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Pôle Périnatalité Unité Fonctionnelle d’Obstétrique

Pr Bruno Carbonne

Protocoles d’Obstétrique de la Maternité Trousseau

2012

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SOMMAIRE

1. Anémie et grossesse 2. Antibioprophylaxie en obstétrique 3. Césarienne : réalimentation, antalgiques, soins post-opératoires 4. Césarienne « Code Rouge » 5. Césarienne en salle de naissance 6. Cholestase gravidique 7. Contraception du post-partum 8. Déclenchement du travail, maturation cervicale 9. Diabète de type I pendant la grossesse 10. Diabète gestationnel 11. Direction du travail 12. Dystocie de démarrage 13. Embolie amniotique 14. Fièvre pendant la grossesse 15. Fièvre pendant le travail 16. Herpès génital 17. HTA – pré-éclampsie 18. Grossesse gémellaire : mode d’accouchement 19. Hémorragie du post-partum 20. Infection par le VIH 21. Infection urinaire, pyélonéphrite 22. Liquide méconial 23. Menace d’accouchement prématuré 24. Mort fœtale in utero 25. Présentation du siège : mode d’accouchement 26. Prévention de l’allo-immunisation anti-D 27. Protocole Nubain 28. Retard de croissance intra-utérin 29. Rupture prématurée des membranes à terme 30. Rupture prématurée des membranes avant terme 31. Rythme cardiaque fœtal pendant le travail 32. Streptocoque B 33. Sulfate de Magnésium 34. Terme dépassé 35. Thrombopénie et grossesse 36. Thromboprophylaxie pendant la grossesse 37. Thromboprophylaxie post-césarienne 38. Traitement de la maladie thrombo-embolique 39. Transfusion in utero 40. Traumatisme abdominal 41. Trinitrine en salle de naissance 42. Utérus cicatriciel 43. Version par manœuvres externes

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Date de révision :

ANEMIE PENDANT LA GROSSESSE 05/05/2012

1. DEPISTAGE DE L’ANEMIE

1.1. à la première consultation

- NFS - Ferritinémie - Electrophorèse hémoglobine si originaire Afrique, Antilles, Asie, pourtour méditerranéen (Si

hémoglobinopathie, faire électrophorèse du conjoint pour +/- diagnostic anténatal)

1.2. Au début du 3ème trimestre (vers 28 SA) - NFS

1.3. A tout moment de la grossesse

- Renouveler la NFS en cas de signe d’anémie 2. INDICATIONS du TRAITEMENT de l’ANEMIE AU COURS DE LA GROSSESSE

2.1. Hémoglobine ≥ 10,5g/dL et ferritinémie > 20 µg/ml :

- contrôle NFS à 28 SA et supplémentation par fer + folates dès 28 SA

2.2. Hémoglobine ≥ 10,5g/dL et ferritinémie < 20 µg/ml : - Supplémentation par fer + folates débutés immédiatement

2.3. Hémoglobine < 10,5g/dL : - Supplémentation par fer + folates débutés immédiatement

2.4. Hémoglobine < 8,0 g/dL : - Recherche d’une étiologie (vérifier VGM, électrophorèse de l’Hb si non faite, géophagie si Africaine

sub-saharienne…) - Supplémentation par fer injectable

3. MODALITES DU TRAITEMENT 3.1. Fer et folates par voie orale

Tardyféron B9 : 1 à 2 comprimé(s) par jour (50 mg de fer / 0,35 mg de folates par comprimé)

ou Timoférol : 2 gélules par jour (50mg de fer par gélule) associé à Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé par jour

3.2. Fer injectable

En cas d’anémie sévère et/ou intolérance digestive (en particulier les MICI : Crohn ou RCH)

Protocole Venofer (en hospitalisation) o 300mg dans 250 mL sérum physiologique o Débuter à 120 mL/h pendant 15 mn, et si bonne tolérance clinique (TAS>80),

augmenter à 150mL/h o à répéter 48 heures plus tard

Protocole Ferinject (en ambulatoire par infirmière de ville)

o 200mg (flacon de 4ml) à diluer dans 50 mL sérum physiologique o Perfusion IV de la solution en 6 minutes o à répéter chaque semaine pendant 1 mois

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4. INDICATIONS DU TRAITEMENT DANS LE POST-PARTUM

NFS à J1 en cas d’hémorragie du post-partum et répéter à J3

Hb>10.5g/dL : pas de traitement

8,0 < Hb < 10,5 g/dL : traitement par Tardyféron B9 2 cp/j, ou Timoferol 2 gélules/j et Spéciafoldine 5mg 1 cp/j

Si Hb < 8g/dL : avis sénior ou anesthésiste pour cure de Venofer ou Ferinject ou transfusion en

hospitalisation.

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Date de révision :

ANTIBIOPROPHYLAXIE pour révision utérine 05/05/2012

Au moment même de la révision utérine ou de la délivrance artificielle

Céfazoline (Céphalosporine de 1ère génération) : 2 g en IVD sauf si antibiothérapie en cours : la continuer au même rythme

En cas d’allergie :

Clindamycine (Dalacine) : 600 mg IVL Dans tous les cas : injection unique

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Date de révision :

CESARIENNE réalimentation, antalgiques et soins 05/05/2012

PROTOCOLE DE REALIMENTATION :

En SSPI : Donner 50 cl d’eau, 1 heure après la césarienne En Hospitalisation :

Heure de la césarienne

1er REPAS

2ème REPAS

Entre 6h et 10h Déjeuner : 1 Potage 1 Laitage 1 Compote

Dîner : Repas complet

Entre 10h et 17h Dîner : 1 Potage 1 Laitage 1 Compote

Petit-déjeuner : Repas complet

Entre 17h et 6h Petit-déjeuner : 1 Boisson chaude 1 pain Beurre - Confiture

Déjeuner : Repas complet

PROTOCOLE D’ANALGESIE : Principes généraux :

• Donner les antalgiques de façon systématique (et non à la demande) pendant les 48 premières heures • Associer plusieurs familles d’antalgiques pour diminuer les effets indésirables de chacun • Donner les antalgiques per os aux femmes qui ont repris boissons et alimentation • Evaluer la douleur : échelle verbale simple (EVS de « douleur absente » à « douleur forte »), échelle

numérique simple (ENS de 0 à 10), échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 100)

Médicaments disponibles : • Paracétamol :

o 1 g de Perfalgan IV = 1 g de paracétamol per os (500mg x 2) o dose usuelle = 1g x 4 / 24 h o délai pour action maximale = ± 1 heure / durée d’action = 6 h

• AINS :

o Profénid IV 50 mg x 3 / 24h, per os 1 gélule x 3 / 24h o Ibuprofène per os : 400 mg x 3 / 24h o Pas plus de 72 heures de prescription o Attention, vérifier l’absence de contre-indication o délai pour action maximale = ± 1 heure per os , 30min IV

• Acupan (Néfopam) :

o 1 ampoule x 4 à 5 (= 20 mg x 4 à 5) IVL (> 30 min) / 24h ou per os sur un sucre / 24 h ou 80 à 100 mg en IVSE sur 24h

o délai pour action maximale = ± 1 heure

• Morphine rapide : o 10 mg de morphine sous-cutanée = 20 mg d’Actiskénan per os o 5 mg de morphine sous-cutanée = 10 mg d’Actiskénan per os o délai pour action maximale = 1 heure per os, 45 min sous-cutané / durée d’action = 4h

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Dose « secours » :

Si, malgré le traitement antalgique donné aux doses et intervalles corrects, l’évaluation révèle des scores > 3 (ENS) ou > 30 (EVA) ou « douleur moyenne à forte » (EVS), DONNER EN PLUS Actiskénan 1 cp à 10 mg Réévaluer la douleur 1 heure après : si la patiente n’est pas soulagée, demander un avis médical. La dose « secours » ne doit pas faire changer les heures prévues d’administration des différents antalgiques. S’il est nécessaire de recourir à plus de 2 doses « secours » dans la journée, demander un avis médical.

AUTRES PRESCRIPTIONS :

• ANTICOAGULANTS : o Dose préventive pendant l’hospitalisation selon prescription anesthésique : o Césarienne programmée/patiente sans facteur de risque : pas d’HBPM systématique o Césarienne programmée/patiente avec facteurs de risque : HBPM 15 jours o Césarienne en cours de travail : HBPM 15 jours o Dans tous les cas : contention élastique et mobilisation précoce o Autres situations : sur prescription de l’anesthésiste et/ou de l’obstétricien.

• ANTIBIOTIQUES :

o Pas d’antibiothérapie systématique mais seulement sur indication de l’anesthésiste ou de l’obstétricien.

• NFS à J1 et J4.

• SONDE URINAIRE : ablation à J1 sauf prescription contraire par l’obstétricien. • MOBILISATION : dès J1 et DOUCHE dès que mobilisation.

• PANSEMENT COMPRESSIF : à retirer à J1. • PANSEMENT SIMPLE :

o à retirer à J1, 1er nettoyage à la chlorhexidine puis laisser à l’air si propre. Pansement simple si suintement.

• AGRAFES : les desserrer à J3, enlever ½ à J4 et le reste à J5. • FILS : enlever ½ à J5 et le reste à J6 sauf prescription contraire de l’obstétricien.

SORTIE :

A J4 ou J5 RV post-partum avec l’opérateur si médecin temps plein du service ou avec un des CCA.

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Date de révision :

CESARIENNE « CODE ROUGE » 05/05/2012

Cette dénomination désigne une césarienne en URGENCE VITALE IMMEDIATE fœtale ou maternelle (procidence du cordon, rupture utérine, bradycardie fœtale persistante, embolie amniotique…) Il s’agit donc d’une césarienne pour laquelle le délai décision – extraction doit être de moins de 20 minutes (et de manière optimale moins de 15 minutes) 1. DECISION DE CESARIENNE « CODE ROUGE »

• La décision de césarienne « CODE ROUGE » est prise par le Chef de Garde d’Obstétrique

• La Sage-Femme de la salle (ou défaut par l’IDE) donne l’alerte à toute l’équipe en précisant le mot-clé « CODE ROUGE »: - Anesthésiste : DECT 38 389 - Pédiatre : DECT 38 067 - Un numéro d’appel unique devrait être prochainement disponible

- La sage-femme vérifie également la disponibilité de la salle de réanimation du nouveau-né

2. PASSAGE DE LA PATIENTE AU BLOC OPERATOIRE

Tous les personnels présents sont impliqués pour rendre la procédure la plus rapide possible (Brancardier, Obstétricien et Interne d’Obstétrique, Anesthésiste et IADE, Sage-Femme, IDE, AS…) Chacun des acteurs doit réaliser les procédures lui revenant de manière rapide et simplifiée 2.1. IBODE

- Coller la plaque du bistouri - N’habiller que le Chef et l’Interne d’Obstétrique - Ne pas brancher le bistouri initialement - Ne pas réaliser de détersion cutanée

2.2. Anesthésiste

- L’anesthésie générale est la règle sauf anesthésie loco-régionale efficace en place - Il n’est pas envisageable d’attendre l’efficacité d’une réinjection de péridurale pour inciser - L’anesthésie peut être réalisée en l’absence de tout bilan pré-opératoire

2.3. Obstétricien

- Incision de Cohen avec l’interne - Pas d’hémostase avant l’extraction - L’externe n’est habillé qu’après l’extraction

3. PENDANT LA CESARIENNE

• N’habiller que le Chef et l’Interne d’Obstétrique dans un premier temps • La Sage-Femme prend en charge le nouveau-né • Le bistouri électrique peut être branché après l’extraction fœtale

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Date de révision :

CESARIENNE EN SALLE DE NAISSANCE 05/05/2012

Cette situation exceptionnelle ne doit se produire que : 1) lorsque la salle de césarienne est déjà occupée ; 2) et qu’aucune salle d’opération de gynécologie ne peut être libérée ; 3) et qu’une césarienne en urgence doit être réalisée immédiatement Il s’agit donc d’une césarienne pour urgence vitale immédiate ou césarienne « code rouge » (voir protocole spécifique) 4. DECISION DE CESARIENNE EN SALLE DE NAISSANCE

La décision de césarienne en salle de naissance est prise par le Chef de Garde d’Obstétrique L’alerte de toute l’équipe est donnée par la Sage-Femme de la salle (ou défaut par l’IDE) :

- Anesthésiste : DECT 38 389 - Interne - Infirmière de salle de naissance - Pédiatre si nécessaire : DECT 38 067 - Un numéro d’appel unique devrait être prochainement disponible

La sage-femme vérifie également la disponibilité de la salle de réanimation du nouveau-né 5. TRANSFORMATION DE LA SALLE DE NAISSANCE EN BLOC OPERATOIRE

Tous les personnels présents sont impliqués pour rendre la procédure la plus rapide possible (Obstétricien et Interne d’Obstétrique, Anesthésiste et IADE, Sage-Femme, IDE, AS…) 5.1. Création d’un couloir de circulation le long du mur du côté de la porte d’entrée (voir schémas)

• Sortir les chariots de soins et le fauteuil du père et les placer au milieu du hall de la salle de naissance

• Déplacer le lit de la mère vers le centre de la pièce et ôter la tête de lit • Laisser sur place :

o La table de réanimation du nouveau-né à coller le long du mur o La poubelle double

5.2. Faire entrer par le couloir de circulation et dans cet ordre :

• Le chariot d’anesthésie (IADE : stocké au bloc opératoire) • Le chariot de césarienne (IDE : stocké dans le sas entre la SdN et bloc) et l’installer :

o Branchement du vide mural o Sortir gants, casaques, brosses de lavage o Coller la plaque de bistouri o Na pas installer le bistouri électrique avant extraction du nouveau-né

• La table d’instrumentation (près du poste de soins) • Apporter le chariot d’urgence devant la salle de naissance (IADE : stocké au bloc opératoire) • Apporter (facultatif) le scialytique mobile (AS)

6. PENDANT LA CESARIENNE

• Césarienne servie par l’IDE • N’habiller que le Chef et l’Interne d’Obstétrique dans un premier temps • La Sage-Femme prend en charge le nouveau-né

7. APRES LA CESARIENNE

• La patiente est transférée en SSPI • Le matériel d’anesthésie est remis au bloc par l’IADE • Le chariot de césarienne est remis par l’IDE au bloc, où il sera reconditionné • Nettoyage de la salle par l’AS

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Configuration de la salle d’accouchement avant transformation (à gauche) et après transformation (à droite)

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Date de révision :

CHOLESTASE GRAVIDIQUE 30/01/2012

Définie par un prurit gestationnel du 2ème ou 3ème trimestre de la grossesse avec élévation des ASAT et ALAT et des acides (ou sels) biliaires. Hospitalisation (non systématique : avis Chef) :

- Confirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels - Bilan initial (à jeun) : ASAT, ALAT, bilirubine, NFS plq, ionogramme, créatinine, TP-TCA - Débuter le traitement - Evaluer le bien être fœtal

Eliminer les diagnostics différentiels

- hépatite médicamenteuse : faire la liste des médicaments pris par la patiente - HELLP syndrome : TA, bandelette urinaire - lésions dermatologiques (autres que lésions de grattage) - hépatite virale : Sérologies hépatites A, B, C, D, CMV, herpès, EBV - Stéatose Hépatique Aigue Gravidique (SHAG) : asthénie+++ ; polydipise ; Iono, urée, créatininémie,

Bilirubinémie, TP, TCA, facteur V - Cholestase extra-hépatique : Echographie hépatique

Traitement :

- URSOLVAN : 1 cp x 3/j initialement Peut être augmenté jusqu’à 6 comprimés par jour en cas de persistance d’un taux élevé d’acides biliaires

- ATARAX 25 x 3/j mg si besoin ; ou POLARAMINE repetabs 6mg LP : 1 à 2 cp/j Efficacité du traitement Diminution du prurit ; ASAT, ALAT, Sels biliaires 1 fois / semaine

La gravité de la cholestase est fonction du taux d’acides biliaires. Le risque principal est de devenir iatrogène afin de prévenir les risques (théoriques) de souffrance fœtale et MFIU.

Surveillance fœtale

- Cholestase modérée : Sels biliaires entre 10 - 39 µM/l - Ambulatoire, - RCF 1 fois/sem - Bilan hépatique, sels biliaires 1 fois / semaine - Pas de déclenchement sauf si col favorable > 38SA

- Cholestase sévère ou résistante au traitement : sels biliaires ≥ 40 µM/l

- Hospitalisation - 2 RCF /j - TA, BU /j - Echo vitalité fœtale (mouvements, LA, Doppler ombilical) 1/sem - Bilan hépatique 2 fois / semaine - Maturation ou déclenchement au maximum à 37SA

Post partum :

Disparition du prurit dans les 48 heures après l’accouchement Vérification du bilan à J2 : si bilan normal, arrêt de la surveillance. Si bilan anormal, nouveau contrôle à J4 (sortie à discuter avec un médecin), et contrôle à J14 à montrer aux urgences: si toujours perturbé, avis hépatologue. Pas de contraception oestroprogestative ou progestative si persistance des anomalies du bilan hépatique (prévoir alors une consultation avec un hépatologue).

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Date de révision :

CONTRACEPTION POST-PARTUM 05/05/2012

EN CAS D’ALLAITEMENT MATERNEL - Contraception orale :

o Microprogestatifs (Microval® ou Milligynon® ou Cerazette®) à débuter dès le retour à domicile o Un comprimé par jour à heure fixe o Pas d'interruption entre les plaquettes o Il n'y a AUCUNE CONTRE INDICATION aux microprogestatifs (ni diabète, ni HTA, ni

cardiopathie…), sauf patiente sous traitement inducteur enzymatique (anti-épileptiques et antituberculeux)

- Implant sous-cutané : o Nexplanon® : Peut être posé en suites de couches. A réserver aux situations de difficultés

d’observance de contraception orale - soit contraception par préservatifs

- les oestro-progestatifs sont à éviter dans les 6 premières semaines du post-partum du fait des risques

thrombo-emboliques EN CAS D’ALLAITEMENT ARTIFICIEL - Microprogestatifs en 1ère intention pour le 1er mois du post-partum

- Pilule oestro-progestative possible à partir de 6 semaines post-partum:

o reprendre la pilule habituelle sauf si normodosée (50 mcg d'ethinyl oestradiol: Stédiril, Ovanon) o Pilules utilisables et remboursées: Adepal et Trinordiol o Contre-indications des oestro-progestatifs: diabète, HTA, antécédents thrombo-emboliques ou

situation à risque thrombo-embolique, tabagisme

En raison d’interactions avec certains traitements antirétroviraux, les pilules contraceptives contenant du levonorgestrel sont contre-indiquées chez les femmes HIV traitées : prescrire donc Milligynon® plutôt que Microval®,

Varnoline® plutôt qu’Adépal®, Trinordiol® ou Minidril®

- contraception par préservatifs

- DIU :

o prescrire le DIU en suites et couches pour une pose à la visite postnatale. o Laisser sous microprogestatifs jusqu’à la visite post-natale.

