Point de vue - bullmed.ch · Organe officiel de la FMH et de FMH Services ... Neurochirurgie: Pr H. Landolt Neurologie: ... la perte de la carte signifierait la perte dé-

Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Bulletin des médecins suisses

Bollettino dei medici svizzeri

Schweizerische Ärztezeitung

Editores Medicorum Helveticorum

Editorial 1335

Le rôle de la cybersanté dans les soins intégrés de demain

FMH 1337

Santé mentale: 30 millions de francs pour une campagne de lutte contre les stigmatisations?

Tribune: point de vue 1361

Remarques critiques sur les HTA et le Swiss Medical Board

Tribune: commentaire 1365

La FMH et le Swiss Medical Board prennent position

Horizons 1369

Auf der Couch

«Et encore…» par Rouven Porz 1374

Le dilemme éthique

364. 9. 2013

SOMMAIRE

Tribune

Point de vue1361 Was sind HTA – was bedeuten

sie für den Arzt? Michel Romanens, Franz Ackermann,

Flavian Kurth L’introduction des Health Technology Assessments (HTA)

soulève de vives critiques. Les DRG et le Managed Care

sont ici particulièrement visés. Dans l’article ci-dessous,

les auteurs pointent également du doigt un rapport du

Swiss Medical Board. Ils reprochent à la FMH de soutenir

les HTA sans qu’elle n’ait préalablement informé ses

membres de leur impact sur la pratique.

1363 Fachliche Mängel im jüngsten Bericht des Swiss Medical Boards

Michel Romanens, Franz Ackermann, Flavian Kurth

Le récent rapport du Swiss Medical Board sur l’«Usage

de la tomodensitométrie pour le diagnostic de la maladie

coronarienne» essuie également des critiques. Les au-

teurs aboutissent à la conclusion que ce rapport com-

porte d’importantes lacunes techniques.

1365 La FMH prend position Christoph Bosshard, Esther Kraft La FMH n’entend pas laisser sans réponse les allégations

parues dans les deux articles mentionnés ci-dessus et

prend position à ce sujet. Pour la FMH, il est en effet ca-

pital d’associer les sociétés de discipline médicale aux tra-

vaux du Swiss Medical Board.

1367 Kommentar zur Stellungnahme des VEMS zum Bericht des Swiss Medical Board

Urs Metzger, Hans Bohnenblust, im Namen des SMB

Le Swiss Medical Board (SMB) entend également ré-

pondre aux propos de M. Romanens et al. et clarifie un

malentendu fondamental faisant taire la critique.

1368 Spectrum

FMH

Editorial1335 Le rôle de la cybersanté dans les soins

intégrés de demain Urs Stoffel

Public Health1337 30 millions de francs pour une campagne

de lutte contre les stigmatisations?

Konrad Michel Dans la population, la majorité

des individus se montrent réser-

vés vis-à-vis des personnes at-

teintes de troubles psychiques:

ils les trouvent soit pénibles et

difficiles, soit dangereuses et

ingérables. Le programme de

prévention mis en place en

Angleterre montre qu’il est

possible de lutter contre ces

stigmatisations.

Nécrologie1339 In memoriam Rudolf Meyer Francine Brunschwig

1340 Nouvelles du corps médical

Courrier

1341 Courrier au BMS

FMH Services

1346 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte FMH Insurance Services

1347 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services

1349 Emplois et cabinets médicaux

Tribune

Ethique1359 Eine gute Lösung war nicht zu haben Luzius Müller Luzius Müller, pasteur et aumônier, livre ses réflexions

quant au rapport d’expérience de Peter Weibel intitulé

«Gibt es Grenzen der Verantwortung» publié dans la

dernière édition du BMS. L’essentiel étant pour lui de

clarifier qui assume quelle responsabilité.

SOMMAIRE

Délégués des sociétés de discipline médicaleAllergologie et immunologie clinique:Pr A. BircherAnesthésiologie: Pr P. RavussinAngiologie: Pr B. Amann-VestiCardiologie: Pr C. SeilerChirurgie: Pr M. DecurtinsChirurgie cardiaque et vasculaire thoracique:Pr T. CarrelChirurgie de la main: PD Dr L. NagyChirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. ZeilhoferChirurgie orthopédique: Dr T. Böni Chirurgie pédiatrique: Dr M. BittelChirurgie plastique, reconstructiveet esthétique: Pr P. Giovanoli

Cytopathologie clinique: vacantDermatologie et vénéréologie:PD S. LautenschlagerEndocrinologie/diabétologie: Pr G. A. SpinasGastro-entérologie: Pr W. InauenGénétique médicale: Dr D. NiedristGériatrie: Dr M. ConzelmannGynécologie et obstétrique:Pr W. HolzgreveHématologie: Dr M. ZoppiInfectiologie: Pr W. ZimmerliMédecine du travail: Dr C. PletscherMédecine générale: Dr B. KisslingMédecine intensive: Dr C. JenniMédecine interne: Dr W. BauerMédecine légale: Pr T. Krompecher

Médecine nucléaire: Pr J. MüllerMédecine pharmaceutique: Dr P. KleistMédecine physique et réadaptation:Dr M. WeberMédecine tropicale et médecine de voyages:PD Dr C. HatzNéonatologie: Pr H.-U. BucherNéphrologie: Pr J.-P. GuignardNeurochirurgie: Pr H. LandoltNeurologie: Pr H. MattleNeuropédiatrie: Pr J. LütschgNeuroradiologie: Pr W. WichmannOncologie: Pr B. PestalozziOphtalmologie: Dr A. FranceschettiOto-rhino-laryngologie et chirurgiecervico-faciale: Pr J.-P. Guyot

Pathologie: Pr G. CathomasPédiatrie: Dr R. TabinPharmacologie et toxicologie clinique:Dr M. Kondo-OestreicherPneumologie: Pr T. GeiserPrévention et santé publique: Dr C. JunkerPsychiatrie et psychothérapie: Dr G. EbnerPsychiatrie et psychothérapie d’enfantset d’adolescents: Dr R. HotzRadiologie: Pr B. MarincekRadio-oncologie: Pr D. M. AebersoldRhumatologie: Pr M. SeitzUrologie: PD Dr T. Zellweger

RédactionDr et lic. phil. Bruno Kesseli(Rédacteur en chef)Dr Werner BauerProf. Dr Samia HurstDr Jean Martinlic. oec. Anna Sax, MHADr Jürg Schlup (FMH)Prof. Dr Hans StalderDr Erhard Tavernalic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)

Rédaction EthiqueDr théol. Christina Aus der Au, p.-d.Prof. Dr Lazare BenaroyoDr Rouven Porz

Rédaction Histoire médicaleProf. Dr et lic. phil. Iris RitzmannDr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.

Rédaction Economielic. oec. Anna Sax, MHA

Rédaction DroitMe Hanspeter Kuhn (FMH)

Managing EditorAnnette Eichholtz M.A.

Secrétariat de rédactionElisa Jaun

Adresse de la rédactionEMH Editions médicales suisses SAFarnsburgerstrasse 8, 4132 MuttenzCase postale, 4010 BâleTél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]: www.bullmed.ch

EditeurFMH Fédération des médecins suissesElfenstrasse 18, Case postale 170,3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12Courriel: [email protected]: www.fmh.ch

ProductionSchwabe AG, Muttenz

Marketing EMHDr Karin Würz, responsable marketing et communicationTél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

AnnoncesPublicitéDr Karin WürzCheffe placement des annoncesTél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

«Offres et demandes d’emploi/ Immeubles/Divers»Matteo Domeniconi, personne de contactTél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56Courriel: [email protected]

«Office de placement»FMH Consulting ServicesOffice de placementCase postale 246, 6208 OberkirchTél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86Courriel: [email protected]: www.fmhjob.ch

AbonnementsMembres de la FMHFMH Fédération des médecins suissesElfenstrasse 18, 3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12

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© 2013 by EMH Editions médicalessuisses SA. Tous droits réservés. Toutereproduction d’article, y inclus électroni-quement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions.

Paraît le mercredi

ISSN 1661-5948

ISSN 1424-4012 (édition électronique)

I M P R E S S U M

Horizons

Vitrine1369 Auf der Couch Adolf Jens Koemeda Impressions d’une séance de psychothérapie cueillies par

le trou de la serrure.

Notes de lecture1372 Stillen Monika Diethelm-Knoepfel

1372 Arzneimittelrecht Alexander Jetter

Horizons

Vitrine1373 Der Weiher Kazem Mohtadi Réflexions poétiques d’un homme au bord d’un étang.

Et encore…

1374 Le dilemme éthique Rouven Porz Il n’y a parfois aucune bonne solution au problème

auquel nous sommes confrontés, (cf. p. 1359). L’auteur

s’étonne de l’utilisation abusive du terme dilemme. Fort

heureusement, un problème ne représente pas toujours

un dilemme.

Anna

Thegreenj.

E d i t o r i a l F M H

Editores Medicorum Helveticorum1335Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 36

A la veille de l’introduction du dossier électronique du pa-tient et de la loi qui l’accom-pagne (LDEP), l’heure est ve-nue de faire un bref arrêt sur image et de passer en revue les enjeux de demain: pourquoi cette loi et plus précisément que voulons-nous atteindre avec le dossier électronique du patient? Quelles attentes

est-il véritablement en mesure de satisfaire dans le quotidien des médecins?

A quels enjeux la cybersanté doit-elle faire face? Nous savons que de nos jours, les connaissances médicales doublent tous les trois ans. Nous constatons également les problèmes qu’engendrent l’évolution du travail à temps par-tiel et de la spécialisation de la prise en charge médicale. Comme les interfaces se multiplient, la communication et la collaboration entre les fournisseurs de prestations revêtent une importance toujours plus grande. En outre, le traitement des maladies chroniques et des patients polymorbides ainsi que la coordination des soins intégrés tout au long de la chaîne thérapeutique constituent les véritables défis qui se posent pour garantir des soins de qualité élevée et financière-ment abordables. Dans ce contexte, la principale mission de la cybersanté revient à créer une plus-value pour les patients.

Le dossier électronique du patient est-il une «poule aux œufs d’or»?Considéré comme la clé de voûte du passage à la documenta-tion et à la communication en ligne, le dossier électronique du patient suscite de multiples attentes: réduction des coûts, suppression des doublons, autonomie des patients, possibilités de contrôle améliorées et recherche plus efficace. Mais est-il véritablement la «poule aux œufs d’or» qui pourra résoudre tous nos problèmes dans le domaine de la santé? Avant tout, il s’agit d’éviter les conflits d’intérêt susceptibles de compro-mettre sa mise en œuvre. Cette dernière doit être réalisée par étapes, selon la devise «ni trop, ni trop peu», sans perdre de vue l’objectif principal: le gain de sécurité pour les patients.

La documentation électronique doit se fonder sur les processus thérapeutiques Pour réussir le passage au numérique, il ne suffit pas de «numé-riser» les formulaires qui existent déjà sur papier; nous devons plutôt retranscrire les processus thérapeutiques sous forme électronique, mais sans pour autant tout restructurer. Et qui mieux que le médecin connaît les processus thérapeutiques? C’est pourquoi la FMH et le corps médical doivent être associés à la mise en œuvre de la cybersanté, faute de quoi cette der-nière risque de devenir une fin en soi, sans réelle plus-value pour les patients ni pour les médecins traitants.

Les cartes isolées ont-elles un avenir dans le monde interconnecté de la cybersanté? Pour atteindre ces objectifs ambitieux, nous devons mettre en commun les ressources financières et humaines dont nous disposons. Enregistrer les données médicales sur une carte d’assuré n’a pas de sens, celles-ci étant susceptibles de changer tout au long de notre vie. Cela pourrait même s’avérer dange-reux et induire les médecins en erreur si les données ne sont pas à jour. En outre, la perte de la carte signifierait la perte dé-finitive de ces informations, risque qui n’existe pas avec le dos-sier électronique du patient. Les données médicales doivent être enregistrées à un endroit sûr, indépendamment d’une carte, et pouvoir être consultées, gérées et enregistrées quel que soit l’endroit où l’on se trouve.

Quelle est la position de la FMH et quelles sont nos revendications? La FMH soutient la cybersanté et le dossier électronique du patient dans le but de garantir la prise en charge et la sécurité des patients. Elle estime que le dossier électronique peut de-venir un outil précieux à condition de l’utiliser à bon escient. Pour cela, son contenu doit être défini par et avec le corps mé-dical. La FMH collabore donc étroitement avec les sociétés de discipline médicale pour que la cybersanté se déploie dans le système de santé par le biais des personnes directement concernées.

Dr Urs Stoffel, membre du Comité central de la FMH, responsable du domaine eHealth – infrastructure de sécurité

Le rôle de la cybersanté dans les soins intégrés de demain

Pour garantir des soins de qualité élevée, la cybersanté doit créer une plus-value pour les patients.

La documentation électronique doit se fonder sur les processus thérapeutiques.

1337Editores Medicorum Helveticorum

P u b l i c H e a l t h F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 36

Oui, c’est possible, comme le démontre le programme mis en place en Angleterre (la Grande Bretagne sans l’Ecosse et le Pays de Galles, soit une population de 53 millions d’habitants). Baptisé Time To Change (TTC – let’s end mental health discrimination; www.time-to-change.org.uk), ce programme vise à combattre les préjugés à l’encontre des problèmes relevant de la santé psychique et à réduire les discriminations aux-quelles sont exposées les personnes concernées. Plus de 20,5 millions de £ (30 millions de CHF) ont été dé-bloqués pour financer 35 projets ce qui, ramenés à la population helvétique, équivaudrait à 4,52 millions de francs. La première phase de ce programme a été réalisée entre 2007 et 2011. Le supplément du numéro d’avril du British Journal of Psychiatry a été amplement consacré aux résultats de l’évaluation.

Les objectifs de la campagne:– Une meilleure sensibilisation de l’opinion pu-

blique. L’objectif visé était d’accroître de 5 % la perception positive de la société vis-à-vis des troubles de santé d’origine psychique et de ré-duire d’autant les discriminations subies par les personnes concernées.

– Une amélioration des connaissances et de la compétence des personnes concernées par les problèmes psychiques.

– La promotion de la santé et une baisse des discri-minations en stimulant les contacts sociaux des personnes atteintes de troubles psychiques, entre autres grâce à l’activité physique.

EvaluationLes évolutions de la perception des maladies psy-chiques au sein de la population ont fait l’objet d’évaluations et d’interviews menées chaque année entre 2008 et 2012 auprès de 1700 personnes, en se fondant sur un concept tridimensionnel des causes de la stigmatisation, soit (1) le savoir (c’est-à-dire des connaissances insuffisantes ou lacunaires), (2) la per-ception (les préjugés), et (3) le comportement (crainte

systématique du contact). Il s’est également agi d’ana-lyser les discriminations telles que les ont ressenties les personnes atteintes de troubles psychiques mais aussi la couverture médiatique et l’impact écono-mique de la campagne.

Résultats– Sur la période comprise entre 2007 et 2011, une

amélioration générale de l’ordre de 2,4 % a été mesurée pour les paramètres «savoir», «percep-tion» et «comportement». Mais ce chiffre reste statistiquement non significatif. Notons toute-fois que les personnes qui avaient entendu parler de la campagne ont présenté des variations plus accentuées dans les valeurs mesurées.

– L’impact le plus important concerne les discrimi-nations décrites par les patients psychiatriques. L’enquête fait état d’une diminution de 11 % des discriminations exercées par des amis, des membres de la famille et la société; le nombre de personnes concernées qui déclarent ne pas avoir souffert de discriminations entre 2007 et 2011 est en hausse de 2,8 %.

– Près de 592 000 personnes ont pris part à des acti-vités de groupe proposées dans le cadre de la campagne.

– En matière de discriminations sur le lieu de travail ou lors de la recherche d’emploi, on note quelques améliorations en 2009 et 2010 mais celles-ci n’ont été que passagères et ne se sont pas vérifiées les an-nées suivantes, conséquence probable de la conjoncture économique défavorable du pays.

– Dans les quatre institutions de formation médi-cale ayant proposé des cours de sensibilisation à la stigmatisation des troubles mentaux, la per-ception des étudiants en médecine a évolué à court terme (soit au bout de six mois) pour reve-nir à un niveau normal après 12 mois.

– La couverture médiatique a donné lieu à une augmentation significative d’articles dénonçant la stigmatisation ainsi qu’à une certaine diminu-

Konrad Michel

Correspondance:Prof. Konrad MichelSpécialiste en psychiatrie et psychothérapie Bälliz 12CH-3600 ThouneTél. 033 222 18 22

konrad.michel[at]spk.unibe.ch

Santé mentale

30 millions de francs pour une campagne de lutte contre les stigmatisations?

Dans la population, la majorité des individus se montrent réservés vis-à-vis des personnes atteintes de troubles psychiques: ils les trouvent soit pénibles et difficiles, soit dangereuses et ingérables. C’est la raison pour laquelle ils les abordent avec une certaine distance ou ils éprouvent de la peur à leur égard. En Suisse aussi, «un processus durable visant à faire prendre conscience de l’importance cruciale de la santé psychique fait encore défaut» (OBSAN 2008). Mais comme le changement com-mence dans les esprits et que la stigmatisation des troubles psychiques représente un véritable obstacle à la prévention en la matière, le futur programme national de prévention doit également se fixer l’objectif de combattre la stigmatisation s’il veut réussir.

Barbara Weil, responsable du département Promotion de la santé et prévention

http://www.time-to-change.org.uk

http://www.time-to-change.org.uk

P u b l i c H e a l t h F M H

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 36 1338Editores Medicorum Helveticorum

tion des sujets stigmatisants (par ex. des articles décrivant les patients psychiatriques comme des individus dangereux ou inférieurs).

– Par nature, estimer le bénéfice économique de toute cette campagne relève de la spéculation. Les réflexions tendent à partir du principe qu’une part importante des troubles psychiques n’est pas traitée, en raison notamment des discriminations que ceux-ci impliquent. Les experts en charge de l’évaluation retiennent cependant qu’une augmen tation de seulement 1 % du nombre de pa-tients psychiques traités avec succès rentabiliserait les coûts de la campagne, en leur offrant notam-ment la possibilité d’exercer une activité lucrative.

