EIDS : Enquête Intermédiaire Démographique et de Santé ESP : Ecole de Sante Publique FAF : Fer Acide Folique FOSA : Formation Sanitaire GOV : Gouvernement Rwandais HD : Hôpital de district IEC : Information Education et Communication IOs : infections Opportunistes IRA : Infection Respiratoires Aiguës KFH : King Faycal Hospital MII : Moustiquaire Imprégnée d`Insecticide MICS Multi Indicator Cluster Survey MS : Ministère de la Santé NHA : National Health Account NN : Nouveau-né NV : Naissance Vivante OEV Orphelins et Enfants Vulnerables OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCIMNE : Prise en Charge Intégrée des Maladies du nouveau né et de l’Enfant PEV : Programme Elargi de Vaccination
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PF : Planification Familiale PNBC : Programme de Nutrition a Base Communautaire PNILP : Programme National Intégré de lutte contre le Paludisme PNSR : Politique Nationale de Santé de la Reproduction PSE : Politique de Santé de l’Enfant PSSE : Plan Stratégique d’accélération de la Survie de l’Enfant PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH PVVIH : Personne Vivant avec le VIH RUTF : Ready to Use Therapeutic Food SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SMI ; Sante Maternelle et Infantile SMNE : Santé maternelle néonatale et de l`enfant SMNI ; Sante Maternelle Néonatale et Infantile SBA : Skilled Birth Attendant SPA : Service Provision Assessment SRO : Sel de Rehydratation Oral SIS : Système d`Information Sanitaire SONU : Soins Obstetricaux et Neonatals d`Urgence SWAP : Sector Wide Approach TCA : Traitement Combiné a base d`Artemisinine TRAC Plus : Treatement and Research for AIDS Centre TRO :Thérapie de Réhydratation Orale UNDAF : United Nations Developement Assistance Framework UNICEF : United Nations Children`s Fund VCT Volontary Conseling and Testing; VIH : Virus de l’Immuno Déficience Humaine
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3 RESUME En 2000, les nations du monde se sont réunies et ont convenu des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). L’OMD4 invite les pays à réduire de 2/3 les taux de mortalité des moins de 5 ans entre 1990 et 2015. Une série de cinq articles majeurs parus à l’été 2003 dans le Lancet souligne le scandale et le défi que représente, au début du XXIe siècle, la mort, chaque année, de plus de dix millions d’enfants de moins de cinq ans. Les progrès observés ces dernières décennies l’ont été surtout dans les pays riches, et la baisse de cette mortalité, est loin d’avoir été atteinte selon le dernier rapport du count -down paru en 2008.
La majorité des décès des enfants de moins de cinq ans est due à un petit nombre d’affections courantes, qu’il est possible de prévenir et de traiter. Des interventions scientifiquement valides et d’un coût abordable existent pour sauver les mères et les enfants à condition qu’elles soient mises en œuvre à grande échelle (99% de couverture).Certaines de ces interventions, notamment pour sauver la vie des mères, devraient se dérouler dans les structures de santé de base ou de référence tandis que bien d’autres, pour sauver la vie des nouveau-nés et des enfants, peuvent se dérouler à domicile avec l’aide d’un agent de santé communautaire.
Au Rwanda, la mortalité infanto juvénile est passée de 151%° à 196%° entre 1987 et 1999 soit une augmentation de 30% ; par la suite la réduction a été régulière, passant de 196%° à 152%° (- 22,4%) entre 2000 et 2005 et à 103%° en 2007 (- 32%). Les causes les plus fréquentes de décès sont le paludisme avec l’anémie, la pneumonie, les maladies diarrhéiques. La malnutrition est associé aux décès dans au moins 1/3 des cas .Pour atteindre l’OMD4, il faudra une réduction de la mortalité des enfants de moins 5 ans à 50%° en 2015. Se basant sur le taux actuel (2007) de mortalité de 103 %°, il faudra une réduction annuelle moyenne de 6, 4% entre 2008 et 2015.
Les stratégies identifiées dans ce plan pour atteindre ces objectifs sont au nombre de 5 :
1. L’Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions à haut impact de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
2. L’Augmentation de la demande et de l’utilisation des services pour maximiser l’impact des interventions mises en œuvre avec un accent sur la communication pour la réduction des barrières socioculturelles pour le changement de comportement en faveur de la survie des mères et des enfants
3. La création d’environnement institutionnel et économique favorables au passage à l’échelle du paquet d’interventions à haut impact à travers notamment le renforcement des ressources humaines et la mise en place d’un financement durable de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant,
4. La Coordination et la mise en œuvre efficace de la stratégie incluant un renforcement des mécanismes de collaboration entre les différents programmes en faveur de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, le plaidoyer à large échelle, la planification décentralisée,
5. Le Suivi et évaluation de la stratégie utilisant des indicateurs pertinents de monitorage et en prenant des décisions basées sur les faits
Les principales interventions vont se focaliser sur les différentes périodes de la vie durant (période préconceptionnelle, prénatale, l’accouchement, la période post natale, la période
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préscolaire). Les interventions seront déployées selon 3 modes de fourniture de soins et en 3 phases:
- L’offre de soins centrés sur les familles / communautés : qui sont des soins qui peuvent être données chaque jour aux familles par des agents communautaires formés à cet effet et qui sont supervisés régulièrement par des agents des centres de santé.
- L’offre de soins centrées sur la population : sont des soins qui sont donnés à la population par du personnel de santé doté de qualification essentielle de base soit en stratégie avancée, soit au centre de santé.
- Les soins individuels cliniques offerts par du personnel plus qualifié, selon le besoin du patient et sont surtout fournis par les structures sanitaires.
La première phase ( 208-2009) de mise en œuvre va insister sur l’extension des services suivants (ensemble minimum): MII pour les mères et les enfants , les soins prénatals focalisés , la promotion de l’ allaitement maternel précoce et exclusif, l’ allaitement prolongé , les soins néonatals , la vaccination de routine des mères et des enfants, la supplémentassions en vit A, le déparasitage systématique, l’alimentation de complément des nourrissons , le traitement de la diarrhée par le SRO de basse osmolarité et l’ administration de Zinc, le traitement du paludisme avec les ACTs, le traitement de la pneumonie néonatale et chez les enfants, Les ARVs et le conseil pour l’alimentation du nouveau-né dans la PTME, l’espacement des naissances, les SONU de base les ARVs chez les enfants infectés, et la vaccination contre Hib et le pneumocoque.
La 2ème phase (2010-2012) va consolider les interventions à haut impact de la première phase et développer particulièrement les soins plus complexes à la mère et au nouveau-né notamment au niveau des hôpitaux de référence (ensemble élargi).
La 3ème phase (2013-2015) n’est pas concernée par le présent plan stratégique mais équivaut à l’ensemble élargi plus en outre des interventions telles le traitement préventif intermittent du paludisme chez les enfants en bas âge (ensemble maximum).
Le budget estimatif pour les 5 prochaines années est de 48.293.920 dollars américains, basée sur les estimations faites par l’UNICEF en 2007 et focalisées sur le nombre de vies sauvées.
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I. INTRODUCTION La survie de l’enfant - enfants âgés de 0 à 5 ans - est une préoccupation majeure de santé publique dans la plupart des pays d’Afrique. Bien qu’au niveau international, les 20 dernières années aient été marquées, sur le plan de la survie de l’enfant, par des améliorations notables, environ 10,6 millions d’enfants continuent de mourir chaque année, dont 4,6 millions dans la région africaine. Près d’un quart de ces décès interviennent pendant le premier mois de la vie, et plus de deux tiers d’entre eux au cours des sept premiers jours. La majorité de ces décès est due à un petit nombre d’affections courantes, qu’il est possible de prévenir et de traiter.
En 2000, les nations du monde se sont réunies et ont convenu des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). L’un de ces objectifs est de réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (OMD 4) entre 1990 et 2015. Quelques pays ont fait des progrès dans le sens de la réduction de la mortalité des enfants, mais dans l’ensemble, les pays d’Afrique subsaharienne ne sont pas près de réaliser l’OMD 4. La Région africaine devrait porter son taux annuel moyen de réduction de cette mortalité à 8,2 %, si elle veut atteindre l’OMD 4 d’ici 20151.
En Afrique, la Charte des droits et du bien-être de l’enfant, adoptée par l’Organisation de l’Unité africaine (1990), la stratégie de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, adoptée par le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique (1999), le Nouveau Partenariat pour le Développement de l’Afrique et la Déclaration de l’Union africaine sur la survie de l’enfant (2005) reconnaissent l’obligation d’accélérer les interventions en faveur de la survie de l’enfant.
Afin de placer la problématique à un haut niveau politique pour inciter et faciliter sa résolution, l’Union Africaine a invité tous les États Membres à intégrer la survie de l’enfant dans leurs politiques nationales de santé. Pour faciliter le processus d’intégration, l’OMS, l’Unicef et la Banque Mondiale ont développé un document cadre2 qui fournit aux États Membres de la Région africaine des orientations stratégiques pour promouvoir la survie et le développement de l’enfant, faire baisser les taux élevés de mortalité infantile et atteindre l’Objectif du Millénaire pour le Développement No4. Un certain nombre d’interventions recommandées, qui sont d’un coût abordables et qui peuvent permettre d’éviter 63 % de la mortalité actuelle, à la condition d’être mises en œuvre avec des taux de couverture élevés3, ont été identifiées. Il est nécessaire que les pays, s’engagent fermement à accorder la priorité aux efforts de promotion de la survie de l’enfant et à allouer des ressources à cette fin.
Au Rwanda, des efforts notables ont été fournis par le gouvernement pour assurer un développement harmonieux et améliorer l’état de santé des populations avec l’appui des partenaires. La politique du secteur de la Santé, la politique nationale de santé de l’enfant et les stratégies nationales telles que la « Vision 2020 », la stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté et le plan stratégique du secteur santé 2005-2009 ont inscrit la réduction de la mortalité infanto-juvénile comme priorité. Le taux de mortalité infanto-juvénile qui était de 151%0 en 1990 est passé à 103%0 en 2007 soit un taux moyen annuel de réduction de 2,9%. Réduire ce taux de mortalité de 2/3 en 2015 signifie de l’amener à 50%° au plus.
1 OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 2005 : Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005. 2 Survie de l’Enfant: une stratégie pour la région africaine. OMS, Comité Régional pour l’Afrique, Juin 2006 3 Jones G et al, How many child deaths can we prevent this year? Lancet 362: 65-71, 2003.
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Malgré ces efforts fournis et les progrès réalisés, la situation de la santé de l’enfant reste encore précaire au Rwanda. Cet état des faits a conduit le Ministère de la Santé à élaborer une politique de Santé de l’Enfant et la présente stratégie de Survie de l’Enfant pour mettre en œuvre ladite politique. Ce document de stratégie énonce les axes prioritaires à développer afin de permettre la mise en œuvre effective des orientations décrites dans le document de politique de Santé de l’Enfant au Rwanda qu’il accompagne. Il est impérieux d’investir dans la santé de l’enfant et permettre ainsi à ces générations futures qui seront en charge du développement socioéconomique du pays de jouir d’une bonne santé pour être plus productives.
Le Ministère de la Santé disposant déjà d’une politique de planification familiale, d’un plan stratégique de planification familiale et d’un plan stratégique d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, le présent plan stratégique d’accélération de la survie de l’enfant va donc se focaliser sur les axes prioritaires en relation directe avec la santé de l’enfant, les autres axes étant pris en compte dans les documents ci-dessus listés.
II. CONTEXTE DÉMOGRAPHIQUE ET SOCIO ÉCONOMIQUE La population du Rwanda était recensée à 8.128.553 habitants en 2002 avec un taux d’accroissement annuel de 2,8%4. Elle est prévue passer à 10,2 millions en 2010 et à 13 millions en 2020. L’indice synthétique de fécondité est passé de 6,1 en 2005 à 5,5 enfants par femme en 2007. Le taux de natalité est estimé à 40%0 en 2008. Les enfants de moins de 5 ans représentent environ 17% de la population et étaient estimés à 1.528.970 en 2007.
La stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté 2008-2012 du Rwanda résume le contexte socioéconomique actuel en ces termes5 :
- Un ralentissement de la croissance économique, une croissance rapide de la population et un environnement sous pression.
- La pauvreté a été réduite mais se doit d’être réduite davantage en vue de réaliser les OMD et les cibles de la Vision 2020
- Les indicateurs clefs montrent que la santé s’est améliorée de façon substantielle mais que la dysharmonie dans les résultats sanitaires persistent
- Une forte proportion des ménages (52%) qui reste confrontée a l’insécurité alimentaire ou la vulnérabilité
- Une scolarisation et un enseignement généralisé qui se sont beaucoup améliorés mais l’accès à l’enseignement secondaire traine toujours
- Une politique de décentralisation en cours d’exécution mais qui doit s’accélérer.
L’eau et les conditions hygiéniques sont essentielles pour diminuer la morbidité et la mortalité en particulier des enfants. L'accès à l'eau salubre reste un préalable à l’amélioration de l’hygiène personnelle et celle du milieu. Des progrès ont été faits pour améliorer l’accès à l’eau propre avec une augmentation de l’accès à l’eau de boisson de 41% à 55% dans le milieu rural et de 66% à 69% en milieu urbain. Les progrès pour l’installation sanitaire ont été moins rapides avec une progression passant de 6% en 2002 à 10% en 2005. Le tableau 1 ci-dessous résume les niveaux
4 Recensement général de la population du Rwanda, Aout 2002 5 Stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté au Rwanda, 2008-2012, Septembre 2007
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de certains indicateurs socioéconomiques et leur projection selon l’EDPRS, les OMD et la Vision 2020. Tableau 1 : indicateurs socioéconomiques et projections au Rwanda selon EDPRS 2008-2012, OMD et vision 2020 (adapté de EDPRS 2008-2012) DONNEES
DE DEPART (2000)
OBJECTIFS DERNIERES DONNEES et ANNEE
EDPRS 2012
OMD 2015
Vision 2020
Pauvreté 60.4% 46% 30.2% 30.0% 56.9% (2006) Taux de malnutrition (Faible poids) chez les moins de 5ans
24.0% 14% 10.0% 14.5% 22.5% (2006)
Proportion de personnes avec consommation de calories insuffisante
41.3% N/A 20.7% - 36.0% (2006)
Niveau d’alphabétisation (proportion chez les personnes de 15–24 ans)
74.0% N/A 100.0% 100.0% 76.8% (2006)
Enrôlement net au primaire 72.0% 100% 100.0% 100.0% 95.0% (2006) taux de succès du primaire 22.0% 100% 100.0% 100.0% 51.7% (2006) Les différences entre garçons et filles au primaire
0 0 0 0 0 (2005)
La différence en alphabétisation 10.0% 0 0 0 0.1% (2005) Sièges détenus par les femmes au parlement
50.0% N/A 50.0% 48.8% (2006)
Enfants (âge 11–23 mois) immunisé contre la rougeole
- 85% 100.0% 100.0% 90.4% (2007)
Taux de mortalité des moins de 5 ans (pour 1000 naissances)
196 106 50 50 103 (2007)
Taux de mortalité des nourrissons (âge <1 an) pour 1000 naissances vivantes
107 70 28 50 62 (2007)
Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes)
1071 600 268 200 750 (2005)
prévalence du VIH dans la population
13% - 5% 9% 3% (2005)
Prévalence de l’usage du condom chez les 15–24ans
4.0% 1% - - 39.0% (2005
Proportion des 15–24 ans avec des connaissances complètes et correctes sur le VIH/SIDA
- - 51.0% (filles), 54.0% (garçons)
Rapport de fréquentation à l’école par les orphelins sur celui des non orphelins
- - - - 0.92 (2005)
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III. ANALYSE DU SECTEUR DE LA SANTE III.1. Forces et faiblesses du secteur de la santé
Le secteur de la santé dispose de points forts qui constituent des opportunités pour la mise en œuvre efficace d’une stratégie de survie de l’enfant:
• La vision du gouvernement à long terme pour le développement, exprimé dans la vision 2020 et mise en œuvre à travers les EDPRS,
• L’identification des priorités par le Gouvernement dans les politiques et stratégies du secteur de la santé y compris la santé de l’enfant.
