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quatrième ébauche

• Drapeau rouge : considérer hospitalisation ou référence à l’urgence / consultation en psychiatrie

– Présence de symptômes psychotiques– Risque suicidaire inquiétant – Détérioration physique (par exemple, refus de

s’alimenter)– Évidemment ceci n’est pas limitatif et ne peut se

substituer au jugement du clinicien…

• Présence de symptômes dépressifs …

1) Préciser le diagnostic: s’agit-il d’une dépression majeure ? – Critères diagnostiques selon le DSM-IV (Lien vers les critères DSM de la

DM - Synopsis de Kaplan online, tableau 15.1-5)– critères EN ANGLAIS = OK ??? DEMANDER À M. Déry ??? S’abonner au synopsis online ?

Au DSM ??

2) Exclure les principaux diagnostics différentiels- Trouble de l’humeur secondaire à une substance (lien vers critères dx tableau 15.3-10)

- cliquer ici pour voir les principales substances qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab 15.3-1)

- Trouble de l’humeur secondaire à une condition médicale (lien vers critères, tab 15.3-7)

- cliquer ici pour voir les principales causes médicales qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab 15.3-10)

- bilan à faire (TSH, etc) ou dans une autre section investigations, avec questionnaire BECK

- Maladie affective bipolaire de type I ou de type II (lien vers tab. 15.1-6 (critères épisode hypomanie), 15.1-20 (critères MAB II) et 15.1-6 (critère épisode maniaque)

- cliquer ici pour un questionnaire aidant à dépister la maladie bipolaire lien vers le Mood Disorder http://www.healthyplace.com/psychological-tests/mood-disorder-questionnaire-mdq/ (version française ????)

- Trouble de personnalité limite (liens vers critères TPL, tab 27-6)

- Trouble d’adaptation (lien vers critères dx - Synopsis tableau 26-1)

- Deuil- Comment distinguer deuil et dépression ? (lien vers tableau des principales

différences entre le deuil et la dépression majeure, Synopsis, tableau 2.6-2)

- Dysthymie (lien vers critères dx tableau 15.6-1)

3) Identifier et traiter les comorbidités

– Troubles anxieux (lien vers critères DSM)– Trouble de personnalité limite (lien vers critères DSM)– Abus ou dépendance à l’alcool ou aux drogues (lien vers

critères DSM) – possibilité de référer à Virage – Démence / delirium (lien vers critères DSM) – lien vers

Folstein et MoCA

4) Évaluer le risque suicidaire

- comment évaluer le risque suicidaire ? Lien vers COQ

- une référence utile pour la prévention du suicide et l’intervention de crise : le centre de crise Contact Richelieu-Yamaska

5) Traitement :

A)Traitement Psycho-social (peut être suffisant, SANS MÉDICATION, dans les cas de dépression légère à modérée) :

- Intervention de crise (intervention rapide et ponctuelle, utile dans les cas où un stress psychosocial contribue clairement à l’apparition du tableau dépressif – ex : séparation, congédiement, problèmes financiers…)–Centre de crise Contact Richelieu-Yamaska–Accueil psycho-social du CLSC

- Psychothérapie :

• Quelques outils pratiques de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) à utiliser au bureau (lien vers grilles de Chaloult www.cheneliere.ca/chaloult )

• Différentes possibilités pour référer en psychothérapie :• En privé, si le patient a des assurances ou s’il

peut assumer les frais• Au Programme d’Aide aux Employés (PAE) • Au guichet d’accès unique, qui fera le lien avec

le CLSC au besoin • Possibilité de psychothérapies en privé, à coût

réduit (cf coordonnées page suivante)

-quand on clique sur psychothérapie à coût réduit:

- Centre de psychologie familiale 944 Quintin St-Bruno-de-Montarville 450-461-0769 25$ individuel et 15$ en groupe

-Centre la Vie 2740 Montée St-Hubert St-Hubert 450-678-9494

- Il peut être utile de suggérer des activités dans la communauté et briser l’isolement et favoriser l’activation comportementale :