Bilan des auteursAgir contre la stigmatisation et la discrimination des personnes atteintes de troubles psychiques est donc possible. Mais d’une manière générale, il faut tenir compte de l’influence de nombreux facteurs sociaux sur les variables analysées. Dès lors, il devient diffi-cile de déterminer avec précision l’impact direct de la campagne. C’est en encourageant les contacts avec l’entourage et la famille que la campagne a révélé toute son efficacité. En revanche, la réticence des médecins en formation à vouloir modifier leur per-ception face à ce problème est préoccupante. Sue Baker, directrice de la campagne TTC, conclut que même modestes, les améliorations les plus significa-tives sont encourageantes. Mais il faut garder à l’esprit que la lutte contre la stigmatisation des per-sonnes atteintes de troubles psychiques demande de remettre constamment l’ouvrage sur le métier. C’est une mission sans fin à l’instar de la lutte contre les

discriminations raciales. Particulièrement en période de crise, les risques de discrimination ont tendance à augmenter. Enfin, pour garantir le succès d’une cam-pagne de lutte contre la stigmatisation, il est essentiel d’impliquer les personnes concernées. De même, les projets à caractère local sont particulièrement im-portants.

La deuxième phase de la campagne TTC a débuté en octobre 2011 et se concentre désormais en priorité sur les enfants et les adolescents ainsi que sur les minorités ethniques du pays.

Quels enseignements en tirer?Avec d’importants moyens financiers, cette cam-pagne déployée sur cinq ans a été largement soute-nue. A l’échelle suisse, on ne peut être qu’impres-sionné par les moyens mis en œuvre, tant sur le plan financier que conceptuel, même si les résultats peuvent laisser dubitatif. Visiblement, agir sur la

population pour modifier sa perception des troubles psychiques n’est pas simple. Il est certainement légi-time d’affirmer qu’une simple campagne limitée dans le temps ne suffit pas et d’ajouter que la question de la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiques nécessite une action à long terme. De même, la meilleure des campagnes ne peut atteindre qu’une partie de la population et il est pratiquement impossible de savoir si la campagne analogue menée en Ecosse a été plus efficace, compte tenu du fait que les paramètres de l’analyse étaient différents (see me; www.seemescotland.org.uk/*). L’impression qui se dé-gage est que la population écossaise a été plus récep-tive, ce qui n’est pas étonnant pour une population dix fois moins importante. Toujours au chapitre du bilan, on relèvera que des campagnes de cette enver-gure ont un coût mais qu’elles livrent des informa-tions importantes. Pour mettre sur pied des projets du même genre, la campagne Time to Change donne des enseignements intéressants, notamment sur les me-sures à prendre et sur les priorités à leur accorder. Les deux exemples anglo-saxons sont incontestablement des références incontournables pour les futures cam-pagnes de lutte contre les stigmatisations. Force est de constater qu’au Royaume-Uni, en dépit des restric-tions budgétaires dans le domaine de la santé, il est encore possible aujourd’hui de mettre en œuvre un projet visionnaire sans nécessairement présenter des preuves. On évoquera à ce sujet le programme de pré-vention Sure Start qui engage plusieurs millions de livres (vous pouvez suivre un débat critique en pod-cast: www.bbc.co.uk/programmes/b012fc5q).

ExcursusD’où provient l’argent de ce projet si bien doté finan-cièrement? Pour la première phase, le montant glo-bal était financé à hauteur de 16 millions de £ par le fonds de la grande loterie (Big Lottery Fund) et de 4,5 millions de £ issues du Comic Relief. Le Départe-ment de la santé a mis des ressources humaines à la disposition de la campagne et s’est chargé de son évaluation. Par ailleurs, ce dernier a également spon-sorisé des projets annexes par le biais du Sport Relief et de la Premier League (Sport and Mental Health, 83 000 £; Imagine your Goals, 620 000 £). Le Big Lottery Fund est alimenté par la loterie nationale à hauteur de 11 pence par livre sterling. Cet argent est destiné à soutenir des projets dans le domaine de la santé, de la formation et de l’environnement ou autres. Le Comic Relief est une institution très populaire en Angleterre dans le cadre de laquelle acteurs et comiques (comedians) sont appelés à soutenir la cam-pagne nationale de collecte. Depuis 1985, plus de 800 millions de £ ont ainsi été collectés.

Du point de vue helvétique, la question se pose de savoir quelle place nous accordons à la prévention et, en particulier, aux mesures de lutte contre la stig-matisation dans le domaine de la santé mentale; et par ailleurs, si une telle campagne pourrait être fi-nancée dans notre pays et de quelle manière.

* La campagne See me s’est déroulée de 2001 à 2006 avec un montant total de 2,45 millions de £ pour toute cette période.

«C’est une mission sans fin à l’instar de la lutte contre les discriminations raciales.»

http://www.bbc.co.uk/programmes/b012fc5q


N é c r o l o g i e F M H


In memoriam Rudolf Meyer

Figure marquante dans son domaine, la chirurgie plastique et reconstructive, le Prof. Dr Rudolf Meyer, 94 ans, a fermé ses yeux au Centre Hospitalier Uni-versitaire Vaudois CHUV, ou il avait été hospitalisé. Le Prof. Meyer, qui a étudié la médecine à Bâle, marié et père de deux fils et d’une fille, avait acquis une sta-ture internationale.

Arrivé à Lausanne en 1962 comme médecin ORL à l’Hôpital cantonal, il fut le premier à enseigner la chirurgie plastique dans une Université, celle de Lau-sanne. Par la suite, il fut cofondateur de la Société suisse de chirurgie plastique et de la société interna-tionale de la discipline, l’ISAPS.

«A l’époque, cette spécialité n’existait pas», té-moigne le Dr Jean-François Emeri, qui a pratiqué aux côtés du Prof. Meyer au sein du Centre de chirurgie plastique de Lausanne, ouvert par le défunt (avec le Dr Kesselring) en 1977.

Spécialiste de rhinoplastie, le Prof. Meyer a ac-cueilli dans son cabinet des patients venus du monde entier. «Il a inventé la chirurgie du nez, l’une des plus complexes qui soit», affirme le Dr Emeri qui se souvient de cette «personnalité attachante». Lors d’interviews, on percevait, derrière son sourire expri-mant le goût de la vie et le plaisir au travail, une véri-table passion pour son métier. «C’était sa raison de vivre», confirme le Dr Emeri. Le Prof. Meyer, qui a manié le scalpel jusqu’à un âge avancé, a retouché de nombreux nez opérés une première fois sans grand succès. Il pratiquait aussi les délicates opérations du changement de sexe chez des transsexuels hommes désireux de devenir des femmes. Appelé dans le monde entier, il a aussi beaucoup opéré à l’étranger.

Grand sportif, le Prof. Dr Meyer s’est aussi adonné à la peinture dès sa jeunesse, un art qu’il a pratiqué ces dernières années et qu’il a présenté lors de diverses expositions.

En 2012, il a fait don de sa bibliothèque de travail au CHUV, qui a le projet de nommer une salle en hommage à celui qui a jeté les bases de la chirurgie plastique dans l’hôpital vaudois.

Francine Brunschwig

(Source: 24 heures, 8 mai 2013)

Prof. Dr Rudolf Meyer(† 2013)



Personalien

Aargauischer Ärzteverband

Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärztever-band als ordentlich praktizierende Mitglieder haben sich angemeldet:

Jörg Heilbrunner, 4414 Füllinsdorf, Facharzt für Radiologie FMH, Praxiseröffnung in Möhlin per 1. November 2013

Silke Klusmeier, 8008 Zürich, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychiat-rie und -psychotherapie FMH, Praxiseröffnung in Baden per 1. Oktober 2013

Patricia Seiler, 5080 Laufenburg, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxiseröff-nung in Frick per 1. Juni 2014

Bruno Strebel, 3013 Bern, Facharzt für Allge-meine Innere Medizin und Gastroenterologie FMH, Leitender Arzt am Kreisspital für das Frei-amt per 17. Juni 2013

Antje Welge, 4059 Basel, Fachärztin für Oto- Rhino-Laryngologie, spez. Hals- und Gesichts- chirurgie FMH, Praxiseröffnung in Rheinfelden per 1. April 2013

Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärztever-band als Assistenz- und Oberarzt-Mitglied:

Bianca Kerschbaum, 5712 Beinwil am See, Fach-ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Oberärztin beim Externen Psychiatrischen Dienst in Aarau per 1. August 2011

Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzte-verbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist ent-scheidet die Geschäftsleitung über Gesuche und allfällige Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Bern

Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio

Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in lei-tender Funktion hat sich angemeldet:

Steffen Berger, Klinikdirektor und Chefarzt Uni-versitätsklinik für Kinderchirurgie, Inselspital, 3010 Bern

Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen in-nerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten

Todesfälle / Décès / Decessi

Bernard Grüninger (1926), † 23.5.2013, Spécialiste en anesthésiologie, 2300 La Chaux-de-Fonds

Adolfo Ernesto Raselli (1960), † 12.8.2013, Facharzt für Anästhesiologie, 4710 Balsthal

Christos Karagevrekis (1933), † 15.8.2013, Spécialiste en rhumatologie et Spécialiste en médecine interne générale, 1285 Athenaz (Avusy)

Urs Affolter (1957), † 15.8.2013, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, 3210 Kerzers

Jan Cibula (1932), † 18.8.2013, 3007 Bern

Hugo Suenderhauf (1919), † 20.8.2013, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, 7000 Chur

Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

VD

Emile Mahitchi, Spécialiste en rhumatologie et Médecin praticien, 8, rue de Guillermaux, Case postale 108, 1530 Payerne

des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge-reicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des Gesuchs und über die allfälligen Einspra-chen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich angemeldet:

Karin Ursula Walser, Fachärztin für Allgemein-medizin FMH, ab 1. 9. 2013 Praxis am See, Schönbühlstrand 21, 6005 Luzern

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu rich-ten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.

Unterwaldner Ärztegesellschaft

Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärzte- gesellschaft hat sich angemeldet:

Jürgen Robe, Facharzt für Anästhesiologie FMH, narkose.ch AG, Huobmattstrasse 3, 6045 Meggen

Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit Begründung innert 20 Tagen an die Präsidentin der Unterwaldner Ärztegesellschaft zu richten.

Preise / Prix

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Toxikologie

Die Schweizerische Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Toxikologie (SGKPT) hat ihren diesjährigen Young Scientist Award in der Höhe von CHF 1000.– zu gleichen Teilen an Frau Dr. med. Karen Gutscher Claude, Grenchen, für ihre medizinische Dissertation mit dem Ti-tel «Patterns of toxicity and factors influencing severity in acute adult trimipramine poison- ing» und an Frau Virginie Ancrenaz, Bonneville (F), für ihr Doctorat ès sciences, mention scien-ces pharmaceutiques, mit dem Titel «Inhibi-teurs des récepteurs plaquettaires P2Y12 à l’ADP: importance du métabolisme et influ-ence des interactions médicamenteuses sur leurs paramètres pharmacocinétiques» verge-ben. Die Gesellschaft gratuliert Frau Ancrenaz und Frau Gutscher Claude zu diesem Erfolg.

F M H

Nouvelles du corps médical



Briefe an die SÄZ

kollektiver Emotionen – von Hitler bis Obama», Vandenhoeck & Ruprecht, 2011), geschrieben zusammen mit der Soziologin Elke Endert, widmet er dem «Israel-Palästina-Kon-flikt» ein ausführliches Kapitel. Viel besser, als ich es hier in einigen Zeilen vermöchte, liefern er und seine Co-Autorin ein vertieftes Psycho-gramm der beiden Konfliktparteien Israel und Palästina. Sie zeigen auf, wie sehr deren jeweils unterschiedliches Erleben, ihre kollektiven Affekte eben, es erschweren, ja verunmögli-chen, das Erleben und die Sichtweise des Andern auch nur schon wahrzunehmen, geschweige denn in das eigene Denken, die eigene Logik, zu integrieren. Wem wirklich an Erkenntnis ohne «Propaganda» (wie mir von einigen Le-serbriefschreibern vorgeworfen wurde) gelegen ist, dem kann ich diese Lektüre sehr empfeh-len.Ohne auf die einzelnen, für mich teils unhalt-baren, teils schlicht nicht nachvollziehbaren Vorwürfe einzugehen, nur noch dies: Wenn-gleich ich die sozialpolitischen Überzeugun-gen dieser Kollegen wohl ebenso wenig ändern kann, wie sie die meinen, so möchte ich mich doch entschuldigen, wenn ich jemand von ihnen in seinem persönlichen Empfinden ver-letzt haben sollte. Ich lasse mir meinerseits aber auch nicht meine ärztliche Grundhaltung und meine ethischen Prinzipien in Abrede stel-len, wie z.B. primum nil nocere. Und eine unmenschliche und entwürdigende Situation von Menschen – den Palästinenser(inne)n – zu kritisieren, gehört für mich eindeutig zu einer zutiefst ärztlichen Haltung!Für Israel und Palästina hoffe ich jedenfalls weiterhin, dass – beidseits! – die de-eskalieren-den und Frieden-orientierten Stimmen an Ge-wicht und Einfluss gewinnen mögen – es gibt sie nämlich! Den durchaus zahlreichen Kollegen, die mir persönlich geschrieben haben, danke ich an dieser Stelle herzlich für ihre Unterstützung.

Dr. med. Patrick Haemmerle, Marly

1 Haemmerle P. 15. Mai 1948: hehrer Gründungs-mythos für die einen, traurige Besetzungsrealität für die anderen. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(24):949–52.

Der Artikel von P. Haemmerle in der SÄZ Nr. 24/2013 [1] hat nicht unerwartet eine grosse Resonanz gefunden, die sich auch in zahlreichen Leserbriefen manifestiert hat. Da der Autor für seine Aussagen teilweise hart kritisiert wurde, geben wir ihm im Fol-genden Gelegenheit zu einer abschliessen-den Replik und beenden damit die Diskus-sion um seinen Beitrag. Die Redaktion

Replik Palästina-ArtikelGerne nehme ich das Angebot der Redaktion der SÄZ an, den diversen Reaktionen auf mei-nen Artikel in der SÄZ Nr. 24/2013 zu entgegnen.Wenn es mich auch nicht überrascht, dass mein Bericht Reaktionen ausgelöst hat, so tat es doch die Vehemenz eines Teils derselben. Einem wissenschaftlichen Ansatz verpflichtet, der sich v. a. mittels Rede und Gegenrede Er-kenntnisgewinn erhofft – d. h. mittels der Überprüfung von Hypothesen, welche zu de-ren Verifizierung oder Falsifizierung führen kann –, verblüffte mich der aggressive Ton und die voreingenommene Haltung der akade-misch graduierten Herren Kollegen doch sehr. Einschätzungen wie die meinen finden sich nach meiner Wahrnehmung nicht etwa nur in Publikationen wie Le Monde diplomatique oder der NZZ, sondern auch in der israelischen Tageszeitung Haaretz, welche regelmässig eine durchaus kritische Haltung der Besetzungspoli-tik Israels gegenüber zum Ausdruck bringt.Als Kliniker ist mir, wie wohl den meisten Paar- und Familientherapeut(inn)en, aus meiner be-ruflichen Praxis bestens bekannt, dass es bei in-tensiven und hoch-virulenten Konflikten oft sehr schwierig bis ganz unmöglich ist, eine ge-teilte Sichtweise, d.h. eine einzige und von allen Beteiligten akzeptierte «Zeittafel», zu er-stellen. Die Parteien sind derart in ihrem sub-jektiven (bzw. hier eben: kollektiven) Erleben verhaftet, dass sie die Situation des jeweils «An-dern» nicht mehr wahrnehmen können. Eine derartige Konstellation ist besonders schwierig und schmerzhaft im Falle von kinderpsychia- trischen Gutachten zum Sorgerecht für Kin- der. Wenn ich jeweils nicht davon ausgehen müsste, dass Mutter und Vater von der gleichen familiären Geschichte berichten, so würde ich es nie und nimmer glauben: derart divergent und inkompatibel erscheinen oft die zwei Ver-sionen!Wie sehr unsere Affekte unser Denken und unsere Logik beeinflussen, hat wohl niemand so präzise herausgearbeitet wie Luc Ciompi mit seiner «Affektlogik». In seinem letzten Buch («Gefühle machen Geschichte. Die Wirkung

Ja zum neuen EpidemiengesetzIm Vorfeld von Abstimmungen schaukeln sich die Emotionen jeweils hoch, es ist auch dieses Mal nicht anders. Die gutorganisierten Gegner des Gesetzes beherrschen die Leserbriefspalten, spielen auf der Klaviatur der Ängste und ver-breiten Fehlinformationen. Die Angst der falsch informierten Bevölkerung, sie könnte mit dem neuen Gesetz zu Impfungen gezwungen wer-den, ist unbegründet. Ein mögliches Impfobli-gatorium ist im bestehenden Gesetz schon vor-gesehen, mit dem neuen Gesetz würde es sogar eingeschränkt. Die Gesetzesgegner scheinen die Gefahr eines Eigentors bemerkt zu haben und wechseln nun in die Rolle der Retter der Demokratie und des Föderalismus. Allerdings unterstützen die zu rettenden Kantone und ihre Vertreter im Stän-derat die Gesetzesänderung. Auch die von den Gegnern gefürchteten «Na-tionalen Programme» sind nichts Neues und bereits im alten Gesetz vorgesehen, siehe das für uns äusserst mühsame HPV-Impfprogramm. Ebenso ermöglicht das bestehende Gesetz be-reits in Konkurrenz zur freien Arztpraxis «Ver-billigungsprogramme im Gesundheitswesen» wie die subventionierten Vorsorgeuntersuchun-gen und unentgeltlichen Impfungen. Auch keine neue Gefahr ist die namentliche Meldepflicht bei bestimmten Infektionskrank-heiten, sie ist im bestehenden Gesetz enthalten und ermöglicht es den Kantonen, zum Beispiel Namen der HPV-Geimpften zu sammeln.Ja, das Epidemiegesetz kann in gewissen Fällen die absolute individuelle Freiheit einschrän-ken, dies zum Schutz der Allgemeinheit. Das ist genau der Sinn des Gesetzes. Bleibt die Frage, warum es überhaupt ein neues Gesetz braucht: Die Lücken im bestehenden wurden erkannt und nach mehr als 40 Jah-ren der aktuellen Situation angepasst (Ein-schränkung des Impfobligatoriums, Klärung der Haftungsfrage bei möglichen Impfschä-den, Klärung der behördlichen Kompeten- zen, verbesserter Datenschutz usw. Alle Argu-mente stehen den Interessierten zur Ver-fügung). Wenn sich Bundesrat, Parlament, Kantone und 25 Verbände aus dem Gesundheitswesen für das revidierte Gesetz aussprechen, sind offen-bar viele von dessen Richtigkeit überzeugt. Die Gegner interpretieren diese Tatsache auf ihre Art. Sie wittern eine Verschwörung.

r e d a c t i o n . b m s @ e m h . c h CO U R R I E R

Courrier au BMS



Ja, seien wir kritisch! Betrachten wir die Vor-lage nüchtern! Halten wir uns an die Tatsa-chen! Der Vorstand von Kinderärzte Schweiz befürwortet die Gesetzesänderung.