• L’existence de document de politiques, normes et standards des prestations de services de santé (en cours de finalisation)
• Les réformes (La décentralisation, le développement des mutuelles de santé et le financement basé sur les performances) : la décentralisation administrative a touché tous les secteurs y compris celui de la santé et tend à impliquer les responsables administratifs locaux et leurs communautés dans l’identification et la gestion de leurs problèmes de santé. Les mutuelles de santé mises en place depuis 1999 ont continuellement progressé pour couvrir 73% de la population en 2006 et continuent de croître. L’EDPRS a prévu qu’elles couvriront 95% des ménages en 2012. L’utilisation des services de santé s’est accrue considérablement par rapport à la période ou le patient supportait directement la plupart des coûts des services. Le financement basé sur les performances des agents de santé est une source de motivation et de rétention du personnel sanitaire.
• Un partenariat actif : le Gouvernement a mis en place un cadre de concertation opérationnel pour le secteur de la santé - le groupe de travail du secteur santé et ses sous-groupes techniques - intégrant l’ensemble des intervenants en matière de santé. Par ailleurs, la reforme du Système des Nations Unies a abouti a une approche unitaire au Rwanda - UN initiative “Delivering as One” - pour rendre plus efficaces, opérationnelle, et coordonnées les actions du système des nations unies dans leur soutien au Gouvernement pour la réalisation des objectifs de l’EDPRS 2008- 20012.
• La croissance de la part du budget consacrée à la santé : en 2007, les dépenses en santé du gouvernement du Rwanda ont atteint 9,5% des dépenses publiques contre 8,6% en 20026. Le montant dépensé par tête d’habitant et par an (Etat plus Donneurs) est de 12 à 14 dollars US.
• La disponibilité globale en nombre suffisant du personnel infirmier au niveau du premier échelon du système de santé pour offrir des soins aux enfants. On compte une moyenne de 6 infirmiers par centre de santé.
Cependant des points faibles existent encore et font partie des défis à relever pour améliorer la survie de l’enfant:
• L’insuffisance de professionnel qualifié au niveau central et décentralisé (district), ce qui 6 United Nations Development Programme and Government of Rwanda. Turning Vision 2020 into reality. From recovery to sustainable human development. National Human Development Report. United Nations Development Programme and Government of Rwanda, 2007.
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retentit sur la qualité de planification, de mise en œuvre, de gestion et de suivi -évaluation. Par exemple au niveau central une seule personne est chargée de la gestion des programmes de santé de l’enfant, ce qui est notoirement insuffisant pour concevoir les politiques et stratégie, assurer leur mise en œuvre et apporter de l’appui technique au niveau décentralisé.
• Même si globalement, la disponibilité en personnel infirmier semble être suffisante, sa répartition est inégale d’un centre de santé à l’autre, et du milieu urbain comparé au milieu rural entravant l’individualisation d’une salle de consultation et prise en charge des enfants malades et la permanence des soins de qualité aux enfants.
• La profession de sage femme est récente aux Rwanda, datant de 1997. On ne compte que 111 sages femmes en 2008 dont 72% exercent à Kigali.7
• La plupart des districts n’ont que 2 médecins pour 100 000 habitants ce qui est largement en dessous du minimum recommandé par l’OMS qui est de 10 médecins pour 100 000 habitants8. Les médecins spécialisés en pédiatrie et les gynécologues obstétriciens sont très peu nombreux et quasi inexistant au niveau district. Un total de 18 pédiatres et 20 gynécologues obstétriciens exercent dans le pays en 2008 dont respectivement 2 et 6 seulement exercent en dehors de Kigali.
• Les difficultés d’accès aux services, la qualité insuffisante des services et les problèmes d’approvisionnement en médicaments et en matériel persistent. Bien que 75% de la population vivent dans un rayon de 5 km d’un centre de santé, il existe encore des disparités régionales entre les provinces. La géographie du pays (terrain très accidenté) et le climat (saison des pluies assez étendue) peut rendre l’accès très difficile y compris à des populations vivant dans un rayon de 5km. L’insuffisance de compétence du personnel, les ruptures de stocks en médicaments essentiels et en matériel de laboratoire sont courantes et grèvent la qualité des services.
• Bien que la proportion du budget de l’Etat alloué à la santé augmente constamment passant de 8,6% en 2002 à 9,5% en 2007, il reste toujours insuffisant, loin des 15% recommandés dans la déclaration d’Abuja. Par ailleurs, il n’existe pas de budget spécifique alloué à la santé de l’enfant à l’ exception de la vaccination.
III.2. Analyse situationnelle de la santé des enfants de moins de 5ans et les réponses du Gouvernement du Rwanda.
III.2.1. Mortalité et morbidité des enfants de moins de 5ans
III.2.1.1. Mortalité L’analyse de l’évolution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans montre que la tendance est à la baisse (figure 1). La mortalité néonatale est celle qui a connu la baisse la plus lente – moins 11 points seulement de 1992 à 2007 – représentant encore près de la moitié (45%) des décès des moins d’un an qui comptent pour plus de la moitié (60%) de la mortalité des moins de 5 ans en 2007. Ces 2 tranches d’âge doivent être les cibles prioritaires des actions d’accélération de la
7Ministère de la santé : Plan stratégique pour accélérer la réduction de la morbidité et mortalité maternelle et néonatale 2008- 2012 ( draft) 8 Lancet 2008, 372: 256–61; Innovations in Rwanda’s health system : looking to the future.
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réduction de la mortalité des enfants.
Le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans reste encore élevé autour de 103 pour mille naissances vivantes en 2007 et est encore loin de l’OMD 4 qui recommande aux pays de réduire d’au moins 2/3 le taux de mortalité des moins de 5 ans entre 1990 et 2015. Ce qui implique que le Rwanda doit réduire le taux actuel de 103 à 50%° en 2015 (figure 2).
La mortalité infanto-juvénile a subi une baisse quasi linéaire depuis 2000 : - 44 points de 2000 à 2005 (soit une réduction moyenne annuelle de 8.8) et – 49 points entre 2005 et 2007 (soit une réduction moyenne annuelle de 24.5). Pour atteindre l’OMD 4 (50%° en 2015) il faudra une
Figure 2 : Evolution du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans au Rwanda et les projections EDPRS et MDG
233
151
196
152
95
50
141
219
103
0
50
100
150
200
250
1975-80 1990 1992 1994 2000 2005 2007 2012 2015
Déc
ès /
1000
NV
Figure 1: Evolution de la mortalité des enfants au Rwanda
39
85
151
44
107
196
37
86
152
28
62
103
0
50
100
150
200
250
Mortalité néonatale Mortalité infantile Mortalité infanto-juvénile
Déc
ès /
1000
NV
EDS I 1992 EDS II 2000 EDS III 2005 EIDS 2007
7
réduction moyenne annuelle de 6.6 point. Cela apparaît de prime abord comme réalisable mais il faut noter que dans le cadre de la gestion des programmes de santé publique, plus on s’approche de l’atteinte des résultats, plus la progression est lente, plus les couts de mise en œuvre sont élevés et plus d’efforts sont exigés.
Les principales causes de décès des moins de 5 ans restent dominées par la pneumonie, le paludisme, la diarrhée, la malnutrition les décès des nouveaux nés et le SIDA. Grâce à l’efficacité des interventions du programme de lutte contre le paludisme, notamment de la prise en charge thérapeutique dans les structures sanitaires et au niveau communautaire et de la couverture en moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII), le paludisme a quitté la traditionnelle première place de mortalité qu’il occupait, remplacée par les IRA (Figure 3). En effet, la morbidité proportionnelle annuelle du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans a baissé régulièrement de 2005 à 2007, passant 42% à 25% tandis que la mortalité spécifique a diminué de moitié entre 2006 et 2007 passant de 47% à 22%9 et la proportion d’enfants de 6-59 mois souffrant d’anémie sévère est restée stable 9% et 8%10.
III.2.1.2. Morbidité Comme dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, la morbidité des enfants de moins de 5 ans est dominée au Rwanda par le paludisme, les infections respiratoires aigues (IRA) et la diarrhée, sur un terrain débilité par la malnutrition et l’infection à VIH (Figure 4).
9 Programme National Intégré de Lutte contre le paludisme (PNILP), Rapport annuel 2007 10 EIDS Rwanda, 2007-2008
Figure 3: Principales causes de mortalité des enfants dans lesStructures sanitaires au Rwanda en 2007 (Source: SIS)
Paludisme28%
Diarrhée24%
Malnutrition5%
SIDA3%
IRA40%
8
Figure 4: Motifs de consultation chez les enfants de moins de 5 ans en 2006 au Rwanda (SIS 2006)
Autres8%
Paludisme 35%
Affections bucco-dentaires
1%
Infection Aigue des Voies Respiratoires Superieures
19%
Infection Aigue des Voies Respiratoires Inferieures
16%
Traumatismes physiques1%
Diarrhée Non Sanglante7%
Affections Cutanée4%
Parasitose intestinale9%
En 2007, l’Enquête Intérimaire Démographique et de Santé (EIDS) a révélé que 20% des enfants de moins de 5 ans avaient la fièvre les 2 semaines précédant l’enquête, 14% des symptômes d’Infection Respiratoire Aiguë (IRA) et 13% avaient la diarrhée. Ces données étaient respectivement de 26%, 17% et 14% en 2005. Un traitement moderne n’a été recherché que dans 3 cas sur 10 en moyenne. Si la tendance de la prévalence de ces 3 principales causes de morbidité est à la baisse, la recherche de soins modernes par les populations reste très faible (Figure 5) malgré l’augmentation significative de la couverture des mutuelles de santé qui devrait réduire l’influence de l’obstacle financier. Par ailleurs, la qualité de la prise en charge des enfants souffrant de diarrhée reste également très faible avec seulement 3 cas sur 10 en moyenne recevant une Thérapie de Réhydratation Orale (TRO) (figure 5).
9
Des informations corroborent que la prévalence du VIH/SIDA est entrain de baisser avec une prévalence globale de 3%11 en 2005, mais pour les femmes de Kigali, le taux était de 8.6%. La transmission du VIH chez les enfants nés de mères séropositives varie de 10 à 12% à 18 mois.
III.2.2. La morbidité néonatale Les principales causes de décès des nouveaux nés sont les infections, l’asphyxie néonatale, la prématurité et le faible poids de naissance. Une femme en âge de reproduction sur 10 (10%) présente une malnutrition (EDS 2005), 27% souffrent d’anémie (EDS 2007) et près d’un quart des nouveau-nés (23%) sont de faible poids (EDS 2005). En 2006 à l’hôpital de district de Muhima, la plus grande maternité du pays, sur 1479 nouveau-nés hospitalisés dans l’unité de néonatologie, 226 sont décédés soit un taux de mortalité néonatale intra-hospitalière de 15.3 % toutes causes confondues. Le taux de mortalité des faibles poids était de 25%. Plus de la moitié des décès (55,6%) étaient des prématurés ou des faibles poids de naissance, 36.9% avaient une souffrance fœtale aiguë, 33.3% présentaient une détresse respiratoire, 4.0% avaient une infection néonatale12.
Cette composante de la santé infantile doit être considérée comme un domaine prioritaire d’intervention si on veut réduire de façon significative le taux de mortalité des moins de 5 ans13.
11 Enquête Démographique et de Santé, Rwanda, 2005 12 Kabera M , mémoire de maîtrise en santé publique , ESP 2008 13 The Executive Summary of The Lancet Neonatal Survival Series : http://www.thelancet.com/journal/vol365/iss9465/full/llan.365.94
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
2000 2005 2007
Figure 5: Evolution de la morbidité et la recherche de soins modernes chez les enfants de 2000 a 2007 (Source EDS)
Morbidité Fièvre Recherche de soins Fièvre Morbidité IRARecherche de soins IRA Morbidité Diarrhée Recherche de soins DiarrhéeTRO
10
III.2.3. La morbidité maternelle La survie des nouveaux nés et des jeunes enfants est directement corrélée à la survie maternelle dans les pays en développement. Les enfants dont les mères sont mortes pendant l'accouchement ont un risque beaucoup plus grand de mourir pendant leur première année que ceux dont les mères restent vivantes. Au Rwanda le niveau de la mortalité maternelle - 750 décès pour 100 000 naissances vivantes (EDS 2005) - est préoccupant. Bien que 96% des femmes enceintes utilisent au moins une fois les services prénatals, plus de la moitié des accouchements (53%) se déroulent encore à domicile sans assistance qualifiée (EIDS 2007) mais la tendance est à la diminution puisque cette proportion était de 70% en 2000-2004.
Selon une étude sur l’accessibilité et utilisation des SONU dans 4 districts du Rwanda, les causes directes de la mortalité maternelle au Rwanda sont dominées par les complications d’avortements à risques, les hémorragies, les dystocies du travail, l’infection et l’éclampsie (tableau 2). Les causes indirectes sont dominées par le paludisme, l’anémie et l’infection à VIH. En 2005, seulement 7.2% des naissances ont eu lieu dans une structure sanitaire capable d’offrir des soins obstétricaux d’urgence et seulement 18.5% des complications obstétricales ont été traitées.14 Tableau 2 : Répartition des complications obstétricales majeures au Rwanda
Pearson L and Shoo M. (2005)
Complications obstétricales majeures N=733 Complications d’avortements spontanés ou provoqués 50% Travail prolongé 12% Infection du Postpartum 1% Hémorragie 14% Pré-éclampsie/éclampsie 0%* Rétention placentaire 7% Autres 16%
* : la pré-éclampsie et l’éclampsie sont sous-notifiées pour insuffisance de diagnostic
III.2.4. La malnutrition La malnutrition chez les enfants reste un grand problème de santé publique au Rwanda et la situation ne s’améliore pas sensiblement avec le temps (Figure 6). La malnutrition aiguë (9% - EDS 2005) est prépondérante chez les enfants de 12-23 mois ce qui correspond à la période du sevrage et de l'exposition accrue à la maladie. La malnutrition chronique est encore élevée (45%) sans réduction avec le temps .La prévalence de l’anémie entre 6 mois et 5 ans reste élevée, même si elle est passée de 56% en 2005 à 48% en 2007.
L’Enquête nationale de nutrition de 1996 a rapporté des taux de prévalence de 25 % et de 21 % d’hypovitaminose A, respectivement chez les enfants de moins de 6 mois et chez ceux de 6 à 12 mois, traduisant de mauvaises pratiques de l’alimentation des enfants dès leur plus bas âge. Le taux d’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois est très élevé, autour de 97% selon l’EDS 2005. Le goitre est l’indicateur le plus apparent des troubles dues à la carence en iode. En 1990, un taux de prévalence du goitre de 49,6 % chez les écoliers de 10 à 20 ans avait 14 Pearson L and Shoo M. (2005). “Availability and use of emergency obstetric services: Kenya, Rwanda, Southern Sudan, and Uganda.” International Journal of Obstetrics and Gynecology. 88: 208-215.
11
révélé une carence sévère en iode au Rwanda. En 1992, le Rwanda a adopté la stratégie d’iodation universelle du sel et la proportion de ménages utilisant du sel suffisamment iodé était assez élevée à 92% en 2000 et 88% en 2005.