- Stérilisation tubaire :

o N’est plus réalisée en per-césareinne ni dans le post partum immédiat sauf cas particulier prévu au staff

o Nécessite une demande préalable avec délai de réflexion légal d’au moins 4 mois

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Date de révision :

DECLENCHEMENT DU TRAVAIL 29/04/2012

Le déclenchement du travail est un acte médical qui nécessite une bonne évaluation du rapport « bénéfices/risques ». Le risque principal est un taux élevé de césarienne (30 à 35%) en cas de déclenchement sur conditions locales défavorables (score de Bishop < 6), quelles que soient les méthodes de déclenchement utilisées. Pour tout déclenchement, un avis médical est nécessaire et doit apparaître clairement dans le dossier avec le nom du médecin ayant posé l’indication. Avant tout déclenchement :

- Bilan avec NFS-plaquettes de moins d’un mois, RAI de moins de 3 jours et TP-TCA de début de grossesse

- Consultation d’anesthésie à jour - ERCF pendant 30 min - Voie d’abord veineuse en place

L’appréciation clinique se fait en utilisant le score de Bishop modifié :

BISHOP 0 1 2 Position Postérieur Intermédiaire Centré Longueur (cm) Long (3cm) mi-long à court (1 à 2 cm) Epais à effacé (<1cm) Dilatation (cm) 0 1-2 3-4 Consistance Tonique Moyenne Molle Hauteur de la présentation

Mobile Appliquée Fixée

La parité n’intervient pas dans le score de Bishop, mais à score égal, le déclenchement sera plus rapide en cas de multiparité Si Bishop ≥ 6 : col favorable

• Déclenchement par perfusion d’ocytocine et amniotomie (RAM)

Si Bishop entre 4 et 5 : col modérément défavorable, • Maturation cervicale par Prostine, gel vaginal 2mg

Si Bishop ≤ 3 : col très défavorable

• Maturation cervicale par Propess Dans les cas où l’accouchement est très urgent : - si les conditions locales sont défavorables, la césarienne doit être préconisée - si le col est très favorable, discuter au cas par cas en fonction de la pathologie et de la parité 1. Conditions locales favorables (score de Bishop ≥ 6) :

La technique de référence est le déclenchement par l’ocytocine (Syntocinon® ) - Après 30 minutes d’enregistrement du RCF - Administration à la pompe péristaltique

- 1 ampoule (5 UI) dans 500 ml de G5 % - Démarrer à 15 ml/h (soit 2,5 mUI/mn) - Augmenter de 15 ml/h toutes les 15 min jusqu’à obtenir une bonne dynamique, soit 5 CU/10 min.

(et en cas d’utilisation d’un capteur intra-utérin : intensité vraie ≥ 60mmHg et < 90 mmHg) - Surveiller le bon relâchement utérin. En cas de survenue d’une hypercinésie de fréquence (>

5CU/10 min.), redescendre le débit de syntocinon de 15 ml/h avant la survenue d’une hypertonie.

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- Il n’y a pas de débit maximum de Syntocinon tant qu’il n’existe pas d’hypercinésie utérine ni d’anomalies du RCF

- Mais en cas de débit > 90 ml/h (15 mUI/ml), concentrer le Syntocinon : diluer 2 ampoules de 5 UI dans 500 ml G5 % et redémarrer cette nouvelle perfusion à 45 ml/h (15 mUI/ml) en augmentant de 7,5 ml (2,5 mUI/mn) toutes les 15 min.

- Au delà de 90 ml/h (15 mUI/ml), utilisation facile (mais non systématique) d’un capteur intra-utérin. 2. Conditions locales intermédiaires (score de Bishop de 4 à 5) :

Prostine E2 gel vaginal à 2mg (dinoprostone : prostaglandines naturelles) – Prostaglandines vaginales à conserver au réfrigérateur. – Contre-indications : ATCD connu d’hypersensibilité aux prostaglandines, asthme instable, glaucome

maternel, troubles rénaux et/ou hépatiques graves.

Utilisation du gel de Prostine – ERCF de 30 min en salle de naissance – Gel à déposer dans le cul-de-sac postérieur du vagin à l’aide d’une seringue pré-remplie – Après la pose, le RCF est prolongé pendant 2 heures. – La patinete doit rester en salle de naissance tout au long de la maturation/déclenchement – Après 4 à 6 heures, réévaluer les contractions utérines et l’état du col :

Si col non modifié et patiente non en travail : renouveler la pose de gel de Prostine E2 à 2 mg

Si col modifié mais CU insuffisantes : déclenchement par ocytocine – En cas d’hypercinésie ou d’hypertonie, évacuer le gel du cul-de-sac postérieur, rincer au sérum

physiologique abondamment et mettre la patiente en position latérale semi assise. – En cas de travail induit par les prostaglandines seules : pas d’utilisation systématique de l’ocytocine

ni de RAM tant que le col se dilate normalement. 3. Conditions locales défavorables (score de Bishop ≤ 3) :

Propess (dinoprostone dispositif vaginal à 10mg) – Le Propess est une matrice inerte qui contient de la PGE2 naturelle. – L’aspect est celui d’un comprimé gynécologique contenu dans un filet extériorisé à la vulve et qui permet

le retrait du dispositif à tout moment. – La libération de PGE2 est lente et régulière (environ 0,3mg par heure) pendant 12 heures.

Utilisation du Propess – ERCF de 30 min en salle de naissance – La patiente est perfusée systématiquement – le dispositif est placé au fond du cul de sac postérieur, transversalement en arrière du col. Le filet est

laissé extériorisé à la vulve. – La pose peut être effectuée par un médecin ou une sage-femme. – Enregistrement continu du RCF poursuivi au moins 2 heures puis réévaluation:

o Soit il existe des contractions régulières et des modifications cervicales franches : la patiente entre en travail et le Propess pourra être enlevé lorsque le col sera effacé et à une dilatation ≥ 3cm

o Soit il existe des contractions mais pas de modifications cervicales : le Propess doit être laissé en place MAIS la surveillance du RCF est poursuivie en salle de travail

o Soit il n’existe ni contractions, ni modifications du col : le Propess est laissé en place et la patiente peut être réinstallée au prépartum. Elle est autorisée à déambuler dans le service comme elle le souhaite. Un nouvel enregistrement du RCF de 30 minutes doit être réalisé systématiquement dans l’après-midi et dans la soirée ou devant l’apparition de contractions utérines.

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– Ablation du Propess :

Le Propess doit être enlevé en cas : • D’hypercinésie / hypertonie • De travail installé (col effacé dilaté à > 3cm) • D’anomalies du RCF à risque d’acidose fœtale

Le Propess doit être enlevé systématiquement 24 heures après la pose

Le lendemain matin, si la patiente n’est toujours pas entrée en travail, le col est réévalué en vue d’un déclenchement par Syntocinon. Il n’est pas souhaitable de réaliser un déclenchement par Prostine après une maturation par Propess.

4. Cas particuliers

4.1. Utérus cicatriciel

Le déclenchement sur utérus cicatriciel majore le risque de rupture utérine en cas de conditions locales défavorables et en cas d’utilisation de prostaglandines. Le déclenchement n’est envisageable :

- que s’il existe une indication médicale indiscutable - que si les conditions locales sont favorables (score de Bishop > 6) - et qu’avec une amniotomie et une perfusion d’ocytocine

4.2. Présentation du siège

Le déclenchement est possible en cas de présentation du siège si : - Les conditions d’acceptation de la voie basse sont réunies et validées par le staff de voie

d’accouchement - Les conditions locales sont favorables (score de Bishop > 6) - Par perfusion de syntocinon et tentant de respecter la poche des eaux le plus longtemps

possible

4.3. Grossesse gémellaire - Le déclenchement est possible selon les mêmes modalités qu’un fœtus unique en fonction de la

présentation de J1. - Pas de déclenchement en cas d’utérus cicatriciel et grossesse gémellaire

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Date de révision :

Diabète de type I (insulino-dépendant) pendant la grossesse 05/05/2012

Cette situation doit bien être distinguée de celle d’un diabète gestationnel ou d’un diabète de type II traités par insuline (parfois appelés diabètes insulino-requérants). Contrairement à ces deux situations, le diabète de type I comporte un risque d’acido-cétose en cas d’arrêt du traitement par insuline qui ne doit donc jamais être interrompu. 1. PATIENTE HOSPITALISEE NON A JEUN

1.1. Surveillance habituelle • Laisser la patiente réaliser elle-même ses injections et ses contrôles avec son propre matériel, sous

contrôle infirmier initialement. • Lire le carnet d’auto-surveillance à chaque visite • Mettre dans sa table de nuit un jus de fruit et un paquet de biscottes (à utiliser en cas

d’hypoglycémie). • Ne pas utiliser de sérum glucosé comme garde-veine ou comme solvant ; ne pas tocolyser par

bêta-mimétiques (Salbutamol®) • En cas de traitement corticoïde, les besoins en insuline vont augmenter transitoirement : surveiller

de près les glycémies capillaires et adapter les doses d’insuline

1.2. En cas d’HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/l soit 3,3 mmol/l) : Signes cliniques : sueurs, tremblements, céphalées, faim, asthénie, pâleur, vertiges, faiblesse musculaire, agitation ou somnolence, troubles neurologiques, troubles visuels, convulsions et coma possible. CàT : • Réaliser une glycémie capillaire (pour confirmer l’hypoglycémie) • Donner une collation : 20 g pain/biscotte + beurre ou fromage ou repas • Faire une glycémie capillaire après 20 min • Réadapter le traitement par Insuline • En cas de malaise ou coma : administrer 2 ampoules de G30% (ampoules de 10 ml soit 20 ml), à

renouveler si persistance après 20 min.

Préventions des hypoglycémies : • Respecter les horaires des repas • Alimentation en rapport avec les doses d’Insuline • Contrôler le lieu, la dose d’injection

1.3. En cas de CETOSE (≥ 2 croix d'acétone dans les urines) :

Signes cliniques de l’acido-cétose diabétique : fatigue, malaise, crampes, douleurs abdominales, dyspnée, nausées, vomissements, soif intense, urines abondantes. CàT : • Réaliser une glycémie capillaire • Si la glycémie est < 2 g/l : il s'agit d'une cétose de jeûne, sans gravité • Si la glycémie est > 2 g/l : suspecter une cétose ou une acido-cétose diabétique

o Prévenir l’Anesthésiste et prélever un ionogramme sanguin (réserve alcaline) o Boissons abondantes, continuer l’alimentation o Administrer un supplément d’Insuline rapide, équivalent à 10% de la dose journalière o Eliminer une infection : NFS, CRP, BU, ECBU

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2. PATIENTE A JEUN POUR UNE COURTE DUREE (MOINS DE 3H) Exemples : version par manœuvres externes, maturation du col par Propess…

• Laisser la patiente à jeun le matin, • Mettre en place une perfusion sans glucose • Ne faire que la moitié de la dose d’insuline basale (semi-lente) ; ne PAS faire l’insuline rapide • Ne jamais interrompre totalement l’insuline car une patiente diabétique de type I peut développer une

acido-cétose en moins de 3h • Surveiller la glycémie toutes les heures • Lorsque la patiente peut manger, arrêter la perfusion et faire les injections d’insuline comme d’habitude • Si la patiente entre en travail, appliquer le protocole d’insulinothérapie établi pour la salle de travail

3. PATIENTE A JEUN POUR UNE DUREE PROLONGEE (PLUS DE 3H)

Exemples : pour un déclenchement du travail ou une césarienne

• Ne pas faire l’injection d’insuline du matin. • Démarrer le protocole G10 et seringue électrique d'insuline en salle de naissance ou en salle d’induction

anesthésique

3.1. Perfusion continue de sérum glucosé à 10% • Mettre en place deux voies d’abord veineux, l’une avec du Ringer Lactate, l’autre avec du glucosé

à 10% à la pompe au débit de 62,5 ml/h (1500 ml/24h) • Faire un dextro après le début de la perfusion de G10 • Ne jamais modifier le débit ni arrêter le G10

3.2. Insulinothérapie :

• Préparer une seringue électrique d’insuline ordinaire (Actrapid®) : diluer 1 ml d’insuline (100 UI) dans une poche de 100 ml de sérum physiologique, et remplir une seringue de 50 ml de cette solution à 1 UI/ml

• Calcul du débit horaire « de base » : diviser la dose totale quotidienne d’insuline de la patiente par 24 et débuter la perfusion à ce débit horaire

• (Par exemple, si la dose totale d’insuline quotidienne = 48 UI, le débit horaire sera de 48 / 24 = 2UI/heure).

• Ne pas débuter la perfusion d’insuline si dextro initial < 5 mmol/l : refaire un dextro au bout d’une heure et adapter par la suite selon tableau ci-après.

• Faire un dextro toutes les heures. Adaptation des doses d’insuline

Glycémie

< 5 mM (0,90 g/l) Arrêter (ou ne pas débuter) l’insuline

5-8 mM (0,9 – 1,45 g/l) Maintenir le même débit d’insuline

8-12 mM (1,45 – 2,2 g/l) Augmenter le débit d’1 UI/h

> 12 mM (> 2,2 g/l) Augmenter le débit de 2 UI/h et prévenir l’anesthésiste de garde

Le but est d’obtenir une glycémie entre 5 et 8 mM. Si cet objectif n’est pas atteint en deux heures, prévenir le médecin de garde.

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EN POST-PARTUM

3.3. Jusqu’à la reprise de l’alimentation normale (J0 pour les accouchées, selon protocole de reprise d'alimentation pour les césariennes)

• La patiente reste perfusée avec du G10 (62,5 ml/h) • Laisser la seringue d’insuline en diminuant le débit par 2 dès la délivrance, puis adapter les doses à

la surveillance des dextros, effectuée toutes les 4 heures selon le protocole précédent.

3.4. A la reprise de l’alimentation normale

• Arrêter la perfusion de G10 • Arrêter la seringue d’insuline • En même temps que le repas, reprendre l’insuline par voie sous-cutanée :

o Utiliser le même type d’insuline qu’avant l’entrée en travail o Les doses d’insuline (ordinaire et semi-lente) seront divisées par 2 par rapport à celles de

fin de grossesse • L’allaitement maternel est autorisé • La bromocriptine n’est pas contre-indiquée • Une contraception orale par microprogestatifs (Microval®, Milligynon®, Cerazette® ou Implanon®

peut être prescrite).

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Date de révision :

DIABETE GESTATIONNEL 02/04/2012

Le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du diabète gestationnel ont été modifiés par les recommandations pour la pratique clinique publiées par le CNGOF en 2010. 1. La recherche d'un DG doit se faire sur l’existence de facteurs de risque :

- IMC ≥ 25 kg/m2 - Age maternel ≥ 35 ans - ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré (père mère frère sœur) - ATCD personnel de DG ou d’enfant macrosome (≥ 4000 g) - Origine ethnique : Afrique du Nord, Asie

2. Tests de dépistage et de diagnostic

2.1. A la première consultation prénatale (avant 24 SA)

- Glycémie à jeun - En accord avec les diabétologues de Saint-Antoine, seule une valeur de G0 ≥ 1,26g/l (ou 7,0mmol/l)

doit être considéré comme pathologique. Il s’agit alors d’un diabète de type II (probablement préexistant à la grossesse)

2.2. Entre 24 et 28 SA (ordonnance pré-imprimée : test de l’OMS)

- Glycémie à jeun - Glycémie 1 heures après prise orale de 75 g de glucose - Glycémie 2 heures après prise orale de 75 g de glucose

Un DG est diagnostiqué si :

- G0 ≥ 0,92 g/L ou 5,1 mmol/l - et/ou G1h ≥ 1,80 g/l ou 10,0 mmol/l - et/ou G2h ≥ 1,53 g/l ou 8,5 mmol/l

2.3. En cas de signes d’appel de diabète gestationnel (glycosurie, macrosomie, excès de liquide

amniotique, prise de poids excessive), le dépistage du diabète gestationnel peut être renouvelé au cours de la grossesse. De même, si le dépistage n’a pas été réalisé entre 24 et 28 SA, il doit être réalisé dès que possible au 3ème trimestre

Lorsque les examens sont faits en ville, préciser sur la demande au laboratoire d’envoyer les résultats par fax à la consultation (ordonnance pré-imprimée avec numéros indiqués).

3. Conduite à tenir • Remettre le dossier à Patricia Pedretti, cadre de la consultation, qui prend RV pour la patiente en

diabétologie à Saint Antoine. • Hospitalisation de jour en diabétologie pour éducation/formation à la prise en charge du diabète • Il n'y a pas d'indication d'échographie cardiaque fœtale en cas de diabète gestationnel

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3.1. Surveillance obstétricale

Un diabète gestationnel est considéré bien équilibré si : - glycémies capillaires entre 0,80g/l et 1,00g/l à jeun - glycémies capillaires entre 1,00g/l et 1,20 gl/l en post-prandial - et HbA1c < 6,5% (voir norme selon les laboratoires) - et absence de macrosomie fœtale et/ou d’excès de liquide amniotique (HU normale

et estimation de poids fœtal à 36 – 37 SA en cas de doute)

3.1.1. Si diabète bien équilibré sous régime seul:

- Il n'y a pas d'indication à changer la surveillance obstétricale - Simple glycémie post-prandiale tous les 15 jours - Pas de RCF systématique ni surveillance supplémentaire en fin de grossesse

• Pour l'accouchement : - Pas d’indication de déclenchement du travail

3.1.2. Si diabète mal équilibré ou macrosomie fœtale

- Hospitalisation en endocrinologie pour cycle glycémique +/- insulinothérapie - Consultation tous les 15 jours (TA, bandelette urinaire) - Surveillance RCF 1 à 2 fois par semaine à partir de 32 – 34 SA - Réalisation systématique d’une estimation de poids fœtal à 36 – 37 SSA

• Pour l'accouchement : - Estimation de poids fœtal vers 36 – 37 SA. - Discuter la voie d’accouchement avec un senior et/ou au staff de voie d’accouchement du

vendredi

3.1.2.1. En l’absence de macrosomie fœtale : o Déclenchement du travail entre 38 SA et 39 SA

3.1.2.2. En cas de macrosomie fœtale :

o Si EPF > 90ème percentile à 36 – 37 SA (et < 4500g le jour de l’accouchement) :

Déclenchement du travail entre 37 et 38 SA

o Si EPF ≥ 4500g à 36-37 SA ou le jour de l’accouchement : Indication de césarienne d’emblée

3.2. Si patiente à jeun pour une courte durée (< 3h) Exemples : version par manœuvres externes, maturation du col par Propess…

• Laisser la patiente à jeun le matin, • Mettre en place une perfusion sans glucose (Ringer lactate) • Ne pas faire d’injection d’insuline • Surveiller la glycémie toutes les heures • Lorsque la patiente peut manger, arrêter la perfusion et faire les injections d’insuline comme d’habitude

3.3. Pendant le travail

o En cas de diabète sous insuline à faibles doses Pas d’indication d’insulinothérapie (risque d’hypoglycémie au cours du travail)

o En cas de diabète sous insuline à doses élevées (association d’insuline rapide et de semi-lente)

Protocole d’insulinothérapie pendant le travail

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Protocole Insulinothérapie pendant le travail 1. Perfusion continue de sérum glucosé à 10%

• Mettre en place deux voies d’abord veineux, l’une avec du Ringer Lactate, l’autre avec du glucosé à 10% à la pompe au débit de 62,5 ml/h (1500 ml/24h)

• Faire un dextro après le début de la perfusion de G10 • Ne jamais modifier le débit ni arrêter le G10

2. Insulinothérapie :

• Préparer une seringue électrique d’insuline ordinaire (Actrapid®) : diluer 1 ml d’insuline (100 UI) dans une poche de 100 ml de sérum physiologique, et remplir une seringue de 50 ml de cette solution à 1 UI/ml

• Calcul du débit horaire « de base » : diviser la dose totale quotidienne d’insuline de la patiente par 24 et débuter la perfusion à ce débit horaire (Par exemple, si la dose totale d’insuline quotidienne est de 48 UI, le débit horaire sera de 48/24, soit 2 UI/heure donc 2 ml/heure).

• Ne pas débuter la perfusion d’insuline si dextro initial < 5 mmol/l : refaire un dextro au bout d’une heure et adapter par la suite selon tableau ci-après).

• Faire un dextro toutes les heures.

Adaptation des doses d’insuline Le but est d’obtenir une glycémie entre 5 et 8 mM. Si cet objectif n’est pas atteint en deux heures, prévenir le médecin de garde.