- Centre de femmes « l’Autonomie en Soie » à Saint-Hyacinthe

- Centre de femmes « L’essentielle » à Beloeil- Centre de jour de l’Élan-Demain à Saint-Hyacinthe- Centre de bénévolat - Groupe GEME (groupe d’entraide mieux vivre)

– Autres stratégies non pharmacologiques utiles :

– Méditation et / ou yoga – Exercice physique – Bibliothérapie

– « Être bien dans sa peau », de David Burns– « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche

cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky

B) Traitement pharmacologique :

indiqué absolument dans les dépressions sévères, mais facultatif dans les dépressions légères à modérées (la réponse ne serait pas supérieure au placebo)

Au sujet des prochaines diapos

• Pour tous les médicaments, il faudrait voir apparaître d’emblée le nom du médicament et ses caractéristiques

• Si on clique sur le nom, on verrait apparaître la posologie

• Escitalopram (Cipralex)

– Moins d’effets secondaires que le citalopram pour le même effet thérapeutique

– 10 mg d’escitalopram équivaudrait à 40 mg de citalopram en termes d’effets thérapeutiques

*** non couvert à la RAMQ /hors formulaire de l’hôpital (peut être couvert par assurances privées)

Posologie : commencer à 10 mg par jour (am ou hs, selon effet activateur ou sédatif) et attendre qq semaines ; la dose peut ensuite être augmentée de 10 mg / jour par semaine selon l’effet thérapeutique ; dose maximale recommandée = 20 mg die (mais certains patients peuvent avoir besoin de 30 ou 40 mg die)

• Citalopram (Celexa)

– habituellement bien toléré- peu d’interactions médicamenteuses- Bien toléré chez la personne âgée

- Posologie : dose initiale de 10 à 20 mg die ; augmenter de 10 à 20 mg die par semaine après qq semaines ; dose max = 60 mg die ; administrer le soir si sédatif et la matin si activateur

• Fluoxetine (Prozac)

– Peu / pas de gain de poids– Aussi indiqué pour la boulimie– Peut être activateur – administrer le matin– Multiples interactions médicamenteuses

– Posologie : dose initiale de 20 mg die le matin ; attendre habituellement qq semaines ; dose maximale = 80 mg die

• Fluvoxamine (Luvox)

– Plus sédatif– Nausées peuvent être plus importantes qu’avec

d’autres ISRS

– Posologie : commencer à 50 mg / jour ; augmenter de 50 mg / jour en 4 à 7 jours ; attendre qq semaines idéalement, mais on peut augmenter de 50 mg / jour tous les 4-7 jours jusqu’à l’obtention de l’efficacité recherchée ; max = 300 mg die

• Paroxetine (Paxil)

– Effets secondaires anticholinergiques = non recommandé chez la personne âgée…

– Gain de poids peut être + important qu’avec d’autres ISRS

– Posologie : commencer à 20 mg / jour (ou 25 mg si forme CR à libération prolongée) ; attendre habituellement qq semaines avant d’augmenter les doses, mais on peut augmenter de 10 mg / jour une fois par semaine (12,5 mg CR) ; maximum 50 mg /jour (62,5 mg CR)

• Sertraline (Zoloft)

– Bien toléré chez la personne âgée (mais davantage d’interactions qu’avec le citalopram)

– Posologie : débuter à 50 mg /jour et attendre quelques semaines pour évaluer l’efficacité avant d’augmenter la dose ; mais possibilité d’augmenter la dose une fois / semaine ; dose maximale = 200 mg / jour

• Venlafaxine (Effexor)

– Après 150 mg par jour, action noradrénergique en plus de l’action sérotoninergique (monitorer la tension artérielle)

– Peut aider à diminuer douleurs neuropathiques

– Disponible sous forme XR

– Posologie : pour la forme XR, débuter à 37,5 mg die pour une semaine ; augmenter la dose quotidienne de 75 mg chaque 4 jours (ou plus lentement) jusqu’à obtention de l’effet thérapeutique recherché ; dose max = 375 mg / jour

• Desvenlafaxine (Pristiq)

– Il s’agit du métabolite de la venlafaxine : moins d’effets secondaires et moins d’interactions pour la même efficacité

– Titration plus rapide que la venlafaxine*** non couvert/hors formulaire de l’hôpital

• Posologie : débuter à 50 mg die ; possibilité d’augmenter de 50 mg ; dose maximale recommandée : 100 mg die (des doses ad 400 mg die ont été décrites, mais associées à davantage d’effets secondaires)

• Duloxétine (Cymbalta)

– Utile pour diminuer les douleurs liées à la fibromylagie

– Posologie : commencer à 40 mg en 1 ou 2 prises ; il est possible d’augmenter jusqu’à 60 mg si nécessaire ; dose maximale = 120 mg / jour.