Figure 6 : Situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans (Source: EDS Rwanda)
III.2.5 . L’espacement des naissances L’espacement des naissances est actuellement reconnu comme une intervention clef de survie de l’enfant. Plus l’intervalle entre 2 naissances est court, plus le risque de décès des enfants est élevé. L’OMS recommande un intervalle de 3 ans entre les naissances pour minimiser l’influence de l’espacement court des naissances sur la santé de la mère et la survie de l’enfant. Au Rwanda, en 2005, près de 7 naissances sur 10 ont eu lieu dans un intervalle de moins de 3 ans (64%) dont 23% dans moins de 2 ans (Rwanda EDS 2005). En amenant l’intervalle actuel de naissance à 3 ans, on éviterait le décès de près de 11.000 enfants de moins de 5 ans par an au Rwanda, soit une réduction de 20% par an de la mortalité infanto-juvénile (Figure 7).
SITUATION NUTRITIONELLE DES ENFANTS
45.3
3.9
22.5
48.3 42.6
3.8 6.8
29.2 24.3
0
10
20
30
40
50
60
1992 2000 2005Chronique Aiguë Retard pondéral
Figure 7: Nombre annuel de déces de moins de 5 ans avec l'intervalle de naissance actuel, puis d'un minimum de 24 mois et de 36 mois au Rwanda (EDS 2005)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Rwanda
Mill
iers
de
dece
s
Intervalle Actuel
Min. 24 mois.
Min. 36 mois.
6,200 décès évités 4,700 additionnel décès évités
12
III.3. L’offre et l’utilisation des services de santé de la mère et de l’enfant
III.3.1. Offre globale de services aux enfants
L’évaluation de l’offre de services de santé réalisée en 2007 au Rwanda a montré que la majorité des structures sanitaires (hôpital, centre de santé/polyclinique, dispensaire/clinique/poste de santé) offrent des soins curatifs aux enfants tandis que le paquet de soins essentiels de base aux enfants comprenant soins curatifs, suivi de la croissance et vaccination n’est offert que dans les centres de santé (tableau 3). La faiblesse globale de disponibilité des services de base aux enfants : 71% dans les centres de santé/polyclinique et 7% dans les dispensaires/cliniques/poste de santé est probablement due a l’influence des structures privées comptabilisées lors de l’enquête, qui naturellement n’offrent des services que s’ils sont financièrement rentables (notamment les services de prévention).
Table 2 Disponibilité des services donnant les soins et traitements aux enfants
Taux des formations sanitaires offrant les services indiques destines aux enfants par niveau de soins, Rwanda SPA 2007
Type de FOSA
Critères de base : Pourcentage des formations sanitaires qui offrent …:
Soins curatives pour les patients
ambulants (enfants)
Suivi de croissance
Vaccination pendant
l’enfance
Tous les services de base
Nombre de Formations Sanitaires
Hôpital 90 17 12 5 42 Centre de santé ou Polyclinique 99 72 96 71 389 Dispensaire, clinique ou Poste de santé 79 7 24 7 107
Parmi les structures sanitaires qui offrent des soins curatifs aux enfants, les médicaments de première ligne sont disponibles dans la majorité des hôpitaux (100%) et centres de santé (89%) mais seulement dans moins de la moitié des dispensaires (43%). Les médicaments pour le traitement pré-référence sont quasi inexistants dans les centres santé (36%) et les dispensaires (10%) qui sont pourtant sensés les utiliser en cas de référence (tableau 4). La disponibilité de l’équipement pour une offre de service de qualité aux enfants est globalement insuffisante notamment pour la préparation de la solution de réhydrations orale (24%), l’offre de service de vaccination (21%), les minuteurs (26%) et les pèse-bébés (21%).
13
Les principaux goulots d’étranglement sont :
La disponibilité en médicaments de première ligne est insuffisante dans les dispensaires (43%).
Les médicaments pour le traitement pré-référence sont quasi inexistants dans les centres santé (36%) et les dispensaires (10%).
Table 3 : Disponibilité des médicaments et consommables essentiels pour l’enfant malade
Pourcentage des formations sanitaires disposant des médicaments et consommables de la liste indicateur par niveau de soins, Rwanda SPA 2007 Pourcentage des FOSA avec les
médicaments de la liste traceur Nombre de formations sanitaires offrant les soins aux enfants malades Type de formation sanitaire
Médicaments de Premier choix 1
Tous les médicaments nécessaires
avant la reference2
Tous les autres
medicaments3
Hôpital 100 68 32 38 Centre de Santé/Polyclinique 89 36 31 387 Dispensaire/Clinique/Poste de sante 43 10 4 84
1 SRO, au moins un antipaludéen et au moins un antibiotique oral (amoxycilline, cotrimoxazole ou chloramphenicol). 2 Au moins un antibiotique par voie injectable (ampicilline ou penicilline), au moins un antibiotique de deuxième intention par voie injectable (ceftriaxone, gentamicine ou chloramphenicol) et les perfusions (solution saline normale, Ringer lactate, glucosé) evec le set pour perfusion. 3 Aspirine, vitamine A, Sulfate de fer comprimé, mébéndazole, et un pommade ophtalmique à base d’antibiotique.
III.3.2. L’offre ciblée de services aux enfants Soins maternels et néonatals Selon une enquête réalisée en 200315, les raisons suivantes ont été citées comme obstacle à l’utilisation des structures sanitaires pour l’accouchement : le manque d’intimité, la position gynécologique jugée inconfortable alors que la position préférée des femmes est la position à genoux ou la position semi-assise, le manque de communication et de chaleur de la part du personnel de santé.
Selon une étude réalisée en 2008, la raison majeure de non utilisation des services prénatals par les femmes est la peur des réprimandes de la part du personnel de santé au cas où la femme présenterait des complications de la grossesse ou de l’accouchement alors qu’elle n’a pas fait des CPN16. Ce qui laisse croire que la plupart des femmes utiliserait la CPN pour respecter les 15 République Rwandaise, Ministère de la santé & OMS : Etude sur les raisons qui poussent les femmes à accoucher à domicile , Rapport final , 21 Novembre 2003 16 Rapport de l’évaluation qualitative sur l’accès aux services maternel et néonatals dans 4 districts au Rwanda, Mars 2008
14
consignes du système de santé plutôt que pour son importance. Bien que la grande majorité des femmes (94%) aient utilisé au moins une fois les services de consultation prénatale (CPN) selon l’EDS 2005, seulement 6,2% ont reçu des informations sur les signes de complication de la grossesse et de l’accouchement. Ce qui présage de la faible qualité de la CPN qui devrait, selon les normes, préparer la femme à l’accouchement et aux complications, y compris l’accouchement assisté par une personne qualifiée.
Un indicateur qui souligne l’insuffisance de prise en charge des complications obstétricales est que seulement 1,1 % des naissances ont eu lieu par césarienne. L’OMS stipule qu’un taux de césarienne de moins de 5% indique l’inadéquation de la disponibilité de ce service pour traiter les complications obstétricales.17 Pour faire face à cette problématique, le Ministère de la Santé est entrain d’élaborer un plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale.
Le programme de formation en cours d’emploi en Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU) mis en œuvre par le Ministère de la Santé depuis 2006 n’a pas encore atteint les centres de santé de premier échelon, lieu du système de santé ou se déroule la plupart des accouchements (45% d’accouchements dans les structures sanitaires en 2005-2006). Par ailleurs, en 2005, seulement 35% des formations sanitaires disposaient d’ambu bag pour la réanimation du nouveau-né. Seulement 9 hôpitaux de district ont commencé en 2008 la « technique Kangourou » qui assure le réchauffement des bébés de faibles poids de naissance.
La stratégie PCIME a certes intégré une composante nouveau-née au Rwanda, mais on constate que peu de nouveau-nés malades sont emmenés en consultation dans les centres de santé, les populations attribuant la plupart du temps les maladies du nouveau-né à un empoisonnement ou à un sort de Dieu qu’on ne peut pas soigner par la médecine moderne. Sur 11942 enfants de moins de 5 ans reçus pendant les 3 premiers trimestres de l’année 2007 dans les districts de Kirehe et de Ruhango dans le cadre de la PCIME, seulement 75 (0,06%) étaient âgés de 0 à 7 jours et 333 (2,8%) âgés d’une semaine à 2 mois.
La consultation postnatale est importante non seulement pour évaluer la santé de la mère et de son nouveau-né et prendre en charge les problèmes mais aussi pour informer et proposer une méthode moderne d’espacement des naissances pour la survie de l’enfant. Cependant, seulement 19% des structures sanitaires offrent des soins post natals sans distinction de la période de l’offre18 (immédiat ou tardif).
Les principaux goulots d’étranglement dans ce domaine sont :
Insuffisance de compétences des prestataires en soins essentiels à la mère (y compris insuffisance de la qualité de la CPN) et au nouveau-né
Insuffisance de matériel technique pour la réanimation du nouveau-né
Insuffisance de l’assistance qualifiée à l’accouchement
Très faible utilisation des services pour les nouveau-nés malades
Très faible offre de service post-natal
17 World Health Organization. (2005). “Indicators to monitor maternal health goals.” Retrieved November 3, 2005 from http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_94_14/MSM_94_14_chapter3.en.html 18 Rwanda Service Provision Assessment (SPA), 2007
15
La Vaccination Le programme de vaccination au Rwanda est un des meilleurs programmes en Afrique et connaît une bonne couverture depuis les années 2000. La proportion d’enfants complètement vaccinés avant l’âge de 12 mois est passée de 75% en 2005 à 80% en 2007. La couverture de la vaccination contre la rougeole est quant à elle passée de 85% à 90%. De nouveaux vaccins tels le pneumocoque19 et le rota virus seront bientôt introduits. Les performances du programme de vaccination ont permis l’intégration de la distribution de MII (70% des enfants possédaient des MII en 2007) et de la Vitamine A (84% des enfants étaient couverts en 2005). Cette expérience devrait être utilisée pour intégrer d’autres interventions en faveurs des mères et des enfants.
La lutte contre le VIH/SIDA Des plans d’extension de la PTME et de la prise en charge du VIH pédiatrique sont mis en œuvre depuis 2007. En 2008, des directives ont été élaborées pour aider au conseil et dépistage du VIH à l’initiative du soignant mais ne sont pas encore diffusées. En Mai 2008, le Conseil de Dépistage Volontaire (CDV) est disponible dans 70% des structures sanitaires, la Prévention de la Transmission Mère – Enfant (PTME) dans 65% et les sites ARV dans 38%. Bien que 96% des femmes en grossesse aient utilisé au moins une fois la CPN, seulement 53% ont été testées au VIH en 2007. Parmi celles qui étaient positives, ¼ (26%) n’ont pas reçu de prophylaxie aux ARV. Seulement 37% des nourrissons exposés au VIH ont été testés et 10,3% étaient positifs. Le niveau d’identification des enfants exposés ou infectés par le VIH reste faible même si on constate une augmentation du nombre moyen d’enfants < 5 ans identifiés pour SIDA et notifiés par les formations sanitaires (Figure 8). Environ 60% des adultes qui présentent un état avancé de l’infection à VIH reçoivent un traitement Anti Rétroviral (ARV) contre 40% des enfants20. Seulement 6% des prestataires de soins aux enfants dans les structures sanitaires avaient reçu une formation sur le VIH pédiatrique dans les 35 mois précédant l’enquête SPA en 2007. En conclusion, les niveaux de dépistage des femmes enceintes, d’identification et de prise en charge des enfants exposés ou infectés par le VIH restent faibles.
19 Plan d’ introcuction du vaccin antipneumococcique au Rwanda , PEV janvier 2008 20 Le TRAC Plus-CIDC 2008
Figure 8: Nombre moyen d'enfants < 5 ans identifiés pour SIDA (Présumé ou confirmé) dans les formations sanitaires
de 2001 à 2006 (Source : SIS)
0 0.10.20.30.40.5
2001 2002 2003 2004 2005 2006Nb
moy
en d
e ca
s / m
ois
moi
s
16
Les 2 principaux goulots d’étranglement sont :
Insuffisance de disponibilité des services PTME, VCT, ARV
Insuffisance d’identification (moins d’un cas par mois) et d’accès des enfants au traitement ARV
La Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant Il est actuellement admis que trois épisodes de maladie sur quatre et sept décès sur 10 chez les enfants de 0 à 5 ans sont dus aux infections respiratoires aigües (notamment la pneumonie), la diarrhée, le paludisme, la rougeole ou la malnutrition ou une combinaison de ces conditions21. La plupart des enfants malades présentent des signes ou symptômes relatifs à plus d’une de ces conditions en même temps. Ce qui implique qu’un seul diagnostic ne serait pas approprié. Une approche intégrée dans la prise en charge des enfants malades est donc indiquée de même que le besoin des programmes de santé infantile d'aller au delà d’une approche verticale des problèmes et d'adresser la santé globale de l’enfant.
La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) est une stratégie qui permet d’assurer une prise en charge globale, intégrée et continue de l’enfant malade âgé de 0 à 5 ans, en se focalisant sur les maladies les plus courantes chez ces enfants telles paludisme, diarrhée, IRA, rougeole, malnutrition, y compris l’ infection à VIH, en couvrant les aspects curatifs mais aussi préventifs et promotionnels (supplémentation en Vit A, déparasitage, vaccination, allaitement et alimentation de l’enfant, les soins de l’enfant à domicile…) avec la participation des familles et des communautés. Elle vise à offrir des soins optimums aux enfants malades de moins de 5 ans afin de réduire d’une part, la morbidité et la mortalité et d’autre part, de promouvoir la croissance et le développement harmonieux de ces enfants. La mise en œuvre à l’échelle de ce paquet intégré de soins a permis de réduire la mortalité des enfants de façon significative dans d’autres pays.
Au Rwanda, la stratégie a été adaptée pour intégrer au niveau des centres de santé, les composantes nouveau-nées, VIH pédiatrique et espacement des naissances pour la survie de l’enfant. Une recherche est en cours pour identifier les obstacles à la recherche de soins pour les enfants et formuler des messages appropriés de sensibilisation.
Après un démarrage effectif en 2006 (7 ans après l’introduction de la stratégie PCIME au Rwanda), la stratégie couvre au bout de 2 ans de mise en œuvre (mi-2008), 73% des districts et 57% des centres de santé. Dans ces structures sanitaires, une salle de consultation pour enfants a été individualisée et un registre de consultation pour enfants développé et utilisé. La plupart des molécules et consommables recommandés sont disponibles en permanence dans les stocks des centres de santé et des hôpitaux de district22 où la PCIME est mise en œuvre. Mais, seulement 2 infirmiers sont formés par centre de santé, limitant la permanence de l’offre d’une prise en charge intégrée aux enfants.
Une analyse récente de la qualité des services offerts aux enfants dans l’ensemble du pays,
21 WHO, 1999, Management of childhood illness in developing countries: rationale for an integrated strategy 22 Rapport annuel 2006, Ministère de la santé, Rwanda
17
confirme cet état des faits en révélant que seulement 9% du personnel de santé interviewés offrant des soins aux enfants avaient été formés en PCIME. De plus très peu ont été formés dans les soins essentiels aux enfants (figure 9)23. La conséquence en est que peu d’agents étaient capables de donner des soins de qualité aux enfants : seulement 2% recherchaient 3 des principaux signes de danger (incapacité de boire ou de manger, vomit tout, convulsion) et seulement 18% recherchaient à l’interrogatoire et à l’examen les signes courant tels la fièvre, la diarrhée et la toux ou difficulté respiratoire. La recherche des signes de malnutrition était particulièrement mauvaise. Les messages essentiels (augmentation des fluides, continuer/augmenter l’alimentation, quand revenir immédiatement) étaient fournis à la famille par seulement 8% des enquêtés.
Le cout de la mise en œuvre de la PCIME dans les centres de santé est très élevé notamment pour la composante de renforcement des compétences des prestataires (le cout moyen de la formation d’un prestataire, d’une durée de 11 jours, est de 1.000 dollars US). Par ailleurs, la supervision quasi inexistante de la part de l’équipe du district et la non-inscription d’indicateurs clefs de la PCIME dans l’approche de financement basé sur la performance limitent les performances de cette importante stratégie de survie de l’enfant. L’insuffisance de ressources humaines au niveau central pour apporter un appui conséquent au niveau décentralisé dans la mise en œuvre de cette importante stratégie constitue un obstacle majeur à son expansion et au maintien de sa qualité.