Glycémie

< 5 mM (0,90 g/l) Arrêter (ou ne pas débuter) l’insuline

5-8 mM (0,9 – 1,45 g/l) Maintenir le même débit d’insuline

8-12 mM (1,45 – 2,2 g/l) Augmenter le débit d’1 UI/h

> 12 mM (> 2,2 g/l) Augmenter le débit de 2 UI/h et prévenir l’anesthésiste de garde

3.4. Post-partum

o L'insuline peut être arrêtée immédiatement après l'accouchement o L’auto – surveillance glycémique est interrompue en post-partum immédiat en cas de DG sous

régime seul. o Elle est poursuivie pendant l’hospitalisation en post-partum en cas de DG sous insuline pour

s’assurer de la normalisation des glycémies o Contraception

– Micro progestatifs : Microval, Cerazette en première intention – DIU possible – Oestro-progestatifs non contre-indiqués à la visite post-partum e l’absence d’autre

facteur de risque (HTA, obésité, dyslipidémie…) o Prévoir une consultation de diabétologie dans les 3 mois suivant l’accouchement avec une

ordonnance d’HGPO à réaliser au préalable

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Date de révision :

DIRECTION DU TRAVAIL 29/04/2012

La bonne progression du travail se juge à la lecture du partogramme sur la progression de la dilatation cervicale et la descente de la présentation. La direction du travail s’accompagne d’une augmentation du risque d’anomalies du RCF et d’hémorragie du post-partum.

Le travail ne doit être dirigé (perfusion de syntocinon et/ou RAM) qu’en cas d’anomalie de la dilatation (stagnation ≥ 1 heure ou dilatation lente ≤ 0,5 cm/h et/ou non progression de la présentation) En cas de dilatation lente avant effacement complet du col et avant une dilatation de 3cm, il s’agit d’une dystocie de démarrage : pas d’indication immédiate de direction du travail (voir chapitre dystocie de démarrage) Selon les conditions (col, hauteur de la présentation, utérus cicatriciel), le 1er geste réalisé sera : La rupture artificielle des membranes (RAM). Ou la perfusion Syntocinon. La péridurale ne modifie pas la progression de la dilatation du travail. La pose de péridurale ne justifie donc pas la direction du travail par ocytocine avant dilatation complète. L’utilisation de syntocinon est justifiée à dilatation complète en cas d’anesthésie péridurale car elle permet de diminuer le recours aux extractions instrumentales.

1. Rupture artificielle des membranes (RAM) En cas d’excès de liquide amniotique, hydramnios, présentation très haute, prévenir l’équipe de garde.

Envisager la RAM au bloc RAM sous amnioscopie, à l’aiguille

2. Perfusion d’ocytocine (Syntocinon®) - Administration à la pompe péristaltique :

- 1 ampoule (5 UI) dans 500 ml de G5 % - Démarrer à 15 ml/h (soit 2,5 mUI/mn) - Augmenter de 15 ml/h toutes les 15 min jusqu’à obtenir une bonne dynamique, soit 5 CU/10 min. (et en

cas d’utilisation d’un capteur intra-utérin : intensité vraie ≥ 60mmHg et < 90 mmHg) - Surveiller le bon relâchement utérin. En cas de survenue d’une hypercinésie de fréquence (> 5CU/10

min.), redescendre le débit de syntocinon de 15 ml/h avant la survenue d’une hypertonie.

- Il n’y a pas de débit maximum de Syntocinon tant qu’il n’existe pas d’hypercinésie utérine ni d’anomalies du RCF

- Mais en cas de débit > 90 ml/h (15 mUI/ml), concentrer le Syntocinon : diluer 2 ampoules de 5 UI dans 500 ml G5 % et redémarrer cette nouvelle perfusion à 45 ml/h (15 mUI/ml) en augmentant de 7,5 ml (2,5 mUI/mn) toutes les 15 min.

- Au delà de 90 ml/h (15 mUI/ml), utilisation facile (mais non systématique) d’un capteur intra-utérin. En cas de fœtus « à risque » pendant le travail (RCIU, post-terme, oligoamnios, prématuré...), enregistrer le RCF en continu, y compris pendant la pose de la péridurale. En cas d’utérus cicatriciel : L’utilisation d’ocytocine ne se justifie qu’en cas d’anomalie de la dilatation. L’utilisation d’un capteur intra-utérin doit être systématique avant de débuter le syntocinon (le but est de vérifier l’existence d’une hypocinésie utérine qui justifie l’emploi d’ocytocine, tandis qu’une bonne dynamique utérine suggère une dystocie d’origine mécanique).

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Date de révision :

DYSTOCIE DE DEMARRAGE 29/04/2012

Définition : Contractions utérines fréquentes et douloureuses sans modification du col après 2 heures (Bishop < 6) Cette situation peut correspondre :

- à un faux travail (rare si les CU douloureuses persistent plus de 2 heures) - à une phase de latence prolongée qui va aboutir à un travail spontané - à une dystocie de démarrage persistante qui nécessitera un travail dirigé

Recommandations : • passage en salle de travail • perfusion • RCF continu • soulager la patiente :

Les médications « rituelles » en cas de dystocie de démarrage n’ont jamais fait l’objet d’une évaluation sérieuse et ne doivent pas être utilisées :

- suppositoires de salbutamol - perfusion de Spasfon (qui serait le seul médicament à permettre parfois de tocolyser et parfois à

l’inverse de faire « lâcher » le col) - autre pratiques ésotériques non mentionnées dans ce protocole

Protocole Nubain en 1ère intention (voir chapitre Nubain)

Sans avis de Chef si : • RCF normal (au moins 20 minutes de RCF). • Fœtus eutrophe. • Terme entre 37SA et 41SA+5j • Sinon, avis du Chef.

Réévaluer après 2 heures

1. Patiente soulagée, col non modifié, contractions utérines faibles non douloureuses ou arrêtées. Remonte en chambre ou retour au domicile après : • contrôle RCF • avis chef et anesthésiste

2. Col non modifié. Contractions utérines douloureuses. Péridurale 1ère ou « d’attente » qui peut être laissée en place jusqu’à 4 heures sans attitude active. • Pas de direction immédiate du travail : ni RAM, ni perfusion de Syntocinon • Réévaluation au bout de 4 heures :

• soit col modifié et patiente en travail gestion habituelle du travail. • soit col toujours inchangé : direction du travail (Syntocinon et/ou RAM selon

conditions). 3. Col modifié (Bishop ≥ 6).

• Péridurale • Syntocinon et/ou RAM selon réexamen 1 heure plus tard.

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Date de révision :

EMBOLIE AMNIOTIQUE 05/05/2012

Accident très rare mais gravissime (25% de mortalité) Il n’existe aucun moyen diagnostique biologique de certitude • DIAGNOSTIC

o Tableau d’installation brutale pendant le travail, l’accouchement ou dans le post-partum immédiat o Défaillance cardio-respiratoire aiguë ou arrêt cardio-respiratoire o Choc intense, o Dyspnée, cyanose o Hémorragie utérine sévère (CIVD) o Signes neurologiques (coma, convulsions) o Anomalies du RCF, hypercinésie utérine

• CAT

o Moyens humains

• Anesthésiste sur place • Renfort médical +++ : Obstétricien(s) Senior(s) + équipe d’astreinte de sécurité…

o Réanimation

• 2 voies veineuses • Bilan initial : Numération globulaire, plaquettes, TP-TCA, fibrinogène, facteurs de

coagulation, D-Dimères… • Levée de la compression cave (DLG, inclinaison de la table, déplacement manuel

de l’utérus) • Réanimation cardio-vasculaire, remplissage et inotropes • Oxygène à fort débit ou ventilation assistée après intubation si trouble de la conscience ou

détresse respiratoire • Traitement de la coagulopathie : CGR, PFC, plaquettes, fibrinogène… adapté aux bilans

d’hémostase

o Extraction fœtale +++ Fœtus vivant ou non : participe au succès de la réanimation cardio-vasculaire et à la décompression cave

o Transfert en réanimation

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Date de révision :

FIEVRE ET GROSSESSE 05/05/2012

Hospitalisation si T > 38°5C après 24 SA BILAN

• NFS-CRP • Iono, creat, bilan hépatique • PV, ECBU • Hémocultures avec recherche de LISTERIA

Et selon points d’appel : écho abdo/rénale, frottis goute épaisse, radio thorax, TDM, écho doppler

SURVEILLANCE

• Température 3 fois/j • RCF : 2 fois par jour si fièvre

TRAITEMENT

• Hospitalisation • Voie veineuse, perfusion de base • En absence d’orientation étiologique : traiter listériose

o Clamoxyl 2g x3/j IVL

o si allergie : érythromycine 3g/jr IV très lente ou Bactrim® (cotrimoxazole) IVL : 4-20mg/kg

o Paracétamol IV puis po 1 à 4g/jr o Discuter tocolyse et corticothérapie anténatale

Relais per os après 48h d’apyrexie, et en absence de diagnostic positif, en particulier après avoir éliminé listériose, ttt par Clamoxyl per os 2g/j pendant 7 jours (ou érythromycine per os 2g/j). En cas de Listériose avérée (hémocultures positives):

• Clamoxyl 6g/j IV pendant 10 jours + Gentamycine 3mg/kg/j pendant 5 jours • Relais per os Clamoxyl 3g/j pendant 4 semaines

• En cas d’allergie à la pénicilline : Bactrim® (cotrimoxazole) IVL : 4-20mg/kg, de 14j puis per os

pendant 14 jours

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Date de révision :

FIEVRE PENDANT LE TRAVAIL 05/05/2012

La fièvre (≥ 37°8C) et la tachycardie fœtale (> 160 bpm) sont deux signes majeurs de chorioamniotite au cours du travail. 1. Bilan infectieux :

o Systématiquement chez la mère avant toute antibiothérapie: - NFS – CRP - ECBU - PV - Hémoculture si T° ≥ 38°5C (ou hypothermie < 36°C)

o Systématiquement chez tout nouveau-né de femme traitée : prélèvements périphériques

2. Schéma thérapeutique :

- Amoxicilline : 2g IV d’emblée, puis 1g/4h

- En cas d’allergie à la pénicilline : o Dalacine (clindamycine) : 600mg IV toutes les 8h

- Perfalgan 1g en perfusion IV si T° ≥ 38°5

En cas de tableau septicémique maternel : - fièvre ≥ 39°C - frissons

Poursuivre le traitement par amoxicilline et discuter (avis du Sénior):

- Gentamicine : 3 mg/kg/jour

- En cas de doute sur un germe résistant à amoxicilline, passer à : o Claforan® : 2g IV puis 1 g/8h (ou Rocephine)

- Le traitement IV doit être poursuivi systématiquement pendant 48h post-partum, jusqu’à récupération des cultures

- Le relais doit être pris par des antibiotiques per-os adaptés à l’antibiogramme en cas de positivité des prélèvements, pour une durée totale de 5 jours minimum.

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Date de révision :

MODE D’ACCOUCHEMENT DES GEMELLAIRES 30/01/2012

1 voie d’accouchement

• Voie d’accouchement discutée en staff de service selon les présentations et les biométries fœtales • Consultation avec l’un des obstétriciens du service pour information du couple • Voie d’accouchement présentée et discutée au staff de voie d’accouchement (vendredi matin) • En cas de présentation céphalique de J1 la voie basse peut être acceptée sans radiopelvimétrie (sauf anomalie

clinique du bassin) quelle que soit la présentation du deuxième jumeau, sauf si le deuxième jumeau est estimé échographiquement plus volumineux que le premier (discordance J2 > J1 de plus de 25%).

• En cas de siège du premier jumeau, la voie basse peut être acceptée si les jumeaux sont eutrophes et que le bassin est normal tant en forme qu'en dimension à la radiopelvimétrie (mêmes conditions d’acceptation de la voie basse que pour un siège singleton).

CI à la voie basse

- RCIU sévère d’un des jumeaux (< 2000g) - Prématurité < 32 SA - Discordance de poids importante, avec J2 ≥ J1 de plus de 25 % - Présentation transverse de J1 - Grossesse gémellaire monoamniotique - J1 en siège, J2 en tête : pas de CI si les critères ci-dessus sont respectés (absence d’hypotrophie < 2000g et de

prématurité < 32 SA

2 Prise en charge pendant le travail • Chef de garde prévenu dès l’entrée en salle • Déclenchement systématique vers 38 SA • Travail dirigé par ocytocique en cas de dystocie dynamique • RAM si besoin • Analgésie péridurale souhaitée • Répartition des taches de chacun prévue avant l’accouchement par l’obstétricien

Au moment de l’accouchement - Equipe médicale au complet - L'installation puis le début des efforts expulsifs ne se fera qu'une fois la présentation du premier jumeau partie basse. - Accouchement réalisé en salle de naissance avec matériel mobile de césarienne devant la porte de SdN - Echographie en salle pour présentation de J2 - Matériel vérifié (x 2 : perce membrane, forceps prêt) - Dérivés nitrés disponibles - Perfusion de syntocinon prête

Accouchement du 1er jumeau - Gérer comme un accouchement habituel - L'épisiotomie n’est pas systématique - Arrêt du syntocinon dès le dégagement de J1 Accouchement du 2ème jumeau - Examen clinique par l’opérateur - Il faut profiter du relâchement utérin physiologique pour réaliser les manœuvres éventuelles sur le deuxième jumeau.

- CAT dépend du type et de la hauteur de la présentation :

- J2 céphalique engagé ou fixé : reprise ocytocique, RAM, ERCF continu, voie basse spontanée ou

extraction instrumentale - J2 céphalique haute : version grande extraction, si possible à membranes intactes. En cas de mauvais

relâchement utérin ou systématiquement un ou deux bolus de Nitronal peuvent être injectés avant la manœuvre.

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- La main de l'opérateur est introduite jusqu'au fond utérin du côté opposé au dos fœtal (fœtus dos à gauche de la patiente, main droite de l'opérateur ; fœtus dos à droite, main gauche de l'opérateur).

- Le pied fœtal est reconnu par la palpation du talon. - Idéalement le pied antérieur ou les deux pieds sont pris par la main de l’opérateur. En cas de difficulté de

préhension du pied antérieur, la main introduite peut longer le dos du fœtus jusqu'à sa fesse puis sa cuisse, sa jambe et enfin son pied antérieur.

- La traction s'exerce fermement, sans à-coups, vers le bas, tandis que la main opposée à la préhension peut refouler la tête fœtale par une pression sus-pubienne.

- Une fois la version réalisée, la fin de la manœuvre s'effectue comme une grande extraction de siège.

- J2 transverse : version grande extraction si possible à membranes intactes

- J2 siège : grande extraction systématique. L'opérateur saisit un pied du fœtus ou les deux et réalise une grande extraction de siège : traction douce et régulière (sans à-coups) vers le bas sur le pied puis sur le bassin du fœtus, amenant le dos en avant suivie d'une manœuvre de Lovset.

- Les indications de délivrance artificielle et de révision utérine doivent être larges (saignement, délivrance

douteuse), voire systématiques. De même les indications de révision du col sous valves et la mise en route d'une perfusion de Nalador en cas d'atonie utérine.

- Le placenta est systématiquement adressé en anatomo-pathologie, sauf en cas de séropositivité HIV.

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Date de révision :

HERPES GENITAL ET GROSSESSE 05/05/2012

Chez les patientes ayant un antécédent d’Herpes génital connu ou retrouvé à l’interrogatoire

A l’entrée et travail ou en cas de RPM : - examen de la vulve et du col sous spéculum à la recherche de vésicules ou de lésions ulcérées

multiples et confluentes - prélèvement vulvaire et cervical systématique sur milieu spécifique - en cas de lésions suspectes: Indication de césarienne (sans attendre les résultats de a virologie)

En cas de récurrence au cours du 9ème mois de grossesse:

- délai de négativation des prélèvements : 7 jours - débuter le traitement par Zelitrex 2 cp/j per os - au bout de 7 jours: contrôle du prélèvement - Si négatif : poursuivre le traitement par Zelitrex 1 comprimé par jour par la suite.

En cas de primo-infection au cours du 8ème-9ème mois:

- un délai d'environ 4 semaines entre le début de l'infection et un accouchement par voie basse est nécessaire.

- Si la primo-infection survient après 39 SA: césarienne Indications de césarienne:

- Primo-infection moins de 4 semaines avant l'accouchement - Récurrence moins d'une semaine avant l'accouchement - Présence de lésions herpétiques lors de l'examen d'admission - Positivité d'un prélèvement herpétique en cas de rupture des membranes - Le recours à la césarienne est préférable, même en cas de délai > 6h après la RPM

MODALITES DES PRELEVEMENTS HERPES

1. recherche d’herpès au niveau du vagin et du col décongeler le milieu de transport (MTV = tube de 2 ml à bouchon rouge contenant un liquide rose,

disponible au congélateur de la salle de travail ou au laboratoire de virologie) racler vigoureusement la lésion ou le site de prélèvement systématique à l’aide d’un écouvillon stérile

préalablement trempé dans le MTV décharger l’écouvillon dans le milieu de transport

2. transport de l’échantillon

aux heures ouvrables : faire transporter au laboratoire de virologie la nuit, le week-end et jours fériés : garder les échantillons à +4°C et les faire parvenir au laboratoire

aux premières heures ouvrables

Pendant la grossesse : traitement préventif systématique - Au cours du dernier mois de grossesse (à partir de 36 SA, voire plus tôt en cas de MAP) : Zelitrex

1 comprimé par jour jusqu'à l'accouchement - pas de traitement systématique plus précoce en cours de grossesse - le traitement des poussées symptomatiques est possible par voie orale (Zelitrex 2 comprimés par jour

pendant 5 jours)

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Date de révision :

HTA, PRE-ECLAMPSIE 05/05/2012

1. DEFINITION de la pré-éclampsie

- Hypertension artérielle (PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg) - Protéinurie ≥ 0,3 g/24 heures avec ECBU négatif - Survenus au delà de 20 SA

2. EVALUATION DE LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE 2.1. Critères de gravité maternels :

- HTA sévère (TAS > 160 et/ou TAD > 110) - Céphalées, baisse d’acuité visuelle, ROT vifs et polycinétiques - Barre épigastrique, vomissements - Oligurie (diurèse < 20 ml/h) - HELLP syndrome (thrombopénie, hémolyse, cytolyse hépatique) :

- Plaquettes < 100 000/mm3 (ou diminution rapides des plaquettes) - Anémie et/ou haptoglobine abaissée (< 0,5 g/L) et/ou LDH élevée - ASAT et ALAT élevées

- Insuffisance rénale - Protéinurie > 3 g/24h - Eclampsie

2.2. Critères de gravité foetaux:

- RCIU et/ou oligoamnios - Doppler ombilical pathologique - Diminution des mouvements actifs - Anomalies du RCF (diminution de la variabilité, décélérations)

3. TRAITEMENT

La pré-éclampsie ne guérit qu’avec l’accouchement, mais peut apparaître ou s’aggraver dans les premiers jours du post-partum. Une fois le diagnostic posé, l’hospitalisation jusqu’à la fin de la grossesse est indiquée, parfois en HAD dans les formes peu sévères.

3.1. Traitement anti-hypertenseur

- Ne pas faire baisser brutalement la pression artérielle - Objectif thérapeutique TAS 130 à 140 mmHg et TAD 80 à 90 mmHg - L’administration sublinguale d’Adalate est proscrite.

3.1.1. Première ligne : inhibiteurs calciques per-os (nicardipine : Loxen)

- Loxen 20 : 2 à 3 cp/j si HTA modérée - Loxen 50 : 2 à 3 cp/j selon la TA et la corpulence de la patiente.