*** Médicament d’exception à la RAMQ / hors formulaire de l’hôpital• Non accepté pour la dépression• Critère/indication de remboursement :

– traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique seulement

• Mirtazapine (Remeron)

– Très sédatif surtout à petites doses (15 mg hs), alors que l’effet sédatif diminue en augmentant les doses

– Peut augmenter l’appétit– Profil d’effets secondaires favorable pour les dépressions avec

insomnie et perte de poids– Peu d’effets secondaires sexuels comparativement aux ISRS

– Posologie : commencer à 15 mg hs ; augmenter de 15 mg / 24 h toutes les 1-2 semaines jusqu’à l’obtention de l’effet thérapeutique recherché ; dose maximale de 45 mg / jour (donner toute la dose hs)

• Bupropion (Wellbutrin)

– Disponible sous forme SR et XL– Contre-indiqué si patient à risque de convulsion– Principaux effets secondaires : anxiété,

tremblements, insomnie– Pas d’effets secondaires sexuels, contrairement aux

ISRS

– Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; ↑ à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

• Moclobemide (Manerix)

– RIMA (IMAO réversible)– Indiqué aussi pour la phobie sociale– ATTENTION : Peut provoquer un syndrome

sérotoninergique (mortel) si associé à un autre antidépresseur

– Posologie : commencer à 100 mg tid après les repas ; augmenter progressivement (maximum de 600 mg / 24 h)

• Comment évaluer la réponse au traitement ?– Grilles pour le diagnostic et le suivi

• Échelle de dépression de Hamilton – échelle administrée par le clinicien, qui permet d’évaluer la sévérité de la dépression

• (http://www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-7%20rating%20scale.pdf)

• S’il n’y a aucune amélioration après 4 semaines

– réévaluer le diagnostic (cf diagnostic différentiel, section 2)– Évaluer l’observance– Évaluer les effets secondaires– Réévaluer le risque suicidaire (cf section 4)

– Une fois que tout cela est fait :

– changer pour un autre antidépresseur de première intention (retour au tableau de la page 14)

– Penser à choisir un antidépresseur avec un profil d’effets secondaires différent si ceux-ci sont problématiques

– *** il n’est pas nécessaire de changer de classe d’’antidépresseur– Il faudra encore attendre plusieurs semaines pour savoir si ce 2e

antidépresseur est efficace

Comment changer d’antidépresseur ?

• Changement direct– Comment : on cesse le premier antidépresseur une journée et on

débute le nouveau le lendemain– Avantages : simple et rapide– Inconvénients :

• possibilité de symptômes de sevrage et d’interactions• Il peut être difficile de savoir si un symptôme X est un symptôme

de sevrage, un effet secondaire du nouvel antidépresseur ou une interaction entre les 2 antidépresseurs

• La paroxetine et la venlafaxine causent souvent symptômes de sevrage car courtes demi-vies

• Les symptômes de sevrage sont moins susceptibles de survenir si on change pour un antidépresseur de la même classe

Comment changer d’antidépresseur ?

• Changement croisé– Comment : diminuer graduellement la dose du premier

antidépresseur pendant qu’on augmente simultanément la dose du deuxième (commencer le deuxième antidépresseur avec une dose très faible)

– Avantages : • pas d’arrêt dans le traitement• Possibilité de tester la réponse au traitement combiné (si la

réponse et la tolérabilité est très bonne avec les 2 antidépresseurs, on peut parfois garder les 2

– Inconvénients : + d’interactions et d’effets secondaires

Comment changer d’antidépresseur ?