Au niveau de tous les hôpitaux, qui sont la référence pour les enfants gravement malades, en dehors du paludisme grave, la prise en charge des autres urgences de l’enfant n’est pas encore standardisée.
Le Rwanda a également développé une composante communautaire de prise en charge des maladies les plus courantes de l’enfant intégrant la fièvre, la diarrhée, la pneumonie et la malnutrition, afin d’accroitre l’accès des enfants à des soins essentiels de qualité et par conséquent réduire leur mortalité. Une évaluation de la composante faite dans le district de Kirehe en 2008 a conclu que les Agents de Santé Communautaires (ASC) sont en mesure d’évaluer, classer et référer ou traiter les enfants malades en suivant les instructions développées et qui leur ont été correctement enseignées. Malheureusement, en 2008, cette composante de prise en charge communautaire ne couvre que quelques villages de 2 districts (Kirehe et Ruhango) sur les 30 que compte le pays.
Les principaux goulots d’étranglement dans ce domaine sont :
Insuffisance de la couverture et de disponibilité de la PCIME clinique et communautaire.
Insuffisance de ressources humaines au niveau central pour apporter de l’appui au niveau décentralisé pour la mise en œuvre de la PCIME.
Manque de supervision technique de la PCIME
Absence de standardisation de la prise en charge des urgences pédiatriques au niveau des hôpitaux
23 Rwanda SPA 2007
18
Le Paludisme Une des stratégies les plus efficaces de prévention du paludisme est l’utilisation de MII. Le Rwanda a fait des efforts considérables dans ce domaine, ce qui a probablement contribué à réduire de façon significative la morbidité palustre. La proportion d’enfants de moins de 5 ans dormant sous MII a considérablement augmenté entre 2005 et 2007, passant de 13% à 60% avec un faible taux de déperdition entre possession et utilisation (10%). Une autre grande stratégie de contrôle du paludisme est l’accès rapide à un traitement efficace. La encore, d’importants progrès ont été réalisés à travers la mise en œuvre de la prise en charge de la fièvre au niveau communautaire et l’adoption de Traitement Combiné à base d’Artémisinine (TCA) comme première ligne. En 2007, 63% des enfants souffrant de fièvre ont reçu un anti palustre dans les 24h. La prévalence du paludisme chez les enfants de 6-59 mois est de 2,1% en 2007 (MICS 2007), plaçant le Rwanda dans la phase de contrôle de cette endémie (< 5%), précédant celle de pré-élimination, d’élimination puis de prévention de la réintroduction selon les définitions de l’OMS. Une évaluation de la stratégie de prise en charge communautaire de la fièvre est en cours et devrait fournir des informations permettant de mettre en œuvre des actions ciblées en vue d’améliorer encore plus les performances de cette intervention primordiale dans le contrôle du paludisme.
Figure 9 Training received by interviewed child health service providers, by topic and timing of most recent training (n=1,340)
5
6
7
9
8
6
5
5
6
1
3
3
3
1
2
3
4
3
0 10 20 30 40
Formation de prise en Charge pédiatrique du VIH/SIDA
Alimentation complémentaire
Allaitement
Traitement du paludisme chez l’enfant
PCIME
Déficiences Nutritionnelles
Prise en charge des diarrhées
Traitement des infections respiratoires aigues
Vaccination/Chaine de froid
Percentage of interviewed child health service providers
Received training in past 12 months Received training 13 to 35 months preceding survey
19
Les principaux goulots d’étranglement dans ce domaine sont :
L’accès immédiat dans les 24h des enfants souffrant de fièvre est encore insuffisant (63%).
La proportion d’enfants dormant sous MII est encore faible (60%).
La lutte contre la malnutrition Une politique nationale et un plan stratégique nutrition ont été développés en 2005. Le guide national pour le soutien et la prise en charge nutritionnelle des Personnes Vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH) ne contient pas de volet pour les enfants. Le Gouvernement Rwandais a mis en place un ensemble d’actions durant la dernière décennie en vue de lutter contre la malnutrition dont l’initiation d’un programme de nutrition à base communautaire (PNBC). En 2006, plus de la moitié de la population était couverte par cette initiative (6 millions)24 mais la qualité de sa mise en œuvre n’est pas connue et les agents communautaires ne disposent pas d’aide-mémoires pour plus d’efficacité de leur pratique. Le niveau de l’allaitement maternel exclusif est très élevé selon les résultats des EDS depuis 2000 (71% en 2000, 90% en 2005), cependant la pratique d’alimentation de sevrage reste insuffisante.
Le déparasitage systématique des enfants et la suplémentation en vit A se font au cours de campagnes se déroulant généralement tous les 4 à 6 mois (2 fois par an). La couverture de la supplémentation en Vit A est bonne, la proportion d’enfants de moins de 5 ans ayant reçu la Vitamine A étant passée de 69% en 2000 à 84% en 2005.
Le protocole de l’O.M.S pour la prise en charge de la malnutrition sévère présente des difficultés pratiques telles que : les frais d’hospitalisation, la disponibilité des parents, la disponibilité du lait thérapeutique, le risque de contamination bactérienne élevé de l’alimentation lactée. De plus la prise en charge est actuellement limitée aux hôpitaux ce qui en limite l’accès.
Des efforts particuliers doivent être développés dans la lutte contre la malnutrition si on veut atteindre les objectifs de réduction de la mortalité. Un nombre croissant de pays et d’agences d’aide internationales ont adopté un modèle à base communautaire pour le traitement de la malnutrition aiguë, qui s’articule autour des soins thérapeutiques à base communautaire. Il s’agit de prendre en charge la malnutrition en intégrant les activités communautaires à celles des centres de santé. Les ASC dépistent les cas, les réfèrent au centre de santé, les cas non graves sont renvoyés à domicile avec une ration d’aliments hautement énergétiques dits RUTF (Ready to Use Therapeutic Food) comme le Plumpynut. Au Rwanda, les districts de Kayonza et de Gisagara ont déjà commencé ce modèle combiné avec la déviance positive. Sur un total de 163 enfants enrôlés pour malnutrition aiguë sévère dans deux centres de santé de Gisagara, 90% sont guéris et 5 % sont décédés. Cette intervention devrait être portée à l’échelle pour contribuer à réduire la mortalité liée à la malnutrition sévère mais il est primordial de renforcer les actions de prévention, étant donné la problématique persistante et non décroissante de la malnutrition chronique chez les enfants.
24 Rapport annuel 2006, Ministère de la Santé, Rwanda
20
Les principaux goulots d’étranglement dans ce domaine sont :
Le guide national pour le soutien et la prise en charge nutritionnelle PVVIH ne contient pas de volet pour les enfants.
L’impact du PNBC n’est pas connu et les agents communautaires ne disposent pas d’aide-mémoires pour plus d’efficacité de leur pratique.
Insuffisance d’approvisionnement en Vit A pour une intégration effective de la distribution au cours des activités de routine (en dehors de la campagne)
La pratique d’alimentation de sevrage reste insuffisante.
La disponibilité de la prise en charge de la malnutrition sévère selon le protocole de l’OMS est insuffisante, limitée actuellement aux hôpitaux.
III.4. Les succès, les opportunités et les leçons apprises
La réduction de la mortalité des moins de 5 ans progresse depuis les années 2000 et particulièrement entre 2005 (152%°) et 2007 (103%°). Les raisons qui pourraient l’expliquer sont essentiellement une bonne couverture vaccinale permanente, une distribution étendue de la Vit A, une forte utilisation récente des MII associée à la prise en charge de la fièvre au niveau communautaire en administrant le traitement contre la malaria, la progressive mise en œuvre de la PCIME, l’extension de la couverture de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant, ainsi que l’amélioration de la prise en charge du VIH sida chez les enfants et la progressive mise en œuvre des SONU.
D’autre part, des interventions transversales comme l’augmentation de l’adhésion aux mutuelles de santé, l’augmentation de la part du budget de l’Etat consacrée à la santé, la décentralisation administrative et l’amélioration de l’accès à l’eau saine sont des éléments essentiels. Ces succès montrent que la réduction de la mortalité et de la morbidité chez les enfants à un rythme accéléré est possible si des interventions à haut impact sont appliquées à grande échelle intégrant au maximum possible le niveau communautaire.
Pour atteindre ces objectifs de réduction de la mortalité et de la morbidité des mères des nouveaux nés et des enfants de moins de 5 ans, le Rwanda a plusieurs opportunités et expériences à exploiter :
− Existence de cadres politique et stratégique national pour la santé définissant une vision globale du gouvernement : la Vision 2020, l’EDPRS, le SWAP santé, la politique du secteur de la santé, le plan stratégique national du secteur de la santé’ la politique de santé de l’enfant, la décentralisation des services de santé, les contrats présidentiels avec les maires avec des mécanismes de monitoring et de rapportage, l’approches contractuelle, les mutuelles de santé , la politique sectorielle sociale pour la protection des plus vulnérables, la politique de la santé communautaire avec des ASC volontaires et nombreux, le document de politique, normes et standards des services de santé.
− Existence d’un partenariat solide coordonné par le groupe de travail du secteur santé et ses
21
sous-groupes techniques
− Existence d’une expérience Rwandaise de la réduction de l’impact de certaines endémies telles le paludisme par la mise en œuvre de stratégies combinant les interventions dans les structures sanitaires et au niveau communautaire
− Existence d’une expérience rwandaise de l’intégration des actions prioritaires sur le terrain : l’intégration de la distribution de la Vit A ou la distribution des MII dans le programme de vaccination a résulté à une augmentation de la couverture pour toutes ces interventions.
III.5. Les Défis et les goulots d’étranglement concernant la mise en œuvre
En plus des déficits qui ont été identifiés dans l’analyse de la santé en général, les déficits suivant concernent spécifiquement les mères et leurs enfants :
− La santé maternelle, néonatale et de l’enfant (SMNE) ne sont pas encore bien perçus par tous les acteurs comme principaux domaines prioritaires de la santé dans le pays
− Le paludisme du fait de son caractère ancien et avec un profil épidémique est perçu comme un grand problème national depuis des années .Le VIH/SIDA est particulièrement perçu à tous les niveaux comme un problème national et mondial. Du fait que le plaidoyer international pour la SMNE a tardé, les décideurs en matière de santé ont tardé de même à reconnaitre ce domaine comme prioritaire et à lui donner toute son importance. Ceci est corroboré par l’absence de budget spécifique affecté à ce domaine.
− Il existe un important déficit entre l’utilisation de la CPN et celle des soins post-natals
− Le fait de ne pas donner des paquets de soins intégrés et systématiques à chaque période du cycle de vie réduit l’impact des mesures isolées.
− Insuffisance de la couverture en interventions essentielles de qualité au niveau des structures sanitaires et au niveau communautaire.
− La disponibilité de matériel de réanimation du nouveau-né est toujours insuffisante, la capacité technique des prestataires à offrir des soins obstétricaux et néonatals essentiels de qualité est encore faible, la prise en charge des complications obstétricales est insuffisante et le taux de césarienne est encore faible. La prise en charge intégrée des principaux problèmes de santé de l’enfant au niveau communautaire est toujours à un stade initial.
− Les problèmes d’approvisionnement en médicaments et en matériel,
− Les enquêtes récentes montrent que les structures sanitaires sont encore insuffisamment équipées pour être capables de donner des soins de qualité aux enfants. Les ruptures de stocks en médicaments essentiels et en matériel de laboratoire sont courantes et peuvent de même limiter la portée maximale des interventions prévues.
− L’absence de ligne budgétaire spécifique pour la santé de l’enfant et de la mère
Le tableau suivant résume les goulots identifiés pour les interventions essentielles et les solutions
22
Tableau 5 : Les défis et les goulots d’étranglement dans l’offre des soins de qualité
Interventions essentielles Les principaux goulots d’étranglement Solutions
I. SOINS AUX MERES ET NOUVEAUX NES Soins prénatals focalisés Accouchement propre et sans danger soins néonataux Prévention de l’hypothermie PTME Planning familial / espacement des naissances
− Insuffisance de compétences des prestataires en soins essentiels à la mère (y compris insuffisance de la qualité de la CPN) et au nouveau-né
− Problèmes de logistique − Faible contenu et Qualité de CPN − Insuffisance de matériel technique
pour la réanimation du nouveau-né − Insuffisance de l’assistance qualifiée
à l’accouchement − Très faible utilisation des services
pour les nouveau-nés malades − Très faible offre de service post-natal − Insuffisance de disponibilité des
services PTME, VCT, ARV
o formation des agents de santé et des ASC dans les soins centrés sur la mère et le nouveau né
o augmenter le nombre de sages femmes formées
o sensibiliser la communauté pour une recherche rapide de soins pour les nouveaux nés malades
o augmenter le contenu et la qualité des CPN
o équiper tout centre d’accouchement en matériel et médicaments pour les SONU y compris la réanimation néonatale
o Etendre la méthode Kangourou
II. NUTRITION AME/prolongé Alimentation de complément adéquate Supplement en Vitamin A
− L’impact du PNBC n’est pas connue et les agents communautaires ne disposent pas d’aide-mémoires pour plus d’efficacité de leur pratique.
− La pratique d’alimentation de sevrage reste insuffisante.
− La disponibilité de la prise en charge de la malnutrition sévère selon le protocole de l’OMS est insuffisante, limitée actuellement aux hôpitaux.
− Le guide national pour le soutien et la prise en charge nutritionnelle PVVIH ne contient pas de volet pour les enfants
− Insuffisance d’approvisionnement en Vit A pour une intégration effective de la distribution au cours des activités de routine (en dehors de la campagne)
o évaluer l’impact du PNBC o rendre disponible les outils pour la
surveillance de la croissance et la prise en charge de la malnutrition modérée au niveau des communautés
o rendre disponible les aliments de sevrage de bonne qualité et des guides pratiques de nutrition de l’enfant
o passer à l’échelle la prise en charge de la malnutrition aigue au niveau des CS et dans la communauté
o adapter le guide national pour les PVVH et inclure les enfants
III. PREVENTION DES MALADIES Vaccination MII Eau propre et hygiène du milieu hygiène alimentaire
− information insuffisance /éducation des familles ;
− insuffisance d’investissement publique pour l’eau et l’environnement insuffisance de la CCC centrée sur l’hygiène
o développer l’intégration des interventions à chaque contact
o développer la CCC centrée sur la survie de l’enfant y compris l’hygiène
o augmenter l’investissement publique pour rendre disponible l’eau propre et améliorer l’environnement
23
Interventions essentielles Les principaux goulots d’étranglement Solutions
IV. PRISE EN CHARGE DES MALADIES
Diarrhée Malaria Pneumonie Infection néonatale Infection à VIH
− Insuffisance de la couverture et de disponibilité de la PCIME clinique et communautaire.
− Insuffisance de ressources humaines au niveau central pour apporter de l’appui au niveau décentralisé pour la mise en œuvre de la PCIME.
− Manque de supervision technique de la PCIME
− L’accès immédiat dans les 24h des enfants souffrant de fièvre est encore insuffisant (63%).
− La proportion d’enfants dormant sous MII est encore faible (60%).