Si insuffisant, ajouter labetalol (α – β bloquant : Trandate) - Trandate : ½ cp 2 à 3 fois/j (à répartir entre les comprimés de Loxen)

3.1.2. Traitement IV dans les formes sévères (PAM > 140mmHg)

- Traitement initié en salle de naissances ou en SSPI - De manière progressive (éviter chute brutale de PA)

- Objectif thérapeutique :

o PAD entre 90 et 105 mmHg o PAM entre 105 et 125 mmHg (jamais < 100)

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3.1.2.1. LOXEN IV en première intention - Traitement initié en salle de naissances ou en SSPI - Préparer une seringue électrique - Diluer 25 mg de Loxen (2,5 ampoules) dans 50 ml de G5 (dilution 0,5 mg/ml) - Ne jamais mettre la perfusion en Y avec du Ringer. - Prise tensionnelle toutes les 5 min au Dinamap pendant la phase d'équilibration - Sonde urinaire avec diurèse horaire si prééclampsie

o Si PAD > 120, faire un bolus de 0,5 mg IVD, renouvelable éventuellement au bout de 5 à

10 min puis débuter la perfusion à 1 mg/heure (soit 2 ml/heure) o Sinon, débuter la perfusion d’emblée à 2 mg/h (4 ml/h) o Adapter les doses selon les chiffres tensionnels, avec un délai de 30 min entre les

changements de posologie (sauf cas exceptionnels) PAS > 160 mmHg

ou PAD > 95 mmHg 120 ≤ PAS ≤ 160 mmHg et 80 ≤ PAD ≤ 95 mmHg

PAS < 120 mmHg ou PAD < 80

augmenter de 1 mg/h (2 ml/h) laisser la même dose diminuer de 1mg/h (2 ml/h)

o Ne pas dépasser 4 mg/heure (8 ml/heure) o Si échec de LOXEN seul, associer TRANDATE o Discuter le cas échéant l'extraction fœtale

3.1.2.2. TRANDATE IV en 2ème intention

o Uniquement sur prescription d’un senior ou de l’anesthésiste o Préparer une seringue électrique : o Diluer 1 amp. de 100mg de Trandate (20 ml) dans 20 ml de sérum phy (seringue 40 ml) o débuter à 5 mg/h (soit 2 ml/h) o augmenter de 2,5 mg/heure (soit 1 ml/h) toutes les 30 mn jusqu’à l’objectif thérapeutique o Ne pas dépasser 10 mg/h.

o En cas de contre-indication aux bêta-bloquants, on peut utiliser la clonidine (Catapressan)

à la dose initiale de 0,25 mg/24h jusqu’à 0,75 mg/24h

3.1.3. En cas de chute tensionnelle (TAS < 120 ou TAD < 70) o Fréquente, notamment si pose d’APD ou AG pour césarienne o Diminuer ou arrêter le Trandate puis le Loxen o secondairement adapter le traitement sur avis médical o Le relais per os peut être envisagé par du Loxen 50 : 2 cp/j quand la patiente est stable

sous Loxen IV seul à 1 mg/h).

3.2. Traitements associés 3.2.1. Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale

- Celestène 12 mg IM 2 jours de suite

3.2.2. Diurétiques - La survenue d’une oligurie maternelle est un signe de gravité et indique généralement

l’extraction fœtale - Le Lasilix (1 ampoule de 20mg IV) peut parfois être utilisé pour relancer la diurèse maternelle

en cas d’oligurie, lorsqu’il est licite d’attendre l’effet de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale

- Toujours après avis de l’anesthésiste et de l’obstétricien senior.

3.2.3. Sulfate de Magnésium - Utilisable en cas de pré-éclampsie sévère avec signes évocateurs d’une évolution possible vers

l’éclampsie (voir paragraphe 2.1.) - Toujours sur prescription commune de l’obstétricien senior et de l’anesthésiste - Voir protocole Sulfate de Magnésium

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3.2.4. Corticoïdes pour traitement du HELLP syndrome - Utilisés en post-partum en cas de thrombopénie (< 100 000/ml), son efficacité n’a pas été

formellement démontrée. - Soludecadron (= dexamethasone) : 12 mg IV matin et soir jusqu’à disparition de la

thrombopénie

4. PRISE EN CHARGE EN POST-PARTUM 4.1. Poursuivre la surveillance clinique et biologique en SSPI jusqu’à ce que la patiente soit stable :

- TA normale sans traitement ou sous Loxen per os (ou Loxen IV à faible dose : 1 mg/h) - Examen neurologique normal, ROT non vifs - Bilan biologique normal ou en voie d’amélioration - Diurèse supérieure à 50 ml/h

4.2. En suites de couches :

Surveillance clinique

• Diurèse des 24 heures les premiers jours (le dosage de la protéinurie est inutile) • Trois dinamap par jour • La recherche de signes fonctionnels d’hypertension

Appeler un médecin en cas de : • Diurèse inférieure à 1L/24 heures • TAS > 150 ou TAD > 90, qu’il y ait ou non un traitement

Surveillance biologique

• Bilan biologique systématique à J1. • Ne pas répéter si bilan normal et état clinique satisfaisant. • Renouveler si bilan perturbé et/ou patiente reste hypertendue (avis médecin)

• NFS plaquettes avec recherche de schizocytes, dosage d’haptoglobine • ASAT, ALAT, bilirubine totale, • TP – TCA • LDH, créatininémie

Adapter le traitement antihypertenseur:

• Relais per os rapide (Loxen 50 x 2 ou 3 par jour) • Surveillance TA 3 fois par jour. • En cas de poursuite du traitement anti-hypertenseur : Surveillance TA domicile 1 fois par

semaine jusqu’à la visite postnatale. • En cas de pré-éclampsie sévère, bilan 1 mois après l’accouchement : NFS plaquettes, ASAT-

ALAT, protéinurie des 24 heures à apporter en consultation post-natale.

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Algorithme de traitement anti-hypertenseur (2009 SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN)

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Date de révision :

HEMORRAGIE DU POST-PARTUM 30/01/2012

Première cause de mortalité maternelle en France : nécessite une prise en charge rapide, simple et systématique. Ce protocole ne traite que de l’hémorragie installée et non de la prévention (qui comporte dans tous les cas une délivrance dirigée immédiate : voir « délivrance »). Le diagnostic initial repose sur l’abondance du saignement > 500ml (5% des naissances) 1. Mesures de 1er niveau (gestes immédiats, réalisables par la Sage-Femme après appel de

l’obstétricien)

- Révision utérine (RU) + /- précédée d'une délivrance artificielle (DA) - après vidange vésicale - et après mise en place d’un sac de recueil de sang - Sous antibioprophylaxie - Massage utérin - Administration de 5 Unités de Syntocinon IVD et 10 UI dans 500ml de soluté en perfusion

lente - Au moindre doute (dilatation rapide, extraction instrumentale, rotation manuelle,

saignement persistant…) : révision de la filière génitale sous valves (+/- méchage vaginal si nécessaire)

- Réfection rapide de l’épisiotomie éventuelle 2. Mesures de 2ème niveau :

En cas de persistance du saignement dans les 15 à 30 minutes suivant les mesures de 1er niveau La mesure principale est l’administration de prostaglandines (Nalador)

1° Mesures générales et réanimation

- position de Trendelenburg - 2 voies veineuses de bon calibre - Remplissage par des macromolécules et éventuellement transfusion (culots globulaires, PFC,

fibrinogène…) - bilan sanguin (groupe, RAI, numération globulaire, TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères) - hémocue facile en salle - Oxygénothérapie - Pose d’une sonde urinaire à demeure - Surveillance rigoureuse (feuille de surveillance spécifique)+++ : pouls, TA, Saturation, diurèse

horaire, globe utérin, saignements

2° Gestes Obstétricaux - si besoin : contrôle de la révision utérine - si non fait auparavant : examen de la filière génitale sous valves et réfection immédiate de toute

lésion +/- méchage vaginal si nécessaire et massage utérin

3° Moyens médicamenteux : - Prostaglandines : Nalador (sulprostone), dérivé synthétique de la PGE2

- A utiliser sans délai en cas d’inefficacité du syntocinon, - Administration à la seringue électrique :

- 1 ampoule (500 µg) dans 50ml de sérum physiologique ; à passer en 1 heure (50 ml/h) - 2ème ampoule (le plus souvent) en 5 heures (10 ml/h) - exceptionnellement : 3ème ampoule en 12h

- Antibiothérapie : - Augmentin (amoxicilline-acide clavulanique) : 2g initialement puis 1g/8h, la première injection

8h après l’antibioprophylaxie de la RU. - Gentamicine : 3 mg/kg IVD en une injection/jour

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- Acide tranexamique (Exacyl) : - 1 à 2 g en IVL - puis 0,5 à 1 g/h jusqu’à une dose maxi de 4g

3. MESURES DE 3EME NIVEAU : GESTES INTERVENTIONNELS Cette étape fait SYSTEMATIQUEMENT APPEL au médecin d’astreinte de sécurité chirurgicale 3.1. pose d’un ballon de tamponnement de BAKRI, en attendant le début d’un geste opératoire (ou

d’un transfert pour embolisation) : - introduction du ballon (le bon positionnement du ballon est au niveau du segment inférieur ; ne

pas tenter de le monter en force dans le corps utérin) - remplissage du ballon par 250 à 500 ml de sérum physiologique à l’aide d’une seringue de 60ml - poursuivre le Nalador - poursuivre l’antibiothérapie - laisser en place jusqu’à 24h - Vider la moitié du volume instillé après 12h - Le ballon de Bakri peut être posé en cas d’HPP dans les suites d’une césarienne

3.2. En cas d’hémodynamique stable, transfert possible pour embolisation

surtout après accouchement par voie basse ballon de Bakri en place

- Réanimation Lariboisière :

- ligne directe : 8029 (standard), postes 8302 (SSPI) - 01 49 95 85 18 ou 19 fax : 01 49 95 85 12

- Transfert rapide par SAMU : 01 45 67 50 50

3.3. En cas d’hémodynamique instable en cours de césarienne ou après voie basse : traitement

chirurgical

- Faire systématiquement appel au senior d’astreinte de sécurité chirurgicale - Débuté ballon de Bakri en place - Selon de contexte (atonie, saignement provenant du segment inférieur, placenta

accreta…) : o Ligature des hypogastriques o Ligatures étagées des artères utérines, des utéro-ovariens, des ligaments

ronds) o Capitonnage utérin (B-Lynch ; O’Cho ; autres…) o hystérectomie d'hémostase

Dans les suites, la patiente sera surveillée en Salle de soins post-interventionnels (SSPI).

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Date de révision :

VIH ET GROSSESSE

29/04/2012

Toutes les patientes font l'objet d'une surveillance mixte par les infectiologues (Dr Eida Bui si suivi à la Maternité) ou le médecin infectiologue référent de la patiente, et en obstétrique les médecins temps plein ou les CCA/PHC de l’UF d’Obstétrique et Mme Jacqueline Rodriguez, Sage Femme à la maternité. Les dossiers sont discutés lors d’un staff multidisciplinaire une fois par trimestre pour décider des modalités thérapeutiques et de la voie d’accouchement. Tout nouveau dossier de patiente VIH (ne comportant pas de fiche de Staff VIH) doit être signalé à l’une des Secrétaires de l’UF d’Obstétrique (Calude Langlais ou Aurore Jensen).

1. Conduite a tenir pendant la grossesse

1.1 Patiente dont la séropositivité est connue avant la grossesse. - Indiquer sur le dossier le maximum de renseignements anamnestiques (date et circonstance de

découverte de la séropositivité, traitements antérieurs, nom du médecin référent…) - Demander en plus des examens habituels une sérologie toxoplasmose et CMV, une NFS, des

transaminases, une charge virale et un dosage de CD4 (ou les récupérer si effectués en Maladies Infectieuses).

- Faire un frottis cervico-vaginal sauf si réalisé il y a moins d’un an. - Prévoir une charge virale et un dosage de CD4 tous les mois, suivie d’une consultation avec un

infectiologue (soit Dr Bui à la maternité, soit son correspondant habituel). - Faire une sérologie CMV à chaque trimestre si non immunisée - Vérifier au 3ème trimestre que la voie d’accouchement et le traitement de l’enfant sont prévus sur le

dossier ou sur la fiche de conclusion du staff

1.1.2 Patiente ayant déjà un traitement antirétroviral Vérifier qu’elle ne prend pas de médicaments contre-indiqués pendant la grossesse (notamment

Hivid®, Sustiva®), ou trop récent pour que le retentissement éventuel sur le fœtus soit connu (Viread®, Fuzeon®). Si c’est le cas, appeler en urgence un infectiologue pour modifier éventuellement le traitement. Si la patient est sous Bactrim®, son indication doit être rediscutée si le dernier dosage de CD4 est supérieur à 200/ml.

Sinon, laisser le même traitement qui sera éventuellement modifié en cours de grossesse par l’infectiologue.

Penser au dépistage du diabète gestationnel, favorisé par certains antirétroviraux.

1.1.3 Patiente non traitée avant la grossesse Un traitement sera systématiquement institué vers 28 SA, dont l’efficacité sera contrôlée un mois plus tard par une charge virale et un dosage de CD4, ce qui permettra de discuter de la voie d’accouchement.

1.2 Patiente dont la séropositivité est découverte en début de grossesse

- En cas de premier dépistage positif, la patiente doit être adressée rapidement à un médecin (Dr Bui à la maternité, ou médecin réfrent de l’UF d’obstétrique) pour lui annoncer la nécessité d’un contrôle (attention, les faux-positifs ne sont pas exceptionnels, donc ne pas annoncer d’emblée le résultat comme positif)

- En même temps que la confirmation par Western Blott, faire charge virale, NFS, dosage de CD4 et transaminases.

- Si le diagnostic est confirmé, la patiente doit être rapidement vue par un infectiologue pour discuter de l’intérêt d’un traitement maternel. Dans tous les cas, un traitement sera systématiquement institué vers 28 SA, dont l’efficacité sera contrôlée un mois plus tard par une charge virale et un dosage de CD4, ce qui permettra de discuter de la voie d’accouchement.

- Faire un frottis cervico-vaginal sauf si réalisé il y a moins d’un an.

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- Prévoir une charge virale et un dosage de CD4 tous les mois. - Signaler la patiente à l’une des secrétaires de l’UF d’obstétrique pour la faire inscrire au staff VIH

1.3 Patiente dont la séropositivité est découverte en fin de grossesse

Contacter en urgence un infectiologue pour instaurer un traitement pour la mère et pour prévoir un traitement adapté pour l’enfant. Si aucune charge virale n’a pu être récupérée avant l’accouchement, une césarienne sera réalisée systématiquement.

2. Conduite a tenir en salle de travail En cas de grossesse non suivie ou à sérologie VIH inconnue, il faut, après accord de la patiente, demander une sérologie en extrême urgence avec envoi du prélèvement à Saint-Antoine ou à Henri Mondor selon les jours et les heures (voir feuille de demande spéciale en salle de travail).

2.1 Voie d’accouchement

- La voie d’accouchement doit être notée dans le dossier, sur la première page du dossier jaune et/ou sur le compte-rendu du staff HIV.

- La voie basse peut être acceptée en cas de CV ≤ 400 copies de manière stable - En cas de CV > 400 copies, une césarienne doit être préférée. - Si la voie d’accouchement n’est pas notée sur le dossier, la décision de voie d’accouchemnt revient au

chef de garde (appeler un des médecins de l’Unité d’Obstétrique en cas de doute. 2.2 Traitement préventif de la transmission materno-fœtale

2.2.1 En cas de voie basse

Si CV < 20 copies de manière stable Voie basse acceptée SANS perfusion d’AZT

Si CV ≥ 20 copies et < 400 copies

Voie basse acceptée Perfusion d’AZT (Retrovir®) dès le début du travail dose de charge 2 mg/kg en 1 heure puis 1 mg/kg/heure jusqu'au clampage du cordon

2.2.2 En cas de césarienne programmée

Perfusion IV d'AZT pendant 4 heures avant le début de la césarienne Dose de charge 2 mg/kg en 1 heure Puis 1 mg/kg/heure pendant 3 heures Arrêt de l'AZT au clampage du cordon

2.2.3 En cas de séropositivité découverte en début de travail

Perfusion d’AZT selon les mêmes doses Nevirapine monodose : 1 cp à 200 mg Césarienne sauf si accouchement imminent ou refus de la patiente

2.2.4 Evaluation et traitement de l’enfant

- Prélever systématiquement au cordon pour tous les enfants, en étiquettant les prélèvements au nom de l’enfant : - NFS (hématologie) - ASAT, ALAT, PAL (1 tube vert en biochimie) - Lipasémie (1 tube vert en biochimie) - Lactates (1 tube vert dans la glace à envoyer rapidement en biochimie) - Dosage des antirétroviraux sauf si la mère n’a reçu que de l’AZT selon les feuilles de demande.

- Ne pas oublier de joindre les prélèvements maternels pour les dosages d’antirétroviraux. - Désobstruction naso-pharyngée douce

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- Bain antiseptique (7 flacons d’Amukine® dilués dans le même volume d’eau) pendant 2 minutes puis rincer.

- Appeler le pédiatre pour prescription du traitement (normalement indiqué sur la feuille de staff) :

Cas habituel : Rétrovir® soluté buvable : 0,2 ml/kg toutes les 6 heures o Faire une ordonnance au nom de l’enfant précisant son poids et envoyer chercher un flacon en

pharmacie. o Joindre trois étiquettes de l’enfant o Utiliser pour l’administration buccale une seringue de 1 ml graduée à 0,1 ml o La première dose est donnée en salle de travail puis l’enfant part en suites de couches avec

son flacon.

Cas particulier : découverte récente de la séropositivité o Prescription d’AZT selon les mêmes doses o Nevirapine monodose : 1 cp à 200 mg

En cas d'impossibilité de prise buccale, l'AZT peut être administré en IV : à la dose de 1,5 mg/kg en perfusion de 30 minutes 4 fois par jour (toutes les 6 heures) L'AZT utilisé est alors le même que celui administré aux mères pendant le travail. L'enfant doit alors, bien sûr, être pris en unité de néonatologie.

2.3 Précautions en cas d’accouchement voie basse

- Ne pas déclencher sur conditions locales défavorables (ni par prostaglandines ni par ocytocine) - Diminuer au maximum la durée d’ouverture des membranes, c’est à dire respecter au maximum la

poche des eaux (sauf si stagnation avec bonne dynamique) et ne pas tolérer une stagnation prolongée (au delà de 2h) à membranes rompues.

- Eviter tous les gestes invasifs intra-utérins (pH au scalp, amnioinfusion, pose d’une électrode de scalp)

- Ne pas faire d’épisiotomie précoce - Bien évaluer l’indication des forceps. Ne pas hésiter à recourir à la césarienne si l’extraction

instrumentale paraît difficile. - Prélèvement maternel pour dosage des antirétroviraux (sauf si elle n’a reçu que de l’AZT)

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Date de révision :

INFECTION URINAIRE BASSE PYELONEPHRITE AIGUE 05/05/2012

INFECTION URINAIRE BASSE - ECBU : ≥ 105 UFC/mL et leucocytes > 103/mL - Traiter tout ECBU positif (même bactériurie asymptomatique) - Traitement de 1ère intention : Oroken® 200 x2cp/j pendant 7 jours,

ou nitrofuranes (furadantine® 50mg 2gel×3/j) pendant 7 jours ou MONURIL® ou URIDOZ® (fosfomycine) en dose unique

- Toujours adapter secondairement le traitement à l’antibiogramme. - ECBU de fin de traitement+++, puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement

PYELONEPHRITE

Suspicion devant : • Fièvre ≥ 38°C • Douleurs lombaires • Bandelette urinaire avec nitrites et leucocytes Hospitalisation et examens à réaliser

- ECBU - PV - NFS, ionogramme, créatinine - échographie rénale (recherche dilation, abcès parenchymateux) - hémoculture x 3 à 30 mn d'intervalle avec recherche de listéria - RCF 1 à 2 par jour selon état maternel (fièvre notamment)

Traitement 1) En 1ère intention :

CLAFORAN IV 3g/jour ou ROCEPHINE 2g/j IV (injection unique) Et en cas de signes septique sévères (T° ≥ 38°5C et/ou frissons, hypothermie ou suspicion d’obstacle…) : GENTAMICINE 3 mg/kg en 1 injection par jour pendant 48 heures

En cas d’allergie à la pénicilline : Pas de contre-indication absolue à l’utilisation d’une céphalosporine de 3ème génération : Claforan 3g/j + Gentamicine 3mg/kg jusqu’au résultat de l’antibiogramme. Les macrolides (érythromycine) sont inefficaces car ils ne sont pas éliminés par les urines

A commencer immédiatement après prélèvements biologiques - PERFALGAN 3 g/jour si douleur - Tocolyse après avis médical si contractions utérines uniquement (+/- cure de Célestène)

2) Au retour de l’antibiogramme - Adapter le traitement avec un antibiotique ayant le spectre le plus étroit possible, per os si possible. - Relais per os après 48 heures d’apyrexie - La durée totale du traitement est de 3 semaines. - ECBU 48 heures après l'arrêt du traitement.