Für den Vorstand Kinderärzte Schweiz:Dr. med. Katharina Wyss, Goldau, Co-Präsidentin

Dr. med. Rolf Temperli, Bern, Co-Präsident

Nein zum revidierten EpidemiengesetzLiebe Kolleginnen und KollegenIch bin ein überzeugter Impfbefürworter und setze mich als Kinderarzt täglich dafür ein, dass die Kinder adäquat geimpft werden. Ich infor-miere die Eltern und die Kinder eingehend über den Nutzen der Impfungen und kläre ihre Fragen.Damit hat das total revidierte Epidemiengesetz (rEpG) wenig zu tun. Dieses geplante Gesetz strotzt vor Geboten und Verboten – ein Nutzen für die Bevölkerung resultiert daraus nicht. Ich nenne einige Gesetzestexte, um dies zu ver-deutlichen: Art. 19, 21, 22: Obligatorische Impfungen: mas-siver Eingriff in die persönliche Freiheit.Art. 5 u. 19 c: Nationale Programme: Dadurch schafft man die Rechtsgrundlage für Einfüh-rung von «Sexualerziehung» bzw. Sexualisie-rung der Kinder ab 4 Jahren im Kindergarten, z. B. im Rahmen eines Pseudo-HIV-Präven-tions-Programms mit Plüschvagina, Holzpenis und Videos (der sogenannten Sex-Box). In Ba-sel ist so ein Programm im Gang. Wegen star-ken Protests der Bevölkerung mit Einreichung einer Petition mit fast 200 000 Unterschriften, wurde die Sex-Box in Basel vorläufig zurückge-zogen. Das Programm geht aber weiter. Das rEpG würde so ein Programm mit Plüschva-gina usw. auf legalem Weg erlauben. Die Eltern hätten dabei keine Dispensmöglichkeit oder andere legale Mittel, um sich dagegen zu weh-ren. Sie wären völlig der Willkür der Behörden ausgeliefert. Art. 6; 1 b: Erstmals erhielte die WHO eine ge-setzlich verankerte Entscheidungsbefugnis in der Schweiz. Art. 5 u. 8: Das BAG könnte den Kantonen Massnahmen für einen einheitlichen Vollzug vorschreiben.Art. 59, 60 u. 62: Das BAG sammelt Personen-daten, einschliesslich Daten über die Gesund-heit und kann/muss diese auch an ausländi-sche Organisationen schicken. In Zürich heisst ein solcher Staat «Schnüffelstaat».

Es gibt bereits ein gutes, funktionierendes Epi-demiengesetz, das im Ernstfall die Bevölkerung adäquat mit Impfungen versorgen kann. Falls notwendig, haben Bundesrat und Parlament

das Recht, die Pflicht und die Fähigkeit, zügig das aktuelle Epidemiengesetz zu ergänzen und an die jeweilige Situation anzupassen. Das rEpG ist ein Wolf im Schafspelz. Für Prä-vention, Impfungen und gute Organisation im Ernstfall braucht es das neue Gesetz nicht. Sollte es jemandem darum gehen, die zentrale Macht zu stärken, den Föderalismus abzu-schwächen oder die Kompetenzen der Eltern (Sexualerziehung) zugunsten des Staates einzu-schränken, dann braucht es ein rEpG. Die Frage stellt sich spontan: Cui bono?Einige medizinische Gruppierungen setzen sich für das rEpG ein. Basisdiskussionen wurden keine durchgeführt. Die Vorstände stellen sich auf die Seite der vermeintlichen Gewinner. Diese werden kläglich verlieren, wenn die Basis richtig informiert ist. Die Managed-Care-Ab-stimmung im letzten Jahr zeigte dies. Liebe Kolleginnen und Kollegen, informieren wir uns aus erster Hand, lassen wir uns nicht anlocken von dem betörenden Gesang der Sire-nen auf den Felsen, deren Vorstände zwar uni-sono, aber ohne Basisdiskussion für das rEpG plädieren. Ihre Singerei non è un bel canto. Im geplanten Gesetz geht es um mehr als um Impfungen und Prävention. Es geht vor allem, wie die oben aufgeführten Gesetzesartikel zeigen, um einen Angriff auf die direkte Demo-kratie (Art. 4) und einen Eingriff in die Freiheit der Bürger. Die Kompetenz der Eltern und im weitesten Sinne der Schutz unserer kleinen Kinder würden massiv eingeschränkt (Art. 5 u. 19 c). Deshalb am 22. September: NEIN zum revidier-ten Epidemiengesetz.

Dr. med. Angelo Cannova, Zürich

Das neue Epidemiengesetz oder «Ich bin ein Berliner»Vor 50 Jahren sagte John F. Kennedy «Ich bin ein Berliner», Martin Luther King «I Have a Dream» und Paul IV. wurde zum Papst gewählt. Lange her. Aus einer anderen Zeit. Dem heuti-gen Epidemiengesetz geht es gleich. Auch die-ses ist vor rund 50 Jahren entstanden und des-halb in vieler Hinsicht nicht mehr zeitgemäss. Das Umfeld, in dem Infektionskrankheiten auftreten, hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Mobi lität, Urbanisierung, Migra-tionsbewegungen oder klimatische Veränderun-gen wirken sich auf die Lebens- und Umweltbe-dingungen aus. Neue Krankheiten wie SARS oder die pandemische Grippe H1N1 sind auf-getreten, Krankheitserreger entwickeln ver-mehrt Resistenzen gegen Medikamente. Das revidierte Epidemiengesetz schafft nun die Voraussetzungen, sich optimal auf die Gefah-

ren vorzubereiten, sie rechtzeitig zu erkennen und im Krisenfall effizient handeln zu können. Das bisherige Epidemiengesetz kann dies nicht mehr genügend leisten. Die Revision, mitge-tragen von der Konferenz der Kantonalen Ge-sundheitsdirektoren und ihren kantonalen Ge-sundheitsfachleuten, wurde deshalb letzten Herbst vom Parlament mit grossem Mehr gut-geheissen. Die von einigen Leserbriefschrei-bern befürchtete Machtübernahme des Bun-desamtes für Gesundheit ist unbegründet. Die Aufgabenteilung von Bund und Kantonen wird bereits im heute geltenden Epidemiengesetz definiert. Allerdings soll bei der Bestimmung der strategischen Ausrichtung sowie der natio-nalen Ziele im Bereich übertragbarer Krankhei-ten die Verantwortung des Bundes verstärkt werden, was mit Blick auf die weltweite Dyna-mik von heutigen Epidemien zwingend erfor-derlich und von den Kantonen ausdrücklich gewünscht wird. Das überarbeitete Epidemien-gesetz ist deshalb zum Schutz der Bevölkerung vor gefährlichen, übertragbaren Krankheiten dringend nötig und verdient darum ein klares, ärztliches Ja.

Dr. med. Thomas Steffen, Kantonsarzt Basel-Stadt

Unseriöse Werbung für EpidemiengesetzSehr geehrter Herr Dr. SchlupIch habe das Mail gelesen, das die FMH an Schweizer Kollegen verschickt hat: Ja-zum-neuen-Epidemiengesetz-Flyer und Plakate.Diese unseriöse, ohne Absprache erfolgte Wer-bung für das neue Epidemiengesetz überschrei-tet die Kompetenz der FMH weit. So etwas wäre in Deutschland mit anderen Strukturen un-denkbar. Das geltende, wiederholt überarbei-tete Epidemiengesetz hat sich bewährt und würde sich auch in Zukunft, bei richtiger An-wendung, bewähren. Das neue Gesetz bietet entgegen Ihren permanenten Behauptungen weniger Schutz und Sicherheit für die Bevölke-rung, dafür aber umso mehr Machtkonzentra-tion beim Bund und BAG. Es gibt eine alte Wahrheit: Auch eine ständig wiederholte Lüge (Unwahrheit) wird durch ständige Wieder-holung nicht zur Wahrheit. Warum kommt der Arzt in dem neuen Gesetz nicht vor? In völliger Verkennung der historischen, be-währten Vorgehensweisen im Bereich der Me-dizin lässt sich eine Epidemie nicht von oben lösen. Auch in der Schweiz mit einer Totalrevi-sion des Gesetzes nicht! Nur ein Beispiel: Die EHEC-Epidemie in Deutschland wurde dank einer breiten, föderalistischen Zusammenar-beit, Bundesländer-übergreifend, in kurzer Zeit gelöst. Diese Abläufe hätten sich die Planer des neuen Gesetzes als Vorbild nehmen können,



wenn sie es denn gewollt hätten. Ihre Werbe-kampagne ist ein Betrug an der Bevölkerung. Sie gaukeln ihr mehr vermeintliche Sicherheit vor. Eine Information ihrer Mitglieder ohne vorherige Befragung ist ein absolut verwerf-licher Vorgang entgegen rechtsstaatlichen Grundlagen.Sie nehmen sich das Recht heraus, für alle an-geschriebenen Ärzte zu sprechen. Ich wider-spreche auch als Nichtangeschriebener mit aller Deutlichkeit. Zum Glück hat die Schwei-zer Bevölkerung das letzte Wort. Zum Schluss noch: Das 2012 vom Volk abgelehnte Präven-tionsgesetz wird heimlich mit dem totalrevi-dierten Epidemiengesetz, sozusagen durch die Hintertür, wieder einzuführen versucht, und das auch ohne die Bürger zu informieren. Die Gesetzesplaner und Parlamentarier nehmen die Meinung der Bevölkerung nicht ernst. Die Bürger haben einen Anspruch, besonders von offiziellen oder staatlichen Institutionen sach-lich und wahrheitsgemäss informiert zu wer-den. Mit freundlichen Grüssen

Dr. med. Andreas Bau, Schweizersholz

Das neue Epidemiengesetz fördert und schützt die Gesundheit unserer Kinder Die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen liegt uns allen sehr am Herzen. Aus diesem Grund setzen sich in der Schweiz auch die städ-tischen schulärztlichen Dienste und die vielen nebenamtlichen Schulärztinnen und Schul-ärzte mit grossem Engagement für die Gesund-heit der Kinder und Jugendlichen ein. Kinder verbringen im Lebensraum Schule viel Zeit. Umso wichtiger ist es, dass sie dort auch in Be-zug auf ihre gesundheitliche Entwicklung gefördert, aber auch geschützt werden. In der schulärztlichen Arbeit stehen immer die Kin-der und Jugendlichen als Individuen im Zen- trum, und ihre Gesundheit hat oberste Priori-tät, ob bei einer Vorsorgeuntersuchung im Kin-dergarten, bei einer Nachholimpfung in der Schule oder bei einem Gespräch mit Klassen und in der Jugendsprechstunde. Die Schulärz-tinnen und Schulärzte achten aber auch aus Public-Health-Sicht auf die gesunden Verhält-nisse in den Schulen und kommen zum Ein-satz, wenn übertragbare Krankheiten in einer Schule auftreten.Was hat dies aber mit dem neuen Epidemien-gesetz zu tun? Das bisherige Epidemiengesetz hat verschiedene Lücken, deren Auswirkungen bei einer grösseren Epidemie auch in der schul-ärztlichen Arbeit zu spüren sind. So mangelt es heute auf nationaler Ebene an einer umfassen-den Unterstützung der Schulgesundheit. Die

Beschaffung und Verteilung von Impfstoffen im Krisenfall ist nicht genügend geregelt, zu-dem ist der Datenschutz im Meldewesen unge-nügend. Auch fehlt heute für die Förderung von Impfungen ein klarer gesetzlicher Auftrag. Die Schulärztin bzw. der Schularzt hat dadurch in der täglichen Arbeit nicht immer die nötige Unterstützung, sei es bei einer Impfaktion, aber auch bei einer Klassenstunde. Ein Ja zum Epi-demiengesetz gibt dem Bundesamt für Ge-sundheit die Kompetenz, uns bei der schulärzt-lichen Arbeit zu unterstützen. Deshalb für die Gesundheit der Kinder ein klares JA zum Epide-miengesetz, auch aus Sicht der Schweizer Schulärztinnen und Schulärzte.

Dr. med. Markus Ledergerber, Präsident Vereinigung der Schulärztinnen und Schulärzte der Schweiz, Basel

Revidiertes Epidemiengesetz (revEPG) – politischer Missbrauch der MedizinIch empfehle allen Kollegen, selbst das alte und das neue Epidemiengesetz zu vergleichen, be-vor sie die von der FMHG empfohlenen Flyer in der Praxis auflegen.Im Gegensatz zur Behauptung von Kollegin Romann gibt nämlich das geltende Epidemien-gesetz eine klare, sinnvolle und nachvollzieh-bare Kompetenzverteilung für den epidemi-schen Krisenfall vor. Diese entspricht der be-währten föderalistischen, subsidiären Struktur des schweizerischen Gesundheitswesens und ist auch für die Reaktion auf grössere Epide-mien bestens geeignet.Das revEPG beinhaltet dagegen in seinen schwammigen und unübersichtlichen Formu-lierungen eine weitgehende Zentralisierung der Kompetenzen beim Bund mit einer nie da-gewesenen Machtzuschreibung an das BAG (Art. 5, Art. 8, Art. 24). Das revEPG degradiert die Kantone zu Befehlsempfängern ebenso wie die Ärzteschaft (Art. 75, 76, Art. 39). Weitere Folgen des revEPG wäre eine Ausweitung der unsäglichen nationalen Kampagnen des BAG (Art. 5), die laut Botschaft (S. 370) der «Verhal-tenslenkung» der Bevölkerung dienen (sic!man denke an «mein Rüssel hat Schnupfen» oder die Diskriminierung jedes nicht dem Normge-wicht entsprechenden Mitbürgers).Ebenso enthält das revEPG eine Kompetenzer-weiterung des BAG zur ständigen Erhebung, Speicherung und zentralen Bearbeitung von weitreichenden «Gesundheitsdaten» inkl. Wei-tergabe an ausländische Stellen (Art. 58–62!). Der Fichenskandal lässt grüssen.Mit der Neueinführung der «besonderen Lage» kann das BAG Zwangsmassnahmen bereits bei regelmässig auftretenden Situationen wie einer moderaten Influenzapandemie (Botschaft S. 363)

anordnen. Zusätzlich wird der WHO im Gesetz (!) die Kompetenz zugesprochen, zu entschei-den, wann für die Schweiz eine solche «beson-dere Lage» besteht (Art. 6 Abs. 1b revEPG).Unverhältnismässige Eingriffe in die bürgerli-chen Freiheiten werden bereits jetzt durchexer-ziert. Einige freie Schweizer Bauern mussten erleben, wie bei der Blauzungenkrankheit das Impf obligatorium mit Polizeigewalt in einer nächtlichen Aktion gewaltsam durchgesetzt wurde. Auch die autoritären Töne bei der Masernerkrankung mit Diskussion von quasi-Berufsverboten für ungeimpfte Lehrer, Krippen-erzieher usw. (NZZ vom 10.7.2013) entstam-men wohl nicht einem ursprünglich schweize-rischen Konzept. Mit was für behördlichen Massnahmen müssten wir erst mit einem revEPG bei der nächsten zur gefährlichen Pan-demie hochstilisierten Schweinegrippe rech-nen?Daher Nein zu einem medizinisch unnötigen, politisch motivierten revEPG. Unsere Standes-organisation sollte die Interessen der Ärzte-schaft und der Patienten vertreten und nicht eine zentralistische Machtpolitik des BAG.

Dr. med. Raimund Klesse, Chur

Warum ein neues Epidemiengesetz? Warum einseitige Reklame dafür in der SÄZ?Mit Erstaunen sehe ich die einseitige Partei-nahme von Frau Romann [1] aus dem Zentral-vorstand der FMH, und folglich auch der kan-tonalen Ärztegesellschaft des Kantons Bern (Brief des Präsidenten an alle Mitglieder) für dieses unnötige und unschweizerische Gesetz.Entspricht dieses Vorgehen der FMH den de-mokratischen Gebräuchen, Pro und Contra in ausgewogenem Masse zu Wort kommen zu las-sen? Sicher wussten die dafür Verantwortli-chen, dass dieses Gesetz Befürworter und Geg-ner hat. Die Gründe, dagegen zu sein, wurden zwar in verschiedenen Leserbriefen dargelegt. Kurz gesagt sind es folgende:– Das Gesetz ist unnötig, da das bestehende

gut ist und an die heutigen Bedürfnisse dau-ernd angepasst wurde.

– Die Kantone, die gemäss Verfassung für das Gesundheitswesen zuständig sind, werden zu Befehlsempfängern herabgestuft.

– Das BAG erhält eine riesige Machtfülle und kann selbst dem Bund Weisungen geben.

– Die WHO erhält eine gesetzlich verankerte Entscheidungsbefugnis in der Schweiz.

– Unsere Bevölkerung will keine «Verhaltens-lenkung».

– Zwangsimpfungen waren bis jetzt auf «ausser ordentliche Umstände» beschränkt



und sollen nun in «besonderen Lagen» möglich sein, das heisst die Schwelle wird herabgesetzt.

– Dem Gesetz stand eine ausländische nicht-medizinische Beratung des BAG Pate.

– Eine massive Kostensteigerung ist program-miert (mehr Stellen im BAG und mindes-tens 4,4 Millionen Franken ohne Epide-mien-Kosten).

Das einäugige Vorgehen der FMH macht stut-zig, und man fragt sich, warum? «Man merkt die Absicht und man wird verstimmt.»

Dr. med. Wolf Zimmerli, Oberdiessbach

1 Romann C. Das neue Epidemiengesetz verdient ein überzeugtes JA am 22. September 2013. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(29/30):1107.