• Changement conservateur– Comment : cesser graduellement le premier antidépresseur et

attendre 4 à 5 demi-vies (élimination ou « washout ») avant d’introduire le nouvel antidépresseur.

– Avantages : sécurité– Inconvénients :

• Long• Absence de traitement durant la période d’élimination• Risque de démoraliser le patient qui est déjà déçu que le premier

antidépresseur n’ait pas aidé

Comment changer d’antidépresseur ?

• ATTENTION : Le cas des IMAO

– Lorsqu’on fait un changement d’antidépresseur qui inclut un IMAO (dans les deux sens, c’est-à-dire passer d’un IMAO à un autre antidépresseur ou vice-versa) la stratégie conservatrice est OBLIGATOIRE sinon il peut y avoir des risques FATALS

– Il faut toujours prévoir une période d’élimination de deux semaines entre les deux antidépresseur, et, dans le cas du passage de la fluoxetine à un IMAO, prévoir 6 semaines d’élimination (à cause de la longue demi-vie de la fluoxetine)

• À tout moment on peut aussi ajouter une des stratégies non pharmacologiques

• (cf section 5 A)

• POUR LA SECTION SUR LA POTENTIALISATION, LES DIAPOS SUIVANTES DÉCRIVENT LES DIFFÉRENTES MOLÉCULES

RISQUES ET BILANS - Lithium

- Risque de développer ↑ GB, hypothyroïdie, insuffisance rénale

- Attention à la toxicité au lithium (index thérapeutique étroit)

- bilan pré-lithium : FSC, É, urée, créatinine, calcium, (PTH), TSH, analyse d’urine, ECG si patient > 45 ans, lithémie 12 heures post-dose, 5 jours après chaque changement de dose

- Répéter le bilan complet q 6 à 12 mois et la lithémie chaque 3 mois une fois la dose stabilisée

- Lithium

- viser une lithémie inférieure à celle du maintien pour la maladie bipolaire, soit d’environ 0,5 à 1,0

- Posologie : commencer à 300 mg bid pour une semaine, et augmenter à 300 mg tid pour une semaine, puis titrer selon la lithémie

Les antipsychotiques atypiques• Les antipsychotiques atypiques (risperidone (Risperdal), olanzapine

(Zyprexa), quetiapine (Seroquel), ziprasidone (Zeldox), aripiprazole (Abilify), paliperidone) sont de plus en plus reconnus pour leur action stabilisatrice de l’humeur. La plupart sont maintenant recommandés (en monothérapie ou en combinaison avec un stabilisateur comme le lithium ou le valproate par ex.) dans les guides de pratique pour le traitement des épisodes maniaques ou le traitement de maintien de la maladie affective bipolaire.

• La quetiapine est également indiquée pour le traitement des dépressions bipolaires et elle a maintenant l’indication officielle pour la dépression unipolaire en cas d’échec avec un antidépresseur.

• Seule l’aripiprazole a l’indication officielle pour potentialiser un antidépresseur.

RISQUES ET BILANS - Antipsychotiques atypiques

- Risque métabolique : peut occasionner gain de poids, hypertension, perturbation du bilan lipidique, diabète

- Risque de torsades de pointes via allongement du QT surtout avec ziprasidone et aripiprazole

- Bilans à faire : - Avant de débuter, obtenir le poids du patient, l’indice

de masse corporelle, le tour de taille, la tension artérielle, le pouls, la glycémie à jeun et le bilan lipidique ; suivre ces paramètres par la suite

- ECG pour vérifier le QTc

- Olanzapine (Zyprexa)

- Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de l’humeur et anxiolytique

- Favorise le sommeil et anxiolytique - Posologie : commencer à des doses de 2,5 mg / 24

heures, à augmenter lentement selon la réponse et la tolérabilité jusqu’à environ 10 mg / 24 h; dose maximale de 20 mg / 24 h (pour la schizophrénie)

- Aripiprazole (Abilify)- Antipsychotique atypique- Effets secondaires principaux : activation psychique,

acathisie (peut être diminuée par l’usage d’anticholinergiques), vertige, nausées