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Date de révision :

LIQUIDE AMNIOTIQUE MECONIAL 05/05/2012

On entend par LA méconial un liquide épais contenant des particules de méconium. Le LA méconial doit être distingué du liquide teinté, non particulaire, dont le pronostic est similaire à celui du LA clair

• Le LA méconial n’est pas en soi un signe d’hypoxie ou d’asphyxie fœtale • Mais il s’agit d’une situation à HAUT RISQUE d’acidose et d’inhalation méconiale en cas d’anomalies du RCF • Le risque est particulièrement élevé en cas de terme dépassé et d’oligoamnios qui sont fréquemment associés

au LA méconial. 1. LA méconial chez une patiente non en travail:

- Indication de déclenchement du travail (également en cas de LA teinté) - Prévenir systématiquement le chef de garde - Garder en salle de naissance jusqu’à l’accouchement

2. En cours de travail :

- l’apparition d’anomalies du RCF nécessite l’avis du chef de garde pour décider d’une éventuelle extraction fœtale.

- Un pH au scalp normal ne suffit pas à rassurer quant à l’état fœtal : une inhalation méconiale sévère peut survenir en l’absence d’acidose fœtale. Les décisions doivent être essentiellement basées sur le type d’anomalies du RCF et l’évolution du travail.

3. A la naissance :

- Informer systématiquement le pédiatre - Il n’y a plus d’indication d’aspiration du fœtus à la vulve - l’intubation trachéale et le lavage bronchique ne doivent pas être systématiques mais dictés par :

L’état de l’enfant à la naissance L’auscultation Le produit de l’aspiration oropharyngée.

- Les prélèvements bactériologiques sont indiqués selon les critères habituels (le liquide méconial

n’est pas en soi une indication de bactériologie)

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Date de révision :

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE 12/02/2012

Diagnostic :

- Contractions utérines et modifications du col de l’utérus entre 22 et 37 SA - Appréciation clinique +/- tocographie des contractions utérines - TV pour apprécier les modifications cliniques du col (+/- subjectif) - Echographie du col systématique

Prise en charge à l’arrivée aux urgences :

- Constantes maternelles systématiques : pouls, PA, température, BU - Recherche de facteurs de risque (FdR) :

• ATCD fausse couche tardive, accouchement prématuré • ATCD conisation • Utérus malformé, béance cervicale, DES syndrome • Grossesse multiple • Placenta prævia • Excès d’activité, stress, contexte social….

- Recherche de facteurs déclenchants : • Infection urinaire, pyélonéphrite • Toute autre infection (appendicite,…)

- Appréciation clinique des CU - Toucher Vaginal systématique - Monitoring à partir de 24 SA

- Echographie

- du col : longueur utile du col, aspect de l’OI (protrusion des membranes ?) - présentation++, vitalité et biométrie fœtale, quantité de LA, localisation placentaire

Echographie du col en dehors de la contraction (à gauche) : longueur apparente du col : 33mm Pendant la contraction (à droite) : longueur « efficace du col = 11 mm

Critères d’hospitalisation

- En fonction du terme et des facteurs de risque : - Arguments cliniques : Contractions intenses et douloureuses, modifications cervicales au TV - Arguments échographiques : Longueur du col < 25 mm

En cas de non hospitalisation possibilité de :

- Arrêt de travail, - Repos à domicile (éventuellement surveillance par SF domicile) - Pas d’indication de tocolyse per os ni de traitement par Spasfon

Hospitalisation : prise en charge initiale 1. Repos au lit, lever autorisé

Bas de contention, Discuter anticoagulant si facteur de risque de thrombose

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2. Bilan :

- Groupe, Rh, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA - Bilan infectieux : CRP, PV, ECBU - En cas de syndrome fébrile : hémocultures avec recherche Listeria et mise en route du traitement antibiotique - Echographie obstétricale pendant la durée de l’hospitalisation - Consultation d’anesthésie à jour - RCF initial puis une fois par semaine en l’absence de pathologie fœtale (l’efficacité de la tocolyse est basée

sur l’interrogatoire et non sur l’enregistrement tocographique : la persistance de CU enregistrées ne doit pas faire modifier le traitement tocolytique si les CU ne sont pas ressenties par la patiente).

3. Tocolyse

Les traitements tocolytiques sont contre-indiqués de manière générale en cas de :

- anomalies du RCF - suspicion d’infection materno-fœtale - terme > 36 SA (35 SA si RPM)

3.1. de première intention : ADALATE (nifédipine) per os : Contre-indications :

- hypersensibilité connue à la nifédipine - Voie sublinguale contre-indiquée (risque de baisse de la PA et du débit utéro-placentaire) - Patiente ayant reçu des bêta-mimétiques dans les 48 heures - l’utilisation concomitante de sulfate de magnésium n’est pas une contre-indication

Effets indésirables : Peu importants et transitoires : céphalées, bouffées de chaleur, flush Traitement d’attaque :

o Une gélule d’Adalate® à 10 mg (à avaler sans la croquer) o A renouveler toutes les 20 minutes si les contractions utérines persistent o La persistance des contractions se juge sur le ressenti des patientes (arrêter l’enregistrement si le RCF

est normal) o Avec un maximum de 4 gélules (sur une heure) o Surveillance pouls, PA, céphalées et bouffées de chaleur o Paracétamol per os si nécessaire

Traitement d’entretien :

o Chronadalate® à 30 mg : 3 cp/j, le premier étant donné 2 heures après la dernière gélule à 10 mg o Idéalement, sortie sans traitement d’entretien, mais à évaluer au cas par cas o En cas de récidive de contractions au delà de 24h après un traitement d’attaque efficace par Adalate, un

nouveau traitement d’attaque peut être prescrit o Si les CU récidivent moins de 24h après le traitement d’attaque : tocolytique de 2ème intention

3.2. Tocolyse de 2ème intention : TRACTOCILE (Atosiban) :

Inhibiteur spécifique de l’ocytocine, pratiquement dépourvu d’effets secondaires Coût élevé : à utiliser en 2ème intention et après avis d’un médecin senior A utiliser en cas d’inefficacité de l’Adalate®, en sachant que les inhibiteurs calciques ont un long délai d’action : attendre au moins deux heures pour juger que l’Adalate® est inefficace.

1) Bolus :

- 1 ampoule de 0,9 ml (6,75mg) - à injecter en IVD en 1 minute

2) Dose de charge - 2 ampoules de 5 ml - prendre une poche de 100 ml de sérum physiologique - retirer 10 ml de sérum de cette poche et les jeter - les remplacer par les deux ampoules de Tractocile - perfuser à la seringue électrique à 24 ml / heure pendant 3 heures (18mg/h)

3) Perfusion d’entretien - Même préparation que pour la dose de charge - perfuser à la seringue électrique à 8 ml / heure (6mg/h) pendant 24 heures à 45 heures max.

4) Pas de relais per os

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Tocolyse : cas particuliers

o Si inefficacité des inhibiteurs calciques, passer au Tractocile® mais ne jamais prescrire de bêta-mimétiques o Si patiente transférée à Trousseau sous Loxen IV, poursuivre le même traitement (25mg + 25 ml G5 : 2 ml/h)

3.3. Bêta-mimétiques : Salbutamol

- De plus en plus exceptionnellement utilisés du fait de leurs effets secondaires et contre-indications fréquents. - Ils sont utilisables en cas d’inefficacité ou en cas d’effets secondaires (rares) du Tractocile, ou en cas de non

disponibilité de ce produit. - Si patiente transférée sous bêta-mimétiques, les laisser s’ils sont efficaces mais ne jamais prescrire

d’inhibiteurs calciques - L’utilisation concomitante ou successive des inhibiteurs calciques et des bêta-mimétiques est contre-indiquée

Il est impératif d'éliminer : • Une contre-indication absolue (cardiopathie) par auscultation cardiaque +++ voire ECG • Ou une contre-indication relative

- diabète gestationnel (ou autre) - hypertension artérielle associée - intolérance aux β ⊕ - tachycardie maternelle - dyspnée - grossesses multiples

Posologie et surveillance du traitement • Uniquement à la seringue électrique, mettre 5 ampoules à 0,5 mg et compléter avec du sérum physiologique

pour obtenir 50 ml (soit dilution 0,05 mg/ml) • Débuter à 0,1 mg/h (2 ml/h) et augmenter progressivement si besoin en fonction de la fréquence des

contractions utérines et de la tolérance maternelle (pouls, dyspnée, tremblement) jusqu’à 0,3 mg/h (6 ml/h), voire 0,4 mg/h sur avis du senior.

• Quelle que soit la fréquence des contractions utérines, le débit maximum ne doit pas entraîner de tachycardie maternelle > 110/mn, ni excéder 0,4 mg/h

• Idéalement, le traitement par perfusion ne doit pas excéder une durée de 48 h. • En cas de nécessité de poursuite du traitement un ECG de contrôle sous ß mimétiques doit être réalisé au

bout de 72 heures de perfusion. • Pendant toute la durée du traitement IV, les urines de la patiente seront conservées (une oligurie < 500 ml

peut être le premier signe précédant un OAP). • Le relais du traitement IV peut être pris par du SALBUTAMOL oral à 6 comprimés répartis dans la journée.

3.4. AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) : INDOCID

Agissent en inhibant la synthèse endogène de prostaglandines Problèmes des effets secondaires fœtaux et néonatals :

- fermeture prématurée du canal artériel - toxicité rénale, diminution de la diurèse fœtale, oligoamnios

Indications : Menace de fausse-couche tardive Tocolyse péri-opératoire avant 24 SA Contre-indications : Maternelles : celles des AINS en général (ulcère, thrombopénie, réaction allergique…) Fœtales : oligoamnios, anamnios Précaution d’emploi : Jamais de première intention Traitement de courte durée : 48 heures maximum Avant 24 SA Posologie : Indométacine (Indocid) : 100 mg : 1 à 2 suppositoire(s)/jour

4. CORTICOÏDES pour maturation pulmonaire fœtale :

- lorsque le terme est ≤ 34 SA et que la menace d'accouchement prématuré est sévère - le nombre de cures est généralement limité à 1 sauf cas particulier (et de toute façon jamais supérieur à 2 en tout) - les contre-indications sont toutes relatives hormis : une chorio-amniotite clinique un ulcère gastro duodénal évolutif

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En pratique : CELESTENE CHRONODOSE, 12 mg/j, 2 jours de suite par voie IM

ATTENTION : ce traitement peut modifier transitoirement le rythme d'éveil/sommeil du fœtus et donc diminuer la variabilité du RCF pendant les 48 heures qui suivent la cure (par contre, des décélérations ne peuvent en aucun cas être imputées aux corticoïdes).

5. SORTIE D’HOSPITALISATION ET SURVEILLANCE ULTERIEURE

• Un traitement tocolytique d’entretien per os n’est pas systématique. S’il est mis en place, il faudra utiliser la même molécule que celle utilisée en traitement d’attaque.

• Selon les cas, la sortie à domicile se fait: • avec un simple rendez vous de consultation • avec une surveillance par sage-femme à domicile • en HAD

• Avant la sortie, il faut : • Faire un TV (la veille ou le matin même de la sortie) • prévoir les rendez-vous de consultation (sage-femme / médecin / anesthésiste / échographie…)

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Date de révision :

MORT FŒTALE IN-UTERO 05/05/2012

CONDUITE A TENIR A L’ENTREE : • Echographie : confirmer le diagnostic (annonce par médecin Sénior++), biométries (Longueur fémorale++), quantité LA,

position du placenta • Bilan à l’entrée : - Groupe, Rhésus, agglutinines irrégulières, - Test de Kleihauer. - NFS-plq, TP-TCA, fibrinogène, haptoglobine, schizocytes - Ionogramme plasmatique avec créatinine, uricémie - Protéinurie / 24 heures si bandelette urinaire avec prot + - Bilan hépatique : ASAT, ALAT - CRP, PV, ECBU, - Sérologies :

Toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus (si négatives), Syphilis, parvovirus B 19

- Glycémie à jeun et post prandiale. - Hémocultures si température ≥ 37°8C (préciser recherche LISTERIA) - Selon le contexte : acides biliaires (prurit, cholestase), recherche toxique (alcool, toxicomanie), frottis-goutte

épaisse (voyage en pays d’endémie), électrophorèse de l’hémoglobine - Amniocentèse : pour caryotype et éventuelle recherches infectieuses

Pas de bilan de thrombophilie à ce stade (pas avant d’avoir récupéré l’examen ana-path du placenta et l’examen foetopathologique si réalisé)

• Consultation d’anesthésie+++ ORGNISATION DE L’EXPULSION 1- Pronostic maternel en jeu

Contexte HRP, fièvre, perturbation hémostase Surveillance en Salle de naissance Voie d’abord, à jeun Anesthésiste, obstétricien sur place Bilan : NFS-plq, TP-TCA, fibrinogène, groupe rhésus RAI, PV, ECBU, (hémocultures Listéria si fièvre) Anesthésie selon le contexte à discuter avec l’anesthésiste: anesthésie péridurale ou seringue électrique de sufentanyl Direction du travail si possible : - Bishop ≥ 6 : rupture artificielle des membranes et syntocinon - Bishop < 6 : misoprostol (Cytotec®) 1 à 2 cp intra-vaginal (selon âge gestationnel) à renouveler toutes les

3 heures. 2-Absence de facteur maternel de gravité

Après le bilan étiologique

- Si utérus non cicatriciel : J0 : 1 cp Mifegyne® (RU486), J1 : Prévenir l’interne vers 19h lors de l’administration d’un Atarax 50mg per os et de Dafalgan (2 gélules), ½ heure avant la pose de Dilapans (qui s’effectue aux urgences au 1er étage). Patiente au repos après la pose des dilapans Patiente à jeun à minuit J2 : Perfusion, passage en salle de naissance, analgésie péridurale Cytotec : 1 à 2 cp intra vaginal toutes les 3 heures (selon l’âge gestationnel)

- Si utérus cicatriciel :

Doses de Cytotec divisées par 2 (1cp intra vaginal toute les 3 heures)

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LORS DE L’EXPULSION : délivrance dirigée et révision utérine sous couverture antibiotiques au moindre doute A la naissance - Bactériologie du placenta (frottis sur lame et écouvillon sur faces fœtale et maternelle du placenta). - Examen macroscopique soigneux : enfant, placenta, cordon - Examen fœto-pathologique (après accord des parents++) : foetus + annexes. - Papiers Autopsie et Etat civil, préparés après l’accouchement, en salle de naissance, à faire signer par le chef le

matin au staff. Terme ≥22SA : enregistrement sur cahier d’accouchement, bracelet d’identification Terme <22SA : fœtus enregistré sur le registre des embryons, envoyé en anapath avec annexes. Si IMG ou terme >14 SA : autorisation d’autopsie signée par les parents nécessaire Suites de couches • Contrôle NFS-hémostase à J1 • Proposition d’entretien psychologique. • Vérifier que le bilan a bien été réalisé et compléter sinon • Prescriptions de sortie :

o Antalgiques o Inhibiteurs de la lactation si ≥16SA: Dostinex (cabergoline) 2 cp en 1 prise, 1 seule fois o CONTRACEPTION (proposer pilule ou préservatifs)

• Sortie précoce possible en fonction de l’état clinique, biologique et psychologique. • Si grossesse déclarée et terme <22SA : donner lettres types d’arrêt de grossesse (feuille de certificat d’accouchement),

pour CAF et CPAM, proposer arrêt de travail. (Sinon, certificat décès donné par Etat Civil, feuille de certificat d’accouchement, congés de maternité)

Consultation post-natale +++ à 8 semaines avec médecin temps plein du service (faire préciser sur la consultation MFIU).

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Date de révision :

VOIE D’ACCOUCHEMENT PRESENTATION du SIEGE 30/01/2012

1. Décision de voie d’accouchement

En cas d’échec (ou de refus) de VME à 36 SA Pelviscanner systématique Echographie pour biométrie (estimation pondérale fœtale), absence de déflexion de la tête RdV en consultation avec un des obstétriciens pour examen clinique et discussion de la

voie d’accouchement avec le couple Voie d’accouchement décidée de façon collégiale en staff de service le vendredi

Les conditions à remplir pour accepter la voie basse sont :

1. fœtus d’âge gestationnel ≥ 32 SA 2. Poids fœtal estimé > 2000 g et < 4000g 3. BIP < 100mm 4. Bassin radiologiquement normal :

a. PRP ≥ 10,5 cm b. DTM ≥ 12,0 cm c. BIE ≥ 9 cm

5. Pas de déflexion de la tête à l’échographie 6. Patiente informée des modalités de la voie basse et acceptant celles-ci 7. Absence de contre-indication à la péridurale (CI relative)

La voie d’accouchement doit être notée sur la première page du dossier En cas de siège complet, la voie basse peut être acceptée mais la patiente doit rester en salle de naissance en cas de rupture des membranes, même en l’absence de travail établi. La primiparité n’est PAS une indication de césarienne

CI à la voie basse

- Bassin rétréci : PRP < 10,5 ou TM < 12,0 ou BE < 9 - Anomalie morphologique patente du bassin associée à des dimensions limite (bassin androïde, sacralisation de

L5, aplatissement du sacrum, horizontalisation de la symphyse pubienne…) - Déflexion primitive de la tête - Fœtus macrosome (EPF > 4000gr) ou/et BIP ≥ 100 - Refus de la patiente d’accoucher voie basse

2. Prise en charge pendant le travail

- Chef de garde prévenu dès l’entrée en salle - Le travail spontané est préférable mais un déclenchement artificiel est possible par perfusion d’ocytocine :

- Lorsque les conditions locales sont très favorables (Bishop ≥ 6) - Et lorsqu’il existe une indication médicale de déclenchement - Travail dirigé par ocytocine en cas de dystocie dynamique et systématiquement en période d’expulsion - RAM le plus tard possible (surtout si siège complet), respect de la poche des eaux tant que la progression de

la dilatation est ≥ 1 cm par heure - Analgésie péridurale précoce souhaitée

- en cas de stagnation : o utilisation de syntocinon et/ou RAM selon les cas (commencer par synto si présentation haute…) o césarienne si pas de reprise d’une vitesse de dilatation cervicale ≥ 1 cm/h, 1 heure après le début

des mesures correctrices

- Pas d’efforts expulsifs avant DC +++, présentation engagée partie moyenne – partie basse - Equipe médicale au complet au moment de l’accouchement - Accouchement réalisé en salle de naissance (matériel mobile de césarienne disponible), forceps prêt, dérivés

nitrés et éphédrine disponible - si fœtus (prématuré et/ou hypotrophe): prévoir une valve vaginale et 1 longue paire de ciseaux (pour

éventuelle incision du col en cas de rétention de tête dernière) - pas d’expression abdominale

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- pas d’indication systématique d’épisiotomie - Ne pas laisser les patientes à dilatation complète sans engagement plus d’une heure - Durée des efforts expulsifs < 20 minutes.