Wie stirbt man in der Schweiz? Das Editorial von Prof. Dr. med. Samia Hurst in der 33. Ausgabe der SÄZ [1] beginnt mit dieser wichtigen Frage nach dem «Wie» des Sterbens in der Schweiz. Gibt man in der Archivsuche dieser Zeitung genau diese sechs Wörter – wie stirbt man in der Schweiz – ein, so findet man einen Artikel [2], in dem genau der gleiche Satz zwar ohne Fragezeichen steht. Bei dieser Archiv-suche in der SÄZ ging es mir nicht um ein mög-liches Plagiat, sondern schliesslich um die Sicher heit in meiner Freude, dass von anderer und wohl kraftvollerer Seite eine Studie in An-griff genommen wird, die bereits vor Jahren eben angeregt wurde. In der Tat bleiben Fakten zum Ableben in der heiklen Diskussion um die medizinischen Entscheidungen am Lebens-ende äusserst wichtig. Ihr Einbringen gelingt, aufgrund meiner persönlichen Erfahrungen nach Erscheinen meines Artikels und der ver-geblichen Suche nach «Mitstreitern» vor mehr als einem Jahrzehnt, nur mit Hilfe vieler prak-tisch tätiger Ärzte und Ärztinnen, Forscher, Ämter und Institute. So wie sie jetzt aufgegleist werden konnte [3]. Ich wünsche ihr gutes Ge-lingen, eine grosse Zahl von aktiv mitmachen-den Kollegen und Kolleginnnen und bin ge-spannt auf die resultierenden Fakten und die weiterreichenden Schlüsse, die daraus gezogen werden können.

Dr. med. Hanswerner Iff, Bern (vor vielen Jahren in der Arbeitsgruppe «Standesordnung FMH»)

1 Hurst S. Lebensende: Was zählt, sind die Fakten. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(33):1195.

2 Iff HW. Die Sterbenden begleiten lernen, erst danach den Tod reglementieren. Schweiz Ärztezeitung. 2001;82(50):2630–1.

3 Schmid M. et al. Medizinische Entscheidungen am Lebensende. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(33):1203–4.

Wie viel darf individuell würdevolles Sterben kosten?!Die Palliativpflege stellt angesichts der stetig steigenden Prämienbelastung der OKP mit des-sen politisch fehlenden effizienten Umsetzung des WZW-Kriteriums «Zweckmässigkeit» in Zu-kunft ein bedeutendes ökonomisches Damo-klesschwert für die Ausgestaltung eines indivi-duell «würdevollen» Lebensendes dar. Aufgrund des 2010 gefällten Bundesgerichts-entscheides zu Myozyme, dass der OKP Be-handlungskosten, welche 100 000 Franken pro Jahr pro gerettetes Menschenleben überstei-gen, nicht zugemutet werden können, muss leider damit gerechnet werden, dass das Ster-ben und die damit anfallenden palliativmedizi-nischen Kosten zulasten der OKP im Rahmen von Tages- oder Fallpauschalen ebenfalls in die-sem Kostenbereich angesiedelt werden müssen. Bei der aktuellen Tagespauschale von 850 Fran-ken – Kostendeckung der Palliativabteilungen erst ab 1000 Franken – hätte man so einen palliativ unterstützten Sterbezeitraum von fast 4 Monaten oder 118 Tagen zur Verfügung, um nicht befürchten zu müssen, der Allgemeinheit mit seinem Sterben finanziell ausserordentlich schwer zur Last zu fallen [1] .Bei der aktuellen Denkweise unserer bürgerli-chen Parlamentarierinnen und Parlamentarier der CVP, SVP und FDP würde es aber nicht er-staunen, wenn politisch nun versucht würde, diese steigende Kostenproblematik des Ster-bens über ein Zusatzgeschäft mittels «Sterbe-Zusatzversicherungen» der Krankenversicherer oder der Einheitskrankenkasse im generell volkswirtschaftlichen Interesse zu lösen. Wir stünden so am politischen Anfang eines neuen lukrativen Grossgeschäfts der Krankenversiche-rer mit dem Tod. Wer sich eine solche «Sterbe-Zusatzversicherung» nicht leisten kann, muss deshalb darauf achten, dass er innerhalb dieser 100 000-Franken-Grenze sterben kann. Ein würdevolles Sterben in Ruhe wird so zu einem skrupellosen, unrühmlichen «Luxusprodukt». Analog zur «Zweiklassenmedizin» wird so lei-der ein «Zweiklassensterben» gefördert werden! Sollten diese Versicherungsprämien analog zu den obligatorischen Grundprämien der Kran-kenversicherung ebenfalls zu teuer werden, dürfte auch hier über zusätzliche Rationierun-gen in speziell dafür errichteten «Palliative Care Sterbezentren», vergleichbar mit den ak-tuellen «Managed Care Netzwerken mit Bud-getmitverantwortung», ein «Drittklasssterben» etabliert werden. So bestünde die grosse Gefahr, dass Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger, chronisch Kranke und Invalide, die sich aufgrund ihrer prekären finan-ziellen Situation weder eine faire Krankenversi-cherung noch eine würdevolle Sterbeversiche-

rung werden leisten können, den Ausweg für ihr würdevolles Sterben in Ruhe nur noch in der äusserst umstrittenen Sterbehilfe finden werden. Ein politisch so geförderter Ausweg, welcher dem reichsten Land der Welt nicht ge-rade rühmlich zu Gesicht stehen würde!Deshalb ist die Politik in Zusammenarbeit mit der Ärzteschaft gefordert, nicht nur Fakten zu sammeln, sondern bereits jetzt schon über eine praxisnahe Versorgungsforschung im Bereiche der Palliativmedizin die Weichen für eine leis-tungs- und kostengerechte Ausgestaltung des individuell würdevollen Sterbens zu ermög-lichen, ansonsten das letzte Kapitel unseres Lebens ebenfalls noch zur rein skrupellosen wirtschaftlichen Bereicherung mutieren wird [2].

Dr. med. vet. Andreas Keusch, Pfäffikon SZ

1 SRF. Sterbebegleitung unter Spardruck. 10vor10, Sendung vom 22. August 2013.

2 Hurst S. Lebensende: Was zählt, sind die Fakten. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(33):1195.

Qualität lässt sich nicht immer in Zahlen messen

Zum Beitrag «Die Suche nach Qualitätsindi-katoren für Schweizer Spitäler» von Thierry Carrel [1]Tragisch ist, dass die sehr gute Transparenz-Idee des BAG in der Umsetzung schwächelt. Fast komödiantische Züge trägt der Statistikteil, den das BAG den Kliniken vertraulich zusen-det. Schon der Tagesanzeiger titelte «Zweifel-haftes Spitalranking des BAG» [2] und lässt Gesundheitsexperten kritisch zu Wort kom-men. Ein Spitaldirektor wird zitiert: «Die Onlinedatenbank des BAG (sei) fahrlässig», weil noch nicht ausgereift. Sein Spital schaue die BAG-Statistiken gar nicht an. «Die vom BAG ausgewiesene Mortalität berücksichtige weder Begleiterkrankungen noch die weiteren Risikofaktoren neben dem Alter und dem Geschlecht», so ein Spital-Mediensprecher. Thierry Carrel hat diese Kritik nun mit Beispie-len untermauert

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Sicher kann das BAG bei der Angabe der von ihm öffentlich publizierten Spitalsterblichkeit nicht alle Risikofaktoren berücksichtigen. Diese sind nur den Insidern der jeweiligen Fachgebiete bekannt. Wenn aber ein reales Abbild der tatsächlichen Klinikqualität nicht möglich ist, ist es keine Lösung, eine schlechte Methode anzuwenden. Spitäler über Mortali-tätsraten bzw. die Relation Sterbefälle / Fallzahl zu vergleichen, ist problematisch. Qualität lässt sich nicht immer in Zahlen messen. So haben maximalversorgende Grossspitäler mit Rund-um-die-Uhr-Aufnahme oft mehr Hochrisiko-patienten zu versorgen als kleinere Spitäler. Dort stirbt man häufiger, weil kränker.Fehler bei der Kodierung haben bisher nur das Spital und den Kostenträger bilateral tangiert. Spätestens jetzt müssen die offiziellen Kodier-richtlinien überarbeitet werden, wenn «Intra-operativer Ultraschall» und «Kardioplegie» un-

sinnigerweise als Behandlungsverfahren gelten. Nun also gehen diese eher harmlosen sprachli-chen Stilblüten im ICD-CHOP-DRG-System (und natürlich auch echte Kodierfehler) in eine offizielle Behörden-Mitteilung ein. Aus kleinen sprachlichen Problemchen bei der Kodierung und Rechnungsstellung im Spital werden gra-vierende Fehler in einer BAG-Auswertung.Es ist offensichtlich, dass es Fachbereiche gibt, in denen aus den derzeit vorhandenen Daten keine aussagekräftigen Ergebniskennzahlen abgeleitet werden können. Den kritisierten BAG-Begriff «beteiligte Klinik» sollte man «fall-führende Klinik» nennen. Auf die mitunter grotesken BAG-Tabellen «Haupt- und Neben-diagnosen» und «Haupt- und Nebenbehand-lungen» würde ich verzichten. Und es wäre besser, die Auswertung für das Jahr x nicht erst im Herbst des Jahres x plus 2 zu erhalten. Echte Handlungsempfehlungen aus einer zwei Jahre

alten Qualitätsstatistik abzuleiten, ist schwie-rig. Die Beispiele, die Thierry Carrel nennt, las-sen leider am Nutzen zweifeln. Der Blick nach Österreich, wo sich diese Methode der Initia-tive Qualitätsmedizin erst in der Evaluierungs-phase befindet, lohnt künftig. In Deutschland wendet nur eine Gruppe von Spitälern, nicht staatlich verordnet, unter sich diese Methode an. In der Schweiz dagegen sollten besser alle Anstrengungen unternommen werden, ver-lässliche Register innerhalb der einzelnen Fach-gesellschaften, gern auch staatlich begleitet, anzulegen.

Dr. med. Paul Libera, Bern

1 Carrel T. Die Suche nach Qualitätsindikatoren für Schweizer Spitäler. 2013;94(34):1270.

2 Schmid S. Zweifelhaftes Spitalranking des BAG. tagesanzeiger.ch vom 27.1.2012.

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R e s p o n s a b i l i t é r é d a c t i o n n e l l e : F M H S E R V I C E S


E t h i q u e T R I B U N E


Kommentar zum Beitrag «Gibt es Grenzen der Verantwortung?» von Peter Weibel, erschienen in der letzten Ausgabe der SÄZ [1]

Eine gute Lösung war nicht zu haben

Gibt es Grenzen der Verantwortung? Gewiss! In der alltäglichen Praxis sind diese Grenzen relativ ein-deutig festgelegt oder können im Diskurs der Beteilig-ten schnell bestimmt werden. Diese Grenzen dienen der klaren Zuweisung von Aufgaben und der eigenen Entlastung: «Diese Angelegenheit liegt in meiner Verantwortung, jene nicht – aber ich weiss, wer da-für verantwortlich ist.»

Ich konstruiere eine fiktive Situation: Müsste sich das Behandlungsteam X einer Respirationsab-teilung für einen adäquaten medizinischen und pfle-gerischen Umgang mit dem Komapatienten Y ent-scheiden, würde es aufgrund seiner Kompetenz und

Erfahrung gewiss zu einer vertretbaren Einigung ge-langen; ebenso in der Frage nach dem sinnvollen Einbezug der Angehörigen in den Prozess der Be-handlung und Begleitung des Patienten.

Würden die Angehörigen das Vorgehen der Ärzte und Pflegenden kritisieren, so hätte das Team der Medizinalfachpersonen in einer Fallbesprechung den beschrittenen Behandlungsweg überprüft. Die Beteiligten hätten in der retrospektiven Analyse eventuell Handlungsalternativen besprochen, wür-den sich aber darauf verständigen können, dass je-weils nach bestem Wissen und Gewissen gehandelt wurde. Wäre Patient Y aufgrund seiner progredien-ten Erkrankung später gestorben, käme das Team nach den geführten Diskussionen zum Konsens, dass der Tod des Patienten nicht abwendbar war, sondern allenfalls der Prozess des Ablebens hätte ver-zögert werden können, was aber auch nach medizin-ethischer Abwägung nicht als angezeigt erschien. Die Vorwürfe der Angehörigen würden als Teil ihres Trauer- und Abschiedsprozesses gedeutet werden. Die Fachpersonen kämen berechtigterweise zum Schluss, dass sie ihren Aufgaben und Pflichten – ihrer Verantwortung – gerecht geworden sind. Es wäre wichtig, dass sich die Behandelnden in dieser Art entlasten und ihr Gewissen erleichtern könnten.

Was geschieht jedoch, wenn sich nicht-alltäg- liche Herausforderungen ergeben, wenn die her-kömmlichen Grenzziehungen der Verantwortung

sich als ungenügend erweisen, wenn kein Dritter vorhanden ist, um dessen Verantwortlichkeit ich weiss? Konkret gefragt: Wer ist für die Aufenthaltsbe-willigung und die Unterbringung der Angehörigen Ismaels zuständig? Wer erklärt ihnen verständlich und eindeutig ihre Rechte und ihre Pflichten inner-halb des Pflegezentrums? Wer führt sie ein in unsere Kultur der Konfliktbewältigung? Wer kann ihnen unseren moralischen Common sense in Pflege und Medizin nahebringen?

Sollte all dies tatsächlich meine Verantwortung als Arzt, als Pflegefachperson usw. sein? Habe ich überhaupt die Fähigkeit, dieser Verantwortung, von

der ich nicht sicher weiss, ob sie meine ist, gerecht zu werden?

Wenn jedoch die Beantwortung all dieser Fragen schwierig ist, weil viel Unklarheit herrscht, kann ich dann noch sagen, ich habe nach bestem Wissen und Gewissen gehandelt? Kann ich in all der Unsicher-heit tatsächlich ein gutes Gewissen bezüglich mei-ner Entscheidungen und Handlungen haben? Setzt ein gutes Gewissen nicht eben ein Wissen um das Gute voraus, das in diesem Fall nicht so leicht zu haben ist?

Peter Weibels in Form einer Nachprüfung sensi-bel und nachvollziehbar erzählte Geschichte ist ein eindrückliches Fallbeispiel einer nicht-alltäglichen Herausforderung. Das Team musste sich dieser belas-tenden Herausforderung und all den sich daraus er-gebenden drängenden Fragen und Problemen stellen. Die schriftliche Nachprüfung möge dem selbstkri-tisch fragenden Autor und seinem Team helfen, Ent-lastung zu finden: Eine gute Lösung war in dieser Si-tuation – wie so oft in multidilemmatischen Kon-stellationen – nicht zu haben; das Team suchte jenen Weg, der nach seiner Einschätzung das Ausmass des Leidens für alle Beteiligten minimiert hat, ohne da-bei die eigenen Wertvorstellungen aufzugeben.

Drei Überlegungen möchte ich der Nachprüfung hinzufügen: – Ich bezweifle, dass die sozio-kulturellen Unter-

schiede zwischen dem Team in Wittigkofen und

Luzius Müller

Spitalseelsorger, Dozent für Ethik am Bildungszentrum Gesundheit, Koordinator der Ethikkommission am Bethesda

Korrespondenz:Pfr. Dr. theol. Luzius MüllerUniversitätspfarramtLeonhardskirchplatz 11CH-4051 Basel

luzius.mueller[at]unibas.ch

«Wer ist für die Aufenthaltsbewilligung und die Unterbringung der Angehörigen Ismaels zuständig?»

E t h i q u e T R I B U N E


Wer hat welche Verantwortung – und welche hat er nicht?

den Angehörigen Ismaels zutreffend als Unter-schiede zwischen Islam und Christentum be-schrieben werden. Mit Angehörigen des christli-chen Glaubens können sich durchaus ähnliche Probleme ergeben. Die erlebten Differenzen re-sultieren eher aus der Bildungsferne der Angehö-rigen bzw. ihrer fehlenden Vertrautheit mit dem moralischen Common sense unserer Medizin (vgl. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biome-dical Ethics. New York; 2008).

– Die Erzählung zeigt, dass unsere Patientenrechte bzw. die Rechte Angehöriger, die Freiheits- und Partizipationsrechte sind, eine allgemeine Bildung und spezifische medizinische Kenntnisse voraus-setzen. Ansonsten führen sie zu absurden Situa- tionen. Waren Ismaels Angehörige in der Lage zu verstehen, welche Rolle ihnen als Angehörigen in unserem Medizinalwesen zukommt? Wir wur-den einer ähnlichen Thematik in anderem Zusam-menhang ansichtig: Auch politische Freiheits- und Partizipationsrechte fordern nach Bildung der Bürger und einem Verständnis des politi-schen Systems, ansonsten ist eine Demokratie nicht funktionstauglich. Gerade die gesellschaft-

Das Wissen um das Gute ist in diesem Fall nicht so leicht zu haben.

lich-politischen Entwicklungen im Irak nach dem Sturz Saddam Husseins haben uns dies deutlich gemacht. Den Diktator zu stürzen, ist eines; De-mokratie aufzubauen jedoch ein anderes.

– Geschichten wie die von Ismael und seinen An-gehörigen sind Einzelfälle. Ähnliches wird je-doch in den pflegerischen und medizinischen Institutionen der Schweiz als Folge der Globali-sierung häufiger auftreten. Es könnte sich als hilfreich erweisen, unter Beteiligung des Depar-tements für auswärtige Angelegenheiten ein Gre-mium zu bilden, das sich vergleichbarer Fälle an-nehmen kann und die notwendigen Kontakte vermittelt, damit Probleme mit internationalen

Dimensionen nicht nur lokal angegangen wer-den müssen. Die Gründung einer mit dem Gre-mium verbundenen Stiftung, die über finanzielle Mittel für Transporte usw. verfügt, wäre zu prü-fen.

1 Weibel P. Gibt es Grenzen der Verantwortung? Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(35):1311.

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Die Einführung von Health Technology Assessments HTA in der Schweiz

Was sind HTA – was bedeuten sie für den Arzt?

Rückblick DRGWir erinnern uns: Vor gut einem Jahr wurden in der Schweiz die Fallpauschalen DRG eingeführt. Dieser Einführung vorausgegangen ist ein heftiger Widerstand, der sich in der «Aktion DRG Moratorium» formierte und, abgestützt auf eine starke Basis namhafter Persönlichkeiten des Gesundheitswesens als Mitunterzeichner, berechtigte Einwände gegen die diagnosebezogenen Fallkostenpauschalen ins Feld führte. Einwände, die noch heute im Raum stehen und auf www.drgmoratorium.ch im Detail nachgelesen werden können. Heute muss leider festgestellt werden, dass sie mindestens teilweise berechtigt waren und sind: Man wollte rationalisieren und sparen, jetzt haben wir bei höherem Verwaltungsaufwand, steigende Kosten und eine Tendenz zur Rationierung und zur Gefährdung der Patienten. Es ist klar, dass die Gründe hierfür komplexer sind, doch würde wohl kaum jemand die Einführung von DRG in der Schweiz heute als besonders geglückt bezeichnen.

