Pèlerinage diocésain des Jeunes Pros à Lourdes

10 - 13 avril 2015

Partir en pèlerinage, c’est d’abord quitter ses habitudes, se mettre en route, faire un bout de chemin avec d’autres, avec l’Autre… bref vivre ensemble. Partir en pèlerinage à Lourdes c’est aussi découvrir la vie de Bernadette Soubirous, jeune fille de 14 ans issue d’une famille pauvre, à qui la Vierge Marie est apparue. Concrètement, durant ces quelques jours nous vivrons des temps d’échanges, des moments de réflexion, des temps de célébrations et de prières. Nous prendrons le temps de découvrir la ville de Lourdes, située au pied des Pyrénées et qui accueille chaque année des milliers de pèlerins.

Cette fiche est à conserver (fiche n°1)

Pôle Jeunesse diocésain, 110 rue Ernestine de Trémaudan – 29200 Brest

02 98 46 54 62 – 06 85 76 52 00 – contact@jeunes-quimper.cef.fr

Fiche N° 1 A conserver

Lourdes 2015

Départ : Vendredi 10 avril 2015

Voyage en car. Départ de Brest à 18 h.

Hébergement : Il se fait en hôtel.

Règlement du séjour : Le coût du séjour s’élève à 250 €.

- Ce paiement peut se faire en un, deux ou trois versements Nous vous demandons d’adresser les chèques dès l’inscription en précisant au dos le mois d’encaissement souhaité. . (Le dernier versement doit intervenir au plus tard au mois d’avril). (L’encaissement est fait au 15 du mois). Le(les) chèque(s) sont à établir à l’ordre de : AD Pôle Jeunesse pour le Finistère.

- Les chèques-vacances ANCV sont acceptés. En cas de désistement, la somme de 100 € sera conservée par le Pôle Jeunesse.

Règles de vie La réussite de ce pèlerinage suppose un certain art de vivre ensemble et des règles communes à respecter :

- partage des responsabilités : solidarité, respect des horaires, des lieux, des personnes.

- Hygiène à respecter pour soi et pour les autres. - Participation aux démarches de groupe. Les organisateurs du pèlerinage déclinent toute responsabilité en cas de vol ou de perte d’objets personnels.

Fiches à compléter et à nous retourner pour le 15 mars (dernier délai) :

□ Fiche 3 : fiche signalétique

□ Fiche 4 : autorisation droit à l’image

□ Fiche 5 : fiche sanitaire

Pièces à joindre au dossier □ Photocopie de l’attestation de la carte Vitale (et non pas photocopie de la

carte vitale). Possibilité de téléchargement sur le site de votre caisse d’assurance maladie

□ Photocopie de la carte mutuelle

□ Photocopie de la carte nationale. En cas d’hospitalisation ou consultation

médicale il nous est demandé de pouvoir prouver votre identité.

Fin du pélé : lundi 13 avril. :départ de Lourdes à 18h.

Arrivée dans le diocèse le mardi 14 avril vers 6h00

Fiche N° 2 A conserver

Lourdes 2015

Si vous avez des questions, n’hésitez pas

à contacter : Noémie Audinet :

06 37 16 85 14

OU :

Pôle Jeunesse

02 98 46 54 62

contact@jeunes-quimper.cef.fr

Identité Nom : …………………………………………………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………………………………………….

Date de naissance : ……………………………….. Age : …………..

N° portable ………………………………………..

Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………

A remplir par le jeune : Je suis intéressé(e) par le pélé Jeunes Pros « Lourdes 2015 ». Je reconnais avoir pris connaissance du projet, et je demande mon inscription Fait à ………………………………………………Le …………………………………………………… Signature

Personnes à prévenir en cas d’urgence M. Mme ………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ……………………………… Ville : ……………………………………………..……………….

Tel fixe : ……………………………………. Portable(s) ………………………………………………….……

Adresse Mail : ………………………………………………………………………………………………..……..

Autres As-tu déjà été à Lourdes ? OUI □ NON □ Fais-tu partie d’un groupe de Jeunes Pros ? OUI □ NON □

Si oui, lequel: ………………………………………………………………………………………..…… J’ apporte un instrument de musique OUI □ NON □ Si oui lequel ? ……………………………………………………………………………………………………..

Fiche N° 3 Lourdes 2015

A Expédier pour le 15 mars Au Pôle Jeunesse Espace Ozanam

110 rue E. De Trémaudan 29200 BREST

Photo obligatoire

J’autorise, Les organisateurs du pèlerinage à prendre toutes les dispositions nécessaires me concernant pour faire pratiquer tous soins médicaux, chirurgicaux, ou transfusion sanguine jugés nécessaires par avis médical durant cette période . Je m’engage à rembourser au Pôle Jeunesse Diocésain les frais avancés (consultation, médicaments, …)

Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom, j’autorise le Pôle Jeunesse diocésain à fixer, reproduire, représenter et communiquer les photographies de ce séjour (revues, site internet, publication dans la presse écrite, …) .

La présente autorisation est consentie sans limitation de durée.

OUI □ NON □

Fait à ………………………………………………..Le …………………………………………………..

Signature :

Fiche N° 4 Lourdes 2015

A Expédier pour le 15 mars Au Pôle Jeunesse Espace Ozanam

110 rue E. De Trémaudan 29200 BREST

I. JEUNE NOM : ..................................................... PRÉNOM : .................................................

SEXE : GARÇON

FILLE

DATE DE NAISSANCE :

II. VACCINATIONS Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l'enfant ou joindre les photocopies des pages

correspondantes du carnet de santé : 3 pages (pages 65 à 67 sur les modèles de carnets récents).

ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE – ANTICOQUELUCHE

Précisez s'il s'agit :

du DT polio

du DT coq

du Tétracoq

d'une prise polio

Hépatite B RAPPELS

VACCINS PRATIQUÉS DATES

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ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS

1er VACCIN

REVACCINATION

DATES VACCIN

1er RAPPEL

DATES VACCINS PRATIQUÉS DATES

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LE JEUNE EST IL ALLERGIQUE ? OUI □ NON □ SI OUI A QUOI ? (être très précis) :exemples : Alimentaires, médicamenteuses, Asthme…

Précisez la conduite à tenir ………………………………………………………………………………………………………………………

INJECTIONS DE SÉRUM

NATURE DATES

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III. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

AS-TU DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES :

RUBÉOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ EN PRÉCISANT LES DATES :

(maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisation, opérations, rééducations)

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IV. RECOMMANDATIONS :

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

ACTUELLEMENT SUIS-TU UN TRAITEMENT ? NON

OUI

SI OUI, LEQUEL ?

SI LE JEUNE DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SÉJOUR, N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L'ORDONNANCE EN COURS ET LES MÉDICAMENTS

Coordonnées et numéro de

téléphone du médecin traitant.

PARTIE RÉSERVÉE A L'ORGANISATEUR

LIEU DU SÉJOUR :

Cachet de l'Organisme

Pôle jeunesse Diocésain

Centre de Kéraudren, Espace Ozanam

110 rue Ernestine de Trémaudan

29200 BREST

ARRIVÉE LE :

DÉPART LE :

OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SÉJOUR

PAR LE MÉDECIN (qui indiquera ses noms, adresse et n° de téléphone)

PAR LE RESPONSABLE DU SÉJOUR (qui indiquera ses nom et adresse)

Fiche N° 5 Lourdes 2015

A expédier pour le 15 mars Au Pôle Jeunesse, Espace Ozanam-

110 rue E. de Trémaudan 29200 BREST