- Délivrance dirigée après la sortie de la tête fœtale

3 cas particuliers : Siège et prématurité Le risque de l’accouchement du siège chez un prématuré est la rétention de tête dernière car les dimensions de la tête sont plus grandes que celles du tronc avant 32SA. - Avant 27SA, la voie basse peut être acceptée car la morbidité néonatale est liée à l’extrême prématurité et non à la voie

d’accouchement. - Entre 27SA et 32SA, la césarienne est recommandée, sauf si l’accouchement est imminent. - Après 32SA, la voie basse est acceptée, si le fœtus est estimé à plus de 2000g.

Siège et hypotrophie Le risque de l’accouchement du siège chez un hypotrophe est également la rétention de tête dernière car les dimensions de la tête sont plus grandes que celles du tronc. Une césarienne est préférable chez les fœtus dont le poids est estimé <2000g. Dans ces cas de « petit » fœtus, si l’accouchement vaginal est choisi, il faut prévoir des ciseaux longs et une valve vaginale afin de réaliser des incisions de Dührssen en cas de rétention tête dernière sur une rétraction du col (1 à 3 incisions à 6h, 10h et 2h).

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Date de révision :

PREVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-D 30/01/2012

La prévention s’applique aux femmes Rhésus D négatif dont l’enfant est :

- Potentiellement Rhésus D positif (conjoint connu RhD positif ou présumé tel) - Diagnostiqué Rhésus positif (génotypage RhD fœtal sur sang maternel fait au CNRHP)

NB : toute femme enceinte RhD négatif suivie à la Maternité de Trousseau peut bénéficier d’un génotypage RhD fœtal par le CNRHP Elle repose sur l’injection d’immunoglobulines anti-D chez les femmes NON-IMMUNISEES (c’est à dire n’ayant pas développé d’anticorps anti-D) dans les situations suivantes :

1. En cas de situation à risque d’hémorragie foeto-maternelle : - Fausse-couche spontanée - IVG - Grossesse extra-utérine - Amniocentèse ou tout autre prélèvement invasif fœtal - Cerclage - Traumatisme abdominal - MFIU - IMG - Métrorragies - Accouchement - Dans ces cas, faire une injection de Rhophylac® 200 IM dans les 72h suivant l’événement à risque (le faire

même si ce délai est dépassé en cas de retard ou d’oubli) - Si risque élevé, faire un test de Kleihauer pour adapter les doses d’Ig anti-D

2. Systématiquement pour toute femme RhD négatif (conjoint RhD positif) à 28 SA

- Dans ce cas :

o Vérifier l’absence d’agglutinines anti-D à la consultation de 24 SA (+/- 1 ou 2 semaines). RAI à envoyer au CNRHP, ne pas attendre le résultat pour passer aux étapes suivantes.

o Prescrire le Rhophylac® 300 pour que la patiente l’achète en pharmacie et le ramène lors de la prochaine consultation

o Prévoir un RV aux prélèvements de la consultation le même jours que la prochaine CS d’obstétrique

o Lors de la consultation entre 28 et 29 SA (éviter de faire l’injection avant 28 SA) : Récupérer la RAI du mois précédent. Si négative, demander : De faire une nouvelle RAI D’injecter immédiatement après le Rhophylac® 300 IM

o Lors de la consultation suivante, récupérer impérativement la RAI effectuée immédiatement avant l’injection de Rhophylac. Elle doit être négative.

o Si elle est positive, cela peut témoigner d’une allo-immunisation spontanée survenue avant l’injection de Rhophylac : vérifier qu’il n’y a pas eu d’injection d’Ig anti-D avant la RAI et prévenir le CNRHP (prévoir dosage pondéral des Ig anti-D)

o IL NE FAUT PAS RENOUVELER LES RAI CHAQUE MOIS APRES L’INJECTION SYSTEMATIQUE DE 28 SA CAR ELLE SERA FORCEMENT POSITIVE

o Ne refaire une RAI qu’à partir de 37 SA (à la recherche d’autres anticorps ayant un intérêt transfusionnel uniquement)

o Pour toute situation sortant de ce protocole, se reporter à la feuille de synthèse ci-après o En cas de difficulté : prévenir Dr Castaigne, ou Pr Carbonne ou Dr Anne Cortey (CNRHP)

3. Après l’accouchement

- faire groupe Rh du nouveau-né - si RhD négatif : pas de prévention - si RhD positif : faire une injection de Rhophylac 200 IM - récupérer le test de Kleihauer et adapter la dose d’immunoglobulines en fonction du résultat (sur avis du

CNRHP)

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Date de révision :

PROTOCOLE NUBAIN 05/05/2012

Indications : - patiente en pré-travail

- dystocie de démarrage Patiente systématiquement perfusée 1/ Préparation de la seringue :

Ampoule de Nubain à 20 mg (2ml) Dilution : 1 ampoule de Nubain de 2 ml (20mg) + 8 ml d'eau pour préparation injectable dans une seringue de 10 ml soit : 1 ml = 2 mg

2/ Utilisation

Injecter 4mg (2 ml) toutes les 10 minutes jusqu'à obtention de l'analgésie (EVA< 30/100) :

(dose maximale = 20 mg soit 10 ml)

Protocole renouvelable après 4h si indication persistante (même dose maximale) Avis anesthésiste après 2ème ampoule.

3/ Surveillance

Fréquence respiratoire (FR) et saturation en O2 (oxymètre) Appeler l'anesthésiste si : FR ≤ 8 et/ou SpO2 ≤ 95% Surveillance continue du RCF

4/ Surdosage (exceptionnel)

Réversible partiellement par Naloxone (NARCAN) (SSPI pour la mère ou salle de réa BB pour le nouveau-né)

Préparation : 1 ampoule à 0,4 mg + 3 ml d'eau pour préparation injectable Utilisation : injecter ml par ml (soit 0,1 mg) jusqu'à la levée de la dépression respiratoire.

Remarque : après utilisation du Nubain pour un faux travail, garder la patiente hospitalisée au moins 4h après la dernière injection.

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Date de révision :

RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN 05/05/2012

DEFINITION : L’hypotrophie fœtale doit être suspectée sur des arguments cliniques et échographiques :

- HU inférieure à celle attendue pour l’âge gestationnel - Biométrie échographique < 10ème percentile, basée sur l’estimation de poids fœtal (EPF) - Avec un âge gestationnel basé sur une échographie précoce

Retard de Croissance Intra Utérin : diminution de la vitesse de croissance in utéro, évaluée sur des courbes de croissance basées sur l’estimation de poids fœtal échographique. BILAN ETIOLOGIQUE DE RCIU 1. Vérifier la détermination du terme

Relire l’échographie précoce (LCC) 2. Interrogatoire

• ATCD obstétricaux (MFIU, RCIU) • Pathologie maternelle (HTA, diabète permanent…) • Traitements maternels • Toxiques (tabac, alcool, cocaïne….)

3. Recherche d’arguments en faveur d’une pathologie vasculaire

Pré-éclampsie, Dopplers utérins pathologiques, Oligoamnios RCIU prédominant sur la croissance abdominale Absence d’anomalie morphologique associée Pathologie maternelle sous-jacente (lupus, antiphospholipides …)

4. Pathologie infectieuse

Signes échographiques évocateurs (hyperéchogénicité digestive, calcifications…) Sérologies maternelles :

rubéole, toxoplasmose sérologie CMV : si IgG+, contrôler sérologie CMV sur un sérum de début de grossesse, et

recontrôler le taux d’anticorps 2 à 3 semaines plus tard. Eventuelle recherche virale dans le liquide amniotique

5. Anomalie chromosomique

Age maternel Marqueurs précoces : clarté nucale et MT21 Signes échographiques évocateurs Discuter caryotype par amniocentèse (+/- FISH)

6. RCIU isolé L’important est de pouvoir éliminer une anomalie chromosomique ou une embryo- fœtopathie infectieuse avant toute décision d’extraction. Discuter la ponction de liquide amniotique au cas par cas.

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PRISE EN CHARGE, SURVEILLANCE La prise en charge se base, d’une part sur la sévérité du RCIU, et d’autre part sur la tolérance fœtale de la restriction de croissance (bien-être fœtal) SEVERITE RCIU ETAT FOETAL Hauteur utérine : Echographie :

• BIP : mm ; percentile • PC : mm ; percentile • PA : mm ; percentile • Fémur : mm ; percentile • Estimation Poids Fœtal : percentile

(Courbe de croisance+++)

Mouvements actifs fœtaux Quantité de liquide Doppler Ombilical Doppler cérébral RCF : oscillation, réactivité VCT sur analyse automatisée du RCF DATE DE LA CURE DE CORTICOIDES

1. Avant 26 SA , EPF<650g

A priori, pas de décision d’extraction fœtale Echographie/15 jours, staff obstétrico-pédiatrique, diagnostic anténatal pour discuter poursuite grossesse

2. 26-34 SA

Tenter de gagner du temps, en l’absence d’indication d’extraction en urgence - Repos - Corticothérapie - Surveillance orientée par le Doppler ombilical :

- SI DO Normal : 1 RCF/jour - Si DO pathologique mais non nul : 2 RCF par jour - Si diastole nulle au DO :

- 3 RCF/j : extraction devant une diminution de la variabilité < 5bpm - Surveillance systématique de la VCT :

- > 6ms : normal - 3 à 6 ms : suspect - < 3ms : indication d’extraction

- Discuter extraction, même en l’absence d’anomalie du RCF, à partir de 34 SA selon la croissance fœtale

- Si reverse flow : idem mais décision d’extraction à partir de 32 SA même sans anomalie du RCF

- Doppler ombilical 2 fois par semaine si Doppler pathologique, sinon Doppler 1 fois / semaine, - Courbe de croissance tous les 10-14 jours.

3. Après 34 SA,

Les risques de la grande prématurité passés, il faut éviter les risques même modérés de la « prématurité tardive »

- si DO nul ou < 0 : extraire - Si DO patho : surveillance RCF x2/j - Si DO normal et RCIU modéré:

- Surveillance RCF 1 à 2x/semaine aux exploration sfonctionnelles - Doppler ombilical + MAF + LA : 1x/semaine en externe

4. 36 - 37 SA : accouchement.

Discuter voie d’accouchement, indication large d’extraction par césarienne (en particulier si EPF < 1800 - 2000g, surtout si conditions locales défavorables) car fœtus fragile avec risque d’acidose élevée.

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Date de révision :

RUPTURE DES MEMBRANES après 37 SA 02/04/12

DIAGNOSTIC

- Interrogatoire : écoulement de liquide - Spéculum :

écoulement franc de liquide : il s’agit d’une RPM, PAS de nécessité de PROM-Test (ou autre test à l’IGF-BP1

en cas de doute : faire un test à l’IGF-BP1 (PROM-Test ou Amniodiag ou autre) Faire un prélèvement vaginal à visée bactériologique lors du diagnostic de RPM

- En cas de diagnostic douteux d’après l’interrogatoire et l’examen sous spéculum :

Faire un Amnicator (test à la nitrazine) • Si négatif : RPM improbable • Si positif, faire un test à l’IGF-BP1 (PROM-test ou Amniodiag)

RUPTURE CONFIRMEE

1. COL FAVORABLE (BISHOP ≥6) : Déclenchement au syntocinon 2. COL DEFAVORABLE (BISHOP<6)

- Antécédent de streptocoque B (PV+ en cours de grossesse ou ATCD d’infection néonatale à

strepto B) et/ou signes de Chorioamniotite (cf.) :

Antibioprophylaxie immédiate par Amoxicilline IV 2g puis 1g/4h (Si allergie : Dalacine 600mg x3/24 heures IVL)

Déclenchement immédiat par Propess ou gel de Prostine selon l’état du col

- Pas de notion de streptocoque B ou d’infection/chorioamniotite Hospitalisation Surveillance Température, pouls, TA, couleur du liquide par équipe 2 RCF par jour Antibiotiques à 12 heures de la rupture en absence de mise en travail (Amoxicilline 3g/24h ou

dalacine 600x2/24h per os) Pas de TV répétés

N.B. :

1. En cas de mise en travail alors que le traitement ATB a débuté per os : Relais par Clamoxyl IV 1 gr / 4 h, sans faire les 2 gr d’emblée (ou dalacine IV 600mg/8h)

2. Si patiente déjà en travail, au moment où l’on atteint les 12h de rupture, ne PAS débuter d’antibiothérapie systématique (car la patiente sera en surveillance continue de la T° et du RCF au cours du travail)

Déclenchement systématique du travail à 48h de rupture quelles que soient les

conditions locales CAS PARTICULIERS 1. Présentation du siège :

Si voie basse acceptée mais pas d’entrée en travail dans les 48 heures : - déclenchement par syntocinon si BISHOP ≥ 6 - si BISHOP < 6 : césarienne

2. Utérus cicatriciel Si voie basse acceptée mais pas d’entrée en travail dans les 48 heures :

- déclenchement par syntocinon si BISHOP ≥ 6 - si BISHOP < 6 : césarienne

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Date de révision :

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES AVANT 37 SA

30/01/2012

Motif de consultation

- Ecoulement de liquide - +/- contractions utérines

Diagnostic : confirmer la rupture : - Interrogatoire - Examen au speculum (sans lubrifiant) : écoulement franc visualisé - Si douteux : PROM TEST ou AMNIODIAG (ou autre test à l’IGF-BP1)

A l’admission :

- Température, - Contractions utérines ? - Spéculum : prélèvements cervico-vaginaux pour bactériologie - Enregistrement cardiotocographique - NFS-plaquettes, CRP, TP TCA, Gpe-Rh, RAI, ECBU - Echographie : présentation, biométrie avec EPF (Estimation Poids Fœtal), quantité de LA (plus grande

citerne). - Consultation anesthésie Si grossesse cerclée : discuter décerclage au cas par cas

1. En cas de Suspicion de chorio-amniotite :

- Laisser accoucher / Déclencher sous antibiothérapie - Injection de Célestene - Antibiothérapie per partum :

- Clamoxyl 2g puis 1g/4h IVL - +/- gentamycine en cas de fièvre > 38°5 - Si allergie : DALACINE ® (Clindamycine) 600mg/8h IVL

- signes de chorio-amniotite (au moins 2 parmi les signes suivants) :

- fièvre maternelle ≥ 37°8 - tachycardie maternelle - contractions utérines fréquentes et douloureuses - tachycardie fœtale - hyperleucocytose ≥ 15 000 - CRP augmentée

2. En l’absence de signe de chorio-amniotite :

2.1. Avant 24 SA :

- Discussion au cas par cas (poursuite de la grossesse ou IMG) - Antibiothérapie initiale : Clamoxyl 1g x3/j (ou si allergie DALACINE 600mg x3/j) per os

2.2. De 24 à ≤34 SA : Traitement conservateur :

Traitement - Repos au lit, lever autorisé, bas de contention. - Pas de garniture stérile - Antibiothérapie : Clamoxyl 1g x3/j (ou si allergie DALACINE 600mg x3/j) per os jusqu’au résultat

du PV

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- Si PV positif : continuer antibiothérapie 5 jours au total en l’adaptant à l’antibiogramme. En cas de résistance à l’amoxicilline, préférer une céphalosporine intra veineuse type Rocéphine 1g/24h IVL 5 jours

- Si PV négatif : arrêter l’antibiothérapie - Ne pas utiliser l’Augmentin en 1ère intention - Jamais d’antibiothérapie prolongée

- Corticothérapie++: - Célestène 12mg, 2 injections IM à 24 heures d’intervalle - Pas de renouvèlement systématique des corticoïdes (seulement si dégradation de la

situation) - Tocolyse :

- En l’absence de signe de chorio-amniotite - Seulement si utérus contractile cliniquement - Inhibiteurs calciques :

- Adalate per os en première intention - Pas de tocolyse de deuxième intention en cas d’inefficacité au delà de 32 SA - Discuter arrêt de la tocolyse au delà de 32 SA

Surveillance - Température 1 fois par équipe d’infirmière - RCF matin et soir - Echographie (quantité LA) : 1 fois / semaine (si plus grande citerne ≤ 2cm ou index amniotique ≤

5cm, discuter arrêt tocolyse) - Bilan infectieux 2 fois par semaine : NFS, CRP 1 fois par semaine : PV, ECBU. - Proscrire tout TV sauf en cas de contractions utérines. - Patiente hospitalisée, pas de retour à domicile avant l’accouchement.

Chorioamniotite : Laisser accoucher / Déclencher.

2.3. De >34 à <37 SA : - Expectative en l’absence de chorio-amniotite

- Pas de tocolyse systématique : - Tocolyse envisageable mais non systématique avant 35 SA ; jamais de 2ème ligne si échec

- Corticoïdes à envisager à proximité de 34 SA - Antibiothérapie : Clamoxyl 1g x3/j (ou si allergie DALACINE 600mg x3/j) per os jusqu’au

résultat du PV - Si PV positif : continuer antibiothérapie 5 jours au total en l’adaptant à l’antibiogramme. En

cas de résistance à l’amoxicilline, préférer une céphalosporine intra veineuse type Rocéphine 1g/24h IVL 5 jours

- Si PV négatif : arrêter l’antibiothérapie - Discussion déclenchement au cas par cas avant 37 SA - Déclenchement/maturation systématique à 37 SA

En salle de travail :

Refaire PV à l’entrée Antibiothérapie per partum

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Date de révision :

RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (RCF) PENDANT LE TRAVAIL 12/02/2012

- L’enregistrement continu du RCF est recommandé pendant tout le travail. - Les anomalies du RCF sont fréquentes, et conduisent à de nombreuses interventions (forceps,

césarienne) parfois injustifiées - L'interprétation des anomalies dépend beaucoup de la situation obstétricale :

- du caractère "à risque" du fœtus (hypotrophe, prématuré, terme dépassé, oligoamnios, liquide méconial, diabète maternel, cholestase, anémie fœtale...)

- du pronostic de l'accouchement par voie basse (parité, rapidité de la dilatation ...) -

1. Analyse du RCF Chaque fois qu’une sage-femme ou un médecin analyse un RCF, il doit :

1) Reporter TOUS les paramètres cette analyse de manière complète et systématique dans le dossier

d’accouchement : - rythme de base - variabilité (oscillations) - réactivité (accélérations) - présence ou non de décélérations et leur classification (Cf chapitre 2.) - fréquence des contractions utérines

2) Classer le RCF selon les critères du CNGOF (Cf tableau des recommandations de 2007)

3) Proposer une conduite à tenir et la noter dans le dossier d’accouchement

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2. Classification des décélérations Plusieurs classifications des décélérations ont été proposées. La plus simple et la plus pragmatique est celle qui distingue les décélérations :

- Uniformes (caractérisées par leur caractère +/- symétrique avec une descente et une remontée progressives)

o Précoces o Tardives

- Variables (les plus fréquentes, caractérisées par une chute rapide en < 30sec du RCF) o Typiques o atypiques

1) Variables typiques Ralentissements brefs, contemporains des CU, variables en profondeur, précédés et suivis d’une accélération Interprétation et conduite à tenir Ils sont typiques d’une compression cordonale (oligoamnios, latérocidence, circulaire) et n’ont que très rarement un retentissement fœtal. 2) Variables atypiques Ralentissements de durée et de profondeur variables, non synchrone des contractions, avec parfois une récupération lente et des oscillations au creux de la décélération. Interprétation et conduite à tenir Elles peuvent être liées à une hypercinésie, une compression du cordon. Les critères de sévérité sont (règle des « 60 »): la durée > 60 sec++ ; la profondeur > 60bpm ; un nadir < 60bpm ; une remontée lente au rythme de base ; une tachycardie compensatrice après la décélération (ou « overshoot ») 3) Uniformes précoces Ralentissements contemporains des contractions, de durée et profondeur constante, généralement peu profonds et survenant sur un RCF de base bien oscillant

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Interprétation et conduite à tenir Ils sont caractéristiques d’une compression de la tête fœtale pendant la descente de la présentation, et ils n’ont qu’exceptionnellement un retentissement fœtal. Ils ne nécessitent aucun examen supplémentaire. 4) Uniformes tardifs Ralentissements souvent prolongés, de durée et de profondeur constantes, survenant après l’acmé de la contraction, avec souvent une diminution de la variabilité du RCF de base. Interprétation et conduite à tenir Ils sont évocateurs d’insuffisance placentaire (fœtus hypotrophe, post-terme, pathologie vasculaire placentaire). Leur présence justifie la réalisation d’un ph au scalp, ou d’une extraction fœtale en urgence.