- Probablement moins de sédation et de prise de poids qu’avec d’autres antipsychotiques atypiques

- Posologie : commencer à 5 mg die; augmenter par palliers de 5 mg selon tolérabilité et réponse ad environ 15 mg die; dose maximale de 30 mg die (pour la schizophrénie)

*** non couvert/hors formulaire ; Médicament à l’étude au Conseil du médicament pour la liste de juin 2010.

Quetiapine (Seroquel)

• Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de l’humeur et reconnu récemment pour le traitement de la dépression unipolaire (en monothérapie à des doses d’environ 400 mg par jour, ou en combinaison pour potentialiser l’antidépresseur)

• Favorise le sommeil et anxiolytique

• Mêmes risques métaboliques que l’olanzapine, peut-être légèrement moins importants

• Posologie : avec la formulation à libération prolongée (Seroquel XR) on peut débuter à 50 mg hs et augmenter de 50 à 100 mg chaque jour (dose maximale de 400 mg par jour, inférieur aux doses pour le traitement de la schizophrénie)

• Seroquel XR existe en comprimés de 50, 150, 200, 300, 400 mg.

– Bupropion :

– antidépresseur avec action noradrénergique– peut potentialiser un premier antidépresseur qui

n’amène pas une rémission complète– utile pour augmenter le niveau d’énergie– Peut causer anxiété et insomnie comme effets

secondaires– Contre-indiqué si risque de convulsions

– Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; ↑ à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

• Triiodothyronine (T3, Cytomel)

- Habituellement bien toléré

– Envisager une autre stratégie s’il n’y a pas d’amélioration après 2 semaines

– Posologie : Débuter à 25 mcg par jour et augmenter à 50 mcg par jour après une semaine

• Combien de temps garder l’antidépresseur ?

– Minimum 6 à 9 mois (calculé à partir du début de la rémission), sans réduire la dose (sauf si présence d’effets secondaires)

– Tx d’entretien à long terme (minimum 2 ans) si épisode dépressif majeur• récidivants (≥ 3)• Grave ou difficiles à tx• chronique• Avec symptômes psychotiques • Âge avancé• Si comorbidités psychiatriques• Si symptômesrésiduels• Si antécédents de rechute dépressive après l’arrêt du traitement

• Options pour la dépression pharmaco-résistante (définition : réponse inadéquate à au moins 2 antidépresseurs et/ou aux traitements d’appoint)

– Passage à un autre antidépresseur de 1ère intention– Passage à un antidépresseur de 2e intention ou à la

quetiapine ou ajout d’un traitement d’appoint – Ajout d’une psychothérapie– Référence en psychiatrie

– Mécanismes de référence :

• Téléphoner au psychiatre répondant• Si patient suivi en psychiatrie, communiquer avec le

psychiatre traitant en laissant un message à la clinique externe de psychiatrie (771-3222)• Faire une demande de consultation au guichet unique• Diriger le patient vers l’urgence

Références / liens utiles• POUR LE CLINICIEN :

• Journal of affective disorders, 2009, 117, suppl. 1.

• Jefferson, J. W., « Strategies for switching antidepressant to achieve maximum efficacy », Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69 (suppl. E1).

• Papakostas, G. I., « Managing partial response or non-response : switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorders », Journal of Clinical Psychiatry, 2009 ; 70, suppl. 6.

• Stahl, Stephen, Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, Médecine-Sciences, Flammarion, 2007.

• Jeffries et coll., Clinical handbook of psychotropic drugs, 18e édition, Hogrefe, 2007.

• «La thérapie cognitivo-comportementale : théorie et pratique », de Louis Chaloult, éd. Gaëtan Morin.

• Site du CANMAT : www.humeuretanxieteconferences.ca

• Sites de l’Association canadienne de psychiatrie et de l’Association américaine de psychiatrie

Références / liens utiles

• POUR LE PATIENT :

• Revivre http://www.revivre.org/ • Passeport santé http://www.passeportsante.net

• « Être bien dans sa peau », de David Burns

• « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky

• « Guérir de la dépression - Les nuits de l’âme », de David Gourion et Henri Lôo, éditions Odile Jacob, 2010.