− Insuffisance d’accès des enfants au traitement ARV (40%) surtout les plus jeunes
− Absence de standardisation de la prise en charge des cas graves au niveau des hôpitaux de district
o expansion rapide de la PCIMNE o formation de plus d’agents par CS en
décentralisant la formation o augmenter les ressources humaines et
logistiques au niveau central pour l’appui et le monitoring des districts
o renforcer la CCC pour la survie de l’enfant en insistant sur les signes cardinaux de recherche de soins
o renforcer la qualité des CPN, vaccination, journées nationales de vaccination
o renforcement de la formation dans la prise en charge du VIH pédiatrique et mentoring
o standardisation des protocoles de prise en charge des urgences pédiatriques en s’aidant des recommandations de l’OMS
V. MATERIEL ET MEDICAMENTS /LOGISTIQUE : FINANCEMENT Matériel pour vaccination Matériel pour SONU de base et SONU complet Matériel pour réanimation du nouveau né Matériel et médicaments pour la PCIME Matériel pour prise en charge de la malnutrition Budget pour la survie des mères et des enfants
− La disponibilité en médicaments de première ligne est insuffisante dans les dispensaires (43%).
− Les médicaments pour le traitement pré-référence sont quasi inexistants dans les centres santé (36%) et les dispensaires (10%).
− La disponibilité de l’équipement pour une offre de service de qualité aux enfants est globalement insuffisante notamment pour la préparation de la solution de réhydrations orale (24%), l’offre de service de vaccination (21%), les minuteurs (26%) et les pèse-bébés (21%).
− insuffisance du budget pour la santé et absence de ligne budgétaire t spécifique pour le programme mère - enfant
o faire l’inventaire des besoins tant au niveau communautaire que des structures de soins
o équiper les différents niveaux o prévoir des moyens de maintenance o prévoir la pérennisation du matériel o budgétiser le programme survie de la
mère et de l’enfant et augmenter le budget y relatif
24
IV. LA STRATEGIE NATIONALE DE SURVIE DE L’ENFANT 2008-2012
La stratégie de survie de l’enfant au Rwanda se base sur « l’approche du cycle de la vie » pour mettre en œuvre des actions visant la croissance et le développement au cours de la grossesse afin de garantir une période néonatale saine, la réduction de la morbidité du nouveau-né pour une croissance et un développement sain au cours de la première enfance, de l’adolescence et de l’adulte. Pour maximiser les résultats, il est nécessaire d’adopter une approche basée à la fois sur une stratégie globale de survie de l’enfant centrée sur le continuum des soins durant le cycle de la vie (tableau 6) et sur les stratégies spécifiques d’éradication de la pauvreté et de la famine, d’amélioration de la santé maternelle, et de lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies. D’où la nécessité de communication, de coordination et d’échanges d’information entre les différents programmes d’intervention pour une synergie d’action. Table 6: Cycle pour la continuité des soins au cours de la vie
Continuité des soins
Phase du cycle de la vie
Avant la grossesse
Pendant la
grossesse Naissance Nouveau-né Nourrisson
Jeune enfant
1-5
Paquets d’intervention
Planification familiale Espacement de naissances
Soins anténatals (y compris PTME)
Délivrance sécurisée (y compris PTME)
Paquet du Postpartum et les soins néonatals Prise en charge du VIH chez les enfants, Espacement de naissances
Paquet des soins pour nourrissons et jeune enfant, nutrition, Prise en charge pédiatrique du VIH, Espacement de naissances
Source: MNCHA Report 2006
La manière la plus appropriée de mettre en œuvre des interventions efficaces en matière de survie de l'enfant est de les intégrer dans un paquet de services qui commence avant la grossesse et continue durant toute la période de l'enfance. Ce paquet devrait être disponible au niveau des institutions sanitaires et de la communauté, pour offrir aux mères et aux enfants des services qui puissent réduire la mortalité maternelle et infantile.
L'application de l'analyse des décès évitables chez les moins de 5 ans faite par le Lancet au taux de mortalité des enfants au Rwanda, estime que presque deux-tiers (24.878) des décès d'enfant pourraient être évités en utilisant les douze interventions prouvées de mesure préventive et de traitement indiquées dans le tableau 7 ci-dessous. Ces douze interventions sont décrites en détail dans la série du Lancet sur la survie de l'enfant25. Ce tableau montre le nombre de décès chez les 25 Jones, G., Steketee, R.W., Black, R.E., Bhutta, Z.A., Morris, S.S., How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65-71
25
moins de 5 ans au Rwanda qui pourraient être empêchées par chacune des douze interventions si elles atteignaient 99% de la population cible. En outre, le tableau indique l'augmentation requise pour atteindre 99% de couverture. La mise en œuvre extensive de ces interventions au Rwanda permettrait de sauver au moins 64% des décès de nouveau nés, de nourrissons et des enfants. Table 7: Interventions basées sur l’évidence pour la Prévention des décès des moins de 5 ans
Intervention pour la survie infantile
% Décès évitables au monde pour les moins de
5 ans
Estimation des Décès
évitables au Rwanda pour les
moins de 5 ans
Couverture estimée au
Rwanda (EIDS 2007)
Besoins pour atteindre le seuil maximum
voulu de 99% de la couverture estimée
• Traitement de réhydratation orale 15% 5,850 31% 68%
• Allaitement exclusif au lait maternel 13% 5,070
27.1% (MBB, WB, 2004)
90% (DHS 2005)
71.9% (MBB, WB 2004)
9% (DHS 2000)
• Utilisation des moustiquaires imprégnés d’insecticides
7% 2,730 60% 39%
• Compléments alimentaires appropries
6% 2,340 69% (DHS 2005) 30%
• Antibiotiques pour la Pneumonie 6% 2,340 28% 71%
• Traitement antipaludique 5% 1,950 35% 64%
• Accouchement propre – Sage-femme formée 4% 1,560 52% 47%
• Antibiotiques pour les Dysenteries 3% 1,170 -
• Gestion de la fièvre chez le nouveau né 2% 780 -
• Vaccination contre la rougeole 1% 390 90% 9%
• Vitamine A <1% 349 84% (DHS 2005) 15% • Traitement Préventif
Intermittent <1% 349
TOTAL 64% 24,878
Source: adapted from Lancet 2003; 362: 65-71 and Rwanda DHS 2007 (unless otherwise)
26
IV.1. But du plan stratégique Contribuer à l’amélioration de l’état de santé des enfants de moins de cinq ans en vue d’accélérer l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement et de la Vision 2020 du Rwanda.
IV.2. Objectifs globaux − Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans de 103%° en 2007 à 50%° en 2012
− Réduire la mortalité néonatale de 28%° en 2007 à 15%° en 2012
− Réduire la mortalité infantile de 62%° en 2007 à 30%° en 2012
IV.3. Objectifs spécifiques
1. D’ici 2012, le taux d’assistance qualifiée à l’accouchement aura atteint au moins 80%
2. D’ici 2012, le taux de césarienne aura atteint au moins 5%,
3. D’ici 2012, le taux de prise en charge des complications obstétricales aura atteint au moins 80%
4. D’ici 2012 au moins 90% des enfants malades pris en charge par des agents de santé dans les centres de santé recevront des soins complets de qualité selon les instructions de la PCIMNE,
5. D’ici 2012 au moins 80% des enfants malades fréquentant les ASC auront reçu des soins intégrés, complets de qualité selon les instructions de la PCIME communautaire,
6. D’ici 2012, au moins 80% des enfants et nouveaux nés malades, fréquentant les hôpitaux seront pris en charge selon des protocoles standardisés,
7. D’ici fin 2009, au moins 80% des structures de soins seront équipés selon les normes et standards pour offrir des paquets de soins prioritaires pour les mères, les nouveaux nés et les enfants
8. D’ici 2012, 80% des mères ou des gardiens d’enfants adopteront des comportements favorables à la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant (16 pratiques familiales clefs)
Les interventions essentielles par niveau de soins sont dans l’annexe C du présent plan stratégique.
27
IV.4. Axes stratégiques d’intervention Pour accélérer la réduction de la mortalité infanto-juvénile, la mise en œuvre d’un ensemble d’interventions efficaces permettant d’atteindre des taux de couverture élevés s’avère indispensable. Ces interventions sont formulées en tenant compte de leur niveau actuel de mise en œuvre au Rwanda tel que décrit dans l’analyse situationnelle ci-dessus.
Axe 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
Interventions prioritaires Accroitre la disponibilité en médicaments de première ligne dans tous les dispensaires Accroitre la disponibilité des médicaments pour le traitement pré-référence dans tous les centres santé et les dispensaires. Accroitre la disponibilité en matériel de réanimation du nouveau-né dans toutes les formations sanitaires Promouvoir et étendre la méthode Kangourou de prise en charge des bébés de faible poids dans tous les hôpitaux, CS et dans la communauté Renforcer les compétences en soins obstétricaux et néonatals essentiels (y compris la pratique de la CPN focalisée) de tous les prestataires travaillant en SMI dans les centres de santé Rendre disponible et permanents les services essentiels à la mère et à l’enfant (CPN, accouchement, soins postnatals, suivi de la croissance, PCIME, espacement des naissances, PF) dans tous les centres de santé Rendre disponible les soins essentiels au nouveau-né dans tous les villages Institutionnaliser la prise en charge des urgences pédiatriques dans tous les hôpitaux selon un protocole standard Organiser une revue de la mise en œuvre de la stratégie PCIME pour en tirer les leçons et améliorer l’implémentation Augmenter la couverture et la permanence de la disponibilité de la PCIME dans tous les centres de santé Intégrer l’enseignement de la PCIME dans les écoles professionnelles de santé Rendre systématique la supervision régulière de la PCIME dans tous les districts Rendre systématique les prestations de services post natals intégrés à la mère et au nouveau-né dans toutes les structures sanitaires (suivi postnatal immédiat et dans les 3 premiers jours) Accroitre la disponibilité des services de PTME, VCT et ARV à toutes les structures sanitaires Mettre en œuvre la PCIME communautaire (prise en charge de la fièvre, les IRA, la diarrhée et la malnutrition) dans tous les villages Accroitre la couverture des enfants disposant de MII et son utilisation Accroitre la couverture vaccinale Intégrer un volet alimentation de l’enfant dans le guide national pour le soutien et la prise en charge nutritionnelle des PVVIH Mettre à l’échelle nationale le PNBC au niveau des villages Analyser la qualité de la mise en œuvre du PNBC et mettre en œuvre les recommandations Elaborer des aides mémoires pour les agents PNBC afin d’accroitre leur efficacité Accroitre la disponibilité de la prise en charge de la malnutrition sévère selon le protocole de l’OMS Accroitre le niveau de couverture en suppléments de Vit A et en déparasitage Mettre en œuvre les soins et conseils nutritionnels (CTC) dans tous les villages
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Axe 2 : Augmentation de la demande et de l’utilisation des services Interventions prioritaires
Mettre en œuvre à large échelle le paquet de messages en santé maternelle, néonatale et infantile actuellement en cours de développement Etendre la couverture des mutuelles de santé avec une priorité aux populations les plus vulnérables Axe 3 : Création d’environnement institutionnel et économique favorables au passage à l’échelle du paquet d’interventions
Interventions prioritaires Revitaliser le groupe de travail en santé maternelle, néonatale et infantile Eriger le groupe technique PCIME en groupe technique survie de l’enfant Renforcer les ressources humaines en SMI au niveau central pour la gestion de la stratégie et l’appui technique au niveau décentralisé Accroître et maintenir la disponibilité du personnel qualifié à un niveau de quantité suffisante dans chaque structure sanitaire pour la mise en œuvre des interventions Créer et approvisionner un budget national pour la santé maternelle, néonatale et infantile Axe 4 : Coordination et mise en œuvre de la stratégie
Interventions Prioritaires Disséminer à tous les niveaux le plan stratégique pour la santé de l’enfant Entreprendre un plaidoyer avec les partenaires et les autorités gouvernementales pour que l’ensemble des intervenants soutienne et finance la mise en œuvre du plan stratégique, afin, d’intensifier les interventions, maximiser les résultats et d’allouer des ressources conséquentes pour atteindre les objectifs et cibles prévus Adopter « l’approche district » afin que chaque district planifie en fonction de sa situation, mette en œuvre et fasse le monitoring des activités essentielles de survie de l’enfant dans sa zone Intégrer le secteur privé pour une offre de soins selon les standards définis Adopter l’approche de décision basée sur les faits afin que seules les interventions prouvées soient mises en œuvre prioritairement
− utiliser les résultats des EDS, SPA et autres études pour planifier et faire le suivi des progrès − planifier et faire des recherches sur les pratiques communautaires et les pratiques cliniques et sur la
CCC. Le domaine de la référence et contre référence, la qualité des soins offerts, le comportement des familles dans la demande de soins sont des domaines prioritaires à considérer Axe 5 : Suivi – Evaluation
Interventions Prioritaires Contribuer à la préparation et à l’exécution des différentes enquêtes nationales (EDS, SPA, EIDS…) afin de s’assurer que les informations essentielles sur la SMNI y sont prises en compte S’assurer que le système d’Information Sanitaire (SIS) national intègre les informations clefs sur la SMNI et que le secteur privé est inclus Assurer un monitoring régulier de la couverture des interventions identifiées y compris dans le secteur privé Faire un suivi régulier des indicateurs de processus Faire une planification glissante annuelle au niveau central et au niveau des districts
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IV.5. Mécanisme de mise en œuvre (phases, cibles stratégiques, mode de fourniture de soins)
Il a été recommandé par l’OMS, l’UNICEF et la Banque Mondiale de fournir des interventions à haut niveau d’impact selon 3 phases et selon le niveau de chaque pays 26 :
(i) La première phase (court terme 2008-2009) devrait insister sur l’ extension des interventions a haut impact ( ensemble minimum d’ interventions ) qui sont : (1) MII pour les mères et les enfants , (2) les soins prénatals focalisés , (3) la promotion de l’ allaitement maternel précoce et exclusif, (4) l’allaitement prolongé , (5) les soins néonatals , (6) la vaccination des mères et des enfants, (7) la supplémentation en vit A, (8) le déparasitage systématique, (9) l’alimentation de complément des nourrissons , (10) le traitement de la diarrhée par le SRO et l’ administration de Zinc, (11) le traitement du paludisme avec les ACTs, (12) le traitement de la pneumonie néonatale et chez les enfants, (13) les ARVs et le conseil pour l’alimentation du nouveau-né dans la PTME, (14) l’espacement des naissances, (15) les SONU de base, (16) les ARVs chez les enfants infectés, (17) et la vaccination contre Hib.
(ii) La deuxième phase (moyen terme 2010-2012 correspondant à l’ensemble élargi) comporte l’ensemble minimum d’interventions avec un ajout d’autres comme les soins néonataux plus complexes et les SONU complets.
(iii) La troisième phase (long terme 2013-2015 correspondant à l’ensemble maximum) comporte les interventions du paquet de la 2ème phase auquel on ajoute les interventions comme les vaccins contre le rotavirus et la pneumonie et le traitement intermittent préventif des enfants contre le paludisme.
Ces interventions sont fournies selon 3 modes :
- L’offre de soins centrés sur les familles / communautés : qui sont des soins qui sont donnés chaque jour aux familles par des agents communautaires formés à cet effet et qui sont supervisés régulièrement par des agents des centres de santé.
- L’offre de soins centrées sur la population : sont des soins qui sont donnés à la population par du personnel de santé doté de qualification essentielle de base soit en stratégie avancée, soit au centre de santé.
- L’offre de soins individuels cliniques par du personnel plus qualifié, selon le besoin du patient et sont surtout fournis par les structures sanitaires.
Le tableau ci-dessous indique les phases, les cibles et les modes de fourniture des services.