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Conduite à tenir devant des anomalies du RCF

1. Classer le risque d’acidose selon le tableau du CNGOF (Cf infra)

Dénomination CNGOF

RDB (bpm) Variabilité Accélérations* Ralentissements

Normal • 110  –  160   • 6  –  25  bpm   • Présentes   • Pas  de  ralentissements  

Faible risque d’acidose

• 100  –  110  • 160  –  180    

• <  3  –  5  bpm    

<  40  min.  

• Présentes  ou  absentes  

• Précoces  • Variables  (<  60  sec.  et  <  60  

bpm  d’amplitude)  

• Prolongé  isolé  <  3  min.  

• >  180  isolé  • 90  –  100    

• <  3  –  5  bpm    

>  40  min.    

• Présentes  ou  absentes  

• Tardifs  non  répétés  • Variables  (<  60  sec.  et  >  60  

bpm  d’amplitude)  

• Prolongé  >  3  min.  

Risque d’acidose

L’association de plusieurs de ces critères fait passer à « risque important d’acidose »

Risque important d’acidose

• >  180  associé  à  un  autre  critère  

• <  90    

• <  3  –  5  bpm    >  60  min.    

• Sinusoïdal    

• Présentes  ou  absentes  

• Tardifs  répétés  • Variables  >  60  sec.  ou  

sévères  • Prolongés  >  3  min.  répétés  

Risque majeur d’acidose Absence totale de variabilité (< 3 bpm) et de réactivité avec ou sans ralentissements ou bradycardie

2. Dans tous les cas : rechercher des causes favorisantes curables : • Hypercinésie utérine : en particulier liée à l’utilisation de syntocinon (1ère cause d’anomalies du RCF).

Lorsque la fréquence des contractions atteint ou excède 5 par période de 10 minutes, il est recommandé de diminuer le débit de perfusion de syntocinon de 15 ml/h.

• Hypertonie utérine nécessitant l’arrêt éventuel du Syntocinon, voire l’utilisation de trinitrine (cf. protocole) • Patiente en décubitus dorsal. Placer alors la patiente en décubitus latéral, avec de l’oxygène au masque • Hypotension artérielle, notamment après la pose d’une péridurale. Accélérer le débit de perfusion,

mettre en décubitus latéral et appeler l’anesthésiste si persistance pour utilisation d’Ephedrine® • Procidence du cordon nécessitant le refoulement de la tête et l’appel de toute l’équipe en extrême

urgence.

- Evaluer les facteurs de risque fœtaux (HU, échographie, aspect du LA…): - Hypotrophie - Prématurité - Terme dépassé - Liquide amniotique méconial - Oligoamnios

3. En cas de tracé « à risque » ou « à risque élevé » d’acidose

Réaliser un pH au scalp

- Le Chef de garde doit systématiquement être prévenu en cas de réalisation d’un pH au scalp - Si le pH est inférieur à 7,20, extraire le fœtus en urgence - S’il est supérieur à 7,20 le travail peu être poursuivi avec nouveau pH 30 à 60 mn plus tard si les

anomalies persistent.

4. En cas de tracé « à risque majeur » d’acidose Réaliser une extraction fœtale

5. Faire dans tous les cas un pH et des gaz du sang à l’artère du cordon à la naissance

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6. Cas particuliers : hypotrophie et prématurité

Dans ces situations, le risque de décompensation asphyxique est plus important et plus précoce qu’en cas de fœtus eutrophique. La réalisation d’un pH au scalp ne se conçoit qu’avec le Chef de garde sur place. Un résultat normal ne met pas à l’abri de la survenue d’une acidose sévère dans des délais brefs. Le rapport bénéfice/risque de la poursuite du travail doit être réévalué et la répétition éventuelle du pH au scalp doit être plus précocement qu’en l’absence d’hypotrophie

7. Cas particuliers : LA méconial Le LA méconial est épais et comporte des particules. Il est à distinguer du LA teinté non particulaire dont le pronostic est proche de celui du LA clair. Dans cette situation, une inhalation méconiale peut survenir en cas d’anomalies significatives du RCF, même en l’absence d’acidose. La normalité d’un éventuel pH au scalp n’est donc pas un élément rassurant quant à l’absence de risque d’inhalation méconiale en cas d’anomalies sévères du RCF (classées comme « à risque » ou « à risque important » d’acidose)

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Date de révision :

STREPTOCOQUE B 30/01/2012

Un prélèvement vaginal systématique est réalisé autour de 36 SA Vérifier lorsque la femme arrive en début de travail que le prélèvement a été fait et récupéré ; et le noter sur le partogramme. Si le prélèvement n’a pas été fait ou si on ne dispose pas du résultat : - faire un PV à l’entrée en salle de travail - faire des prélèvements bactériologiques périphériques au nouveau-né - faire une antibioprophylaxie uniquement en cas de : - rupture des membranes > 12 heures - terme < 37 SA - fièvre maternelle > 38°C - tachycardie fœtale.

Indications d’antibioprophylaxie :

- Si le prélèvement était positif à SGB pendant la grossesse actuelle - Si la patiente a un antécédent d’infection materno-foetale à SGB - Si elle a eu à n’importe quel moment de sa grossesse un ECBU positif à SGB :

Débuter l’antibioprophylaxie le plus précocement possible au cours du travail Faire des prélèvements bactériologiques périphériques au nouveau-né

ANTIBIOPROPHYLAXIE STREPTOCOQUE B : - Amoxicilline (Clamoxyl) : 2 g IV d’emblée puis 1 g toutes les 4 heures jusqu’à l’accouchement - En cas d’allergie : Dalacine® (clindamycine) 600mg en IVL toutes les 8 heures En l’absence de fièvre maternelle, le traitement antibiotique n’est pas poursuivi après l’accouchement Si la patiente a une césarienne avant début de travail à membranes intactes : pas de prophylaxie ni de prélèvements périphériques au nouveau-né.

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Date de révision :

Sulfate de Magnésium

05/05/2012

1. INDICATIONS

1.1. Traitement curatif d’une crise convulsive

• Appel de l’équipe complète • Mise en décubitus latéral avec canule de Guedel • Oxygénation • Transfert au bloc opératoire si patiente encore enceinte :

- AG, intubation et césarienne - Sulfate de Magnésium en prévention des récidives de convulsion

1.2. Traitement préventif en cas de pré-écampsie sévère

Avec signes cliniques faisant redouter l’évolution vers une crise d’éclampsie : o Hyper-réflexivité ostéo-tendineuse o Trémulations et somnolence o Troubles de la vision o Protéinurie massive et oligurie o Traitement anti-hypertenseur par ailleurs bien conduit (Cf HTA, Pré-éclampsie)

2. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DU SULFATE DE MAGNESIUM

2.1. Contre-indications : o Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine< 30 ml/min/m2) o Traitement par quinidiniques

2.2. Modalités thérapeutiques :

o en salle de travail ou en SSPI

o Dose de charge : Préparer une seringue électrique avec 4,5 g de MgSO4 (3 ampoules de 10 ml à 15%) à passer en 30 minutes (60 ml/h)

o Dose d’entretien : Préparer une seringue électrique avec 4 ampoules de 10 ml à 15% (6g de MgSO4) + 8 ml d’EPPI (eau pour préparation injectable) Perfuser à 1g/h (soit 8ml/h)

o Préparer une ampoule de gluconate de calcium : A injecter en cas de signes de surdosage (cf. plus loin)

2.3. Surveillance toutes les heures :

o Scope, dinamap, Sa02 en continu o Fréquence respiratoire o Reflexes ostéo-tendineux o Conscience o Le dosage plasmatique n’est pas nécessaire en l’absence de signe clinique de surdosage

o Inhibition des réflexes ostéo-tendineux o Sensation de chaleur o Somnolence, troubles du langage o Paralysie musculaire o Bradypnée (fréquence respiratoire < 15/mn)

o Conduite à tenir : o Arrêter la perfusion de sulfate de magnesium o Hydrater o Injecter 1 g de gluconate de Ca en IVL o Transférer en réanimation le cas échéant

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Date de révision :

TERME DEPASSÉ

30/01/2012

Pas d’indication de surveillance systématique avant 41 SA en l’absence de pathologie, quelle que soit l’origine ethnique (RPC CNGOF 2011). 15 à 20% des patientes atteignent ou dépassent 41 SA Explorations fonctionnelles :

• 41 SA+0 o TA, BU, HU, MAF, o vérifier que le dossier obstétrical est complet (NFS plq, Groupe, RAI, PV/strepto B…) o RCF o Echo mouvements fœtaux, quantité de LA (mesure de la plus grande citerne) o TV o Pas d’indication d’amnioscopie Indication de déclenchement si :

- Col favorable (Bishop ≥ 6) - Anomalie du RCF - Plus grande citerne ≤ 2cm - Toute autre anomalie : Avis de Chef pour confirmer l’indication

• 41 SA+2j : idem • 41 SA+4j : idem • 41 SA+5 j : Hospitalisation pour décision maturation / déclenchement ou césarienne selon

contexte

Conditions locales : score de BISHOP modifié

0 1 2

Dilatation OI 0 1 – 2 cm 3 – 4 cm

Effacement 0 – 30% (long)

40 – 50% (mi-long à court)

60 – 70% (épais – effacé)

Consistance Dure Moyenne Molle

Position Postérieure intermédiaire Centrée

Présentation Mobile Appliquée Fixée

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Date de révision :

Thrombopénie et grossesse 05/05/2012

CAT DEVANT UNE THROMBOPENIE DE DECOUVERTE FORTUITE (PLAQUETTES < 120 000 A T1 OU T2 ET < 100 000 A T3) 1. Contrôler la thrombopénie par un 2ème prélèvement dans les 15j (ou immédiatement si thrombopénie <

80 000) avec contrôle sur lame (tube citraté) 2. Anamnèse :

• ATCD personnels hémorragiques • ATCD obstétricaux • ATCD familiaux • Traitements en cours ++

3. Contrôler bilan de coagulation (interrogatoire et bilan sanguin : TP, TCA, Fibrinogène) 4. Rechercher pré-éclampsie (clinique, TA, BU, autres critères biologiques de HELLP) 5. Rechercher une pathologie auto-immune (connectivites, SAPL, lupus, PTI…) 6. Vérification sérologies virales (HIV, HCV, HBV, CMV, Toxo) Avis séniors anesthésiste et obstétricien + Staff O-P dans tous les cas ± avis hémato si atteinte d’autres lignées sanguines

THROMBOPENIE ISOLEE Plq < 120 000 à T1-T2 ou Plq < 100 000 à T3

THROMBOPENIE GESTATIONELLE PURPURA THROMBOPENIQUE AUTO-IMMUN

75% des thrombopénies Modérées (> 80 000 à T3) Diagnostic au 3ème trimestre Plaquettes normales hors grossesse Patiente asymptomatique Pas d’atteinte fœtale

1 à 5/10 000 grossesses Parfois sévères (< 80 000 voire < 50 000) Diagnostic précoce ou préexistant à la grossesse Thrombopénie fœtale dans 10% des cas mais risque hémorragique périnatale exceptionnel

BILAN ETIOLOGIQUE ?

- Bilan coagulation : TP, TCA, Fibrinogène, - Bilan auto immun : ACC, Ac Anticardiolipines, anti β2GPI, FAN, Ac anti DNA, Ac anti-plaquettes - Sérologies virales : HIV, HCV, HBV, CMV, Toxo. - Fonctions plaquettaires si ATCD hémorragiques personnels ou familiaux

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PROTOCOLE DE SURVEILLANCE

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE A T2

1. Pas de traitement si plaquettes > 30 000 et patiente asymptomatique. 2. Discuter, au cas par cas, un test thérapeutique par Cortancyl à la fin T2 ou au début de T3 selon

contexte obstétrical et bilan

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE A T3

Plaquettes < 30 000

Plaquettes : 30-80 000 Evaluation après staff du risque

hémorragique et du risque anesthésique (selon terme)

OUI NON => Attendre 36 SA

● Cortancyl : 1mg/kg (max 60 mg) ( + Mopral + surv kaliémie, glycémie NFS plaq à J0, J5, J7) Réponse attendue entre J5 et J7 → Si efficacité (plaquettes > 80 000 ou augmentation de plus de 40 000) : poursuivre corticoïdes 7 jours puis diminuer de 20mg en 20mg par semaine jusqu’à un plateau de 20 mg/j à poursuivre avec surveillance NFS plaquettes 1fois/sem. Ré-augmenter corticoïdes si nouvelle diminution des plaquettes → Si inefficacité : STOP en diminuant de 20mg en 20mg par semaine et prescrire Tégéline IV 3 à 4 jours avant l’accouchement (cf)

Plaquettes > 80 000

Pas de traitement NFS, plaq / 15 jours Puis × 1 fs/ sem > 34 SA Discuter test Cortancyl selon terme et anamnèse

● Cortancyl (cf) ● Immunoglobulines (si inefficacité, contre-indications ou effets indésirables des corticoïdes) Tégéline : 1g/kg/ j IVSE sur 24h00 ( 1ml/kg/h), 2 jours de suite (réponse en 1 à 2 jours) → Si efficacité (plaquettes > 80 000 ou augmentation de plus de 40 000) 1/ Poursuivre surveillance : durée réponse= 2 à 3 sem 2/ Discuter 2ème cure Tégéline 3- 4 jours avant l’accouchement 3/ Peut se répéter si réapparition d'une thrombopénie sévère → Si inefficacité : 1/ Renouveler perfusion de Tégéline à J3 2/ Culots plaquettaires d’aphérèse si besoin (hors RMO si thrombopénie auto-immune)

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A L’ACCOUCHEMENT

1. Objectif : Plaquettes ≥ 80 000 pour réalisation de ALR (entre 70 000 et 80 000 : évaluation bénéfice/risque

2. Pas de CI à l’accouchement voie basse. 3. Contre-indication aux ventouses 4. Bilan Plaquettes +/- TP-TCA avant retrait du KT péridural 5. NFS-plaquettes au sang du cordon si thrombopénie maternelle < 100 000 /mm3 à T3

SUITES DE COUCHES

1. Protocole pour prévention thrombo-embolique appliqué si plaquettes > 100 000 2. AINS à éviter si plaquettes < 100 000 3. Surveillance plaquettes × 1 / jour jusqu’au nadir (nadir entre J2 et J5) 4. Surveillance clinique et biologique du nouveau-né (selon protocole pédiatrique)

POST PARTUM

Si plaquettes < 75 000/mm3 au 3ème trimestre prévoir avant la sortie : 1 / CS post natale à Trousseau à 6 semaines post-partum avec NFS plaquettes de contrôle. 2/ Si plaquettes de contrôle < 140 000/ mm3 : CS hémato spécialisée pour bilan étiologique

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Date de révision :

Thromboprophylaxie pour Césarienne 05/05/2012

1. RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE

- Age >35ans - Obésité : IMC≥ 30, P≥90kg - Diabète - Immobilisation - Grossesse gémellaire - Césarienne en urgence - Pré éclampsie, Sd néphrotique - HPP - Maladie inflammatoire chronique - Sd infectieux - Varices 2. INDICATIONS DE LA PROPHYLAXIE THROMBO-EMBOLIQUE

2.1. Césarienne programmée sans autre facteur de risque:

- pas d’HBPM systématique - mobilisation précoce et contention élastique.

2.2. Césarienne programmée avec facteur(s) de risque de MTEV en plus de la césarienne: - prophylaxie par HBPM pendant 15 jours - mobilisation précoce et contention élastique.

2.3. Césarienne « en urgence » ou « au cours du travail » : - prophylaxie par HBPM 15 jours - mobilisation précoce et contention élastique.

2.4. Césarienne chez patientes à haut risque Du fait de facteurs de risques persistants après l’accouchement : thrombophilie, pré éclampsie sévère, atcd ATE idiopathique ou avec facteur de risque « hormonal»

-­‐ prophylaxie par HBPM pendant 6 semaines post partum -­‐ mobilisation précoce et contention élastique.

3. MODALITES DU TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

3.1. HBPM prophylactique :

- Lovenox SC : 40 mg x 1 /j

3.2. HBPM dose intermédiaire: - Lovenox SC : 40 mg x 2 /j - Ou Lovenox SC : 60 à 80 mg x1/j

3.3. HBPM dose efficace ajustée au poids:

- Lovenox SC : 1 mg/kg x 2/j - Tinzaparine (Innohep) SC : 175 UI/kg x 1/j - Objectif : Anti Xa : 0.5 à 1 U/ml

4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

- NFS plaquettes : 1 fois / semaine pendant 3 semaines - puis 1 fois / mois

5. ACCOUCHEMENT ET ANESTHESIE PERI MEDULLAIRE

- Analgésie péridurale contre-indiquée dans les 12h suivant l’administration d’une dose prophylactique (sauf si AntiXa < 0,1U/ml).

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Date de révision :

Thromboprophylaxie pendant la grossesse 05/05/2012

1. FACTEURS DE RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE

1.1. Antécédent personnel de thrombose documenté :

- TVS seulement. - TVP distale, proximale et/ou EP. - Facteur déclenchant : contraception œstro-progestative / grossesse, immobilisation ou autre. - Existence de séquelles sur écho doppler récente.

1.2. Existence d’une thrombophilie héréditaire :

- Déficit en AT, PC, PS. - FVL ou FII 20210A hétérozygote ou homozygote. - Anomalie combinée.

1.3. L’existence d’autres facteurs de risques personnels ou obstétricaux:

- Age>35ans - Obésité : IMC≥ 30, P≥90kg - Diabète - Immobilisation - Grossesse gémellaire - Césarienne - Pré éclampsie

2. INDICATIONS DE PRESCRIPTION DE BILAN DE THROMBOPHILIE EN COURS DE GROSSESSE:

- ATCD familial au premier degré d’ATE spontané sans facteur de risque, avant 50 ans. - ATCD personnel de TVP ou EP documentée ou TVS idiopathiques multiples. - ATCD familial au 1er degré pendant une grossesse d’EP fatale ou MTEV sévère sans thrombophilie - Déficit familial en protéine S : la patiente enceinte non testéeapparentée au premier degré est

considérée à priori comme porteuse jusqu’à 3 mois post partum où il devient possible de la tester. - Bilan : Dosage PC, ATIII, recherche mutation FV (FVLeiden) et mutation FII (FII G20210A) - Sous réserve que le résultat modifie la prise en charge de la grossesse et/ou du post partum.

