PNEUMOCYSTOSPNEUMOCYSTOSEE

Mme B., 46ansMme B., 46ans

Consultation au CALConsultation au CAL : : Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8; Dyspnée+++; fièvre à 39,5°C; TA 10/8;

SatO2: 72% , après 10 mn de marche: 55% SatO2: 72% , après 10 mn de marche: 55% S’améliore sous masque d’O2 et PerfalganS’améliore sous masque d’O2 et Perfalgan

Adressée en réa pour suspicion de Adressée en réa pour suspicion de pneumocystose; à l’arrivéepneumocystose; à l’arrivée : : T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4T°: 38,1°C; SatO2: 100% sous 3l/mn; TA: 8/4 Toux sècheToux sèche

ATCDATCD

VIH +VIH + ; connu depuis août 04, non bilanté, non ; connu depuis août 04, non bilanté, non traitétraité

AdénocarcinomeAdénocarcinome infiltré du sein G infiltré du sein G Mammectomie partielle; Radio-, Chimio- et Mammectomie partielle; Radio-, Chimio- et

Hormonothérapie (Tamoxifène)Hormonothérapie (Tamoxifène) Onchocercose néonatale -> Cécité Onchocercose néonatale -> Cécité HTAHTA (Détensiel et Aldactone) (Détensiel et Aldactone) Obésité jusqu’en 90Obésité jusqu’en 90 TabacTabac: 100 paquets-années ; arrêt depuis 3 : 100 paquets-années ; arrêt depuis 3

moismois Infection bucco-dentaire (96) Infection bucco-dentaire (96) Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20 Personnalité anxieuse (Stablon, Lexomil pdt 20

ans)ans)

Examen cliniqueExamen clinique

AEGAEG: Amaigrissement +++ (depuis 1-2 : Amaigrissement +++ (depuis 1-2 mois), anorexie, asthéniemois), anorexie, asthénie

Pulmonaire: Pulmonaire: Toux sèche Toux sèche Crépitants aux 2 bases, +++ à GCrépitants aux 2 bases, +++ à G

AdénopathiesAdénopathies Candidose buccaleCandidose buccale Oppression rétrosternale à l’effortOppression rétrosternale à l’effort

Examens biologiquesExamens biologiques Anémie macrocytaire hypochrome Anémie macrocytaire hypochrome

régénérativerégénérative HbHb:4,7mmol/l; :4,7mmol/l; VGMVGM: 108,7fl; : 108,7fl; CCMHCCMH: 19,7mmol/l, : 19,7mmol/l,

réticulocytesréticulocytes: 28,5/mm3: 28,5/mm3

LymphopénieLymphopénie GB: 4400/mm3; L: 400/mm3; taux T CD4+: 28/mm3GB: 4400/mm3; L: 400/mm3; taux T CD4+: 28/mm3

CRP : 24 mg/lCRP : 24 mg/l LDH : 499 U/lLDH : 499 U/l Gazo: pH= 7,34; PaCO2= 48,8; PaO2= Gazo: pH= 7,34; PaCO2= 48,8; PaO2=

131,1; 131,1; SatO2 = 98,5%; HCO3-: 26 SatO2 = 98,5%; HCO3-: 26 Sous 6l/mn avec les lunettesSous 6l/mn avec les lunettes

Radio du thorax Radio du thorax initialeinitiale

Prise en charge en réaPrise en charge en réa J1: J1:

Bactrim + LederfolineBactrim + Lederfoline AB probabiliste: Oflocet, RocéphineAB probabiliste: Oflocet, Rocéphine Oxygénothérapie (3l/mn; VNI)Oxygénothérapie (3l/mn; VNI)

J2:J2: Rajout de Solumédrol 40mgRajout de Solumédrol 40mg AtaraxAtarax

J3: Confirmation du diagnostic de Pneumocystose J3: Confirmation du diagnostic de Pneumocystose au LBAau LBA arrêt d’ABarrêt d’AB Transfusion 2 culots de GRTransfusion 2 culots de GR

PNEUMOCYSTOSPNEUMOCYSTOSEE

Contexte Contexte d’immunodépressiond’immunodépression

GreffésGreffés Hémopathies lymphoïdes malignesHémopathies lymphoïdes malignes Certaines maladies congénitalesCertaines maladies congénitales Ciclosporine, corticoïdesCiclosporine, corticoïdes VIHVIH

CD4 < 200/mm3CD4 < 200/mm3 Infection opportuniste la plus fréquenteInfection opportuniste la plus fréquente Mode d’entrée le plus fréquent dans le Mode d’entrée le plus fréquent dans le