26 A strategic framework for reaching the millennium development goals on child survival in Africa ( UNICEF, WHO world Bank,) , September 2007
30
Tableau 8 : Phases, cibles stratégiques et modes de fourniture de soins Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
I. Interventions centrées sur les familles/ communautés 1.1 interventions préventives
MII pour les enfants de moins de 5 ans
PH I : Com 60%
75% 95%
Lavage des mains par les mères
PH I : Com 10% 40% 80%
PNBC (% de cellules avec PNBC)
PH I : com - 60% 80%
Alimentation de complément
PHI : Com 69% (EDS 2005
75% 90%
Prise en charge de la malnutrition sévère à base communautaire avec plumpy nut
PHI 1 seul district 30% 50% des districts
Supplémentation en Fer/ acide folique
PHI : Com
Reconnaissance des signes de danger de la grossesse, + Counseling sur la préparation à l’accouchement + Soutien social support (accompagnement) pendant l’accouchement
PHI : Com - 30% 60%
Promotion pour le dépistage VIH volontaire
PH I - 10% 40%
Réalisation et résultats du test de dépistage volontaire (PTME)
PHIII : Com - - - v
AME PHI : Com Prévention de PHI : Com 0% 20% 40%
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Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
l’hypothermie & méthode Kangourou Gestes simples de secourisme du nouveau né
PHII : Com 0% - 30% Introduit en 2010
Recours précoce aux soins
PHI : Com - 30% 60%
distribution de vit A en post partum
PHI : Com - 30% 50%
CCC centré sur la SMNE
PHI : Com 0% 30% 50%
reconnaître les signes de danger du post partum
PHI : Com 0% 30% 50%
conseils sur la PF du post partum
PHI :Com 0% 30% 50%
1.2 interventions curativesSRO et alimentation en cas de diarrhée
PH I
32% (EIDS 2007)
45% 60%
ZINC en cas de diarrhée
PHI 0%
40% 60%
Paquet de Soins post natal pour les mères et les nouveaux nés
PHI - 10% 30%
Antibiotique pour pneumonie néonatale
PHIII - - 20%
référence des cas du nouveau né malade en position kangourou
PHI - 10% 20%
Déparasitage des enfants de moins de 5ans
PHI - 20 60%
Coartem pour fièvre PHI 63% 80% 90% Coartem pour tests rapides positifs (PNILP)
PHII - - 50% Le PNILP est en cours d’évaluation de cette stratégie au niveau communautaire
Antibiotique pour pneumonie
PHI 0% 10% 30%
32
Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
II. Interventions centrées sur la population Ce sont des interventions préventives
CPN recentrée / 4 fois
PHI : CS/HD /HR
13% 30 50%
MII femmes enceintes (en CPN)
PHI/CS/HD 75% 95%
Vaccination Tétanos (2 doses)
PHI : CS 61% (PEV 2007)
80% 95%
PTME (ARVs) PHI : CS/HD HR
74% des testés (TRAC 2007
85% 95%
Vaccination contre la rougeole
PHI : CS 101% 100% 100%
D3TP3 PHI/CS 97% (PEV 2007)
100% 100%
Vaccin contre le Pneumocoque (PCV-7)3
PHI/CS 0% 96% 98%
Paquet d’interventions (rougeole, MII, VIT A, Mébendazole) au cours des campagnes
PHI : national journées
2006 (rougeole : 107% MII : 101% Vit A : 109% Mébendazole :108 %)
Tous au moins 100%
Tous au moins 100%
Vitamine A PHI : Com /CS
84% (EDS 2005)
95% 100%
détection et traitement de la syphilis
PHI : CS HD/HR
20% 60%
prévention et traitement de l'anémie clinique pendant la grossesse
PHI : CS/HD HR/
- 30% 50%
Supplémentassions en Fer acide folique Déparasitage de routine dans les formations sanitaires
PHI : CS /HD/HR
- 60% 80%
33
Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
III. Interventions centrées sur l’individu
Ce sont des soins cliniques individuels
III. 1 Au niveau des centres de santé Accouchement assisté par personnel qualifie
PHI 52% (EIDS 2007)
70% 80%
SONUB (y inclus soins postnatals qualifiés pour la mère et Né)
PHI - 60% 80%
SONU de Base (avec ventouse)
PHIII - - - A introduire en phase III
AB pour rupture prématurée des membranes
PH II - 20% Introduction en 2010
Détection et traitement des infections urinaires
PH III - - En phase III
Corticoides pour le travail prématuré
PHII - 30% Introduit en 2010
Réanimation basique du Nné
PHI - 20% 50%
Vaccination BCG/PO 0
PHI 91% (PEV 2007)
96% 98%
Antibiotiques pour les pneumonies et diarrhées sanglantes
PHI 39% 60% 80% Avec la PCIME en place
Zinc thérapeutique pour la diarrhée
PHI - 60% 80%
ACT enfants avec paludisme
PHI - 60% 90%
Traitement pré référence du paludisme sévère
PHI - 30% 50%
ARV pour enfants vivant avec VIH % de CS offrant ces services
PHII - - 30% Décision par le TRAC (évaluation terminée)
ARV pour femmes enceintes VVIH (% de femmes
PHII - - 50% idem
34
Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
fréquentant les CPN)
III. 2 Au niveau des hôpitaux de district SONUB et soins essentiels de base NNé
PHI - 80% 100%
SONUC (y inclus soins intensifs NNé)
PHI - 30% 80% 1.1% (césariennes2007)
PEC correcte des Urgences néonatales
PHI - 50% 80%
PEC des Urgences pédiatriques courantes
PHI - 80% 90%
PEC paludisme compliqué
PHI - 80% 90%
ARV pour enfants avec VIH
PHI 40% (TRAC 2007)
60% 90%
ARV pour femmes enceintes infectées
PHI 74% (TRAC 2007)
80% 95%
PEC TB résistants PHII - 30% 60% Chirurgie courante de l’enfant ( % de ceux dans le besoin )
- 50% 80%
Référence des cas graves
III. 3 Au niveau des hôpitaux de référence SONUB et soins essentiels de base NNé
PHI - 100% 100%
SONUC (y inclus soins intensifs NNé)
PH I - 95% 100%
PEC correcte urgences pédiatriques
PH I - 95% 100%
PEC des diarrhées sévères et ou prolongées, des cas d’infection graves (septicémies, méningites, osseuses), Coma /troubles métaboliques, des
PHI - 90% 100%
35
Interventions
Phase de début & niveau d’exécution
Données préliminaires
Phase I
2008-2009
Phase II
2010-2012
Phase III
2013-2015
Commentaires
complications du paludisme grave, ARVs et cotrimoxazole (% enfants infectés fréquentant l’ institution)
PHI - 100% 100%
Tuberculose multi résistante
PHI - 100% 100%
Chirurgie pédiatrique y compris néonatale (% enfants dans le besoin)
PHI - 60% 100% Un seul chirurgien pédiatrique pour le moment
réanimation de longue durée (% enfants en besoin)
PH II - - 80% Tous les HR devraient être équipés fin 2009
36
IV.6. Plan de mise en œuvre Tableau 9 : Axes stratégiques, interventions prioritaires et chronogramme Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
- Evaluer les besoins en matériel, et médicaments nécessaires tant au niveau des communautés que des structures de soins pour la survie de la mère et de l’enfant
- Compléter
l’équipement des communautés et des structures sanitaires pour une bonne prise en charge des mères et des enfants y compris les médicaments de première ligne, les médicaments de pré-référence et le matériel de réanimation du nouveau-né
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
37
Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
- Etendre la méthode
Kangorou de prise en charge des bébés de faible poids à la naissance a tous les hôpitaux, centres de santé et la communauté
- Renforcer les
compétences en soins obstétricaux et néonatals essentiels (y compris la pratique de la CPN focalisée et la réanimation du nouveau-né) de tous les prestataires travaillant en SMI dans les centres de santé
- Rendre disponibles
et permanents les services essentiels a la mère, au nouveau-né et a l’enfant (CPN, Accouchement, Soins post natals, Suivi de la croissance, PCIME,
X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
X X
X X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
Vaccination, Espacement des naissances, PF) dans tous les centres de santé
- Rendre disponible
les soins essentiels au nouveau-né dans tous les villages
- Institutionnaliser la
prise en charge des urgences pédiatriques dans tous les hôpitaux selon un protocole standard
- Organiser une
revue de la mise en œuvre de la stratégie PCIME pour en tirer les leçons pour une meilleure implémentation
- Augmenter la
couverture et la permanence de la disponibilité de la PCIME dans tous les centres de santé
X X X
X X X
X X X
X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X X
X X
X
X
X X
X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
- Intégrer la PCIME
dans le curriculum de formation des écoles professionnelles de santé
- Rendre
systématique la supervision régulière de la PCIME dans tous les districts
- Rendre
systématiques les prestations de service post natal intégrés a la mère et au nouveau-né dans toutes les structures sanitaires (suivi post natal immédiat et dans les 3 premiers jours)
- Rendre disponible
les services de PTME, VCT et ARV dans toutes les structures sanitaires
X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
- Mettre en œuvre la PCIME communautaire (prise en charge intégrée de la fièvre, la diarrhée, la pneumonie et la malnutrition) dans tous les villages
- Accroitre la
couverture des enfants disposant de MII et son utilisation
- Accroitre la
couverture vaccinale et la maintenir a un niveau plus élevé
- Intégrer et
disséminer le volet alimentation de l’enfant dans le guide national pour le soutien et la PC nutritionnelle des PVVIH
- Etendre a l’échelle
nationale la couverture du PNBC
X X X X
X X X X X
X X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
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X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 1 : Amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité/ Extension de la couverture du paquet intégré d’interventions de qualité pour la santé de la mère, du nouveau né et de l’enfant
- Analyser la qualité
et l’impact de la mise en œuvre du PNBC et mettre en œuvre les recommandations
- Elaborer des aides
mémoires pour les agents PNBC afin d’accroitre leur efficacité
- Etendre la prise en
charge de la malnutrition sévère selon le protocole de l’OMS aux centres de santé
- Augmenter et
maintenir a un niveau plus élevé, la couverture en Vit A et en déparasitage
- Mettre en œuvre les
soins et conseils nutritionnels (CTC) dans tous les villages
X
X X X X X
X X X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X
X
X
X
X
X
X
`X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 2 : Augmenta-tion de la demande et de l’utilisation des services
- Diffuser a large
échelle le paquet de messages en santé maternelle, néonatale et infantile en cours de finalisation
- Etendre la
couverture des mutuelles de santé avec une priorité aux groupes de populations les plus vulnérables
- Organiser une
semaine nationale de santé maternelle, néo-natale et infantile
X X
X X
X X
X X X
X X
X
X
X X
X
X
X X
X
X
X
X X
X
X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 3 : Création d’environ-nement institutionnel et économique favorables au passage a l’échelle du paquet d’interven-tions
- Revitaliser le
groupe de travail en santé maternelle, néonatale et infantile
- Eriger le groupe
technique PCIME en groupe technique survie de l’enfant et en élargir les membres
- Renforcer les
ressources humaines en SMI au niveau central pour la gestion de la stratégie et l’appui technique au niveau décentralisé
- Accroitre et
maintenir la disponibilité du personnel qualifié à un niveau de quantité suffisante dans chaque structure sanitaire pour la mise en œuvre des interventions
X X X X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 3 : Création d’environ-nement institutionnel et économique favorables au passage a l’échelle du paquet d’interven-tions Stratégie 4 : Coordination et mise en œuvre de la stratégie
- Réviser/mettre a
jour les indicateurs de la SMNE de l’approche PBF
- Allouer un budget
spécifique de l’Etat a la santé maternelle, néonatale et infantile
- Organiser une
dissémination du plan stratégique au niveau central et dans chaque district auprès des partenaires, des autorités administratives et sanitaires, des prestataires et des communautés
- Entreprendre un
plaidoyer avec les autorités gouvernementales et les partenaires pour que l’ensemble des
X X
X X X X
X
X
X
45
Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 4 : Coordination et mise en œuvre de la stratégie
intervenants soutienne et finance la mise en œuvre du plan stratégique
- Elaborer des plans
d’action annuels au niveau central pour mettre en œuvre la stratégie
- Elaborer des plans
annuels dans chaque district qui se réfèrent au plan stratégique et qui se basent sur la situation locale de la santé de la mère et de l’enfant
- Faire de la
recherche opérationnelle sur les pratiques cliniques, les pratiques communautaires, la CCC, la référence et contre référence, la qualité des soins offerts, le comportement des familles dans la
X
X X X
X
X
X
X X X
X
X
X
X X X
X
X
X
X X X
X
X
X
46
Axes Stratégiques
Interventions prioritaires
2008 2009 2010 2011 2012
Stratégie 5 : Suivi- Evaluation
demande de soins
- Contribuer à la préparation et à l’exécution des différentes enquêtes nationales (EDS, SPA, MICS, EIDS…) et s’assurer que les informations essentielles sur la SMNE sont prises en compte
- S’assurer que le
SIS intègre les informations essentielles sur la SMNE et le secteur privé
- Faire un suivi régulier des indicateurs de processus
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X X
X X
X X
X X
47
IV.7. Soins continus et rôle de chaque niveau dans la mise en œuvre du plan stratégique
Les résultats de la mise en œuvre de la stratégie de la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans sera fonction de la capacité d’organisation à chaque niveau pour que les interventions prévues puissent parvenir à ceux qui en ont besoin, essentiellement dans la communauté.
IV.7.1. Au niveau central: L’élaboration et la mise en œuvre du plan d’accélération de la survie de l’enfant est coordonnée par le Ministère de la santé à travers la task force santé maternelle et infantile. Cette unité est chargée de l’élaboration de la politique de sante de l’enfant et de sa révision périodique en fonction de l’évolution scientifique et du contexte national, de l’élaboration du plan stratégique de survie de l’enfant – document d’opérationnalisation de la politique de santé de l’enfant - de leur dissémination, du suivi et de l’évaluation de leur mise en œuvre. Les instruments appropriés de mise en œuvre, de suivi et d’évaluation de la mise en œuvre seront élaborés sous la responsabilité de la task force santé maternelle et infantile.
Le groupe de travail technique « Santé de l’Enfant » intégrant l’ensemble des partenaires œuvrant dans le domaine et les différents programmes verticaux, travaille en collaboration directe avec le bureau santé de l’enfant du Ministère de la Santé pour assurer une planification harmonieuse et coordonnée des interventions afin de maximiser l’atteinte des résultats.
Rôle du Ministère de la santé/ desk SMI Dans le contexte actuel de décentralisation, les principaux rôles du MS à travers le desk SMI pour améliorer la SMNE sont les suivants : • Planification, plaidoyer, appui à la mise en œuvre du plan • Production des outils dont le matériel de formation, les job aids, les outils de suivi
et d’évaluation etc. • La coordination de la mise en œuvre du plan stratégique • Le suivi et l’évaluation . Actions pour appuyer le desk SMI
• Renforcer l’équipe de SMI en ressources humaines afin d’être en mesure de remplir les taches nécessaires à l’expansion du programme SMI
• Renforcer les capacités techniques de l’équipe dans la planification, la supervision/monitoring et l’évaluation
• Renforcer l’équipement et la logistique de l’équipe
48
IV.7.2. Au niveau des Districts: La coordination de la mise en œuvre sera assurée par l’autorité compétente du district sous les directives et soutien du niveau central. Le directeur de la santé, de la famille et de la protection des droits de l’enfant et le directeur de l’hôpital doivent s’assurer que les documents de politique et de stratégies de survie de l’enfant sont disséminés à toutes les structures sanitaires, communautaires et à tous les partenaires au développement de leur aire. Les plans d’action du district et des partenaires doivent se référer aux orientations prescrites dans ces deux documents pour identifier des actions concrètes tendant à assurer un accès équitable à des services de qualité pour tous les enfants – et les couples - de la zone et en vue de réaliser les objectifs fixés dans le plan stratégique. Les autorités compétentes du district s’assurent que les prescriptions de politique de santé et de stratégie survie de l’enfant sont respectées par tout intervenant au sein de la zone.
Les données collectées à la base doivent être analysées, interprétées et disséminées dans les structures de base afin d’être utilisées dans la micro planification. Le Ministère de la Santé intervient pour apporter de l’appui aux districts qui en ont besoin dans la mise sur pied de bases de données.