Rückblick Managed CareWir erinnern uns ebenfalls: Letzten Sommer wurde die ManagedCareVorlage vom Souverän mit 76% NeinStimmen erstaunlich deutlich abgelehnt. Die FMH, anfangs für die Vorlage, schwenkte im letzten Moment um, was unleugbar einen wesentlichen Beitrag zumindest zur Deutlichkeit des Abstimmungsresultats geleistet hat. Die Gründe für diesen Meinungswechsel der FMH sind nicht zuletzt darin zu suchen, dass die Wirkung der anfangs als kostendämpfend beurteilten Anreize in Ärztenetzwerken mit Budgetmitverantwortung kritischer hinterfragt wurde. Wenn Arzt oder Netzwerk in einem BonusMalusSystem bei Herauszögern und Vermeiden von Behandlungen und Weiterverweisungen eine mögliche Provision winkt und im gegenteiligen Fall eine Busse droht, dann muss das mit Blick auf die Behandlungsqualität und etwaige Mehrkosten durch teure, weil zu späte Behandlungen doch zumindest

Michel Romanens a, Franz Ackermann b, Flavian Kurth c

a Präsident Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)

b Vorstand VEMS

c Sekretär VEMS

Korrespondenz: Dr. med. Michel RomanensFacharzt für Innere Medizin und Kardiologie Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)Ziegelfeldstrasse 1CH4600 Olten

info[at]kardiolab.ch

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Que sont les HTA et que signi-fient-ils pour le médecin?

Le présent article passe en revue l’introduction de

deux mesures, DRG et Managed care, destinées à

réduire les coûts dans le secteur de la santé: alors

que la première doit encore fournir la preuve de ses

effets, la seconde a été rejetée par le peuple – d’au-

tant plus qu’après mûres réflexions, la FMH ne pou-

vait plus la défendre. Par ailleurs, les auteurs re-

lèvent que le Comité central de la FMH soutient les

HTA sans les avoir expliqués au préalable ni avoir

analysé leurs impacts sur l’activité quotidienne des

médecins. Dans le cadre du présent article, les

auteurs tentent de combler cette lacune. Au regard

de l’impact des HTA sur le quotidien des médecins

et de la controverse autour des HTA, en Allemagne

par exemple, les auteurs invitent l’ASSM et la FMH à

assumer leur rôle de forces régulatrices, et lors du

processus d’introduction des HTA, de défendre les

valeurs qui sont les leurs: l’éthique du médecin pour

le FMH et la scientificité pour l’ASSM.

Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)Der Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS) ist ein wissenschaftlicher Verein an der Schnittstelle von Medizin und Ethik. Er erhält sich dank der Finanzierung über die Fairfond Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen ausschliesslich aus Donationen und Freiwilligenarbeit privater Individuen und Organisationen und ist unabhängig von sämtlichen Akteuren des Gesundheitswesens (Leistungserbringern, Krankenkassen, Industrie) sowie religionsneutral und nicht politisch. Der VEMS entwickelt seine Aktivitäten im Gesundheitswesen dort, wo aufgrund von Voreingenommenheiten und Verbindlichkeiten wissenschaftlich mangelhafte Grundlagen den Diskurs führen und in eine medizinischethisch problematische Richtung zu lenken drohen. Dank seiner Unabhängigkeit kann der VEMS diese Grundlagen und ihre Implikationen unvoreingenommen hinterfragen und damit Impulse an andere, grössere Gremien und regulative Instanzen geben. Bei der Erarbeitung seiner Gutachten zieht der VEMS jeweils unabhängige Experten aus dem In und Ausland bei. Das Verfassen der auf den Gutachten basierenden Stellungnahmen, Thesenpapiere und Vorschläge wird vom Sekretariat in Zusammenarbeit mit den Vorstandsmitgliedern geleistet, ebenso wie die Arbeit, diese zu kommunizieren. Ein schlankes Kernteam erlaubt so rasches Reagieren, die Verstärkung dieses Kernteams mit beigezogenen Spezialisten garantiert die fachliche Professionalität.

Ein Kommentar der FMH findet sich auf S. 1365.

Po i n t d e v u e T R I B U N E

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als problematisch bezeichnet werden. Und das hat starke Auswirkungen auf den Praxisalltag, was dem Zentralsekretariat der FMH offensichtlich erst sehr spät bewusst wurde.

Ausblick HTAZusammenfassend stellen wir fest: Von zwei hochgelobten Steuerungsmassnahmen zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen ist die eine den Beweis für ihre Wirkung noch schuldig und die andere wurde vom Volk abgelehnt – nicht zuletzt, weil die FMH nach reiflicher Überlegung nicht mehr hinter ihr stehen konnte. Mit Health Technology Assessments (HTA) ist nun ein weiteres Steuerungsinstrument zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen in den Startlöchern. HTAs sollen helfen, die Effizienz medizinischer Massnahmen zu messen, um zu objektivieren, welche von ihnen weiterhin bezahlt werden und welche nicht. Dieses Ansinnen ist an sich zu begrüssen, und die FMH engagiert sich denn auch für HTA, einerseits im Projekt SwissHTA (www.swisshta.ch), andererseits mit ihrer Mitgliedschaft im Swiss Medical Board SMB (www.medicalboard.ch). Dass diese Zustimmung nicht ohne weiteres gegeben war, zeigt ein Beitrag von Daniel Herren, der später als Vertreter der FMH am KonsensusProjekt von SwissHTA teilnahm, in dieser Zeitung [1]. Darin hielt er fest: «Aufgrund des einseitigen Diktats, vor allem der Interpharma, sowie der fehlenden Einflussmöglichkeit, vor allem in der Auswahl der Themen, der Experten und der Arbeitsweise, hat sich die FMH entschieden, vorerst nicht mitzumachen.» Diese Ausgangslage für die Einführung von HTA weckt vor oben Gesagtem nicht gerade Vertrauen. Doch HTA geniessen weiterhin die Unterstützung des Zentralsekretariats der FMH, ohne die FMHMitglieder diesbezüglich gebührend darüber informiert zu haben, was HTAs sind und wie sich deren Einführung auf den Arbeitsalltag von Ärztinnen und Ärzten auswirkt. Die Frage muss erlaubt sein: Bahnt sich hier ein ähnliches Fiasko an wie bei Managed Care, indem die FMH auch bezüglich HTA die Konsequenzen auf den Praxisalltag unterschätzt?

Was sind HTAs?Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, eingehend über HTA zu informieren. Der Kasten zeigt die wesentlichen Kritikpunkte – die nicht nur der VEMS einbringt, sondern namhafte Wissenschaftler. Zusammenfassend ist festzuhalten: Wir haben mit HTA eine weitere Steuerungsmassnahme mit einer Tendenz, den Indikations und Behandlungsentscheid aus den Händen des Arztes zu nehmen und an fachfremde Gremien zu übergeben. Die Auswahl an Behandlungen wird insbesondere auch in der Grundversicherung verringert, der Arzt folglich in seiner Tätigkeit eingeschränkt – Konsequenzen also, über die das Zentralsekretariat der FMH seine Mitglieder doch zumindest adäquat informieren sollte. Grundsätzlich besteht hier das Dilemma, dass über HTA ohne QALYs wenig gewusst und noch viel geforscht werden muss, QALYs aber andererseits ausser in England und Kanada nicht verwendet werden oder, wie etwa in den USA, sogar gesetzlich verboten sind. Darüber keine basisdemokratische Diskussion zu führen, mit der Begründung, HTA seien die beste aller schlechten Lösungen, ist ein Fatalismus, den sich die Schweiz nicht leisten kann und muss.

Blick nach Deutschland und Forderungen an die FMHIn Deutschland ist das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG (www.iqwig.de) bezüglich HTA die federführende Kraft, und eine Suche auf Google nach dem Begriffspaar «Kritik» und «IQWiG» zeigt, dass nicht unbedingt das zugrunde gelegte Methodenpapier, jedoch dessen konkrete Arbeit weder als wissenschaftlich noch als unabhängig beurteilt wird, indem politisch gewollte Eingriffe auf statistisch nicht zulässige Art in das methodische Vorgehen erfolgen. Diese Kritik ist fundiert und kommt von durchaus kompetenten Stellen: Fachgesellschaften, Deutschem Ethikrat, Patientenschutzorganisationen und der Pharmazeutischen Industrie. Trotz aller Kontroversen um die Arbeit der Deutschen HTABehörde IQWiG ist doch festzuhalten, dass das IQWiG grundsätzlich bereit ist, seine Arbeit gemeinsam mit allen Akteuren des Gesundheitswesens zu leisten und für diese Arbeit eine Konsensusbasis zu finden. Das Papier «Allgemeine Methoden» des IQWiG wurde in harter Arbeit unter Einbezug dieser Akteure erfochten und ging im April dieses Jahres in die Überarbeitung zur Version 4.0, wozu auf der Website des IQWiG öffentlich um Eingaben gebeten wird. In der Schweiz hat ein solcher breit und öffentlich ausgetragener Konsensusprozess indes nie stattgefunden, vielmehr hat das Swiss Medical Board (SMB) sein Methodenpapier im Alleingang verfasst. Sollte uns dies nicht aufhorchen und kurz innehalten lassen? Oder machen SwissHTA und Swiss Medical Board ihre Arbeit tatsächlich so gut, dass kein Grund zur Sorge besteht? Der jüngste, auf www.vems.ch/ethicalboard und in dieser Zeitung besprochene SMBBericht «Computertomogra

Health Technology Assessments sollen helfen, die Effizienz medizinischer Behandlungen zu beurteilen. Können sie das auch?

ww

w.p

hoto

case

.com



phieScanner in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung» legt eher das Gegenteil nahe (s. auch nachfolgenden Beitrag). Hier ist die gesamte FMH inklusive Basis gefordert, nicht nur der Zentralvorstand.

Referenzen

1 Herren D. HTA: How to assess? Schweiz Ärztezeitung. 2011;92(14):519.

2 www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahmenutzenundkostenimgesundheitswesen.pdf

3 http://dgepi.de/fileadmin/pdf/GEP_LL_english_f.pdf

4 Dies betrifft insbesondere MarkovModelle mit Berechnungen von kurzen Beobachtungen, welche aus RCT gewonnen werden, aber bis an das Lebensende hochgerechnet werden, ohne dies mit Beobachtungsstudie abzusichern.

5 Im Einzelfall können durchaus alternative Pfade, die allenfalls aus Kostengründen durch den HTAProzess eliminiert werden, sinnvoll sein. Siehe etwa: www.deutscheapothekerzeitung.de/spektrum/news/2013/05/24/fachgesellschaftenwollenam verfahrenruetteln/10155.html

6 https://hill.swisslex.ch/JournalPortal.mvc/AssetDetail?assetGuid=a447f980e0f0448c996fa95061200fb9

Problemzonen rund um HTA

QALYDas Konzept der quality adjusted life years (QALY) ist umstritten, weil es alte, behinderte und polymorbide Patienten stigmatisiert. Ohne diese Grundlage sind HTAs aber schwer durchführbar [2].

StudiengrundlageDie verwendeten Studien sind zwar evidenzbasiert. Ihre Verwendung ist aber oft statistisch problematisch, oder es werden Untergruppen gebildet, wodurch die Aussagekraft der Schlüsse wieder auf die HypothesenStufe sinkt [3].

ValidierungDie Analyseresultate sind nicht prospektiv validiert und somit klinisch nicht überprüft, was zu schwer abschätzbaren Folgeschäden führen kann [4].

IndikationsentscheidDer Indikationsentscheid wird tendenziell aus den Händen des Arztes genommen, womit man den Patienten um die eigentliche intellektuelle Leistung des Arztes bringt, die darin besteht, zusammen mit seinem Patienten zu entscheiden, welche Behandlung im individuellen Einzelfall zweckmässig ist [5].

WZW, rechtliche FolgenDie Beschneidung der Hoheit über den Indikationsentscheid des Arztes hat direkte Implikationen auf die Handhabung der WZWKriterien (wirksam, wirtschaftlich, zweckmässig), seine Folgen (wirtschaftliche, medizinischethische und rechtliche) hat aber der Arzt zu tragen [6].

SMB-Bericht zur Computertomographie wirft Fragen auf

Fachliche Mängel im jüngsten Bericht des Swiss Medical Boards

Michel Romanens a, Franz Ackermann b, Flavian Kurth c

a Präsident Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)

b Vorstand VEMS

c Sekretär VEMS

Eine Stellungnahme der FMH und des Swiss Medical Board findet sich im Anschluss auf den Seiten 1365 und 1367.

Korrespondenz: Dr. med. Michel RomanensFacharzt für Innere Medizin und Kardiologie Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS)Ziegelfeldstrasse 1CH4600 Olten

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Empfehlung des Swiss Medical Boards In seinem jüngsten Bericht «ComputertomographieScanner in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung» empfiehlt das Swiss Medical Board (SMB), anstelle der invasiven Koronarangiographie (IKA) vermehrt die kardiale Computertomographie (KCT) mit Geräten der neueren Generation (64Zeiler und mehr) einzusetzen. Davon erhofft sich das SMB eine Kostensenkung bei der Abklärung der vermuteten koronaren Herzkrankheit (KHK). Zusammenfassend empfiehlt das Medical Board, vor der Durchführung eines bildgebenden Verfahrens bei Patienten mit einer vermuteten KHK die Vortestwahrscheinlichkeit sorgfältig abzuschätzen, bei Vorliegen einer solchen von unter 10 % auf das bildgebende Verfahren ganz zu verzichten, bei einer solchen von 10 bis 30 % das bildgebende Verfahren möglichst zu vermeiden und wenn, dann a priori kein IKA anzuwenden, sowie bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 30 bis 50 % als erstes bildgebendes Verfahren eine kardiale Computertomographie KCT durchzuführen, um bei positiven Befunden gegebenenfalls mit einer IKA weiter abzuklären und eventuell zu therapieren.

Lacunes techniques dans le récent rapport du Swiss Medical BoardLe présent article met en cause le rapport du Swiss

Medical Board «Usage de la tomodensitométrie pour

le diagnostic de la maladie coronarienne» dont le

volet technique repose, selon les auteurs, sur des

bases erronées. Il pointe du doigt le manque de ré-

flexion sur les incidences d’un tel rapport sur la pra-

tique clinique, celles-ci étant en effet susceptibles de

chambouler entièrement, et non sans danger, un che-

min clinique bien établi en cardiologie, de nuire à

l’activité des médecins et de conduire aussi bien à une

augmentation des coûts qu’à la mise en danger des

patients. La question se pose de savoir si les deux

sociétés de discipline concernées, et nommément les

deux experts que s’est adjoint le Swiss Medical Board,

peuvent signer ce rapport en toute conscience.


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Klinische PraxisDie klinische Praxis sieht anders aus, und dies mit gutem Grund: Im Rahmen der Abklärung von Brustbeschwerden werden in der Schweiz Personen mit auf koronare Herzkrankheit verdächtigen Brustbeschwerden mittels eines BelastungsElektrokardiogramms abgeklärt. Damit lassen sich für rund 250 CHF kostengünstig die meisten Koronarpatienten erfassen oder ausschliessen. Wegen der Sensitivität und Spezifität des Tests verbleiben jedoch einige Personen im intermediären Risikosegment für eine koronare Herzkrankheit. Bei diesen wird normalerweise ein Bildgebungstest mit funktioneller Belastung angeschlossen, beispielsweise eine Belas tungsEchokardiographie zum Preis von rund 500 CHF. Dieser Test erlaubt ohne jegliche Strahlenbelastung eine Quantifizierung, nicht nur betreffend Diagnostik für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit, sondern auch betreffend Prognose. Denn selbst bei Vorliegen einer nicht ausgedehnten Durchblutungsstörung des Herzens ist primär ein konservatives Vorgehen durchaus eine Option. Damit verbleiben praktisch keine Personen mehr im intermediären Risikosegment, sodass mit hoher Sicherheit auf ein Koronarangiogramm verzichtet werden kann. Dieser etablierte Abklärungspfad wird, allenfalls unter Einschluss von HerzinfarktMarkern (TroponinTest), auch im Spital bei wegen Brustbeschwerden hospitalisierten Personen angewendet. Der Abklärungsschritt für ein Koronarangiogramm mittels KCT oder IKA findet in der Regel im Spital nicht ohne Ischämietest und nicht bei normalem Troponin statt. Der direkte Gang zum KCT ist demnach nicht der wirksame Weg für eine optimale Abklärung und Betreuung der Patienten mit Brustbeschwerden.

Falsche BeurteilungsgrundlagenDie Grundlagen für die anderslautenden Empfehlungen des SMB sind eindeutig mangelhaft erarbeitet. Zunächst ist zu bemängeln, dass das Medical Board in seiner Beurteilung die nicht invasive Ischämiediagnostik ausblendet, ohne die Gründe dafür offenzulegen. Alsdann folgen banale Rechnungsfehler: Die Kosten für ein KCT betragen nicht, wie im Bericht auf Seite 20 falsch berechnet, 467 CHF, sondern 867 CHF. Hier hat das Medical Board vergessen, die Kosten für das Kontrastmittel (170 CHF) und für den CaScore (219 CHF) mit einzurechnen.

Auch bei der Berechnung der Kosten für das IKA sind dem SMB Fehler unterlaufen: Bei einem Kostengewicht von 0,539 können aufgrund unterschiedlicher Baserates je nach Kanton und Spital verschiedene Kosten resultieren. Diese Unterschiede sind recht erheblich. Im Kanton Solothurn beispielsweise würde eine IKA lediglich 5255.25 CHF kosten, während die gleiche Untersuchung am Inselspital mit 6158 CHF zu Buche schlägt. Warum das SMB gerade

die allerteuerste Variante der möglichen Kostenberechnungen wählt, wird nicht begründet. In der Regel muss ein unkompliziertes IKA mit einer Übernachtung sogar mit einem Kostengewicht (cost weight) von nur 0.355 abgerechnet werden. Die tiefste Baserate (unterer Outlier) begründet sich gemäss Recherchen des VEMS Ethical Boards wie folgt: Bei nur einer Übernachtung ist explizit wegen einer 1BelegungsDRG immer ein Abschlag in Kauf zu nehmen. Falls der Patient nach Codierung tatsächlich auf F49E codiert wird, bedeutet dies einen Abschlag von 0.184 auf den cost weight von 0.539. Wir erhalten also ein effektives cost weight von 0.355, womit sich beispielsweise für eine nichtuniversitäre kardiologische Klinik im Kanton Bern Gesamtkosten von 3503.85 CHF ergeben und für eine nichtuniversitäre kardiologische Klinik im Kanton Zürich 3372.50 CHF. Daraus hätten sich korrekte Mittelwerte errechnen lassen. Das SMB indes geht bei seinen Kostenvergleichen von komplett falschen Zahlen aus und kommt auf Gesamtkosten von 6158 CHF. Es fällt bei so grundlegenden Rechenfehlern schwer, Erwägungen des SMB bezüglich der Wirtschaftlichkeit der untersuchten Verfahren ernst zu nehmen.