SIDASIDA

PhysiopathologiePhysiopathologie Pneumocystis carinii, champignon proche Pneumocystis carinii, champignon proche

des protozoaires.des protozoaires. Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et Se loge dans les alvéoles pulmonaires, et

induit :induit : Hypertrophie septaleHypertrophie septale Œdème interstitielŒdème interstitiel Infiltration de cellules mononucléesInfiltration de cellules mononuclées

Responsables de :Responsables de : ↑↑perméabilité alvéolo-capillaireperméabilité alvéolo-capillaire ↓↓diffusion transmembranaire, altération des diffusion transmembranaire, altération des

échanges gazeuxéchanges gazeux ↓↓compliance, de CPT, de CVcompliance, de CPT, de CV

Présentation cliniquePrésentation clinique Début discretDébut discret Toux sècheToux sèche Fièvre ( 38-40°C )Fièvre ( 38-40°C ) Sensation d’oppression rétro-sternaleSensation d’oppression rétro-sternale Dyspnée plus tardiveDyspnée plus tardive Signes extra pulmonaires : Signes extra pulmonaires :

Candidose orale, dermite séborrhéique visage, Candidose orale, dermite séborrhéique visage, lymphadénopathie généraliséelymphadénopathie généralisée

Ausc° :Ausc° : -svt normale -svt normale-râles crépitants = svt signe tardif dans -râles crépitants = svt signe tardif dans

épisodes gravesépisodes graves-parfois wheezing, bronchospasme -parfois wheezing, bronchospasme

(bronchodilatateurs)(bronchodilatateurs)

Présentation Présentation radiologiqueradiologique

Infiltrat interstitiel Infiltrat interstitiel bilatbilat

Péri hilairePéri hilaire S’étend S’étend

secondairement aux secondairement aux champs inf et supchamps inf et sup

Sommets préservésSommets préservés Atypique :Atypique :

PneumothoraxPneumothorax CavitationCavitation KystesKystes … …

DiagnosticDiagnostic Suspecté devantSuspecté devant : :

Signes cliniquesSignes cliniques Radio pulmonaire Radio pulmonaire Éventuellement Éventuellement

biologie : biologie : LeucopénieLeucopénie Ig très perturbéesIg très perturbées LDH augmentée (bon LDH augmentée (bon

marqueur pronostique)marqueur pronostique) Gazométrie Gazométrie

artérielle:artérielle: Hypoxémie Hypoxémie Utile au diagnostic, au Utile au diagnostic, au

pronosticpronostic

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

90 80 70 60 50 40

Diagnostic de certitudeDiagnostic de certitude

Visualisation du parasite à l’examen Visualisation du parasite à l’examen direct :direct :

LBA, biopsie transbronchique, LBA, biopsie transbronchique, expectorationexpectoration Trophozoïtes Trophozoïtes Kystes à 8 noyauxKystes à 8 noyaux

PCRPCR

TraitementTraitement

Souvent empirique en attente des résultats Souvent empirique en attente des résultats bactériologiquesbactériologiques

Traitement de référence (épisodes sévères):Traitement de référence (épisodes sévères): Cotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 SemainesCotrimoxazole per-os ou IV pendant 2 Semaines

-triméthoprime 20mg/kg/j-triméthoprime 20mg/kg/j

-sulfaméthoxazole 100mg/kg/j -sulfaméthoxazole 100mg/kg/j EIEI : Neutropénie dose-dépendante : Neutropénie dose-dépendante

Eventuellement :Eventuellement : Prednisone 80mg/jour, si PaO2<70mmHg (air Prednisone 80mg/jour, si PaO2<70mmHg (air

ambiant)ambiant)

Autres traitementsAutres traitements(si CI ou intolérance au (si CI ou intolérance au

Bactrim)Bactrim)

Iséthionate de pentamidine Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat) (Pentacarinat) IV ou IM, pendant 15 joursIV ou IM, pendant 15 jours EI :EI : Nephrotoxique, hypotenseur, Nephrotoxique, hypotenseur,

hypoglycémianthypoglycémiant

Triméthoprime(Wellcoprim)Triméthoprime(Wellcoprim)+Dapsone(Disulone)+Dapsone(Disulone)

ProphylaxieProphylaxie

PrimairePrimaire Aérosols de Pentamidine (300mg/mois)Aérosols de Pentamidine (300mg/mois)

SecondaireSecondaire Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j+ Cotrimoxazole per-os (Sulf 400mg/j+

Trim 80mg/j)Trim 80mg/j) Aérosols de PentamidineAérosols de Pentamidine Isolement, Surveillance des sujets Isolement, Surveillance des sujets

contacts à risquecontacts à risque