L’équipe de district joue les principaux rôles suivants :
- Planification locales centrée sur les besoins et les réalités,
- Coordination locale de la mise en œuvre
- Dissémination des outils et job aids développés par le niveau central - Soutien et supervision des centres de santé et des communautés
Rôle de l’Hôpital de district et l’hôpital universitaire Il est estimé que la référence peut contribuer modestement à la réduction de la mortalité des enfants, cependant l’ HD à 3 rôles principaux en dehors des soins de référence
• L’ HD et HU contribuent en réalité à donner des soins de base pour les populations environnantes surtout dans les centres urbains.
• L’ HD et HU doivent jouer un rôle de formation pour les agents de santé dans son district, de centre de référence pour les bonnes pratiques cliniques, d’appui logistique et financier des CS, de supervision clinique et monitoring pour appuyer les CS. Les médecins des HU devraient jouer un grand rôle dans le développement des protocoles et la supervision clinique des HD.
• L’ HD et HU doivent jouer le rôle de recherche opérationnel pour résoudre les problèmes de la SMNE
Actions pour appuyer les HD/HR - La stratégie PCIME devrait être incluse dans tous les HD prenant en charge les enfants en premier contact. - Les standards de prise en charge des urgences pédiatriques développés doivent être disponibles et appliqués dans tous les hôpitaux. - Le triage et la prise en charge des urgences devrait être enseigné à tous les médecins qui soignent les enfants et figurer dans les guides des hôpitaux - La formation sera centrée sur les SONU Complets, les interventions chirurgicales courantes pour les enfants et les mères et sur la supervision clinique des CS.
49
- Suivi-Evaluation locale
IV.7.3. Au niveau de la communauté: Le titulaire du centre de santé est responsable de la diffusion de la politique de santé de l’enfant et de la stratégie survie de l’enfant au sein du personnel, de la communauté et des partenaires locaux. Il veille aussi à l’application effective des directives édictées dans ces documents, à l’initiation et à la mise en œuvre des actions visant à rendre opérationnelles les interventions du plan stratégique national. Il est en outre chargé de s’assurer du respect de la politique et stratégie de santé de l’enfant par tout intervenant dans l’aire sanitaire.
La communauté doit veiller à ce que les droits en matière de santé de l’enfant soient respectés. Elle doit initier et mettre en œuvre toute action visant à promouvoir les directives prescrites en matière de politique et de stratégie de santé de la mère du nouveau-né et de l’enfant.
La communauté contribue également à travers l’utilisation effective des services de santé, la participation aux mutuelles de santé et l’appui/soutien aux ASC pour l’offre de soins appropriés aux enfants malades et diffusion de messages pour le changement de comportement.
Le rôle du Centre de santé Deux rôles principaux sont dévolus au CS dans la mise en œuvre de la stratégie
- Support des ASC dans leurs activités dans la communauté : logistique, formation, coordination, supervision : le CS doit se focaliser sur le soutien de la mise en œuvre des interventions validées pour produire le maximum d’impact.
- Provision de soins aux enfants et aux mères et référence des cas graves. Le CS se concentrera sur sa population de rayonnement en fournissant les soins prévus aux enfants et mères référés des communautés. De plus le CS devra référer les cas qui ne sont pas de son ressort aux HD. Les principaux outils de référence pour eux seront ceux de la PCIMNE, la PF, la CPN focalisée, les SONU de base, la PTME, le programme de nutrition, le PEV, le BCC.
Les actions nécessaires pour renforcer les CS Planification des activités et des besoins par le district de connivence avec les CS afin d’orienter les actions vers les besoins locaux réels. Tous les agents des CS doivent être formés à la PCIMNE, à la CPN focalisée et aux SONU de base, à la PF, à la nutrition et au PEV, à la coordination et supervision des ASC, à l’IEC centré sur la SMNE.
50
IV.8. Matériel outils et équipements additionnels Tableau 10 : Matériel et outils additionnel pour la survie des nouveaux nés et des enfants (voir également les normes et protocoles du MS) Matériel Communautés Centres de santé Hôpitaux de
districts Hôpitaux de référence Commentaires
Soins prénataux
Pèse personne Job aid
Pèse personne Pèse personne Pèse personne
Accou-chement
Kit pour les matrones
Matériel pour SONU basique Une salle de réanimation sans courants d’air Ambu et masque pour NN Oxygène
Secourisme néonatal et prise en charge des problèmes courants en période néonatale
- minuteur - pèse bébé
Idem Idem Il faut éviter le refroidissement Ambu et masque pour
Ambu et masque pour
Beaucoup de CS n’en ont pas et font du bouche à bouche
Oxygène Oxygène -C’est un produit vital, presque tous les CS n’en ont pas, les hôpitaux en ont mais avec ruptures de stocks fréquent - soit bonbonnes soit des générateurs ‘ oxygène si électricité
Matériel d’aspiration avec pression négatif mécanique ou poire
Matériel d’aspiration avec pression mécanique
Matériel d’aspiration avec pression négatif électrique
La majorité des CS utilisent des poires. si électrique, problème d’entretien
Un thermomètre Un thermomètre avec graduation hypothermie
Un thermomètre avec graduation hypothermie
Les thermomètres usuels ne peuvent pas dépister l’hypothermie
Une lampe chauffante
Une lampe chauffante
Une table de réanimation néonatale avec chauffage aussi bien dans la maternité que dans la néonatologie
Les hôpitaux de références reçoivent des grossesses à très haut risque et la réanimation devrait se faire en maternité. Il faut mettre le bébé rapidement sur le ventre de sa mère
51
Matériel Communautés Centres de santé Hôpitaux de districts
Hôpitaux de référence Commentaires
Balance pèse bébé Balance pèse bébé Balance pèse bébé Un outil très important mais pas toujours disponible. il faut un étalonnage régulier
mètre ruban mètre ruban mètre ruban Pour le périmètre crânien mais à plusieurs fonctions
Une toise Une toise Une toise La taille Minuteur Minuteur Minuteur ou table
équipée Important pour APGAR
Eau courante et savon /gants
Idem Idem Prévention des infections
Matériel pour couper le cordon
Matériel pour couper le cordon
Matériel pour couper le cordon
Algorithme pour le suivi des petits poids de naissance et pour la pneumonie néonatale et la maladie grave du nouveau né
Algorithme du secourisme néonatal dans les maternités et les unités de néonatologie
Idem + protocoles de prise en charge des urgences néonatales et des petits poids de naissance
Idem + protocoles de prise en charge des problèmes néonataux
La méthode kangourou devra être parmi le paquet de services pour les nouveaux nés à tous les niveaux
- - - Matériel de réanimation de longue durée du nouveau né y compris la ventilation artificielle
Les nouveaux nés avec problèmes important devraient être référés dans les hôpitaux de référence
Suivi de la croissance des nourrissons et des jeunes enfants
Mètre ruban pour le périmètre brachial type UNICEF et pèse bébé
Pèse personne et pèse bébé
Pèse personne et pèse bébé
Pèse personne et pèse bébé
Il faut régulièrement vérifier leur fiabilité et les tarer
Toise Toise Toise Courbes de croissance poids/ taille et taille/ âge
Courbes de croissance poids/ taille et taille/ âge
Courbes de croissance poids/ taille et taille/ âge
Protocoles pour la prise en
-Protocoles pour la prise en charge de
Protocole pour la malnutrition sévère
- La prévention et la prise en charge de la malnutrition est une pierre
52
Matériel Communautés Centres de santé Hôpitaux de districts
Hôpitaux de référence Commentaires
charge de faibles poids et le suivi des enfants sous réhabilitation nutritionnelle dans la communauté
la malnutrition modérée et sévère non compliquée - Ready-to-Use Therapeutic Food (RUTF) plumpynut ?
compliquée -
angulaire pour la réduction de la morbidité et de la mortalité des jeunes enfants
Carte de famille Carte de famille Carte de famille Carte de famille La carte de famille devrait contenir toutes les infos essentielles sur l’enfant et la famille : à développer
Des boites à images
Des boites à images
Des boites à images Des boites à images Pour l éducation des mères
Prise en charge des maladies courantes de l’enfant au niveau de la commu-nauté ou des CS ou au niveau des hôpitaux
-Sachets de SRO nouvelle formule - zinc -gobelets, cuillère, lampe torche, caisse pour matériel et médicaments - boite à images - Fiche intégré patient - registres, fiche de gestion et de rapport, Fiche de référence/contre référence - tests de diagnostic rapide de la malaria ( voir
Médicaments pour la prise ne charge des problèmes identifiés dans la PCIME (voir MS) - matériel pour la vaccination (voir PEV) - thermomètres - microscope - MII
- protocoles pour la prise en charge des urgences courantes (choc, infections sévères etc.) - oxygène et matériel d’oxygénation et d’aspiration (aspirateur manuelle) - matériel pour l’accès intra osseux en cas de choc - matériel d’intubation comme le laryngoscope - extracteur’ oxygène - saturomètre - appareil a aérosol
-aiguilles pour intra osseuses -aiguilles pour ponction sternale -seringues électriques -pompe électriques à perfusion -manodeteur -manomètre avec humidificateur -enceintes de HOOD - masques pour nébulisation -saturomètre - moniteur cardio respiratoire -laryngoscopes -pinces de Magill - respirateurs pédiatrique avec accessoires - appareil a CPAP
- L’élaboration des outils de formation et des protocoles standardisés devraient se baser sur les urgences fréquentes au Rwanda comme les chocs, l’infection sévère ou respiratoire etc. - Les hôpitaux de référence devraient être équipés pour la réanimation spécifique des nouveaux nés et des jeunes enfants car le transfert à KFH ne pourra pas se faire pour tous les cas. L’équipement devrait également augmenter des capacités de diagnostic également comme l’endoscopie digestif et respiratoire
53
Matériel Communautés Centres de santé Hôpitaux de districts
Hôpitaux de référence Commentaires
PNILP) - MII - Mebendazole Fer/folate, amoxiciline, coartem
- défibrillateur chambre d’inhalation - aspirateur avec accessoires glucomètre - ponction pleurale & ascite - pince a biopsie pleurale trocart pédiatrique pour - ponction hépatique - trocart pédiatrique pour ponction rénale - valve anti retour pour drainage pleural - appareil a ECG - appareil d’échographie avec sondes pédiatriques et doppler
La référence
Ambulances médicalisés pour les enfants /Kangourou pour les nouveaux nés
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IV.9. Budget additionnel prévisionnel 2008 - 2012 L’UNICEF, l’OMS et la Banque Mondiale ont élaboré en 2006 un cadre stratégique d’investissement pour atteindre les OMDs en matière de survie de l’enfant et autres composantes de santé en Afrique27. Celui du Rwanda à partir duquel s’inspire le présent budget du plan stratégique d’accélération de la survie de l’enfant, a été élaboré en collaboration étroite avec le Ministère de la Santé en se basant sur l’ampleur des maladies, le paquet d’interventions spécifiques prioritaires (comme développé dans le présent plan stratégique), les stratégies d’offre de services selon les 3 modes (services centrés sur les familles/soins communautaires, services centrés sur la population, services centrés sur l’individu) et les obstacles opérationnels à une mise en œuvre à large échelle. Le processus a été complété par une évaluation des couts additionnels pour atteindre les impacts souhaités, impacts qui du reste correspondent à ceux identifiés dans le présent plan stratégique.
Au cours de la phase I (2008-2009) qui consiste à étendre la couverture à large échelle du paquet minimum d’interventions à haut impact à travers l’offre de service selon les 3 modes sus-cités, il est estimé qu’un cout de 800 dollars US par vie sauvée est indispensable. Le paquet minimum comprend les interventions suivantes : (1) MII pour les mères et les enfants , (2) les soins prénatals focalisés , (3) la promotion de l’ allaitement maternel précoce et exclusif, (4) l’allaitement prolongé , (5) les soins néonatals , (6) la vaccination de routine des mères et des enfants, (7) la supplémentation en vit A, (8) le déparasitage systématique, (9) l’alimentation de complément des nourrissons , (10) le traitement de la diarrhée par le SRO et l’ administration de Zinc, (11) le traitement du paludisme avec les ACTs, (12) le traitement de la pneumonie néonatale et chez les enfants, (13) les ARVs et le conseil pour l’alimentation du nouveau-né dans la PTME, (14) l’espacement des naissances, (15) les SONU de base, (16) les ARVs chez les enfants infectés, (17) et la vaccination contre Hib.
Au cours de la phase II (2010-2012), la mise en œuvre du paquet minimum d’interventions délivré au niveau des familles et des communautés et au niveau des structures sanitaires sera consolidée et complétée avec des soins maternels et néonatals plus complexes. Le cout de la mise en œuvre de cette seconde phase est estimé à 1560 dollars US par vie sauvée. Le tableau 11 résume le nombre de vies sauvées chez les moins de 5 ans durant la mise en œuvre du plan stratégique et le cout estimatif.
27 UNICEF’s Child Survival Initiative in Africa.” (April 2007)
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Tableau 11 : Estimation du nombre de vies sauvées chez les moins de 5 ans d’ici 2012 et cout estimatif Base 2007 2008-2009 - Phase I 2010-2012 - Phase II Population 28 (en millions) 9.511 10.050(fin 2009) 10.917 (fin 2012) Enfant de Moins de 5 ans (en millions)
1,616 1,659 en 2008 1,706 en 2009
1,753 en 2010 1,798 en 2011 1,856 en 2012
Taux de mortalité des moins de 5 ans attendu (pour 1000NV)
103%° 103%° (fin 2008) 86%° (fin2009)
86%° (fin 2010) 60%° (fin 2011) 50%° (fin 2012)
Total décès attendus 40,165 76,426 84,818 Total vies sauvées (34%) 9% - 7004 25% - 27412 Cout (Dollars US) 5, 603,200 42, 762,720 1: estimation UNICEF
Le tableau 12 présente la ventilation du budget selon les domaines des OMD qui ont un rapport direct avec la survie de l’enfant. Du fait qu’un plan stratégique d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale soit en cours de finalisation, le budget de réduction de la mortalité maternelle n’a pas été intégré au présent budget de survie de l’enfant afin d’éviter la duplication du financement. Il reste bien entendu que le présent budget sera détaillé au cours de l’élaboration de chaque plan d’action annuel pour plus d’efficacité. Tableau 12 : Ventilation du budget selon les OMD (n’englobe pas le budget d’investissement pour les hôpitaux de référence et le budget de réduction directe de la mortalité maternelle) NB : seules les contributions directes à la survie de l’enfant sont budgétisées ici. Le budget de réduction de la mortalité maternelle figure dans le document de « road map »
28 Rwanda general Population Census, 2002
Domaines des OMD Budget estimé (en dollars US)
OMD1 : Nutrition des mères et des enfants y compris les OEV 9.175.845 OMD 4 : Interventions en faveur de la réduction directe de la mortalité des moins de 5 ans
13.908.649
OMD 6a : VIH/SIDA non inclus la prévention chez les jeunes 23.422.551
OMD 6b : Malaria 1.786.875 Total 48.293.920
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IV.10. Calcul des indicateurs clefs pour la couverture des interventions essentielles pour la mère, le nouveau né et les jeunes enfants
Domaines clefs d’intervention
Indicateur Numérateur/Dénominateur/ Justification/ Explication/ Commentaires
Soins Maternels et du nouveau né
(1) Protection des nouveau-nés contre le tétanos: pourcentage des nouveau-nés protégés contre le tétanos
Numérateur: # des mères ayant des enfants âgés de 0-23 mois qui ont reçu au moins 2 injections respectant l’intervalle avant la naissance du plus jeune enfant Dénominateur: Total # des mères ayant des enfants âgés de 0-23 mois dans l’échantillon
Indicateur important selon le Lancet. 2 injections avant la naissance du plus jeune enfant au lieu de 2 injections respectant l’intervalle au cours de la dernière grossesse. Les injections peuvent avoir été reçues à n’importe quel moment avant la naissance du plus jeune mais l’intervalle doit être respecté
(2) Assistance de l’Accouchement par une personne Qualifiée : pourcentage des enfants âgés de 0-23 mois dont la naissance a été assistée par une personne Qualifiée
Numérateur: # des enfants âgés de 0-23 mois dont la naissance a été assistée par un médecin , infirmière, sage femme, ou auxiliaire sage femme Dénominateur: Total # des mères ayant des enfants âgés de 0-23 mois dans l’échantillon
Indicateur important selon le Lancet. . Les accoucheuses traditionnelles ne sont pas des personnes qualifiées pour l’accouchement
(3) Prise en charge des complications obstétricales Pourcentage des accouchements par césarienne
Numérateur: # des enfants âgés de 0-23 mois dont la naissance a eu lieu par césarienne Dénominateur: Total # des enfants âgés de 0-23 mois dans l’échantillon
(4) Initiation à temps de l’allaitement maternel Pourcentage des enfants de 0-23 mois mis au sein dans la première heure suivant l’accouchement
Numérateur: # des enfants âgés de 0-23 mois qui ont été mis au sein dans la première heure suivant l’accouchement Dénominateur: Total # des enfants âgés de 0-23 mois dans l’échantillon
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Domaines clefs d’intervention
Indicateur Numérateur/Dénominateur/ Justification/ Explication/ Commentaires
Soins Maternels et du nouveau né
(5) visite Post-natale pour suivi du nouveau né dans les 3 jours post natal: pourcentage des enfants âgés de 0-23 mois qui ont eu une visité par un personnel formé dans les 3 jours suivant la naissance du plus jeune enfant
Numérateur: # des mères des enfants âgés de 0-23 mois qui ont eu une visite post partum par un personnel formé dans les 3 jours suivant la naissance. Dénominateur: Total # des enfants âgés de 0-23 mois dans l’échantillon
Le personnel de santé correctement formé inclut : le personnel qualifié pour les accouchements (médecin, infirmière, sage femme, ou auxiliaire sage femme) plus les accoucheuses traditionnelles formées Pour les centres de soins, une évaluation avant la sortie est considérée comme une visite post natale.