Folgen für den ArztDer Bericht des SMBs fusst also auf mangelhaften Grundlagen, seine Empfehlungen sind in der Lage, einen in der Kardiologie gutetablierten Behandlungspfad umzupflügen – mit gefährlichen Folgen. Aber es handelt sich hier ja nur um eine Empfehlung, könnte man einwenden. Auf Seite 36 seines Berichts hält das SMB nun aber fest: «Aus den obigen Ausführungen folgt, dass in allen Fällen, in denen sich eine IKA durch ein NGCCTVerfahren substituieren lässt, nur das letztere WZWkonform ist.» (Anm. der Autoren: NGCCT = New Generation Cardiac Computed Tomography). Und weiter: «Das heisst, dass die Krankenkassen in diesen Fällen gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG die Vergütung verweigern können.»

Damit wird der Rahmen einer Empfehlung klar überschritten, indem eine Forderung an die Krankenkassen gestellt wird. Diese können nun, gestützt auf den Bericht des SMB, Zahlungen verweigern. Auf einen Bericht notabene, bei dem mehr als fragwürdig ist, ob ihm die Fachgesellschaften, namentlich die beiden vom SMB beigezogenen Fachspezialisten, in dieser Form zustimmen können.

Die vollständige Stellungnahme des VEMS Ethical Boards am Fachbericht des Medical Boards zu Computer-tomographie-Scannern in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung und die dazu gehörenden Referen- zen sind im Internet abrufbar unter www.vems.ch/ ethical-board und unter www.physicianprofiling.ch/VEMSEthicalBoardCT032013.pdf

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La FMH prend positionDans ses deux articles précédents, l’association VEMS (Ethique et Médecine) affirme

que la FMH soutient les HTA sans en informer la base comme il se doit. Le deuxième

article s’intéresse plus particulièrement aux prétendues lacunes du dernier rapport

du Swiss Medical Board. Des allégations que la FMH n’entend pas laisser sans

réponse. C’est la raison pour laquelle elle donne son avis à ce sujet dans le présent

article.

ContexteConjointement avec la Conférence des Directeurs cantonaux de la Santé (CDS), l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et la Principauté du Liechtenstein, la FMH est membre du Swiss Medical Board. A ce titre, elle s’investit pour que les patientes et les patients puissent bénéficier d’une excellente prise en charge médicale. A cet égard, les HTA (Health Technology Assessments) visent à confron-ter les nouveaux traitements et les nouvelles techno-logies médicales aux méthodes et procédés qui font déjà leurs preuves aujourd’hui en médecine et à les comparer du point de vue de l’efficacité, de l’adéqua-tion et de l’économicité. En plus des considérations économiques et médicales, il est bien évident que les aspects éthiques et juridiques entrent aussi en ligne de compte. Dans ce contexte, la FMH accorde égale-ment une attention particulière à la liberté thérapeu-tique du médecin qui, selon elle, est inaliénable.

La FMH a informé régulièrement et de manière transparente de ses activités dans le domaine des HTA, notamment en présentant son point de vue à différentes occasions. Les rapports du Swiss Medi-cal Board sont quant à eux publiés de manière trans-parente dans le BMS et des brochures d’information à destination des patients sont élaborées en collabo-ration avec la Fédération suisse des patients.

Critique émiseLa VEMS critique le récent rapport du Swiss Medical Board sur l’«Usage de la tomodensitométrie pour le diagnostic de la maladie coronarienne» qui, selon elle, présente d’importantes lacunes techniques. La VEMS pose la question de savoir si les sociétés de dis-cipline médicale approuvent le rapport sous cette forme.

Position de la FMHAssocier les sociétés de discipline médicale aux tra-vaux du Swiss Medical Board a toujours revêtu, et re-vêt encore aujourd’hui, une importance capitale pour la FMH. C’est pourquoi la FMH se met chaque année en rapport avec elles et les invite à lui commu-niquer les sujets qui, selon elles, devraient être traités

par le Swiss Medical Board. En particulier, elle leur demande de nommer un expert pour l’élaboration des rapports spécialisés. Lors de leur choix, les socié-tés de discipline veillent à solliciter un expert qui ral-lie le plus grand nombre afin de garantir la prise en compte de leur expertise dans les rapports du Swiss Medical Board. C’est cette même procédure qui a été appliquée aux rapports déjà publiés.

Pour la FMH et le Swiss Medical Board, il ne fait aucun doute que ces rapports suscitent régulière-ment la discussion. C’est aussi la raison pour laquelle la FMH prend très au sérieux les critiques de fond ainsi que les retours d’information auxquels elle accorde toute l’attention requise et qui sont analysés avec le secrétariat du Swiss Medical Board.

C’est ainsi que le 20 mars 2013, après s’être pen-chés sur les critiques de fond formulées par la VEMS, la FMH et le Swiss Medical Board ont lancé une

Christoph Bosshard a, Esther Kraft b

a Membre du Comité central de la FMH, responsable du domaine Données, démographie et qualité (DDQ)

b Responsable du département Données, démographie et qualité (DDQ)

Correspondance:FMH / DDQElfenstrasse 18CH-3000 Berne 15Tél. 031 359 11 11Fax 031 359 11 12

ddq[at]fmh.ch


Sociétés de discipline médicale impliquées dans la post-publication reviewRapport 1: Thérapie chirurgicale des métastases hépatiques d’un cancer colorectal– Société suisse de radio-oncologie**– Société suisse de gastroentérologie*– Société suisse de chirurgie**– Société suisse d’oncologie médicale*– Société suisse de médecine générale**– Société suisse de médecine interne générale *

Rapport 2: Usage de la tomodensitométrie pour le diagnostic de la maladie coronarienne– Société suisse de cardiologie*– Société suisse de radiologie*– Société suisse de médecine générale **– Société suisse de médecine interne générale *– Société suisse de chirurgie **– Société suisse de chirurgie cardiaque et vascu-

laire thoracique **

* Réponse reçue suite à la post-publication review; état au 23 mai 2013

** Aucune réponse reçue suite à la post-publication re-view; état au 23 mai 2013




post-publication review auprès des sociétés de disci-pline concernées par les deux rapports incriminés.

RésultatLes retours reçus suite à la post-publication review montrent clairement et sans équivoque que la plu-part des sociétés de discipline ne partagent pas les critiques exprimées par la VEMS ou qu’elles recon-naissent les rapports du Swiss Medical Board. Les sociétés concernées ne confirment pas les critiques sur la trajectoire du patient ni celles sur les bases d’appréciation erronées sur lesquelles reposerait le rapport «Usage de la tomodensitométrie pour le dia-gnostic de la maladie coronarienne». Au contraire, le rapport bénéficie du soutien des sociétés concernées. L’une d’entre elles s’est manifestée auprès de la FMH

pour ne pas prendre part à la review. En revanche, elle souhaite formuler sa propre prise de position car elle n’est d’accord ni avec la méthode employée dans le rapport ni avec le fond. Nous n’avons reçu aucune autre remarque concernant le contenu du rapport.

ConclusionLes allégations de la VEMS concernant ces préten-dues lacunes de fond perdent ainsi de leur contenu. Au sein du Swiss Medical Board mais aussi dans toutes ses activités supplémentaires dans le domaine des HTA, la FMH s’engage en faveur de l’améliora-tion de la qualité des traitements médicaux ainsi que

La plupart des sociétés de discipline ne partagent pas les critiques exprimées par la VEMS.

pour davantage de transparence à l’égard des méde-cins et des patients. Ainsi, elle contribue à ce que toutes et tous bénéficient d’un accès équitable à des soins de qualité et financièrement abordable. La post-publication review a montré que la FMH est sur la bonne voie. Les propositions et les retours sur le contenu font l’objet de discussions dans le cadre du Swiss Medical Board; et le cas échéant, ils sont mis en œuvre. Il est important d’avoir des discussions ci-blées et constructives qui mènent à des solutions. La polémique et les actions individuelles sont inutiles, et dans la mesure du possible, il faut les éviter. Au sein du Swiss Medical Board et dans toutes ses activi-tés en lien avec les HTA, la FMH continuera d’œuvrer en faveur d’une participation active des sociétés de discipline, et ainsi pour une réflexion consolidée

et compréhensible, qui reflète l’opinion de ses membres, afin de pouvoir également poursuivre la discussion en dehors du corps médical.





Kommentar zur Stellungnahme des VEMS zum Bericht des Swiss Medical Board

In seiner Stellungnahme wirft der Verein Ethik und Medizin Schweiz (VEMS) dem Swiss Medical Board eine unseriöse Arbeitsweise vor. Der VEMS geht dabei von einem falschen Verständnis des Auftrags für den Fachbericht «Computertomographie-Scanner in der Abklärung der koronaren Herzerkrankung» vom 31. Dezember 2012 aus, obwohl alle Prämissen im Be-richt ausdrücklich deklariert sind. Die Analysen des Swiss Medical Board sind immer auf präzise formu-lierte Fragestellungen ausgerichtet. Im vorliegenden Fall werden nicht – wie offensichtlich vom VEMS angenommen – die allgemeinmedizinischen und kardiologischen Diagnose- und Behandlungswege bei Verdacht auf eine koronare Herz erkrankung ana-lysiert. Der Bericht beschränkt sich auf den Vergleich der kardialen Computertomo graphie mit den neues-ten Geräten (NGCCT New Generation Cardiac Com-puter Tomography) und der invasiven Koronarangio-graphie bei bestimmten Patientengruppen, wenn im

Rahmen des Diagnoseprozesses zwischen diesen bei-den Alternativen zu wählen ist. Dies entspricht der exakten Fragestellung der Untersuchung des briti-schen NICE (National Institute for Health and Clini-cal Excellence), die der Arbeit des Swiss Medical Board in diesem Falle zugrunde liegt. Ein zentrales Anliegen der Trägerschaft war es nämlich, im Rah-men dieses Berichts zu prüfen, inwiefern sich auslän-dische HTA-Berichte zu einer gegebenen Fragestel-lung auf die schweize rischen Verhältnisse übertragen lassen. Das Swiss Medical Board hat denn auch bei diesem Fachbericht auf eigene Literaturrecherchen zur medizinischen Evidenz verzichtet und lediglich in einigen Punkten (zum Beispiel zu den Neben-wirkungen und der Strahlenbelastung) ergänzende Überlegungen angestellt. Die Empfehlungen im Be-richt beziehen sich ausschliesslich auf den zuvor genannten Vergleich.

Die Vorwürfe betreffend eine mangelnde Zusam-menarbeit mit den Fachgesellschaften und Fehler bei der Kostenermittlung sind nicht gerechtfertigt. Wie bei jedem anderen Fachbericht hat das Swiss Medical Board von der FMH bzw. den betroffenen

Fachgesellschaften vorgeschlagene Fachspezialisten konsultiert. Diese äusserten sich sowohl zu den medizinischen Fakten wie auch zu den Kostenan-nahmen. Die im Fachbericht dargestellten Kosten der kardialen Computertomographie entsprechen – wie explizit dargestellt – denjenigen, die das Univer-sitätsSpital Zürich typischerweise mit den Kranken-kassen verrechnet. Zum Zeitpunkt der Berichterstat-tung waren die «Baserates» im SwissDRG-System noch unsicher; in einigen Kantonen waren sie ledig-lich mittels superprovisorischer Verfügung geregelt. Von daher wäre es nicht zielführend gewesen, einen Durchschnitt der Kosten über alle Kantone zu er-rechnen. Auf den exemplarischen Charakter der vor-gelegten Kostenberechnungen wird im Fachbericht ausdrücklich hingewiesen. Die künftige Verfüg-barkeit verbindlicherer Kostendaten würde zu einer Überprüfung der Kostenberechnungen und allfälli-ger Auswirkungen auf die Empfehlungen führen.

Die in der Stellungnahme des VEMS zitierten Passagen zur Kassenpflicht der Leistungen stammen aus dem Kapitel 6 des Fachberichts und dienen der Erläuterung der rechtlichen Rahmenbedingungen innerhalb der Obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung (OKP). Sie sind nicht Gegenstand der Emp-fehlungen.

Letztlich möchten wir darauf hinweisen, dass der Vergleich zwischen der kardialen Computertomo-graphie und der invasiven Koronarangiographie in der Diagnostik notgedrungen die Interessen der be-troffenen Berufsgruppen berührt, d. h. der Radiolo-gen auf der einen und der Kardiologen (vertreten im VEMS) auf der anderen Seite.

Urs Metzger a, Hans Bohnenblust b, im Namen des Fachgremiums Swiss Medical Board

a Professor em., ehem. Chefarzt Chirurgie, Triemlispital

b Dipl. Ing. ETH, M.S. MIT, (Technology Assessment)

Korrespondenz:Swiss Medical BoardZollikerstrasse 65CH-8702 Zollikon



Der Bericht des SMB beschränkt sich auf den Vergleich der beiden Verfahren bei bestimmten Patientengruppen, wenn im Rahmen des Diagnoseprozesses zwischen beiden Alternativen zu wählen ist.



La «race against cancer» du 7 septembre est ouverte à quiconque souhaite s’engager dans la lutte contre le cancer.

Rémy Steinegger


S p e c t r u m T R I B U N E

9 août: Journée des peuples indigènes

Quelque 370 millions de personnes

comptent encore au nombre des

«peuples indigènes», à savoir les ha

bitants d’origine d’un pays. Par leurs

connaissances traditionnelles, leur

diversité culturelle et leur mode de

vie durable, ils représentent une

contribution essentielle au patri

moine commun de l’humanité.

Etant hélas de plus en plus délogés

de leurs environnements familiers,

ils luttent contre les maladies, l’ab

sence de perspectives et la marginali

sation. La Journée des peuples indi

gènes a été instaurée en 1994 par les

Nations Unies pour rendre attentif

aux droits des populations indi

gènes, les promouvoir et les pro téger.

(FAIR MED)

Psychotherapie via Internet

Funktioniert eine Psychotherapie

übers Internet? Klinische Forscher

der Universität Zürich haben expe

rimentell untersucht, ob Online

Psychotherapie und konventionelle

Sprechzimmertherapie gleich wirk

sam sind. Sechs Therapeutinnen

behandelten 62 Patienten, wovon

die meisten an einer mittelschwe

ren Depression litten. Die Patienten

wurden per Zufall je zur Hälfte einer

The rapieform zugewiesen. «In bei

den Gruppen verringerten sich

die Depressionswerte deutlich»,

fasst Prof. Andreas Maercker die

Stu dienergebnisse zusammen. Zum

Therapieende wurde bei 53 Prozent

der Patienten der OnlineTherapie

keine Depression mehr diagnos

tiziert – bei der Sprechzimmerthera

pie waren es 50 Prozent.

(Universität Zürich)

Race against cancerOrganisée chaque année depuis 2010, la «race against cancer» est une course cycliste au profit de la Ligue contre le cancer. A ce jour, l’engagement des participants a permis de récolter 700 000 francs. Cette somme a été intégralement versée au fonds d’entraide en cas de difficultés majeures de la Ligue contre le cancer et à une étude sur les séquelles à long terme des cancers de l’enfant. L’édition 2013 de cette course cycliste de bienfaisance se déroulera le 7 septembre dans la région de Michaelskreuz, dans le canton de Lucerne. La «race against cancer» est ouverte à quiconque souhaite s’engager dans la lutte contre le cancer. Un seul slogan pour tous, que l’on soit cycliste amateur, passionné ou professionnel: «never give up!» Toutes les informations nécessaires se trouvent sous www.cancerrace.ch.

(Ligue contre le cancer)

Sommer: zahlreiche FreizeitunfälleDie Urlaubszeit bringt für die Spitalärzteschaft zusätzliche Belastungen mit sich. «Die Zahl der Freizeitunfälle steigt im Sommer deutlich an – das reicht von Motorrad und Fahrradunfällen bis zu Bergunfällen», sagte Harald Mayer, Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte und Vizepräsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK). So gab es im Jahr 2011 laut Statistik 22 500 Unfälle beim Radfahren, 30 900 Unfälle beim Fussballspielen, 7900 Verletzte beim Wandern und Bergsteigen sowie 6600 Verletzte beim Mountainbiken, die im Krankenhaus behandelt werden mussten. Eine Aufstockung des Personals bzw. eine Entlastung der Ambulanzen sei unumgänglich, bekräftigte Mayer eine Forderung der Bundeskurie. Allerdings: Durch einfache Massnahmen liesse sich der eine oder andere Notfall auch verhindern.

(Österreichische Ärztekammer)

Allein 6600 Mountainbiker waren so schwer verletzt, dass sie im Spital behandelt werden mussten.

Krankheitszeichen der Fibro- myalgie: Schmerzen mit wechselnder Lokalisation in der Muskulatur und um die Gelenke. Richard Huber

Neue Kurzinformation: Fibromyalgiesyndrom«Fibromyalgiesyndrom – Was ist das?» – die neuerschienene Kurzinformation des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) in Deutschland informiert auf zwei Seiten über Krankheitszeichen und verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Patienten finden hier wichtige Fakten und praktische Tipps zum besseren Umgang mit der Erkrankung. Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist bei den meisten Betroffe nen eine dauerhafte Erkrankung, die durch unterschiedliche Beschwerden, wie chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, Schlafstörungen und Müdigkeit, gekennzeichnet ist. Etwa zwei von hundert Menschen sind davon betroffen, Frauen häufiger als Männer. Trotz oft belasten

den Schmerzen führt das FMS nicht zu Schäden an Muskeln, Gelenken oder Organen, und die Lebenserwartung ist normal. (Bundesärztekammer)

http://www.cancerrace.ch



Kurzgeschichte

Auf der Couch

auf jeden Fall, durchaus sympathisch, aber irgendwie – schwer zu beschreiben – auf An-hieb nicht unbedingt mein Typ. Nur keine Eile, sagte ich mir, alles kann sich noch ent-wickeln; auf dieses Date, das dritte in der Reihe, freust du dich doch. Wie komme ich aber hin?, fragte ich mich. Diesmal nicht mit dem Auto, denn etwas trinken werden wir bestimmt. Zu Fuss? Na ja. Ziemlich weit, erstens, und zweitens, verschwitzt will ich mich nicht unbedingt im «Mondial» umar-men lassen; aus diesem Grund bleibt auch mein Fahrrad zu Hause. Also: Lieber sicher und unspektakulär – mit der Strassenbahn.