3. SCORE D’ EVALUATION DU RISQUE DE MTEV (DARGAUD 2009) :

(NB : applicable seulement aux patientes présentant déjà des facteurs de risque cliniques et/ou biologiques) ATCD personnels d’ATE

ATCD d’ATE au cours de grossesse précédente (prépartum), ATCD thrombose veineuse cérébrale, ATCD EP sévère, ATCD d’ATE dans l’enfance (< 16 ans)

6

TVP proximale ou EP idiopathique ou sous œstro-progestatifs 3 TVP proximale ou EP avec facteur de risque transitoire 2 TVP distale idiopathique ou sous œstro-progestatifs 2 TVP distale avec facteur de risque transitoire 1 En cas d’ATCD personnels d’ATE

Si plusieurs épisodes d’ATE (≥ 2) Si présence de séquelles Si ATE récent < 2 ans

3 3 2

Thrombophilie Mutations homozygotes ou combinées 3 Déficit PC, déficit PS, Mutation FV hétérozygote, Mutation FII hétérozygote 1 Histoire familiale d’ATE nombreux et/ou sévères sans thrombophilie biologique connue 1 Autres facteurs de risque

Immobilisation Grossesse gémellaire Age > 35 ans BMI > 30

2 1 1 1

Score total <3 : pas d’ HBPM prophylactique; ≥ 6 : HBPM prophylactique précoces pendant grossesse ; Entre 3 et 5 : discuter HBPM précoces ou seulement au 3ème trimestre

ATE = Accident thrombo embolique ; TVP = thrombose veineuse profonde ; EP = embolie pulmonaire

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4. PREVENTION DE LA MTEV PENDANT LA GROSSESSE

4.1. ATCD personnel de MTEV sans thrombophilie

4.1.1. ATCD personnel unique de TVP avec facteur de risque transitoire qui n’est plus présent :

- Grossesse : pas d’HBPM systématique + bas de contention élastique. • Cas particulier : s’il s’agit d’un ATCD de forme grave d’ATE (EP) :

HBPM à dose prophylactique 3ème trimestre minimum. - Post partum : HBPM dose prophylactique 15j + bas de contention élastique. - Remarque : En cas de grossesse pathologique : évaluer des facteurs de risque additionnels

secondaires (personnels et obstétricaux) ++ pour introduction plus précoce éventuelle (exemple : en cas d’alitement)

4.1.2. ATCD personnel unique de TVP avec facteur de risque « hormonal » (grossesse ou OP) :

- Grossesse : HBPM dose prophylactique à débuter dès la première consultation prénatale (fin du 1er trimestre) + contention élastique.

- Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.

4.1.3. ATCD personnel unique de TVP idiopathique sans thrombophilie ni traitement au long cours : - Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique. - Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.

4.1.4. ATCD personnel répétés (≥2) de TVP sans traitement au long cours:

- Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique. - Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.

4.2. ATCD personnel de MTEV avec thrombophilie

4.2.1. ATCD personnel unique de TVP avec thrombophilie à risque élevé (mutations homozygotes ou

composites, anomalies combinées, Syndrome des APL) mais sans traitement au long cours - Grossesse :

HBPM dose intermédiaire pour déficit AT III (Lovenox 40mg x 2/j) HBPM dose prophylactique pour les autres thrombophilies à risque élevé

- Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.

4.2.2. ATCD personnel unique de TVP avec autre thrombophilie mais sans traitement au long cours - Grossesse : HBPM dose prophylactique - Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique

4.3. ATCD personnel thrombophilie sans ATCD de MTEV

4.3.1. Déficit en ATIII, FVL ou FII homozygotes ou hétérozygotes composites, anomalies combinées :

- Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique - Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique

4.3.2. Cas particulier du déficit en AT III :

- CS spécialisée pour distinguer les types I des types II, HBS en particulier (variants à bas risques autorisant l’arrêt secondaire des HBPM).

4.3.3. Mutation du Facteur V et facteur II hétérozygotes:

- Grossesse : surveillance + bas de contention élastiques - Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique

70

4.3.4. Déficit en protéine C, déficit en protéine S : - HBPM dose prophylactique 3ème trimestre minimum (est-ce bien consensuel ?) - Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastiques.

4.4. Cas particulier des patientes traitées au long cours pour MTEV

- Grossesse : HBPM dose efficace ajustée Anti-Xa entre 0,5 et 1 U/ml Idéalement Innohep à une injection par jour contention élastique

- Post-partum : relais AVK à J3-J5 (la coumadine ne contre-indique pas l’allaitement maternel) contention élastique

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Date de révision :

Traitement de la maladie thrombo-embolique

pendant la grossesse 05/05/2012

1. TRAITEMENT

1.1. Soit HBPM à dose ajustée adaptée au poids.

1.1.1. HBPM en 2 injections à la phase initiale (1er mois) 1.1.2. HBPM en 1 injection (Tinzaparine : Innohep) ou 2 injections (type Lovenox) après la phase initiale.

1.2. Soit HNF intraveineuse pendant 5 jours (en adaptant le TCA dans la zone thérapeutique) 1.2.1. EP massive ou TVP proximale chez patientes à risque élevé. 1.2.2. TVP les dernières semaines de la grossesse.

1.3. Indication à filtre cave : Contre indication aux anticoagulants.

o TVP dans les deux semaines précédant l’accouchement.

- Cas particulier de TVP proximale ou EP dans le mois précédant l’accouchement : Relais des HBPM par HNF par voie IV avec arrêt de la perfusion 4 à 6h00 avant

l’accouchement. Traitement à poursuivre en post-partum pour une durée totale de 6 mois

- Cas particulier du traitement initial en cas de déficit en AT III : concentrés AT III en association aux

HBPM les 2-3 premiers jours de traitement. 2. SURVEILLANCE

2.1. Surveillance de l’activité anti Xa (objectif : Anti Xa : 0,5 à 1 U/ml) :

2.1.1. Non systématique si poids normal 2.1.2. Uniquement pour les traitements à dose efficace 2.1.3. Pour les patientes de poids extrêmes (< 50kg ; > 100kg) : 1 fois/mois 2.1.4. En cas de saignement 2.1.5. En cas de récidive

2.2. Surveillance NFS plaquettes : - 1 fois / sem pendant 3 sem

- puis 1 fois / mois jusqu’à l’accouchement

3. DUREE 3.1. EP : pendant toute la grossesse et 8 semaines post-partum. Durée totale d’au moins 6 mois

3.2. TVP : pendant toute la grossesse et 8 semaines post-partum. Durée totale d’au moins 6 mois

4. ACCOUCHEMENT ET ANESTHESIE PERI MEDULLAIRE

- L’analgésie péridurale est contre-indiquée dans les 24h suivant l’administration d’une dose thérapeutique (sauf si AntiXa < 0,1U/ml)

5. POST PARTUM : REPRISE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT A DOSE EFFICACE :

- Délai de 12H après accouchement voie basse - Délai de 24h après césarienne - Relai AVK à partir de J3 - Allaitement compatible avec : HBPM ; HNF ; et Warfarine

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6. CAS PARTICULIER DE LA THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE (TVP) 6.1. Thrombose superficielle en cours de grossesse :

- Recherche systématique de TVP associée. - Traitement par HBPM à dose efficace pendant 6 semaines + bas de contention. - Relais jusqu’à la fin de la grossesse par :

• Surveillance simple et contention élastique si TVS sur varices, provoquée, TVS non spontanée, TVS peu étendue.

• HBPM à dose prophylactique jusqu’à l’accouchement en cas de TVS spontanée et/ou étendue (perforantes ? rapports anatomiques avec le réseau profond ?).

- Post partum : HBPM dose prophylactique 6 semaines. Bas de contention

6.2. ATCD thrombose veineuse superficielle :

- TVS spontanée et/ou étendue et/ou multiples : • idem TVP distale avec facteur déclenchant (1 sur score Dargaud) • Evaluation dans tous les cas facteurs de risque additionnels (personnels et obstétricaux) • Bilan thrombophilie

- TVS provoquée, sur veines pathologiques, non étendues : surveillance + contention élastique

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CENTRE NATIONAL DE REFERENCE EN HEMOBIOLOGIE PERINATALE

Pr Bruno CARBONNE, Coordonnateur Dr Anne CORTEY, Responsable Unité Clinique, Site Trousseau Dr Agnès MAILLOUX, Responsable Unité Biologique, Site Saint-Antoine

PROTOCOLE D’ORGANISATION D’UNE TRANSFUSION IN UTERO

o 24h à 72h avant la TIU

Bilan pré transfusionnel

• RAI (1 tube EDTA + 1 tube sec) à envoyer en urgence au CNRHP site St Antoine (80300) en précisant contexte et date de TIU. Via le centre de tri avant 17h et via le labo d’urgence après 17h ou les jours fériés.

• compatibilisation sanguine maternelle, si viabilité (≥ 27SA, une césarienne est possible) : RAI et commande de 3 Culots globulaires à envoyer (ou à Faxer 68898 ou 0143461807) à l’EFS Trousseau en précisant sur la demande et le sachet de prélèvement : Urgent, contexte et date de TIU.

Organisation de la prise en charge :

• Consultation d’anesthésie faite • Opérateur identifié (obstétricien) • CNRHP – site trousseau (80301) qui se charge de prévenir CNRHP –

St Antoine • Lit au 5ème étage réservé • Place au bloc, date et horaire définis

o Le jour de la Transfusion

Avant passage au bloc

• Patiente à jeun • 2h avant : Atarax 50mg + chronoadalate LP 1cp • Garde veine • RCF si viabilité (≥ 27SA)

Au bloc

• Patiente perfusée • Bras droit le long du corps (gouttière) • Appareil d’échographie des urgences obstétricales (ALOKA) amené au

bloc • Un médecin anesthésiste et un IADE sont présents pour la surveillance

maternelle, la réalisation des Hemocue® (le 1er et le dernier prélèvement doivent faire l’objet d’une NFS plaquettes) et pour la réalisation d’une anesthésie générale en cas d’extraction urgente.

o Après la Transfusion : surveillance en salle de travail

Si viabilité : 2h d’enregistrement du RCF en continu Avant viabilité : vérifier contractilité utérine, BdC (cette surveillance peut être

faite au 5ème étage si absence de place en salle de travail)

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S’assurer de l’absence de nécessité de Rhophylac (exemple : cas d’une alloimmunisation Anti-Kell ou d’une hémorragie fœto-maternelle et patiente de Rhésus négatif)

o Le lendemain de la Transfusion

Contrôle de RCF et PSV-ACM avant la sortie de la patiente Prévoir les prochains RV d’échographie, de consultation et éventuellement de la

prochaine TIU Dossier remis au secrétariat pour courriers au(x) correspondant(s)

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Date de révision :

Traumatisme abdominal

05/05/2012

Toujours faire un examen clinique complet à la recherche d’autres lésions Les consignes suivantes ne s’appliquent qu’en cas de choc abdominal direct TERME < 26 SA

• Interrogatoire : date, heure et circonstances du traumatisme • Examen général à la recherche d’autres lésions • Anamnèse obstétricale : MAF, CU, métrorragies, perte de liquide • Examen obstétrical : HU, examen au spéculum, TV • Echographie : MAF, placenta, LA • Examens biologiques : Groupe Rh si non connus ; test de Kleihauer • Si RhD négatif : faire RAI puis injection de Rhophylac 200 IM (sans attendre le résultat de la RAI) • Hospitalisation au cas par cas selon importance du traumatisme, signes associés, contexte social

TERME > 26 SA

• Interrogatoire : date, heure et circonstances du traumatisme • Examen général à la recherche d’autres lésions • Anamnèse obstétricale : MAF, CU, métrorragies, perte de liquide • Examen obstétrical : HU, examen au spéculum, TV • Echographie : MAF, Doppler ombilical, LA, placenta (décollement, HRP ?) • RCF : 30 min. • Examens biologiques : Groupe Rh (si non connus), test de Kleihauer • Si RhD négatif : faire RAI puis injection de Rhophylac 200 IM (sans attendre le résultat de la RAI) • Hospitalisation systématique 24 h pour surveillance : sortie après RCF de contrôle, résultat de Kleihauer

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Date de révision :

Trinitrine en salle de naissance

05/05/2012

1. INDICATIONS :

- Hypertonie utérine spontanée persistante ou réfractaire à l’arrêt des ocytociques au cours du travail - Hypertonie en cours de la césarienne - Rétention de tête dernière dans les naissances par le siège (voie basse et voie haute) - Difficultés lors de manœuvres internes sur J2 (version par manœuvre interne) - Inversion utérine Il s’agit d’une urgence car la contraction permanente de l’utérus compromet la vascularisation du fœtus. Son traitement repose essentiellement sur l’utilisation de dérives nitrés.

2. PREPARATION

- Nitronal® : ampoule de 5 mL (1 mg/mL) - Diluer 1 mL dans 9 mL de NaCl 0,9% - → Seringue de 10 mL de nitronal à 100 µg/mL

- Coller l’étiquette prévue à cet effet sur la seringue de 10 mL - La seringue de 10 mL peut être préparée jusqu’à 24 heures à l’avance. - Jeter 7 mL pour ne conserver que 3 mL dans la seringue (soit 300 µg au total)

3. MODALITES D’ADMINISTRATION EN SALLE DE NAISSANCE

- Toujours appeler l’anesthésiste de garde AVANT l’administration du Nitronal et lui indiquer le

contexte et l’indication - L’anesthésiste doit venir en salle de naissance lorsque le Nitronal est utilisé car il s’agit de situations

d’urgence fœtale

- Prendre la PA : ne pas injecter si PAS < 100mmHg - Administrer 100 µg de Nitronal ® (soit 1 mL) en IVD, à renouveler après 1 à 2 minutes si nécessaire - Ne jamais dépasser la dose de 300 µg au total.

- Précautions : prendre la PA toutes les 2 minutes systématiquement car hypotension artérielle

fréquente (régressive avec éphédrine 6 mg IV) - Noter l’injection+++ sur le partogramme et le tracé de RCF

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Date de révision :

UTERUS CICATRICIEL : VOIE D’ACCOUCHEMENT 30/01/2012

1. Décision de voie d’accouchement

- Récupérer pendant la grossesse les comptes-rendus opératoires (indication et type d’interventions) et des informations sur les suites opératoires.

- Consultation systématique en fin de grossesse avec un des obstétriciens temps plein du service - Examen clinique au 9ème mois appréciant :

- Volume fœtal - Bassin maternel - Conditions locales avec hauteur de la présentation

- La pelvimétrie n’est pas nécessaire pour décider de la voie d’accouchement (RPC CNGOF 2001). Elle sera demandée en cas d’anomalie clinique du bassin ou en cas de contexte obstétrical particulier (macrosomie fœtale, diabète maternel...)

- Renouveler l’échographie biométrie si suspicion de macrosomie fœtale - Informer la patiente des conditions favorables ou non à la voie basse et recueillir sa préférence une fois informée

En fonction de tous ces éléments, le choix de la voie d’accouchement se fait de façon collégiale au staff du vendredi matin, la décision doit figurer sur la première page du dossier médical - en l'absence de cet accord, le Chef de Garde doit être prévenu dès l'hospitalisation de la femme.

Contre-indications à la voie basse :

- ACTD de rupture utérine, - ATCD de résection d’une corne utérine, - Cicatrice corporéale sur utérus gravide, - Utérus pluri-cicatriciel

Toujours penser à suspecter un placenta accreta devant un placenta bas inséré sur un utérus cicatriciel (demande d’échographie par un référent et cas de placenta bas inséré antérieur) Dans tous les cas, être toujours vigilant en cas d’utérus cicatriciel : avis du sénior facile. 2. Prise en charge pendant le travail

Mode d’entrée en travail

Le travail spontané est toujours préférable en cas d’utérus cicatriciel Un déclenchement artificiel par ocytocine est possible MAIS ne doit être envisagé qu’à deux conditions formelles :

- l’existence d’une indication médicale - des conditions locales très favorables, compatibles avec un déclenchement par le syntocinon (Bishop ≥ 6)

Dans ce contexte, - l’indication doit être confirmée par le staff ou par un Chef - la patiente doit être informée et avoir consenti au déclenchement - l’utilisation des prostaglandines est contre-indiquée

Toujours garder à l’esprit les signes de rupture utérine :

- Douleur brutale, en particulier sus-pubienne, résistante à l’analgésie péridurale - Anomalie du RCF - Anomalie de la contractilité utérine - Métrorragies

Au cours de la dilatation, direction du travail

L’évolution spontanée du travail doit être respectée tant que la dilatation du col progresse normalement (1cm/h ou plus) En cas de stagnation de la dilatation pendant 1h :

- RAM si membranes intactes - Mise en place d’un capteur de pression intra-utérin - En cas de bonne dynamique utérine (4 à 5 CU / 10 min et intensité vraie ≥ 60-70mmHg) : situation en faveur

d’une dystocie mécanique. Contre-indication à l’utilisation d’ocytocine. Indication de césarienne

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- En cas de dynamique utérine insuffisante (moins de 5 CU / 10min ou intensité vraie < 60mmHg) : mettre en place une perfusion de SYNTOCINON, selon les modalités habituelles.

- La mise en place de la perfusion d’ocytocine doit être suivie d’effet sur la dilatation dans l’heure qui suit l’obtention d’une dynamique utérine correcte

- Une césarienne est indiquée en l’absence de progression après obtention d’une bonne dynamique et, dans tous les cas, dans les 3 heures au maximum après le début de la stagnation

A dilatation complète - Eviter une durée prolongée de la 2ème phase du travail (risque plus important de rupture à dilatation complète). - installation pour début des efforts expulsifs au bout d’ 1 heure à 1h30 maximum à dilatation complète (quel que soit

l'engagement).

Après l’accouchement La révision utérine n’est pas systématique

3. cas particuliers : à discuter en staff de voie d’accouchement

- utérus bi-cicatriciel Césarienne itérative sauf patiente se présentant en travail spontané avancé et désir d’accouchement voie basse.

- utérus cicatriciel et siège Voie basse possible si toutes les conditions requises pour l’accouchement du siège et de l’utérus cicatriciel sont réunies. Déclenchement par ocytocine possible si col très favorable (Bishop ≥ 6)

- utérus cicatriciel et grossesse gémellaire Le sur-risque lié à la distension utérine est mal évalué. La voie basse est possible si désir maternel. Pas de déclenchement du travail

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Date de révision :

VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES (VME) 30/01/2012

Indications : Présentation du siège ou présentation transverse à 36 – 37 SA Informations orale et écrite (cf annexe1) à donner à la patiente sur le déroulement de la VME +++

Contre-indications : - Rupture des membranes - Grossesse multiple - Contre-indication à la voie basse, refus de la patiente - Séropositivité HIV - Patiente sous anticoagulants ou aspirine - Anomalies du rythme cardiaque fœtal - Allo-immunisation sanguine foeto-maternelle - CI relatives : RCIU, oligoamnios

- L’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication de la VME - Le placenta antérieur n’est pas une contre-indication de la VME

Programmation: - Prévoir une hospitalisation de jour à jeun en pré-partum entre 36 et 37 SA. - Donner à la patiente la feuille d’information disponible en consultation (la patiente doit avoir été

informée et avoir consenti à la VME) - Vérifier que la consultation d’anesthésie a eu lieu

A l’admission pour VME: - Vérifier bilan pré-opératoire de moins d’un mois et le Rhésus de la patiente - Voie veineuse ou cathlon obturé (en cas de césarienne en urgence) - Echographie : vérifier la présentation - RCF pendant 30mn. - donner systématiquement une gélule de CHRONADALATE 30 mg à avaler sans la croquer dès

le début du RCF. - Si besoin (patiente stressée) : ATARAX 100 mg per os à l’arrivée en salle de travail (prévoir

retour à domicile patiente accompagnée) - Le geste est fait vessie vide, sous échographie, par un obstétricien.

Prise en charge ultérieure Quel que soit le résultat de la version

• Enregistrer ensuite le RCF pendant 1 heure. • Prélever un Kleihauer 1 heure après le geste et faire des gammaglobulines antiD si la femme

est Rhésus négatif. • Convoquer 24 heures plus tard pour RCF et contrôle de la présentation (explorations

fonctionnelles p 5142) En cas d’échec de la version

• Faire une scannopelvimétrie; échographie biométrie fœtale • Prévoir staff voie d’accouchement rapide