Allaitement (6) Allaitement exclusive: pourcentage des enfants âgés 0-5 mois exclusivement allaités Durant les 24 dernières heures
Numérateur: # enfants âgés 0-5 mois exclusivement allaités et qui n’ont reçu aucun autre liquide ou aliment durant les 24 dernières heures Dénominateur: Total # enfants âgés 0-5 mois dans l’échantillon
Indicateur important selon le Lancet. Les réponses comme je ne sais pas ou manquantes ne doivent être inclues ni dans le dénominateur ni dans le numérateur (voir le questionnaire qui doit être adapté au contexte national pour l’alimentation du jeune enfant.
Nutrition (7) Alimentation des jeunes enfants : pourcentage des enfants âgés de 6-23 mois alimenté correctement.
Numérateur: # enfants âgés de 6-23 mois alimenté correctement Dénominateur: Total # enfants âgés de 6-23 mois dans l’échantillon
Adapter les questions selon les habitudes de l’alimentation solide ou semi solide .
Vitamine A (8) supplément de Vitamine A dans les 6 derniers moins: pourcentage des enfants âgés de 6-59 mois qui ont eu une dose de la vit A dans les 6 derniers mois ( carte de vaccination ou rappel de la mère )
Numérateur: # enfants âgés de 6-59 mois qui ont eu une dose de la vit A dans les 6 derniers mois (carte de vaccination ou rappel de la mère) Dénominateur: Total # enfants âgés de 6-59 mois dans l’échantillon
Indicateur important selon le Lancet.
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Domaines clefs d’intervention
Indicateur Numérateur/Dénominateur/ Justification/ Explication/ Commentaires
Vaccination (9) vaccination contre la Rougeole: pourcentage des enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le vaccin contre la rougeole
Numérateur: # enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le vaccin contre la rougeole au moment de l’interview comme vu sur la carte ou selon les souvenir de la mère Dénominateur: Total # enfants âgés de 12-23 mois dans l’échantillon
Indicateur important selon le Lancet.
(10) Accès aux services de vaccination: pourcentage des enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le DTP1 selon la carte ou les souvenirs de la mère au moment de l’interview.
Numérateur: # enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le DTP1 selon la carte ou les souvenirs de la mère au moment de l’interview Dénominateur: Total # enfants âgés de 12-23 mois dans l’échantillon
(11) performance des services de vaccination: pourcentage des enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le DTP3 selon la carte ou les souvenirs de la mère au moment de l’interview
Numérateur: # enfants âgés de 12-23 mois qui ont eu le DTP3 selon la carte ou les souvenirs de la mère au moment de l’interview Dénominateur: Total # enfants âgés de 12-23 mois dans l’échantillon
Paludisme (12) prise en charge de la fièvre dans les différentes zones pourcentage des enfants âgés de 0-59 mois avec fièvre au cours des 2 dernières semaines qui ont eu un traitement correct au coartem dans les 24 heures suivant la fièvre
Numérateur: # enfants âgés de 0-59 mois avec fièvre au cours des 2 dernières semaines ET qui ont eu un traitement correct au coartem dans les 24 heures suivant la fièvre Dénominateur: Total # enfants âgés de 0-59 mois qui ont eu la fièvre au cours des 2 dernières semaines
Indicateur très important selon le Lancet.
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Domaines clefs d’intervention
Indicateur Numérateur/Dénominateur/ Justification/ Explication/ Commentaires
Traitement de la diarrhée
(13) Usage du SRO: pourcentage des enfants âgés de 0-59 mois avec la diarrhée au cours des 2 dernières semaines qui ont reçu le SRO et /ou les liquides recommandées à la maison avec du ZINC
Numérateur: # enfants âgés de 0-59 mois avec la diarrhée au cours des 2 dernières semaines qui ont reçu le SRO et /ou les liquides recommandées à la maison Dénominateur: Total # enfants âgés de 0-59 mois avec la diarrhée au cours des 2 dernières semaines
Indicateur très important selon le Lancet.
Prise en charge de la pneumonie
(14) recherche appropriée des soins pour la pneumonie: pourcentage des enfants âgés de 0-59 mois avec la toux et la fréquence respiratoire augmentée / difficultés respiratoires au cours des 2 dernières semaines qui ont été emmenés à un soignant approprié.
Numérateur: # enfants âgés de 0-59 mois avec la toux et la fréquence respiratoire augmentée / difficultés respiratoires au cours des 2 dernières semaines qui ont été emmenés à un agent soignant approprié Dénominateur: Total # enfants âgés de 0-59 mois avec la toux et la fréquence respiratoire augmentée / difficultés respiratoires au cours des 2 dernières semaines
Indicateur très important selon le Lancet. Un soignant approprié veut dire : médecin, infirmière, ou Agent de Santé Communautaire (ASC) formé à la prise en charge de la pneumonie
Contrôle de la diarrhée
(15) usage de l’ eau saine: Pourcentage des ménages avec enfants de 0-59 mois qui utilisent de l’eau saine.
Numérateur: # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois qui utilisent de l’eau saine. Dénominateur: Total # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois dans l’échantillon
Indicateur très important selon le Lancet. L’eau saine comporte de l’eau de robinets publics étiquetés buvable, eau de source bouillie, désinfectée ou filtrée
(16) Bonne pratique de lavage de mains : Pourcentage des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois ayant un savon à l’endroit pour se laver les mains
Numérateur: # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois ayant un savon à l’endroit pour se laver les mains Dénominateur: Total # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois dans l’échantillon
Un des axes stratégiques de l’EDPRS pour la santé : « L’amélioration de l’hygiène du milieu et des conditions d'hygiène de la population »
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Domaines clefs d’intervention
Indicateur Numérateur/Dénominateur/ Justification/ Explication/ Commentaires
Paludisme (17) les enfants dormant sous MII: Pourcentage des enfants de 0-59 mois qui ont dormi sous MII la nuit dernière.
Numérateur: # enfants de 0-59 mois qui ont dormi sous MII la nuit dernière. Dénominateur: Total # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-59 mois dans l’échantillon
Indicateur très important selon le Lancet. Le MII est une stratégie essentielle dans le PNILP
Nutrition (18) Faible poids: Pourcentage des enfants de 0-23 mois qui ont un poids faible (-2 SD ) par rapport à la médiane pour l’ âge selon les références de l’ OMS
Numérateur: # enfants de 0-23 mois qui ont un poids faible (-2 SD ) par rapport à la médiane pour l’ âge selon les références de l’ OMS Dénominateur: Total # des ménages avec des mères ayant des enfants de 0-23 mois dans l’échantillon
Indicateur très important selon le Lancet.
Couverture (19) le déficit en couverture « coverage gap index » en % montre le déficit entre la couverture universelle et celle actuelles en utilisant les 8 interventions essentielles suivantes : SRO, IRA, PF, accouchement assisté( SBA), CPN, vaccination contre la rougeole, le DTP3, et le BCG
Calcul : Le« coverage gap index » se calcule ainsi :
100-[(SRO+IRA)/2+PF+(SBA+CPN)/2+
(rougeole+2×DTP3+BCG)/4] /4
PF = CPR ×1.07 +27
Si Le« coverage gap index est élevé » : la couverture est, mauvaise. PF exprime le taux de satisfaction des besoins en PF. Si on ne l’ ’a pas, on utilise le taux de couverture en contraceptifs modernes selon la formule PF = CPR × 1.07 +27 où CPR = taux de couverture en contraceptifs),
Equité (20) le ratio « coverage index » chez les plus pauvres sur le « coverage index » chez les plus nantis exprime l’inégalité dans l’accès aux soins dans les groupes socio économiques différents
Calcul du ratio : « coverage index » chez les plus pauvres sur le « coverage index » chez les plus nantis
Par le ratio « coverage index » chez les plus pauvres sur le « coverage index » chez les plus nantis exprime l’inégalité dans l’accès aux soins. S’il est 1 : l’accès est bien répartie, s’il est > 1 : les plus démunis sont moins couverts et si < 1 : c’est l’inverse en 2005 il est estimé à 1.5 pour le Rwanda
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V. RÉFERENCES ET PRINCIPAUX DOCUMENTS UTILISES
• Document vision 2020 • Stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté, 2008-2012 • Plan stratégique pour accélérer la réduction de la morbidité et mortalité maternelle et
néonatale 2008- 2012 • Politique du secteur sante • Plan stratégique du secteur sante 2005 – 2009 • Plan stratégique « faire reculer le paludisme au Rwanda » 2005-2010 • Plan stratégique pour accélérer la réduction de la morbidité et la mortalité maternelle et
néonatale 2008-2012 (draft) • Politique nationale de nutrition • Plan stratégique de nutrition 2005-2010 • Pediatric care and treatment scale-up plan (2006-2010) • Expanded program on immunization comprehensive multi-year plan 2008-2012 • Politique nationale de planification familiale et sa stratégie quinquennale (2006-2010) • Politique de développement des mutuelles de sante au Rwanda • Politique nationale de communication pour le changement de comportements • Development of national child health policy who-em/cah/014/e • Survie de l’enfant: une stratégie pour la région africaine / oms • Basics core indicators summary • The lancet neonatal survival series • Follow up action plan on accelerated child survival and development (ACSD):progress on
health related MDGs / UNICEF • Count down to 2015 : 2008 report
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VI. ANNEXES
Annexe A : Liste des personnes contactées Nom Prénom Fonctions
Dr Ilibagiza Denise Desk Santé de l’enfant / Minisanté Dr Solange Hakiba Desk Santé Maternelle / Minisanté Dr Aline Mukundwa OMS Dr Bonaventure Nzeyimana Desk Soins de santé/ Minisanté Dr Fidel Ngabo Coordinateur Santé maternelle et Infantile, Nutrition
et PEV / Minisanté Mme Odette Laboratoire Nationale de Référence / Minisanté Dr Francine Kimanuka UNICEF Dr Muhoza Denis UNICEF Dr Innocent Nyaruhirira King Faysal Hospital Dr Ir Munyakazi Louis Institut National des Statistiques Dr Mathias Yamaego Conseiller SMNI /BASICS / Minisanté Dr Claude Sekabaraga Directeur des Politiques et Développement des
capacités / Minisanté Dr Agnes Binagwaho Secrétaire Permanent /CNLS Dr Jules Mugabo TRAC/CDIC Mme Katy Mugeni Desk Santé communautaire / Minisanté Dr Yvone Umurungi Desk Santé communautaire / Minisanté Dr Corine Karema Coordinatrice PNILP /Minisanté Mr François Niyitegeka PNILP / Minisanté Mr Hertilat Inyarubuga Desk Mutuelles de santé / Minisanté Dr Emilien Nkusi SIS / Minisanté Dr Condo Jeanine Ecole de Santé Publique Dr Blaise Minisanté
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ANNEXE B. Les signes indépendants (jaunisse exclue) prédicateurs de maladie sévère au niveau communautaire chez le nouveau né de 0-6 jours conduisant à l’hospitalisation.
Source: The Young Infants Clinical Signs Study Group. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008;371:135-42.
Les symptômes OR ( 95% CI) P Commentaires Antécédents de difficultés de s’alimenter
10 (6.9- 14 .5) < 0.0001 signe d’hospitalisation
Mouvements seulement quand stimulé
6.9 (3-15.5) < 0.0001 signe d’hospitalisation
Léthargique 3.5 (1.7-7.1) 0.0007 Température < 35.5 c 9.2 (4.6-18.6) < 0.0001 signe d’hospitalisation Température > 37.5 c 3.4 (2.4-4.9) < 0.0001 signe d’hospitalisation Temps de recoloration cutanée prolongé
10.5 (5.1- 21.7) < 0.0001
FR >60 / min 2.7 (1.9-3.8) < 0.0001 signe d’hospitalisation Cyanose 13.7 (1.6-116.5) 0.017 Geignement 2.9 (1.1-7.5) 0.025 Tirage sévère 8.9 (4-20.1) < 0.0001 signe d’hospitalisation Antécédents de convulsions
15.4 (6.4-37.2) < 0.0001 signe d’hospitalisation
Jambes raides 15.1 (2.2-105.9) 0.006
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ANNEXE C : Interventions essentielles pour chaque problème de santé de l’enfant Problème de santé Intervention clef
I. Problèmes néonataux (petit poids /prématuré, septicémie, pneumonie, asphyxie) Prévention/promotion
• Soins prénatal focalisés • Vaccination contre le tétanos • Accouchement par une personne qualifié • Accouchement propre • Prévention hypothermie /kangourou • AME/précoce • PTME • Hygiène/eau potable/sanitaires
Soins Cliniques • Réanimation néonatale • Prise en charge de l’hypothermie • Antibiotique pour les infections /pneumonie
II. Pneumonie Prévention/promotion
• Vaccin contre Hib • AME/prolongé/alimentation de complément • Vaccination contre rougeole • PTME • supplémentassions Vit A
Soins Cliniques • recherche de soins • traitement antibiotique
III. Diarrhée Prévention/promotion
• AME/prolongé/alimentation de complément • Vitamine A/zinc • Hygiène/eau propre/sanitaires • Vaccination contre rougeole • PTME • CCC
Soins cliniques • SRO faible osmolarité/zinc • Antibiotiques pour dysenterie
IV. Paludisme Prévention/promotion
• MII • Hygiène du milieu
Soins cliniques • Antipaludéens (ACTs) • Soins pour paludisme grave y compris transfusion
V. Malnutrition/anémie Prévention/promotion
• MII • Allaitement /aliments de complément
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• Conseils de nutrition et suppléments nutritionnels • PTME • Vitamine A • Déparasitage • Vaccination contre rougeole • PF • PNBC
Soins cliniques • Prise en charge de la malnutrition sévère • Vitamine A/zinc
VI. VIH/SIDA Prévention
• VCT • PTME
Soins cliniques • ART • Traitement des Ios • Nutrition équilibrée