Rede ich zu schnell, Herr Doktor? Kön-nen Sie mir folgen? Mein Vater sagt mir seit zwei, drei Jahren immer – etwas langsamer, Marusch, ich bin weit über sechzig, bei dei-nem Tempo komme ich nicht mit. Das ist bei Ihnen nicht der Fall, ich weiss ... nein, nein, nach Ihrem Alter habe ich nie gefragt, das kann weiter Ihr Geheimnis bleiben; aber bitte: nicht dass mich Ihr Alter nicht interes-sieren würde, dass ich nicht neugierig wäre, das nicht; ich nehme nur an, ich würde ei-nige listige Gegenfragen hören und keine brauchbare Antwort bekommen.

Sorry, wo war ich jetzt stehen geblieben? Bei der Rosmarie ... nein, noch nicht, bei der Strassenbahn, richtig. Dort musste ich näm-lich ein paar Minuten warten, die Nummer achtzehn ist mir direkt vor der Nase davon-gefahren. Ich ärgerte mich und ich wusste: Wenn man mich jetzt anquatscht, könnte ich grob werden. Zum Glück kam bald Ros-marie, meine Hausnachbarin und inzwi-schen auch neue Freundin. So schien es mir im ersten Augenblick; schnell war mir aller-dings klar, nein, sie war es nicht, es war eine fremde und etwas ältere Frau, Rosmarie nur sehr ähnlich.

Bitte? Ja, ich verstehe, Herr Doktor. Rosmarie: Ich habe schon ein paar Mal über

sie gesprochen, vor zwei Monaten etwa ... natürlich, alles kann man nicht im Kopf be-halten, das begreife ich. Kurz: Nicht viel-leicht die beste, aber eine gute Freundin ... wie? Nein, nein, keine Berufskollegin. Wir kennen uns vom Fitnessstudio her, sie ist in-zwischen auch meine zuverlässigste Wan-derpartnerin; immer fröhlich und optimis-tisch; sie ist möglicherweise noch Berg-fitter als ich. Am vorletzten Wochenende waren wir zum Beispiel auf dem Säntis, zum dritten Mal in diesem Sommer ... Wie? Langweilig? Ach nein, nicht die Spur, wir wählen immer eine andere Route; zum nächsten Mal aber, sagte sie, nehmen wir auch einen Mann mit, vielleicht sogar zwei, falls wir gut in Form sind. Ich war nicht dagegen, hatte allerdings meine Bedenken: Ob wir in den folgenden Wochen die richtigen Bergpartner finden würden? Rosmarie meinte, doch, doch ... bestimmt. Wir lachten. Am Anfang also im-mer die gleichen Spielchen und Sprüche. Rosmarie ist ebenfalls geschieden – ein klei-ner Vorsprung: zwei Mal – ebenfalls kinder-los. Es ist uns beiden nicht ganz recht, natür-lich. Der Zug ist uns noch lange nicht abge-fahren, meine Liebe, sagt sie mir ab und zu; nur unbegrenzte Zeitreserven haben wir lei-der nicht mehr, das sei mir hoffentlich klar; wir sollten langsam Gas geben. Ja, sollen ... nicht müssen, bitte, auch darin waren wir uns schnell einig.

Ach, Rosmarie! Ich mag sie. Über die Berge sind wir uns näher gekommen, tja, viel-leicht wird sie zu meiner besten Freundin avancieren, wer weiss. Eine echte Bernerin und dennoch: Nicht auf den Mund gefallen, schlagfertig, schnell und ziemlich frech. Ich wunderte mich allerdings: Ihre Männer – bitte, nicht unbedingt mein Geschmack – waren fast immer Machotypen mit einem dicken Schlitten und oft, traurig, aber wahr, mit einem goldenen Kettchen am Handge-lenk.

Na ja, wir schenken uns nichts, die Rosmarie und ich, wir gehen ziemlich scho-nungslos miteinander um. Wie hältst du das nur aus?, fragte ich sie vor zwei Wochen nach unserem Säntisausflug; mit solchen Idioten würde ich nicht einmal einen Sonn-tagsspaziergang oder einen Zoobesuch un-

Wie geht’s? Nein, das fragen Sie nicht, Herr Doktor, ich weiss, und das finde ich gut. Ich musste mich zuerst daran gewöhnen, ich meine, akzeptieren, dass ich losplappern kann, ohne dass Sie mir vorher ein paar höf-liche Fragen stellen. Und jetzt gefällt es mir, nur kein Smalltalk, das hasse ich; stellen-weise komme ich mir als Aussenseiterin vor. Die meisten tun es, doch, doch; wobei: Ge-nau betrachtet ... ich mache es eigentlich auch, selten allerdings. Wenn mich aber je-mand lange mit Smalltalk terrorisiert, ver-dufte ich lieber.

Also: Auf der Abteilung nichts Neues. In der letzten Woche gab es keine grossen Pro-bleme, Gott sei Dank, von der Arbeit werde ich also nicht reden ... es sei denn, es kommt mir etwas Wichtiges in den Sinn. Lieber gleich von ... tja, wovon eigentlich? Ist ja egal! Sagen wir ... von Philipp. Bitte? Ach nein, Träume hatte ich diesmal keine, diesen Punkt können wir gleich abhaken. Schade! Ich weiss, heute werde ich Sie enttäuschen, Herr Doktor, es tut mir leid. Einen Schreib-block und Bleistift habe ich auf dem Nacht-tisch, wie Sie es mir seinerzeit empfohlen haben.

Philipp also. Vorgestern angerufen. Schön! Fast zwei Wochen hatte ich auf ein Lebens-zeichen von ihm gewartet. Noch drei wei-tere Tage, dachte ich, und dann meldest du dich selber; ungern, klar, aber die ewige Warterei ist auch nicht so toll. Es war aller-dings nicht nötig, er rief an; ich gab mich überrascht, cool, leicht distanziert ... viel-leicht übertrieb ich ein wenig, kann sein. Er sprach plötzlich am Telefon viel leiser, fragte, ob er störe, ob er sich nicht lieber spä-ter melden solle. Ach nein, sagte ich, schon gut, wir können ein bisschen plaudern, wenn ihm danach sei.

Es war keine lange Unterhaltung, wir verabredeten uns ziemlich rasch. Nicht weit von hier, von Ihrer Praxis, Herr Doktor, im Restaurant «Mondial». In dieser Gegend kenne ich mich gut aus ... meine Güte, das sind bald zwei Jahre, seit ich regelmässig zu Ihnen komme, tja, so schnell vergeht die Zeit!

Philipp gegenüber bin ich nach wie vor ambivalent; ein gutaussehender Mann, das

«Rede ich zu schnell, Herr Doktor? Können Sie mir folgen?»

V i t r i n e H O R I Z O N S



die Frau in der islamischen Welt. Ich war be-eindruckt, was er alles wusste und wie locker er so ein relativ schwieriges Thema rüber-brachte. Also! Es hätte vielleicht ein schöner Abend werden können, wenn ... eben, wenn der Blumenverkäufer nicht gekommen wäre. Dunkel war er, aber kein Schwarzer, ich tippte bei seiner Herkunft vor allem auf Indien. Ein hübscher Bursche, noch jung, ziemlich gross gewachsen. Ich dachte, er

würde uns zeigen, was er bei sich habe, und sonst nichts sagen oder etwas Leises in rudi-mentärem Englisch murmeln. Falsch! Er re-dete eine akzeptable Dialektmischung, und zwar sehr schnell. Zuerst sprach er mich an, ich sagte klar und deutlich – nein, danke, dann wendete er sich an Philipp: Einer schö-nen Dame sollte man doch auch schöne Blumen schenken und diese – er hob ein we-nig seine kleine Blumensammlung – sind schön ... und frisch.

Na ja, gerade frisch sahen seine Rosen nicht aus; das war nämlich der Grund, warum ich

nein gesagt hatte und dabei auch bleiben wollte. Jetzt wendete sich der Junge an Philipp: Und die

Farbe, meinte er, die passe ideal zum Foulard der Dame – beide rosa,

nur in der Tönung gäbe es einen fei-nen Unterschied. Philipp lächelte gequält: Ja ... wenn Sie meinen. Was kostet so eine Rose?

Das hätte er nicht unbedingt fragen müssen! Der Blumen-bursche nannte eine Zahl – keine

Ahnung, welche – Philipp nickte und kaufte. Eine. Bitte, nur ein

Exem plar! Nur ein müdes, trau-riges Occasionsstück.

Gefällt sie dir?, fragte ich ihn, sei ehrlich, Philipp! Er schaute sich um, er hatte vermutlich Angst,

dass der Junge uns hören könnte. Ja, warum, Marusch?, sagte er leise.

Dir nicht? ... Nicht unbedingt, mein Lieber. Sie überlebt höchs-

tens ein oder zwei Tage; ich hab ihm doch danke, nein, gesagt.

Er schaute mich traurig an. Entschuldige ... es tut mir leid ... Gut, gut! Schon passiert, Philipp. Nicht so schlimm!

Wir blieben lange im «Mondial», ich musste mich selber wundern. Wir liessen wieder Wein kommen, dann Dessert und noch ein-mal Wein. Die Stimmung fand ich jetzt nor-mal, stellenweise ausgezeichnet. Etwa um halb elf zahlte er. Die Rechnung war relativ hoch, obwohl wir beide am Anfang keine Vorspeise bestellt hatten; okay, in der zwei-ten Hälfte wurde allerdings tüchtig gebe-chert, denn auch Philipp war an diesem Abend, wie sich bald herausstellte, ohne Auto gekommen.

Er rundete auf, eher minimal, um es höf-lich auszudrücken, ich hätte mich in seiner Haut geniert. Er offensichtlich gar nicht, denn er bat den Kellner sogar, für uns ein Taxi zu bestellen. Peinlich ... Entschuldi-gung, Herr Doktor, ich bin heute ziemlich weitschweifig. Na ja, Sie sind es aber ge-wöhnt, dass hier brutal monologisiert wird, das gehört zur Methode, ich weiss.

Ein Taxi war in knapp drei Minuten da, viel schneller, als wir gedacht hatten. Vorher kein Wort darüber, wohin die heutige Reise ge-hen sollte, obwohl wir schon vor der geöffne-ten Hintertür des Wagens standen. Willst du nach Hause fahren, Marusch?, fragte er. Oder haben wir noch einen Drink zugute, bei mir?

Haben wir?, fragte ich zurück. Nun, wenn du meinst ... ich will dir nicht wider-

ternehmen wollen, mit oder ohne anschlies sendem Bettereignis. Musst du gar nicht, mein Täubchen, gab sie sofort zurück; ich würde es auch nicht fertigbringen, mit deinen Softies und penetranten Langwei-lern einen simplen Kinobesuch er-folgreich zu absolvieren.

Moment! Von Rosmarie wollte ich jetzt gar nicht sprechen, ich hatte mir doch Philipp vorgenommen. Zum «Mondial» also ... mit dem Tram. Ich landete dort mit einer fast halbstündigen Verspätung, es war mir nicht recht. Philipp sass an einem gedeckten Tisch – schön, da war ich eigentlich froh – lä-chelte, ich bekam einen Kuss auf beide Wangen. Er beteuerte, es sei schon in Ordnung, die Verspätung sei gar nicht so gross gewesen ... das «Mondial» sei übri gens eine tolle Idee gewesen. Danke!

Danke? Wofür, Philipp?, wun-derte ich mich. In erster Linie müsste ich mich bei dir bedanken, dass du geduldig warst, dass du so lange – «brav» wollte ich sagen, sagte es aber nicht – auf mich gewar-tet hast. Oh, meinte er, bitte, bitte, nicht der Rede wert, Marusch, das war doch selbstver-ständlich!

Und der Abend selber? Ein wenig lang-weilig, am Anfang, gepflegt langweilig, sa-gen wir, aber im Prinzip in Ordnung.

Ähnlich übrigens wie unsere ersten zwei Treffs ... falls Sie sich, Herr Doktor, an meine damaligen Berichte noch erinnern. Philipp ist ein sehr gut informierter und – vor allem in der Aussenpolitik – belesener Mann, ich diskutiere gerne mit ihm. Es ist oft lustig und fast immer eine angenehme Horizon-terweiterung. Dieses, das dritte Meeting, wird vermutlich ähnlich verlaufen, dachte ich, das heisst höflich und im Zeichen einer radikalen Keuschheit. Zu Hause aber, im Bad beim Schminken, hatte ich mir gesagt, ja, Marusch, heute bist du relativ gut drauf, da kannst du vielleicht die Zügel aus der Hand geben und dich überraschen lassen ... ja, nur so.

Was wir an jenem Abend gegessen ha-ben, weiss ich jetzt nicht mehr ... es ist unin-teressant, hoffentlich auch für Sie, Herr Doktor. Getrunken haben wir Müller-Thur-gau, weiss – er, und einen lieblichen Weiss-herbst – ich. Er sprach viel, am Anfang über Syrien und den Nahen Osten allgemein, später über den Islam, in erster Linie über

«Oder haben wir noch einen Drink zugute, bei mir?»



sprechen. Er freute sich. Im Auto schwiegen wir zuerst, später nahm er meine Hand und küsste sie; nur ein Hauch, kaum spürbar, dann länger und heftiger.

Nach etwa zehn Minuten waren wir am Ziel. Ein gepflegtes Vierfamilienhaus, zwei grosse Buchspflanzen in malerisch bemoos-ten Steintöpfen links und rechts des Ein-gangs. Wir stiegen aus. Und die Rose?, fragte er. Ach, vergessen! Schon vorher, im Lokal. Das tut mir leid, Philipp. Kein Problem, Ma-rusch! Ganz frisch war sie ohnehin nicht.

Können Sie noch zuhören, Herr Doktor? Ich möchte mich nicht umdrehen – habe aber das Gefühl, dass es Ihnen heute ein wenig schwerfällt, ruhig zu sitzen. Na ja, vielleicht täusche ich mich. Keine Angst, jetzt rede ich nicht mehr lange ... und ich werde brav lie-gen bleiben, also kein Kontrollblick.

Zurück zum Taxi. Philipp bezahlte. Und wieder: Er rundete nur minimal auf und wollte noch etwas Beschwichtigendes zu unserer vergessenen Rose sagen ... in dem Moment wurden wir aber angequatscht – ei-gentlich mehr der Taxifahrer als wir. Ein Mann um vierzig herum, dunkler Anzug, ei-nen hellbeigen Schal modisch um den Hals gewickelt, elegant. Allerdings nicht mehr ganz nüchtern; falsch: Ziemlich besoffen war der Mensch. Ins Zentrum, lallte er, ich meine ... zum Bahnhof, du weisst doch, wo der Bahnhof bei euch ist. Unser Fahrer zuckte die Schultern, schaute uns an und dann den Betrunkenen: Kommt nicht in Frage, rief er durch das halbgeöffnete Fens-ter; das Auto ist frisch geputzt ... ich will hier keine Sauerei. Adieu!

Der Elegante rastete aus ... aber total! Er lief – torkelte – dem Taxi einige Meter nach, bückte sich, vielleicht suchte er nach einem Stein, richtete sich gleich wieder auf, rannte ein Stück weiter und schrie: Du Hurensohn, du Bastard, du verdammtes Schwein! Plötz-lich kehrte er um. Er ging auf uns zu und brüllte weiter: Was steht ihr da? Was gafft ihr ... was wollt ihr von mir? Haut ab! Oder nur du ... die Schlampe kannst du mir dalassen.

Philipp nahm mich am Unterarm und zog mich weg. Zu seinem Haus waren es knapp vierzig Meter. Wir gingen schnell. Der Elegante lief uns nicht nach, er beschäf-tigte sich wieder mit seiner gerade erlittenen

Niederlage und rief dem verschwundenen Taxifahrer Unschönes nach.

Das war mir vor der Tür klar: Wenn wir angegriffen worden wären, hätte ich unsere Verteidigung übernehmen müssen. Ich war-tete, ob Philipp den Zwischenfall irgendwie kommentieren würde, nein, das tat er nicht; die «Schlampe» erliess er ihm. Gut, gut, seine Sache.

Die Wohnung: gross, hell, modern einge-richtet, sie interessierte mich allerdings in diesem Moment nicht besonders. Sie, Herr Doktor, vermutlich auch nicht. Lassen wir das Thema also.

Philipp hatte in seinem Keller nur Weiss-weine gebunkert, rote vertrage er nicht, sagte er. Komisch, ich war relativ schnell be-trunken, dabei aber gar nicht in Stimmung; diese Variante kannte ich bei mir eigentlich nicht.

Küssen liess ich mich, bloss auf die Wan-gen, klar, auch meine Brüste durfte er zu Be-ginn kurz streicheln. Die ganze Gegend un-ter der Gürtellinie blieb jedoch tabu. Nach zwei, drei abgewehrten Versuchen kapierte er es endlich und gab auf. Wir tranken wei-ter, lachten viel, ausgesprochen trist war der Abend doch nicht, das will ich jetzt unter-streichen, Herr Doktor, damit kein falscher Eindruck entsteht. Fertig lustig war es erst dann – zwei leere Flaschen standen bereits auf dem Sofatischchen – als er wieder mit dem Fummeln anfing und meine Hand auf seine hungrige und zuckende Hosenwöl-bung legen wollte. Ich blieb höflich, sagte bloss – ich muss ... und schob seine Hand, die mein Handgelenk sanft umklammerte, langsam, aber bestimmt weg; dann ver-schwand ich im Bad. Ich musste tatsächlich, es war nicht gelogen, pinkeln, und zwar dringend.

Als ich zurückkam und mich hinsetzte, sah ich, dass unsere Gläser wieder voll wa-ren. Ich bemerkte: Du bist wahrscheinlich ein besserer Trinker als Verteidiger. Ja, brummte er, ja, vermutlich ... aber wie meinst du das, Marusch? So wie ich es sage, lieber Philipp; als Verteidiger, Kavalier und Frauenbeschützer bist du grottenschlecht, ja, eine Null. Sein Blick – ziemlich gläsern – verriet mir natürlich, dass auch er schon be-trunken war. Ja, grottenschlecht ... ich liess nicht nach; dieser Mensch hat mich belei-digt, er hat mich Schlampe genannt.

Philipp schaute mich überrascht an: Aber ... aber, Marusch, du weisst doch, der Mann war total besoffen ... Richtig! Und? Was willst du damit sagen? ... Was hätte ich machen sollen, du hast ihn auch gesehen ... Was? Vielleicht nicht viel machen, etwas al-lerdings schon, mein Lieber, dachte ich.

Er seufzte laut: Ach, Marusch, komm, wir wollen jetzt nicht streiten, das führt nir-gends hin; sollen wir uns den Abend durch einen betrunkenen Kerl vermiesen lassen?

Ich war unschlüssig ... und schüttelte den Kopf; vermutlich falsch. Philipp stand auf und beugte sich zu mir; er lächelte und gab mir einen Kuss ins Haar. Jetzt muss ich auch, flüsterte er und verschwand im Bad. Ich trank mein Glas zu Ende und fischte so-fort das Handy aus der Tasche. Immer noch genug Saft? Ja, der Akku war geladen.

Er ging. Ich schaute mich um, die Wohnung war wirklich klasse – was Geschmack be-trifft, hätten wir sicher keine grossen Ver-ständigungssorgen.

Die Geräusche aus dem Badezimmer wa-ren unmissverständlich: zuerst die WC-Spü-lung, später ein langes, monotones Summen – Philipp duschte. Okay, nichts dagegen, sein gutes Recht. Und dann noch ein Blick ins Wohnzimmer, der letzte.

Ich stand auf. Langsam packte ich meine Sachen zusammen, trank auch sein Glas leer und ging. Die grösste Sorge – das Haus könnte schon abgeschlossen sein – erwies sich als unbegründet.

Und? Ist das alles?Mein Gott! Warum die Frage, Herr Dok-

tor? Ja, alles!

Dr. med. Adolf Jens Koemeda

«Was Geschmack betrifft, hätten wir sicher keine grossen Verständigungssorgen.»



dem wir tätig sind, mehr oder weniger mit stillenden Müttern und Säuglingen zu tun. Je mehr wir über das Stillen, über Stillschwierigkeiten und die Unterstützung der Stillbeziehung in schwierigen Momenten, bei Erkrankung usw. wissen, desto besser können wir unterstützend wirken. Als Arbeitgeber oder Vorgesetzte können wir uns dafür einsetzen, dass in unseren Praxen und Spitälern Angestellte mit Kindern Beruf und Familie vereinbaren können. Das gilt nicht nur für Ärztinnen, Pflegefachfrauen und MPAs, die ihre Kinder stillen, sondern auch für Väter. Bei diesem Thema hätte ich mir gewünscht, dass Frauen, die wegen ihres Berufs nicht längere Zeit Vollzeitmutter sein möchten, im Buch etwas mehr Platz eingeräumt würde. Gerade für Ärztinnen in Weiterbildung oder mit eigener Praxis, für Kaderfrauen oder Selbständigerwerbende ist es kaum eine Option, eine jahrelange Babypause einzulegen. Das Buch verfügt neben einem Literaturverzeichnis auch über eine Liste hilfreicher Websites. Es liest sich leicht und kann auch von Personen ohne medizinischen Hintergrund mit Gewinn gelesen werden.

Monika Diethelm-Knoepfel, Uzwil

Arzneimittelrecht

Ob bemerkt oder unbemerkt, jeder in der Patien tenbetreuung tätige Arzt ist täglich mit dem Arzneimittelrecht konfrontiert, einem Thema, das allgemein als trocken, aber notwendig wahrgenommen wird. Die Buchautoren sind ausgewiesene Experten: ein Arzt, ein Apotheker und zwei Rechtsanwälte beleuchten das Arzneimittelrecht aus unterschiedlichen Blickwinkeln. Ihnen gelingt es, die vielfältigen relevanten rechtlichen Sachverhalte in verständ licher Form darzustellen und durch unterschiedliche Elemente aufzulockern. In sieben in ihrem Umfang recht unterschiedlichen Kapiteln werden einerseits für die ärztliche Tätigkeit essentielle Themen wie der Medikationsprozess, die korrekte Verschreibung, die Entwicklung und Zulassung von Arzneimitteln, die Sicherheit und Qualität sowie das Verhältnis zur Industrie bei arzneimittelbezogener Forschung, Auftragsarbeiten und Sponsoring beleuchtet. Andererseits enthalten weitere Kapitel Erläuterungen zu Bereichen des Arzneimittelrechts, mit denen Ärzte seltener unmittelbar zu tun haben: Vergütung, Preise und Versicherer, Vertrieb, Abgabe und Werbung. Aber auch in jenen Kapiteln finden sich für die ärztliche Tätigkeit relevante Hinweise, wie etwa zu den Anforderungen, die bei der Selbstdispensation erfüllt werden müssen, oder zu Kriterien, nach denen Kostengutsprachegesuche durch Vertrauensärzte der Versicherer beurteilt werden sollen, die also die Erfolgsaussichten eines Gesuchs steigern. In einigen Kapiteln wird der Text durch Kästen mit vertiefenden Informa

Stillen

Sibylle Lüpold, Pflegefachfrau DN II, Stillberaterin und Mutter von drei Kindern mit eigener Stillerfahrung, möchte Müttern und Elternpaaren in erster Linie dazu verhelfen, rund um das Stillen selbstbestimmte Entscheidungen treffen zu können. Wenn sie auch von den vielen Vorteilen des Stillens überzeugt ist und diese auch wissenschaftlich belegt, legt sie doch klar dar, dass es nicht darum geht, um jeden Preis die Stillquote und dauer zu steigern. In erster Linie ist ihr das Gelingen der Mutter(und Vater)KindBeziehung als Basis für eine gute Entwicklung des Kindes wichtig. Sie betont die Bedeutung des feinfühligen Eingehens auf die kindlichen Bedürfnisse, aber auch den Unterstüt zungsbedarf, den (neugeborene) Eltern selbst haben. Themen wie die Geschichte des Stillens und Stillprobleme kommen nicht zu kurz. Wichtig ist der Autorin neben der Vermittlung von Wissen und praktischen Tipps das Eingehen auf z. T. unbewusste, aber wichtige Erfahrungen der Mutter aus ihrer eigenen Kindheit. Sie legt gutnachvollziehbar dar, wie nachteilige frühe Erfahrungen es Mutter (und Vater) erschweren können, die Bedürfnisse ihres Kindes zu erkennen und zu befriedigen. Sie macht Mut, den oft schmerzlichen Verarbeitungsprozess zu wagen. Lüpold widmet ein eigenes Kapitel den Vätern, die in unserer Kultur den grössten Einfluss darauf haben, ob ein Säugling gestillt wird, während in anderen Kulturen weibliche Verwandte wichtiger sind. Deutlich wird auch das Paradoxon, dass sich manche Mütter von kleinen Säuglingen zum Stillen gedrängt fühlen oder es auch werden, während Mütter, die, wie von der WHO empfohlen, sechs Monate voll und mindestens zwei Jahre teilweise stillen, in unserer Gesellschaft auf wenig Verständnis stossen.Für Ärzte und Ärztinnen lohnt es sich, dieses Buch aus verschiedenen Blickwinkeln zu lesen: Als Fachperson haben wir je nach Gebiet, in

tionen unterbrochen, während andere Kapitel Kästen mit Kommentaren des jeweiligen Autors enthalten, die – teils pointiert – Stellung zur rechtlichen Situation und ihren Problemen beziehen. Ergänzt werden die Darstellungen durch ein Verzeichnis arzneimittelrechtlich relevanter Gesetze und Verordnungen inklusive Gesetzesnummern, so dass das Auffinden erleichtert wird. Für eilige Leser sind Zusammenfassungen vor den grösseren Abschnitten vorhanden. Auch ein Abkürzungsverzeichnis und ein Glossar erleichtern die Arbeit. Eine zusätzliche Hilfe wäre ein Verzeichnis der relevanten InternetAdressen. Es ist das Verdienst der Autoren, das umfangreiche Arzneimittelrecht anschaulich dargestellt zu haben. Dabei kann nicht auf jedes Detail eingegangen werden. So wird das Humanforschungsgesetz, das voraussichtlich im Januar 2014 in Kraft tritt und wesentliche Änderungen im Bereich der Forschung mit Arzneimitteln enthält, nur kurz gestreift. Auch zu Pharmako und Hämato vigilanz hätten die Darstellungen, z. B. zur Definition der Meldepflichtigkeit unerwünschter Arzneimittelereignisse, ausführlicher sein können, da diese Fragen in der ärztlichen Praxis gelegentlich Mühe bereiten. Die Gesetze und Verordnungen zu Medizinprodukten werden nicht behandelt, weil sie zwar Heilmittel, aber keine Arzneimittel sind. Andere Kapitel wie etwa jene zum Medikationsprozess, zum Spannungsfeld zwischen therapeutischer Freiheit und gesetzlicher Regulation, zur Preisfindung oder zu den verschiedenen Arten der Zulassung überzeugen dafür umso mehr durch profunde Sachkenntnis und präzise Darstellung. So eignet sich das Buch nicht nur für Ärzte, die ihr Wissen auffrischen wollen, sondern auch zur Vorbereitung für Facharztprüfungen und als Nachschlagewerk für Sachverhalte, mit denen man nur gelegentlich konfrontiert ist.

Alexander Jetter, Zürich

Sibylle LüpoldStillen ohne Zwang

Zürich: Rüffer & Rub; 2013.224 Seiten. 39.90 CHFISBN 978-3-9076-2559-0

Max Giger, Urs Saxer, Andreas Wildi, Markus B. FritzArzneimittelrecht

Zürich, Basel, Genf: Schulthess; 2013. 186 Seiten. 94.90 CHFISBN 978-3-7255-6713-3

N o t e s d e l e c t u r e H O R I Z O N S



Der Weiher

Ruhig, still fliesst es in dem Teich, ungeahnt von dem nachfolgenden Sturz aus künstlicher Höhe.

Tag und Nacht blickt der Weiher sanft himmelwärts, kaum empört über Schläge des Hagels, getrübt lediglich durch den wütenden Bach.

Willkommen sind das Laub, auch das Reisig, die Nacht, das Licht, der Wind und der Regen, der Nebel. auch der Frost.

Im Weiher leben Fische, Enten, der Schwan und der Schatten des Kirschbaums, dein Gesicht, der Himmel samt der Sonne, den Sternen und dem Mond.

Der Weiher lebt mit dem Wind, durch die Wellen und der Fische Atem. geflügelte Enten fliegen davon, geschnitten ist an den Schwungfedern der Schwan.

Die Urheimat, oder Heimat der Urahnen, Quelle des Lebens gleitet, rollt, es wird geleitet, geformt durch den Kanal unter den rollenden Autos, unter der Strasse vor dem Sturz in das nächste Becken.

Im Weiher haust die Rückkehr für die dazu Berufenen! und sie liebäugelt, ruft, lockt an und versucht auch Selbstentflohene, ja gar nur im Schein Verlorene.

Der Weiher im Gesang mit dem Wind, den Singvögeln, begleitet vom Solo der Kuh, vom Takt der Kirchenglocken. Und ab und zu im Mondschein erklingt aus dem Flecken im gerodeten Wald das Gebet einer Eule für die Säge, für die Axt. Und der Wind tobt irrend herum.

Ebbe und Flut, nicht im Sog der Sonne, nicht die Anziehung des Mondes, die Berührung, die Interferenz der Wolken, der Blitz, der Donner, die fallenden Samen im Strom schüren den Bach, schwängern die Erde, schwellen den Weiher.

Der Weiher wächst nach Abfluss weisser Glasur, nach Aufprall der dichten Wolken, vor Ankunft der Zugvögel, dann sprengt er den Rahmen. überflutet das Ufer ohne Rücksicht auf die Enten, auf den Schwan, ohne Respekt vor dem Zaun.

Der Seufzer der Fische Hinter den engmaschigen Gittern, nach vergeblichen Sprüngen in den Bach zu gelangen. Aktuell wieder «Sein oder Nichtsein!», die Plage des Lebens hinnehmen, ringen um die Luft? Das Elixier fliesst dahin in Flut und von Angeln wimmelt es hinter dem Gitter im Trüben!

Von einer Schale in eine andere trabt das Wasser unterwegs zum Fluss. Die Fische machen halt auf Gebot des Gitters und vergiessen keine Tränen. Das Klagelied nimmt das Wasser ins Meer auf der ewigen Laufbahn im Kreis, getrieben vom Feuer in den unendlichen Kampf der Widersprüche des Daseins.

Ruhig, umzäunt von Kiesel und Latten fliesst das Leben in dem Weiher.Am Ufer steht ein Mann ratlos im Fluss und sucht den Sinn des Lebens im Rauschen der Gewässer.

Kazem Mohtadi




Le dilemme éthique

C’est l’été. Le soleil brille. J’ai rendez-vous à déjeuner dans le centre historique de Berne avec un médecin principal et une théoricienne des soins infirmiers. Je les connais assez peu. Elle travaille en Belgique, lui au Tessin. Tous, nous sommes engagés à titre privé dans différentes associations professionnelles. Notre rendez-vous d’aujourd’hui est également d’ordre privé. Je me prépare à converser à bâtons rompus: nous souhaitons mieux nous connaître en vue d’une éventuelle collaboration au niveau de nos associa-tions professionnelles.

«Ah, voilà notre éthicien!», s’exclame le médecin en riant à mon arrivée. Ils sont déjà assis à une table, mi-soleil, mi-ombre. «Maintenant, faisons attention à nos paroles et veillons à être moralement corrects.» Il rit de plus belle. Elle aussi. J’ai l’habitude de ces ré-flexions et me réjouis in petto de sa distinction entre éthique et morale. En m’asseyant, je me demande si, lorsqu’un ramoneur rencontre des gens en privé, on commence aussi toujours par lui parler de chemi-nées. Sans doute. Nous nous mettons à bavarder. Nous décidons de manger d’abord et de ne parler de nos associations professionnelles qu’après le repas.

Entre l’entrée et le plat principal, le médecin re-vient sur mon travail d’éthicien. «Hier, j’ai été confronté à un dilemme éthique», dit-il. «J’ai depuis longtemps pour patient un homme, âgé aujourd’hui de 70 ans, qui souffre d’un carcinome de la prostate entraînant régulièrement des métastases, avec radio- et chimiothérapie. Hier, il me dit: Docteur, j’ai beau-coup réfléchi et je ne veux plus suivre de traitement. Je veux me préparer à la mort. Ma femme et mes fils soutiennent ma décision. Je suis sûr de moi.» Le mé-decin fait une pause, puis reprend: «C’est quand même un dilemme pour moi en tant que médecin, car je veux continuer à le soigner. Qu’en pen-sez-vous, Monsieur Porz?» Je me dis: Je n’en pense rien, c’est la pause-déjeuner, avant de répondre à haute voix: «Mais c’est très bien comme ça. Il semble s’agir d’une volonté très claire du patient, non d’un dilemme.» Le médecin me regarde, surpris: «Mais je veux continuer à le soigner!» Mon téléphone sonne. Je me lève, m’excuse et m’éloigne pour téléphoner. Je retourne ensuite sans hâte à notre table. Le dilemme m’est revenu à l’esprit. Je m’étonne du nombre de fois où les gens utilisent le terme «dilemme éthique»

lorsqu’ils me parlent de leur quotidien profession-nel. Cela tient-il à mon propre métier? Du point de vue philosophique, le dilemme éthique est une notion clairement définie où il n’y a aucune bonne solution: que je choisisse A ou B, je me rends cou-pable, je contreviens à des valeurs qui me sont si im-portantes qu’aucune solution supposée du dilemme ne peut être bonne. Dois-je dire cela au médecin? Il n’a pas affaire à un dilemme, puisqu’il sait exacte-ment ce qu’il veut faire. Il s’agit, au pire, d’une situa-tion problématique pour lui.

La théoricienne des soins infirmiers est en train de parler du temps où elle travaillait en tant que soi-gnante, et d’une jeune femme enceinte qui avait à l’époque perdu son mari dans un accident de voi-ture. Quelques semaines plus tard, on a détecté un cancer chez le fils de cette femme, déjà âgé de neuf ans. L’infirmière évoque son travail dans le ser-vice de pédiatrie et raconte combien elle a trouvé éprouvantes les situations avec la mère. J’essaie poli-ment de réintégrer la conversation et dis: «Pour cette jeune mère, il s’est agi d’une réelle tragédie, ou d’une véritable situation limite.» «Oui, d’un vrai di-lemme», répond ma voisine de table. Je commence à abandonner l’espoir d’une pause-déjeuner à carac-tère privé et retombe dans mon rôle de profes-sionnel. Je demande: «Qu’entendez-vous ici par di-lemme? Voulez-vous dire que c’était à l’époque un dilemme pour vous, en tant qu’infirmière, ou bien qu’il s’agissait d’un dilemme pour la femme en-ceinte? A mon sens, la situation de la femme pour-rait plutôt être qualifiée de situation limite. Je n’y vois aucun dilemme, pas plus d’ailleurs que pour vous en tant que soignante. Pour Aristote, en re-vanche, la situation de la femme aurait sans doute plutôt constitué une tragédie.» Je continue à parler avant de réaliser que je fais de l’excès de zèle. Mani-festement, nous n’en sommes plus à converser à bâ-tons rompus… Le médecin essaie de sauver ce qui peut l’être: «Voyons, Monsieur Porz, vous devenez bien sérieux. Les tragédies, ça n’existe qu’au théâtre!» Je me ressaisis, regarde brièvement le soleil, puis me tourne de nouveau vers mon voisin de table: «Dé-solé, déformation professionnelle… Catégoriser les situations est l’une de mes tâches principales dans le cadre de l’éthique clinique. Or, il existe une diffé-rence entre un dilemme et un problème. Ainsi qu’entre une tragédie et une situation limite.» J’es-saie de sourire.

Rouven Porz*

* Dr phil., biol. dipl., Rouven Porz est responsable du service Ethique de l’Hôpital de l’Ile à Berne, chercheur à l’Institut für Biomedizinische Ethik de Zurich, secrétaire général de la European Association of Centres of Medical Ethics (EACME) et membre de la rédaction Ethique du BMS.

rouven.porz[at]saez.ch

Rouven Porz*

«Ah, voilà notre éthicien!»

E T E N CO R E . . .

A N N A

Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 36Editores Medicorum Helveticorum

www.annahartmann.net

La dernière page du BMS est gérée librement par Anna, indépendamment de la rédaction.

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